TÌM HIỂU mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ TESTOSTERON TOÀN PHẦN với một số yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN NAM ≥ 40 TUỔI có TĂNG HUYẾT áp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----&-----

PHM TH THANH THO

TìM HIểU MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ
TESTOSTERON
TOàN PHầN VớI MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM
MạCH
ở BệNH NHÂN NAM 40 TUổI Có TĂNG
HUYếT áP
Chuyờn ngnh

: Tim mch

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Mnh Hựng


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, em xin trân trọng

cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai, Viện Tim
mạch Việt Nam đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PSG. TS Phạm Mạnh Hùng, người
thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em không chỉ trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này mà cả trong việc học tập.
Em xin cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng khoa Khám bệnh theo yêu
cầu viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trong quá trình em
lấy số liệu.
Em xin cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia, hợp tác cùng em trong quá
trình hoàn thành nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn
động viên khích lệ em trong quá trình học tập và làm việc.
Và cuối cùng em xin được cảm ơn gia đình đã luôn bên cạnh giúp em
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018
Học viên

Phạm Thị Thanh Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thanh Thảo, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên
ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Thảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ECLIA

Electrohemiluminescenc Phương pháp miễn dịch điện hóa

EIA

e assay
Enzyme-Linked

phát quang
Phương pháp miễn dịch liên kết

RIA

ImmunoSorbent Assay
Radio immuno assay

enzym
Phương pháp định lượng miễn dịch

SHBG

Steroid hormon blind

phóng xạ
Hormon sinh dục gắn globulin

GnRH

globulin
Gonadotropin Releasing

Hormon giải phóng Gonadotropin

Hormon
BMI
Body mass index
HDL
High density lipoprotein
LDL
Low density lipoprotein
NCEP – National Cholesterol

Chỉ số khối cơ thể
Lipoprotein tỷ trọng cao
Lipoprotein tỷ trọng thấp
Chương trình giáo dục Cholesterol

ATP III

Education Program –

Quốc gia –

WHO

Adult Treatmen Panel III Kênh điều trị người lớn III
World Health
Tổ chức y tế thế giới
Organization

THA
HATT
HATTr
EF

Ejection Fraction

Tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Phân số tống máu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch........................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3

1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp.......................................................4
1.1.3. Chẩn đoán xác định THA................................................................4
1.1.4. Phân độ THA...................................................................................6
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích trong điều trị tăng huyết áp....................6
1.2. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch..............................................................9
1.2.1. Khái niệm chung về các yếu tố nguy cơ tim mạch.........................9
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được......................................10
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được......................................11
1.2.4. Các thang điểm nguy cơ tim mạch................................................12
1.3. Testosteron............................................................................................16
1.3.1. Đặc điểm của testosteron máu.......................................................16
1.3.2. Điều hòa hoạt động testosteron.....................................................17
1.3.3. Nhịp sinh học trong ngày của testosteron.....................................18
1.3.4. Suy giảm testosteron theo tuổi......................................................19
1.3.5. Vai trò của testosteron với hệ sinh dục của cơ thể........................19
1.3.6. Các phương pháp định lượng nồng độ testosteron........................20
1.4. Testosteron và các yếu tố nguy cơ tim mạch..........................................22
1.4.1. Testosteron và tăng huyết áp.........................................................22
1.4.2. Testosteron và béo phì, mỡ máu....................................................24
1.4.3. Testosteron và đái tháo đường.......................................................25
1.4.4. Testosteron và hút thuốc lá............................................................25
1.4.5. Testosteron và uống rượu..............................................................25


1.5. Tổng quan các nghiên cứu về testosteron và các yếu tố nguy cơ tim mạch.. 26
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................26
1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam.................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu..........................................28
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................35
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................37
3.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................37
3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................37
3.2.1. Kết quả đặc điểm các chỉ số..........................................................37
3.2.2 Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu............................38
3.2.3. Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong số các bệnh nhân nghiên cứu........39
3.2.4. Biến cố được khảo sát trên các đối tượng nghiên cứu..................40
3.2.5. Đặc điểm về điểm số nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE
và Pooh cohort equation của đối tượng nghiên cứu........................41
3.3. Đặc điểm về nồng độ testosteron ở đối tượng nghiên cứu......................42
3.4. Liên quan testosteron và các yếu tố nguy cơ tim mạch...........................43
3.4.1 Tương quan của testosteron và tuổi...............................................43
3.4.2. Tương quan giữa nồng độ testosteron và BMI..............................46
3.4.3. Mối tương quan của nồng độ testosteron và một số yếu tố nguy
cơ tim mạch....................................................................................47


3.4.4. Tương quan giữa nồng độ testosteron và các chỉ số lipid máu.....48
3.4.5. Liên quan giữa nồng độ testosteron và một số bệnh.....................50
3.4.6. Xây dựng mô hình tuyến tính của nồng độ testosteron và các chỉ số.....51
3.4.7. Xây dựng mô hình dự báo của testosteron với biến cố tai biến
mạch máu não, bệnh mạch vành và suy tim....................................53
3.4.8. Mối liên quan giữa nồng độ testosteron với các thang điểm nguy
cơ tim mạch.....................................................................................54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................57
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................57
4.1.2. Đặc điểm về thể trạng của đối tượng nghiên cứu..........................57
4.1.3. Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu...........................58
4.1.4. Đặc điểm về tình trạng rối loạn lipid máu và đái tháo đường của
đố tượng nghiên cứu.......................................................................58
4.1.5. Đặc điểm về các biến cố tim mạch................................................59
4.1.6. Đặc điểm về nguy cơ tim mạch trong 10 năm tính theo SCORE và
Pooh Cohort Equation.....................................................................59
4.2. Mô tả đặc điểm về nồng độ testosteron trên nam giới từ 40 tuổi có tăng
huyết áp..................................................................................................60
4.3. Mối liên quan của nồng độ testosteron và các yếu tố nguy cơ tim mạch.61
4.3.1. Mối tương quan của nồng độ testosteron với tuổi.........................61
4.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ testosteron và BMI.......................63
4.3.3. Phương trình tương quan giữa nồng độ testosteron và tuổi, BMI.65
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ testosteron và các chỉ số lipid máu. .67
4.3.5. Liên quan giữa nồng độ testosteron và một số yếu tố về lối sống 69
4.3.6. Liên quan giữa nồng độ testosteron và đái tháo đường................70
4.3.7 . Liên quan giữa nồng độ testosteron và một số bệnh lý được khảo sát...72


4.3.8. Liên quan giữa nồng độ testosteron và các điểm nguy cơ tim mạch
tính theo thang điểm SCORE và Pooh Cohort Equation................75
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng....15
Bảng 2.1: Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới...........33
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, các chỉ số mỡ máu, nồng
độ testosteron huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên cứu.......37
Bảng 3.2: Tỷ lệ rối loạn lipid máu và đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu....39
Bảng 3.3: Tỷ lệ biến cố tim mạch của đối tượng nghiên cứu..........................40
Bảng 3.4: Mô tả về nồng độ testosteron của đối tượng nghiên cứu................42
Bảng 3.5: Nồng độ testosteron huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên
cứu và so sánh với giá trị trên người bình thường của người Việt
Nam phân theo nhóm tuổi.............................................................43
Bảng 3.6: Phân bố nồng độ testosteron theo thể trạng....................................46
Bảng 3.7: Phân bố nồng độ testosteron theo một số yếu tố nguy cơ...............47
Bảng 3.8: Phân bố nồng độ testosteron theo rối loạn lipid máu......................48
Bảng 3.9: Tương quan giữa nồng độ testosteron và các chỉ số mỡ máu.........49
Bảng 3.10: Phân bố nồng độ testosteron theo các biến cố tim mạch..............50
Bảng 3.11: Mối tương quan đa biến giữa nồng độ testosteron với Tuổi, BMI........51
Bảng 3.12: Mô hình đa biến giữa nồng độ testosteron và các chỉ số lipid máu......51
Bảng 3.13: Tương quan giữa giảm testosteron với các yếu tố nguy cơ..........52
Bảng 3.14: Tương quan giữa nồng độ testosteron và một số biến cố tim mạch..........53
Bảng 3.15: Nồng độ testosteron ở các mức nguy cơ tính theo thang điểm
SCORE..........................................................................................54
Bảng 3.16 : Nồng độ testosteron ở các mức nguy cơ tính theo thang điểm
Pooh Cohort Equation...................................................................54
Bảng 4.1: Bảng nồng độ testosteron huyết thanh toàn phần theo nhóm tuổi
trong nghiên cứu của một số nước................................................62
Bảng 4.2: Phân bố thể trạng trong các nhóm tuổi...........................................66
Bảng 4.3: Ảnh hưởng của testosteron lên quá trình chuyển hóa lipid máu..............68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.3 Sự thay đổi nồng độ testosteron trong ngày................................18
Biểu đồ 1.4: Sự suy giảm nồng độ testosteron theo tuổi.................................19
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu............................38
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu........................38
Biểu đồ 3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch sau 10 năm theo thang điểm
SCORE và Pool Cohort Equation...............................................41
Biểu đồ 3.4: Phân bố nồng độ testosteron của đối tượng nghiên cứu.............42
Biểu đồ 3.5: Phân bố nồng độ testosteron theo tuổi........................................44
Biểu đồ 3.6: Xu hướng thay đổi testosteron theo nhóm tuổi ở nghiên cứu của
chúng tôi và một số nghiên cứu khác trên thế giới.....................45
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ testosteron và BMI...........................46
Biểu đồ 3.8: So sánh điểm SCORE giữa nhóm có nồng độ testosteron thấp và
bình thường.................................................................................55
Biểu đồ 3.9: So sánh điểm Pooh Cohort Equation giữa nhóm có nồng độ
testosteron thấp và bình thường..................................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế điều hòa của trục dưới đồi- tuyến yên-tuyến sinh dục........17
Hình 1.2. Vai trò của testosteron lên các mô cơ quan trong cơ thể.................20
Hình 2.1: Bảng điểm SCORE cho vùng có nguy cơ thấp...............................34
Hình 2.2: Phần mềm nguy cơ tim mạch theo công thức Pooh cohort Equation. .35
Hình 4.1: Giả thuyết về suy sinh dục-béo phì-adipocytokine.........................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch ngày càng gia

tăng và các bệnh tim mạch cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu. Vì vậy nghiên cứu về các yếu tố có khả năng dự báo nguy cơ mắc
các bệnh tim mạch là một điều rất quan trọng. Đã có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch được đưa vào trong khuyến cáo bao gồm cả các yếu tố nguy cơ không
thể thay đổi như tuổi, giới, chủng tộc, gia đình; và các yếu tố nguy cơ có thể
thay đổi như: hút thuốc lá, hoạt động, cân nặng. Việc tìm ra càng nhiều các
yếu tố nguy cơ tim mạch thì càng có lợi trong việc dự báo và đề phòng.
Trong khi đó, nhiều năm qua, trên thế giới , các nhà khoa học đã tiến
hành các nghiên cứu về testosteron – một hormon sinh dục nam và mối liên
quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch như: tuổi [1], béo phì [2] , [3], đái
tháo đường [4] ,[5], tăng huyết áp ( THA) [6] [,7], rối loạn mỡ máu [8] ,
[9]. Và kết quả của các nghiên cứu còn nhiều tranh cãi. Ở Việt Nam, hiện tại
đã có nghiên cứu dịch tễ về nồng độ testosteron ở cả nam giới và nữ giới khỏe
mạnh. Ngoài ra cũng có nhiều nghiên cứu đánh giá về nồng độ testosteron
trên bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hay bệnh
nhân có bệnh mạch vành để tìm ra các giá trị tham chiếu và mối liên quan
giữa nồng độ testsosterone huyết thanh với các bệnh trên. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp – một căn bệnh đang ngày
càng phổ biến và trẻ hóa, một căn bệnh được gọi là kẻ giết người thầm lặng,
cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương quan của nồng độ
testosteron với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và xem xét chúng trong mối
tương quan đa biến.
Ở nam giới, từ 40 tuổi là độ tuổi có sự gia tăng nhanh chóng về các bệnh
không lây như: THA, đái tháo đường và các bệnh mạch vành. Đó cũng là độ


2

tuổi mà theo như nhiều nghiên cứu trên thế giới là điểm bắt đầu của sự suy
giảm nồng độ testosteron [1]. Vậy liệu giữa hai sự kiện này có mối liên hệ gì.

Xem xét tất cả các vấn đề trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài:
“Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosteron toàn phần với một số yếu
tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi có tăng huyết áp” với 2
mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ testosteron toàn phần ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi có
tăng huyết áp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosteron toàn phần ở các đối
tượng trên với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác tại thời điểm
nghiên cứu


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch
1.1.1. Định nghĩa
THA là khi huyết áp tâm thu ≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg, hoặc khi đang được điều trị bằng 1 thuốc hạ huyết áp.
Một số định nghĩa tăng huyết áp khác:
- THA tâm thu đơn độc: là khi HATT ≥ 140mmHg và HATTr

<

90mmHg. Mức chênh lệch giữa trị số HATT - HATTr và số đo huyết áp
HATT là một yếu tố dự báo nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị cho THA
tâm thu đơn độc.
- THA tâm trương đơn độc:
THA tâm trương thường được định nghĩa khi HATT <140 mmHg và
HATTr ≥ 90mmHg.

- THA áo choàng trắng : Là tình trạng huyết áp tăng cao khi đo ở cơ sở y
tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường. Tỷ lệ mắc
THA “áo choàng trắng” là 10-30% chiếm 1 tỷ lệ không ít ở những bệnh nhân
THA. THA “áo choàng trắng” tăng theo tuổi, và tỷ lệ này giảm đi < 10% đối
với THA độ II và độ III khi đo ở phòng khám. THA “áo choàng trắng” có thể
là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự và không làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch. Cần nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng khi đo huyết áp tại phòng
khám thấy tăng ≥140/90mmHg, hoặc kháng trị trong khi không có tổn thương
cơ quan đích do THA và huyết áp trung bình đo trên theo dõi huyết áp 24 giờ
< 130/80 mmHg.
- Tăng huyết áp “giấu mặt”: ít gặp hơn và khó phát hiện hơn THA “áo
choàng trắng”. Là tình trạng trái ngược lại THA “áo choàng trắng”: huyết áp


4

bình thường khi đo tại cơ sở y tế, nhưng cao khi đo bằng các phương pháp
khác như đo huyết áp 24 giờ hoặc tại nhà. Nhóm bệnh này thường có tổn
thương cơ quan đích và nguy cơ tim mạch tương tự như những đối tượng
THA khác.
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
THA là bệnh lý rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng
đầu trong 10 yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các
nước đã và đang phát triển [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 600 triệu người (năm 1980)
và đã tăng lên hơn 1 tỷ người trên thế giới năm 2008 [2].
THA ở Việt Nam cũng rất phổ biến và ngày càng gia tăng khi nền kinh tế
phát triển; các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960,
THA chiếm 1,0 % dân số, 1982 là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số
và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [23].

Năm 2008, tỷ lệ mắc THA ở người trưởng thành (>25 tuổi) ước tính
khoảng 25,1%. Tính trung bình trong giai đoạn 2000-2009 số đo huyết áp
trung bình trong quần thể người trưởng thành hàng năm tăng khoảng 1 mmHg
huyết áp tâm thu (HATT) và 0,4 mmHg huyết áp tâm trương (HATTr). Mặc
dù tỷ lệ hiểu biết về THA, được điều trị THA và được kiểm soát THA ngày
càng được nâng cao, nhưng ước tính 1/3 dân số có THA, trong số người có
THA, chi có 1/3 người được điều trị, và trong số người được điều trị chỉ có
1/3 người bệnh kiểm soát được THA [22].
1.1.3. Chẩn đoán xác định THA
Chẩn đoán xác định THA dựa vào đo huyết áp theo quy trình đo huyết áp
chuẩn sau:
- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp.


5

- Không dùng chất kích thích (cà phê, thuốc lá, rượu bia) trước đó 2 giờ.
- Đo tư thế chuẩn : người được đo huyết áp có ghế tựa, cánh tay duỗi
thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra có thể đo ở các tư thế
nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm
tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế
điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần phải được kiểm tra chuẩn định
kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay,
bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới
của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc
mốc ) của thang đo ngang với tim.
- Không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động
mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy
mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/nhịp đập. HATT tương ứng với lúc

xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và HATTr tương ứng với
khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp, không bắt chéo chân.
- Lần đo HA đầu tiên, cần đo HA ở 2 cánh tay, tay nào có trị số HA cao
hơn sẽ dùng để theo dõi HA về sau.
- Nên đo HA ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút. Nếu số đo HA
giữa 2 lần chênh lệch nhau >10 mmHg, cần đo lại 1 lần sau khi đã nghỉ ngơi
trên 5 phút. Giá trị HA ghi nhận là trung bình của 2 lần đo cuối cùng.
- Trường hợp nghi ngờ có thể theo dõi bằng huyết áp tự động tại nhà,
hoặc bằng máy đo HA tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HATT/HATTr (ví dụ :
126/82 mmHg), không làm tròn con số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả
cho người đọc đo.


6

1.1.4. Phân độ THA
Phân độ THA theo ESC 2018 .
Phân Loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

< 120

<80

Huyết áp bình thường

120-129

80 -84

Huyết áp bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1

140-159

90-99

THA độ 2

160-179

100-109

THA độ 3(nặng)

≥ 180

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

Huyết áp tối ưu

1.1.5. Tổn thương cơ quan đích trong điều trị tăng huyết áp
Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng đóng vai trò trung gian trong
chuỗi bệnh lý mạch máu và giúp xác định nguy cơ tim mạch toàn bộ.
1.1.5.1. Tổn thương tim do tăng huyết áp
- Dày thất trái: Là một thay đổi sinh lý học chủ yếu của tim nhằm thích ứng
với tình trạng tăng gánh thể tích cũng như tăng gánh về áp lực. Cho đến nay THA
được xem như là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến phì đại thất trái. Trong
THA đáp ứng với tình trạng tăng gánh áp lực tế bào cơ tim, tăng tổng hợp
sacomere nên đã làm tăng bề rộng tế bào cơ tim, cuối cùng làm tăng độ dày thành
tim. Sự tái cấu trúc cơ tim này sẽ dẫn đến phì đại thất trái kiểu hướng tâm. Khi
tăng áp lực trong buồng thất, cơ tim có thể đối phó bằng cách tăng độ dày thành
thất để làm giảm đi gánh nặng tác động lên cơ tim. Trong trường hợp bệnh lý có
tăng gánh thể tích (hở van hai lá, hở van động mạch chủ …), cơ tim đáp ứng lại
bằng cách tăng độ dài của tế bào cơ tim, cuối cùng sẽ làm giãn và tăng thể tích
buồng thất trái [15]
+ Dày thất trái xảy ra khi có đáp ứng về quá tải. Khi công tải làm việc của


7

tim tăng, tế bào cơ tim sẽ lớn ra cho đến khi các tác động trên mỗi tế bào ngưng
lại sẽ quay về bình thường. Sự phì đại này thường được xem như là cơ chế hữu
ích cho việc bảo toàn chức năng tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy

phì đại thất trái tự bản thân nó là yếu tố nguy cơ chính và độc lập với cả áp lực
tâm thu và tâm trương. Do đó, phì đại thất trái không thể xem như tiến trình sinh
lý bình thường và dường như các thay đổi không thích hợp này đã ảnh hưởng đến
tiên lượng của bệnh [16]
+ Dày thất trái được biết như là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh không
những cho tử vong tim mạch và tử vong chung, mà còn là yếu tố nguy cơ cho
đột tử do tim.
+ Thất trái phì đại là sự khởi đầu cho rung nhĩ do rối loạn tâm trương thất
trái, từ đó làm tăng áp lực nhĩ trái. Nghiên cứu Paolo Verdecchia nhận thấy nguy
cơ rung nhĩ xảy ra gia tăng theo tuổi và khối lượng thất trái
+ Những thay đổi cấu trúc của cơ tim không chỉ là hậu quả của tăng gánh
về áp lực mà còn do tác động của những yếu tố như hệ RAA, lượng muối
trong chế độ ăn, tuổi, giới, chủng tộc và mức độ béo phì. Trong nghiên cứu
Framingham, ở bệnh nhân THA > 160/90 mmHg có dày thất trái gấp 10 lần
so với những người có huyết áp bình thường; mức độ dày thất trái tỷ lệ thuận
với huyết áp đo liên tục và huyết áp đo tại phòng khám, cả HATT và HATTr.
Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng khi sử dụng các liệu pháp điều trị tăng
huyết áp thì sẽ giảm khối lượng cơ thất trái và bề dày thành thất trái, hay làm
giảm quá trình tiến triển phì đại thất trái [17]
- Suy tim: THA là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến suy tim. Ở những
bệnh nhân THA ngay cả khi chưa có phì đại thất trái thì cũng ảnh hưởng đến chức
năng thất trái. Trước đây người ta chỉ biết THA dẫn đến suy chức năng co bóp thất
trái. Hiện nay, suy tim ngày càng tăng ở những bệnh nhân THA lớn tuổi và phần


8

lớn là suy chức năng tâm trương. Khi khối lượng cơ thất trái tăng sẽ làm thay đổi
một cách bất thường khả năng co bóp của tim như tăng tình trạng co thắt của tim
biểu hiện bằng tăng chỉ số co ngắn sợi cơ và tăng sức căng thành tim [18]

Rối loạn chức năng tâm trương thường xuất hiện rất sớm ngay cả khi chưa
có tổn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu bình thường. Cơ chế của suy
chức năng tâm trương là do rối loạn chuyển hóa photphat, cơ chế thể dịch, xơ hóa
cơ tim và phì đại thất trái. Tùy từng giai đoạn mà biểu hiện lâm sàng của suy chức
năng tâm trương có thể từ không có triệu chứng đến các triệu chứng đầy đủ của
suy tim nói chung. Đánh giá suy chức năng tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âm
tim có rối loạn khả năng giãn thất trái, giảm lượng máu giai đoạn đổ đầy nhanh.
Nguyên nhân do giảm khả năng giãn thụ động của tim. Ngoài ra còn dựa vào điện
tim, XQuang, thông tim. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương trên bệnh nhân THA
dao động từ 11 -83%, tùy theo từng giai đoạn của bệnh. Suy chức năng tâm thu
thường gặp ở giai đoạn muộn của THA và có mối liên quan chặt chẽ với phì đại
thất trái thể hiện bằng buồng thất trái giãn và phân số tống máu giảm.
Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử
vong cao nhất của THA. Siêu âm tim giúp sàng lọc nguy cơ tim mạch và khẳng
định phì đại thất trái.
1.1.5.2. Tổn thương thận do THA
Biểu hiện dưới 3 dạng
- Albumin niệu vi thể.
- Albumin niệu đại thể
- Suy thận
Để đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân THA chủ yếu dựa vào
xét nghiệm.
1.1.5.3. Biến chứng não do THA


9

Các tai biến do THA thường gặp là nhồi máu não, xuất huyết não, bệnh
có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và
xã hội. Đôi khi chỉ gặp những bệnh nhân có tai biến mạch máu não thoáng

qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ
THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên,
phình động mạch chủ [19]
1.1.5.4. Biến chứng ở đáy mắt
Khám mắt cho bệnh nhân THA để phát hiện xuất huyết, xuất tiết và phù
gai thị. Đây là các dấu hiệu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Soi đáy
mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith – Wagener Barker có 4 giai
đoạn có tổn thương đáy mắt
- Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng
- Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiện bắt chéo động mạch, tĩnh
mạch (dấu hiệu Salus – Gunn).
- Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
- Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.
1.2. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch
1.2.1. Khái niệm chung về các yếu tố nguy cơ tim mạch
Trong những thập niên gần đây, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi. Các
bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm, ngược lại các bệnh mạn tính
không lây như: tim mạch, nội tiết, tâm thần, ung thư…. Đặc biệt là các bệnh
tim mạch ngày càng tăng. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên
quan đến sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Sự liên quan này dường
như mang tính chất thống kê. Một người mang yếu tố nguy cơ nào đó chỉ có
nghĩa là có khản năng gia tăng khả năng mắc bệnh chứ không hải chắc chắn
mắc bệnh. Ngược lại, một người không mang bất kì yếu tố nguy cơ nào cũng
không thể chắc chắn không mắc bệnh.
Các yếu tố nguy cơ có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và có tác


10

dụng cộng hưởng. Theo nghiên cứu của NHANTES III, nhóm có nguy cơ

mạch vành trong 10 năm trên 10% chiếm 38% ở nam, 5% ở nữ, chủ yếu ở
nam giới trên 45 tuổi có 2 yếu tố nguy cơ, hoặc ở nữ trên 55 tuổi có 3 yếu tố
nguy cơ. Nguy cơ tăng khi có nhiều yếu tố nguy cơ được ghi nhận. Ở nhiều
nghiên cứu trên quần thể cho thấy người có từ 2 yếu tố nguy cơ chính (bao
gồm cholesterol> 5,2 ; huyết áp cao, hút thuốc lá) thì nguy cơ tăng lên ở cả 2
giới: Nguy cơ mạch vành tăng 5,5 và 5,7 lần; nguy cơ bệnh tim mạch tăng 4,1
và 4,5 lần; nguy cơ tử vong chung tăng gấp 3,2 và 2,3 lần tương ứng ở nam và
nữ. Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá nguy cơ tim mạch ở những
người trên 50 tuổi không có bệnh tim mạch ban đầu trên cơ sở các yếu tố
nguy cơ tim mạch chính bao gồm cholesterol > 6,2 mmlo/l, huyết áp tâm thu
từ 160 mmHg, huyết áp tâm trương từ 100 mmHg, hút thuốc lá, đái tháo
đường. Kết quả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong đời tăng lên
nhanh chóng tùy theo số lượng và mức độ trầm trọng của các yếu tố nguy cơ.
So với những người có trên 2 yếu tố nguy cơ chính, những người không có
yếu tố nguy cơ nào thì mắc các bệnh tim mạch trong đời thấp hơn hẳn (5% so
với 69% ở nam, 8% so với 50% ở nữ).
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi: càng nhiều tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng cao.
- Giới: Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ và các bệnh
tim mạch khác cao hơn so với nữ. Hiện nay tuổi thọ của phụ nữ nói chung cao
hơn nam giới trung bình 4-6 năm.
- Chủng tộc: Người châu Mỹ gốc Phi hoặc người Phi gốc châu Mỹ có nguy
cơ mắc THA cao hơn so với người gốc châu Âu.
- Tiền sử gia đình: Những người có cùng huyết thống trong gia đình bị THA
thì cũng có nguy cơ mắc THA cao hơn
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được


11

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: Hút thuốc lá, uống rượu bia, chế
độ ăn nhiều muối, ít rau quả, sử dụng dầu mỡ không hợp lý, ít vận động thể lực,
béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
- Hút thuốc lá: theo một số nghiên cứu, hút thuốc lá có liên quan tới mức độ
THA. Thuốc lá làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên 4 lần, đột tử lên 5 lần, nguy
cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần so với người không hút thuốc lá. Trong thuốc
lá có chứa tới hơn 4000 chất với 200 chất độc hại trong đó quan trọng nhất là
nicotin có tác dụng co mạch ngoại biên, tăng nồng độ serotonin ở não và tuyến
thượng thận gây THA. Hút thuốc lá có thể gây ra cơn THA kịch phát. Ngoài ra khí
CO trong quá trình hút thuốc lá lâu dài sẽ gây nên mảng xơ vữa động mạch. Hút
thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên 50-60% so với người
không hút thuốc.
- Uống rượu bia nhiều: theo kết quả nghiên cứu trước đây đã cho thấy có
sự liên quan giữa việc sử dụng rượu bia nhiều và THA. Rượu có thể gây rối
loạn nhịp tim, rối loạn điều hòa lipoprotein và triglycerid, làm tăng nguy cơ
THA, nhồi máu cơ tim và các bệnh lý mạch máu. Rượu còn làm giảm tác
dụng của thuốc điều trị THA. Khoảng 10% trường hợp THA còn liên quan
đến uống rượu.
- Ít hoạt động thể lực: hoạt động thể lực thường xuyên giúp tim mạch
khỏe, hạn chế nguy cơ THA. Việc tập luyện thường xuyên ở người THA
không những làm tăng lipoprotein, HDL mà còn tác dụng làm giảm huyết áp.
Ngày nay tính chất công việc dần thay đổi, công việc văn phòng và sử dụng
máy móc thay thế con người khiến lối sống ít vận động càng tăng và kéo theo
hệ lụy của nó dẫn tới nguy cơ THA, xơ vữa động mạch…
- Tình trạng thừa cân béo phì: Cùng với sự phát triển kinh tế, tình trạng
dinh dưỡng được cải thiện và công việc ít vận động chiếm ưu thế thì tỷ lệ béo
phì đang ngày càng gia tăng. Chỉ số khối cơ thể (BMI), được tính bằng cân
nặng(kg)/chiều cao (m2) thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân.
Những người thừa cân béo phì có nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 4 lần,

12

nguy cơ mắc THA 12 lần so với những người có cân nặng đạt chuẩn
Một số nghiên cứu nhận thấy béo phì có mối liên quan với các mức huyết
áp. Nguy cơ THA ở người thừa cân béo phì gấp 2 lần so với người bình thường
1.2.4. Các thang điểm nguy cơ tim mạch
Nếu trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, người thầy thuốc chỉ chú ý đến
một yếu tố nguy cơ duy nhất thì dễ có tình trạng điều trị không đủ hoặc điều
trị quá mức.
Để hiểu các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch được xây dựng như thế
nào, có thể lấy hệ thống Framingham làm ví dụ. Framingham Heart Study là
một nghiên cứu đoàn hệ tiến hành trên một bộ phận dân cư của thị trấn
Framingham (hạt Middlesex, bang Massachusetts, Hoa Kỳ). Dân số nghiên
cứu ban đầu gồm 5209 người đàn ông và phụ nữ khỏe mạnh tuổi từ 30 đến 62,
được theo dõi từ năm 1948. Đến năm 1971 các nhà nghiên cứu bắt đầu tuyển
thêm một thế hệ thứ hai là con của những người tham gia ban đầu cùng với vợ
(hoặc chồng) của những người con này. Cỡ mẫu nghiên cứu tổng cộng gồm
3969 người đàn ông và 4522 phụ nữ. Trong quá trình theo dõi các nhà nghiên
cứu ghi nhận các biến cố tim mạch nặng xảy ra cho những người tham gia.
Cùng với một số nghiên cứu dịch tễ khác, nghiên cứu Framingham Heart Study
cho phép xác định các yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường, HDL thấp.
Từ các dữ liệu thu thập được, các nhà nghiên cứu dùng một mô hình toán
học (mô hình các nguy cơ tương xứng – proportional hazards model, hay còn
gọi là mô hình hồi qui Cox) để ước tính xác suất bị các biến cố tim mạch
trong 10 năm tới của một người dựa vào giới, tuổi, cholesterol toàn phần,
HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, có đái tháo đường hay không
và có điều trị tăng huyết áp hay không. Trong mô hình toán học này có một
thành phần cốt lõi là SbiXi, trong đó bilà hệ số hồi qui của yếu tố nguy cơ và

Xi là trị số của yếu tố nguy cơ đó. Giữa hệ số b của yếu tố nguy cơ với tỉ số
nguy cơ (hazard ratio) tương ứng có mối liên hệ: Tỉ số nguy cơ = e b (Giá trị


13

dự báo biến cố tim mạch của yếu tố nguy cơ càng lớn nếu hệ số b càng lớn).
Bước kế tiếp, các nhà nghiên cứu qui đổi từng khoảng trị số của các biến liên
tục (tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL) và từng trị số 0 hay 1
của các biến nhị giá (có hút thuốc lá hay không, có đái tháo đường hay không,
có đang điều trị tăng huyết áp hay không) thành các điểm (hệ số b của biến
càng lớn, điểm càng cao). Khi cộng tất cả các điểm lại, ta có điểm tổng cộng
cho từng người và ứng với mỗi điểm tổng cộng là một xác suất (bị các biến cố
tim mạch trong 10 năm tới) tương ứng. Hệ thống Framingham xây dựng 2
bảng điểm riêng biệt cho nam và nữ.
Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng như SCORE,
Reynolds hay Pooled Cohort Equations đều được xây dựng tương tự như vậy.
Các hệ thống này khác nhau về những điểm sau: Biến cố được dự báo, các
biến được đưa vào và dạng trình bày. Trong hệ thống Framingham phiên bản
1998, biến cố được dự báo là sự xuất hiện bệnh mạch vành (đau thắt ngực,
nhồi máu cơ tim được nhận biết hoặc không, suy mạch vành và chết do bệnh
mạch vành); Các biến được đưa vào gồm giới, tuổi, cholesterol toàn phần,
HDL, huyết áp tâm thu, có đái tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay
không; Dạng trình bày là các bảng điểm riêng cho nam và nữ. Những người
tham gia nghiên cứu Framingham Heart Study đều sống ở thành phố, hầu hết
là người trung lưu da trắng, do vậy không thể ngoại suy kết quả nghiên cứu
này cho dân số Mỹ nói chung. Đó là lý do năm 2013 nhóm chuyên gia thuộc
Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra hệ thống Pooled
Cohort Equations. Nhóm chuyên gia này tập hợp số liệu của các nghiên cứu
đoàn hệ cộng đồng trên những người Mỹ gốc Phi và Mỹ da trắng không phải

gốc La tinh (non-hispanic white) được theo dõi ít nhất 12 năm, với biến cố kết
cục là chết do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không chết, chết do đột quị
hoặc đột quị không chết. Các nghiên cứu gồm Framingham Heart Study,
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), Cardiovascular Health Study
và CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) (cả 3


14

nghiên cứu sau đều được tài trợ bởi Viện Tim Phổi & Máu Quốc gia Hoa Kỳ).
Các biến được đưa vào hệ thống Pooled Cohort Equations gồm giới, tuổi, chủng
tộc, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, có đang điều trị tăng huyết áp
hay không, có đái tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay không.
Hệ thống SCORE được xây dựng từ số liệu của 12 nghiên cứu đoàn hệ
tại các nước Châu Âu (tổng cộng 2,1 triệu người-năm theo dõi), hầu hết được
thực hiện trong dân số chung. Các biến được đưa vào SCORE gồm: giới, tuổi,
cholesterol toàn phần, huyết áp tâm thu và có hút thuốc lá hay không (Người
có đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, không cần
phải ước tính nguy cơ theo SCORE). Biến cố được dự báo là chết do nguyên
nhân tim mạch gồm tất cả các trường hợp chết vì một bệnh tim mạch có
nguồn gốc xơ vữa động mạch: nhồi máu cơ tim, đột quị, phình động mạch
chủ v.v… (tất cả các mã ICD được cho là có liên quan với xơ vữa động
mạch). Việc dùng biến cố này có lợi điểm là dễ chuẩn hóa. Dạng trình bày là
biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước có tử vong tim mạch thấp
(chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước có tử vong tim mạch cao
(chủ yếu là các nước Đông Âu).
Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ nói trên được tóm tắt trên
bảng dưới. Riêng hệ thống ước tính nguy cơ WHO/ISH (World Health
Organization/International Society of Hypertension) do Tổ chức Y tế Thế giới
cùng với Hội Tăng huyết áp Quốc tế đưa ra là một ngoại lệ vì không dựa trên

số liệu của những nghiên cứu đoàn hệ thực sự. Hệ thống WHO/ISH được xây
dựng từ bộ dữ liệu giả định cho mỗi vùng của thế giới dựa trên tần suất lưu
hành các yếu tố nguy cơ tại vùng đó. Mỗi người được qui cho một mức nguy
cơ tương đối dựa trên phối hợp các yếu tố nguy cơ của người đó và nguy cơ
tương đối ứng với từng yếu tố. Sau đó nguy cơ tương đối của mỗi người sẽ
được qui tỉ lệ theo mức nguy cơ nền của vùng để ước tính ra nguy cơ tuyệt
đối. Ưu điểm của hệ thống WHO/ISH là cung cấp những biểu đồ ước tính
nguy cơ cho nhiều vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên hệ thống này được