KHẢO sát một số đột BIẾN GEN LIÊN QUAN tới CHỨNG ưa HUYẾT KHỐI DI TRUYỀN ở PHỤ nữ sẩy THAI, THAI CHẾT lưu LIÊN TIẾP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

O TH TRANG

KHảO SáT MộT Số ĐộT BIếN GEN
LIÊN QUAN TớI CHứNG ƯA HUYếT KHốI DI
TRUYềN
ở PHụ Nữ SẩY THAI, THAI CHếT LƯU LIÊN
TIếP
Chuyờn ngnh : Y Sinh Hc - Di Truyn
Mó s

: NT 62726201
LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. ON TH KIM PHNG
2. PGS. TS. HONG TH NGC LAN


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ là lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS. BS
Đoàn Thị Kim Phượng, giảng viên Bộ môn Y Sinh học - Di truyền, trường Đại học
Y Hà Nội, là người hướng dẫn khoa học. Cô là người luôn định hướng cho tôi trong
nghiên cứu, truyền dạy cho tôi kiến thức khoa học và cuộc sống. Sự động viên, giúp
đỡ và dìu dắt của Cô đã giúp tôi có thêm nghị lực để vượt lên những khó khăn và

hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới PGS. TS Hoàng Thị Ngọc Lan, giáo
viên đồng hướng dẫn, người đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy Cô và các Anh chị em trong Bộ môn Y Sinh
học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội và Trung tâm Chẩn đoán trước sinh,
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác
giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ cùng sự ủng hộ, động viên,
thương yêu chăm sóc, khích lệ của chồng, con và anh chị em trong gia đình, những
người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành
luận văn.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017

Đào Thị Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thị Trang, Bác sĩ nội trú khóa 39, chuyên ngành Y Sinh học
- Di truyền, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.Đoàn Thị Kim Phượng và PGS.TS. Hoàng Thị Ngọc Lan.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả luận văn

Đào Thị Trang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APCR
CL
CVD
DNA
FII
FXIII

Activated protein C resistance
Cell Lysis
Cardiovascular disease
DeoxyriboNucleic Acid
Factor II
Factor XIII

IT

Inherited thrombophilia

PK

Proteinase K

tPA

Tissue plasminogen activator

VTE
AT

Venous thrombosis embolism
Antithrombin

LMWH

Low-molecular-weight heparin

NFW

Nuclease Free Water

uPA

Urokinase plasminogen activator

EPCR
FVL
PAI-1
PCR
RPL

Kháng protein C hoạt hóa
Ly giải tế bào
Bệnh tim mạch

Yếu tố II
Yếu tố XIII
Chứng ưa huyết khối/tăng
đông di truyền
Chất hoạt hóa plasminogen
mô
Thuyên tắc tĩnh mạch
Heparin trọng lượng phân tử
thấp
Chất hoạt hóa plasminogen

urokinase
Endothelial protein C receptor
Thụ thể protein C nội mô
Factor V Leiden
Yếu tố V Leiden
Plasminogen activator inhibitor – Chất ức chế hoạt hóa
type1
Polymerase chain reaction
Recurrent pregnancy loss

plasminogen tuýp 1
Phản ứng chuỗi polymerase
Mất thai tái diễn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN......................................................................3
1.1. Đại cương về sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp.........................................3

1.2. Chứng ưa huyết khối di truyền ..............................................................7
1.2.1. Đại cương........................................................................................7
1.2.2. Mối liên quan của chứng ưa huyết khối di truyền và mất thai tái
diễn....................................................................................................8
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và sàng lọc IT............................................11
1.2.4. Một số độ biến gen liên quan tới chứng ưa huyết khối di truyền..13
1.2.5. Một số kỹ thuật phát hiện đột biến gen liên quan đến chứng ưa
huyết khối di truyền........................................................................20

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.2. Địa điểm lấy mẫu và phân tích mẫu.....................................................23
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................24
2.3.1. Dụng cụ.........................................................................................24
2.3.2. Hóa chất........................................................................................24
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.4.2. Cỡ mẫu..........................................................................................24
2.4.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu...............................................24
1.4.5. Đọc kết quả...................................................................................28
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................30
2.6. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu..............................................30
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................31

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................32
3.1.1. Tuổi...............................................................................................32


3.1.2. Tiền sử sản khoa............................................................................32

3.1.3. Tiền sử tắc mạch............................................................................34
3.2. Hoàn thiện quy trình phát hiện một số đột biến gen liên quan đến
chứng ưa huyết khối di truyền bằng bộ kit CVD-T StripAssay..........34
3.3. Mô tả một số đột biến gen liên quan đến chứng ưa huyết khối di truyền
ở phụ nữ sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp.............................................37
3.3.1. Tỷ lệ các đột biến gen...................................................................37
3.3.2. Mối liên quan giữa một số đột biến gen và tiền sử sản khoa........39

Chương 4. BÀN LUẬN........................................................................ 41
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................41
4.2. Hoàn thiện quy trình phát hiện một số đột biến gen liên quan đến
chứng ưa huyết khối di truyền bằng bộ kit CVD-T StripAssay..........42
4.3. Mô tả một số đột biến gen liên quan đến chứng ưa huyết khối di truyền
ở phụ nữ sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp.............................................43
4.3.1. Đột biến yếu tố V Leiden và đột biến yếu tố V R2.......................43
4.3.2. Đột biến prothrombin G20210A...................................................44
4.3.3. Đột biến MTHFR C677T và A1298C...........................................45
4.3.4. Đột biến PAI - 1 4G/5G.................................................................47
4.3.5. Đột biến yếu tố XIII Val34Leu......................................................48
4.3.6. Tổ hợp gen EPCR.........................................................................48
4.3.7. Sự kết hợp giữa các đột biến.........................................................49
4.3.8. Mối liên quan của một số đột biến và tiền sử sản khoa................49

KẾT LUẬN........................................................................................... 50
KIẾN NGHỊ......................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1. Nguyên nhân RPL và các xét nghiệm đánh giá...........................5
Bảng 1.2. Mối liên quan của một số đột biến gen liên quan tới chứng ưa
huyết khối di truyên và các biến chứng sản khoa.....................9
Bảng 1.3. Hoạt độ enzyme MTHFR tương ứng với các đột biến gen.......17
Bảng 1.4. Một số gen liên quan đến IT được phát hiện với phương pháp
lai bằng bộ kít CVD-T StripAssay.............................................21
Bảng 3.1. Tuổi trung bình và phân bố theo tuổi.........................................32
Bảng 3.2. Phân bố số lần sẩy thai, thai chết lưu theo ba quý của thai kì. 33
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử các bệnh tắc mạch..................34
Bảng 3.4. Kết quả (KQ) theo thời gian chạy điện di..................................34
Bảng 3.5. Phân bố hiệu quả lai các sản phẩm PCR đạt sau khi điện di 55 phút
.......................................................................................................36
Bảng 3.6. Tỷ lệ các đột biến gen được phát hiện........................................37
Bảng 3.7. Tần số đột biến gen MTHFR C677T và A1298C.......................37
Bảng 3.7. Tỷ lệ các dạng đột biến kép.........................................................38
Bảng 3.8. Tần số tổ hợp gen (haplotype) EPCR: A4600G và A4678G.....39
Bảng 3.9. Tỷ lệ đột biến gen MTHFR và PAI-1 4G/5G ở hai nhóm bệnh
nhân RPL quý 1 và quý 2 của thai kì........................................39
Bảng 3.10. Tỷ lệ đột biến gen MTHFR và PAI-1 4G/5G ở hai nhóm bệnh
nhân RPL chưa có con và đã có một con..................................40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lần RPL với một số đột biến.................40
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các kiểu gen MTHFR C677T với các nghiên cứu
trên phụ nữ RPL.........................................................................45
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các kiểu gen PAI-1 4G/5G với một số nghiên cứu trên
phụ nữ RPL...................................................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng con hiện có....................32
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số lần RPL......................................33

Biểu đồ 3.3. Phân bố kết quả lai sản phẩm PCR.............................................35


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Nguyên nhân của mất thai tái diễn...............................................5
Hình 1.2. Con đường đông máu và hệ thống chống đông thông qua
Protein C hoạt hóa......................................................................14
Hình 1.3. Chu trình methionin-homocystein..............................................16
Hình 1.4. Tác động của PAI-1 và yếu tố XIII lên sự hình thành và ly
giải fibrin....................................................................................18
Hình 1.5. Minh họa nguyên lý phương pháp lai phân tử...........................20
Hình 2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu............................................25
Hình 2.2. Thiết kế thanh lai mẫu.................................................................29
Hình 2.3. Các kết quả lai có thể gặp đối với mỗi đột biến.........................30
Hình 2.4. Cách đọc kết quả các Haplotype của gen EPCR.......................30
Hình 3.1. Hình ảnh điện di ..........................................................................35
Hình 3.2. Kết quả điện di và lai không thành công....................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất thai tái diễn (Recurrent Pregnancy Loss – RPL) là tình trạng bệnh lý
ảnh hưởng lớn tới tâm lý và sức khỏe của người phụ nữ cũng như gia đình họ.
RPL là khi có từ hai lần sẩy thai, thai chết lưu trở lên. RPL ảnh hưởng tới 5%
các cặp đôi mong muốn có con . Có nhiều giả thuyết về cơ chế dẫn đến RPL,
tuy nhiên vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Nhiều nguyên nhân của RPL đã
được xác định như bất thường nhiễm sắc thể ở bố mẹ, ở phôi thai, các bệnh lý
tự miễn, rối loạn nội tiết,…nhưng vẫn còn khoảng một nửa trường hợp chưa
xác định được nguyên nhân . Cùng với sự phát triển của lĩnh vực sinh học

phân tử, các nhà khoa học ngày càng tập trung tìm ra cơ chế thực sự dẫn tới
RPL bằng việc đi sâu nghiên cứu sự biểu hiện (đột biến hoặc tính đa hình) của
các gen khác nhau liên quan đến tình trạng RPL. Trong xu hướng đó, cơ chế
tăng đông máu nhận được sự quan tâm dựa trên giả thuyết về việc hình thành
huyết khối trong hệ thống mạch máu tử cung – nhau thai dẫn đến gián đoạn
cấp máu cho thai nhi, gây ra sẩy thai hoặc thai chết lưu . Hàng loạt nghiên cứu
đã được các tác giả thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, nhằm xác định mối
liên quan giữa các đột biến/tính đa hình của gen với tình trạng RPL, cũng như
tiến hành các thử nghiệm can thiệp lâm sàng bằng thuốc chống đông và acid
folic (hoặc các dẫn xuất của acid folic) nhằm cải thiện kết quả mang thai ở đối
tượng RPL. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát và đánh giá về các
đột biến gen liên quan đến chứng ưa huyết khối/tình trạng tăng đông di truyền
(Inherited Thrombophilia – IT) ở đối tượng RPL. Do đó, nhằm cung cấp
những dữ liệu ban đầu tại Việt Nam về vấn đề này, chúng tôi tiến hành thực


2

hiện đề tài “Khảo sát một số đột biến gen liên quan đến chứng ưa huyết
khối di truyền ở phụ nữ sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp” với hai mục tiêu:
1.

Hoàn thiện quy trình phát hiện một số đột biến gen liên quan đến
chứng ưa huyết khối di truyền bằng bộ kit CVD-T StripAssay
(ViennaLab).

2.

Mô tả một số đột biến gen liên quan đến chứng ưa huyết khối di
truyền ở phụ nữ sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp
Có nhiều quan niệm về sẩy thai khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu
khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai. Theo Tổ chức Y tế thế
giới (World Health Organization - WHO, 2009), sẩy thai là hiện tượng kết
thúc thai nghén một cách tự nhiên trước khi thai đạt tới độ tuổi có thể sống
bên ngoài tử cung, đó là sự trục xuất hoặc tống phôi thai khi phôi/thai dưới 20
tuần, nếu tuổi thai không rõ, thì xét trọng lượng phôi/thai < 400g . Khái niệm
này không bao gồm chửa ngoài tử cung, thai trứng và thai sinh hóa. Đây là
hiện tượng khá phổ biến, xảy ra ở 15% – 25% thai kì và tỷ lệ tăng theo tuổi
mẹ. Cũng như sẩy thai, thai chết lưu có nhiều định nghĩa khác nhau, tùy từng
nước, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai và trọng
lượng thai. Theo WHO, thai chết lưu là tất cả những trường hợp thai bị chết
trong tử cung khi tuổi thai từ 20 tuần tuổi trở lên cho đến trước khi chuyển dạ.
Mất thai tái diễn (Recurrent Pregnancy Loss – RPL, gọi chung cho sẩy
thai, thai chết lưu liên tiếp) là tình trạng bệnh lý ảnh hưởng nhiều tới tâm lý của
người phụ nữ và gia đình của họ. Định nghĩa RPL chưa được thống nhất giữa
các hiệp hội trên thế giới. Theo Hiệp hội sinh sản và phôi thai Châu Âu
(ESHERE) và Đại học Sản phụ khoa Hoàng gia (RCOG) , RPL là tình trạng mất
thai ba lần liên tiếp, bao gồm cả sẩy thai sinh hóa (chưa quan sát được). Tuy
nhiên, theo Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kì (ASRM), RPL được định nghĩa là
mất thai lâm sàng từ hai lần trở lên (được ghi nhận bằng siêu âm hoặc kiểm tra
mô bệnh học) và không nhất thiết xảy ra “liên tiếp”. Ngưỡng RPL từ ba lần mất
thai có thể được sử dụng trong những nghiên cứu dịch tễ học trong khi đó mất
thai từ hai lần trở lên cần được đánh giá về mặt lâm sàng (đặc biệt là với phụ nữ

4

> 35 tuổi) do tỷ lệ ngày càng tăng của các cặp đôi hiếm muộn, vô sinh . Bên
cạnh đó, một số nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu tái diễn
sau hai lần mất thai (là khoảng 24%-29%) tương tự hoặc thấp hơn đôi chút so
với nguy cơ sau ba lần mất thai (là khoảng 31%-33%) . Nhằm mục đích đánh
giá và điều trị RPL cho phù hợp, những lần mất thai chỉ xác định trên thai kỳ
lâm sàng – nghĩa là có thai được xác định trên siêu âm hoặc mô bệnh học,
không dựa trên xét nghiệm sinh hóa (định tính, định lượng beta hCG) . RPL là
vấn đề sức khỏe sinh sản quan trọng vì nó ảnh hưởng tới 2% - 5% các cặp vợ
chồng . Tỷ lệ RPL thay đổi khá nhiều giữa các báo cáo bởi sự khác nhau về
định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng cũng như đặc trưng về chủng tộc.
Nguyên nhân của RPL bao gồm các bất thường giải phẫu và bệnh lý
của tử cung, cổ tử cung, yếu tố nội tiết, bệnh lý tự miễn, di truyền, nhiễm
trùng, Hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS),
yếu tố môi trường, thể chất, tâm lý và chất lượng tinh trùng (Bảng 1.1). Mặc
dù một số nguyên nhân của RPL đã được xác định, nhưng còn khoảng 38% 50% trường hợp vẫn chưa rõ nguyên nhân . Chẩn đoán RPL chưa rõ nguyên
nhân khi đánh giá lâm sàng và xét nghiệm về di truyền, giải phẫu, nội tiết,
miễn dịch được thực hiện và kết quả trả lời bình thường (Bảng 1.1.).
Những nguyên nhân di truyền liên quan nhiều tới RPL và cần được
đánh giá, đồng thời cân nhắc những biện pháp tư vấn, điều trị thích hợp . Tuy
nhiên, các xét nghiệm di truyền trong thực hành lâm sàng vẫn còn thiếu và ít
khi bao gồm những phương pháp phân tử, điều hứa hẹn sẽ giúp tìm ra và loại
trừ những cơ chế dẫn tới RPL . Bên cạnh các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
đã nêu, một số báo cáo, nghiên cứu khuyến cáo việc xét nghiệm thường quy
trong y học lâm sàng đối với chứng ưa huyết khối di truyền .

5

Hình 1.1. Nguyên nhân của mất thai tái diễn
Bảng 1.1. Nguyên nhân RPL và các xét nghiệm đánh giá
Nhóm
Di truyền

Các nguyên nhân cụ thể
Chuyển đoạn cân bằng ở bố mẹ

Xét nghiệm
NST đồ của bố mẹ

(2%-4%), đảo đoạn quanh

NST đồ của phôi, thai,

tâm/ngoài tâm (hiếm gặp hơn).

rau (product of

Lệch bội ở phôi thai (trisomy, đa

conception).

bội, monosomy X), bất thường NST

Xét nghiệm di truyền

giới tính, rối loạn đơn gen (Mendel), phân tử (rối loạn đơn

Tự miễn

di truyền đa nhân tố.
gen, đa gen…)
Bệnh tự miễn, nguyên nhân miễn Công thức máu, nhóm
dịch đồng loại (truyền máu, ghép máu, Rh.

Giải phẫu

tạng,…)
Mắc phải: Dính buồng tử cung, u xơ Siêu âm 3D, siêu âm
tử cung (4,5%), polyp nội mạc tử bơm nước buồng tử
cung (2%-3%), viêm nội mạc tử cung cung, chụp tử cung-vòi
mạn tính.

trứng, nội soi buồng tử


6

Bất thường phát triển ống Muller cung, MRI, sinh thiết
(10%): vách ngăn, hở eo, tử cung nội mac tử cung
một sừng, tử cung hai sừng, tử cung
đôi.
Cổ tử cung không toàn vẹn (sau
Hội

phẫu thuật hoặc bẩm sinh)
chứng Tỷ lệ thay đổi tùy theo nghiên cứu anticardiolipin (aCL),

kháng

(thấp nhất là 6% và cao nhất nhất là Anti-β2Glycoprotein 1,

phospholipid 42%), trung bình 5%-20%

chống đông lupus (LA)

Nhiễm trùng Listeria monocytogenes,
Toxoplasma gondii, Rubella, Herpes
simplex virus, sởi, Cytomegalo
Nội tiết

Tinh trùng

virus (CMV), Coxackie virus.
Tăng prolactin, suy giáp, hội chứng

Prolactin, TSH,

buồng chứng đa nang, tiểu đường

Glucose máu hoặc

không kiểm soát, bất thường pha

HbA1c, progesterone

hoàng thể.
Chất lượng tinh trùng kém

giữa pha hoàng thể
Đứt gãy DNA tinh
trùng

2

Môi trường Béo phì (BMI>30kg/m ), trầm cảm, lo
và yếu tố thể âu. Hút thuốc, nghiện rượu, cocaine,
chất, tâm lý

sử dụng quá nhiều cafein
(>300mg/ngày)

1.2. Chứng ưa huyết khối di truyền (Inherited Thrombophilia - IT)
1.2.1. Đại cương
Chứng ưa huyết khối (Thrombophilia) được định nghĩa là xu hướng gia
tăng sự hình thành cục máu đông trên lâm sàng hoặc những bất thường phân
tử liên quan tới tình trạng đông máu dẫn đến bệnh lý thuyên tắc mạch . Chứng


7

ưa huyết khối có thể dẫn tới sự hình thành các cục máu đông trong lòng tĩnh
mạch hoặc động mạch. Triệu chứng có thể biểu hiện khi huyết khối hình
thành tại chỗ hoặc di chuyển tới một bộ phận khác của cơ thể như phổi, não.
Chứng ưa huyết khối ảnh hưởng tới nhiều người ở các độ tuổi khác nhau, tuy
nhiên thường được nhận biết khi trưởng thành do sự thay đổi mang tính chất
sinh lý ở hệ đông máu khi con người lớn lên và già hóa. Cả nam giới và nữ
giới đều có thể mắc chứng ưa huyết khối nhưng phụ nữ thường có xu hướng

biểu hiện các triệu chứng nhiều hơn do tình trạng mang thai và sử dụng các
thuốc tránh thai.
Chứng ưa huyết khối có thể do di truyền và/hoặc do mắc phải. Chứng
ưa huyết khối mắc phải thường gặp là APS, đặc trưng bởi sự hình thành huyết
khối và sự hiện diện của chất chống đông lupus và kháng thể gắn
phospholipid. APS có tiêu chuẩn để chẩn đoán và việc sử dụng thuốc chống
đông để dự phòng và điều trị đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu
quả. Chứng ưa huyết khối di truyền (Inherited thrombophilia – IT) bao
gồm một nhóm những bất thường về yếu tố tiền đông máu, yếu tố đông máu
dẫn tới tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, do các đột biến gen/đa hình gen
gây ra, bao gồm đột biến yếu tố V Leiden (Factor V Leiden - FVL), đột biến
gen prothrombin (yếu tố II) G20210A, đột biến Methyltetrahydrofolate
reductase (MTHFR), đột biến gen PAI – 1 4G/5G (SERPINE1), tăng yếu tố
đông máu VIII trong huyết tương và thiếu những chất chống đông nội sinh
như antithrombin (AT), protein C, protein S , thrombomodulin và annexin A5
.
1.2.2. Mối liên quan của chứng ưa huyết khối di truyền và mất thai tái diễn
Để có một thai kỳ thành công đòi hỏi sự cân bằng cả về tình trạng đông
máu và ly giải fibin, nhằm tạo ra sự ổn định tại vị trí mà thai làm tổ cũng như


8

sự cấp máu đầy đủ cho nhau thai. Mang thai là tình trạng tăng đông máu sinh
lý, thể hiện những thay đổi về con đường đông cầm máu: giảm các yếu tố
chống đông máu như Protein S, giảm protein C hoạt hóa ở quý 3, giảm PAI-1
(chất ức chế sự hoạt hóa plasminogen) và tăng các yếu chố tiền đông máu như
tăng yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X, tăng fibrinogen, tăng D-dimer, tăng hoạt
hóa tiểu cầu hệ thống ở giai đoạn muộn thai kì. Tình trạng tăng đông này diễn
ra trong suốt thời kì có thai và đạt đỉnh lúc chuyển dạ. Bản thân rau thai cũng

có đặc tính tiền đông máu với nồng độ cao của yếu tố mô (tissue factor) biểu
hiện ở những tế bào lá nuôi (trophoblast). Tuy nhiên, cũng có những cơ chế
ức chế chống đông như thụ thể protein C biểu mô (EPCR), thrombomodulin,
annexin V và chất ức chế con đường yếu tố mô, chất này tăng từ tuần thứ 10
của thai kì . Chứng tăng đông dẫn đến nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, đây là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ. Bên cạnh đó, có thể dẫn tới rất nhiều
biến chứng sản khoa bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine
growth restriction - IUGR), mất thai, tiền sản giật, bong rau, tổng cộng ảnh
hưởng tới 15% các trường hợp có thai .


9

Bảng 1.2. Mối liên quan của một số đột biến gen liên quan tới chứng ưa
huyết khối di truyên và các biến chứng sản khoa
Tần số

RPL

Tăng nguy cơ
Sẩy thai Tiền sản Bong

0,06

sớm
2,71

muộn
1,9 (0,4

giật
1,87

rau
8,43

4,64

FVL

(1,32-

– 9,69)

(0,44-

(0,41 –

(0,19 –

Dị hợp FVL

5,58)
1,68

2,06

7,88)
2,19

171,2)
4,7

115,68)
2,68

(1,09 –

(1,1 –

(1,46 –

(1,13-

(0,59 –

2,58)

3,86)
2.66

3,27)
2.54

19,59)
7.71

12,13)
2.92

(1.28–

(1.52–

(3.01–

(0.62–

1.40

5.53)
1.31

4.23)
1.37

19.76)
1.47

13.70)
1.24

(0.77–

(0.89–

(1.07–

(0.40–

(0.84–

2.55)

1.91)

1.76)

5.35)

1.82)

Đột biến gen
IT
Đồng hợp

Dị hợp

4

2

Prothrombin
Đòng hợp
MTHFR
C677T

5–25

2.49

(1.24–
5.00)

IUGR

Lần đầu tiên giả thuyết chứng ưa huyết khối di truyền có thể liên quan
tới tình trạng mất thai tái diễn được kiểm định bằng nghiên cứu thuần tập tiến
cứu về chứng ưa huyết khối ở người châu Âu (EPCOT) do Preston và cộng sự
thực hiện năm 1996 . Các tác giả quan sát thấy sự tăng nguy cơ mất thai ở phụ
nữ mắc chứng ưa huyết khối di truyền. Cũng ở nghiên cứu này thấy rằng có
sự khác nhau về định nghĩa RPL (có nghiên cứu lấy ngưỡng RPL từ hai lần
trở lên, nghiên cứu khác sử dụng ngưỡng từ ba lần trở lên, một số tính cả sẩy
thai sinh hóa trong khi số khác chỉ tính những lần mất thai trước 20 tuần) và
phân nhóm tuổi thai bị sẩy giữa các nghiên cứu. Mối liên quan chặt chẽ chỉ
được xác định cho FVL, đột biến yếu tố II, và thiếu protein S ở những trường
hợp mất thai tái diễn hoặc đơn phát. Thiếu protein C và thiếu antithrombin


10

không được xác định có mối liên quan với RPL. Một phân tích tổng hợp gồm
37 nghiên cứu bệnh – chứng và 18 công bố liên quan tại Iran được khảo sát,
thấy rằng những đột biến gen liên quan đến IT (FVL G1691A, Prothrombin
G20210A, MTHFR C677T, MTHFR A1298C, PAI-1 4G/5G) dẫn tới nguy cơ
cao RPL ở người Iran .
Cơ chế bệnh sinh đều liên quan tới bất thường hệ thống mạch máu của
nhau thai và sự rối loạn về tình trạng đông – cầm máu dẫn tới tuần hoàn nhau
thai – mẹ không đầy đủ . Nghiên cứu cho thấy máu mẹ bắt đầu đi vào bên
trong khoang giữa các lông nhung của nhau thai lúc thai khoảng 10 tuần. Điều
này cũng phù hợp khi mối liên kết giữa chứng ưa huyết khối và mất thai trên

10 tuần rõ ràng hơn so với trước 10 tuần . Tuy nhiên, sự vận chuyển chất dinh
dưỡng từ máu mẹ tới mô thai phụ thuộc vào dòng máu tử cung, và vì thế có
thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng cục máu đông hình thành tại đây, điều này
gợi ý vai trò của chứng ưa huyết khối đối với tình trạng mất thai không liên
quan tới tuổi thai .
Tỷ lệ của chứng ưa huyết khối di truyền ở người phương Tây nói chung
ước tính xấp xỉ 15% . Tuy nhiên, tỷ lệ này có sự thay đổi đáng kể theo vùng
địa lý và dân tộc. Việc phân tích và làm sáng tỏ nguyên nhân của RPL liên
quan tới chứng ưa huyết khối có ý nghĩa quan trọng bởi vì tính sẵn có của
những biện pháp điều trị sớm và có thể mang lại hiệu quả . Trong một bài
tổng hợp nghiên cứu (review) vào năm 2006, có 8 nghiên cứu cho thấy tính
hiệu quả của việc sử dụng aspinrin liều thấp và heparin trọng lượng phân tử
thấp (Low-Molecular-Weight Heparin - LMWH) trong việc dự phòng mất
thai ở thai phụ mắc chứng ưa huyết khối di truyền . Liệu pháp chống đông có
khả năng cải thiện kết quả mang thai ở những phụ nữ IT . Điều đó dẫn tới việc
mở rộng sàng lọc và điều trị cho phụ nữ IT. Một số bác sĩ sản khoa ngày nay
đưa ra liều chống đông dự phòng của LMWH cho những thai phụ có tiền sử


11

mắc một số biến chứng sản khoa, đăc biệt là sẩy thai liên tiếp hoặc tiền sử thai
chết lưu. Điều này dựa trên những bằng chứng xét nghiệm về bất thường tình
trạng đông máu hoặc những thay đổi đông máu của những mẫu nhau thai
bệnh lý ở những lần mang thai bị tác động. Có những bằng chứng rõ ràng về
lợi ích của việc sử dụng aspirin và LMWH ở những đối tượng APS và RPL,
nó làm tăng tỷ lệ con sinh sống. Tuy nhiên, để có được lợi ích nhiều nhất từ
biện pháp điều trị này, thuốc phải được sử dụng sớm, lý tưởng nhất là lúc 6
tuần thai, trước khi sự xâm nhập của các tế bào lá nuôi nguyên thủy hoàn
thành, mặc dù liệu pháp vẫn có tác dụng tới tuần thứ 18 thai kì khi pha xâm

nhập thứ cấp vào cơ tử cung hoàn chỉnh . Việc điều trị cho phụ nữ RPL có IT
cũng dựa trên cơ sở ấy. Do đó, việc sàng lọc chứng ưa huyết khối (mắc phải
và/hoặc di truyền) ở đối tượng RPL là cần thiết trước khi sử dụng LMWH.
Hiện nay, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ALIFE-2) được thiết
kế chung cho các nhóm nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới cùng thực hiện,
với hi vọng cung cấp thêm bằng chứng cũng như đưa ra khuyến cáo cụ thể
cho việc sử dụng LMWH ở các đối tượng này . Bênh cạnh đó, một số nghiên
cứu về dinh dưỡng – di truyền học gợi ý việc sử dụng các dẫn xuất của acid
folic cho những đối tượng RPL có đa hình gen MTHFR .
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và sàng lọc IT
Hiện nay, chẩn đoán IT chủ yếu dựa vào xét nghiệm các đột biến/đa
hình gen bao gồm đột biến yếu tố V Leiden, đột biến yếu tố II G20210A, đột
biến MTHFR, đa hình gen PAI-1 4G/5G, định lượng yếu tố VIII, Protein C,
Protein S, Antithrombin trong máu...Sàng lọc chứng ưa huyết khối nên được
cân nhắc dựa vào tiền sử tắc mạch của bệnh nhân, gia đình và tiền sử sản khoa.
IT được nghĩ đến khi một bệnh nhân có những lần tắc tĩnh mạch (VTE) tái diễn
hoặc tắc mạch nặng đe dọa tính mạng, có tiền sử gia đình về tắc tĩnh mạch ở độ


12

tuổi dưới 45 mà không có những yếu tố nguy cơ mắc phải rõ ràng, hoặc phụ nữ
với tiền sử nhiều lần sẩy thai, thai chết lưu .
Một số nghiên cứu gợi ý việc sàng lọc FVL và đột biến yếu tố II cho tất
cả phụ nữ RPL. Sergi và cộng sự tiến hành nghiên cứu phân tích gộp 9 nghiên
cứu bệnh – chứng với nhóm bệnh (1305) là phụ nữ có từ hai lần sẩy thai quý I
trở lên và nhóm chứng (842) tương đương về tuổi và chủng tộc, có tiền sử sản
khoa bình thường và có ít nhất một con, kết luận đột biến FVL làm tăng nguy
cơ RPL sớm (xảy ra ở quý 1 thai kì) và gợi ý việc sử dụng thuốc chống đông
dự phòng ở những đối tượng này . Nghiên cứu của Isaoglu và cộng sự năm

2014 tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng tìm thấy mối liên quan giữa FVL và đột biến yếu tố
II G20210A với RPL . Nghiên cứu phân tích gộp (27 nghiên cứu) của
Xiaoming Wu và cộng sự năm 2012 cũng chỉ ra mối liên quan của đột biến
MTHFR C677T với việc tăng nguy cơ RPL, ngoại trừ đối với người da trắng .
Trong khi đó, nghiên cứu của Salazar Garcia và cộng sự tại Trung tâm y học
sinh sản thuộc Bệnh viện Y khoa Chicago Mỹ năm 2016 thì chỉ ra tỷ lệ cao
hơn có ý nghĩa thống kê đột biến PAI-1 4G/3G ở đối tượng RPL do những
thay đổi về chuyển hóa và miễn dịch . Với những kết quả nghiên cứu đã được
công bố thì việc sàng lọc thiếu protein C, thiếu protein S và thiếu AT chỉ nên
thực hiện ở những phụ nữ có tiền sử tắc tĩnh mạch sâu. Sàng lọc toàn diện
chứng ưa huyết khối (bao gồm thiếu AT, protein C, protein S, đột biến gen
dẫn đến kháng protein C hoạt hóa (APC)), đột biến gen prothrombin, kháng
yếu tố lupus và kháng kháng thể cardiolipin) nên được thực hiện đối với phụ
nữ RPL có các đột biến FVL hoặc đột biến yếu tố II G20210A được chẩn
đoán trước đó, bởi vì sự tồn tại đồng thời của những đột biến này và những
bất thường gen khác sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và
các biến chứng sản khoa .


13

1.2.4. Một số độ biến gen liên quan tới chứng ưa huyết khối di truyền
1.2.4.1. Đột biến yếu tố V
Gen quy định tổng hợp yếu tố đông máu V nằm trên NST 1q23. Ký
hiệu gen là F5. Đột biến yếu tố V Leiden (FVL) là sự thay thế Guanin thành
Adenin ở vị trí 1691 trên gen F5 làm thay đổi 1 acid amin Arginin thành
Glutamin ở vị trí 506 trong yếu tố Va, khiến cho yếu tố Va khó phân mảnh ở
vị trí R506Q dưới tác động của protein C hoạt hóa (activated protein C –
APC), đây được gọi là tình trạng kháng protein C hoạt hóa (APCR). Từ đó,
dẫn tới kéo dài/ tăng cường sự hình thành của thrombin, gây ra nguy cơ cao

huyết khối tĩnh mạch . Dạng dị hợp làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
lên 5-8 lần, dạng đồng hợp làm tăng nguy cơ tắc tĩnh mạch lên 50-80 lần .
Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy vào kiểu gen dị hợp hay đồng hợp, những rối
loạn di truyền khác kèm theo, những bệnh lý mắc phải và các yếu tố nguy cơ.
FVL chiếm 40 – 50% chứng ưa huyết khối di truyền, với tỷ lê dị hợp là 3 –
8% ở Mỹ và Châu Âu, lên tới 8,8% ở người Anh da trắng . Đột biến này di
truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với tính thấm không hoàn toàn. FVL có
mối liên quan chặt chẽ với với sẩy thai, thai chết lưu nhiều lần và được
khuyến cáo sàng lọc ở phụ nữ RPL . Bên cạnh đó, những cặp đôi RPL không
rõ nguyên nhân mà người nam mang đột biến FVL cũng sẽ làm tăng nguy cơ
RPL lên 6 lần . Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng LMWH ở các phụ nữ có
mang FVL và/hoặc đột biến yếu tố II G20210A giúp làm giảm nguy cơ gặp
các biến chứng xấu trong thai kỳ cũng như thuyên tắc tĩnh mạch .


14

Hình 1.2. Con đường đông máu và hệ thống chống đông thông qua
Protein C hoạt hóa (APC)
Chú thích: TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor): chất ức chế con đường yếu tố mô;
TM: thombodulin; PC: protein C; PS: protein S; AT: antithrombin; Fbg:
fibrinogen, Fb: fibrin. EPCR (endothelial protein C receptor: thụ thể protein C
trên tế bào nội mô).

Đột biến A4070G (hay H1299R; FVR2) ở exon 13 của gen F5, thay thế
Histamin (alen R2) bởi Arginin tại vị trí 1299, thường được xem xét ở những
bệnh nhân mang kiểu gen dị hợp FVL nhằm đánh giá kỹ hơn về nguy cơ
huyết khối và góp phần vào quyết định dùng thuốc chống đông ở những bệnh
nhân này, bởi đột biến này liên quan tới việc làm gia tăng sự kháng APC cũng
như nguy cơ huyết khối khi mang dị hợp tử kép hai đột biến này .

1.2.4.2. Đột biến yếu tố II G20210A
Gen F2 mã hóa cho yếu tố đông máu II hay prothrombin, một
glycoprotein phụ thuộc vitamin K, được tổng hợp ở gan ở dạng các hạt
zymogen bất hoạt. Gen này nằm trên NST 11p11. Prothrombin được hoạt hóa
thành thrombin nhờ yếu tố Xa cùng với sự hiện diện của phospholipid, calci
và yếu tố Va. Thrombin hoạt hóa đóng vai trò quan trọng trong hệ đông cầm-


15

máu, nó chuyển fibrinogen thành fibrin để hình thành cục máu đông, kích
thích sự ngưng tập tiểu cầu, và hoạt hóa yếu tố V, VIII, XIII. Thrombin cũng
ức chế đông máu bằng hoạt hóa protein C.
Đột biến điểm G20210A ở vùng 3’ không phiên mã của gen
prothrombin liên quan tới sự tăng nồng độ prothrombin huyết tương (150 –
200%), thúc đẩy sự hình thành thrombin và làm giảm sự bất hoạt yếu tố Va
bởi APC. Thể đồng hợp của đột biến gen prothrombin gây ra nguy cơ huyết
khối tương đương với thể đồng hợp FVL . Theo phân tích gộp 37 nghiên cứu
bệnh – chứng của Gao H và cộng sự năm 2015 thì thấy mỗi liên quan của
G20210A và RPL (với định nghĩa từ hai lần sẩy thai, thai chết lưu trở lên) là
đáng kể với tỷ lệ gặp ở nhóm RPL cao gần gấp 2 lần so với nhóm chứng, đặc
biệt ở người châu Âu và phụ nữ trên 29 tuổi . Đột biến này làm tăng nguy cơ
RPL và cũng được khuyến cáo nên sàng lọc ở đối tượng RPL .
1.2.4.3. Đột biến gen MTHFR
MTHFR là ký hiệu gen tổng hợp enzyme Methylentetrahydrofolat
reductase (tên thường gọi là NAD(P)H), gen này nằm trên đoạn cuối nhánh ngắn
NST số 1 (1p36.3) gồm 11 exon với độ dài là 2220 cặp base . MTHFR có vai trò
quan trọng trong việc chuyển 5,10 MTHF thành 5-MTHF - chất nhận methyl
đầu tiên trong chu trình chuyển hóa homocystein - methinonin. Enzyme này có
vai trò quan trọng trong chuyển hóa folat; thiếu acid folic hoặc bất thường

MTHFR đã cho thấy sự giảm methyl hóa DNA và những thay đổi bất thường
về sinh hóa và/hoặc kiểu hình ở thí nghiệm trên động vật, nuôi cấy tế bào và
trên người .


16

Hình 1.3. Chu trình methionin-homocystein
Hiện nay có khoảng 40 loại đột biến gen MTHFR đã được phát hiện.
Trong đó, có hai loại đột biến gặp nhiều hơn cả và được nghiên cứu nhiều
nhất là C677T và A1298C. Đột biến MTHFR C677T xảy ra ở exon 4, dẫn tới
sự thay thế valine thành alanine tại codon 222. Đột biến MTHFR A1298C xảy
ra ở exon 7 dẫn đến thay thế glutamate thành alanine tại codon 429. Cả hai
đột biến này đều làm giảm hoạt tính của enzyme (Bảng 1.3), từ đó làm giảm
tổng hợp 5-MTHF, dẫn tới tăng nồng độ homocystein huyết tương – một yếu
tố nguy cơ của huyết khối mạch máu, liên quan đến các bệnh lý nhau thai,
tiền sản giật và RPL . Đồng hợp đột biến gen MTHFR C677T có nồng độ
homocystein huyết tương cao hơn trong khi thể dị hợp chỉ làm tăng nhẹ
homocystein so với nhóm bình thường, không đột biến.