Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN VIỆT HÙNG









NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI
THỰC QUẢN TRƯỚC VÀ SAU
NHUỘM MÀU BẰNG LUGOL
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà N
ộ
i - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
oOo

TRẦN VIỆT HÙNG







NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC

QUẢN TRƯỚC VÀ SAU
NHUỘM MÀU BẰNG LUGOL
Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN



CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số:60.72.20



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Người hướng dẫn khoa hoc:
PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ








Hà N
ội
-
2008

Lêi c¶m ¬n

Nhân dịp bản luận văn được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, các phòng, ban trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và nghiên cứu
Tôi xin cảm ơn sâu sắc đối với các thầy, cô trong tập thể hướng dẫn
khoa học đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, chỉ bảo chu đáo
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn:
- PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ – Chủ tịch Hội Tiêu hóa Hà Nội,
nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai
- PGS.TS.Trần Văn Hợp – Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh
trường Đại học Y Hà Nội
- GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch – Nguyên chủ nhiệm bộ môn Nội
tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Nội khoa Việt
Nam
- TS. Đặng Kim Oanh – Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường
Đại học Y Hà Nội
Cùng toàn thể các thày cô giáo trong bộ môn Nội tổng hợp đã dành
sự quan tâm, hướng dẫn, động viên giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý
báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành đối với:
- Ban chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Y
tá khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo
mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác, học tập và thực
hiện nghiên cứu.
- Bạn bè đồng môn, đồng khóa lớp cao học 15

- Cảm ơn tất cả bệnh nhân và thân nhân của họ đã tạo điều kiện
cho tôi thu thập các thông tin cần thiết để tôi hoàn thành được
nghiên cứu.
Kết quả này:
- Tôi xin gửi tới Cha Mẹ hai bên và những người thân trong gia
đình đã luôn động viên giúp đỡ, mong tôi có kết quả như ngày
hôm nay
- Xin gửi tới vợ và con trai tôi, những người luôn ở bên tôi, dành
cho tôi mọi sự quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập hoàn thành luận văn


Hà Nội, tháng 11 năm 2008
Bác sỹ Trần Việt Hùng











LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.

Tác giả
Trần Việt Hùng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản 3
1.1.1 Giải phẫu 3
1.1.2. Mô học 4
1.1.3. Sinh lý học 5
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 7
1.2.1. Dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 7
1.2.2. Định nghĩa 10
1.2.3 Sinh lý bệnh 10
1.2.4. Nguyên nhân 12
1.3. Chẩn đoán TNDDTQ 13
1.3.1 Lâm sàng 13
1.3.2. Cận lâm sàng 14
1.3.3. Các biến chứng của TNDDTQ 21
1.3.4. Điều trị 22
1.4 Tình hình nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán hội chứng trào ngược dạ
dày thực quản. 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn Rome III: 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Thiết kế nghiên cứu 29
2.3. Cỡ mẫu 29

2.4. Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.4.2. Các bước tiến hành 29
2.4.3. Các thông tin hỏi bệnh: 30
2.4.4. Chỉ số khối cơ thể BMI: 30
2.4.5. Mô tả kỹ thuật NS thực quản dạ - dày và nhuộm màu: 31
2.4.5. Nghiên cứu mô bệnh học 38
2.4.6. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu: 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh nhân có hội
chứng TNDDTQ 40
3.1.1 Đặc điểm chung: 40
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp: 41
3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng TNDDTQ: 42
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ liên quan: 43
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và mức độ: 45
3.1.6. Lý do đi khám bệnh 47
3.2. Hình ảnh nội soi 47
3.2.1 Tổn thương thực quản – dạ dày ở các bệnh nhân nội soi chưa nhuộm màu
47
3.2.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của thực quản 52
3.2.3. Hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày có nhuộm màu Lugol 52
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh nội soi TQ ở bệnh nhân soi thông thường và có
nhuộm Lugol: 53
3.2.5. Đối chiếu chẩn đoán mô bệnh học TQ với tổn thương TQ sau
nhuộm Lugol 53
3.2.6. Tỷ lệ phát hiện thực quản Barrett qua nội soi trước nhuộm và sau
nhuộm Lugol 54

3.3. Triệu chứng không mong muốn của BN sau bơm thuốc nhuộm Lugol
5% qua NS 55
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1. Đặc điểm lâm sàng 60
4.2. Hình ảnh nội soi 65
4.3. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học trong TNDDTQ 70
4.4. Đối chiếu giữa hình ảnh nội soi thông thường với tổn thương mô bệnh
học của TQ 71
4.5. Đặc điểm hình ảnh nội soi TQ sau nhuộm Lugol 5% ở BN có hội
chứng TNDDTQ 71
4.6. Phản ứng với thuốc nhuộm Lugol 76
KẾT LUẬN 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNG



BN : Bệnh nhân

BT : Bình thường

DD : Dạ dày

TQ – DD – TT : Thực quản – dạ dày – tá tràng

MBH : Mô bệnh học

NM : Niêm mạc

NS : Nội soi

TNDDTQ : Trào ngược dạ dày thực quản

TQ : Thực quản

VTQ : Viêm thực quản



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett 34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi 40
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp 41
Bảng 3.3. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan 43
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ liên quan với giới 44
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 45
Bảng 3.6. Tỷ lệ tổn thương thực quản qua nội soi thường 47
Bảng 3.7. Tỷ lệ tổn thương kèm theo ở dạ dày – tá tràng 48
Bảng 3.8. Tỷ lệ tổn thương mô bệnh học 49
Bảng 3.9. Đối chiếu tổn thương thực quản và dạ dày 50
Bảng 3.10. Đối chiếu tổn thương thực quản theo LA và tổn thương dạ dày
kèm theo 50
Bảng 3.11. Đối chiếu hình ảnh nội soi thường và mô bệnh học ……… 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ kết quả nội soi có nhuộm màu 52
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả trước và sau nhuộm Lugol 53
Bảng 3.14. Đối chiếu nội soi sau nhuộm và mô bệnh học 53
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh Barrett trước và sau nhuộm 54
Bảng 3.16. Bảng đối chiếu TQ Barrett qua nội soi nhuộm màu và MBH 54

Bảng 3.17. Triệu chứng không mong muốn của BN sau NS nhuộm Lugol 55
Bảng 4.1. So sánh mức độ viêm thực quản của một số tác giả và chúng tôi 66
Bảng 4.2. Đối chiếu tỷ lệ tổn thương dạ dày phối hợp 68


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính 41
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh 44
Biểu đồ 3.3. Tính chất xuất hiện các triệu chứng 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố cân nặng 44
Biểu đồ 3.5. Tần xuất mắc các triệu chứng 48
Biểu đồ 3.6. Thời gian xuất hiện triệu chứng trào ngược trong ngày 46
Biểu đồ 3.7. Lý do khám bệnh của các BN nghiên cứu 47
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ tổn thương trên nội soi 49
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng và phân độ NS
theo LA 52


DANH SáCH BệNH NHÂN NGHIÊN CứU ĐƯợc nội soi tại phòng nội soi khoa
thăm dò chức năng bv bạch mai
STT Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa chỉ Mã tiêu bản
1 Trần Văn T. 65 Nam 128 Hàng sắt, TPĐịnh XG 104
2 Nguyễn Duy Th. 83 Nam Thị Cầu - Bắc Ninh 8452
3 Nguyễn Hữu T. 39 Nam Bình Phú - Thạch Thất - Hà Nội XG 91
4 Đỗ Thị Ng. 32 Nữ Văn Hòa-Phú Xuyên-Hà Nội XG 71
5 Ngô Thị H. 52 Nữ Quảng Ngọc-Quảng Xơng-Thanh Hóa XG 40
6 Nguyễn Văn H. 50 Nam Bình Lục - Hà Nam XG 39
7 Nguyễn Văn L. 25 Nam Đình Tổ, Thuận Thành, Bắc Ninh XG 90

8 Nguyễn Thị A 50 Nữ Chạm Lộ, Thuận Thành, Bắc Ninh XG 92
9 Đỗ Xuân Đ 36 Nam Văn Giang - Hng Yên XG 106
10 Phạm Bích V 29 Nữ Nguyên Hồng, Lam Sơn, Hải Phòng XG 103
11 Vũ Thị L 38 Nữ Minh Đức, Tứ Kỳ, Hải Dơng XG 105
12 Nguyễn Thị H 38 Nữ Đông Hng, Thái Bình XG 100
13 Phạm Thị T 43 Nữ Nhật Tân, Tiên Lữ, Hng Yên XG 102
14 Trần Thị L 54 Nữ Mỹ Phúc, Tp Nam Định XG 101
15 Trần Minh Kh 78 Nam Phơng Mai, Đống Đa, Hà Nội XG 97
16 Nguyễn Thị Q 54 Nữ Thành Vinh, Thạch Thành, Thanh Hóa XG 98
17 Nguyễn Thị Th 24 Nữ Thanh Xuân - Hà Nội XG 99
18 Trần Thị L 44 Nữ An Duyệt, Mỹ Đức, Hà Nội XG 87
19 Vơng Thị Kh 55 Nữ Thôn 4, Lại Yên, Hoài Đức, HN XG 82
20 Nguyễn Mạnh C 38 Nam Tân Binh, Vũ Th, Thái Bình XG 83
21 Bùi Thiện L 54 Nam Chiềng Lề, TX Sơn La XG 78
22 Trơng Quang Tr 28 Nam Trng Nhị, Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc XG 88
23 Phạm Thị H 32 Nữ Cẩm Đô, Việt Trì, Phú Thọ XG 81
24 Lê Thị H 45 Nữ Quỳnh Mỹ, Quỳnh Lu, Nghệ An XG 79
25 Nguyễn Văn Th 36 Nam Trực Ninh, Nam Định XG 68
26 Nguyễn Thị M 45 Nữ Thôn Khúc, Văn Giang, Hng Yên XG 77
27 Nguyễn Thị X 34 Nữ Đình Tổ, Thuận Thành, Bắc Ninh XG 85
28 Trơng Thị T 44 Nữ Đạo lý, Lý Nhân, Hà Nam XG 76
29 Phạm Đức T 30 Nam Thanh Xuân - Hà Nội XG 75
30 Bùi Thiện Ch 53 Nam Tam Nông, Phú Thọ XG 74
31 Nguyễn Thị Th 68 Nữ Quỳnh Thiện, Quỳnh Lu, Nghệ An XG 80
32 Phạm Văn T 33 Nam Mễ Trì, Từ Liêm, Hà Nội XG 72
33 Trần Đình Th 32 Nam Cẩm Thịnh, Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh XG 73
34 Hoàng Văn D 34 Nam Thanh Hóa XG 64
35 Đỗ Hùng S 46 Nam Hà Tây XG 65
36 Hoàng Thị D 58 Nữ Bạch Đằng, Quảng Ninh XG 67
37 Nguyễn Văn Th 37 Nam Nho Quan, Ninh Bình XG 66

38 Lê Văn Ch 30 Nam Thạch thắng, thạch hà, Hà tĩnh XG 60
39 Hoàng Thanh H 72 Nam Cồn, Hải hậu, Nam Định XG 62
40 Ngô Thị Th 41 Nữ Kim Giang, Hà Nội XG 58
41 Ngô Tiến Kh 37 Nam Đông Anh, Hà Nội XG 61
42 Nguyễn Thị Th 51 Nữ Đại Xuyên, Phú Xuyên, HN XG 59
43 Lý Đình T 44 Nam ứng hòa, hà tây XG 55
44 Lê Vạn Th 59 Nam Hoàng Châu, Hoàng Hóa, Thanh Hóa XG 56
45 Trần Thị Nh 74 Nữ Tiền Hải, Thái Bình XG 89
46 Nguyễn Thị L 25 Nữ Ân Hòa, Kim Sơn, Ninh Bình 4905
47 Đặng Văn H 35 Nam Nga My, Phú Bình, Thái Nguyên 4857
48 Hoàng Công T 50 Nam Bắc Ninh 4999
49
Chu Thị á
41 Nữ Thạch Thất, Hà Tây 5138
50 Nguyễn Hữu T 25 Nam Hồng Quang, Ân Thi, Hng Yên XG 53
51 Tạ Văn H 31 Nam Mạo Khê, Đông Triều, Quảng Ninh XG 63
52 Nguyễn Văn Th 40 Nam Tp Vinh - Nghệ An XG 51
53 Nguyễn Văn T 52 Nam Cẩm Nam, Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh XG 52
54 Lê Trọng D 27 Nam Phùng Hng, Khoái Châu, Hng Yên XG 50
55 Nguyễn Thị Th 49 Nữ Gia Bình, Bắc Ninh XG 49
56 Phạm Thị D 48 Nữ Yên Ninh, Yên Bái XG 69
57 Nguyễn Thị N 38 Nữ Hữu Bằng, Thạch Thảo, Hà Tây XG 47
58 Nguyễn Việt H 42 Nam Hà Nam XG 41
59 Phạm Văn Th 36 Nam Bảo Khê, Hng Yên XG 48
60 Trần Thị H 48 Nữ Diễn Hồng, Diễn Châu, Nghệ An XG 38
61 Nguyễn Văn T 21 Nam Văn Tự, Thờng Tín, Hà Tây XG 34
62 Đào Văn Th 35 Nam Phù Khê, Từ Sơn, Bắc Ninh XG 36
63 Cao Đức Ng 58 Nam Diễn Thành, Diễn Châu, Nghệ An XG 35
64 Trần Viết H 20 Nam Chơng Mỹ, Hà Tây XG 37
65 Phùng Văn B 44 Nam Cổ Động, Sơn Tây XG 42

66 Vũ Hữu C 48 Nam Kiến An, Hải Phòng XG 45
67 Nguyễn Xuân H 29 Nam Cẩm Phả, Quảng Ninh XG 70
68 Lê Thị M 49 Nữ Khoái Châu, Hng Yên XG 46
69 Dơng Việt C 33 Nam Nguyên Hồng, Hải Phòng XG 84
70 Trần Thị Th 50 Nữ Hải Thanh, Hải Hậu, Nam Định XG 86
71 Phạm Văn Ph 64 Nam Văn Tố, Tứ Kỳ, Hải Dơng XG 93
72 Nguyễn Thị D 40 Nữ Mai Sơn, Sơn La XG 96
73 Phạm Thị L 45 Nữ Quỳnh Lu, Nghệ An XG 95
74 Nguyễn Thị Thanh Th 31 Nữ Phú Thợng, Tây Hồ, Hà Nội XG 94
75 Ba Văn Ch 43 Nam Đông Kinh, Lạng Sơn 9411
76 Đặng Thị Tr 58 Nữ Tân Thịnh, Hòa Bình XG 54
77 Nguyễn Văn C 42 Nam Kim Sơn, Ninh Bình 8442
78 Lê Thị L 45 Nữ Hà Trung, Thanh Hóa 7700
79 Nguyễn Văn B 36 Nam Thanh Nhàn, Hà Nội XG 44
80 Lê Văn Ph 21 Nam Yên Định, Yên Thọ, Thanh Hóa XG 43
81 Bùi Đức Th 32 Nam Hà Nội XG 57
82 Phạm Văn T 54 Nam Thái Bình 4858
Xác nhận của
Trởng khoa TDCN
Trởng Phòng KHTH
Bệnh viện Bạch Mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản đang được quan tâm ở nhiều nước
trên khắp thế giới và được coi là có liên quan đến tỷ lệ ung thư biểu mô thực
quản. Trạng thái bệnh lý này đã được biết từ hơn 3 thập kỷ nay và gặp nhiều ở
các nước Châu Âu, Châu Mỹ, một số nước Đông Nam Á.

Các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản thường có các triệu chứng
như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do
tim, ho kéo dài hoặc biểu hiện như hen phế quản ảnh hưởng đến cuộc sống
Mỹ có khoảng 44% người trưởng thành bị nóng rát sau xương ức ít nhất
một tháng một lần và có khoảng 36% nóng rát thường xuyên hàng tháng [
69].
Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có khoảng từ 40 -50% số
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn
thương thực quản được phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không phát
hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản
không trợt loét. Cũng vì vậy có thể coi nội soi là một phương pháp có độ nhạy
không cao để chẩn đoán bệnh TNDDTQ. Chẩn đoán TNDDTQ không trợt
loét dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng
này không xuất hiện thường xuyên nên rất khó để xác định tổn thương
TNDDTQ trên bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình. Do đó rất
cần một tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán TNDDTQ không trợt loét. Mặc
dù đo liên tục pH 24 giờ ở thực quản thường để chẩn đoán xác định TNDDTQ
nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân
và không phải lúc nào cũng có sẵn dụng cụ thăm dò [
81]. Gần đây phương
pháp nội soi nhuộm màu bằng Lugol được dùng để phát hiện các tổn thương
loạn sản và ung thư sớm ở thực quản trong khi nội soi thông thường rất khó
phát hiện được những tổn thương này. Nội soi nhuộm màu bằng Lugol có thể

2
phát hiện những thay đổi bất thường ở thực quản không chỉ trong tổn thương
ung thư mà còn trong TNDDTQ. Acid trào ngược từ dạ dày lên khi tiếp xúc
với niêm mạc thực quản, các lớp biểu mô lát tầng giảm xuống kèm theo sự
tăng sản tế bào đáy. Người ta nhận thấy rằng mức độ bắt màu với Lugol của
niêm mạc thực quản tương quan rõ rệt với độ dày của lớp tế bào vảy, dựa vào

sự thay đổi của niêm mạc thực quản sau khi nhuộm màu có thể chỉ điểm vị trí
sinh thiết được chính xác hơn [
1]. Nghiên cứu về nội soi nhuộm Lugol chỉ
điểm sinh thiết ở nước ta còn ít, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol 5%
ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh
nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản trước và sau nhuộm
Lugol 5%. Tác dụng không mong muốn của nhuộm Lugol qua nội
soi.
2. Đối chiếu chẩn đoán nội soi nhuộm màu thực quản bằng dung dịch
Lugol 5% với chẩn đoán mô bệnh học ở bệnh nhân có hội chứng
trào ngược dạ dày thực quản.














3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản
1.1.1 Giải phẫu
TQ là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25 - 30cm chạy từ hầu nơi sụn
nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực
quản trên đến viền trên của cơ thắt thực quản dưới. Chiều dài thực quản tương
quan với chiều cao của cơ thể, thông thường ở nam dài hơn nữ. Đường đi và
liên quan của thực quản [
2]:
- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi
tới lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản,
các đốt sống cổ dưới và mặt trước sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực
quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt
ngược. Bờ trái thực quản còn liên quan với động mạch dưới đòn và phần tận
cùng của ống ngực.
- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi sau đó qua
trung thất sau. Từ lúc hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường
giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra
trước và sang trái để tới lỗ thực quản ở cơ hoành.
Về liên quan theo từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:
- Phía trước, thực quản liên quan với khí quản, phế quản chính trái (yếu
tố làm hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn cách thực quản với tâm nhĩ
trái) và cơ hoành.
- Phía sau, có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn cùng các
nhánh của nó và khi tới gần cơ hoành có động mạch chủ xuống.

4
- Ở bên phải có màng phổi và quai tĩnh mạch đơn. Ở dưới cuống phổi,
các thần kinh lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt TQ, thần kinh
lang thang trái nằm ở mặt trước, thần kinh lang thang phải nằm ở sau.

- Ở bên trái, nó liên quan với phần cuối của cung động mạch chủ, thần
kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và
màng phổi trái.
- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau
thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái.
Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
Động mạch của thực quản bao gồm động mạch giáp dưới, động mạch
phế quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch chủ [
5].
Hệ tĩnh mạch hình thành một đám rối rất phát triển ở dưới niêm mạc và
đổ vào các tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch Azygos. Bản Azygos hình thành hệ
thống quan trọng nối liền giữa hệ thống tĩnh mạch chủ với tĩnh mạch cửa.
Thực tế thực quản được chia thành 3 phần tính từ cung răng trên:
- 1/3 trên nằm trong khoảng từ 18 – 25cm
- 1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26 - 32cm
- 1/3 dưới từ 33cm đến cơ thắt tâm vị
1.1.2. Mô học
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vảy không sừng hóa trong đó có nguyên bào hắc
tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô
liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô. Trong lớp đáy còn có
thể nhận thấy các tế bào ưa bạc.

5
Ở vùng nối tiếp giáp thực quản và tâm vị của dạ dày có sự chuyển tiếp
đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những
thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của thực quản
chừng 1,5cm. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là

đường
Z. Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên
là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa
và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến tiết nhầy và tổ chức
bạch huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung
thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến xắp xếp
theo từng dãy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở
dạng túi, ống tiết nhày và hình thành các tiểu thùy. Từ 2 đến 5 tiểu thùy thì đổ
vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong
lòng thực quản. Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến
tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm
mạc tập trung xung quanh các ống dẫn của tuyến. Bình thường không có bạch
cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần giữa
chuyển dần sang cơ trơn và 1/3 dưới cả 2 lớp đều hoàn toàn là cơ trơn.
Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các
tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như
ở dạ dày[
2].
1.1.3. Sinh lý học
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển viên thức ăn từ miệng
đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột.
Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy

6
ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt.
Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ

ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng
ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa
vùng hạ hầu, sun nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ
của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu
động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với
vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ
phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống.
- Cơ thắt dưới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực
quản. Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực
trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp
lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách
dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức

7
năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi
không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này

chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau
các bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.1. Dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam
Bằng chẩn đoán lâm sàng đều cho thấy rằng hai triệu chứng nóng rát
sau xương ức và ợ chua là hay gặp và tương đối đặc hiệu của trào ngược dạ
dày thực quản. Việc nội soi sinh thiết, chụp XQ thực quản có cản quang và đo
áp lực thực quản đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên
khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng.


Hình 1.1. Hình ảnh tảng băng trôi tượng trưng cho tình trạng mắc
TNDDTQ trong cộng đồng.
Có 2 nhóm, nhóm lớn hầu như không đi khám do các triệu chứng của họ
không rõ ràng (phần chìm của tảng băng), nhóm nhỏ hơn (phần nổi của tảng

8
băng) đi khám vì các triệu chứng gây khó chịu thường xuyên cần phải điều trị.
(A): thể hiện trường hợp có biến chứng. (B): có triệu chứng bắt phải đi khám.
(C): có triệu chứng và tự điều trị thuốc. (D): không biểu hiện triệu chứng [
70].
Tỷ lệ mắc hội chứng TNDDTQ ở các nước phát triển là từ 10-48%. Tài
liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ được Nebel và
cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy: tỷ lệ mắc
triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở
7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng một lần. Điều tra
của tổ chức Gallup năm 2000 thấy rằng tại Mỹ có 44% người lớn hàng tháng
mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần [
69]. Theo số liệu của nghiên

cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7%
hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tương đương với khoảng 13,
27 và 61 triệu người dân Mỹ trưởng thành [41].
Tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác.
Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ
mắc triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai
lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít
hơn hai lần một tháng[
29]. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc
bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%.
Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại
thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn trong độ
tuổi từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần. Tại Phần
Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu
hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua
hàng tuần. Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết
quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ[
55]. Tại Italia, một

9
nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã
nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [
71].
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vai
trò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại
Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì
tỷ lệ chỉ có 3% [
67]. Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và da
trắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế VA
(quân đội) cho 496 người, và những người này đều được tiến hành nội soi. Điều

đang quan tâm ở đây là trong khi tỷ lệ có triệu chứng nóng rát hàng tháng ở người
da đen là 40,6% và ở người da trắng là 35,3% thì số bị viêm thực quản ở người da
trắng là 50% còn ở nhóm da đen lại chỉ có 23% (p<0,02) [
26].
Hai nghiên cứu được tiến hành tại Hồng Kông và Trung Quốc của Hu
và cộng sự bằng cách gọi điện thoại ngẫu nhiên đến các gia đình để phỏng
vấn những người trên 18 tuổi đã nhận thấy tỷ lệ mắc nóng rát sau xương ức và
ợ chua hàng tuần ở Hongkong là 4,8%, ở Trung Quốc là 2,5%. Pan và cộng
sự khi nghiên cứu ngẫu nhiên người trưởng thành từ 18-70 tuổi tại hai thành
phố Bắc kinh và Thượng Hải với sự giúp đỡ của người có chuyên môn để trả
lời câu hỏi đã ghi nhận có khoảng 3,1% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần
trong năm. Tại Singapore trong 696 người tham gia phỏng vấn bằng bộ câu
hỏi có 1,6% nóng rát hàng tháng [
36].
Theo quan điểm từ trước, TQ Barrett được chẩn đoán khi xuất hiện biểu
mô hình trụ lan lên phía trên thực quản ít nhất 3cm từ đường Z. Tuy nhiên,
các đoạn ngắn của biểu mô dạng trụ có thể bao gồm các đám dị sản ruột, vì
vậy cũng có nguy cơ ác tính. Hiện tại chưa công bố về tiêu chuẩn xác định cụ
thể TQ Barrett. Nói chung đoạn ngắn hay đoạn dài của TQ Barrett đã được
định nghĩa là có kèm theo niêm mạc dị sản ruột dài hơn hoặc dưới 3cm,
nhưng vẫn cần phải xem xét lại đối với khái niệm TQ Barrett dạng đoạn ngắn.

10
Vì chưa có tiêu chuẩn vàng để xác định đoạn nối giữa biều mô sừng hóa và
trụ trên nội soi nên khó phân biệt đám niêm mạc dị sản ruột của TQ Barrett
với niêm mạc dạ dày đoạn gần, đám niêm mạc này gặp ở 18% người khỏe
mạnh và không cần phải theo dõi. Bệnh nhân mắc TNDDTQ kéo dài là nguy
cơ rất cao trở thành TQ Barrett, đây cũng được cho là những tổn thương tiền
ung thư [
56], [77]. Trong khi yếu tố chính gây ra ung thư TQ là TQ Barrett

trên nền một TNDDTQ mạn tính thì vài nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
rằng bản thân người mắc TNDDTQ lâu dài cũng tự nó đã là một yếu tố nguy
cơ trở thành ung thư cho dù họ không bị TQ Barrett [
50],[18].
Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra
tỷ lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành thử tại Khoa Thăm
dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do
trào ngược khoảng 7,8% [
3].
1.2.2. Định nghĩa
TNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ
thắt TQ dưới, quá trình này có hoặc không có triệu chứng nhưng phần lớn
chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt
khó,…Viêm thực quản trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra
do chất trào ngược.
Bệnh thực quản trào ngược là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả
ở thực quản do trào ngược gây ra.
1.2.3 Sinh lý bệnh
TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất
thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.

11
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và
dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là
nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ

acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của TQ.
- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:
+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân
tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày
lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày
ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dưới của cơ thắt dưới có tác
dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ
tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt dưới,
ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động
gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi. Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện
thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ.
- Sự làm sạch của thực quản:
+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư
thế đứng, tư thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy
ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm
ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ.

12
+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính
gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất
trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành
TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này.
Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:
- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới không liên quan trực tiếp với
động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định.
- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả

năng bảo vệ của cơ thắt dưới.
- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên
thấp
Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới
giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
không kín.
1.2.4. Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn còn chưa rõ song người ta tìm thấy
một số yếu tố nguy cơ sau:
- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng
bị bệnh TNDDTQ.
- Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ
hoành.
- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc
chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh
hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ.
- Béo phì