Khảo sát thang điểm DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại viện tim mạch việt nam

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp. Hội chứng mạch
vành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không đoạn
ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên [1].
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các
nước phát triển, đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển [2],
[3]. Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc ức
chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) và can thiệp ĐMV
qua da được xem là điều trị nền tảng trong bệnh ĐMV [4], [5].Liệu pháp
chống tiểu cầu kép được khuyến cáo dùng từ 6 tới 12 tháng sau đặt stent
ĐMV phủ thuốc [6], [7].
Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép là thuốc điều trị nền tảng sau can
thiệp đặt stent ĐMV.Dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép làm giảm các
biến cố NMCT, huyết khối trong stent nhưng làm tăng các biến cố chảy máu
Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ thiếu máu
nhưng chưa có thang điểm nào đánh giá đồng thời được cả hai nguy cơ trên
bệnh nhân dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép
Thang điểm DAPT là một tháng điểm được phát triển bởi Robert W.Yeh và
cộng sự đăng trên tờ JAMA tháng 3 năm 2016 với mục đích tìm bệnh nhân
nào được hưởng lợi từ việc dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo
dài,với nghiên cứu tiền đề là nghiên cứu DAPT [8]
Ở Việt Nam chưa có khảo sát, đánh giá nào về thang điểm DAPT trên
bệnh nhân được đặt stent ĐMV. DAPT đánh giá theo hai chiều là các biến cố
thiếu máu và biến cố chảy máu. Vậy thang điểm DPAT có liên quan gì với các
thang điểm TIMI và thang điểm GRACE trong tiên lượng bệnh nhân được


2

đặt stent ĐMV về các biến cố chính, và thang điểm CRUSADE trong tiên
lượng các biến cố chảy máu? Có mối tương quan nào giữa thang điểm
DAPTvà các thang điểm trên? Thang điểm DAPT có giá trị lớn trong việc lựa
chọn bệnh nhân nào là hưởng lợi từ việc sử dung kháng ngưng tập tiểu cầu
kép trên 12 tháng, như vậy thang điểm DAPT có liên quan tới các biến cố
chảy máu và thiếu máu trong bệnh viện và 1 tháng, 3 tháng sau đặt stent
ĐMV ?.Với mong muốn tìm hiểu thang điểm DAPT trên bệnh nhân được đặt
stent ĐMV qua da, và mối liên quan với các thang điểm TIMI, GRACE,
CRUSADE.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Khảo sát thang điểm
DAPT ở bệnh nhân được đặt stent động mạch vành tại Viện Tim Mạch
Việt Nam ”với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát thang điểm DAPT trên bệnh nhân được đặt stent động mạch

2.

vành
Bước đầu nhận xét về mối liên quan giữa thang điểm DAPT với một số
biến cố tim mạch, có đối chiếu với một số thang điểm khác


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Hội chứng động mạch vành cấp
1.1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh
Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp

tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác
nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với
sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm
mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là Hội
ChứngVành Cấp (HCVC) vì chúng đều có chung một cơ sở sinh lý bệnh học:
sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp hoặc
tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều
hơn nữa [9], [10].
HCVC được chia thành 2 nhóm: NMCT vớiST không chênh và NMCT
với ST chênh lên trên điện tâm đồ,và đau ngực không ổn định [1]
1.1.2. Phân loại và chẩn đoán

Hình 1.1. Phân loại và chẩn đoán hội chứng vành cấp


4

1.1.2.1. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên
* Đau thắt ngực không ổn định
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới các
dạng thức khác nhau:
+ Một cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần).
+ Một cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ
hoặc thời gian của các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat).
+ Một cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (> 15-20 phút) nhưng
đáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếu không thì có thể đó là nhồi máu cơ tim
không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).
* Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên

- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên
nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm
- Tăng troponin Ic hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình
thường và CK-MB tăng trên 6% [9]
1.1.2.2. Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên
Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới
máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến
hành càng sớm càng tốt.
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ
về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ
tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ
xác định chẩn đoán NMCT.Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm
sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac


5

troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên
dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim, thường cơn đau thắt ngực
điển hình
+Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh
trái mới phát hiện.
+Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn
vận động vùng.
+Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi [11]
Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục

bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi cótăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn
trên) hoặc có sự tănggiá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định
hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu
chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên
ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống
còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
·NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.


6

· NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự
tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên.
Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc
blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy
có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn
vận động vùng [11]
1.1.3. Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng động mạch vành cấp.
1.1.3.1. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên

* Đánh giá nguy cơ của người bệnh.
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá
ngay diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT
(NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí
và chiến lược điều trị phù hợp. Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất
quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học của
các men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 1h/lần)
Có thể phân loại:
• Bệnh nhân nguy cơ rất cao
Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA
- Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)
- Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ
- Có biến chứng cơ học
- Đoạn ST chênh lên tạm thời
- Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần
hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.


7

• Bệnh nhân nguy cơ cao
- Tăng hoặc giảm men tim phù hợp với nhồi máu cơ tim
-Biến đổi đoạn ST, T trên điện tâm đồ có triệu chứng hoặc thầm lặng
-Điểm GRACE trên 140
• Bệnh nhân nguy cơ trung bình
-Đái tháo đường
- Suy thận (mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút /1.73 m2)
-Chức năng tâm thu thất trái dưới 40 % hoặc suy tim sung huyết
-Đau ngực sơm sau nhồi máu cơ tim

-Bệnh nhân đặt stent ĐMV trước đó
-Bệnh nhân được bắc cầu chủ vành trước đó
- Điêm GRACE trên 109 nhưng nhỏ hơn 140
• Bệnh nhân nguy cơ thấp
Không có những dấu hiệu của các nguy cơ đã nói trên
Điều trị bằng thuốc:
- Các thuốc chống thiếu máu cơ tim
+ Các dẫn chất Nitrat
+ Thuốc chẹn bê ta giao cảm nếu không có chống chỉ định
- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
+ Aspirin.
+ Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12.
+ Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa.
- Các thuốc chống đông.
- Các thuốc ức chế gián tiếp quá trình đông máu:
+ Fondaparinus
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Heparin.


8

- Các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin)
Điều trị tái tưới máu động mạch vành.
-

Theo phân tầng nguy cơ như trên

+Với bệnh nhân nguy cơ rất cao: can thiệp động mạch vành cấp
cứutrong vòng 2 giờ đầu tiên

+ Với bệnh nhân nguy cơ cao: can thiệp ĐMV trong vòng 24 giờ đầu
+ Vớibệnhnhânnguycơtrungbình: can thiệp ĐMV trong vòng 72 giờ
+ Với bênh nhân nguy cơ thấp: can thiệp ĐMV trong vòng 72 giờ hoặc
đánh giá thêm các test không xâm nhập như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm
tim gắng sức
-Vơi những trường hợp không thể can thiệp ĐMV qua da do tổn thương
nặng ĐMV, hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật xét bắc cầu nối chủ vành [9]
1.1.3.2. Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên
* Tái tưới máu cơ tim
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lên
được nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
-Khởi phát triệu chứng trong vòng 12h-24hgiờ, nhưng vẫn còn đau ngực
trái, suy tim trái cấp, huyết độngkhôngổn định, xuất hiện các rối loạn nhịp
nguy hiểm chỉ định mức độ mạnh
-Khởi phát triệu chứng trong vòng 24-48 giờ nhưng triệu chứngnhưng
không có đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết độngkhôngổn định, xuất hiện các
rối loạn nhịp nguy hiểm chỉ định can thiệp thì đầu mức độ trung bình [4]
* Điều trị chống hình thành huyết khối:
- Phối hợp Aspirin250 mg (uống)
+ Prasugrel hoặc Ticagrelor ưu tiên
+Clopidogrel (PLAVIX) 600 mg (uống) nếu không có sẵn prasugrel hoặc
Ticagrelor


9

+ Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2
lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.
* Theo dõi
- Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày.

- Lâm sàng: Cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng
nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…
- Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ.
- Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lại
hàng ngày trong thời gian nằm viện. Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứng
thay đổi hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có.
- Sinh hóa: Định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24,
48, 72.
- Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần.
- Trong trường hợp bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theo
dõi chặt chẽ, nhất là trong thời gian 24 giờ đầu: hội chứng tái tưới máu (đau
ngực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh trên điện
tâm đồ, xuất hiện những rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men tim
tăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt:
+ Theo dõi điện học: Theo dõi ĐTĐ khi đang truyền thuốc tiêu sợi huyết,
kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết và làm lại cứ mỗi 4-6 giờ trong ngày đầu
tiên.
+ Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK cứ mỗi 6 giờ trong 24
giờ cũng như myoglobin máu ở các phút thứ 30, 60, 90 và các giờ thứ 2, 3 và
4 sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết. Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu cứ
mỗi 12 giờ.
1.2.Bệnh động mạch vành ổn định


10

1.2.1.Chẩn đoán bện động mạch vành ổn đinh
Theo hương dẫn của hội tim mạch Châu âu năm 2013 về chẩn đoán và
điều trị bệnh mạch vành ổn định [12]
Xuất phát từ nhu cầu thực tế điều trị và tiên lượng, sẽ có 3 vấn đề chúng

ta cần xác định khi đứng trước 1 BN nghi ngờ BTTMCB ổn định:
1.Bệnh nhân thực sự có BTTMCB ổn định không?
2.Bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao cho biến cố tim mạch?
3.Triệu chứng hiện tại của BN như thế nào?
Như vậy chúng ta đã xác định 3 vấn đề cần giải quyết trong chẩn đoán
BTTMCB ổn định, 2 câu hỏi còn lại là tại sao và như thế nàochúng ta sẽ trả
lời khi triển khai từng vấn đề bên dưới
Đáp án nhanh và đơn giản là “có xác định bệnh thì mới khởi trị”. Tuy
nhiên trên thực tế cho thấy danh từ “BTTMCB” hoặc “thiếu máu cơ tim” hay
“bệnh mạch vành” thường bị lạm dụng (chẩn đoán quá mức). Ngược lại 1 thái
cực khác là chúng ta chỉ điều chỉnh các YTNC tim mạch cho BN mà chưa
hành động thích hợp để thiết lập chẩn đoán ở BN thực sự đã có BTTMCB,
đặc biệt ở những người không triệu chứng. Hoặc ở những BNcó triệu chứng
đau ngực và thực sự có BTTMCB không tắc nghẽn căn cứ vào kết quả khảo
sát giải phẫu MV là bình thường, không ít BS lại loại trừ BTTMCB (chẩn
đoán dưới mức). Vì vậy để thấy rõ sự cần thiết của việc xác định BTTMCB
ổn định cho BN, chúng ta cần tìm hiểu có sự khác biệt gì ít ra về mặt điều trị
nội khoa khi BN được chẩn đoán BTTMCB ổn định (dự phòng thứ phát) với
BN chỉ tại mức YTNC tim mạch mà chẩn đoán BTTMCB ổn định chưa được
thiết lập (dự phòng tiên phát). Dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ


11

lệ tử vong hàng năm ở BN bị BTTMCB trước thời kỳ aspirin, ức chế bvà
statin được sử dụng rộng rãi là 4% và con số này hiện nay đã giảm còn 13%/năm(1). Các điều trị nội khoa trực tiếp theo khuyến cáo hiện tại đã chứng
minh kéo dài đời sống người bệnh, do vậy nếu không có chống chỉ định, toa
được kê không có những thuốc này là chúng ta đã có lỗi với người bệnh. Ví
dụ như 1 BN bị THA và hút thuốc láđến với chúng ta, điều trị bằng thuốc khi
mà chẩn đoán BTTMCB được thiết lập sẽ rất khác so với việc chỉ điều chỉnh

YTNC, như cần thêm aspirin, statin cho BN, ± ức chế bnếu có đau ngực và
chuyển dùng UCMC/UCTTnếu trước đó được kiểm soát HA bằng lợi tiểu
hoặc ức chế Ca. Ngược lại, khi chẩn đoán BTTMCB quá mức, chúng ta đãđặt
BN vào nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc và tăng chi phí điều trị. VD như
chúng ta sẽ làm tăng tỷ lệ xuất huyết khi dùng aspirinở BN thực sự chưa
BTTMCBvì hiện tạinó ít có vai trò trong dự phòng tiên phát.
TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY NHƯ THẾ NÀO?

Để thực hiện tiến trình chẩn đoán, chúng ta cần xác định rõ 3 thành tố
của nó:
· Xuất phát từ đâu?
· Đích đến là gì?
· Chiến lược tiếp cận chẩn đoán cụ thể ra sao?
.Xuất phát từ đâu?Những BN cần đưa vào quy trình để thiết lập chẩn
đoán là những BN có nghi ngờ BTTMCB hoặc thay đổi tình trạng lâm sàng ở
BN đã biết BTTMCB trước đó. Trong thực hành lâm sàng chúng ta sẽ gặp 2
nhóm BN: có triệu chứng và không có triệu chứng. Trong đó nhóm có triệu
chứng theo định nghĩa ACC/AHA là những BN có biểu hiện bất kỳ dấu hiệu
và triệu chứng lâm sàng nào mà người BS cảm thấy phù hợp với BTTMCB


12

như:đau ngực mới khởi phát bao gồm cả ĐTNKOĐ nguy cơ thấp (loại trừ
những BN bị NMCT và ĐTNKOĐ nguy cơ TB-cao vì sẽ được xử trí như
HCMVC), hoặc có triệu chứng tương đương BTTMCB(như khó thở, giảm
dung nạp với gắng sức) hoặc biểu hiện bằng loạn nhịp thất/đột tử được cứu
sống. Vì cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí khác nhau, trên thực tế trong mỗi
nhóm BN, chúng ta cần chia tiếp 2 phân nhóm:chưa biết và đã biết BTTMCB
(có thể đã được PCI hoặc CABG). Như vậy chúng ta sẽ tiếp cận chẩn đoán

xuất phát từ 4 nhóm BN:
· Có triệu chứng-không biết BTTMCB
· Có triệu chứng-biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG)
· Không triệu chứng-không biết BTTMCB
· Không triệu chứng-biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG)
Đích đến là gì?Đó là chúng ta cần phảihoặc loại trừ, hoặc xác định
BTTMCB trên tiến trình chẩn đoán. Như vậy điều cần biết là tiêu chuẩn chẩn
đoán BTTMCB như thế nào? Theo định nghĩa của ESC-2013, BTTMCB bao
gồm 2 dạng: BTTMCB có tắc nghẽn (có thể xảy ra ở cả BN có và không có
triệu chứng) và BTTMCB không tắc nghẽn (chỉ xảy ra ở BN có triệu
chứng). BTTMCB có tắc nghẽn khi chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh
mạch vành trên hình CMV. Và BTTMCB không tắc nghẽn bao gồm 2 loại:
ĐTN vi mạch vành (thay thế danh pháp hội chứng X trước đây) và ĐTN do
co thắt mạch vành (gồm 2 dạng là ĐTN Prinzmetal’-ĐTN biến đổi với ST
chênh lên trong cơn đau và ĐTN do co thắt lan tỏa không hoàn toàn hoặc co
vi mạch với ST chênh xuống trong cơn đau). Chẩn đoán ĐTN vi mạch bao
gồm đầy đủ 3 tiêu chuẩn: ĐTN liên quan gắng sức (bằng chứng chủ quan)


13

Chứng tỏ có thiếu máu cục bộ trên ECG (ST chênh xuống khi gắng sức) hay
trên hình tưới máu cơ tim (MPI) trong khi đó siêu âm tim Dobutamin vẫn có
thể không ghi nhận RLVĐ vùng (bằng chứng khách quan). Bằng chứng giải
phẫu MV bình thường hoặc không tắc nghẽn trên MSCT mạch vành hay
CMV. Chẩn đoán ĐTN do co thắt mạch vành khi hội đủ 3 tiêu chuẩn: ĐTN
xảy ra khi nghỉ (ít khi xảy ra khi gắng sức) thường vào ban đêm hay sáng sớm
và giảm đau nhanh trong vòng vài phút với nitratECG trong cơn đau ghi nhận
ST chênh lên (co thắt gây tắc nghẽn cục bộ), thỉnh thoảng chênh xuống (co
thắt không hoàn toàn lan tỏa đoạn xa)hình CMV ghi nhận có co thắt MV tự

nhiên hay khi làm test kích thích bằng cách tiêm acetylcholine hoặc
ergonovine vào long động mạch vành (ĐMV), giảm đường kính lòng ĐMV ≥
75% là có co thắt(5).
Hình CMV là tiêu chuẩn vàng hay là 1 trong những tiêu chuẩn giúp chẩn
đoán BTTMCB. Tuy nhiên nó lại là 1 test xâm lấn, chi phí cao, và có thể gặp
một số biến chứng, nên trên lâm sàngnó thường được chỉ định khi có ý định
tái thông mạch (sau khi đã đánh giá lâm sàng và các test không xâm nhập
khác). Chỉ ít trường hợp nó được sử dụng đơn thuần cho chẩn đoán BTTMCB
ổn định, đặc biệt ở những BN ngay từ đầu đã xác định là nếu có bệnh chỉ
dừng lại ở điều trị nội khoa và từ chối tái thông mạch vành (do lớn tuổi, nhiều
bệnh đi kèm, do ý muốn hoặc do điều kiện kinh tế của BN). Như vậy trên BN
có triệu chứng, chúng ta cần biết thêm những tiêu chuẩn nhằm xác định hoặc
loại trừ BTTMCB đã được công nhận để có thể khởi trị nội khoa cho BN mà
chưa có thông tin từ CMV (bảng 1).
Bảng 1.1. Xác định hoặc loại trừ BTTMCB theo tiến trình chẩn đoán


14

Khảo sát

Xác định BTTMCB

Loại trừ BTTMCB

Lâm
sàng(tuổi,
giới, tính chất đau
ngực để tiên đoán
khả năng BTTMCB

trước testvà các
YTNC để tính khả
năng bệnh trước test
có tổng hợp thêm
các YTNC)

·Đã có chẩn đoán những
Khi khả năng bệnh nguyên nhân gây đau ngực
trước test không xâm khác rõ ràng (ESC-2013)
nhập> 85%. (theo
·Khả năng bệnh trước test <
ESC-2013)
15% (ESC-2013).

ECG và siêu âm ECG: sóng Q hoại tử Ngay cả khi bình thường
tim khi nghỉ
điển hình (rộng ≥ cũng không thể loại trừ bệnh
40msec)
hoặc
ST
chênh xuống ngang
hay chúc xuống ≥
0.5mm ở ≥ 2 đạo trình
liên tiếp theo phân khu
MV (loại trừ Q, ST thứ
phát từ dày thất, bloc
nhánh).
SAT:

vô động hoặc

loạn động gợi ý có
NMCT cũ (đặc biệt khi
bề dày thành thất <
6mm), giảm động theo
phân khu mạch vành
(không phải lan tỏa tất
cả các thành) và càng
có ý nghĩa chẩn đoán
BTTMCB nếu vùng
giảm động thuộc phần
mỏm hoặc khi vắng
mặt các bệnh lý van


15

tim nặng (hẹp van
ĐMC nặng, hở van 2 lá
hoặc van ĐMC nặng)

Cho kết quả dương tính
·ECG gắng sức: ST
chênh xuống ≥ 1mm
ngang hoặc chúc
xuống (80msec sau
điểm J)

Test không
nhập

·SAT gắng sức: ghi
nhận rối loạn vận
xâm động vùng mới hoặc
xấu đi vận động vùng
trước đó hoặc có thay
đổi chức năng thất
trái toàn bộ trong và
ngay sau gắng sức

Cho kết quả âm tính
Tốt hơn nên sử dụng những
test có độ nhạy hoặc giá trị
tiên đoán âm cao (như
MSCT mạch vành,

·MSCT mạch vành:
chứng tỏ có hẹp ≥
50% ở ít nhất 1 nhánh
MV

Để thực hiện tiến trình chẩn đoán, trên lâm sàng chúng ta cần phân biệt 2
nhóm BN: nhóm có triệu chứng đau ngực (có thể lượng giá khả năng bệnh
trước test không xâm nhập) và nhóm có triệu chứng tương đương đau ngực là
loạn nhịp và khó thở/suy tim (không có đau ngực nên không thể phân thành
các loại đau ngực để lượng giá khả năng bệnh trước test không xâm nhập
nhằm hỗ trợ chẩn đoán nên phải có cách tiếp cận riêng)
Nhóm có triệu chứng đau ngực:


16

BTTMCB về mặt sinh bệnh là sự mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cơ
tim. Khi mạch vành bị hẹp (vi mạch hoặc ĐMV thượng tâm mạc), biểu hiện
triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ
và hệ thống thần kinh cảnh báo của BN. Test gắng sức và hình ảnh giải phẫu
MV sẽ bộc lộ cán cân đang bị lệch này nhằm cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho
chẩn đoán. Hình ảnh giải phẫu MV qua CMV là tiêu chuẩn vàng cho chẩn
đoán BTTMCB tắc nghẽn, còn BTTMCB không tắc nghẽn có tiêu chuẩn
riêng. Vì là thủ thuật xâm lấn, chi phí cao và có nhiều tác dụng không mong
muốn có thể nguy hại cho người bệnh, nên trên thực tếnó thường được chỉ
định khi có ý định điều trị tái thông kết hợp chứ ít khi nào nó được chỉ định
đơn thuần vì mục đích chẩn đoán trong các trường hợp BTTMCB ổn định.
Như vậy khi tiếp cận chẩn đoán BTTMCB, người BS phải sử dụng tối ưu các
nguồn lực còn lại trong đó rất có giá trị là các test không xâm nhập. Như thế
tất cả các trường hợp có nghi ngờ và cần chẩn đoán BTTMCB đều phải trải
qua các test không xâm nhập không?Các test không xâm nhập nếu là tiêu
chuẩn vàng thì thật là lý tưởng và câu hỏi trên đã có lời giải đáp. Nhưng hiện
tại nó không phải là tiêu chuẩn vàng để cho xác định hay loại trừ 100% chẩn
đoán. Độ chẩn đoán chính xác của nó (độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán
dương-âm) chúng ta đã biết từ các nghiên cứu có so sánh với tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán BTTMCB tắc nghẽn là CMV xâm lấn. Do vậy khi tiếp cận test
không xâm nhập trên tiến trình chẩn đoán, chúng ta cần trả lời 2 câu hỏi:
•

Khi nào cần đến các test không xâm nhập đểhỗ trợ chẩn đoán?

•

Khi đã quyết định sử dụng rồi thì chúng ta dựa vào đâu để chọn lựa test không
xâm nhập tối ưu?

1.2.2. Điều trị bệnh mạch vành ổn định


17

Theo khuyến cao của hội tim mạch châu Âu năm 2013
1.2.2.1.Điều trị nội khoa

•

Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu:Apirin
Tối ưu hóa statin
Thuốc giảm dau ngực: chẹn beta, nitrat, chẹn kênh canci, chẹn kênh f

•

…
Chế độ ăn uống tập luyện

•
•

1.2.2.2 Can thiệp động mạch vành qua da, hoặc bắc cầu nối chủ vành
1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ thiếu máu
Phân tầng nguy cơ sớm ở bệnh nhânhội chứng vành cấp là xác định các
yếu tố có nguy cơ cao nhất mắc thêm các biến cố nguy cơ tim mạch mà có thể
hưởng lợi ích từ các tiếp cận điều trị tích cực.Các thử nghiệm lâm sàng xác
định các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được can thiệp sớm và điều trị tích
cực. Có nhiều thang điểm được sử dụng trong phân tầng nguy cơ sớm cho
bệnh nhân HCVC. Những thang điểm như GRACE, TIMI

1.3.1. Thang điểm GRACE trong tiên lượng tử vong trong viện và tử vong 6
tháng sau xuất viện
Thử nghiệm GRACE là một nghiên cứu toàn cầu về hội chứng vành
cấp trên 94 bệnh viện từ 14 quốc giaphát triển hai mô hình là ước tính nguy
cơ tử vong trong bệnh viện và tử vong sau 6 tháng của những bệnh nhân
HCVC.Thang điểm GRACE dựatrên số liệu của 11389 bệnh nhân bao gồm cả
NMCT có ST chênh và NMCT không ST chênh, thang điểm GRACE gồm 8
yếu tố: tuổi, phân độ Killip, HA tâm thu, sự hiện diện của thay đổi ST trên
ĐTĐ, có ngừng tim không,nồng độ creatinine huyết tương,có tăng mem tim
không, nhịptim [13], [14]
Bảng 1.2. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng vành cấp
Yếu tố

OR


18

Lớn tuổi

1.7/10 năm

Phân độ Killip

2.0/ mỗi độ

Huyết áp tâm thu

1.4 / mỗi 20 mmHg

Biến đổi đoạn ST

2.4

Ngưng tim lúc nằm viện

4.3

Tăng Creatinin huyết thanh

1.2/ tăng 1mg/Dl

Tăng men tim

1.6

Nhịp tim

1.3 / tăng mỗi 30 nhịp /phút
bb

Phân tăng nguy cơ
thấp
trung bình
cơ cao
Phân tang nguy cơ

Thang điểm GRACE
≤ 108
109-140

>140
Thang điểm GRACE

Tử vong trong viện (%)
<1
1-3
>3
Tử vong trong 6 tháng sau

Thấp
88
Trung bình
89-118
cao
>118
1.3.2.Thang điểm TIMI cho NMCT không ST chênh

xuất viện (%)
<3
3-8
>8

Thang điểm TIMI cho NMCT không ST chênh lên được Antman và cộng
sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh và
ĐNKÔĐ [15]
Bảng 1.3.Thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCT không ST chênh và
ĐNKÔĐ
Yếu tố
Tuổi > 65
>2 yếu tố nguy cơ

Tiền sử hẹp ĐMV ≥ 50 %

Điểm
Yếu tố
1
Tăng men tim
1
Có thay đổi đoạn ST
1
≥ 2 cơn đau thắt ngực trong 24h

điểm
1
1
1


19

Tiền sử dùng aspirin 7 ngày
Trước nhập viện
0-2: nguy cơ thấp

1
3-4: nguy cơ vừa

> 4: nguy cơ cao

Đánh giá nguy cơ tử vong, NMCT, Can thiệp ĐMV cấp trong vòng 14
ngày sau biến cố [16], [15].

Hình 1.2. Tử vong 30 ngày theo thang điểm TIMI


20

1.3.3. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCT ST Chênh lên
Bảng 1.4.Thang điểm TIMI với bệnh nhân HCVC có ST chênh lên
Yếu tố

Điểm

Tuổi
64-74

2

≥ 75

3

HA tâm thu < 100 mmHg

3

Nhịp tim > 100 /ph

2

Độ Killip II-IV

2

ST chênh lên thành trước hay Block nhánh trái

1

Tiền sử ĐTĐ, THA, Đau thắt ngực

1

Cân nặng < 67 kg

1

Thời gian từ lúc khởi phát tới khi được tai thông> 4 giờ

1

0-2: nguy cơ thấp

3-4: nguy cơ vừa

>4: nguy cơ cao

Tử vong trong 30 ngày với NMCT cấp có ST chênh lên theo thang điểm
TIMI [17]


21

Hình 1.3. Thang điểm TIMI tính tử vong trong 30 ngày
1.4.Vai trò của thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu trong HCVC
Thuốc kháng ngưng tập tiều cầu là thuốc điều trị nền tảng trong
HCVC,thời gian sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu képkéo dài từ 6
tháng tới 12 tháng sau đặt stent ĐMV [6], [7].Sử dụng thuốc kháng ngưng tập
tiểu cầu kép trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuần làm giảm các biến cố
thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chính vì không làm giảm tỉ
lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [18].


22

Hình 1.4. Các biến cố trong nghiên cứu DAPT
Trong nghiên cứu DAPT, khi đi sâu phân tích các yếu tố làm tăng biến
cố thiếu máu và các yếu tố làm tăng biến cố xuất huyết, người ta rút ra nhận
xét qua bảng sau


23

Hình 1.5.Các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu, biến cố thiếu máu
Tuổi không làm tăng các biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và huyết
khối trong stent nhưng khi tuổi tăng làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh
nhân bị đái tháo đường tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bào gồm NMCT và
huyết khối trong stent nhưng không làm tăng các biến cố chảy máu.NMCT
trước đó làm tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và huyết khối
trong stent nhưng không làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh nhân suy thận

24

và bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi tăng nguy cơ biến cố thiếu máu bao
gồm NMCT và huyết khối trong stent và làm tăng các biến cố chảy máu.Bệnh
nhân có đường kính stent nhỏ hơn 3mm nguy cơ tăng các biến cố thiếu máu
bao gồm NMCT và huyết khối trong stent nhưng không làm tăng các biến cố
chảy máu.Bệnh nhân được đặt stent trên bệnh nhân bắc cầu nối chủ vành bằng
tĩnh mạch hiển có nguy cơ tăng các biến cố thiếu máu bao gồm NMCT và
huyết khối trong stent nhưng không làm tăng các biến cố thiếu máu [18]
Từ nhưng đặc điểm trên, các nhà khoa học đã phát triển một thang
điểm dựa trên nghiên cứu DAPT được gọi là thang điểm DAPT. Mục đích
nhằm tìm hiểu bệnh nào cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép quá 12
tháng: là bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép quá 12 tháng sẽ
giảm được các biến cố thiếu máu nhưng không làm tăng các biến cố chảy
máu.Những bệnh nhân nào chỉ cần dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép
kéo dài tới 12 tháng:những bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu
cầu kép quá 12 tháng không làm giảm các biến cố thiếu máu cơ tim nhiều
nhưng lại làm gia tăng đáng kể các biến cố chảy máu [8]
Bảng 1.5. Thang điểm DAPT
Yếu tố

Điểm
-2
-1
0
1
1
1
1
1

1

Tuổi ≥ 75
65 ≤ tuổi < 75
Tuổi < 65
Hút thuốc
Đái tháo đường
Chẩn đoán NMCT
PCI trước đó hoặc NMCT trước đó
Đường kính stent <3 mm
Stent phủ thuốc paclitaxel
Suy tim sung huyết hoặc chức năng
2
thất trái <30%
PCI trên CABG là cầu nối tĩnh mạch
2
Theo nghiên cứu “Phát triển vai trò tiên lượng lợi ích và nguy cơ của


25

thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 1 năm sau đặt stent ĐMV qua da
“được đăng trên tạp chí JAMA tháng 3 năm 2016 thì những bệnh nhân có
điêm DAPT từ 2 trở lên khi dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trên 12
tháng sẽ giảm được các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng đông thời cũng
không làm tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu so với aspirin đơn thuần.
Với các bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 khi dùng thuốc kháng ngưng
tập tiêu cầu kép trên 12 tháng sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng và
trung bình nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu cơ tim bao gồm
NMCT và huyết khối trong stent so với sử dụng aspirin đơn thuần.

Với những bệnh nhân có thang điểm DAPT ≥ 2 được dùng thuốc kháng
ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng so với nhóm dùng aspirin đơn thuần

Hình 1.6. Biến cố chảy máu và thiếu máu với DAPT ≥ 2
Với những bệnh nhân có thang điểm DAPT < 2 được dùng thuốc kháng
ngưng tập tiểu cầu kép trên 12 tháng so với nhóm dùng aspirin đơn thuần [8]