Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% trong các loại ung thư. Tỷ lệ
này cao hơn ở các nước có bướu cổ địa phương lưu hành. Đây là loại u ác tính
phổ biến nhất của hệ thống nội tiết [1].
Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 9 trong số
các loại ung thư ở nữ giới với 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ
20 trong số các loại ung thư ở nam giới với 68.179 ca mới mắc hàng năm và
đứng hàng thứ 17 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả
hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ
mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12
trong các loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàng
thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân.
Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thể
không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là
khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát
triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa
chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [2],[3].
Điều trị ung thư giáp thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được
lựa chọn đầu tiên. Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ
(NCCN 1.2016), hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn
đoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật để loại bỏ ổ ung thư, giảm tái phát tại
chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để hấp thu iod-131của tế bào
UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131,
thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2].


2

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung
thư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống là rất hiệu quả, ít biến
chứng. Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mất
thẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5].
Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoa
học công nghệ ứng dụng trong y học, bởi kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổn
thương tối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặc
biệt là giữ được vẻ đẹp tự nhiên. Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộng
rãi trong điều trị bướu giáp nhân lành tính. Ung thư tuyến giáp mới thực hiện
ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhân còn ít. Lý do là
tuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bó mạch lớn, khí
quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanh quản quặt ngược
và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồng ngực, ổ bụng [6],
[7],[8].
Hiện tại trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật
nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính, nhưng chưa có công trình nào báo cáo
đánh giá ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong điều ung thư tuyến giáp.
Với những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân
lành tính, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về đặc điểm ung thư tuyến giáp,
phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp các thành tựu
khoa học công nghệ như sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kính soi 30 độ,
dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp. Do đó
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể
biệt hóa được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch
huyết của tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành
phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),
hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần
kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối
TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10].

Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
• Động mạch (ĐM) cảnh chung
ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một


4

trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây TK thanh quản quặt ngược.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
•

Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.

•

Tĩnh mạch (TM) cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)


5

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học-1996)
• Thần kinh
Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh
Nhánh bên
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản
Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí
quản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy

quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây
chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng
màn hầu dưới [11].
+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt
ngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường
thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do
rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của
TG , đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của


6

dây bình thường.
 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe khí - thực
quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dưới
rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược.

Hình 1.3. Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược
A-Gần mạch máu cực trên

B-Quanh động mạch giáp dưới


7

• Tuyến cận giáp

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp
dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [12].
Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
 Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
quặt ngược.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

• Thanh quản-khí quản
 Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4-C6
 Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các


8

vòng sụn 2,3,4.

1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cương
Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản
đầu tiên và hai bên thanh quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay
đổi từ chữ U đến chữ H [12],[13],[14].
Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến
Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức-móng và
bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái
- Eo tuyến:
Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo bờ trên của
eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.
- Bờ dưới có TM giáp dưới.
1.1.2.2. Cấu tạo
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một
hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của


9

tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu
thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [10],[12],[14],[15].

Hình 1.5. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản .
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.1.2.3. Mạch máu tuyến giáp
- Động mạch giáp
 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các
ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện.


10

 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ
dưới của eo tuyến .
- Tĩnh mạch (TM)
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải

đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới
bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.1.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16]
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong
cơ thể. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách
này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể
và kéo dài thời gian phẫu thuật. Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng
hạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong
phẫu thuật [29], [36].
1.1.3.1. Phân chia hệ thống bạch huyết ở vùng cổ thành chuỗi hạch sâu và
chuỗi hạch nông.


11

• Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên
nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời
nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm) [17].

Hình 1.7: Phân bố hạch vùng cổ
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên

và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng [53].
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.
Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
• Chuỗi hạch nông


12

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi
và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm
dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm
cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm
cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu
của vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao
của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn [13]

Hình 1.8: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Cente
1.1.3.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [13],[18]

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.


13

- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: đường thẳng ngang qua
chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch
cảnh trong. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau:
bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.

Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang.
Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng đòn


14

1.1.3.3. Hạch bạch huyết của tuyến giáp
Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từ
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến [9],[15],[17].
- Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên
- Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng
Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
- Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, đi
vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào
hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
- Di căn hạch Lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm VI
cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ
bên ở bên đối diện.
- Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách. Những hạch khoang VI cùng bên
thường gặp nhất đối với UTTG thể nhú. Những hạch Lympho nhóm VI cùng
bên di căn tới 69% trong số những bệnh nhân di căn hạch.
- Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn. Hạch cổ bên cùng bên (IIIII-IV-V) gặp 37.54% số bệnh nhân di căn hạch.
- Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông thương
trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTGT có di căn
sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và khoang
bên, đây là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp.
1.2. Đại cương ung thư tuyến giáp
1.2.1. Đại cương
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế
bào biểu mô do đó thuộc loại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế
bào nang hoặc tế bào cạnh nang TG. UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất,
chiếm tỷ lệ 90% số bệnh nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT
[7]. Tần xuất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh


15

ở nam là 3/100 000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới.
UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 và 45-65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ
là 1/2-1/3 [2], [3], [7]. ở Mỹ, ước tính có khoảng 17.000 trường hợp UTTG
mới được chẩn đoán và 1300 trường hợp tử vong [7]. Khoảng 190 000 bệnh
nhân UTTG cần theo dõi, trong số đó nhiều người sống trên 40 năm kể từ khi
được chẩn đoán [27]. Các số liệu thống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệ
mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [2], [12].
1.2.1.1. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được
sáng tỏ (80-90%), Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một số yếu tố
nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:
- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ
em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là
thể nhú. Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu
xạ càng cao thì nguy cơ UTTG càng tăng.
- Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam
- Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, UTTG dễ phát triển trên

nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%).
- Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơ
carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch.
- Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trong thực phẩm, khi có u đơn
nhân giáp trạng thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt.
- Khoảng 20-50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen bất
thường gây ra.
- UTTG thể nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị
UTTG.


16

- Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên
các gen 10q11-q12 và 1q32- q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG. Những đột
biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma
thể nang. Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự
hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của
các nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư
[2].
1.2.1.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
UTTG có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang tuyến, cận
nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Theo cấu trúc mô học, UTTG được
phân loại như sau [5], [26], [42]:
-

Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ)

-

Thể nang: khoảng 14%

-

Thể tuỷ: khoảng 4%

-

Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2%

-

UT thể nhú - nang được xếp vào loại UT thể nhú. UT tế bào Hurthle xếp
vào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lượng tương đối giống nhau.

-

Các loại UT khác như UT tổ chức liên kết (sarcom), lympho, UT do di
căn từ các cơ quan đến chiếm tỷ lệ thấp.
Hiện nay, phân loại MBH gồm bốn loại chính được các tác giả đặc biệt là
UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:
UT thể nhú, thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],[9],
[26].


17

A

B

C

D

Hình 1.9. Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) và
không biệt hóa (D)
1.2.1.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt
hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp
nhú-nang. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâm
sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trong
chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chức xung
quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da..), di căn hạch vùng
cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiện bệnh. Lúc đầu


18

u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện được. Bệnh thường di
căn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch là 12-81%, cùng thời
gian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân [2],[19].
- Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt
là xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ quan khác, 32.8% di
căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não
0,3% [2],[20].
- UTTG thể nhú di căn hạch cổ từ 15-50%. Nhóm hạch hay bị di căn là
hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung tâm (VI). UTTG biệt hóa có di căn hạch
cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch cạnh khí quản
thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [1],[2],[21].

- Ung thư tuyến giáp biệt hóa có 10-15% di căn xa, thể nhú di căn phổi
thường gặp ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di
căn xa rất cao, 30-70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90%
tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết có di căn
hạch vùng, 6-20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X-quang phổi
hoặc CT- scanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (<
1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [2].
-

UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết.

-

UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh
nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu
chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận
thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi


19

khám bệnh vì nhân tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnh
khác. Cần lưu ý thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích nhân: nhân
phát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn. UTTG không biệt hóa:
nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh gây khàn tiếng, khó
nuốt, khó thở [22],[23].

Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016),
98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân; 96,6% bệnh nhân có khởi
phát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn thuần và 26,9% có hạch
cổ là triệu chứng ban đầu; 94.8% bệnh nhân có u tuyến giáp; 5,2% bệnh nhân
không có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã có di căn xa [2].
+ Giai đoạn muộn: Nhân to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dính
với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở. Bệnh nhân đau
lên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ. Theo ATA2015 bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%;
nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là
22,1% [1],[2].
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhân tuyến giáp:
• UTTG có thể ở một hay nhiều nhân. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong
số 4-8% người trưởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% trong số có
nhân tuyến giáp là ung thư. Khả năng ác tính của bướu giáp đơn nhân cao
hơn ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn
nhân ở trẻ em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền
sử tia xạ vùng đầu cổ.
• Các khối u ác tính thường có đặc điểm:
Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.


20

Nhân có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
Khi nhân lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu [7] ...
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Có trường hợp có hạch trước khi tìm

thấy nhân nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khi
không có nhân giáp.
Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Guidelines
version 1.2016):
UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán và 2% có di căn xa,
15-40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới
20% (thể nang).
UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh,
di căn hạch cổ sớm.
UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn. Bệnh nhân
có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u phát
triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị UTTG hoặc bệnh hệ
thống nội tiết thì nghĩ tới UTTG [2].
1.2.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
 Siêu âm tuyến giáp: Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong
chẩn đoán bệnh lý bướu giáp.
- Giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những nhân nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là nhân nhỏ có
đường kính dưới 5 mm[4].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm [5], [10].


21

Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp
đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn
hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [24]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc

hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến
đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25].

A

C

B

D
Hình 1.10. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak

A. Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong nhân; C: Nhân rất giảm âm so với cơ trước giáp; D. Nhân có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính. Một vài
nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên


22

các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging
Reporting and Data System) [24],[25].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6
đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%
nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 50% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy
cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu nhân có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm
giúp chọn lọc nhân cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ.
FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn
trong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả
do chọc kim sai vị trí [26].


23

* Đánh giá di căn hạch vùng cổ
Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm dưới, mang
tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm. Hạch di căn thường ở vị trí đặc biệt.
Trong UTBMTGBH, tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là
77,4% và 58,5%. Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, [24].
Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, trong khi hạch phản
ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo cáo cho rằng hạch
mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa, hạch ác tính có thể
hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên được xem xét như

là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán.
* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn hoặc di căn hạch cổ [27]
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ
cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và
hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 3 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [27].
 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học
 Chọc tế bào bằng kim nhỏ
- Nhằm xác định chắc chắn thể loại tổn thương để có thái độ xử trí thích hợp.
- Kỹ thuật này được phát triển từ những năm 1958. Lợi ích của chọc tế bào
kim nhỏ đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác giả [24], [36], [37].


24

- Đặc biệt được chỉ định trong chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân và có
thể được thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả các
nhân, hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những nhân < 5mm với
những nhân giảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạ hình ở những
nhân giảm chức năng được sờ thấy.
- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác
tính của thương tổn và có thể phân loại tổ chức học, hay đưa ra chính xác loại

bệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13].
- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4 - 99,4%, độ nhậy từ 84,4 - 97,8% [39],
[47], [49]
- Một số tác giả đã đưa ra áp dụng các thương tổn nang dưới dạng phân loại tế
bào học. Rosa đưa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thương tổn nang [37]
+ Type I

: Thương tổn nghi ngờ ung thư.

+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào ưa axit.
+ Type III : Thương tổn nang lành tính.
UT nang gặp ở 91,3% các trường hợp type I, 19,5% type II và 10% type III.
- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn đoán
các thương tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành 3
vùng: I, II, III [25].
+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào. Đó là loại bướu keo.
+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhưng chất keo còn dễ thấy trên lam kính. Đó là
loại bướu nhân.
+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo. Đó
là loại u nang ; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang.
- Hầu hết các nhân keo (vùng I) là bướu keo nhưng một vài loại là u tuyến
nang đại thể. Hầu hết bướu nhân (vùng II) là u nang. Hầu hết u nang (vùng
III) là u nang nhưng một số là UT biểu mô nang.


25

Vùng I, II, III tương ứng với các nguy cơ ít, vừa, cao của u, các nguy cơ
tương ứng của UT là rất thấp, và trung bình
- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc tế bào cũng là một phương

pháp có độ đặc hiệu, độ chính xác lớn so với các phương pháp khác, rất an
toàn và tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào là phương pháp chẩn đoán đầu
tiên đối với bướu giáp nhân ở trẻ em bình giáp.
- Theo Kaplan Mikhael.M chọc tế bào bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho
thầy thuốc biết đối với bướu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh
nhân chịu cuộc phẫu thuật không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết
loại phẫu thuật nào nên sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG [37].
 Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80-85%. Biện pháp chẩn
đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫu
thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật không
cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung thư, tránh phẫu thuật
lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản
quặt ngược [3].
 Mô bệnh học: Khối u và hạch của tất cả bệnh nhân sau khi mổ đều được làm
giải phẫu bệnh. Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùng chẩn
đoán ung thư, loại ung thư [2].
 Chụp XQ cổ-ngực thông thường: để phát hiện nhân có chèn ép khí
quản, thực quản có bị đè đẩy xâm lấn. X quang phổi, xương để tìm di
căn. Chụp X quang cổ-ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rất
sớm, đặc biệt giá trị với nhân nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõ
nét, nhiều cung, đẩy lệch khí quản. Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờ
thấy nhân nằm ở cực dưới tuyến giáp thì chụp X quang ngực để xem
nhân có nằm sau xương ức.