NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY TỪ THÁNG 32017 ĐẾN THÁNG 92017

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
TỪ THÁNG 3/2017 ĐẾN THÁNG 9/2017

QUẢNG NINH, THÁNG 11 NĂM 2017


SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
TỪ THÁNG 3/2017 ĐẾN THÁNG 9/2017

Chủ nhiệm đề tài: CN Nguyễn Huy Quân
Thư ký: ĐD Đỗ Văn Thuần

QUẢNG NINH, THÁNG 11 NĂM 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1. Dịch tễ học.....................................................................................................3
2. Định nghĩa......................................................................................................3

3. Sinh lý bệnh....................................................................................................5
4. Chẩn đoán.......................................................................................................9
5. Điều trị..........................................................................................................11
6. Quy trình cấy máu........................................................................................15
7. Quy trình ni cấy , định danh vi khuẩn-kháng sinh đồ bằng máy tự động 17
8. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.........................................................19
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................22
1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................22
2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................22
3. Chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................................22
4. Công cụ nghiên cứu......................................................................................22
5. Xử lý số liệu.................................................................................................24
6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................................25
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.......................................................26
1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu..........................................................26
2. Kết quả cấy máu...........................................................................................26
3. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết............................................................27
4. Tình hình kháng kháng sinh của 1 số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết......28
CHƯƠNG IV. KẾT LUẬN.................................................................................30
CHƯƠNG V. KHUYẾN NGHỊ..........................................................................31
PHỤ LỤC 1.........................................................................................................32


TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................33


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AST- GN (Antimicrobial Susceptibility Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối
Testing – Gram negative)
AST- GP(Antimicrobial Susceptibility

với vi khuẩn Gram âm
Thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đối

Testing – Gram positive )
với vi khuẩn Gram dương
CLSI(Clinical and Laboratory Standard Lâm sàng và phịng thí nghiệm tiêu
Institute)
CDC (Centers for Disease Control and

chuẩn viện
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa

Prevention)
ESBL(Extended Spectrum B-

dịch bệnh
Vi khuẩn sinh men Beta lactamase phổ

lactamase)
GP(Gram positive)
MRSA( Methicilin resistant

rộng
Gram dương
Tụ cầu vàng kháng Methicillin

Staphtlococcus aureus)
PBP(Penicillin-Binding Proteins)
SIRS(systemic inflammatory response

Proteins kết hợp Penicillin
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

syndrome)
VK
BN
NKH
KS
KSĐ
PCT

Vi khuẩn
Bệnh nhân
Nhiễm khuẩn huyết
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Procalcitonin


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do vi khuẩn
lưu hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc
nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn
là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.
Tại Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường
hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Như vậy đứng về số
lượng thì tử vong do nhiễm khuẩn huyết tương đương với tử vong do nhồi máu
cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm viện
trung bình là 19.6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi trường hợp là 22 100 USD

tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên tồn Hoa Kỳ. Mặc dù có nhiều tiến bộ
vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết cũng như sự
phát triển của các phương tiện và kỹ thuật hồi sức tích cực nhưng tỉ lệ mắc bệnh
cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng tăng cao đều đặn trong những thập kỷ vừa qua.
Hàng năm trên tồn thế giới có khoảng 18-20 triệu ca NKH. Số lượng ca tử
vong do NKH, nấm huyết khoảng từ 4,5-6 triệu ca/năm. Căn nguyên gây NKH
rất đa dạng và tình trạng kháng kháng sinh của chúng đang ngày một gia tăng.
Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết như
- “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết
tại Bệnh viện trung ương Huế 2009 – 2012 ”. Trần Xuân Chương, Nguyễn thị
Phương Thảo, Lê Vũ Phong, Phan Trung Tiến Trường ĐH Y Dược Huế.
- “ Một số đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết trên
người cao tuổi ở bênh viện Trung ương Huế ”. Lê Thị Kim Nhung, 2014
Chỉ khi xác định được căn nguyên gây bệnh thì việc sử dụng kháng sinh
mới có hiệu quả cao, góp phần cứu sống nhiều ca bệnh hiểm nghèo và giảm tỷ lệ
kháng thuốc kháng sinh trong điều trị. Cho đến hiện nay, một trong những tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định NKH là cấy máu dương tính. Tuy nhiên, do nhiều hạn
chế nên tỷ lệ cấy máu dương tính nói chung vẫn cịn thấp so với thực tế. Thêm
vào đó, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo thời gian và
khơng gian nên gây ra rất nhiều khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Do vậy
1


chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét kết quả cấy máu ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy ” với 2 mục
tiêu:
1. Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bãi Cháy và mối liên quan
với 1 số xét nghiệm chi điểm nhiễm khuẩn
2. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình

kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.

2


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Dịch tễ học
1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới
Tại Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường
hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Tại Pháp tỷ lệ NKH
là 13.7%,.Tại Anh nghiên cứu của Harrison và cộng sự năm 2006 trên 92.673
bệnh nhân cho thấy nhiễm khuẩn huyết tăng từ 23.5%(1996) lên 28.7%(2004)
và tỷ lệ tử vong tang từ 9000 ca lên 14000 ca. Năm 2004 nghiên cứu của Jason
và cộng sự năm 2011 tại 150 khoa hồi sức tích cực của 16 nước trong khu vực
châu Á tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết giao động từ 5-53% tùy theo mỗi quốc gia
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam
Tại Việt Nam trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng sự năm 2008
khi phân tích sử dụng kháng sinh tại việt nam cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết
là 8%.Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự năm 2013 ở các khoa hôi sức
của 15 bệnh viện trong cả nước cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 10.4%.
Tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 Đoàn Mai Phương và cộng sự đã phân
lập căn nguyên nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính là 8.1% trong đó vi
khuẩn Gram âm là 71.9% vi khuẩn Gram dương là 23.4%. Tại bệnh viện trung
ương Huế nhiễm khuẩn duyết do E.coli chiếm 35.1%, K.pneumoniae chiếm
14.9%, S.Suis chiếm 16.2%.Năm 2010 tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo đã tổng hợp
tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất ở bệnh viện Chợ Rẫy là
A.baumanni và Pseudomonas aeruginosa.
2. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn (Infection): Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện

của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường
vốn vơ trùng.
Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong
máu.

3


Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome -SIRS): Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp
tính nặng khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:
+ Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C
+ Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi
ở trẻ em).
+ Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên + 2SD
sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
+ Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch
cầu dạng đũa
Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis): Phản ứng hệ thống đối với nhiễm khuẩn biểu
hiện bằng hai hay nhiều các triệu chứng sau đây
+ Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C
+ Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
+ Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở) (ở trẻ em trên
+ 2SD so với lứa tuổi).
+ Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch
cầu dạng đũa).
Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe Sepsis): Nhiễm khuẩn huyết kèm với rối
loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu
có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột
ngột tình trạng ý thức nhưng khơng chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.

Hội chứng nhiễm khuẩn huyết (Sepsis Syndrome): Đáp ứng viêm hệ thống
đối với nhiễm khuẩn đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ em
trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).
4


+ PaO2 < 75 mmHg (thở bằng khơng khí phịng, bệnh nhân khơng có bệnh
lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó)
+ Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh
+ Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ.
Hội chứng rò rỉ mao mạch (Capillary Leak Syndrome): Là tình trạng tăng
tính thấm của màng mao mạch đối với những đại phân tử do tổn thương trực tiếp
cấu trúc màng mao mạch do các chất trung gian hoặc do tác động của các chất
có tác động trên huyết động học (Catecholamine, Serotonin, Histamin).
Hạ huyết áp do nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-Induced Hypotension): Hạ
huyết áp do nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa huyết áp tâm thu < 90 mm Hg,
Hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg so với giá trị bình thường mà khơng
do các tác nhân gây hạ huyết áp khác. Ở trẻ em, giá trị này là thấp hơn – 2SD so
với giá trị bình thường theo tuổi.
Sốc nhiễm khuẩn huyết (Septic Shock): Sốc nhiễm khuẩn huyết là sốc gây
ra do nhiễm khuẩn huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể
tích dịch, đi kèm với nhưng rối loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được
dùng các thuốc tăng co bóp tim hay vận mạch có thể khơng có hạ huyết áp lúc
đo.
Sốc nhiễm khuẩn huyết kháng trị (Refractory Septic Shock): sốc nhiễm

khuẩn huyết khơng có đáp ứng đối với đổ đầy tĩnh mạch (ví dụ 500ml huyết
tương trong 30 phút và thuốc hoạt mạch như Dopamine 10μg/kg/phút).
Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction
Syndrome-MODS): Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp
tính mà nếu khơng có sự can thiệp thì hằng định nội mơi của cơ quan đó khơng
thể tái thiết lập.
3. Sinh lý bệnh
Trong những thập niên vừa qua, y học đã đạt được những tiến bộ to lớn
trong việc tìm hiểu nhiễm khuẩn huyết. Điều đáng tiếc là hiện nay các nhà
nghiên cứu y học vẫn chưa thể đưa ra một cơ chế sinh lý bệnh hồn chỉnh,có thể
giải thích được tất cả những biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết. Có những giả
5


thuyết khác nhau được đề nghị. Mỗi giả thuyết đều có những ưu điểm và những
hạn chế của nó.
3.1. Thuyết đáp ứng viêm quá mức
Thuyết đáp ứng viêm quá mức (excessive inflammatory response) trở nên
phổ biến nhờ các cơng trình của Lewis Thomas. Thomas cho rằng: " chính đáp
ứng của cơ thể đối với sự hiện diện của vi khuẩn đã gây nên bệnh. Kho vũ khí
chống vi khuẩn của chúng ta quá ư mạnh mẽ đến nỗi nó trở nên nguy hiểm hơn
bản thân kẻ xâm lược ".
Theo giả thuyết này, nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của đáp ứng viêm hệ
thống của cơ thể đối với nhiễm khuẩn nặng, xuất hiện khi những đáp ứng ban
đầu của cơ thể trở nên mạnh mẽ và khuếch đại quá mức đến mức khơng thể
kiểm sốt được. Trước sự xâm nhập của vi khuẩn, hệ miễn dịch tiên thiên
(innate immune system) của cơ thể sẽ hoạt hóa nhiều hệ thống phịng vệ tế bào
cũng như dịch thể khác nhau. Hậu quả của q trình hoạt hóa q mức này là sự
giải phóng các chất trung gian gây viêm (proinflammatory mediator) từ tế bào
nội mơ, tế bào biểu bì cũng như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các

tế bào lympho. Kết quả cuối cùng của đáp ứng viêm khơng kiểm sốt được này
là rối loạn tưới máu các cơ quan cũng như rối loạn vi tuần hoàn
(microcirculation), rối loạn đông máu đưa đến hội chứng rối loạn chức năng đa
cơ quan (MODS) và đây chính là nguyên nhân gây chết ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết.
3.2. Thuyết suy giảm miễn dịch
Thuyết đáp ứng viêm quá mức không thể giải thích được tại sao một số
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết lại có những biểu hiện của ức chế miễn dịch như
mất hiện tượng quá mẫn muộn(delayedhypersensitivity), mất khả năng làm sạch
vi khuẩn và có khuynh hướng dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial
infection). Hơn nữa các nghiên cứu lâm sàng sử dụng các chất chống viêm đã
không mang lại hiệu quả như mong muốn.
Nguyên nhân thứ nhất có thể là do có hiện tượng chuyển từ pha tăng viêm
(pro-inflammatory phase) trong giai đoạn sớm của bệnh sang pha chống viêm
6


(anti-inflammatory phase) trong giai đoạn sau khi bệnh đã tiến triển. Người ta
cũng phát hiện được rằng các tế bào CD4 được hoạt hóa có thể sản xuất các
cytokine gây viêm và ngược lại cũng có thể giải phóng các cytokine kháng
viêm. Trong trường hợp thứ nhất, các tế bào CD4 này có chức năng giống tế bào
T hỗ trợ type 1 (type 1 helper T cell), nghĩa là chúng sản xuất các chất trung gian
điều hòa viêm rất mạnh như yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor Necrosis Factor
alpha ), interferon-gamma và interleukin-2. Trong trường hợp thứ hai, các tế bào
CD4 này có chức năng giống tế bào T hỗ trợ type 2 (type 2 helper T cell), nghĩa
là chúng sản xuất các cytokine chống viêm như interleukin-4 và interleukin-10.
Cơ chế nào quy định khi nào tế bào CD4 sẽ có chức năng như tế bào T hỗ trợ
type 1 và khi nào chúng sẽ có chức năng như tế bào T hỗ trợ type 2 vãn chưa
được biết.
Nguyên nhân thứ hai của tình trạng ức chế miễn dịch rất có thể là do hiện

tượng chết tế bào theo chương trình (programmed cell death hay apoptosis).
Trong nhiễm khuẩn huyết, các tế bào lympho, là tế bào chịu trách nhiệm chính
trong miễn dịch tập nhiễm, các tế bào niêm mạc đường tiêu hóa, tuyến ức, gan,
cơ vân... đều rơi vào hiện tượng chết tế bào theo chương trình này. Hiện tượng
này nếu xảy ra càng mạnh mẽ thì hệ miễn dịch của cơ thể càng suy yếu.
3.3. Thuyết đông miên tế bào
Khám nghiệm tử thi những bệnh nhân tử vong vì nhiễm khuẩn huyết phát
hiện rằng các tổn thương mô học không phù hợp với mức độ trầm trọng của hội
chứng rối loạn chức năng đa cơ quan ở những cá thể này. Hiện tượng chết tế bào
ở các cơ quan như tim, gan, thận, phổi tương đối nhẹ nhàng nếu so với biểu hiện
lâm sàng suy giảm chức năng các cơ quan này. Rất có thể nhiễm khuẩn huyết đã
làm cho tế bào trong cơ thể trở về trạng thái ít hoạt động nhất mặc dù tổn thương
thực thể không quá nặng. Hiện tượng này được gọi là đơng miên tế bào (cellular
hibernation).
3.4. Vai trị của các yếu tố di truyền
Dựa trên các nghiên cứu so sánh biểu hiện và tiên lượng của nhiễm khuẩn
huyết giữa các cặp sơ sinh và giữa các trẻ khác nhau là con nuôi trong một gia
7


đình, người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng một vai trò rất quan trọng trong
nhiễm khuẩn huyết.
Các đột biến hoặc tính đa hình của các gene mã hóa cho các receptor TNF
alpha, Interleukin-1 receptor và Toll-like receptor quyết định mức độ phản ứng
viêm và phản ứng kháng viêm trong nhiễm khuẩn huyết.
Cơ chế gây rối loạn chức năng đa cơ quan
Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là rối loạn chức
năng đa cơ quan. Một cách điển hình, đầu tiên bệnh nhân sẽ xuất hiện rối loạn
chức năng một cơ quan ví dụ như suy hơ hấp cần phải thơng khí nhân tạo và sau
đó nếu bệnh khơng được kiểm sốt thì dần dần các cơ quan khác cũng bị suy

chức năng. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa độ nặng của suy chức năng cơ
quan ở thời điểm nhập viện vào phòng hồi sức với xác suất sống sót và tương
quan giữa số lượng các cơ quan bị rối loạn chức năng với nguy cơ tử vong. Nếu
có 4 đến 5 cơ quan cùng bị rối loạn chức năng thì tỉ lệ tử vong lên đến 90% mặc
dù được điều trị tốt đến mức độ nào đi nữa.
Bệnh sinh của rối loạn chức năng đa cơ quan do nhiều nguyên nhân và
cũng chưa được biết tường tận. Giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào là
những yếu tố then chốt. Các cơ chế này liên quan đến sự lắng đọng fibrin lan tỏa
gây nên tắc nghẽn vi tuần hồn. Tình trạng tăng tính thấm vi mạch
(microvascular hyperpermeability) cũng làm tồi tệ hơn nữa sự cung cấp ôxy cho
tế bào và các rối loạn hằng định nội môi của vi tuần hoàn đưa đến sự sản xuất
các chất vận mạch như yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating Factor:
PAF), histamine và các prostanoid. Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt là bạch cầu đa
nhân trung tính, đưa đến hiện tượng phá hủy tổ chức do phóng thích các enzyme
tiêu thể (lysosomic enzyme) và các gốc tự do ơxy hóa (oxydative free radicals)
có nguồn gốc từ superoxide (O2-). TNF- và các cytokine khác làm tăng biểu
hiện của men tổng hợp Nitric Oxide (NO) cảm ứng (inducible nitric oxide
synthase: iNOS) và sự tăng sản xuất NO này làm cho mạch máu càng mất ổn
định và cũng có thể góp phần vào ức chế cơ tim trực tiếp trong nhiễm khuẩn
huyết.
8


Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện trong nhiễm khuẩn huyết được phản ánh bằng
khái niệm nợ ôxy- nghĩa là sự chênh lệch giữa lượng ôxy cung cấp và lượng ôxy
theo nhu cầu. Mức độ nợ ơxy có liên quan đến tiên lượng của nhiễm khuẩn
huyết và các chiến lược điều trị được thiết kế nhằm tối ưu hóa khả năng cung
cấp ơxy cho tổ chức có thể cải thiện khả năng sống sót. Ngồi hiện tượng thiếu
ơxy, tế bào cịn có thể mắc chứng loạn sử dụng ơxy (dysoxygenation), nghĩa là
tế bào khơng có khả năng sử dụng ơxy vốn đã ít ỏi trong nhiễm khuẩn huyết.

Các dữ liệu gần đây gợi ý rằng đây có thể là hậu quả của tình trạng NO tăng cao
quá mức vì các mẫu sinh thiết tế bào cơ vân ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cho
thấy bằng chứng của suy giảm hô hấp ở ti thể (mitochondrion). Chuỗi hô hấp
này bị ức chế bởi NO.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết phải có bằng chứng nhiễm khuẩn trên lâm
sàng cộng với ít nhất hai trong các dấu hiệu lâm sàng sau đây:
+ Tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,3 °C hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ
hậu môn < 35,6 °C).
+ Tim nhanh > 90 lần/phút.(Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so với giá trị
bình thường theo tuổi).
+ Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tình trạng nhược thán PaCO2 < 32 mm
Hg. (Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so với giá trị bình thường theo tuổi).
cộng với ít nhất một thơng số chứng tỏ có tình trạng giảm tưới máu cơ quan
hoặc rối loạn chức năng cơ quan hay thay đổi trạng thái tinh thần.
Xét nghiệm:
+ Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.
Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng khơng loại trừ được nhiễm
khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính.
Nên cấy máu 02 lần (đối với cả ni cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị
kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 5 ml/mẫu. Tuy nhiên tránh để việc lấy
bệnh phẩm trì hỗn việc sử dụng kháng sinh > 45 phút. Nếu lấy 2 mẫu máu đồng
9


thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau. Trong trường hợp có catheter mạch máu đã
đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này
+ PaO2 ≤ 75 mm Hg (khơng khí phịng).
+ Tăng Lactate huyết thanh.

+ Tăng Procalcitonin
+ Thể tích nước tiểu < 30ml/h. Ở trẻ em nước tiểu < 0,5ml/kg/h).
Nhóm "Veterans administration systemic sepsis cooperative study group"
đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết: tình trạng lâm sàng gợi
ý nhiễm khuẩn huyết cộng với ít nhất 4 trong các triệu chứng sau đây:
+ Ớn lạnh hay tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,9 °C) hay hạ thân
nhiệt (nhiệt độ hậu môn < 35,5 °C).
+ Thở nhanh (> 28 lần/phút) hoặc nhược thán (PaCO2 < 32 mm Hg).
+ Tần số tim nhanh > 100lần/phút.
+ Hạ huyết áp < 90 mmHg (tâm thu).
Số lượng bạch cầu bất thường < 3 500/mm3 hoặc ≥ 15 000/mm3.
Tiểu cầu giảm (< 100 000/mm3).
+ Can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật trong vịng 48 giờ trước đó hoặc có ổ
nhiễm khuẩn rõ.
Giảm tiểu cầu (< 100 000/mm3).
Lượng tiểu cầu hạ > 30 % giá trị bình thường.
Giảm Antithrombin-III (< 70 % giá trị chuẩn).
4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Các giai đoạn của nhiễm khuẩn huyết có thể phân chia thành ba giai đoạn
dựa trên biểu hiện lâm sàng:
Giai đoạn I: Khởi đầu sốc:
+ Nhiệt độ hậu môn > 38,4 °C.
+ Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
+ Tăng thơng khí tự phát.
+ Tần số tim nhanh nhưng ổn định.
+ Giai đoạn này cần có những theo dõi sát sao và điều trị tích cực sớm.
10


Giai đoạn II: Sốc nhiễm khuẩn huyết:

+ Sốc tăng động hoặc giảm động.
+ Giảm tiểu cầu.
+ Cần thơng khí hỗ trợ.
+ Hiện diện tình trạng vãng khuẩn huyết.
+ Biểu hiện tình trạng nhiễm độc nội độc tố.
Giai đaọn IIIa: Sốc lùi:
+ Tình trạng lâm sàng và huyết động cải thiện.
+ Cai máy thở.
+ Không cần theo dõi đặc biệt.
+ Tuy nhiên bệnh có thể khơng cải thiện mà tiếp tục xấu hơn sang giai đoạn
IIIb mặc dù được điều trị tích cực.
Giai đoạn IIIb: Sốc kháng trị:
+ Tình trạng lâm sàng xấu hơn.
+ Huyết động ngày càng khó kiểm sốt.
+ Biểu hiện giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào.
+ Rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.
5. Điều trị
5.1. Kháng sinh
Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa kháng
sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu, cấy máu…).
Tuy nhiên trong một số trường hợp khơng thể chọn lựa kháng sinh hướng
ngun nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính, tình
trạng bệnh khơng cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đơi khi khơng cho phép
chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm
và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có nhiều liệu trình kháng
sinh khác nhau tùy theo dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.
Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân:
Kháng sinh thường dùng đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ
Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng chặt
11

chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc
này kháng sinh được chọn là Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với
Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg/ngày) phối hợp thêm với
Clindamycine liều 600 mg x 3 lần/ ngày.
Nhiễm khuẩn đường tiểu hoặc nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm tiết niệu:
Kháng sinh thường dùng Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp
Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg thể trọng/ngày).
Các kháng sinh trên điều dùng đường tĩnh mạch.
5.2. Protein C hoạt hóa
Protein C hoạt hóa (activated protein C-APC), một chất chống đơng
(anticoagulant), là tác nhân có tính kháng viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm
sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy protein C hoạt
hóa người tái tổ hợp (recombinant human APC) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở
các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng. APC bất hoạt các yếu tố đơng máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên
làm giảm sự hình thành thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm
giảm viêm thơng qua ức chế q trình hoạt hóa tiểu cầu, ức chế huy động bạch
cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác
dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các monocyte sản xuất cytokine và
ức chế bám dính tế bào. APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là
xuất huyết não.
5.3. Hồi sức bồi phụ dịch
Trong nhiễm khuẩn huyết, các chất trung gian điều hịa gây nên tình trạng
giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thốt protein từ mao mạch. Các hiện
tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lịng mạch, giảm tiền tải
(preload), giảm cung lượng tim (cardiac output) giảm tưới máu và cung cấp ơxy
cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trị

thiết yếu trong hồi phục và duy trì thể tích trong lịng mạch cũng như cung cấp
ơxy cho tế bào.Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước
12


khi có những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể (crystalloid)
như dung dịch Ringer’s Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc các dung dịch dạng
keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch gelatin và kể cả dung dịch
albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên quy mơ lớn nào khẳng định được
dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một cách rõ ràng.
5.4. Thuốc vận mạch và trợ tim
Nhằm đảm bảo lượng ôxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết
áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để cung lượng tim
được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu pháp vận
mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch trong lòng mạch.
Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (sympathomimetics) gồm
norepinephrine, dopamine, phenylephrine, dobutamine và epinephrine.
Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
có tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng tim
mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.
Vasopressin, một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết
áp động mạch hệ thống. Vasopressin, thơng qua tác dụng lên các V1a receptor,
tạo nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử
như não, mạch vành và phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng
như cơ vân và da.
5.5. Liệu pháp Insulin tích cực
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm khuẩn huyết,
thường có hiện tượng tăng đường máu (hyperglycemia) và đề kháng insulin.
Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như bội nhiễm vi khuẩn (bacterial
surinfection), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (critical illness

polyneuropathy), rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.
Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì đường máu trong
khoảng 4.4 (80 mg/l) to 6.1 mmol/L (110 mg/l) làm hạ tỷ lệ tử vong rất rõ so với
nhóm điều trị theo liệu trình thơng thường, là nhóm có đường máu trong khoảng
10.0 to 11.1 mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới mở ra nhiều triển vọng cho
13


nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên một vấn đề cần quan tâm trong
liệu pháp điều trị insulin tích cực là nguy cơ hạ đường máu. Các nghiên cứu gần
đây không khuyến cáo sử dụng liệu pháp insulin tích cực với đích điều trị là 80–
110 mg/L mà thay vào đó là đích 140–180 mg/l để làm giảm nguy cơ hạ đường
huyết.Một số nghiên cứu ban đầu sử dụng các máy theo dõi đường huyết liên tục
cũng cho kết quả hứa hẹn. Tuy nhiên việc quyết định điều trị insulin và mức
đường huyết đích phụ thuộc vào điều kiện của từng cơ sở điều trị. Điều quan
trọng nhất là tránh làm hạ đường huyết nguy hiểm.
5.6. Liệu pháp Corticosteroid
Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng
viêm quá mức (xem phần sinh lý bệnh) nên corticosteroid đã được sử dụng với
liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo hướng này đã cho thấy tỉ lệ
tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với nhóm chứng. Gần đây các nghiên
cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh nhân có dấu hiệu của suy chức năng
tuyến thượng thận trong nhiễm khuẩn huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong.
Tuy nhiên cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mơ lớn nữa mới có thể có
kết luận cuối cùng.
5.7. Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu
Thẩm phân máu (hemodialysis) và lọc máu (''hemodiafiltration), một dạng
của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Ngồi tác
dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng có tác dụng lọc các
chất có hại như nội độc tố, cytokine (tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết

quả lâm sàng không thống nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác
không thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.
5.8. Dinh dưỡng điều trị
Suy dinh dưỡng (malnutrition) rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các
đơn vị hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can
thiệp dinh dưỡng cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót,
giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.Ni dưỡng qua đường tiêu hóa
(oral feeding) sớm có kết quả tốt hơn so với ni dưỡng hồn tồn bằng đường
14


tĩnh mạch (Total Parenteral Nutrition-TPN). Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc
ruột, hạn chế tình trạng phát tán vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào
tuần hồn (bacterial and endotoxin translocation), duy trì chức năng các cơ quan
tiêu hóa khác như tụy và gan. Ngồi ra, việc ni dưỡng hồn tồn bằng đường
tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter.
6. Quy trình cấy máu
6.1. Quy trình cấy máu tìm vi khuẩn, nấm
6.1.1. Thời điểm lấy máu
- Lấy máu khi bệnh nhân đang sốt.
- Lấy máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.
Lưu ý:
- Bệnh nhân đang truyền (máu, dịch,…) phải khóa dây truyền và lấy máu ở
tay bên đối diện.
- Nếu bệnh nhân vừa ăn xong phải chờ 2 - 3 giờ sau ăn mới lấy máu.
- Bệnh nhân đang dùng kháng sinh: Phải dừng thuốc ít nhất 24 giờ trước
khi lấy máu.
6.1.2. Các bước tiến hành cấy máu
a. Ghi lên vỏ chai cấy máu các thông tin: Họ tên, tuổi của người bệnh,

ngày, giờ lấy máu, khoa điều trị (nếu bệnh nhân cấy máu nhiều lần phải ghi rõ số
lần cấy máu vào chai cấy máu và phiếu xét nghiệm).
b. Lấy máu tĩnh mạch thao tác VÔ TRÙNG TUYỆT ĐỐI (khử trùng vị trí
lấy máu bằng cồn iod hoặc bằng cồn 70º chờ khơ theo hình xốy trơn ốc), nếu
chọc tĩnh mạch một lần không lấy được máu, phải lấy lại bằng kim tiêm khác,
tuyệt đối không để chạm kim tiêm vào bất cứ vật gì. Thể tích máu lấy: 5 - 10ml
(người lớn), 1 - 3ml (trẻ em), có chai riêng.
c. Mở nắp bảo vệ chai cấy máu, sát trùng mặt nút cao su của chai bằng cồn
70º chờ khô (không sử dụng cồn iod), chọc kim qua nút cao su, bơm trực tiếp
máu vào chai, lắc chai cấy máu để máu được trộn đều.

15


d. Chuyển ngay chai cấy máu và phiếu yêu cầu xét nghiệm về khoa Vi sinh
càng sớm càng tốt.
Bảo quản: Nếu khơng vận chuyển ngay có thể để ở nhiệt độ phịng (25 độ
C). Khơng được bảo quản trong tủ lạnh
e. Để trong tủ ấm (với bình cấy máu thơng thường) hoặc để trong máy cấy
máu tự động ở 37 độ C (với chai cấy máu) và theo dõi hàng ngày.
6.1.3 Ni cấy vi khuẩn
a. Kiểm tra bình máu: Với bình cấy máu thơng thường kiểm tra 02 lần/ngày
(7 giờ sáng và 15 giờ chiều), khi thấy máu có biểu hiện khác thường (đục, có
váng, cặn ở đáy hoặc cặn xốp lơ lửng) thì lấy ra làm xét nghiệm tìm vi
khuẩn/nấm. Với chai của máy cấy máu tự động: Nếu dương tính có cịi và tín
hiệu xuất hiện trên màn hình ở vị trí nào thì lấy chai máu ở vị trí đó ra, qt vào
đầu dị và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn/nấm theo các bước sau:
- Lắc đều bình máu:
+ Với bình cấy máu thơng thường: Dùng pipette hoặc que cấy vô trùng lấy
một lớp dàn tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm và tính chất bắt màu, hình

thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
+ Với chai của máy cấy máu tự động: Sát trùng nắp chai, để khô, lấy bơm
kim tiêm hút một lượng nhỏ dịch làm tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm
và tính chất bắt màu, hình thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
- Cấy chuyển vào mơi trường thích hợp theo kết quả nhuộm Gram: Với
bình cấy máu thơng thường, dùng pipette hút 0,1ml hoặc lấy 1 loop đầy. Với
chai cấy máu của máy cấy máu tự động, dùng bơm kim tiêm hút một lượng nhỏ
dịch
+ Cầu khuẩn Gram (+) đứng thành đám như chùm nho: cấy 1 đĩa TM + 1
ống Chapmann/35 độ C/24 giờ.
+ Trực khuẩn Gram (-): cấy 1 đĩa TM + 1 đĩa MacConkey + một ống thạch
thường/35 độ C/24 giờ
+ Nếu nghi ngờ nấm chuyển vào mơi trường Sabauroud: 1 ống để ở nhiệt
độ phịng, 1 ống để ở 35 độ C, theo dõi 2 – 7 ngày.
16


Các trường hợp khác cấy 1 đĩa TM + 1 đĩa thạch Chocolate/ 5%
C02/350C/24 giờ.
b. Để tủ ấm 35 độ C/24 giờ, ngày hôm sau kiểm tra khuẩn lạc, nhuộm
Gram xem hình thể và tính chất bắt màu của vi khuẩn/nấm, tiếp tục dùng hóa
chất và sinh phẩm thích hợp thử các tính chất sinh vật hóa học, làm định danh để
xác định loài vi khuẩn/nấm và làm KSĐ.
c. Trả kết quả ngay cho bác sĩ lâm sàng khi có kết quả kháng sinh đồ.
d. Nếu âm tính: Để tủ ấm với bình cấy máu thơng thường đến ngày thứ 7
(với chai cấy máu của máy cấy máu tự động, máy sẽ tự động báo âm tính sau 5
ngày), làm tiêu bản nhuộm Gram và cấy chuyển trên môi trường thạch máu 37
độ C/24 giờ. Sau 24 giờ, nếu không mọc khuẩn lạc thì kết luận âm tính và trả kết
quả xét nghiệm cho bác sĩ lâm sàng.
6.2. Nhân tố ảnh hưởng đến cấy máu:

- Thời điểm lấy máu
- Thể tích máu cần lấy
- Số bộ cấy máu
6.2.1. Thời điểm lấy máu theo CLSI (Clinical Laboratory Standards
Institute):
- Lấy máu càng gần thời điểm rét run càng tốt
- Khơng trì hỗn, vì khả năng phục hồi vi sinh vật giảm theo thời gian sau
khi sốt cao
- Lấy máu trong khoảng 30 phút sau khhi bắt đầu cơn sốt hoặc rét.
6.2.2. Thể tích máu (theo CLSI):
- Người lớn: 20-30mL.
- Trẻ nhỏ: khơng vượt q 1% thể tích
7. Quy trình ni cấy , định danh vi khuẩn- kháng sinh đồ bằng máy
tự động
7.1. Chuẩn bị
- Chuẩn bị tủ ATSH : Theo quy trình vận hành tủ ATSH

17


- Khởi động máy định danh vi khuẩn : Theo quy trình vận hành máy định
danh vi khuẩn VITEK 2 COMPAC
- Ủ ấm môi trường : Môi trường trước khi ni cấy để nhiệt độ phịng 30
phút
7.2. Các bước tiến hành
Khảo sát trực tiếp
- Nhuộm Gram, xanh Methylen đánh giá sơ bộ bệnh phẩm
Nuôi cấy
- Bệnh phẩm được nuôi cấy vào môi trường , Macconkey , thạch máu,thạch
mềm và canh thang…

- Ủ ấm: 35-37oc /18-24h.
Nhận định khuẩn lạc
- Trên môi trường Mac-conkey
- Trên môi trường thạch máu
- Trên thạch thường
- Trên mơi trường canh thang
Chọn khuẩn lạc điển hình: 03 khuẩn lạc
- Cấy tăng sinh trên thạch máu trong 6 giờ
- Nhuộm Gram xem hình thể, tính chất bắt màu
- Chọn card định danh, kháng sinh đồ GP, GN …cho phù hợp
Định danh vi khuẩn- kháng sinh đồ bằng máy VITEK 2 COMPAC
- Chuẩn bị worksheet cho cassette: Ghi các thông tin bệnh nhân
- Chuẩn bị card xét nghiệm : Để card ổn định ở nhiệt độ phòng 15 phút
- Pha loãng vi khuẩn tạo huyền dịch: Lấy 3ml Salin từ Dispenser cho 5
khuẩn lạc lắc đều
- Đo độ đục vi khuẩn đạt 0.55- 0.65
- Cắm card định danh vào ống nghiệm
- Cắm card KSĐ định danh vào ống nghiệm
- Vận chuyển card vào máy định danh vi khuẩn
- Đưa Cassette vào buồng hút>>>Start fill >>> Chờ đèn báo
18


- Chuyển card sang buồng loading Station sau 4-5 phút máy báo kết thúc
mở máy lấy cassette ra và đóng cửa lại
- Nhập thông tin bệnh nhân vào máy
- Khi máy phân tích xong >>> đọc kết quả.
7.3 Đọc kết quả
Dựa vào khuẩn lạc trên môi trường MAC, thạch máu
- Nhuộm Gram từ khuẩn lạc

- Dựa trên một số tính chất chuyển hóa
8. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
8.1. Định nghĩa
- Một VK được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của VK
đó cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng VK khác của cùng lồi đó. Các mức
độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng đối
với mỗi lồi VK được một phịng thí nghiệm độc lập xác định và được Viện
nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phịng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI) cập
nhật đều đặn. Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ KS mà
VK có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ KS đạt được trong cơ thể sau
khi dùng thuốc.
- Đôi khi, sự đề kháng với KS này lại gây ra đề kháng cho KS khác, gọi là
đề kháng chéo. VK được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau khi có tích lũy
đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít KS và đề kháng
với rất nhiều KS hoặc nhiều nhóm KS
8.2. Cơ chế đề kháng của một số vi khuẩn
- Đề kháng của vi khuẩn E.coli, Klebsiella, Proteus do sinh ESBL.Trong số
các VK gram âm, VK gram âm đường ruột chịu trách nhiệm chính cho các
nhiễm khuẩn ở bệnh viện, cơ chế đề kháng chính là sinh men beta-lactamases,
và đề kháng với tất cả KS nhóm beta-lactamines. Lần đầu tiên, việc sinh men
beta-lactamases phổ rộng (ESBL) lây truyền qua plasmide được phát hiện ở Đức
năm 1983 và sau đó ở Mỹ. ESBL lần đầu tiền được xác định ở chủng Klebsiella
pneunomiae. Sau đó, chúng được lây truyền nhanh chóng và dễ dàng cho các
19


VK gram đường ruột khác như Escherichia coli. Hiện nay đây là 2 chủng VK
gram âm đường ruột sinh men ESBL thường gặp nhất, các chủng khác hiếm gặp
hơn.
- Đề kháng của tụ cầu vàng do sinh MRSA bệnh viện (MRSA-N): do mắc

phải gene gây biến đổi PBP-2a. Protein này được mã hóa bởi gene mccA định vị
trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động giống như transpeptidase, liên kết
với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng té bào VK. PBP-2a khác với PBP
bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu với KS nhóm beta-lactamines, do vậy
các KS nhóm penicillines, cephalosporines, và các beta-lactamines khác khơng
có tác dụng chống MRSA-N. Ngồi ra chúng cịn kháng chéo với clindamycine,
các carbapenemes, các macrolides và các tetracyclines. Lúc đó vancomycine là
lựa chọn thay thế đầu tiên. Gần đây, một số thuốc mới đắt tiền và độc hơn đã
xuất hiện để giúp chúng ta chống lại MRSA như : linezolide, tigecycline,
daptomycine, ceftobprole và dalbavancine(28,29).
- Vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men cephalosporinases bậc cao từ
nhiễm sắc thể (men beta-lactamases type AmpC). Ban đầu, các men
cephalosporinases được xem là các men từ nhiễm sắc thể của VK Pseudomonas
aeruginosa, chúng có thể phân hủy các KS như cefotaxim và ceftazidime. Việc
tăng sản các men này thường kèm với việc giám số lỗ trên màng ngoài tế bào
VK. Lây truyền qua plasmide và có ở các VK gram âm đường ruột, làm cho tỷ
lệ men cephalosporinases rất cao ở các VK E. coli; Klebsiella pneumonia;
Enterobacter và Citrobacter. Gene liên quan đến men cephalosporinases là
AmpC. Có trên 20 loại men lactamases khác nhau thuộc type Amp-C, và vì thế
chúng gây đề kháng rất cao với các thuốc KS nhóm lactamines. Các VK sinh
men này chỉ nhạy cảm với cefepime và nhóm Carbapenemes
- Vi khuẩn sinh men carbapenemases: Người ta đã phân lập được men
carbapenemes từ các VK Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter baumanii,
đây chính là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện rất nặng và khó điều trị.
- Sự đề kháng của VK gram âm đường ruột với nhóm fluoroquinolones.

20