Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm candida máu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm trước đây, nhiễm Candida máu là bệnh lý thường gặp
ở các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, ghép tạng đặc, bệnh nhân nhiễm HIV,
bệnh nhân dùng corticoid kéo dài hoặc các bệnh nhân đã và đang dùng các
thuốc gây độc tế bào. Tuy nhiên, gần đây các trường hợp nhiễm Candida xuất
hiện ngày càng nhiều ở bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt tại các khoa Hồi
sức. Nhiễm Candida máu dần trở thành mối nguy hại đe dọa đến tính mạng
của bệnh nhân nằm tại các khoa Hồi sức tích cực. Đây là các bệnh nhân đang
trong tình trạng phối hợp nhiều bệnh lý nặng, hệ thống miễn dịch suy giảm
nặng và cấp tính, lại được thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn, nên nguy cơ
nhiễm nấm cơ hội cũng vì thế mà tăng lên gấp nhiều lần [1,2] Tỷ lệ nhiễm
Candida máu ước tính từ 0,24 đến 34,3 bệnh nhân/ 1000 bệnh nhân vào khoa
Hồi sức tích cực [3,4]. Theo số liệu của CDC, từ những năm 1980, tỷ lệ
nhiễm nấm xâm nhập ở các bệnh nhân trong khoa Hồi sức tăng gấp 10 lần so
với các bệnh nhân khác, trong đó đa số các trường hợp là nhiễm Candida
species. Năm 2006, Cơ quan bảo vệ sức khỏe (Health Protection Agency) ước
tính ở Anh có khoảng 5000 ca nhiễm Candida species mỗi năm, và có khoảng
40% trong số đó xảy ra ở các bệnh nhân trong khoa Hồi sức. Tỷ lệ tử vong
của các trường hợp nhiễm Candida máu cần điều trị tại khoa Hồi sức cao gấp
hai lần so với nhóm các bệnh nhân ở các khoa khác trong bệnh viện. Nói
chung tỷ lệ tử vong của nhiễm Candida máu dao động trong khoảng từ 2040% tùy theo từng nhóm bệnh nhân được nghiên cứu [1]. Nguy cơ tử vong
của các trường hợp nhiễm nấm Candida có biến chứng nhiễm khuẩn huyết là
rất cao, do đó nỗ lực kiểm soát nhiễm nấm Candida cũng như điều trị kháng
nấm phù hợp kịp thời là những biện pháp quan trọng giúp cải thiện tiên lượng
của các bệnh nhân này [3].
Tuy nhiên, chẩn đoán nhiễm Candida máu trên lâm sàng thường khó, do
các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, hơn nữa các bệnh nhân
được thông khí nhân tạo xâm nhập thường có Candida spp khu trú trên cơ

2

thể. Bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập, bất luận căn nguyên phân lập được, đã đặt
thêm gáng nặng rất lớn lên chi phí nằm viện. Nguyên nhân là do kéo dài thời
gian phải điều trị tại khoa Hồi sức, giá thành các thuốc chống nấm đắt, và
phải sử dụng một lượng lớn các nguồn lực của bệnh viện (cả về nhân lực và
vật lực). Tại Mỹ, ước tính hàng năm các bệnh nhân nhiễm Candida điều trị
ngoại trú tiêu tốn khoảng 44- 302 tỷ đô là Mỹ; một trường hợp nhiễm
Aspergillus nhập viện tiêu tốn khoảng 60 000 đô la Mỹ [1,5]. Với bệnh nhân
nhiễm Candida xâm nhập, chi phí điều trị khoảng 34000 - 44 500 đô là Mỹ/
bệnh nhân [6].
Trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu về dịch tễ học, yếu tố
nguy cơ của các bệnh nhân nhiễm nấm trong khoa Hồi sức, đặc biệt là nhiễm
Candida máu. Nhiều tiến bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập,
định danh nấm, kháng sinh đồ đánh giá độ nhạy cảm, và việc đưa vào sử dụng
các thuốc chống nấm mới cũng như các thế hệ thuốc mới đã làm thay đổi rất
nhiều tiên lượng của các bệnh nhân nhiễm Candida máu. Hơn nữa, các dược
sỹ lâm sàng thường xuyên cộng tác với các bác sỹ tại khoa Hồi sức dần dần
trở thành nguồn nhân lực quý giá giúp đảm bảo chiến lược điều trị an toàn và
hiệu quả cho những bệnh nhân này.
Tại Việt Nam mới chỉ có các nghiên cứu nhiễm nấm ở một số đối tượng
đặc biệt như nhiễm nấm ở các bệnh nhân nhiễm HIV, các bệnh nhân bỏng ...,
và một số báo cáo về các ca lâm sàng nhiễm nấm hiếm gặp. Ở khoa Hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014 đến nay, số lượng bệnh phẩm máu
cấy ra Candida có xu hướng ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có một báo cáo
nào thống kê đầy đủ về tình hình nhiễm Candida máu tại khoa. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm Candida

máu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm Candida máu tại khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm nấm Candida.
1.1.1. Đặc điểm chung của nấm
Nấm có cấu trúc giống thực vật, thô sơ, không chứa chất diệp lục, sống
cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh [7,8,9]. Nấm có thể xâm nhập vào tất cả các
cơ quan, các mô bên trong cơ thể.
Đế sinh sản hay phát triển, nấm cần nhiệt độ và độ ẩm thích hợp. Nấm có
thể phát triển ở nhiệt độ 1 - 37 o C, nhưng tốt nhất là từ 25 - 35 oC. Nấm phát
triển mạnh khi độ ẩm môi trường cao (> 70%). Nấm có thể phát triển trên môi
trường đơn giản gồm carbonhydrat, nguồn nito vô cơ và hữu cơ, muối
khoáng. Phần lớn nấm không cần vitamin, nhưng một số loại cần thiamin,
biotin ... để phát triển [7,11].
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm
- Vỏ tế bào nấm là màng bảo vệ dày và chắc, được cấu tạo chủ yếu bằng
chitin. Các enzym trong cơ thể người không có khả năng thủy phân chất này.
Do đó, đối với những vật chủ khi bị nhiễm nấm xâm nhập và gây bệnh, quá
trình thực bào gặp nhiều khó khăn [7,11].
- Thành tế bào: ở ngay sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình
dạng nhất định. Thành tế bào được cấu tạo bởi hỗn hợp Protid - polysaccarid.
Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác nhau đặc trưng cho từng
nhóm nấm và dựa vào thành phần đó có thể phân loại các nhóm nấm. Đây
cũng là thành phần có vai trò quan trọng trong miễn dịch.

- Màng nguyên sinh chất: ngăn cách giữa thành tế bào và chất nguyên
sinh, cấu tạo chủ yếu bởi các phân tử lipid và protein. Màng này thường tách


4

khỏi thành tế bào ở vài chỗ, nếu có chứa các chất dạng bọng là Lomasom, có
liên quan đến sự tạo thành tế bào của sợi nấm.
- Nguyên sinh chất (bào tương): là một chất lỏng nhớt, có các thành phần
chủ yếu là protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid và nước. Ở tế bào nấm còn
non thì bào tương tương đối thuần nhất, nhưng tế bào càng già thì càng có
nhiều không bào dự trữ.
- Ty thể: cấu tạo bởi hai lớp màng, cấu trúc của hai lớp màng này giống
như cấu trúc màng nguyên sinh chất. Trên mặt màng có những hạt nhỏ hình
cầu (oxyxom), có chức năng sinh năng lượng (tổng hợp ATP) và giải phóng
năng lượng.
- Nhân: gồm có màng nhân, bên trong là chất dịch nhân có chứa hạch
nhân. Nhân tế bào hình cầu, bầu dục hoặc đặc. Nấm men chỉ có 1 nhân, nấm
sợi có nhiều nhân. Trong hạch nhân của tế bào, nấm có DNA (như ở vi khuẩn)
được tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình và có quá trình phân bào nguyên
nhiễm (mitosis). Số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào khác nhau tùy thuộc vào
từng loại nấm.
- Những yếu tố còn lại bên trong tế bào (không bào và các thể ẩn nhập
khác) chứa các chất như lipid, protein, glucid, enzym, muối vô cơ, các chất
điện phận và chất hữu cơ hòa tan.
- Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol. Nấm có thể phân biệt với vi
khuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, ribosom 80S, tiểu thể trung tâm
và sự ưa thích môi trường acid. Ribosome của nấm thuộc loại 80S có
đường kính 20 - 25nm, gồm 2 tiểu đơn vị; tiểu đơn vị nhỏ gồm RNA 18S
và 21 - 24 protein; tiểu đơn vị lớn 60S (gồm 3 loại RNA 25S; 5,8S và 5S

cùng với 30 - 40 loại protetin).


5

Phân loại nấm của Alexopous và cộng sự (1996):
Alexopous và cộng sự (1996) phân giới nấm thành 4 ngành:
Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota. Trong đó ngành
Chytridiomycota không gây bệnh cho người.
Ba ngành còn lại có những chi gây bệnh cho người, được phân loại đơn
giản theo các lớp, họ ngành như sau [10]:
Bảng 1.1: Phân loại đơn giản của giới nấm quan trọng trong y học
Bậc phân loại
Ngành Zygomycota
Lớp Zygomycetes
Bộ Mucorales
Bộ Entomophthorales
Ngành Basidiomycota
Lớp Basidiomycetes
Bộ Filobasidiales
Bộ Agaricales
Ngành Ascomycota
Lớp Arachiascomycota
Bộ Pneumocystidales
Lớp Hemiascomycetes
Bộ Saccharomycetales
Lớp Euascomycetes
Bộ Onygenales
Bộ Eurotiales
Bộ Hypocreales

Bộ Microascales

Chi đại diện
Absidia, Rhizopus
Conidiobolous
Cryptococus sp
Schizophillum
Pneumocystis
Candida sp
Microsporum sp, Trichophyton sp
Aspergillus sp
Gibberella, Fusarium sp
Pseudallescheria

Phân loại nấm căn cứ vào siêu cấu trúc, hóa sinh và sinh học phân tử.
Nấm được chia thành lớp, bộ, họ, chi và loài [7,11]. Có nhiều cách phân loại
nấm, nhưng để tiện cho chẩn đoán và điều trị người ta chia vi nấm gây bệnh
ra làm hai loại chính là nấm sợi (mould) và nấm men (yeast), cũng có một số
loại nấm lưỡng hình (dimorphic) là nấm men khi gây bệnh ở người và là nấm
sợi trong môi trường nuôi cấy [7,8].


6

- Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ
rệt, tế bào có nhiều nhân [12,13,14]. Nấm sợi được chia thành hai loại:
•

Nấm sợi có vách ngăn: được chia bởi các vách ngang tạo thành tế bào, mỗi tế
bào chứa 1 hay nhiều nhân. Những vách ngăn này có thể hoàn toàn hay không

hoàn toàn. Trong nhóm này chia thành nấm không chứa sắc tố và nấm chứa
sắc tố (Dematiaceae).

•

Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Rhizopus, Absidia.
- Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những vi sinh vật
đơn bào có hình tròn hoặc hình ovan.
1.1.3. Dịch tễ học của nhiễm Candida máu trong khoa Hồi sức.
Nhiễm nấm máu là tình trạng nhiễm trùng nặng do nhiều loại nấm gây
nên, và thường đe dọa đến tính mạng. Các căn nguyên thường gặp nhất là
Candida, Aspergillus - 2 loại nấm hay gặp nhất trong khoa Hồi sức, và ngoài
ra là Cryptococcus. Theo số liệu thống kê từ một nghiên cứu trên 75 quốc gia
về tỷ lệ hiện mắc và tiên lượng của bệnh lý nhiễm trùng tại 1265 khoa Hồi
sức, tiền hành năm 2007, Candida là nguyên nhân của 88% các trường hợp
nhiễm nấm nói chung (n= 963), 89% các ca bệnh nhiễm nấm ở châu Âu (n=
633), và 89% các ca bệnh nhiễm nấm ở Châu Á (n=84). Nghiên cứu này cũng
cho thấy, trong các khoa Hồi sức, Candida là căn nguyên gây nhiễm khuẩn
thường gặp đứng thứ ba, sau Staphylococcus aureus và Pseudomonas spp
[15]. Tỷ lệ bệnh lý nhiễm nấm máu trong 2 thập kỷ trở lại đây ngày càng gia
tăng, do đó số bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm gần đây gia tăng nhanh
chóng [1]. Các trường hợp nhiễm nấm máu trong khoa Hồi sức thường là các
nhiễm trùng do các loại nấm gây bệnh cơ hội. Bình thường các loại nấm này
không gây bệnh, chỉ lây nhiễm và gây bệnh ở người có hệ thống bảo vệ bị tổn
thương, đặc biệt là bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính - nên tăng
độ nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng. Đa số các trường hợp nhiễm nấm đều


7

bị chẩn đoán muộn, dẫn đến điều trị muộn, do đó hiệu quả điều trị không cao
và tăng tỷ lệ tử vong. Sử dụng các kháng sinh chống nấm sớm theo kinh
nghiệm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm là rất quan trọng, giúp
giảm tỷ lệ chậm điều trị phù hợp [16].
Thường gặp nhất là Candida albicans, ngoài ra còn có thể gặp Candida
tropicalis, Candida parasilosis, Candida guiliermondii, Candida glabrata,
Candida krusei và một số chủng nấm khác.
Các căn nguyên này có thể gây nhiễm trùng hầu hết các cơ quan trong cơ
thể, bao gồm từ bệnh nấm niêm mạc nhẹ, nhiễm nấm đường tiết niệu đến các
nhiễm trùng sâu và nặng như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm nấm
trong ổ bụng, nhiễm nấm máu. Candida spp là một trong những nguyên nhân
thường gặp gây nhiễm trùng huyết mắc phải, đặc biệt cao hơn ở nhóm bệnh
nhân điều trị trong các khoa Hồi sức, trong đó khoảng 10% các bệnh nhiễm
trùng bệnh viện có liên quan đến căn nguyên này. Theo một nghiên cứu điều tra
dịch tễ học của nhiễm Candida máu tại 106 khoa điều trị ở 7 nước châu Âu, tỷ lệ
nhiễm Candida máu dao động từ 0,2 - 0,38 trong số 1000 ca nhập viện, với tỷ lệ
tử vong ở ngày thứ 30 là 37,9% [17]. Tương tự theo một nghiên cứu khác trên
các khoa điều trị tích cực tại Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm Candida máu là 6,51 ca/1000
bệnh nhân ICU nhập viện [2]. Một nghiên cứu đa trung tâm khác về nhiễm nấm
xâm nhập ở 180 khoa Hồi sức tại Pháp ghi nhận nhiễm Candida máu chiếm hơn
hai phần ba các trường hợp nhiễm Candida xâm nhập [18].
Candida albicans là loài được phân lập với tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng
40 -60 % các trường hợp nhiễm nấm xâm nhập.. Nghiên cứu về nhiễm
Candida ở 7 nước châu Âu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida albicans phân lập
được là 56,4%; sau đó là Candida glabrata (13,6%), Candida parasilosis
(13,3%), Candida tropicalis (7,2%) [17]. Tuy nhiên gần đây tỷ lệ nhiễm nấm
do Candida - non albicans dần dần tăng lên, đặc biệt sau khi nhóm thuốc


8

azole thế hệ 2 (như fluconazol) được đưa vào sử dụng rộng rãi từ cuối những
năm 1980 [19,6,20]. Đã có nhiều yếu tố được nghiên cứu và nêu ra như là
nguy cơ của nhiễm các loài non-albicans như: trước đây có sử dụng
fluconazol, không điều trị kháng sinh trước đó, có bệnh lý ung thư các tạng
đặc, nam giới. Candida non-albicans là loài nấm thường gặp nhất ở những
bệnh nhân có bệnh máu ác tính (65%). Ngoài ra nghiên cứu này cũng cho
thấy tuổi càng cao, tỷ lẹ nhiễm Candida glabrata càng tăng [17]
Trong số các Candida non-albicans, Candida glabrata và Candida
tropicalis là hai loài thường được phân lập nhất, với tỷ lệ khoảng 20% và 30%
tương ứng. Trong khi Candida tropicalis nhạy hầu hết với các thuốc kháng
nấm hiện nay, Candida glabrata lại giảm nhạy cảm với các thuốc kháng nấm
loại azole, đặc biệt là fluconazol [21].
Candida parasilosis gây bệnh với tỷ lệ từ 10% đến 20% trong tổng số
các trường hợp nhiễm Candida, là tác nhân gây bệnh thường gặp gây nên
nhiễm trùng bệnh viện do Candida. Loài nấm này thường liên quan đến việc
sử dụng các dụng cụ bằng chất dẻo, do đó hay gặp ở các bệnh nhân nhiễm
trùng thứ phát liên quan đến các ống thông trong lòng mạch, đặc biệt ở các
bệnh nhân dinh dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch. Rất may mắn là loài nấm
này ít gây hại hơn các loài Candida khác.
Candida krusei và Candida lusitaniae là hai loài nấm gây bệnh với tỷ lệ
nhỏ: tỷ lệ nhiễm ước chừng của cả hai loài này chỉ chiếm khoảng dưới 15%
trong tổng số các ca nhiễm trùng do Candida. Tuy vậy, sức đề kháng nội sinh
của Candida krusei với fluconazol, và Candida lusitaniae với amphotericin B
làm cho việc định danh chính xác loài nấm này rất quan trọng, đặc biệt trong
các khoa Hồi sức [1].
Việc nắm rõ được đặc điểm dịch tễ học của nhiễm Candida tại từng bệnh
viện, thậm chí từng khoa Hồi sức (có thể tính chất dịch tễ của mỗi khoa Hồi

9

sức không giống nhau) là rất cần thiết. Từ đặc điểm dịch tễ học và các thông
tin lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể, các bác sỹ lâm sàng định hướng và
đưa ra điều trị kinh nghiệm cũng như điều trị ưu tiên thích hợp, trong khi chờ
đợi các kết quả vi sinh để khẳng định hoặc điều chỉnh định hướng của mình.
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của nhiễm Candida máu.
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của nhiễm Candida máu là các triệu chứng
của nhiễm trùng huyết nặng.
Ngoài ra còn có các triệu chứng tại cơ quan gợi ý chẩn đoán như: da,
niêm mạc, nước tiểu....
1.2.1.1 Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 hoặc <36ºC
- Hạ huyết áp động mạch: HATTr <90 mmHg, HATB <70 mmHg, giảm
HATTh > 40 mmHg.
- Nhịp tim > 90 nhịp/ phút
- Tăng thông khí : thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 ≤ 32 mmHg
- Thay đổi tri giác
- Biểu hiện rối loạn chức năng các cơ quan.
1.2.1.2 Triệu chứng tại các cơ quan gợi ý chẩn đoán
Da
- Phát ban (ban đỏ ở một vùng cơ thể, thường ngứa)

- Các mảng màu đỏ hay tím
- Có đốm trắng trên khu vực nhiễm nấm
- Có vết nứt trên da

10

- Đau
- Xuất hiện những mảng da mềm màu trắng
- Xuất hiện mụn mủ xung quanh khu vực bị nhiễm nấm
Niêm mạc
Miệng:
- Tổn thương kem trắng trên lưỡi, má bên trong và đôi khi trên vòm
miệng, lợi và amiđan.
- Tổn thương với hình giống như pho mát cottage.
- Đau.
- Chảy máu nếu tổn thương cọ xát hoặc cạo.
- Nứt ở góc miệng.
- Cảm giác bông trong miệng.
- Mất vị.
Tiết niệu
- Tiểu buốt, tiểu rát
- Nước tiểu đục
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm Candida máu
1.2.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida máu
Chẩn đoán tình trạng nhiễm Candida máu có thể dựa trên các kỹ thuật
khác nhau: như nuôi cấy máu, xét nghiệm huyết thanh cho các dấu hiệu như
1,3-β -D-glucan và mannan, phản ứng chuỗi polymerase và xét nghiệm hấp


11

thụ miễn dịch kết hợp với enzzyme để phát hiện kháng nguyên được tạo ra
bởi Candida được phân lập.
Nuôi cấy phân lập

Bệnh phẩm được cấy vào môi trường Sabouraud, để ở nhiệt độ phòng
(25oC) theo dõi hàng ngày, nếu có nấm có thể mọc sau 2-3 ngày [27,28]. Nhưng
có trường hợp mất thời gian lâu hơn, có thể 5-7 ngày, có trường hợp tới 2 tuần
[27,28]. Có nhiều loại nấm khó nuôi cấy hoặc chưa nuôi cấy được [27]
Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm ở môi trường cấy, màu sắc, tốc độ
phát triển và sắc tố là đặc điểm để nhận định sơ bộ loài nấm [27,29,30].
Trong các xét nghiệm vi sinh thì định danh nấm có lẽ là một trở ngại lớn
nhất. Để định danh chính xác được loại nấm phải qua môi trường nuôi cấy sau
đó làm các thử nghiệm tính chất sinh vật hóa học (các thử nghiệm đồng hóa
đường, phân giải ure...) [11,27,28,29]. Khoảng 20% số trường hợp không
được chẩn đoán bằng nhuộm soi và nuôi cấy [26,31]. Chính vì vậy thông
thường, ít có phòng xét nghiệm làm được xét nghiệm định danh nấm. Tại Việt
Nam đã có vài phòng xét nghiệm của một số bệnh viện xét nghiệm định danh
được đến loài nấm nhưng còn nhiều trường hợp chưa định danh được.
Xét nghiệm kháng nguyên 1,3 - β - D - glucan (BG)
- BG là thành phần chính trong vách tế bào của nhiều loại nấm gây
bệnh, bao gồm các chủng Aspergillus và Candida, và có thể phát hiện trong
huyết thanh bệnh nhân trong các bệnh nhiễm nấm xâm lấn do các chủng nấm
này. Ngoài ra với các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus và Candida,
BG cũng có thể phát hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng gây ra bởi các
chủng nấm Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces và Acremonium là những
tác nhân gây bệnh hiếm gặp nhưng rất quan trọng, đặt biệt ở những bệnh nhân
suy giảm miễn dịch [68]. Xét nghiệm này không phát hiện được nhiễm trùng


12

do nấm Cryptococcus hoặc Zygomycetes vì nồng độ thấp của BG trong vách
tế bào của các loại nấm này [72].
- Các xét nghiệm hiện nay không thể phân biệt được chủng nấm dựa

vào kết quả BG trong huyết thanh [73]. Các nghiên cứu hiện nay ủng hộ việc
sử dụng xét nghiệm BG như là một công cụ sàng lọc nhậy cảm để theo dõi
nhiễm Aspergillus xâm lấn và các bệnh nấm xâm lấn khác ở những quần thể
bệnh nhân nguy cơ [74]. Việc kết hợp sử dụng cả hai xét nghiệm BG và GM
giúp cải thiện độ đặc hiệu của chẩn đoán [69]
- Xét nghiệm BG âm tính có giá trị dự đoán âm tính là 100%, và độ
đặc hiệu của xét nghiệm là 90% cho một lần kết quả dương tính duy nhất. Độ
đặc hiệu tăng lên 96% khi hai lần xét nghiệm liên tiếp dương tính [75].
- BG khá phổ biên trong môi trường (ví dụ ở một số loại gạc và bột
giặt), vì vậy dương tính giả có thể xảy ra nếu bệnh phẩm được xử lý không
tốt, ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ sử dụng một số loại màng lọc cellulose, bệnh
nhân trải qua thủ thuật tim phổi nhân tạo, được điều trị liệu pháp globulin
miễn dịch liều cao, và tiếp xúc với gạc chứa glucan trong quá trình phẫu thuật
[76], [77]. Vì vậy các yếu tố có thể gây dương tính giả cần được cân nhắc khi
phiên giải kết quả xét nghiệm BG.
Xét nghiệm phân tử: kỹ thuật PCR [7]
Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hiện nay chưa đạt được
sự chấp thuận ở mức cao như xét nghiệm GM và BD do thiếu sự chuẩn hóa về
loại bệnh phẩm lâm sàng (huyết thanh, huyết tương, mô), loại mồi được sử
dụng (“toàn bộ các loại nấm”, chủng nấm cụ thể) và dạng kỹ thuật PCR (định
tính so với định lượng, kỹ thuật real-time) [78]. Các đánh giá tổng quan ủng
hộ tiềm năng hứa hẹn trong chẩn đoán của các xét nghiệm này. Các đánh giá


13

hệ thống cho thấy PCR bệnh phẩm máu có độ nhậy 0,88 (khoảng tin cậy 95%:
0,75-0,94) trong chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm nhập nếu 1 mẫu xét
nghiệm duy nhất dương tính và độ đặc hiệu là 0,87 (khoảng tin cậy 95%:
0,78-0,93) nếu hai mẫu xét nghiệm dương tính [79]; xét nghiệm PCR dịch rửa

phế quản phế nang có độ nhậy và độ đặc hiệu tương ứng là 0,91 (khoảng tin
cậy 95%: 0,79-0,96) và 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,87–0,96) cho chẩn đoán
nhiễm Aspergillus phổi xâm lấn [80]; và PCR máu có độ nhậy 0.95 (khoảng
tin cậy 95%: 0,88-0,98) và độ đặc hiệu 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,88-0,95)
ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn [81].
Theo khuyến cáo của IDSA, trong khi các nghiên cứu về xét nghiệm
PCR trong chẩn đoán nhiễm nấm còn đang tiếp tục, các nhà lâm sàng khi lựa
chọn sử dụng xét nghiệm PCR cần thận trọng tùy thuộc từng trường hợp bệnh
nhân cụ thế. Các nhà lâm sàng cần biết rõ đặc điểm và cách thực hiện từng
phương pháp cụ thể, và phiên giải kết quả phù hợp. Khi sử dụng xét nghiệm
PCR, các kết quả nên được cân nhắc phối hợp cùng các xét nghiệm chẩn đoán
khác và bệnh cảnh lâm sàng [71]
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Có thể bắt gặp các hình ảnh tổn thương nghi ngờ nhiễm Candida sâu
trên siêu âm hoặc cắt lớp vi tính.
Cắt lớp vi tính ổ bụng: hình ảnh áp xe gan do Candida
- hình ảnh nhiều ổ giảm tỷ trọng trong nhu mô gan
- hình tròn hoặc hình bầu dục
- ranh giới rõ
- không ngấm thuốc sau tiêm
- có thể có vôi hóa rải rác (giai đoạn hồi phục )


14

1.2.3. Yếu tố nguy cơ của nhiễm Candida máu.
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm Candida máu thường không đặc
hiệu, chẩn đoán xác định dựa vào kết quả nuôi cấy máu. Tuy nhiên hiện nay
thời gian nuôi cấy máu thường kéo dài (trung bình 35 giờ). Việc trì hoãn điều
trị làm tăng tỷ lệ tử vong. Vì vậy, có nhiều nhóm nghiên cứu đã đề cập đến

các yếu tố nguy cơ của bệnh nấm, trên cơ sở đó giúp cho các bác sỹ lâm sàng
có thể xem xét xác định các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nhiễm nấm rất
cao để có biện pháp phòng ngừa và xử trí kịp thời.
Các yếu tố nguy cơ có thể gặp với bệnh nhân trong khoa Hồi sức được
liệt kê như sau [1,5,21,22,23,24,25,36]
• Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

- Giảm bạch cầu trong máu (nhất là khi kéo dài trên 10 ngày)
- Khuẩn lạc Candida (ví dụ như chỉ số khuẩn lạc [colonisation
index] > 0,5)
- Viêm tụy hoại tử
- Thủng tạng rỗng
- Suy thận cấp
- Nhiễm trùng huyết
- Bệnh lý huyết học ác tính
- Điểm số APACHE II cao
- Đái tháo đường
- Tuổi cao
• Các yếu tố liên quan đến điều trị:

- Liệu pháp ức chế miễn dịch (như corticosteroid)
- Liệu pháp kháng sinh phổ rộng
- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm


15

- Thở máy
- Thực hiện các phẫu thuật lớn như phẫu thuật cắt u ổ bụng

- Hóa trị liệu ung thư
- Lọc máu
Các thang điểm dự đoán nhiễm Candida máu
Candida Score
Yếu tố
Tình trạng ký sinh Candida nhiều nơi
Các yếu tố liên quan đến ICU
Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Phẫu thuật
Nhiễm khuẩn huyết nặng

Điểm số
1
1
1
2

Công cụ tiên đoán Ostrosky - Zeichner và cộng sự
Tiêu chí
1

Được điều trị kháng sinh toàn thân

2

Được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

3

Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

4

Lọc máu

5

Từng trải qua cuộc phẫu thuật lớn

6

Viêm tụy

7

Từng điều trị với Steroid hoặc các thuốc UCMD khác

1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm Candida máu
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhiễm Candida máu là có kết
quả cấy máu ít nhất một mẫu dương tính với Candida.


16

- Ngoài ra, BN còn có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạng
nhiễm trùng huyết:
+ Sốt cao liên tục không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn và không đáp
ứng với điều trị kháng sinh.
+ Da lạnh ẩm nổi vân tím
+ Mạch nhanh nhỏ, có thể có tụt huyết áp.

- Có thể có các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguy cơ nhiễm Candida
xâm lấn: điểm Candida ≥ 3, có các tiêu chuẩn phù hợp theo bảng tiêu chí tiên
đoán nhiễm nấm của Ostrosky - Zeichner.
1.4. Điều trị nhiễm Candida máu
1.4.1. Các nhóm thuốc chống nấm toàn thân
Nhóm azol
• Đặc điểm:

Imidazol và triazol đều thuộc nhóm azol chống nấm, có cùng cơ chế và
phổ tác dụng. Triazol dùng đường toàn thân chậm bị chuyển hóa và ít tác
dụng trên tổng hợp sterol của người hơn là imidazol. Vì vậy các dẫn xuất mới
đều từ triazol chứ không phải từ imidazol [32].
• Tác dụng và cơ chế:

- Phổ tác dụng rộng, gồm: Các loại Candida, Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis, các bệnh nấm da [32].
- Các azol ức chế men cytochrom P450 của nấm men nên làm giảm tổng
hợp ergosterol của vách tế bào nấm, kìm hãm sự lớn lên và phát triển của nấm
•

Một số thuốc thường dùng trong nhóm:
Ketoconazol:
Fluconazol:
Itraconazol:
Voriconazol và Posaconazol:


17

Amphotericin B

Amphotericin được tìm ra từ năm 1956, là một trong số 200 chất thuộc
họ kháng sinh Polyen, không tan trong nước, vì vậy thuốc tiêm dùng dưới
dạng dung dịch treo. Mặc dù đã được sử dụng trên 50 năm nay, thuốc vẫn là
lựa chọn trong điều trị nhiều bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập do vẫn duy trì
được hoạt tính với nhiều loại nấm [1,32].
•

Tác dụng và cơ chế:
- Tác dụng trên các loại Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,
Aspergilus [32].
- Amphotericin B gắn vào ergosterol của vách tế bào nấm, tạo nên các
ống dẫn làm rỏ rỉ các ion và các phân tử nhỏ từ trong tế bào nấm ra ngoài, gây
chết tế bào. Sterol của vách tế bào nấm là ergosterol , còn sterol chính của
vách vi khuẩn tế bào người lại là cholesterol, vì vậy amphotericin B không có
tác dụng diệt khuẩn và không độc với người [32].

•

Dược động học:
Không hấp thu qua đường uống, gắn vào protein huyết tương tới 95%,
chủ yếu vào β-lipoprotein. Chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch, thấm tốt vào
các mô gan, lách, phổi, thận. Nồng độ trong dịch bao khớp bằng khoảng 2/3
nồng độ huyết tương, nhưng chỉ 2-3% vào được dịch não tủy. Thời gian bán
thải khoảng 15 ngày. Thải trừ chậm qua thận trong vài ngày.

•

Độc tính:
- Độc tính liên quan đến việc truyền thuốc: run, sốt, nhức đầu, nôn, hạ

huyết áp. Cần giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều. Dùng thuốc hạ sốt, kháng
histamin hoặc corticoid trước khi truyền,


18

- Độc tính muộn:
+ Tổn thương ống thận, tăng ure máu (80%), toan máu, tăng thải Kali,
Magne.
+ Ngoài ra còn thấy bất thường chức năng gan, thiếu máu do giảm sản
xuất erythropoietin của thận.
Loại chế phẩm thường quy của amphotericin B - dạng desoxycholate
thường liên quan đến rất nhiều độc tính, trước hết là rối loạn chức năng thận
và độc tính liên quan đến quá trình truyền thuốc
Dạng chế phẩm lipid: phức hợp amphotericin B - lipid, liposomal
amphotericin B, và dung dịch keo giúp phân tán amphotericin B [1].
Echinocandin
Echinocandin là các lipopeptids với phổ hoạt tính kháng nấm rất rộng, bao
gồm các chất như: caspofungin, anidulafungin và micafungin. Caspofungin được
FDA công nhận là chỉ định điều trị nhiễm Candida máu từ 2003.
•

Tác dụng và cơ chế:
- Echinocandin có tác dụng ức chế tổng hợp 1,3-β-D-glucan ở vách tế
bào nấm. Echinocandin là thuốc diệt nấm
- Echinocandin có độ nhạy cao với hầu hết các Candida phân lập được,
bất kể tính nhạy cảm hay đề kháng của các chủng này với các azole hoặc
amphotericin B. Tuy nhiên cũng đã có xuất hiện một số báo cáo lâm sàng đề
cập đến sự đề kháng echinocandin ở các bệnh nhân nhiễm Candida máu. Các
bệnh nhân có nguy cơ cao kháng với triazol (như đã sử dụng triazol trước đó,

nằm viện kéo dài, trong tình trạng bị ức chế miễn dịch nặng nề), nên được
tăng cường điều trị kinh nghiệm bằng echinocandin trong khi chờ có kết quả
xét nghiệm độ nhạy cảm của các thuốc kháng nấm. Echinocandin có ít độc
tính trên thận hơn amphotericin B, nhưng việc sử dụng thuốc ở các nước đang


19

phát triển vẫn còn nhiều hạn chế do giá thành cao và không phải luôn luôn sẵn
có trên thị trường [1,21].
1.4.2. Phác đồ điều trị nhiễm Candida máu
1.4.2.1. Nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân không giảm bạch cầu
Điều trị ban đầu
- Echinocandin:
Hoặc anidulafungin với liều loading
200mg, sau đó duy trì 100mg hàng
ngày.
Hoặc micafungin 100mg hàng ngày.
Hoặc Caspofungin với liều loading
70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.
-

Điều trị thay thế
- Fluconazole ở những bệnh nhân
không có biểu hiện lâm sàng và
không có nhiễm loại Candida kháng
fluconazole. Uống hoặc truyền tĩnh
mạch với liều loading 800mg
(12mg/kg). Sau đó duy trì 400mg
(6mg/kg) hàng ngày.

Test nhạy cảm azole được làm với tất cả các mẫu máu và lâm sàng liên quan
đến nhiễm các loại Candida. Test nhạy cảm echinocandin được xem xét làm ở
bệnh nhân điều trị với echinocandin và bệnh nhân nhiễm C. glabrata hoặc C.

-

parapsilosis.
Nên chuyển điều trị từ echinocandin sang floconazole (thường trong 5 - 7 ngày)
ở bệnh nhân lâm sàng ổn định, loại Candida nhạy với fluconazole (ví dụ C.

-

albicans) và cấy máu âm tính sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm.
Ở bệnh nhân nhiễm C. glabrata nhạy cảm với fluconazole hoặc nhạy cảm với
voriconazole nên chuyển dùng liều cao fluconazole 800mg (12mg/kg)/ngày

-

hoặc voriconazole 200 – 300mg (3 – 4 mg/kg) hai lần/ngày.
Ở bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc chống nấm khác nên

-

dùng dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày).
Thay thế từ Amphotericin B sang fluconazole sau 5 – 7 ngày ở bệnh nhân

-

nhạy với fluconazole có lâm sàng ổn định mà nuôi cấy nấm âm tính.

Ở bệnh nhân gợi ý nhiễm Candidas kháng azole và echinocandin nên dùng

-

dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày).
Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho 2 liều sau đó duy trì 200mg
(3 mg/kg) hai lần/ngày có hiệu quả với nhiễm nấm Candida máu nhưng ít lợi


20

ích so với fluconazole trong điều trị ban đầu. Voriconazole nên điều trị hạ bậc
-

đường uống ở bệnh nhân nhiễm nấm C. krusei.
Tất cả bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu không giảm bạch cầu nên kiểm tra

-

mắt bởi bác sĩ chuyên khoa trong tuần đầu tiên sau chẩn đoán.
Theo dõi cấy máu hàng ngày.
Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không có biến chứng di bệnh rõ
ràng là 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính và cải thiện triệu chứng do
nấm Candida.
1.4.2.1. Nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân giảm bạch cầu
Điều trị ban đầu
Echinocandin:
Hoặc anidulafungin với liều
loading 200mg, sau đó duy trì 100mg
hàng ngày.

Hoặc micafungin 100mg hàng
ngày.
Hoặc Caspofungin với liều
loading 70mg, sau đó duy trì 50mg
hàng ngày.

-

Điều trị thay thế
Fluconazole truyền tĩnh mạch
với liều loading 800mg (12mg/kg).
Sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng
ngày ở các bệnh nhân không có triệu
chứng và tiền sử chưa dùng azole..
Hoặc dẫn xuất lipid của
Amphotericin B 3 – 5 mg/kg/ngày

Fluconazole 400mg (6mg/kg/ngày) được sử dụng điều trị xuống thang trong
giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và mắc các chủng

-

nhạy cảm.
Điều trị bằng voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày trong 2 ngày, sau đó
duy trì 200 – 300 mg (3 – 4 mg/kg) hai lần/ngày được coi là điều trị an toàn
và điều trị xuống thang trong giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàng bệnh nhân

-

ổn định, cấy máu lại tìm nấm âm tính và mắc các chủng nhạy cảm.

Nhiễm nấm C. krusei nên điều trị bằng echinocandin, dẫn xuất lipid của

-

amphotericin B hoặc voriconazole.
Thời gian điều trị tối thiểu nhiễm nấm Candida máu không có biến chứng di
bệnh rõ là 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính, cải thiện tình trạng
giảm bạch cầu và cải thiện triệu chứng do Candida.


21

-

Khám mắt phát hiện nhiễm nấm hắc mạc và thủy tinh thể ngay khi giảm bạch

-

cầu. Soi đáy mắt trong tuần đầu tiên thấy giảm bạch cầu.
Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nguồn nhiễm Candida chủ yếu là catheter tĩnh

-

mạch trung tâm. Việc nên rút catheter tùy thuộc từng cá nhân.
Dùng thuốc kích bạch cầu có thể xem xét ở bệnh nhân nhiễm nấm máu
Candida có khả năng giảm bạch cầu kéo dài.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
•

Nghiên cứu tất cả các bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực từ tháng 01/2015
đến tháng 06/2017 được chẩn đoán nhiễm Candida máu. Có 32 bệnh nhân
thỏa mãn điều kiện sau:
+ Kết quả cấy máu ít nhất một mẫu dương tính với Candida theo quy
trình cấy máu và định danh của khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai.(phụ lục
kèm theo).
+ Tình trạng lâm sàng biểu hiện bệnh lý nhiễm trùng (theo tiêu chuẩn
CDC 2014) có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ cơ thể dưới 36oC hoặc lớn hơn 38oC.
– Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút.
– thở nhanh, với tần số hơn 20 lần/phút, hoặc phân áp riêng phần của
CO2 trong máu động mạch thấp hơn 32 mmHg.
– Số tế bào bạch cầu ít hơn 4.0 G/l hoặc lớn hơn 12.0 G/l, hoặc có sự
hiện diện của hơn 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu quan sát không can thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu


23

Thuận tiện
2.2.3. Cách thức tiến hành
•

Thông tin liên quan đến các đối tượng nghiên cứu được khai thác từ sổ theo
dõi bệnh nhân cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứu được
lưu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh án - bệnh viện Bạch Mai.

•

Thu thập số liệu:
Các trường hợp nhiễm Candida máu được thu thập thông tin bằng cách
khai thác hồ sơ bệnh án và hoàn thành mẫu bệnh án bao gồm các thông tin:
+ Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi
- Giới
- Địa chỉ
- Thời gian vào viện
- Tiền sử các bệnh mạn tính nặng kèm theo (theo định nghĩa của Knaus phụ lục 4)
+ Lý do vào khoa HSTC
+ Chẩn đoán
- Chẩn đoán bệnh khi vào khoa HSTC
- Mã ICD 10
+ Mức độ nặng của bệnh khi vào khoa HSTC:
- Thang điểm APACHE II (phụ lục 1)
+ Đánh giá mức độ nặng tại thời điểm cấy máu:
- Thang điểm SOFA
+ Khai thác các đặc điểm lâm sàng tại thời điểm cấy máu


24

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nặng - theo tiêu chuẩn

ACCP/SCCM (American Colleage Of Chest Physicans/Society Critical Care
Medicine - 1992)
Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) - khi có ít nhất 2 trong 3
triệu chứng sau:
• Sốt (> 38oC) hoặc hạ nhiệt độ (<36oC)
• Nhịp thở nhanh (>20 lần/phút) hoặc tăng thông khí với PaCO2 ≤ 32mmHg
• Nhịp tim > 90 chu kỳ/phút.
•

Bạch cầu tăng (>10G/l) hoặc giảm (<4G/l) hoặc > 10% tế bào non ở máu
ngoại vi.
- Các can thiệp thủ thuật
• Đặt nội khí quản - thời gian lưu ống nội khí quản.
• Mở khí quản - thời gian lưu canun.

• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - thời gian lưu catheter. Catheter có được rút
tại thời điểm chẩn đoán nhiễm Candida máu không
• Đặt catheter lọc máu - thời gian lưu catheter.
• Đặt catheter động mạch - thời gian lưu catheter
• Có lọc máu cấp cứu không? - lọc máu liên tục hay ngắt quãng. Số lần lọc.
- Các can thiệp phẫu thuật:
•

Có phẫu thuật ổ bụng không - thời gian lưu sonde dẫn lưu

•

Phẫu thuật thần kinh - thời gian lưu sonde dẫn lưu
+ Các thông số cận lâm sàng cần thu thập:
- Công thức máu: ghi nhận giá trị số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu.

- Các xét nghiệm sinh hóa: ure máu, creatinin máu, bilirubin toàn phần,
procalcitonin máu, lactat máu.
- Khí máu động mạch: ghi nhận các giá trị pH máu, PaO 2, PaCO2,
HCO3 máu và A-a DO2 (= 713 FiO2 - PaO2 - PaCO2), PaO2/ FiO2.


25

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học chẩn đoán nhiễm
Candida (nếu có)
+ Các thông số về dữ kiện vi sinh cần thu thập:
- Các dữ kiện vi sinh - ngày cấy dương tính đầu tiên - loại nấm định danh.
- Kết quả kháng nấm đồ
- Nhiễm khuẩn đồng thời - vị trí nhiễm khuẩn - tên vi khuẩn cấy được
(nếu có)
+ Các thông số về điều trị cần thu thập
• Có nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn không - loại dịch dinh dưỡng - số ngày
nuôi dưỡng.
• Điều trị Corticoid - số ngày điều trị - liều dùng hàng ngày.
•

Điều trị thuốc ức chế miễn dịch - số ngày điều trị - liều dùng hàng ngày.

• Điều trị kháng sinh - loại kháng sinh - liều dùng hàng ngày - số ngày điều trị.
+ Kết quả điều trị:
- Thuốc chống nấm được dùng - Tên thuốc - liều điều trị hàng ngày thời gian điều trị.
- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi cấy máu âm tính.
- Thời gian từ khi cấy máu đến khi dùng thuốc.
- Thời gian từ khi dùng thuốc chống nấm đến khi kết quả cấy máu dương tính.
- Kết quả điều trị:

• Khỏi: khi kết quả cấy máu về âm tính với nấm, tình trạng bệnh nhân tốt lên
sau điều trị thuốc chống nấm.
• Nhiễm nấm máu dai dẳng: cấy máu dương tính ở thời điểm > 7 ngày sau khi
tiến hành cấy mẫu dương tính đầu tiên [2].
- Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
• Tử vong: tình trạng tử vong chung.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu