Đánh giá tính khả thi và kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
hiện nay. Là bệnh lý khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Can thiệp tái tưới máu ĐMV giúp
cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong. Tổn thương vị trí chia nhánh của
ĐMV chiếm 15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV. Can thiệp tái tưới máu ở vị
trí tổn thương chỗ chia nhánh luôn là thách thức của các bác sĩ can thiệp vì kỹ
thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim
mạch cao bao gồm cả nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp và huyết khối
trong stent [1],[2]. Trong đa số các trường hợp, tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV không quá phức tạp, kích thước nhánh bên nhỏ, diện tưới máu của
nhánh bên không lớn, chiến lược can thiệp chỉ đặt stent nhánh chính hay được
sử dụng nhiều nhất. Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và
tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV đã được phát triển.
Tuy nhiên cho tới nay, mất nhánh bên sau đặt stent nhánh chính vẫn xảy ra
với tỉ lệ 8.4-19% [3],[4]. Mất nhánh bên trong nhiều trường hợp gây ảnh
hưởng lớn đến kết cục lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân, nghiên cứu
COBIS II Registry theo dõi nhóm 187 bệnh nhân mất nhánh bên và nhóm
2040 bệnh nhân không mất nhánh bên sau can thiệp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV cho thấy nhóm mất nhánh bên tăng nguy cơ tử vong tim mạch,
nhồi máu cơ tim và huyết khối stent khi theo dõi trong 36 tháng [5]. Kỹ thuật
đặt stent nhánh chính bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT) được coi như kỹ
thuật kinh điển trong can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV. Tuy nhiên
còn rất nhiều hạn chế trong cải thiện tỉ lệ mất nhánh bên và biến cố trong quá
trình can thiệp. Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng bóng ngoài stent (JBT) thực
chất là sự cải tiến từ kỹ thuật JWT lần đầu tiên được đề xuất bởi Francesco

2

Burzotta với mục tiêu khắc phục khó khăn trên. Trong hơn 10 năm qua, đã có
một số cải biến về mặt kỹ thuật dựa trên nguyên lý của JBT ban đầu (M-JBT)
nhằm tối ưu hóa khả năng bảo vệ nhánh bên. Các nghiên cứu trước đây trên
thế giới về kỹ thuật JBT và M-JBT trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV cho thấy tỉ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật, cải thiện tỉ lệ mất nhánh
bên sau đặt stent nhánh chính, tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu là các
báo cáo ca bệnh, chùm bệnh hoặc nghiên cứu mô tả với cỡ mẫu nhỏ [6],[7],
[8]. Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả bảo vệ
nhánh bên của kỹ thuật này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh
giá tính khả thi và kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng
ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành”
với hai mục tiêu sau:
1. So sánh kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent
với kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire trong can thiệp tổn thương chỗ
chia nhánh ĐMV
2. Tìm hiểu các yếu tiên lượng biến cố mất nhánh bên trong can thiệp tổn
thương chỗ chia nhánh ĐMV


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1

Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim. ĐMV bao gồm

ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main
coronary artery: LMCA) [9],[10],[11].
2

Thân chung ĐMV trái
Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một đoạn

ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên
thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và
nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx). Trong một phần ba trường hợp, thân
chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius:
RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và LCx, tương đương với
nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên.

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái


4

3

ĐMV liên thất trước
Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất trước

hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh mỏm,
phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông với các
nhánh liên thất sau của ĐMV phải. LAD cho ra các nhánh vách (Septal) hay
nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal). Các nhánh vách chạy xuyên vào
vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi các cơ
vùng vách liên thất. Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc theo thành tự do trước

bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.
4

ĐMV mũ
Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới và sang

trái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên thất
trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh
kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những BN LCx
chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
5

ĐMV phải (Right coronary artery: RCA)
Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh

nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh
đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus) nuôi buồng
tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang
vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong 60% trường hợp
(40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động
mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống
sau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ
ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái (Posterior
Lateral Ventricle: PLV). Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8%


5

trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận
cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất

trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh
vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải
tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một
số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất
nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.2. Định nghĩa và phân loại chỗ chia nhánh ĐMV
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh
Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là tổn thương rất hay gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 15-20% tổng số các ca can thiệp mạch vành qua da. Định nghĩa tổn
thương chỗ chia nhánh ĐMV là những tổn thương hẹp lớn hơn hoặc bằng 50%
trong phạm vi 3 mm kể từ vị trí chia nhánh của ĐMV (bifurcation carina).


6

Hình 1.3: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal [12]
Trong thực hành lâm sàng, nhánh bên được xem là nhánh lớn khi đó là
một nhánh mà bác sĩ can thiệp không muốn mất đi sau can thiệp đặt stent
nhánh chính khi đánh giá trên từng BN cụ thể, bao gồm triệu chứng của BN,
bệnh lý đi kèm, ĐK và độ dài nhánh bên, vị trí và sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở vị
trí chia đôi, góc giữa nhánh chính và nhánh bên, kích thước vùng cơ tim được
cung cấp máu từ nhánh bên, khả năng sống sót của vùng cơ tim được cấp
máu, các mạch bàng hệ, chức năng thất trái, và kết quả của các phương pháp
thăm dò chức năng khác. Nhìn chung, những nhánh mạch có ĐK lớn hơn
2mm có thể nong bóng và đặt stent nếu cần thiết, còn những mạch có ĐK nhỏ
hơn hoặc bằng 2 mm thường không phù hợp cho việc đặt stent nhưng có thể
phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy.

7

Nghiên cứu mô bệnh học tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV cho thấy hình
ảnh tăng mật độ mô liên kết ở vị trí xung quanh lỗ vào nhánh bên so với các
vị trí khác, điều đó có thể giải thích vì sao tăng mật độ mô liên kết và co thắt
thường thấy ở vị trí này. Mảng xơ vữa thường khu trú ở vị trí thành mạch chịu
áp lực thấp, đối với tổn thương chỗ chia đôi ĐMV mảng xơ vữa hay gặp ở lớp
áo ngoài vị trí thành mạch chịu áp lực thấp đối diện với nơi dòng chảy chia
nhánh là nơi áp lực thành mạch cao [13],[14].
1.2.2. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
Trong lịch sử có nhiều phân loại tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV được
đề xuất nhằm chuẩn hóa báo cáo nghiên cứu và đưa ra hướng dẫn điều trị, tuy
nhiên các phân loại hoặc là chưa nhấn mạnh đến đặc điểm giải phẫu là yếu tố
rất quan trọng trong việc đánh chính xác tổn thương và đưa ra chiến lược điều
trị hoặc khó áp dụng. Trong số các phân loại tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV, cách phân loại của Medina hay được sử dụng nhiều nhất do tính chất
đơn giản, dễ nhớ và dễ ứng dụng [15]. Medina và cộng sự chia chỗ chia
nhánh ĐMV thành 3 đoạn: đoạn gần, đoạn xa, nhánh bên và sử dụng chữ số 0
và 1 để mô tả tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV, số 0 tức là không có tổn
thương hoặc tổn thương không đáng kể (tổn thương gây hẹp <50 %), số 1 là
có tổn thương hẹp > 50%. Và như vậy, với một tổn thương chỗ chia đôi ĐMV,
3 số được ký hiệu cho 3 nhánh ĐMV, trong đó số thứ nhất mô tả tổn thương ở
đoạn gần của nhánh chính, số thứ hai mô tả tổn thương ở đoạn xa của nhánh
chính và chữ số thứ ba mô tả tổn thương ở nhánh bên.
Theo phân loại của Medina, tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV gồm có
các Type sau:
- Type 1,1,1: tổn thương nhánh bên và tổn thương nhánh chính ở cả
đoạn gần đoạn xa.

8

- Type 1,1,0: tổn thương ở đoạn đầu và đoạn xa của nhánh chính.
- Type 1,0,1: tổn thương ở đoạn gần nhánh chính và nhánh bên.
- Type 0,1,1: tổn thương ở đoạn xa nhánh chính và nhánh bên.
- Type 1,0,0: tổn thương chỉ ở đoạn gần nhánh chính.
- Type 0,1,0:tổn thương chỉ ở đoạn xa nhánh chính.
- Type 0,0,1: tổn thương chỉ ở nhánh bên.

Hình 1.4. Phân loại Medina.
1.3. Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV ảnh hưởng đến
tần suất và mức độ ảnh hưởng nhánh bên sau can thiệp đặt stent
nhánh chính
Trong lịch sử, đã có nhiều đề xuất về cơ chế ảnh hưởng nhánh bên trong
quá trình can thiệp đặt stent nhánh chính. Tuy nhiên các nghiên cứu về giải
phẫu bệnh và IVUS (Siêu âm trong lòng mạch) đã chứng minh rằng mặc dù
mảng xơ vữa thường ở vị trí chia nhánh ĐMV nhưng nó thường khu trú tại vị
trí dòng chảy chia nhánh đối diện với lỗ vào nhánh bên do đó nguyên nhân
ảnh hưởng nhánh bên do sự di lệch của carina (carina shift) hơn là do sự di


9

lệch của mảng xơ vữa (plaque shift). Tuy nhiên một số bệnh nhân có mảng xơ
vữa tại lỗ vào nhánh bên và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị di lệch
mảng xơ vữa (plaque shift) [16]. Mặc dù về phương diện hình ảnh trên chụp
mạch nhánh bên có thể bị ảnh hưởng, tuy nhiên ngay cả khi mức độ hẹp
nhánh bên > 50% cũng thường không ảnh hưởng về mặt huyết động khi đánh

giá về mặt sinh lý [17]. Nó cũng có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim liên quan
đến can thiệp hoặc nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp khi dòng chảy bị
ảnh hưởng. Một số đặc điểm về mặt giải phẫu chỗ chia nhánh ảnh hưởng đến
tần suất và mức độ tác động đến nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh
chính chưa được đánh giá tốt trong các phân loại hiện có:
Kích thước nhánh bên và diện tích vùng tưới máu.
Mặc dù kích thước và diện tích vùng tưới máu của nhánh bên là yếu tố
quan trọng quyết định kết cục lâm sàng của việc mất nhánh bên nhưng cả hai
yếu tố giải phẫu này đều không có trong phân loại chỗ chia nhánh ĐMV, hơn
nữa ảnh hưởng của diện tích vùng tưới máu nhánh bên lên kết cục của bệnh
nhân vẫn chưa được đánh giá đầy đủ ở các nghiên cứu hiện có về can thiệp
chỗ chia nhánh.
Nhìn chung, chưa có giá trị ngưỡng của đường kính nhánh bên có ảnh
hưởng đến kết cục can thiệp và lâm sàng, tuy nhiên cho dù chiến lược can
thiệp là gì thì nhánh bên càng nhỏ càng làm tăng tỷ lệ tái hẹp và biến cố tim
mạch ngay cả khi sử dụng stent phủ thuốc. Hơn nữa, đường kính nhánh bên
cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mất nhánh bên trong quá trình can thiệp [18],
[19],[20],[21].
 Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên và chiều dài tổn thương.
Mặc dù phân loại Medina phân biệt hẹp lỗ vào nhánh bên > 50% và hẹp
< 50% nhưng không thể hiện được vai trò quan trọng của tăng mức độ hẹp lỗ


10

vào nhánh bên và chiều dài tổn thương nhánh bên cũng như hẹp đoạn xa của
nhánh bên. Sự xuất hiện của mảng xơ vữa lớn ở vị trí chia nhánh ĐMV có thể
liên hệ với tình trạng xấu đi của lỗ vào nhánh bên thậm trí là mất nhánh bên
sau khi đặt stent nhánh chính. Aliabadi và cộng sự [20] phân loại tổn thương
chỗ chia nhánh ĐMV theo mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên và thấy rằng (a)

nhánh bên không tổn thương hoặc tổn thương hẹp nhẹ, tỷ lệ mất nhánh bên là
1% to 4%; and (b) nhánh bên hẹp >50%, nguy cơ mất nhánh bên là 4-27%.
Hơn nữa Furukawa và cộng sự đã chứng minh rằng nguy cơ mất nhánh bên
tăng một cách có ý nghĩa khi lỗ vào nhánh bên hẹp trên 50% so với hẹp lỗ vào
nhỏ hơn 50% (20.8% vs. 6.1%; p = 0.049) và tổn thương dài nguy cơ cao
hơn tổn thương ngắn [22].
 Góc chia nhánh giữa nhánh bên và đoạn xa nhánh chính.
Không có phân loại chỗ chia nhánh nào thể hiện được tầm quan trọng
của góc chia nhánh ĐMV, mặc dù một số nghiên cứu báo cáo về phương pháp
đo góc chia nhánh [23],[24],[25], tuy nhiên chưa có một phương pháp chuẩn
hóa so sánh giữa các phép đo khác nhau. Lansky và cộng sự [26] đã đề xuất
một phương pháp đo góc chia nhánh trong đồng thuận của hội tổn thương vị
trí chia nhánh châu âu (European Bifurcation Group). Báo cáo này đề xuất đo
hai góc: góc chia nhánh gần là góc giữa đoạn gần nhánh chính và nhánh bên,
góc chia nhánh xa là góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, phần lớn
các phần mềm đo QCA sử dụng một công cụ thước đo kỹ thuật số để phân
tích góc chia nhánh. Góc giữa nhánh bên và nhánh chính ảnh hưởng đến kết
quả can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV ở nhiều mức độ:
- Nguy cơ nhánh bên bị tổn thương trong quá trình can thiệp stent nhánh chính.
- Mức độ khó của việc lái Wire vào nhánh bên và đặt stent nhánh bên nếu cần.
- Khả năng bao phủ lỗ nhánh bên và sự biến dạng của stent nhánh chính khi can
thiệp đặt stent nhánh bên.


11

Nhìn chung góc chia nhánh giữa nhánh bên và nhánh chính càng nhọn
liên hệ với tăng tỷ lệ mất nhánh bên đặc biệt khi lỗ vào nhánh bên tổn thương
nặng, tuy nhiên góc chia nhánh nhọn thuận lợi hơn cho việc lái Wire vào
nhánh bên và can thiệp đặt stent nhánh bên nếu cần, mặt khác khi góc chia

nhánh tù gần với 90 độ làm giảm khả năng mất nhánh bên nhưng nó khiến
cho việc lái Wire và can thiệp đặt stent nhánh bên trở thành một thách thức.
Góc chia nhánh cũng được phân loại thành góc dạng Y (< 70 độ) và dạng
T (> 70 độ). Một nghiên cứu bởi Lefevre [23] đề xuất là dạng Y làm tăng
nguy cơ biến cố liên quan đến can thiệp so với dạng T và việc đặt chính xác vị trí
stent ở lỗ vào nhánh bên khó khăn hơn khi can thiệp đặt stent nhánh bên theo kỹ
thuật T-stent, trong trường hợp này bác sĩ can thiệp thường đặt stent nhánh bên
thò vào nhánh chính đoạn nhỏ để đảm bảo phủ kín lỗ vào nhánh bên. Mặc dù
góc chia nhánh ảnh hưởng rõ rệt đến kĩ thuật can thiệp nhưng tác động của nó
lên kết cục lâm sàng vẫn còn cần được nghiên cứu thêm.

Hình 1.5: Góc chia nhánh LAD/Diagonal [12]
1.3.2. Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh.
Chiến lược can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV tuỳ thuộc vào sự
phân bố của mảng xơ vữa, mức độ canxi hoá của ĐMV. Phụ thuộc tổn thương
chỉ ở một nhánh ĐMV (Nontrue-bifurcation) hay tổn thương ở cả nhánh chính


12

và nhánh bên (True-bifurcation). Phụ thuộc vào kích thước của nhánh chính
và nhánh bên, vào vùng tưới máu của nhánh bên và góc tạo giữa đoạn xa của
nhánh chính và nhánh bên. Trong đa số các trường hợp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV không phức tạp, nhánh bên không bị tổn thương (Nontruebifurcation), kích thước nhánh bên nhỏ, vùng tưới máu của nhánh bên không
rộng, chiến lược can thiệp dùng 1 stent hay được sử dụng nhiều nhất. Việc sử
dụng 1 stent cho tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV giúp giảm thiểu những
nguy cơ có thể xảy ra như là huyết khối trong stent, tái hẹp trong stent, giảm
thiểu được lượng thuốc cản quan phải sử dụng, đồng thời cũng rút ngắn được
thời gian thủ thuật, nhờ đó có thể giảm được các biến cố tim mạch chính và tỷ
lệ tử vong sau can thiệp.

13

TRUE BIFURCATION
(Hẹp nặng nhánh chính và nhánh bên)
Không

Có

Đặtstentnhánhchính
(stent nhánh bên nếu cần)

Nhánh bên phù hợp cho việc đặt stent

Không

Có

Tổn thương ở nhánh bên khu trú trong vòng 3 mm từ lỗ vào

Đặt stent nhánh chínhvà
nong bóng nhánh bên

Không

Lựa chọn đặt 2 stent

Có

Đặt stent nhánh chính

Hình 1.6: Chiến lược
can
thiệp
tổn bên)
thương chỗ chia
ĐMV.
(Nhánh
chính
và nhánh
(stentnhánh
nhánh bên
nếu cần)
1.4. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
1.4.1. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV chỉ đặt
stent nhánh chính, nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên nếu cần.
1.4.1.1 Lựa chọn bệnh nhân
Hiểu biết sâu sắc về đặc điểm giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV là cơ
sở để tối ưu kết quả can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV với chiến lược can thiệp
chỉ đặt stent nhánh chính. Mặc dù phân loại Medina chỗ chia nhánh ĐMV
được chấp nhận rộng rãi vì dễ hiểu và dễ nhớ, tuy nhiên phân loại này vẫn
chưa đề cấp đến một số yếu tố giải phẫu quan trọng liên quan đến kỹ thuật
can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV như: góc giữa 2 nhánh, chiều dài nhánh bên,


14

sự phân bố của mảng xơ vữa, tỷ lệ giữa đường kính quan sát trên đường kính
mong đợi.

- Góc chia nhánh: Trên hình ảnh chụp động mạch, chỗ chia nhánh được
phân loại dựa theo góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, dạng Y với
góc chia nhánh < 70 độ và dạng T với góc > 70 độ, phân tích sự phân bố tự
nhiên của góc chia nhánh trên chụp cắt lớp vit tính đa dãy thấy rằng góc chia
nhánh với vị trí LAD/LCX phần lớn là dạng T với góc chia nhánh trung bình
là 80 độ, trong khi các vị trí chia nhánh không phải LAD/LCX thì chủ yếu là
dạng Y với góc trung bình từ 46-53 độ [27]. Chiến lược đặt stent nhánh chính
và can thiệp nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên khi cần thích hợp với tổn
thương góc chia nhánh < 60 độ do đó thích hợp với tổn thương không phải vị
trí LAD/LCX (non–left main bifurcations). Nỗ lực áp dụng chiến lược can
thiệp này với tổn thương True-Bifurcation với góc bên hẹp nhiều có thể dẫn
đến mất nhánh bên.
- Chiều dài tổn thương: chiều dài tổn thương nhánh bên trong phần lớn
trường hợp là ngắn với chiều dài trung bình nhỏ hơn 5-6 mm. Tắc nhánh bên
trong quá trình can thiệp ít gặp hơn khi chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn
so với nhánh bên có tổn thương dài [22]. Với tổn thương chỗ chia nhánh
chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn 3 đến 5 mm chiến lược can thiệp chỉ đặt
stent nhánh chính cho kết quả tối ưu ở cả hai nhánh trong 70% đến 80 % các
trường hợp. Một ví dụ như hình bên bệnh nhân được can thiệp đặt stent nhánh
chính và nhánh bên vì nhánh bên lớn và chiều dài tổn thương nhánh bên lớn.


15

Hình 1.7: Tổn thương chỗ chia
nhánh LAD/Diagonal, nhánh
bên có kích thước lớn và tổn hẹp
khít trên đoạn dài (A) BN được
can thiệp stent nhánh chính và
nhánh bên (B) [12]

- Tỷ lệ giữa đường kính quan sát /đường kính mong đợi
Finet và cộng sự trong phân tích 173 tổn thương chỗ chia nhánh động
mạch vành bình thường đã chứng minh có mối quan hệ toán học đường kính
nhánh mẹ / con , lần đầu tiên được mô tả bởi Murray ("định luật Murray"),
hằng số cố định R=Dm /(Dd1+Dd2) giữa đường kính nhánh mẹ và tổng các
đường kính nhánh con là 0,678 [28]. Bằng cách sử dụng công thức đơn giản
này, đường kính nhánh con có thể dễ dàng tính toán nếu biết đường kính
nhánh mẹ và đường kính nhánh con còn lại. Hơn nữa công thức này hết sức
hữu dụng để tính đường kính nhánh mẹ khi đường kính 2 nhánh con đã biết.
- Sự phân bố mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa động mạch trong động mạch
vành khu trú trên lớp áo ngoài của một hoặc cả hai nhánh con ở vị trí phân
nhánh lớn, nơi dòng chảy chậm hoặc bị xáo trộn và áp lực lên thành mạch là
thấp. Các nghiên cứu bệnh học động mạch vành cho thấy các mảng xơ vữa
động mạch nằm chủ yếu dọc bên trong thành mạch nơi các động mạch vành
uốn cong, gần với các vùng áp lực thấp. Các vùng tiếp xúc với áp lực thấp
phát triển các tổn thương xơ vữa sớm, trong khi các vùng tiếp xúc với áp lực


16

cao được bảo vệ [29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36]. Kết quả là mảng bám
xơ vữa động mạch thường phát triển ở cả hai nhánh đối diện với nơi dòng
chảy chia ra, nơi hầu như không có tổn thương, do tác dụng bảo vệ chống xơ
vữa của áp lực cao [37],[38],[3940],[40]. Hiểu được phân phối của mảng xơ
vữa ở vị trí chia nhánh đã dẫn đến sự biến đổi về mặt kỹ thuật làm tăng khả
năng thành công về mặt kỹ thuật khi can thiệp ví trí chia nhánh.
1.4.1.2. Kỹ thuật can thiệp.
 Kỹ thuật can thiệp đặt stent nhánh chính với Wire bảo vệ nhánh bên.
a. Chỉ định

Với những tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV không phức tạp, đặc biệt là
nontrue-bifurcation (tổn thương chỉ ở một nhánh ĐMV) thì đây là kỹ thuật
hay được sử dụng nhiều nhất.
Kỹ thuật này còn được áp dụng trong những trường hợp cần phải nhanh
chóng khai thông dòng chảy ĐMV trong những trường hợp tình trạng bệnh
nhân nặng, cần phải kết thúc thủ thuật nhanh.
b. Kỹ thuật can thiệp

Hình 1.8. Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT)
- Đưa dây dẫn mềm (wire) vào nhánh chính và nhánh bên
- Nong bóng: nhánh chính sau đó được nong bóng nếu cần thiết, việc
nong bóng nhánh bên sẽ tránh nếu có thể, và chỉ được thực hiện khi hẹp lỗ
vào nhánh bên mức độ nặng, tổn thương vôi hóa nhiều, chiều dài tổn thương
nhánh bên lớn > 3-5 mm, góc chia nhánh nhọn nguy cơ mất nhánh bên cao.
Việc nóng bóng nhánh bên cũng phụ thuộc vào kế hoạch sau khi đặt stent
nhánh chính có thực hiện FKI (final kissing balloon) không:


17

+ Khi FKI(final kissing balloon) được lên kế hoạch không nên nong
bóng nhánh bên trước, lý do là vì mảng xơ vữa vị trí chia nhánh khu trú ở lớp
áo ngoài của một hoặc cả hai nhánh con trong khi vị trí carina thường không
có tổn thương. Sau khi đặt stent nhánh chính, carina thường di lệch về phía lỗ
vào nhánh bên đối diện với mảng xơ vữa (không bị nứt vỡ bởi nong bóng ) ở
lớp áo ngoài của nhánh bên. Do đó, trong bước tiếp theo bác sĩ can thiệp sẽ dễ
dàng hơn trong việc lái wire (rewire) lại vào nhánh bên qua lỗ của stent nhánh
chính ở vị trí đỉnh nơi dòng chảy chia nhánh, lái lại wire ở vị trí này tạo thuận
lợi cho việc nong bóng ở lỗ vào nhánh bên khi thực hiện kissing balloon.
+ Mặt khác nếu FKI(final kissing balloon) không có trong kế hoạch thì

bước tiếp theo được đề xuất là nong bóng nhánh bên một cách hệ thống sau
đó đặt stent nhánh chính, nhược điểm của kỹ thuật này là việc nong bóng
nhánh bên trước có thể gây ra nứt vỡ mảng xơ vữa điều đó có thể làm cho
việc lái lại Wire vào nhánh bên trở nên khó khăn và làm tăng nguy cơ Wire
được lái qua mắt phía gần của stent nhánh chính (proximal cross) có thể dẫn
đến biến dạng stent nhánh chính khi thực hiện kissing balloon và làm tăng tỉ
lệ phải đặt stent nhánh bên.

Hình 1.9. Can thiệp đặt stent nhánh chính tổn thương true bifurcation
(Medina 1,1,1) không nong bóng nhánh bên. (A) Mảng xơ vữa ở lớp áo
ngoài của nhánh mẹ và nhánh con; (B) Sau đặt stent nhánh chính carina
di lệch (mũi tên ngắn). Hạn chế nong bóng nhánh bên để giảm sự di lệch
của carina về phía lỗ vào nhánh bên, bởi vì wire sẽ đi qua mắt stent ở vị trí
đỉnh nơi dòng chảy chia ra (mũi tên dài) [12].


18

Hình 1.10: Can thiệp đặt stent nhánh chính tổn thương true bifurcation
(Medina 1,1,1) có nong bóng nhánh bên trước. (A) Mảng xơ vữa ở vị trí lớp áo
ngoài động mạch mẹ và các nhánh con; (B) nong bóng nhánh bên làm nứt vỡ
mảng xơ vữa; (C) sau khi đặt stent nhánh chính carina di lệch (mũi tên ngắn),
có khả năng (gây ra bởi nong bóng nhánh bên) lái lại wire vào nhánh bên qua
mắt stent đoạn gần (mũi tên dài) [12].

Hình 1.11: Lái lại wire qua mắt stent đầu gần so với mắt stent đầu xa và kết
quả sau khi nong bóng đồng thời cả nhánh chính và nhánh bên [12].
- Đặt stent nhánh chính: Bước tiếp theo là đặt stent nhánh chính với bơm
bóng áp lực trung bình (12-14 atm), kích thước stent nên được chọn dựa theo
đường kính đoạn xa nhánh chính với mục đích hạn chế sự di lệch của carina

làm tăng nguy cơ mất nhánh bên, việc đặt wire ở nhánh bên ngoài stent nhánh
chính gọi là JWT (Jailed Wire technique) [41], một số trung tâm kỹ thuật này


19

được áp dụng thường quy ngay cả khi lỗ vào nhánh bên hẹp < 50%, bởi vì (a)
Kỹ thuật này tạo thuận cho sự thay đổi góc chia nhánh từ dạng T sang dạng Y;
(b) Kỹ thuật này cho phép duy trì mở lỗ vào nhánh bên;(c) jailed Wire là điểm
đánh dấu rất tốt lỗ vào nhánh bên trong trường hợp nhánh bên mất;(d) trong kỹ
thuật này, jailed wire có thể sử dụng để điều trị tắc hay lóc tách nhánh bên bằng
đưa một bóng vào nhánh bên dưới stent nhánh chính và nong bóng.
- Lái wire lại nhánh bên sau khi đặt stenting nhánh chính.
Sau khi đặt stent nhánh chính với jailed wire tại nhánh bên. Nếu kết quả
chụp mạch nhánh chính và nhánh bên tối ưu với dòng chảy TIMI 3 và mức độ
hẹp nhánh bên < 70% thì wire được rút ra và thủ thuật kết thúc. Nếu lỗ vào
nhánh bên không tối ưu hoặc bác sĩ can thiệp cho rằng cần final kissing
balloon thì bước tiếp theo là lái wire vào nhánh bên qua mắt của stent nhánh
chính ở đầu xa sử dụng wire ở nhánh chính hoặc một wire thứ ba.
- Final Kissing Inflation (FKI).
Bước cuối cùng là final kissing balloon inflation, một số bác sĩ can thiệp
thực hiện bước này một cách hệ thống trong khi một số nhà can thiệp chỉ thực
hiện khi cần sửa chữa biến dạng stent sau khi nong bóng nhánh bên, FKI
(final kissing balloon inflation) nếu được thực hiện tốt không những giúp sửa
chữa biến dạng của stent mà còn cải thiện lỗ vào nhánh bên tạo thuận cho việc
thâm nhập lại nhánh bên sau này.
- Đặt stent nhánh bên.
Can thiệp đặt stent nhánh bên là không cần thiết trong 70-80% tổn
thương chỗ chia nhánh phù hợp với kỹ thuật này vì tổn thương nhánh bên
thường ngắn và vị trí chia dòng carina thường không có tổn thương. Chỉ

khoảng 20% trường hợp cần đặt stent nhánh bên khi lỗ vào nhánh bên sau khi
final kissing balloon inflation (còn hẹp > 75 %, bị lóc tách, dòng chảy TIMI<
3 với nhánh bên > 2.5 mm hoặc lưu lượng dự trữ mạch vành FFR < 0.75).


20

 Kỹ thuật can thiệp bảo vệ nhánh bên bằng nong bóng ngoài stent.
Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng bóng ngoài stent trong can thiệp chỗ
chia nhánh ĐMV lần đầu tiên được đề xuất bởi Francesco Burzotta, bác sĩ can
thiệp tại một trung tâm tim mạch can thiệp Rome, Italy. Báo cáo đầu tiên của
Francesco Burzotta trên 20 bệnh nhân, trong đó 80% tổn thương phức tạp chỗ
chia nhánh Medina 1,1,1 cho kết quả can thiệp tốt, không có tổn thương nào
mất nhánh bên [6].

Hình 1.12: Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng bóng ngoài stent JBT[12]
Kỹ thuật do Francesco Burzotta đề xuất thực chất là sự cải tiến từ kỹ
thuật JWT với khác biệt là thay vì wire ở nhánh bên, tác giả đưa một bóng với
kích thước thích hợp vào nhánh bên, ngoài stent nhánh chính, bóng này được
giữ không bơm áp lực. Sau khi đặt stent nhánh chính, nếu nhánh bên không bị
ảnh hưởng nhiều, dòng chảy nhánh bên đạt TIMI 3, bóng sẽ được rút ra khỏi
nhánh bên. Nếu nhánh bên bị ảnh hưởng nhiều, hẹp khít lỗ vào nhánh bên,
dòng chảy nhánh bên không đạt TIMI 3, bóng ở nhánh bên sẽ được nong để


21

cải thiện nhánh bên hoặc bóng nhánh bên được sử dụng như điểm đánh dấu
tạo thuận cho việc lái wire lại nhánh bên để tiến hành FKI (final kissing
balloon) hoặc đặt stent nhánh bên nếu cần. Tác giả Singh và cộng sự

nghiên cứu 100 bệnh nhân với 102 tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV sử dụng kỹ thuật JBT cho thấy tỷ lệ thành
công về mặt kỹ thuật cao, cải thiện tỷ lệ mất nhánh
bên và giảm tỷ lệ biến cố tim mạch ngay sau can thiệp
[7]. Bằng việc sử dụng kỹ thuật tương tự, Depta và cộng sự đã chứng minh
JBT là giảm tỷ lệ mất nhánh bên (1.0 sv 8%; p=0.004), tỷ lệ tử vong (2.0 sv
8%; p=0.004), nhồi máu cơ tim (1.0 vs 8.3%; p=0.009) so với nhóm
không sử dụng kỹ thuật JBT [8]. Tuy nhiên JBT chưa thể
tối ưu hóa bảo vệ nhánh bên (1 tổn thương mất nhánh
bên cố định, 10 tổn thương mất nhánh bên tạm thời
trong 98 tổn thương ở nghiên cứu của Depta và cộng
sự) , chính vì vậy việc cải tiến về mặt kỹ thuật là hết
sức cần thiết.
a

b

c

Hình 1.13: Kỹ thuật JBT (hình a) và M-JBT
(hình b, c)[12]
Trong hơn 10 năm qua, kể từ khi Francesco
Burzotta đề xuất kỹ thuật JBT, các tác giả đã đề
xuất một số cải tiến về mặt kỹ thuật nhằm tối ưu hóa bảo vệ nhánh bên. Tác
giả Shigeru Saito tại bệnh viện Shonan Kamakura, Nhật Bản tiến hành nghiên


22

cứu hiệu quả của kỹ thuật JBT cải tiến (M-JBT) trên 233 bệnh nhân với 254

tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV. Kỹ thuật do ông đề xuất (Hình 1.13 b) có 3
điểm khác biệt so với JBT ban đầu là (1) Vị trí đầu gần của bóng nhánh bên
nằm ngay lỗ vào nhánh bên tiếp xúc với stent nhánh chính , (2) Kích thước
nhánh bên bằng ½ đường kính stent nhánh chính và không lớn hơn ĐK tối đa
của nhánh bên, mục đích là chọn bóng nhánh bên với kích thước lớn nhất có
thể để duy trì mở nhánh bên mà không gây ra tổn thương lóc tách nặng ở
nhánh bên, (3) Cả bóng nhánh chính và nhánh bên sẽ lên cùng lúc với áp lực
khoảng 12 atmospheres, điều này cũng có vai trò ngăn cản mất nhánh bên
thông qua ngăn cản sự di lệch của mảng xơ vữa và carina trong quá trình đặt
stent nhánh chính. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công về mặt kỹ
thuật cao, không có tổn thương nào mất nhánh bên, không gặp biến chứng kẹt
hay vỡ bóng nhánh bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật M-JBT
( Hình 1.13 c) có 2 điểm khác biệt (1) Vị trí đầu gần của bóng ở nhánh bên sẽ
có một phần phủ qua stent nhánh chính (2) Bóng nhánh bên và bóng nhánh
chính sẽ được lên đồng thời với áp lực trung bình. Với những điểm cải tiến
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tính khả thi và kết quả bảo vệ nhánh bên
bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent với kỳ vọng kỹ thuật này cải thiện tỉ lệ
mất nhánh bên, nhưng không làm tăng tỉ lệ lóc tách nhánh bên, mắc kẹt bóng
trong quá trình can thiệp đặt stent nhánh chính.
1.4.2. Kỹ thuật can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng 2
stent.
Chiến lược can thiệp ban đầu có thể là can thiệp đặt stent nhánh chính và
nhánh bên hoặc chiến lược chỉ đặt stent nhánh chính sau khi đánh giá trên tổn
thương cụ thể. Với chiến lược thứ 2, sau khi can thiệp đặt stent nhánh chính,
nếu dòng chảy ở nhánh bên không tốt (dòng chảy chậm), nhánh bên bị tắc


23

hoặc có bóc tách nặng thì việc nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên là cần thiết

để khôi phục dòng chảy bình thường nếu nhánh bên có kích thước và diện
tưới máu lớn.
1.4.2.1. Kỹ thuật T stent và kỹ thuật T stent đảo ngược
Đặc trưng của kỹ thuật T stent là stent nhánh bên được đặt đúng vị trí lỗ
vào nhánh bên vì vậy không có đoạn gối giữa stent nhánh chính và nhánh bên
như mô tả hình 1.14. Kỹ thuật T stent đảo ngược là kỹ thuật hay được
sử dụng nhất khi cần đặt stent thứ 2 cho nhánh bên sau khi
đã đặt stent ở nhánh chính [44]. Sau đặt stent nhánh chính,
tiến hành lái lại wire vào nhánh bên, nong lỗ vào nhánh bên
bằng bóng và đặt stent thứ 2 ở nhánh bên sao cho stent
nhánh bên tiếp xúc với stent nhánh chính , sau đó lên đồng
thời bóng stent nhánh chính và nhánh bên (final kissing
balloon)

Hình 1.14: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật T stent.[12]
Với kỹ thuật này góc tạo bởi đoạn xa nhánh chính và
nhánh

bên

tốt

nhất là > 70 độ, hạn chế của kỹ thuật này là khi góc tạo bởi
đọan

xa

nhánh

chính và nhánh bên < 70 độ thì có thể có một khoảng trống ở

24

nhánh

bên

không được stent bao phủ, do đó dễ bị tái hẹp ở vị trí này.
1.4.2.2 Kỹ thuật Crush đảo ngược
Kỹ thuật Crush đảo ngược được sử dụng khi góc tạo bởi
đoạn xa nhánh chính và nhánh bên < 70 độ, đưa stent thứ 2
vào nhánh bên và bóng vào trong stent nhánh chính, kéo
stent ở nhánh bên vào trong stent nhánh chính khoảng 2-3
mm và bơm bóng stent nhánh bên, rút wire ở nhánh bên sau
đó bơm bóng ở nhánh chính để làm bẹp phần đầu của stent
nhánh bên nhô vào trong nhánh chính, đưa wire từ trong stent
nhánh chính qua 3 lớp stent để vào nhánh bên sau đó nong
bóng đồng thời nhánh chính và nhánh bên (final kissing
balloon).
Với kỹ thuật này sẽ tránh được tình trạng có một phần
nhánh bên không có stent bao phủ như kỹ thuật chữ T, tuy
nhiên hạn chế của kỹ thuật này là sau khi làm bẹp phần đầu
của stent nhánh bên nhô vào trong lòng stent nhánh chính,
rất khó khăn để đưa được wire qua 3 lớp stent để vào được
nhánh bên.Và vì có đến 3 lớp stent ở vị trí này nên cũng làm
tăng nguy cơ tái hẹp và huyết khối tại vị trí này.
1.4.2.3. Kỹ thuật TAP (T stenting and small protrusion)
Kỹ thuật TAP nhằm khắc phục nhược điểm của cả kỹ thuật
chữ

T

và

Crush đảo ngược, với kỹ thuật này chỉ kéo stent ở nhánh bên
nhô

vào

trong

nhánh chính khoảng 1 mm, khi bơm bóng stent ở nhánh bên
thì

đồng

thời


25

bơm bóng trong stent nhánh chính.Tuy nhiên với những tổn
thương true-bifurcation, đôi khi cần phải có chiến lược sử
dụng 2 stent ngay từ đầu [45].
1.4.2.4. Kỹ thuật Kissing Stent (V stent)
Với kỹ thuật này, đưa 1 stent vào nhánh chính và 1 stent
vào

nhánh

bên, kéo 2 đầu đoạn gần của stent nhánh chính và nhánh bên
nhô

vào

trong

đoạn gần của nhánh chính và bơm bóng 2 stent đồng thời
[46].

Hình 1.15: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật V-stent [12]
1.4.2.5. Kỹ thuật Crush
Kỹ thuật Crush được sử dụng cho những tổn thương truebifurcation
với góc tạo giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên < 70 độ.
Kỹ

thuật

này

cũng tương tự như kỹ thuật Crush đảo ngược. Đưa 2 wire vào
nhánh chính và nhánh bên, nong bóng tổn thương ở nhánh
chính và nhánh bên, đưa stent vào nhánh bên và bóng vào
nhánh chính, kéo đầu gần stent nhánh bên vào trong nhánh
chính khoảng 2-3mm sau đó bơm bóng stent ở nhánh bên.