Nghiên cứu kết quả của khối tế bàotrên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.38 MB, 114 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng bệnh thường gặp trên lâm
sàng. Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọc
hút dịch…) không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân TDMP nhiều khi còn gặp
nhiều khó khăn. Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong Y học như
xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết màng phổi có
hướng dẫn của siêu âm, CT, nội soi màng phổi… đã góp phần xác định được
nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Những nguyên nhân hàng đầu gây TDMP
dịch tiết là lao màng phổi (37,6%), ung thư (23,8%) [1].
Ngoài các phương pháp kinh điển trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP
như xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết mù màng phổi cho
kết quả chẩn đoán đạt 80%, tuy nhiên vẫn còn 20-25% trường hợp tràn dịch
màng phổi chưa được chẩn đoán nguyên nhân. Những trường hợp này, nội soi
màng phổi giúp chẩn đoán thêm với độ chính xác lên tới trên 90% số các
trường hợp tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp tràn dịch màng
phổi ác tính [2],[3],[4]. Soi màng phổi bằng ống cứng và ống nửa cứng nửa
mềm đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện nhưng thủ thuật này cũng có nhiều
khó khăn vì đòi hỏi bệnh nhân gây mê toàn thân, thực hiện trong phòng mổ và
không phải lúc nào cũng có thể tiến hành được các thủ thuật này đồng thời cũng
có nhiều nguy cơ tai biến. Do đó phương pháp xét nghiệm tế bào dịch màng phổi
bằng xét nghiệm tế bào học phết lam (cell smear: CS) vẫn được áp dụng rộng
rãi do đơn giản, dễ làm, chi phí thấp cho kết quả nhanh trong chẩn đoán bệnh lý
của tràn dịch màng phổi dịch tiết đặc biệt là tràn dịch màng phổi do lao và ung
thư, nhưng có nhược điểm là độ nhạy thấp. Kỹ thuật chuyển khối tế bào (cellblock: CB) là một phương pháp có nhiều giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi
do lao và ung thư mà không cần phải thực hiện các thủ thuật can thiệp sâu để

2

sinh thiết màng phổi. Trong nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, độ nhạy
và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% [5]. Giá trị chẩn đoán của CB cao hơn CS do
lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đúc được khối nến nên có được
nhiều tiêu bản giống nhau và có thể chuẩn hóa được tiêu bản chứng [6] đặc biệt
là CB còn có thể kết hợp với làm hóa mô miễn dịch.
Để giúp cho việc dễ dàng hơn và ít các biến chứng do thủ thuật khi
sinh thiết màng phổi mà vẫn chẩn đoán sớm được nguyên nhân của TDMP do
lao và ung thư cần phải có những hiểu biết về đặc điểm của TDMP của hai
bệnh này cũng như phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả mà an toàn. Đồng
thời cũng chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của cell – block trên bệnh nhân
tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn được tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu
kết quả của khối tế bào trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung
thư tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng
phổi do lao và ung thư tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Đối chiếu kết quả của khối tế bào với kết quả sinh thiết màng phổi và tế bào
học trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư ở nhóm bệnh
nhân trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi
1.1.1. Giải phẫu, tổ chức học màng phổi
1.1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng.
Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình thường trong

khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên
dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành cuốn lấy
phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, lá
thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Lá thành và lá tạng của màng
phổi luôn áp sát vào nhau, có thể trượt lên nhau theo các động tác hô hấp.
Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ
lên nhau hoặc hơn nữa trong tình trạng bệnh lý, khoang màng phổi có thể có
dịch, mủ, máu, hoặc khi hai lá dính vào nhau cản trở các động tác hô hấp
gây khó thở và đau [7].

4

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (từ -1 mmHg cuối thì thở ra
bình thường đến -30 mmHg cuối thì hít vào gắng sức) [8]. Tuy nhiên, nếu một lý
do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ
theo mức độ, mức độ nặng nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phía rốn phổi.
1.1.1.2. Mô học màng phổi
Đặc điểm cấu trúc chung

Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót một lớp duy nhất các
tế bào trung biểu mô dẹt. Những tế bào trung biểu mô này có kích thước
đường kính từ 6 tới 12 Aº. Trên kính hiển vi điện tử, thấy bề mặt màng phổi
hoặc là bằng phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ. Những vùng mấp mô nhiều lỗ
bao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các phần của màng phổi thành: vùng
dưới xương sườn và các ngách màng phổi.
Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa trên
toàn bộ bề mặt màng phổi, tuy nhiên sự phân bố là không đều. Hiện nay,
người ta cho rằng chức năng quan trọng nhất của các vi nhung mao này là bắt
các glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồng ngực để
làm giảm ma xát giữa các lá màng phổi.
Cấu trúc lá thành màng phổi
Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn được tạo
thành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tế bào trung
biểu mô. Bên trong màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các mao mạch, và các lỗ
bạch huyết. Sâu hơn tới màng phổi thành là lớp cân trong lồng ngực. Tiếp theo là
dải mô liên kết dày không đều, bao gồm chủ yếu là collagen và elastin, bao phủ
các xương sườn và khoang gian sườn và độ dày thay đổi từ 75 tới 150 Aº.

5

Cấu trúc lá tạng màng phổi
Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành và
cũng khác nhau giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dày. Các loài chó, mèo
và khỉ có lá tạng mỏng, trong khi đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có lá tạng
dày. Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dày hoặc mỏng có ý nghĩa quan trọng
về sinh lý học do cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dày của màng
phổi. Ở những động vật có lá tạng màng phổi dày, nguồn cấp máu chủ yếu
thông qua tuần hoàn hệ thống. Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấp máu

chủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi.
Về mặt cấu trúc, lá tạng dày được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô và
lớp mô liên kết. Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm trong lớp
mô liên kết. Các loài động vật có lá tạng dày có một lớp mô liên kết dày, độ
dày thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu.
Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức năng quan trọng:
(a) góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vào
và ra khỏi phổi, (b) giới hạn khả năng giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi.
Lớp trung biểu mô
Lớp trung biểu mô là rất mỏng và có nhiều chức năng quan trọng. Khi
lớp các tế bào trung biểu mô bình thường lót màng phổi bị phá vỡ, tổn
thương này sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mô. Khi bị
kích thích, tế bào trung biểu mô co lại nhưng vẫn còn liên hệ với các tế bào
lân cận bằng các cầu nối tế bào. Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bị
bong ra từ bề mặt màng phổi và do đó nó được tự do trong dịch màng phổi.
Khi tự do trong khoang màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hình
bầu dục. Bào tương của chúng giàu các bào quan. Từ trạng thái này, chúng
có thể chuyển thành các đại thực bào có không bào trong bào tương có thể
thực bào và ăn hồng cầu.

6

Các tế bào trung biểu mô
Các tế bào trung biểu mô hình thành một đơn lớp tế bào lót trên bề mặt
màng phổi. Các tế bào trung biểu mô này là các tế bào hoạt động, và chúng
nhậy cảm và đáp ứng với các kích thích khác nhau. Các tế bào trung biểu mô
này lót trong khoang màng phổi và lót trong các khoang cơ thể khác mà
không có sự khác biệt về mặt tế bào. Trong bào tương luôn luôn chứa phong
phú các bào quan, bao gồm ti thể, lưới nội sinh chất thô và nhẵn, các

ribosome, các sợi trung gian, bộ máy Golgi, và một số hạt glycogen. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh rằng các tế bào trung biểu mô là tế bào có hoạt
động chuyển hóa [9].
Màng tế bào trung biểu mô được cho là một màng tế bào chức năng với
nhiều chức năng quan trọng. Những chức năng này bao gồm vận chuyển dịch
và các hạt vật chất qua bề mặt màng phổi, di cư bạch cầu trong đáp ứng với
các chất trung gian gây viêm, hệ thống các cytokin, các yếu tố tăng trưởng
và các protein cơ bản ngoại bào, giải phóng các yếu tố để thúc đẩy cả hai
sự lắng đọng và thanh thải của fibrin, và sự hiện diện kháng thể. Sự tái sinh
lớp tế bào trung biểu mô là do sự di chuyển của các tế bào từ mép vết
thương để gắn vào và sự sát nhập của các tế bào trung biểu mô trôi nổi tự
do từ trong dịch màng phổi lên trên bề mặt màng phổi bị tróc [10]. Có bằng
chứng rõ ràng rằng các tế bào trung biểu mô có thể biến đổi thành các tế
bào xơ non. Như trong nghiên cứu của Yang và cộng sự đánh giá tác động
của các tế bào trung biểu mô được ủ với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng
beta (TGF-β) và thấy rằng các tế bào trung biểu mô này mang các kiểu hình
tế bào xơ non đặc trưng. Họ cũng quan sát thấy rằng sự ủ của các tế bào
trung biểu mô ở người với TGF-β gây ra chuyển dạng hình thái cho các tế
bào này, trông giống như các tế bào xơ non [11]. Người ta chỉ ra rằng việc
sử dụng TGF-β trong khoang màng phổi gây ra dính màng phổi vượt trội và

7

sự thay đổi hình thái tế bào được gây ra bởi TGF-β được cho là cơ chế
quan trong trong quá trình gây dính màng phổi [12].
1.1.1.3. Thành phần dịch màng phổi
Thể tích
Bình thường, một lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện trong khoang
màng phổi. Noppen và cộng sự đã chứng minh rằng lượng dịch trung bình

trong khoang màng phổi phải ở những người bình thường là 8,4 ± 4,3 ml.
Bình thường, thể tích dịch màng phổi trong khoang màng phổi bên phải và
bên trái là gần như nhau. Tổng thể tích dịch màng phổi trên mỗi kg cơ thể ở
người bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [13].
Các tế bào
Noppen và cộng sự đã phân tích thành phần tế bào trong dịch màng
phổi từ những người có màng phổi bình thường mà được nội soi lồng ngực để
điều trị chứng tăng tiết mồ hôi. Kết quả thấy rằng số lượng tế bào bạch cầu
trung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700
tế bào/ mm3 [13]. Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bào
lympho, còn với các tế bào trung biểu mô, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưa
acid ít hơn, khoảng 2% cho mỗi loại [13],[14].
1.1.1.4. Hệ thống mạch máu của màng phổi
Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệ
thống. Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi
vùng sườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu
bởi động mạch màng ngoài tim-hoành. Màng phổi hoành được cấp máu bởi
các động mạch hoành trên và động mạch cơ hoành. Tĩnh mạch dẫn lưu của
màng phổi thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạch
này đổ về tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu. Các tĩnh
mạch dẫn lưu của cơ hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua

8

các tĩnh mạch hoành dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ trên thông qua các
tĩnh mạch hoành trên [15].
Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật có
màng phổi tạng dày hay là mỏng. Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổi
tạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoàn

phổi, trong khi đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dày
bắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản. Tĩnh
mạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi.
1.1.1.5. Hệ thống bạch huyết màng phổi
Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn là giới hạn chủ
yếu ở khoang liên sườn và không hoặc rất ít trên bề mặt các xương sườn. Các
mạch bạch huyết của màng phổi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọc
theo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườn
trong gần đầu của các xương sườn. Các mạch bạch huyết của màng phổi trung
thất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạch
huyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung
thất sau. Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoang
màng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 Aº. Những stoma có
hình tròn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màng phổi
trung thất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dươi.
Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành có rất nhiều nhánh. Một
số nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyết
gọi là các hốc. Các stoma chỉ được phát hiện trên các hốc này. Tại các stoma,
các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếp với các tế bào nội
mô của mạch bạch huyết. Khi các tế bào hồng cầu hoặc các hạt carbon được
đưa vào khoang màng phổi, thì chúng sẽ tập trung quanh các stoma và trên
các hốc (lacuma) và các mạch bạch huyết. Do đó, những lỗ (stoma) này với
những hốc (lacuma) liên quan và các mạch bạch huyết được cho là con đường
chính để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang màng phổi. Thỉnh thoảng các đại

9

thực bào có thể được nhìn thấy nổi lên từ lỗ bạch huyết và chui vào khoang
màng phổi [16].

Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết. Những bạch huyết này hình
thành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi và
cũng xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản bằng cách
thông qua các vách liên thùy. Mặc dù bạch huyết có thể chảy trong cả hai
phía, nhưng tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổi
hoặc bằng xâm nhập vào phổi hoặc bằng theo trên bề mặt của phổi. Những
mạch bạch huyết lớn ở trên màng phổi tạng đều có các van một chiều chỉ cho
dòng chảy về phía rốn phổi [15]. Không có stoma nào được nhìn thấy trên
màng phổi tạng. Sự thiếu các stoma trên màng phổi tạng giải thích cho quan
sát rằng các phân tử vật chất được bơm vào khoang màng phổi sẽ được loại
bỏ thông qua màng phổi thành. Dịch từ khoang màng phổi không đi vào các
bạch huyết trong màng phổi tạng ở người.
1.1.2. Sinh lý học màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng
-5cmH2O. Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ - 2 đến - 8cmH2O theo
thì thở ra và hít vào. Áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại
các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất
tại vùng đáy phổi. Điều này cũng giải thích cho sự hình thành các bóng khí
màng phổi ưu thế ở vùng đỉnh phổi.
Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa
protein với đậm độ 1-2 g/100ml. Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một
mili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [17].
1.1.2.1. Nguồn gốc dịch màng phổi
Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng
kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng
ngực, hoặc từ khoang màng bụng.

10

 Từ khoảng kẽ của phổi
Kết quả nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy phần lớn dịch
màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệt
trong các tình trạng bệnh lý. Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của
phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. Khi
đưa một lượng lớn dịch vào máu của cừu để gây phù phổi áp lực cao, xấp xỉ
25% dịch khoảng kẽ của phổi được đưa vào khoang màng phổi. Trong vòng 2
giờ bắt đầu quá tải thể tích dịch, lượng dịch vào khoang màng phổi tăng, sau 3
giờ, nồng độ protein trong dịch màng phổi tương tự như trong khoảng kẻ của
phổi. Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới điểm cao của áp lực đỉnh.
Sự gia tăng dịch màng phổi chỉ xảy ra sau khi phù phổi tiến triển.
Khoảng kẽ phổi có thể là nguồn gốc của dịch màng phổi trong các bệnh
nhân bị suy tim xung huyết. Xuất hiện dịch màng phổi như là sự gia tăng mức
độ nặng của phù phổi. Ngoài ra, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là
tương quan chặt chẽ với các áp lực tĩnh mạch phổi hơn với những áp lực tĩnh
mạch hệ thống. Lượng dịch vào khoang màng phổi cũng tăng khi có sự gia
tăng dịch khoảng kẽ do phù phổi tăng tính thấm. Khi phù phổi tăng tính thấm
được gây ra ở cừu bằng cách truyền dịch acid oleic, thì dịch màng phổi sẽ
xuất hiện sau khi phù phổi tiến triển. Trong nghiên cứu này, không có bằng
chứng về hình thái học của chấn thương màng phổi. Khi mức dịch của khoảng
kẽ của phổi tăng, thì áp lực khoảng kẽ dưới màng phổi tạng cũng tăng. Nhưng
màng phổi tạng không có khả năng ngăn cản dịch từ khoảng kẽ vào màng
phổi, thậm chí khi màng phổi tạng dày. Vì vậy, một khi áp lực khoảng kẽ dưới
màng phổi tăng, dịch sẽ đi qua màng phổi tạng vào khoang màng phổi.

11

 Từ các mao mạch màng phổi
Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng

phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật starling,
theo phương trình sau:
Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)
Qf: áp lực vận chuyển dịch
Lp: hệ số lọc, Lp=1
A: diện tích màng phổi
P: áp lực thuỷ tĩnh

: áp lực keo
Cap: mao mạch
Pl: khoang màng phổi
: hệ số qua màng của protein

Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạch
vào khoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.1. Ở màng phổi thành,
áp lực thủy tĩnh của mao mạch xấp xỉ là 30 cmH2O, còn áp lực khoang màng
phổi là -5 cmH2O. Vì thế, áp lực thủy tĩnh hệ thống là 30-(-5)=35 cmH 2O và
có tác dụng vận chuyển dịch từ các mao mạch trên màng phổi thành vào
khoang màng phổi. Đối lập với gradient áp lực thủy tĩnh này là gradient áp
lực keo. Áp lực keo trong huyết tương xấp xỉ là 34 cmH 2O. Bình thường, một
lượng nhỏ dịch màng phổi chứa một lượng nhỏ protein và có áp lực keo xấp
xỉ là 5 cmH2O, cho nên gradient áp lực keo là 34 - 5=29 cmH2O. Do đó,
chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH 2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từ
các mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi.
Chênh lệch áp lực đối với sự vận chuyển dịch qua màng phổi tạng ở
người có thể là bằng không, nhưng điều này chưa được chứng minh. Áp lực
trong các mao mạch màng phổi tạng thấp hơn áp lực trong các mao mạch
màng phổi thành xấp xỉ là 6 cmH2O bởi vì các mao mạch màng phổi tạng dẫn
lưu vào các tĩnh mạch phổi. Cũng giống như hệ số lọc Lp đối với màng phổi
tạng thực chất là thấp hơn đối với màng phổi thành bởi vì các mao mạch trong

màng phổi tạng là xa khoang màng phổi hơn những mao mạch trong màng
phổi thành.

12

Màng phổi thành
+30
35
6
29

Khoang màng phổi
Áp lực thuỷ tĩnh
-5

Màng phổi tạng
+24
29
0
29

+34

+5
+34
Áp lực keo
Hình 1.1. Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào và
ra khỏi khoang màng phổi
Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6

Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0
Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cmH2O
Sự di chuyển của dịch là không giống nhau qua tất cả màng phổi thành.
Wang và Lai-Fook đã sử dụng albumin nhuộm xanh Evan để nghiên cứu khu
vực lọc của màng phổi của các con thỏ. Họ thấy rằng có xuất hiện nhiều
dịch hình thành qua màng phổi thành trên các xương sườn hơn so với các
khoang gian sườn. Ngược lại, sự hấp thu dịch màng phổi chủ yếu ở màng
phổi thành giáp với khoang gian sườn hơn là ở màng phổi thành nằm trên
các xương sườn. Cũng có nhiều dịch hình thành trên các phần cuối xương
sườn hơn trên phần đầu xương sườn. Nếu nhịp thở tăng nhanh, có nhiều
dịch hình thành hơn.
 Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực
Nếu ống ngực bị vỡ, bạch huyết sẽ tích tụ trong khoang màng phổi, gây
ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Số lượng dịch dưỡng chấp có thể nhiều
hơn 1000 ml/ngày. Khi ống ngực bị dập vỡ ở chó, tràn dịch màng phổi nhiều
hầu hết hình thành ngay lập tức. Tương tự như vậy, khi một mạch máu lớn
trong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý, máu sẽ tích tụ rất nhanh
trong khoang màng phổi, gây ra tràn máu màng phổi.

13

 Từ khoang bụng
Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và
nếu có các lỗ ở trên cơ hoành. Dưới những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển
từ khoang màng bụng vào khoang màng phổi bởi vì áp lực trong khoang
màng phổi thấp hơn áp lực trong khoang màng bụng.
1.1.2.2. Sự hấp thu dịch màng phổi
Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi
được dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:

 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi
Cho đến giữa những năm 1980, người ta cho rằng dịch màng phổi được
hấp thu chủ yếu qua các mao mạch màng phổi tạng. Tuy nhiên, dựa trên
những quan sát đã được trích dẫn trên, sự vận chuyển dịch trên người cũng
xảy ra như vậy, hầu hết tất cả dịch màng phổi được vận chuyển từ bạch huyết
ở màng phổi thành.
 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi
Dịch màng phổi liên tục được hình thành bởi vì phương trình Starling
giúp sự hình thành dịch từ màng phổi thành và không có gradient cho sự hấp
thu từ màng phổi tạng. Sự hấp thu dịch thông qua bạch huyết màng phổi sẽ
giải thích là không có tích tụ dịch ở những trường hợp người bình thường.
Khoang màng phổi được thông với các mạch bạch huyết ở màng phổi thành
bởi các lỗ ở trên lá màng phổi thành. Ở màng phổi tạng thì không có các lỗ
này. Các protein, tế bào, và tất cả các hạt vật chất khác là được di chuyển khỏi
khoang màng phổi bởi các bạch mạch trên màng phổi thành. Trong thực
nghiệm, khi các hạt carbon được bơm vào khoang màng phổi của khỉ, nội soi
lồng ngực đã chứng minh rằng các hạt carbon này đi trực tiếp tới màng phổi
sườn, trung thất, và cơ hoành trong 15 phút sau bơm [18]. Các lỗ mà qua đó
các hạt carbon ra khỏi khoang màng phổi là ở các vùng mà các tế bào trung
biểu mô nhỏ và không bằng phẳng.

14

1.1.3. Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổi hình thành vượt quá
lượng dịch được hấp thu. Các yếu tố chính dẫn tới tăng hình thành dịch màng
phổi hoặc giảm hấp thu dịch màng phổi được xếp trong bảng 1.1. Bình thường,
một lượng nhỏ (0,01 ml/kg/h) của dịch luôn luôn vào khoang màng phổi từ các
mao mạch trong màng phổi thành. Hầu hết tất cả dịch này được tái hấp thu bởi

hệ lympho ở màng phổi thành, có khả năng hấp thu ít nhất 0,2 ml/kg/h.
1.1.3.1. Tăng hình thành dịch màng phổi
Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịch
khoảng kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số trong phương trình Starling bị
thay đổi theo hướng hình thành dịch nhiều hơn
 Tăng dịch khoảng kẽ
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thành dịch màng phổi là tăng
dịch khoảng kẽ trong phổi. Như đã đề cập trước đó, bất cứ khi nào mà lượng
dịch phù trong phổi vượt quá 5 g/g trọng lượng phổi khô, dịch sẽ tích tụ trong
khoang màng phổi, không có sự phân biệt giữa phù do protein dịch cao hay
protein dịch thấp. Điều này dường như là cơ chế chủ yếu cho sự hình thành
dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim xung huyết, tràn dịch do viêm phổi, hội
chứng suy hô hấp cấp, và trong những trường hợp được ghép phổi.
 Tăng gradient áp lực thủy tĩnh
Nếu như có sự chênh lệch gradient áp lực giữa trong lòng mạch và màng
phổi, sẽ có gia tăng hình thành dịch màng phổi thông qua phương trình
Starling. Sự gia tăng áp lực trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thất phải,
suy thất trái, tràn dịch màng tim, hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
Bảng 1.1. Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi
Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi

15

 Tăng hình thành dịch màng phổi
o Tăng dịch khoảng kẽ trong phổi: suy thất trái, viêm phổi, và
thuyên tắc phổi
o Tăng áp lực trong lòng mạch ở màng phổi: suy thất phải hoặc
trái, hội chứng tĩnh mạch chủ trên
o Tăng tính thấm của mao mạch ở màng phổi

o Viêm màng phổi
o
o
o
o

Tăng mức của các yếu tố phát triển nội mạch
Tăng nồng độ protein dịch màng phổi
Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi hoặc tăng sợi chun của phổi
Tăng dịch trong khoang phúc mạc: cổ chướng hoặc thẩm tách

màng bụng
o Chấn thương ống ngực
o Chấn thương của các mạch máu trong lồng ngực
 Giảm hấp thu dịch màng phổi
o Tắc nghẽn các bạch mạch màng phổi thành
o Tăng áp lực mạch máu hệ thống: hội chứng tĩnh mạch chủ trên
hoặc suy thất phải
o Chấn thương của hệ thống Aquaporin trong màng phổi
 Giảm áp lực khoang màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảm
áp lực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp thùy dưới hoặc xẹp toàn
bộ phổi. Một sự giảm áp lực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổi tạng
bị bao phủ bởi một lớp vỏ collagen và phổi trở lên bị bó lại. Trong những
trường hợp cá biệt này, áp lực màng phổi có thể trở lên âm (dưới -50 cmH2O).
 Tăng tính thấm mao mạch
Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màng
phổi. Trong phương trình Starling, tăng tính thấm màng phổi được thể hiện
tăng Lp (hệ số lọc). Người ta cho rằng tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mao
mạch (VEGF) gây tăng tính thấm của các mao mạch và có thể đóng góp một
phần làm tích tụ dịch màng phổi trong những trường hợp nhất định. Các thụ

16

cảm thể của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) đã được xác định
nằm trên các tế bào trung biểu mô, và trong tràn dịch dịch tiết nồng độ VEGF
cao hơn trong tràn dịch màng phổi dịch thấm. Tất nhiên, nếu bề mặt màng
phổi bị viêm, thì tính thấm của các mao mạch tăng rất cao.
 Giảm gradient áp lực keo
Giảm gradient áp lực keo cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màng
phổi thông qua ảnh hưởng của nó trên phương trình Starling. Ví dụ, nếu nồng
độ protein trong huyết thanh và dịch màng phổi là như nhau, thì chênh lệch áp
lực keo giữa màng phổi và khoang màng phổi bằng 0 cmH2O, trong khi đó
chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh của màng phổi thành, màng phổi tạng với
khoang màng phổi tương ứng là 35 và 29 cmH2O hình thành dịch màng
phổi từ màng phổi thành và màng phổi tạng tương ứng, (thay vì bình
thường là 6 và 0 cm H 2O). Nếu hàm lượng protein huyết thanh giảm thấp
như trong xơ gan, hội chứng thận hư..., sẽ làm áp lực keo giảm, làm tăng
mức độ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, sẽ đẩy nhiều dịch
vào khoang màng phổi và các khoang khác của cơ thể. Tuy nhiên, cơ chế
này có thể không quá quan trọng bởi vì khi thực nghiệm gây tràn dịch
màng phổi ở cừu với mức protein 9.0 g/dl, tỷ lệ dịch đi vào khoang màng
phổi chỉ là 0,22 ml/kg/h. Mức dịch hình thành này chỉ xấp xỉ bằng khả
năng hấp thu dịch màng phổi của hệ bạch huyết. Trong thực tế, giảm
protein máu chỉ là một nguyên nhân hiếm gặp của tràn dịch màng phổi, hơn
là phù dưới da, các tổ chức lỏng lẻo của cơ thể.
 Xuất hiện của dịch tự do màng bụng, hoặc chấn thương của ống ngực
hoặc mạch máu trong lồng ngực
Nếu xuất hiện dịch tự do trong khoang màng bụng, thì sẽ dẫn tới hình
thành dịch màng phổi nếu có lỗ khuyết tật trên cơ hoành. Dịch dưỡng chấp sẽ

tích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấn thương ở ống ngực, và tương
tự máu sẽ tích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấn thương của một
mạch máu trong lồng ngực.

17

1.1.3.2. Giảm hấp thu dịch màng phổi
 Tắc nghẽn của hệ bạch huyết
Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm hấp thu dịch trong khoang màng
phổi là sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết màng phổi thành. Bình thường, dòng
bạch huyết từ khoang màng phổi là xấp xỉ 0,01 ml/kg/h hoặc 15 ml/ngày vì
đây là số lượng dịch màng phổi được hình thành. Tuy nhiên, khả năng hấp thu
của hệ bạch huyết là xấp xỉ 0,2 ml/kg/h hoặc 300 ml/ngày. Sự nghẽn mạch
bạch huyết trong các bệnh lý ác tính của lồng ngực là một yếu tố quan trọng
góp phần hình thành tràn dịch màng phổi. Leckie và Tothill nghiên cứu khả
năng hấp thu của hệ bạch huyết ở 8 bệnh nhân ung thư biểu mô phổi và 6
bệnh nhân ung thư biểu mô vú di căn, và thấy rằng khả năng hấp thu của hệ
bạch huyết trung bình chỉ 0,08 ml/kg/h. Rõ ràng, tràn dịch màng phổi sẽ
không xảy ra ở những bệnh nhân này trừ khi dịch vận chuyển vào khoang
màng phổi cũng vượt qua mức giới hạn. Nhưng khi dẫn lưu dịch bạch huyết
bị suy giảm rõ ràng (ví dụ tắc mạch bạch huyết do ung thư), thì dịch màng
phổi sẽ bị ứ trệ, không được hấp thu qua mạng bạch huyết, sẽ vượt qua mức
cho phép và gây tràn dịch màng phổi.
 Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống
Bởi vì dẫn lưu của bạch huyết vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, sự gia
tăng áp lực trong các tĩnh mạch trung tâm sẽ làm giảm dẫn lưu hệ bạch huyết.
Khi nghiên cứu trên cừu bằng cách gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm,
Allen và cộng sự thấy rằng dịch màng phổi hình thành sau 24 giờ khi áp lực
trong tĩnh mạch chủ trên vượt quá ngưỡng 15 mmHg. Lượng dịch màng phổi

được hình thành gia tăng theo cấp số nhân cùng với sự gia tăng của áp lực.
Trong trường hợp này dịch màng phổi được hình thành cả hai bên khoang
màng phổi. Khoảng 500 ml dịch màng phổi được hình thành khi áp lực được
tăng lên 27-28 mmHg. Các tác giả thấy rằng dịch màng phổi càng nhiều thì
mức protein càng cao và đưa ra kết luận rằng dịch màng phổi hình thành là

18

bởi vì (a) có sự rò rỉ bạch huyết ra ngoài bạch mạch mà đi qua ngực (những
bạch mạch này bao gồm: ống ngực và các bạch mạch của cơ hoành và phổi),
hoặc (b) có sự tắc nghẽn các bạch huyết của phổi hoặc thành ngực với sự rò rỉ
của dịch khoảng kẽ vào khoang màng phổi sau đó.
1.1.3.3. Vai trò của các Aquaporin trong trao đổi dịch màng phổi
Các aquaporin (AQPs) là một họ protein vận chuyển nước qua màng tế
bào. Giảm hoặc ngừng tổng hợp AQP trong các cơ quan nhất định sẽ gây ra
rối loạn chức năng. Ví dụ, làm mất AQP1 ở chuột sẽ làm khả năng cô đặc
nước tiểu giảm mạnh và chuột có biểu hiện bị mất nước nặng. Kết quả nghiên
cứu còn cho thấy AQP1 cung cấp kênh dẫn nước chủ yếu cho vận chuyển
nước qua hàng rào phúc mạc trong thẩm phân phúc mạc. Có ít nhất 4 loại
AQPs xuất hiện ở phổi. Tuy nhiên vai trò chức năng của AQP trong bệnh sinh
tràn dịch màng phổi vẫn còn chưa rõ ràng.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư
1.2.1. Thông qua thăm khám lâm sàng và bệnh sử
Bước đầu tiên để chẩn đoán tràn dịch màng phổi là phải thăm khám
lâm sàng để xác định các triệu chứng của tràn dịch màng phổi. Đây là một
thăm khám quan trọng, có thể phát hiện các nhóm triệu chứng như sau:
- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn, sốt
nhẹ... Trong đó TDMP do lao thường có sốt về chiều. Tuy nhiên những triệu
chứng này không đặc hiệu và có thể gặp trong rất nhiều bệnh lí khác.

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan từng cơn, đặc biệt cơn ho hay xuất
hiện khi thay đổi tư thế (đây là một dấu hiệu quan trọng, gợi ý cho biết sự di
chuyển dịch trong khoang màng phổi sẽ kích thích gây ho), đau ngực thường
tăng lên khi ho, hắt hơi, hít vào sâu, người bệnh thường chỉ ra cho biết vị trí
bên tràn dịch, khó thở thường gặp trên lâm sàng nhất là khi lượng dịch nhiều
trong khoang màng phổi, hoặc có khối u chèn ép trong ung thư phổi.

19

- Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng sẽ phát hiện hội chứng 3 giảm
(gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất) ở phổi bị tràn dịch.
Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc tiếng thổi màng phổi ở
mức trên của mức dịch hoặc trong giai đoạn đầu của viêm màng phổi. Các
dấu hiệu khác như tiếng "óc ách lồng ngực" có thể gặp trong tràn dịch, tràn
khí màng phổi kết hợp.
Các triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của Trịnh Thị Hương và
cộng sự (2007) trên 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy: đau gực:
81,6%, khó thở: 75,1%, ho khan: 43,8%, ho khạc đờm: 29,7%, sốt: 54,8%;
hội chứng ba giảm: 92,2% [1].
Tìm hiểu tiền sử bệnh hoặc tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân cũng
quan trọng. Mặc dù không phổ biến, một số thuốc sử dụng đã được báo cáo
gây ra các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết như: amiodarone,
nitrofurantoin...
Một tiền sử nghề nghiệp có phơi nhiễm với amian đã biết hoặc nghi ngờ
và phơi nhiễm thứ phát tiềm tàng cũng đã được chứng minh là nguyên nhân gây
ra tràn dịch màng phổi trong bệnh u trung biểu mô ác tính màng phổi. Tiền sử
hút thuốc lá, thuốc lào gây ảnh hưởng tăng nguy cơ ung thư gấp 10 lần so với
người không hút thuốc.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường dựa vào xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh và chọc hút ra dịch màng phổi.
1.2.2.1. Xquang thường qui
Bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ tràn dịch màng phổi đều được chụp
Xquang phổi thường qui.
Những đặc điểm của tràn dịch màng phổi trên Xquang phổi thường qui
ở tư thế đứng là bóng mờ ở vùng thấp, lấp đầy góc sườn hoành và xóa bờ vòm
hoành. Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong Damoiseau (đường

20

cong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại biên về phía nách).
Xquang ngực thẳng có hình ảnh bất thường khi có khoảng 200 ml dịch trong
khoang màng phổi. Tuy nhiên, khi chỉ có 50 ml dịch trong khoang màng phổi
thì trên Xquang ngực thẳng có thể phát hiện ra mờ góc sườn hoành phía sau ở
một bên phế trường.
Những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú thể hoành thường là
dịch thấm và khó được chẩn đoán bằng chụp phim Xquang phổi thẳng, chỉ có
thể phát hiện dựa trên siêu âm hoặc chụp CT scanner ngực hoặc chụp phổi
trong tư thế nằm nghiêng sang bên bị bệnh (decubitus), tia X sẽ đi song song
với mặt phẳng giường chụp và cho biết lớp dịch mỏng sẽ trải dọc theo phía
thấp của lồng ngực.
1.2.2.2. Siêu âm
Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý màng phổi, đặc biệt
trong những trường hợp tràn dịch ít mà trên phim Xquang ngực thường qui
không phát hiện được.
Dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm tăng tỷ lệ thành công của chọc hút
dịch màng phổi. Sự hướng dẫn của siêu âm còn làm giảm tỷ lệ tràn khí màng
phổi do thầy thuốc gây ra.

Siêu âm có hiệu quả hơn chụp phim thường qui trong chẩn đoán và xác
định số lượng tràn dịch màng phổi và phân biệt tràn dịch màng phổi với
dày màng phổi với độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi sử dụng Doppler màu. Nó
đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán những trường hợp tràn dịch ít hoặc trong
trường hợp bệnh nhân nằm (ví dụ: đang thở máy hoặc bệnh nặng) bởi vì độ
nhạy của xquang thường qui trong những trường hợp này thấp. Siêu âm có
thể còn khảo sát được mức độ cản âm của dịch trong những trường hợp
dịch bắt đầu hình thành mủ, nhiều mảng fibrine sẽ hình thành các vách
ngăn trong khoang màng phổi.

21

Siêu âm khẳng định tràn dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phức
hợp, vách hóa hoặc tăng âm, mặc dù những tràn dịch màng phổi đơn thuần
(giảm âm) có thể là dịch tiết hoặc dịch thấm.
Các đặc điểm dày màng phổi, nốt ở cơ hoành trên siêu âm có thể phân
biệt tràn dịch ác tính hay lành tính. Qureshi và cộng sự đã chứng minh độ đặc
hiệu đối với chẩn đoán ác tính là 95%, 95% đối với dày màng phổ thành
> 1cm, 100% đối với dày màng phổi tạng, 95% đối với dày cơ hoành >7mm,
100% đối với những nốt trên cơ hoành được quan sát trên siêu âm [19]. Độ
nhạy chung của siêu âm trong phân biệt tràn dịch ác tính hay lành tính là 79%
(95% CI 61-91%) và độ đặc hiệu là 100% (95% CI 82-100%), với độ đặc hiệu
so sánh với CT scan (89%).
1.2.2.3. CT scanner ngực
Để xác định tràn dịch màng phổi, chỉ định chụp CT scan ngực trước khi
dẫn lưu dịch vì những bất thường màng phổi sẽ được quan sát tốt hơn. Dịch
màng phổi tự do có hình ảnh đám mờ đục hình liềm trong hầu hết bên phần
lồng ngực bị bệnh. Những bóng khí lơ lửng trong đám dịch gợi ý đã hình
thành các vách trong viêm mủ màng phổi, nhưng CT không phân biệt được rõ

so với siêu âm [20]. CT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi, từ đó
có thể phân giai đoạn ung thư theo TNM.

Hình 1.2. Tràn dịch màng phổi ác tính bên phải với dây tăng đậm các nốt
màng phổi (a) kéo dài tới màng phổi trung thất (b).

22

Nguồn: Clare Hooper Y C và CS (2010), Investigation of a unilateral pleural
effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010,
Thorax, 65, ii4-ii17.
CT ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá độ dày màng phổi có thể
giúp phân biệt giữa bệnh lành tính và ác tính. Trong một nghiên cứu của
Leung và cộng sự trên 74 bệnh nhân, 39 bệnh nhân có bệnh ác tính, Leung và
cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh ác tính có đặc trưng bởi dày màng phổi thành các
u nhỏ, dày màng phổi trung thất, dày màng phổi thành >1cm và dày chu vi
màng phổi.
Những điểm đặc trưng này có độ đặc hiệu là 94%, 94%, 88% và 100%
tương ứng, và độ nhạy tương ứng là 51%, 36%, 56% và 41% [21]. Sự phân
biệt u trung biểu mô màng phổi với bệnh ác tính di căn màng phổi là rất khó
bởi vì những trường hợp này có nhiểu điểm đặc trưng giống nhau trên CT.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép phân biệt chính xác giữa tràn dịch
màng phổi lành tính và ác tính qua sự khác nhau trong cường độ tín hiệu trên
hình ảnh T2. Tuy nhiên chỉ định chụp MRI là hạn chế vì nó không có giá trị
cao so với giá thành của kỹ thuật này trong chẩn đoán các tràn dịch màng
phổi thường qui, nhưng có thể được sử dụng để xác định chính xác bệnh
màng phổi ở những bệnh nhân mà có chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.
MRI đã cho thấy hứa hẹn trong theo dõi đáp ứng điều trị với hóa chất của u

trung biểu mô màng phổi [22].
1.2.3. Xét nghiệm dịch màng phổi
Hút dịch màng phổi để xét nghiệm là một trong những kỹ thuật quan
trọng để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi và xác định nguyên nhân
tràn dịch màng phổi dựa vào đặc điểm của dịch màng phổi, các xét nghiệm
dịch màng phổi.

23

1.2.3.1. Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi
Sau khi chọc hút dịch màng phổi, chú ý quan sát màu sắc và mùi của
dịch màng phổi. Mùi thối khó chịu của nhiễm trùng kỵ khí có thể hưỡng dẫn
lựa chọn kháng sinh. Màu sắc của dịch có thể là vàng chanh, hồng nhạt, màu
đỏ máu, hoặc mủ. Dịch màng phổi trong lao thường hay gặp nhất là dịch vàng
chanh, dịch đỏ cũng gặp nhưng rất ít. Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự : dịch
vàng chanh trong lao là: 86,4%, dịch đỏ là: 12,4% [1]. Dịch đỏ, dịch hồng hay
gặp ở ung thư.
Nếu như dịch màng phổi có màu đỏ máu, thì cần xét nghiệm haematocrit
nếu nghi ngờ là tràn máu màng phổi. Nếu chỉ số haematocrit của dịch màng
phổi là cao hơn một phần hai so với haematocrit của máu ngoại vi bệnh nhân,
thì chẩn đoán tràn máu màng phổi. Nếu haematocrit trong dịch màng phổi ít
hơn 1%, thì máu trong dịch màng phổi là không có ý nghĩa chẩn đoán tràn
máu màng phổi.
Dịch màng phổi màu đỏ máu thường là do ác tính, tắc mạch phổi do
nhồi máu, chấn thương, tràn dịch màng phổi do amian hoặc hội chứng sau tổn
thương cơ tim (PCIS) [23].
1.2.3.2. Sự khác nhau giữa tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm
Cách kinh điển để phân chia dịch tiết và dịch thấm là dựa vào protein
dịch màng phổi, với dịch tiết có nồng độ protein > 30 g/l và dịch thấm nồng

độ protein < 30 g/l. Cách phân chia kinh điển này không chính xác khi protein
huyết tương không bình thường hoặc khi protein dịch màng phổi là 30 g/l.
Trong những trường hợp này, xác định nồng độ LDH của huyết tương và dịch
màng phổi và protein toàn phần sẽ cho phép sử dụng tiêu chuẩn của Light để
phân biệt giữa dịch tiết và dịch thấm chính xác hơn [24].
Tiêu chuẩn của Light: Dịch màng phổi là dịch tiết nếu như có một hoặc
nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

24

- Protein dịch màng phổi/ Protein huyết thanh > 0,5
- LDH dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,6
- LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị giới hạn trên LDH huyết thanh
bình thường.
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về tỷ lệ nồng độ Bilirubin trong dịch
màng phổi (BF) so với nồng độ Bilirubin trong huyết thanh (BS) cũng đưa ra
những đánh giá phân biệt dịch thấm và dịch tiết. Theo Đinh Ngọc Sỹ tỷ lệ
BF/BS của dịch thấm là <0,5 và của dịch tiết là >0,5 với p<0,01. Cũng theo tác
giả này, khi BF/BS≥1 thì có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính
với độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo dương tính 82%[25].
1.2.3.3. Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi do lao và ung thư
Khi số lượng tế bào bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ có tình trạng
bệnh lí cấp tính tác động lên bề mặt màng phổi. Nếu như có tổn thương nhu
mô đi kèm, hầu hết được chẩn đoán là tràn dịch do viêm phổi hoặc nhồi máu
phổi. Nếu như không có tổn thương nhu mô, các chẩn đoán thường gặp hơn là
tắc mạch phổi, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dịch amiang.
Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa là có trên
10% bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi. Sự xuất hiện bạch cầu ái toan
trong dịch màng phổi có vai trò trong chẩn đoán phân biệt các tràn dịch

màng phổi. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan
bao gồm: các loại tràn dịch ác tính (ung thư phổi, màng phổi), tuy nhiên
cũng có thể thấy bạch cầu ái toan tăng trong dịch màng phổi trong các
nguyên nhân lành tính như: tràn dịch do viêm phổi, lao, thuốc gây viêm
màng phổi, tràn dịch màng phổi amiang, hội chứng Churg-Strauss, nhồi
máu phổi, bệnh ký sinh trùng; có thể là kết quả của tràn khí hoặc tràn máu
trong khoang màng phổi.
Nếu trong dịch màng phổi có số lượng tế bào lympho chiếm ưu thế
(>50% tế bào là lympho), hầu hết các chẩn đoán là lao và ung thư [26].

25

1.2.3.4. Độ pH dịch màng phổi
Dịch màng phổi có tính acid (pH<7,30) xảy ra trong tràn dịch ác
tính, nhiễm trùng màng phổi biến chứng, các bệnh mô liên kết (đặc biệt
viêm khớp dạng thấp), tràn dịch màng phổi do lao và nhất là có dò thực
quản, trong trường hợp riêng biệt, nó không phân biệt được giữa các
nguyên nhân trên.
Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Tráng và Đinh Ngọc Sỹ về tỷ lệ pH
trong dịch màng phổi so với máu động mạch có giá trị phân biệt nguyên nhân
tràn dịch màng phổi do lao và ung thư. Giá trị pH trung bình của TDMP do
lao là 7,33±0,08 trong khi giá trị trung bình pH dịch màng phổi do ung thư là
7,001±0,0091 (p<0,001)[27].
Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có pH thấp có liên
quan với thời gian sống ngắn hơn, bệnh lan rộng hơn và cơ hội gây dính màng
phổi thành công thấp hơn.
1.2.3.5. Glucose
Glucose khuếch tán tự do qua bề mặt màng phổi và nồng độ glucose
trong dịch màng phổi là tương đương với trong máu [28].

Mức glucose trong dịch màng phổi thấp (<3,4mmol/l) có thể được phát
hiện trong các tràn dịch màng phổi do viêm phổi phức tạp, mủ màng phổi,
viêm khớp dạng thấp và các tràn dịch màng phổi liên quan với lao, ung thư và
dò thực quản [28].
1.2.3.6. Tế bào học
Nếu nghi ngờ bệnh ác tính, xét nghiệm tế bào học của dịch màng
phổi là phương pháp nhanh để có được chẩn đoán. Tỷ lệ chẩn đoán đối với
bệnh ác tính của tế bào học dịch màng phổi đã được công bố có độ nhạy
trung bình khoảng 60% (khoảng 40 -87%) [29],[30]. Không cần thiết phải
làm nhiều lần, mà quan trọng nhất là lần đầu tiên khi chọc dịch màng phổi.
Giá trị chẩn đoán cho bệnh ác tính phụ thuộc vào việc chuẩn bị mẫu, kinh

Nghiên cứu kết quả của khối tế bàotrên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về