Đánh giá ph thực quản và áp lực thực quản ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là bệnh phổ biến trên thế giới cũng
như Việt Nam, gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Trào ngược dạ dày - thực quản là tình trạng trào ngược bất thường các
chất trong dạ dày, tá tràng lên thực quản gây ra những triệu chứng hoặc biến
chứng cho bệnh nhân[1]. Bệnh nhân thường có các triệu chứng như: nóng rát
sau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài hoặc
biểu hiện như hen phế quản…Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh có
thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như viêm thực quản, loét thực quản,
thực quản Barrett, thậm chí là ung thư biểu mô thực quản[1], [2], [3]. Tỷ lệ
mắc GERD chung trên toàn thế giới chiếm khoảng 13%, tuy nhiên rất khác
nhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á
và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất là khu vực Đông Nam Á,
Canada và Pháp (dưới 10%)[4].
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán GERD và các biến chứng
của nó, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Các phương pháp
thường dùng đó là: các bảng điểm lâm sàng, nội soi đánh giá trực tiếp hình
ảnh tổn thương, mô bệnh học và đo pH thực quản 24 giờ[5]. Đối với các bộ
câu hỏi, bệnh nhân thường không nhớ rõ thời điểm xuất hiện các triệu chứng,
không phân biệt rõ các triệu chứng và dẫn đến sai lệch trong đánh giá mức độ
của bệnh. Nội soi là phương pháp cận lâm sàng đầu tiên để đánh giá trực tiếp
hình ảnh tổn thương tại thực quản, tuy nhiên có khoảng 50-60% số bệnh nhân
có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản không có tổn thương
thực quản trên nội soi, đồng thời với nội soi thông thường, các tổn thương ở
giai đoạn sớm rất khó phát hiện[6].


2

Đo pH thực quản 24 giờ, hay kết hợp đo pH – trở kháng thực quản 24
giờ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD, đặc biệt trong những
trường hợp có triệu chứng ngoài thực quản hay không đáp ứng với điều trị
thử. Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) không còn
mới ở thế giới nhưng khá mới mẻ tại Việt Nam, giúp hỗ trợ chẩn đoán, tối ưu
hóa điều trị GERD và làm sáng tỏ thêm cơ chế gây bệnh. HRM giúp khảo sát
áp lực các cơ thắt thực quản, trong đó có cơ thắt thực quản dưới đóng vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của trào ngược dạ dày – thực quản[6], [7].
Ở Việt Nam hiện nay có rất ít các dữ liệu về phương pháp đo pH - trở
kháng thực quản 24 giờ, và chưa có dữ liệu về sử dụng HRM kết hợp với
các phương pháp chẩn đoán khác trong thực hành lâm sàng. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá pH thực quản và áp lực thực quản ở
những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản” nhằm
hai mục tiêu:
1.

Đánh giá pH thực quản ở các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

2.

dạ dày – thực quản.
Đánh giá áp lực thực quản ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Sinh lý học thực quản
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ

dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hoàn thành bởi nhu động co. Sự đóng kín thực quản phụ
thuộc vào cơ thắt thực quản trên (CTTQT), cơ thắt thực quản dưới (CTTQD),
van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này tạo nên một hàng rào chống sự trào
ngược từ dạ dày lên TQ và từ TQ lên hầu họng.
- Cơ thắt thực quản trên (Upper esophageal sphincter- UES) có tác
dụng ngăn không cho không khí lên ngã ba hầu họng. Lúc nghỉ CTTQT có
một trương lực co cơ ổn định. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong
thực quản hay trong lồng ngực 40-100 mmHg. Khi bắt đầu nuốt, CTTQT giãn
ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hay áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng 1 giây. Cùng với sự
co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. CTTQT còn có tác dụng đề
phòng trào ngược TQ hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền
dịch acid vào 1/3 trên của TQ.
- Cơ thắt thực quản dưới (Lower esophageal sphincter- LES): CTTQD
giữ một vai trò rất quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lên
thực quản. Nó có tác dụng duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 1530 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.
Khi nuốt, CTTQD giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài khoảng 3-5 giây, sự giãn ra
toàn bộ CTTQD khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một
cách dễ dàng.
- Một số yếu tố giải phẫu: Khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc Hiss sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,


4

tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùng

CTTQD. Các cột cơ hoành có vai trò tăng cường cho CTTQD nhưng chỉ ở thì
hít vào. Các sợi cơ chéo ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm cũng góp phần tăng
cường và ổn định chức năng CTTQD.
1.2.

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

1.2.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “ trào ngược dạ dày – thực quản” dùng để chỉ sự trào ngược
một phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua cơ thắt thực quản dưới.
Bình thường đó là một hiện tượng sinh lý do sự giãn thoáng qua của cơ thắt
dưới thực quản, thường xảy ra vào ban đêm, sau khi ăn, khi thay đổi tư thế
hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột (ho, hắt hơi, khi tập luyện gắng sức), các đợt
trào ngược này thường rất ngắn, không kèm theo bất cứ triệu chứng gì và
cũng không gây tổn thương viêm thực quản. Trào ngược trở thành bệnh lý khi
nó xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng
tới chất lượng cuộc sống được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản
BTNDDTQ (Gastroesophageal reflux disease- GERD).
Các nhà bệnh học đã định nghĩa: “Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản là
tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược các chất chứa trong dạ dày
lên thực quản, gây nên những triệu chứng khó chịu và/hoặc những biến
chứng. Trong những nghiên cứu dịch tễ, các triệu chứng nhẹ xảy ra từ 2 ngày
trở lên trong một tuần hoặc các triệu chứng vừa và nặng xảy ra từ 1 ngày trở
lên trong 1 tuần được xem là triệu chứng gây khó chịu và chính bệnh nhân là
người xác định các triệu chứng gây khó chịu hay không[1], [3].
Phân loại: BTNDDTQ được chia làm 2 nhóm là trào ngược dạ dày –
thực quản có viêm thực quản (Erosive reflux disease – ERD) và trào ngược dạ
dày – thực quản không có viêm thực quản (Nonerosive reflux disease –
NERD). Nhóm trào ngược dạ dày – thực quản có viêm TQ bao gồm các triệu
chứng thể hiện có sự phá hủy niêm mạc thực quản, trong khi đó, nhóm trào

5

ngược dạ dày – thực quản không có viêm thực quản thì không có bằng chứng
của phá hủy thực quản trên nội soi và đáp ứng với PPIs ở nhóm này cũng thấp
hơn nhóm ERD[1], [2], [8].
1.2.2. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản trên thế
giới và ở Việt Nam
Theo nghiên cứu dịch tễ của thế giới, tỷ lệ mắc GERD chung chiếm
khoảng 13%, tuy nhiên rất khác nhau giữa cách vùng, trong đó khu vực có tỷ
lệ mắc bệnh cao nhất là Nam Á và Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp nhất
là khu vực Đông Nam Á, Canada và Pháp (dưới 10%)[4]. Hiện nay, chưa có
dữ liệu tại Châu Phi. Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở các nước phát triển là từ 1048%. Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ được
Nebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy:
tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong
một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng
một lần. Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã
khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng
tháng, tương đương với khoảng 13 triệu, 27 triệu và 61 triệu người dân Mỹ
trưởng thành[9].
Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác. Fujiwara
và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ mắc triệu
chứng BTNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai lần một
tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hai
lần một tháng. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc BTNDDTQ
của Nhật vào khoảng 6,6%[10].
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn ở độ tuổi
từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần. Tại Phần Lan

trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2,500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi


6

qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng BTNDDTQ [11]. Tại Italia, một
nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã
nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [12].
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vai
trò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại
Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì
tỷ lệ chỉ có 3% [13]. Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và da
trắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế
VA (quân đội) cho 496 người. Điều đáng quan tâm ở đây là trong khi tỷ lệ có
triệu chứng nóng rát hàng tháng ở người da đen là 40,6% và ở người da trắng
là 35,3% thì số bị viêm thực quản ở người da trắng là 50% còn ở nhóm da đen
lại chỉ có 23% (p<0,02) [14].
Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ
lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành tại Khoa Thăm dò
chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào
ngược khoảng 7,8% [15]. Theo Quách Trọng Đức và Trần Kiều Miên nghiên
cứu trên 3302 bệnh nhân nội soi với triệu chứng đường tiêu hóa trên thì
15,4% bệnh nhân có viêm trợt thực quản[16].
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh của BTNDDTQ, đặc biệt nhiều
yếu tố cùng một lúc hơn là đơn lẻ từng yếu tố. Bệnh có thể xuất hiện khi:
1.2.3.1. Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược dịch vị
- Cơ thắt thực quản dưới: là thành phần chủ yếu trong hàng rào ngăn

chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, do vậy nó đóng vai trò quan trọng
chính trong bệnh sinh của trào ngược. Bình thường thực quản duy trì một
vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30mmHg, áp lực tăng lên sau


7

bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng.
BTNDDTQ xảy ra khi áp lực CTTQD thấp hơn áp lực trong dạ dày hoặc
khi có hiện tượng giãn tạm thời của cơ thắt thực quản thoáng qua (Transient
lower esophageal sphincter relaxations – TLESRs). TLESRs khi kéo dài và
xảy ra thường xuyên có thể gây nên BTNDDTQ. TLESRs có thể giải thích
cho hiện tượng khoảng 40% bệnh nhân BTNDDTQ có áp lực CTTQD bình
thường. Một số thức ăn, nước uống, thuốc làm giảm trương lực cơ thắt: mỡ,
chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá.... Một số thuốc làm suy yếu cơ thắt: thuốc
kháng cholinergic (anticholinergic), thuốc giãn cơ trơn (tác nhân adrenergic,
aminophylline, nhóm nitrates, chẹn kênh calci, và nhóm ức chế enzym
phosphodiesterase). Cũng có những trường hợp trương lực CTTQD bị suy tự
phát do các bệnh về cơ: chứng xơ cứng bì, teo cơ, nhược cơ... gây nên
BTNDDTQ[17], [18], [19].
- Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu:
+ Thoát vị hoành: Thoát vị hoành là nguy cơ độc lập đối với
BNTNDDTQ, là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ tái phát
sớm sau điều trị và thất bại trong điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân
TNDDTQ. Thoát vị hoành qua lỗ thực quản xuất hiện ở hơn 90% số bệnh
nhân bị viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có biến
chứng hẹp (Esophageal stricture) hoặc thực quản Barrett. Thoát vị hoành là
tác nhân bệnh học quan trọng làm tăng số lần thư giãn cơ thắt trong của
CTTQD, làm giảm áp lực CTTQD và làm rối loạn sự thanh thải của thực
quản cũng như làm trầm trọng thêm BTNDDTQ[18], [19].

+ Van Gubaroff, góc Hiss: khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc His sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,
tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùng
CTTQD. Do vậy khi các yếu tố này suy yếu hoặc khiếm khuyết giải phẫu,
hiện tượng trào ngược rất dễ xảy ra.


8

- Cơ thắt thực quản trên: là cơ chế bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với tổn
thương ngoài thực quản của BTNDDTQ. Bình thường áp lực ở đây cao hơn
áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg. Khi chức năng của
CTTQT suy giảm, các chất trào ngược trong thực quản sẽ dễ dàng đi qua và
vào đường thở, lên miệng. Acid trong chất trào ngược sẽ gây tổn thương
thanh quản, phế quản, phổi, họng, xoang, răng, tạo nên bệnh cảnh đa dạng của
BTNDDTQ.
1.2.3.2. Cơ chế gây tổn thương thực quản
- Vai trò của các yếu tố tấn công: Trào ngược acid lên thực quản là hiện
tượng kích thích chủ yếu trong tiến triển của BTNDDTQ. Những người ủng
hộ quan điểm này cho rằng tăng bài tiết acid dịch vị có liên quan đến viêm
thực quản, bằng chứng là dùng các thuốc ức chế bài tiết acid làm tăng tỷ lệ
điều trị thành công viêm thực quản. Các ion H + trong dịch trào ngược tiếp xúc
trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương. Dịch trào ngược lên
thực quản ngoài acid clohydric còn chứa nhiều thành phần khác như pepsin,
muối mật, các enzyme của tụy,… Pepsin làm tăng tính kích thích của trào
ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạo
điều kiện cho ion H+ tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản[17].
- Túi acid sau ăn (acid pocket): Mặc dù giai đoạn thức ăn kích thích tiết
acid tại dạ dày là thời điểm dịch dạ dày ít acid nhất, nhưng người ta lại nhận
thấy đa số cơn trào ngược và nóng rát thực quản lại xảy ra ở giai đoạn sau ăn.

Ngay sau ăn, khi dạ dày chưa kịp nhào trộn thức ăn, có một lớp dịch vị với
pH ~ 2 nằm phía trên lớp thức ăn sát gần tâm vị. Khi có trào ngược, lớp dịch
vị này dễ bị đẩy lên thực quản và gây tổn thương thực quản. Giới hạn phần
gần của túi acid có thể tiến tới và vượt qua CTTQD, sự vượt quá giới hạn của
túi acid liên quan đến BTNDDTQ và độ nặng của thoát vị hoành[18],[20].
- Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh


9

mạnh khi bị tổn thương. Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch trào
ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm nhập của ion
H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản.
1.2.3.3. Cơ chế tự bảo vệ của thực quản trước các yếu tố tấn công
Khi có sự trào ngược, lượng dịch dạ dày trào lên thực quản này phải
được nhanh chóng tống đẩy ra khỏi thực quản và lượng acid còn lại ở trong
thực quản phải được trung hoà. Sự thanh thải của thực quản phụ thuộc vào tư
thế của cơ thể và nhu động của thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, song
dù sao vẫn còn động lại ít nhiều, sự nuốt nước bọt chứa chất kiềm sẽ trung
hoà nốt lượng acid này. Ở bệnh nhân có BTNDDTQ và viêm TQ thường có
rối loạn co bóp thực quản dẫn đến việc chậm làm sạch thực quản, thúc đẩy sự
phá huỷ niêm mạc thực quản.
1.2.3.4. Sự chậm làm rỗng dạ dày
Sự chậm tống đẩy ở dạ dày hay thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài làm
thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu, dạ dày phải co bóp nhiều gây tăng áp lực của
dạ dày dẫn đến sự chênh lệch áp lực giữa dạ dày và thực quản, mặt khác các
xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ - hóa học ở dạ dày làm thư giãn cơ
thắt dẫn đến sự trào ngược, nhất là giai đoạn sau khi ăn và ở người thường
hay ăn quá no. Khi áp lực trong dạ dày tăng, ít nhiều ảnh hưởng tới nhu động

thuận chiều của thực quản, làm giảm sự thanh thải acid của thực quản. Sự
tăng tiết acid và pepsin của dạ dày cũng kích thích gây thư giãn CTTQD, tăng
thêm sự trào ngược và phá hủy niêm mạc thực quản[18].


10

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Nguồn: theo Kahrilas P.J (2003)
1.2.3.5. HP và sinh lý bệnh của BTNDDTQ
Các nghiên cứu cho thấy giảm tiết acid do nhiễm H.pylori dạ dày có liên
quan đến sự giảm tỷ lệ viêm thực quản, tần suất nhiễm HP không cao trong
BTNDDTQ, thậm chí giảm. Hầu hết các nước có tần suất nhiễm HP cao đều
có tỷ lệ mắc BTNDDTQ thấp. Điều này khiến người ta nghĩ vi khuẩn HP có
vai trò bảo vệ, ngăn ngừa phát triển các triệu chứng và tổn thương viêm thực
quản. Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm H.pylori là 71% ở những đối tượng không có
triệu chứng và 30% ở những bệnh nhân có viêm thực quản và 0% ở những
bệnh nhân có Barrett đoạn dài. Nhiễm H.pylori và viêm làm giảm bài tiết acid
rõ rệt nhất khi viêm ở vùng thân vị nhờ vậy làm giảm 54% nguy cơ viêm thực
quản. Các chủng CagA, IceA1 và Vacs1 H.pylori thường độc hại hơn, gây
viêm dạ dày nghiêm trọng hơn, liên quan đến loét và ít gặp ở bệnh nhân
GERD.
Một số khác lại cho rằng HP không có vai trò bảo vệ, bằng chứng là sau


11

khi diệt HP các triệu chứng trào ngược giảm, hơn nữa viêm TQ nếu có cũng
thường nhẹ và giảm nguy cơ bệnh TQ, ung thư thực quản. Nhiễm HP có thể
làm thay đổi chức năng CTTQD gián tiếp qua viêm tâm vị, làm cho sự đóng

mở không đúng lúc[17], [21].
1.3.

Chẩn đoán GERD

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng[1], [3]
BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng từ những tổn thương rất nhẹ
không có triệu chứng, không biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực
quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
Những triệu chứng tại thực quản liên quan tới trào ngược
-

Hội chứng trào ngược điển hình:
+ Nóng rát sau xương ức: hay ợ nóng, là người bệnh cảm thấy khó chịu,
nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức),
đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc cúi.
+ Ợ: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào
miệng hay hạ hầu, nhưng không bị nôn ra ngoài, có vị chua hoặc đắng. Dịch
trào ngược này là dịch vị, có thể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tá
tràng trào lên. Triệu chứng này có thể là tình trạng thực sự có dịch trào lên
hoặc cảm giác còn thức ăn trong thực quản. Ợ trớ thường xuất hiện sau khi
ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế. Triệu chứng không điển hình của ợ
trớ có thể là nuốt vướng, nuốt nghẹn, cảm giác vướng mắc tại cổ họng. Cả 2
triệu chứng này có giá trị như nhau và độc lập lẫn nhau, điển hình cho
BTNDDTQ, có giá trị chẩn đoán lâm sàng tới 90%.

-

Các triệu chứng không điển hình
+ Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chính tuy

nhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ có triệu chứng này trong BTNDDTQ.
+ Vướng họng: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt, nấc
từng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thực quản.
+ Hội chứng đau ngực do trào ngược: đau ngực do BTNDDTQ rất khó


12

phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim. Thường đau sau bữa ăn, về đêm,
kéo dài vài giờ.
+ Rối loạn giấc ngủ: Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có
25% trong số 15,314 người được hỏi thấy ợ nóng trong khi ngủ, một khảo sát
khác trên bệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợ
nóng và hoặc ợ trớ là 23- 81%.
Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng,
chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo lỏng thất thường).
Những triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược lên cao
-

Các triệu chứng về tai mũi họng:

+ Rối loạn cảm giác tại họng: thường có, dai dẳng, kéo dài. Cảm giác
đau họng, nuốt nghẹn hoặc vướng như có dị vật, vị trí ở sau xương ức hoặc
yết hầu, hoặc chỉ ở một bên cổ, đôi khi lan lên tai.
+ Mũi đau như có dị vật mà không giải thích được, biểu hiện dị cảm ở
mũi xảy ra khi nuốt nước bọt.
+ Viêm tai giữa, viêm xoang: chưa có dữ liệu chính thống nào chứng
minh BTNDDTQ là yếu tố liên quan quan trọng đối với viêm xoang và viêm
tai giữa.
+ Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược: tần suất của sự bào mòn răng ở

mặt lưỡi và mặt khẩu cái tăng lên ở những bệnh nhân BTNDDTQ.
-

Các triệu chứng về hô hấp:
+ Viêm thanh quản: 25% số bệnh nhân TNDDTQ bị khản tiếng, nhất là
về buổi sáng. Triệu chứng được cải thiện sau khi điều trị TNDDTQ.
+ Ho, khó thở ban đêm: Ở bệnh nhân hen, tỷ lệ có hội chứng trào ngược
từ 65- 79%. Biểu hiện ở phế quản có thể do co thắt phế quản phản xạ và do
niêm mạc phế quản tiếp xúc với dịch vị acid gây nên, cũng có thể là kết quả
của sự chít hẹp phế quản và sự chít hẹp phế quản được xác định bởi sự tấn
công của acid đối với lớp nhày phế quản.


13

Khi ợ nóng hoặc ợ trớ là triệu chứng nổi bật, có thể chẩn đoán TNDDTQ
với độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 95% [22].
Bảng GERD Q, là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh có thể
hỗ trợ việc xử trí BTNDDTQ trong thực hành lâm sàng thường quy, về chẩn
đoán, đánh giá tác động của triệu chứng, theo dõi đáp ứng điều trị.
Bảng FSSG bao gồm các câu hỏi về triệu chứng và tần suất của các triệu
chứng này, đây cũng là một công cụ đơn giản trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị. Với giá trị điểm cắt là 8 điểm bảng FSSG có độ nhạy là 62% và độ
đặc hiệu 59% [23].
Điều trị thử bằng thuốc ức chế tiết acid: là phương pháp có độ nhạy cao,
thực hiện cả ở những cơ sở điều trị chưa có trang thiết bị đầy đủ. Thường
được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhân có những triệu chứng ngoài
thực quản không điển hình, bước đầu loại trừ những nguyên nhân khác. Thử
nghiệm này có độ nhạy khoảng từ 70% đến 85%, nhưng độ đặc hiệu thấp.
1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. Chụp X- quang dạ dày- thực quản có uống baryt
Chụp thông thường để phát hiện các bất thường hình thái, chức năng vận
động của thực quản: co thắt thực quản, hẹp thực quản, giãn thực quản, loét, u
thoát vị khe, cấu trúc bất thường của thực quản, bệnh lý dạ dày tá tràng kèm
theo. Phương pháp này có độ chính xác không cao so với nội soi ở các trường
hợp viêm nhẹ với độ chính xác từ 0-53%, với mức độ viêm trung bình là 7993% và với trường hợp viêm nặng là 95-100%. Hình ảnh thường gặp khi chụp
XQ là vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô. Chụp thực quản đối quang kép
cũng không có giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ
thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [11].

1.3.2.2. Nội soi thực quản- dạ dày


14

Nội soi là một kỹ thuật tốt trong chẩn đoán các bất thường về cấu trúc và
niêm mạc thực quản (trào ngược, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, thực
quản Barrett, hẹp thực quản và tổn thương ác tính). Nội soi được tiến hành khi
các triệu chứng tại thực quản vẫn còn mặc dù đã điều trị theo kinh nghiệm.
Nội soi là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên, được thực hiện có hệ thống khi
xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng gợi ý biến chứng của BTNDDTQ. Theo
thống kê có khoảng 70% các bệnh nhân chưa điều trị và trên 90% ở bệnh
nhân GERD đã điều trị không có tổn thương trên nội soi. Nội soi có độ nhạy
thấp trong việc đánh giá chức năng thực quản, mặc dù có những bằng chứng
gián tiếp để chẩn đoán co thắt tâm vị hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái
toan (Eosinophilic Esophagitis) (ví dụ: ứ đọng thức ăn, thực quản giãn rộng,
thắt chặt vùng nối dạ dày – thực quản…)
Nội soi xác định được một số tổn thương tại thực quản và dạ dày:
- Xác định viêm thực quản: Cách phân loại hay được sử dụng nhất trên
lâm sàng đó là hệ thống phân loại Los Angeles (1999):

+ Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5 mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của
2 hoặc nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thực
quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi thực quản[24].
- Xác định tổn thương thực quản Barrett: Trong nội soi có thể nhận diện
biểu mô trụ dị sản trong tổn thương TQ Barrett. Đó là vùng niêm mạc màu đỏ
cam (niêm mạc tuyến) nổi rõ trên nền niêm mạc hồng nhạt của thực quản, bờ
rõ, có khi nổi gờ mỏng, bề mặt tương đối phẳng không bong.
- Xác định dịch trào ngược ở thực quản, dạ dày: số lượng dịch màu sắc


15

dịch có thể trong hoặc vàng khi có trào ngược dịch mật từ tá tràng.
- Xác định một số tổn thương khác ở thực quản:
+ Thoát vị khe
+ Rối loạn sự đóng mở tâm vị, loét, hẹp, ung thư … ở thực quản.
Một số đánh giá mới trong nội soi: Việc sử dụng các kỹ thuật mới như
nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò
quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán BTNDDTQ.
-

Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp (Narrow Banding Imaging) sử dụng
hệ thống lọc chỉ phân tích ánh sáng đơn sắc với hai bước sóng 415nm và
540nm, cho phép phân tích hình ảnh tập trung cao ở những vùng cần phân

tích sâu hơn, do vậy có khả năng đánh giá tốt hơn so với nội soi thông thường

-

hay nội soi có sử dụng hệ thống lọc R/G/B filler.
Nội soi phóng đại với cảm biến trở kháng đặc biệt đã được giới thiệu
để đo trở kháng cơ bản trong niêm mạc thực quản khi được đặt trực tiếp lên
bề mặt niêm mạc. Giá trị trở kháng niêm mạc thực quản ở những bệnh nhân
GERD hoặc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan thấp hơn có ý nghĩa so với
không TNDDTQ (xét nghiệm đo pH âm tính, co thắt tâm vị và người khỏe
mạnh), với độ đặc hiệu cao hơn có ý nghĩa (95%) và giá trị tiên đoán dương
(96%) so với đo pH không dây (wireless pH monitoring) (tương ứng là 64%
và 40%)[6].
1.3.2.3. Đo trở kháng thực quản
Phương pháp đo trở kháng thực quản cho phép phát hiện trào ngược dạ
dày thực quản dựa trên những thay đổi trong trở kháng của dòng điện giữa hai
điện cực khi chất lỏng hoặc khí di chuyển giữa chúng. Phương pháp đo sử
dụng một catheter bao gồm nhiều nhiều vị trí nhận cảm trở kháng dọc theo
chiều dài được đặt trong lòng thực quản. Khi chất lỏng có độ dẫn điện cao di
chuyển giữa hai vòng điện cực sẽ làm trở kháng giảm. Ngược lại, khi khí có
độ dẫn điện rất thấp di chuyển lại làm tăng trở kháng. Sự khác biệt trong con
đường dẫn điện của chất lỏng, khí, hoặc hỗn hợp (chất lỏng khí) trong lòng
thực quản cho phép phân biệt các thành phần có trong thực quản và trình tự


16

thay đổi trở kháng trong các phân đoạn khác nhau cho phép nhận biết dòng
chảy theo hướng nuốt hay trào ngược. Tuy nhiên phương pháp này có nhược
điểm là không xác định được tính chất của luồng trào ngược lên là acid hay

không phải acid.
-

Trào ngược chất lỏng (Liquid reflux)
Trào ngược dạ dày - thực quản được phát hiện khi có sự giảm xuống đột
ngột của trở kháng, bắt đầu từ mức cơ thắt thực quản dưới và lan truyền đến
các phân đoạn đo trở kháng gần hơn (hình 2). Các nghiên cứu chỉ ra rằng trào
ngược dịch được xác định khi trở kháng giảm khoảng 50-60% so với giá trị
nền. Đo trở kháng rất nhạy trong việc phát hiện khối lượng nhỏ chất lỏng trào
ngược lên thực quản tuy nhiên phương pháp này lại không thể ước lượng
được lượng dịch trào ngược lên là bao nhiêu[7].

Hình 1.2: Hình minh họa đo trở kháng kết hợp đo pH ở thực quản và dạ dày
-

Trào ngược khí
Khí (với độ dẫn điện rất thấp) làm tăng nhanh giá trị trở kháng (3 kV/s).


17

Trào ngược dạ dày- thực quản khí được phát hiện khi có đồng thời: tăng
nhanh chóng trở kháng thực quản >3000 Ω trong ít nhất hai kênh đo trở
kháng, trở kháng tại ít nhất một trong số 2 kênh trở kháng liên tiếp cao trên
7000 Ω.
Độ nhạy của đo trở kháng thực quản: Từ các bằng chứng đã được công
bố, có thể kết luận rằng đo trở kháng thực quản ở người lớn có độ nhạy ít nhất
90% trong việc phát hiện tất cả các loại cơn trào ngược. Ở những bệnh nhân
GERD nặng và ở trạng thái đói, đo trở kháng phát hiện 95% trong số 408 cơn
trào ngược được xác định bằng kết hợp đo manometry và đo pH thực quản.

Độ nhạy của đo trở kháng để có thể bị ảnh hưởng bởi sự xuất hiện của các giá
trị trở kháng rất thấp, chẳng hạn như trong trường hợp viêm thực quản hay
thực quản Barrett.
Độ đặc hiệu của đo trở kháng thực quản: Trong các nghiên cứu sử dụng
kết hợp đo trở kháng và pH thực quản (impedance – pH – manometric), thay
đổi trở kháng dương tính giả là ít gặp. Một trong những nguyên nhân gây sai
số là nuốt hay trào ngược sau khi nuốt [6], [7].
1.3.2.4. Đo pH thực quản 24h
Đo pH thực quản 24 giờ được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
trào ngược dạ dày – thực quản từ nhiều thế kỷ nay. Xét nghiệm đo pH chỉ
được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược mà kết quả nội
soi thực quản bình thường và hoặc có những triệu chứng không điển hình
như: đau ngực, nóng rát thượng vị, các triệu chứng hô hấp, các triệu chứng
họng và thanh quản. Ngoài ra đo pH còn được chỉ định ở những trường hợp
chuẩn bị phẫu thuật chống trào ngược, hoặc khi thất bại với phương pháp điều
trị nội khoa thông thường. Đo pH có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao,
test có độ nhạy và độ đặc hiệu 90% với trào ngược acid lên TQ. Một số
nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ đặc hiệu là 100%.
Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy 21% bệnh nhân


18

BTNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất thường về pH TQ
và bệnh nhân có viêm TQ trên nội soi chỉ có 71% phát hiện bất thường về pH.
Người ta dùng catheter có gắn vị trí nhận cảm pH đặt ở 5cm phía trên cơ
thắt thực quản dưới. Vị trí cơ thắt thực quản dưới có thể được xác định qua
nội soi hoặc phương pháp đo áp lực và nhu động thực quản. Catheter pH được
kết nối với máy di động gắn trên người bệnh nhân, máy này có chứa các nút
để bệnh nhân ấn vào khi họ có triệu chứng[7].

Máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH TQ < 4 và kéo dài
trong 30 giây cũng như thời gian trào ngược acid lên thực quản. Một trong
những chỉ số quan trọng trong phân tích kết quả đo pH thực quản 24 giờ đó là
AET – thời gian tiếp xúc với acid của thực quản (Acid exposure time), được
định nghĩa là tổng thời gian pH ở đoạn dưới của thực quản có giá trị dưới 4.
Giá trị AET được xem là sinh lý khi nhỏ hơn 4% và được coi là bệnh lý khi
trên 6%. Chỉ số quan trọng thứ hai là chỉ số DeMeester, chỉ số này được phân
tích từ phần mềm máy tính bao gồm sáu thành phần: AET, pH thực quản ở tư
thế đứng, tư thế nằm, số cơn trào ngược, số cơn trào ngược kéo dài trên 5
phút, thời gian cơn trào ngược dài nhất. Việc kết hợp đo pH và trở kháng thực
quản giúp khẳng định chính xác số cơn trào ngược dạ dày – thực quản, trong
đó bình thường nếu số cơn dưới 40 cơn, bất thường nếu trên 80 cơn. Chỉ số
tiếp theo được đề cập đến khi phân tích kết quả đo pH thực quản 24 giờ đó là
triệu chứng liên quan đến trào ngược. Triệu chứng được gọi là liên quan đến
trào ngược khi nó xảy ra trong vòng 2 phút sau khi có trào ngược. Chỉ số triệu
chứng (Symptom Index) được xác định bằng tỷ lệ triệu chứng liên quan đến
trào ngược trên tổng số triệu chứng, có giá trị dương tính khi trên 50%. SAP
(symptom association probability) khả năng triệu chứng liên quan được tính
toán dựa trên phần mềm, chỉ số này có giá trị hơn SI, nó dự đoán liệu triệu
chứng có liên quan đến trào ngược hay chỉ là tình cờ, có giá trị dương tính khi
trên 95% khi khả năng ngẫu nhiên là dưới 5%. Hai chỉ số này dự đoán khả


19

năng đáp ứng với điều trị cao hơn chỉ AET[6].
Dựa trên các chỉ số trên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán: GERD khi AET
>6% hoặc Demeester >14,72, thực quản tăng nhạy cảm (reflux
hypersensitivity) khi AET <4% và triệu chứng liên quan đến trào ngược là
dương tính; ợ nóng chức năng (Functional heartburn) khi AET <4% và triệu

chứng liên quan trào ngược âm tính.

Hình 1.3: Cơn trào ngược acid được ghi lại trên đo pH – trở kháng thực
quản.
Như vậy dựa trên đo pH và trở kháng thực quản, các cơn trào ngược dạ
dày – thực quản được phân loại thành:
-

Trào ngược acid (acid reflux): cơn trào ngược dịch dạ dày lên thực
quản làm pH thực quản <4 hoặc xảy ra khi pH thực quản đã <4. Trong trường
hợp trào ngược xảy ra khi pH thực quản đã acid, người ta gọi cơn trào ngược

-

là “superimposed acid reflux”.
Trào ngược acid yếu (weakly acid reflux): cơn trào ngược làm cho pH

-

thực quản từ 4-7.
Trào ngược kiềm yếu (weakly alkaline reflux): cơn trào ngược không


20

-

làm cho pH thực quản thấp hơn 7.
Trào ngược dịch
Trào ngược khí[6], [7].

1.3.2.5. Đo áp lực và nhu động thực quản (Esophageal manometry)[6]
Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (High resolution
manometry - HRM) hiện đã trở thành một thăm dò thường quy trong đánh giá
chức năng co bóp của thực quản và áp lực của các cơ thắt thực quản. Phân
loại Chicago 3 đã đưa ra các định nghĩa và tiêu chuẩn cụ thể chocác loại rối
loạn vận động thực quản cũng như bất thường của cơ thắt thực quản dưới.
Chỉ định của đo áp lực thực quản (Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội tiêu
hóa Mỹ (American gastroenterological association) - AGA 2017)
- Triệu chứng tại thực quản không giải thích được
- Xác định vị trí chính xác của catheter đo pH, trở kháng – pH thực quản
- Đánh giá chức năng nhu động thực quản trước khi phẫu thuật
- Đánh giá tình trạng khó nuốt sau phẫu thuật
- Đánh giá hội chứng“nhai lại” rumination (với trở kháng)
- Đánh giá bệnh nhân xơ cứng bì
Hệ thống HRM bao gồm một catheter với các vị trí nhận cảm áp lực dọc
theo chiều dài kết nối với hệ thống máy tính phân tích. Có 2 loại catheter khác
nhau đó là catheter có kênh nước và cather đặc. HRM sử dụng phần mềm hiển
thị cho phép đánh giá trực tiếp thông qua các công cụ hỗ trợ. Catheter điển
hình thường có đường kính 4,2 mm và bao gồm 32-36 vòng tròn, các cảm
biến áp suất cách nhau 1 cm. Ở catheter có kênh nước, áp suất được truyền
qua một cột nước để gây áp lực cho các đầu dò. Bằng phương pháp xử lý kỹ
thuật số các tín hiệu áp suất sẽ cho phép hiển thị thời gian thực của áp suất
chu vi trung bình trên toàn bộ đoạn ghi 35cm, như vậy dữ liệu áp lực từ cả hai
cơ thắt thực quản và toàn thân thực quản được đánh giá và ghi lại đồng thời
mà không cần đặt lại ống thông trong quá trình nghiên cứu. Phần mềm xử lý


21

và cho ra hình ảnh dưới dạng địa hình áp suất thực quản, biểu thị cả không

gian và thời gian của các co bóp và chức năng của cơ vòng trên các ô được
mã hóa màu (Hình 1.4).
Phân loại Chicago phân loại rối loạn vận động của cơ thắt thực quản
dưới LES và thân của thực quản, HRM làm sáng tỏ cơ chế phát sinh
BTNDDTQ bao gồm cả cơ chế động và cơ chế tĩnh (áp lực CTTQD, thoát vị
hoành). Việc phân loại các rối loạn vận động của Chicago dựa trên phân tích
nhu động của thực quản từ 10 nhịp nuốt nước. Các chỉ số quan trọng trong
phân tích kết quả HRM[25]:
-

Áp lực tích hợp khi nghỉ trong vòng 4 giây của cơ thắt thực quản dưới
(4-secondintegrated relaxation pressure -IRP 4s), là giá trị thấp nhất trong
vòng 10 giây kể từ khi cơ thắt thực quản dưới giãn ra. Việc sử dụng IRP có
vai trò trong chẩn đoán co thắt tâm vị và tắc nghẽn luồng ra (outflow

-

obstruction).
Lực co bóp và thời gian co của cơ trơn thực quản: chỉ số DCI (Distal
Contractile Integral) và DL (Distal lantency). DCI được tính bằng tích số độ
dài, thời gian và biên độ co, với giá trị bình thường từ 450 đến 8000
mmHg.cm.s, cho phép chỉ định hiệu suất nhu động thực quản là: không hiệu
quả (DCI < 450 mmHg.cm.s), hiệu quả và tăng co bóp (>8000 mmHg.cm.s).
DL đo thời gian từ lúc bắt đầu nuốt (giãn ra của cơ thắt thực quản trên) đến
điểm mà vận tốc co bóp của thực quản giảm đột ngột (được gọi là điểm
“contractile deceleration point”). Nếu giá trị DL <4.5s, co bóp được gọi là co

-

bóp đến sớm hay co thắt (spasm).

Tính liên tục của nhu động: chiều dài của đoạn đứt gãy nhu động tại
đường đẳng áp 20 mmHg. Từ đó định nghĩa nhịp nuốt ngắt quãng

-

(fragmented swallows) khi chiều dài này trên 5cm.
Kiểu tạo áp lực co bóp: phân tích tại đường đẳng áp 30 mmHg để
phân loại thành tạo áp lực toàn bộ (panesophageal pressurization) hay tạo áp
lực một phần (compartmentalized pressurization).


22

Hình 1.4: Hình ảnh biểu đồ áp lực thực quản của một nhịp nuốt
bình thường
Cơ chế bệnh sinh liên quan đến BTNDDTQ nhận biết được thông qua
HRM:
- Tăng thời gian giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới
- Rối loạn vùng nối dạ dày thực quản
- Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới
- Rối loạn làm sạch thực quản (Liên quan tới giảm nhu động của thực
quản)
- Thoát vị hoành
1.3.2.2.

Chụp xạ hình dạ dày – thực quản (Gastroesophageal scintigraphy)
Chụp xạ hình dạ dày – thực quản là một kỹ thuật sử dụng chất đánh
dấu phóng xạ (dược chất phóng xạ) (Tc-99m) đưa qua miệng vào dạ dày,
gammacamera sẽ ghi lại và định dạng hình ảnh từ tia xạ được phát ra từ dược
chất phóng xạ. Đây là phương pháp tốt trong chẩn đoán TNDDTQ với độ

23

nhạy từ 75-100% tuy nhiên nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng
lâm sàng như là đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong
chẩn đoán.
1.4.

Dự phòng và điều trị BTNDDTQ[8], [17], [26]

1.4.1. Điều trị nội khoa
- Mục tiêu: Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống, lành
viêm thực quản nếu có, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.
- Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính, thay đổi chế độ
nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống.
- Điều trị thuốc: Gồm các nhóm thuốc:
o

Thuốc chống tiết acid
+ Thuốc ức chế thụ thể H2-histamin: Famotindin, Ranitidin,...được sử
dụng ở những trường hợp nhẹ và trung bình.
+ Nhóm ức chế bơm proton (PPI): Omeprazole, Lansoprazole,
Pantoprazole, Esomeprazole...

o
o

Thuốc trung hòa acid (antacid): Muối nhôm, magie, calci,...phối hợp alginate
Một số thuốc khác: Baclofen, thuốc hỗ trỡ vận động (metoclopramide,

domperidone, itopride,...), hiện các nhóm thuốc này chưa được khuyến cáo dùng

-

trong điều trị BTNDDTQ do có ít bằng chứng về tác dụng.
Trường hợp nhiễm HP: có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng phần lớn
vẫn thống nhất nên diệt HP.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật:
Mục đích phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu, tăng cường trương
lực CTDTQ. Chỉ định:
-

Thoát vị hoành khe lớn
Điều trị PPIs kém hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mong muốn dứt
khoát điều trị triệt để.

1.5.

Tình hình nghiên cứu về đo độ pH – trở kháng thực quản
Các nghiên cứu về đo độ pH- trở kháng thực quản trên thế giới được


24

thực hiện nhằm mục đích hỗ trợ liệu pháp điều trị bằng PPI cho chính xác
hơn, dựa vào thành phần trào ngược để giải thích các triệu chứng lâm sàng
của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Sung H J (2012) cho thấy ở những bệnh nhân không
dùng PPI, trào ngược acid là triệu chứng thường xuyên hơn và có độ thanh
thải của liều bolus lâu hơn. Triệu chứng trào ngược thường là loại acid và

dạng hỗn hợp. Trào ngược acid yếu thường liên quan nhiều hơn đến triệu
chứng nghẹn họng. Những dữ liệu này gợi ý vai trò của đo pH- trở kháng
trong đánh giá triệu chứng nghẹn họng [27].
Nghiên cứu của Chuanlian Chu và cộng sự (2017) kết hợp giữa nội soi
độ phân giải cao nhằm mục đích phân biệt trào ngược không tổn thương (non
erosive reflux disease) và ợ nóng chức năng (functional heartburn), cho thấy có
sự chồng chéo lớn giữa NERD và FH. Sự thay đổi tối thiểu có thể là những dấu
hiệu hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng NERD ở những bệnh nhân bị ợ nóng.
Nghiên cứu khẳng định việc kết hợp đo trở kháng-pH 24 giờ và nội soi quét Iscan có thể phân biệt bệnh nhân NERD với những người có FH [28].
Nghiên cứu của trên 342 bệnh nhân với triệu chứng trào ngược dạ dày –
thực quản đã sử dụng bộ câu hỏi, đo áp suất cao và theo dõi pH-trở kháng cho
thấy 129(37,72%) bệnh nhân có các triệu chứng GERD khó chịu liên quan
đến trào ngược acid. Trào ngược chất lỏng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh
nhân GERD (Reflux Esophagitis và Nonerosive Gastroesophageal Reflux
Disease), trong khi trào ngược khí phổ biến hơn ở những bệnh nhân không
phải GERD (Functional Heartburn và Hypersensitive Esophagus, tất cả
P<0,05) [29].
Nghiên cứu của Michel và cộng sự (2017) cho thấy các công cụ chẩn
đoán cổ điển đã chứng minh là không đủ để xác định mối quan hệ nhân quả
giữa các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản và hoạt động trào ngược
bệnh lý. Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp nội soi chức năng (Functional


25

endoscopy – VPE) và đo trở kháng – pH, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
bệnh trào ngược thực quản để đánh giá trên những bệnh nhân có triệu chứng
GERD ngoài thực quản[30].
1.6.

HRM trong chẩn đoán và điều trị BTNDDTQ:
Rối loạn vận động thực quản là một trong những khởi phát chính của

TNDDTQ. Hàng rào chống trào ngược bao gồm LES, cơ hoành, góc His,
chênh lệch áp lực bình thường giữa ổ bụng và lồng ngực, ngăn không cho
dịch từ dạ dày lên thực quản, trong khi nhu động của thực quản làm sạch dòng
trào ngược. Như vậy những bất thường trong cả vùng nối dạ dày thực quản
(bao gồm LES và CD) cũng như rối loạn làm sạch thực quản đều có thể dẫn
tới TNDDTQ. Các rối loạn vận động thực quản chính dẫn tới TNDDTQ bao
gồm: bất thường vùng nối dạ dày – thực quản EGJ (TLESRs, giảm áp lực cơ
thắt dưới TQ, rối loạn cấu trúc EGJ) và co bóp không hiệu quả (IEM).
Bằng cách đo áp lực trong lòng thực quản, Manometry là tiêu chuẩn
vàng trong đánh giá rối loạn vận động TQ. Các dữ liệu của HRM từ những
bệnh nhân có triệu chứng trào ngược cho thấy bằng việc đo lường thời gian
chậm trễ từ sóng co thắt thực quản trên cho tới dưới có nhiều ý nghĩa trong
BTNDDTQ và triệu chứng khó nuốt. Pandolfino và cộng sự cho rằng giảm áp
lực EGJ thì hít vào – dấu hiệu của suy giảm chức năng cơ hoành là một chỉ
điểm khá thường gặp ở bệnh nhân TNDDTQ[31]. Một nghiên cứu gần đây
trên HRM với mục đích phân loại nhu động thực quản yếu trên bản đồ áp lực
topography chỉ ra rằng đoạn đứt gãy lớn (>5cm) và nhỏ (2-5 cm) trong
khoảng đẳng áp 20 mmHg đường viền nhu động gặp nhiều ở những bệnh
nhân có triệu chứng nuốt khó không do tắc nghẽn hơn những cá thể khác.
Bằng việc kết hợp đo trở kháng - nhu động xác định vận chuyển bất
thường và sự làm sạch thực quản trong khi nuốt, giúp nghiên cứu mối liên
quan giữa vận chuyển dịch và sự giãn ra của CTTQD. Xem xét TLESRs là
nguyên nhân cơ bản trong TNDDTQ (có thể được xác định bằng HRM) thì