Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai giai đoạn 2017 2018

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau
khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48 giờ trở lên mà không
có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt gặp nhiều
ở khoa Hồi sức cấp cứu, xảy ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình
điều trị. VPLQTM là biến chứng thường gặp, chiếm từ 25 - 50% số bệnh nhân
thở máy và từ 10 - 25% trên tổng số bệnh nhân nhậpviện [1],[2].
Viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam và trên thế giới thay đổi
theo thời gian và địa phương. Tại Việt Nam, nghiên cứu về VPLQTM không
đồng nhất giữa các cơ sở y tế và còn ít cơ sở báo cáo, tổng hợp các nhiên cứu
tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấy
rằng tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất gặp từ 46 đến 63,5 trên
1000 ngày thở máy và đến năm 2015 tần suất VPLQTM còn gặp là 24,8/1000
ngày thở máy, mặc dù tần suất có giảm nhưng vẫn còn rất cao so với thế giới
(4-10/1000) [3], [4], [6], [9], [10], [12], [16]. Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc
các bệnh lý mạn tính như COPD, bệnh lý nền nặng, mức độ hôn mê sâu và áp
dụng các biện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả năng bị VPLQTM cao
hơn. Ngoài ra việc sử dụng an thần, giãn cơ và sử dụng kháng sinh tại cơ sở
tuyến trước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton cũng làm gia tăng tỷ lệ
VPLQTM [3], [8], [19].
Căn nguyên gây VPLQTM thường là các chủng vi khuẩn gram âm đa
kháng thuốc. Điều trị kháng sinh sớm và thích hợp sẽ cải thiện kết quả điều
trị, do đó lựa chọn kháng sinh ban đầu rất quan trọng. Trong tình hình hiện
nay, sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn luôn thay đổi theo thời gian, vì vậy
đòi hỏi phải luôn cập nhật các dữ kiện vi sinh của đơn vị điều trị, các dữ kiện


2

về vi sinh vật của đơn vị điều trị là căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban đầu
phù hợp trong điều trị.
Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nhằm nâng cao hiệu quả
điều trị, việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình
trạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ VPLQTM là vấn đề luôn được
quan tâm tại khoa. Trong thời gian qua khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai cũng
đã cải tạo cách ly phòng bệnh và áp dụng nhiều biện pháp phòng ngừa, cùng
sự thay đổi cơ sở mới thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp mới. Do đó
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân viêm phổi liên quan thở máy tại Khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai giai đoạn 2017 -2018.

2. Xác định các căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và mức độ
nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi
liên quan thở máy
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy
Theo định nghĩa Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng
Mỹ (IDSA) năm 2016 về Viêm phổi liên quan thở máy: “VPLQTM là loại
viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ

48 giờ trở lên mà không có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại
thời điểm nhập viện” [1].
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1.Tình hình VPLQTM trên thế giới
Viêm phổi liên quan thở máy là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếp
hàng thứ hai ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện gây nên. Viêm phổi liên quan
thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy
ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị.
Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA)
năm 2016, Tại Mỹ và các nước phát triển: trong giai đoạn từ 1998 đến
2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9
đến 27% [1], [5].


4

Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ và tần suất mắc viêm phổi liên quan thở
máy khoảng 10% và không giảm hơn so với các thập kỷ trước[28]. Tại Mỹ tần
suất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 là 4,4/1000 ngày thở máy [1].
Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi liên
quan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp,
tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29].
Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với
nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [3].
Ở Châu Âu, theo một nghiên cứu ở Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001
đến cuối năm 2009, tại 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM là 10,8% và
xảy ra trong khoảng thời gian 9 ngày đầu tiên của thở máy, tần suất là 8,3/ 1000
ngày thở máy.

Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công
trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại
các nước đang phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% - 48,0% với
tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [4].
Khu vực Đông Nam Á: tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka
(2007) tần suât viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [6]. Tại Malaysia,
tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy đã giảm từ 7,2/1000 ngày thở máy
năm 2012 xuống 1,7/1000 ngày thở máy năm 2016 [7].


5

1.2.1.2. Tình hình VPLQTM ở Việt Nam:
Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh
viện và giai đoạn.
Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh
viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8%.
Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai, , bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện
Nhân dân Gia Định là 30,0% - 55,3% [9], [11], [21], [26].
Theo Giang Thục Anh [8], nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004, nhận thấy có 149 trường
hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV và tần xuất VPLQTM
là 41,5/1000. Nguyễn Ngọc Quang [10], tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai, nghiên cứu trong khoảng thời gian 1 năm từ 2010 đến 2011, nhận
thấy tỉ lệ mắc VPLQTM là 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy. Trần
Hữu Thông [11], từ năm 2009 đến năm 2013 tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích
cực bệnh viên Bạch Mai, nghiên cứu 153 bệnh nhân, tỷ lệ VPLQTM là
47,7%. Hà Sơn Bình [1], từ ngày 1 tháng 7 năm 2014 đến ngày 30 tháng 6
năm 2015, trong 315 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, có 77 bệnh nhân

bị VPLQTM chiếm tỷ lệ 24,4% và tần suất là 24,8/1000 ngày thở máy [14].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi khuẩn cư trú, là hệ
vi khuẩn đường hô hấp, đôi khi có cả hệ vi khuẩn hầu miệng như các tụ cầu
không gây tan huyết, các nhóm cầu khuẩn đường ruột. Hệ thống bảo vệ của
cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự vô khuẩn của đường hô


6

hấp dưới [15]. Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh. Vi khuẩn
xâm nhập vào đường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phải
dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dày
nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;
(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc không
khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu
tới phổi [15].
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) xảy ra chủ yếu do cơ chế
chính là các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những
dịch tiết bội nhiễm và những hạt khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh đó sự suy
giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể, sự thay đổi môi trường sinh lý bình
thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn.
1.1.3.1. Yếu tố cơ địa bệnh nhân
Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã đ ược
chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện
của VPLQTM.
Tuổi của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy rằng tuổi càng lớn nguy cơ
VPLQTM càng cao.
Tiền sử bệnh phổi mạn tính cũng dễ mắc VPLQTM và mức độ nặng hơn,

có thể do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ
nên khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường
. Các bệnh nhân đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính cũng là
các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [3] [18], [19].


7

Mức độ hôn mê của bệnh nhân cũng là một trong yếu tố nguy cơ, ở
những bệnh nhân hôn mê sâu, phản xạ ho sặc không tốt dẫn tới ứ đọng đờm
giãi, nguy cơ VPLQTM cao hơn [5].
1.1.3.2. Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:
Khi thở máy, thể tích khí lưu thông gây ra tình trạng căng phế nang và
tình trạng mở đóng các đơn vị phổi không ổn định gây ra kích hoạt các chất
trung gian gây viêm tại phổi. Các chất trung gian hóa học này làm tăng hình
thành dịch phù, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơn
mạch máu. Ngoài ra do ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức
năng lớp niêm dịch khí quản. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đa
đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập,
hoặc thở mặt nạ cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [14].
Sử dụng các thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố
nguy cơ. Cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn
tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có
thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy, khi có trào ngược ở các bệnh nhân thở
máy, vi khuẩn sẽ từ đường tiêu hóa theo đường trào ngược vào phổi gây
VPLQTM. Lạm dụng kháng sinh ở các bệnh viện làm tăng nguy cơ VPBV và
gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc . Sử dụng các thuốc giãn cơ và một số thuốc
an thần cũng làm tăng tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy [3], [18], [19].
Thời gian thở máy cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi.
Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp. Cai thở máy sớm, sử

dụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ
lệ VPLQTM [15].


8

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng VPLQTM dựa trên sự biểu hiện của các thông số
lâm sàng xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [32], [33].
Sốt: nhiệt độ của bệnh nhân > 380C hoặc < 360C.
Bệnh nhân trên 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân
nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay
gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [35].
Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết
đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản,
Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy
máu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP.
1.1.4.2. Xét nghiệm máu
Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9/L) hoặc giảm bạch cầu(≤ 4 x
109/L) [33].
Tăng nồng độ Procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng
trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp
phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV/VPLQTM, nồng độ
Procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định, nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết định
ngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41].

9

Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP). Trong viêm phổi liên quan
thở máy, nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định [1].
1.1.4.3. Chụp X - quang ngực
Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính
phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiếm, đông
đặc, tạo hang [1].
1.1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn
Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện ngay khi có chẩn
đoán VPLQTM (đờm, dịch phế quản). Các phương pháp lấy bệnh phẩm:
•

Lấy bệnh phẩm bằng ống hút dịch phế quản xa
Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ

và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm, hệ thống hút áp lực âm một chiều.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp


Ưu điểm:
+ Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy.
+ Quy trình thao tác nhanh.



Nhược điểm.

+ Giá trị dương tính và độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm do đầu ống hút

đờm không được bảo vệ.
+ Thường cho kết quả nhiều vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn gây bệnh và
tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.
+ Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ


10

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt nội khí quản vì lúc này nội khí quản
là sạch.
• Rửa PQ bằng nội soi ống mềm
Bơm 200 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn
thương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét
nghiệm vi sinh cần thiết.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp


Ưu điểm
+ Là phương pháp có độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn thương.
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường

hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng.
+ Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ
bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi.


Nhược điểm
+ Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền.

+ Kĩ thuật viên có tay nghề cao, dễ gây các biến chứng hô hấp.

•

Nuôi cấy bệnh phẩm hô hấp
Có hai phương pháp cấy bán định lượng và cấy định lượng.
Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào

khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả 1+, 2+,3+, 4+.
Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 ml
bệnh phẩm.
Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổi bệnh
viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy


11

bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi
bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy.
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (Theo ATS/IDSA
2016)
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy
Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ kể từ khi đặt
ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm sau:
• Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm
• nhiệt độ > 380C hoặc < 360C loại trừ các nguyên nhân khác.
• Tăng bạch cầu (≥ 12 x109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L).
• Thay đổi ý thức ở bệnh nhâ cao tuổi(> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác.
Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
• Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số

lần hút đờm.
• Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
• Khám phổi có ran.
• Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy.
o Tổn thương trên phim phổi
• Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính
phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiếm, đông


12

đặc, tạo hang.
1.1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân gây viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định
lượng bệnh phẩm [5].
Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy thường gặp:
Acinetobacter

baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa,

Klebsiaella

pneumoniae, Staphylococus aureus, Eschirichia coli.
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng

Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO 2/FiO2 giảm nặng
và/hoặc tụt huyết áp [1].
Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [33].
1.2. Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh
1.2.1. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên qua thở
máy [1]:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
Viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sau ARDS.
Nằm viện quá năm ngày.
Lọc máu cấp cứu.
1.2.2. Các căn nguyên


13

1.2.2.1. Trên thế giới
Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp
viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:
Staphylococus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiella
species (10,1%), Entero-bacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii
(6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [16].
Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu
Âu, Bắc Mỹ và Mỹ la tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi
khuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy
là Staphylococus aureus 28,0%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa
(21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter
species (6,8%) [17].
Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêm

phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gập nhất ở các khoa Hồi
sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [30].
1.1.4.2. Ở Việt Nam
Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai và
bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm [8,9,11,21].
Các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là Acinetobacter baumannii
(59 - 66,2%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (11,4 - 17%),
Pseudomonas aeruginosa (7 - 8,8%) và Staphylococus aureus (2,9 -6,4%).
Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2013), các căn nguyên vi khuẩn th ường gặp là:


14

Acinetobacter baumannii (61%),
Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (11,7%) và
Staphylococus aureus (11,7%) [10], [13], [14], [21].
Các nghiên cứu tại một số bệnh viện khu vực phía nam, tác nhân vi
khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii (18,5 – 32,3%), Klebsiella
pneumoniae (13,8 -33,3%) , Pseudomonas aeruginosa (7,7 – 38,1%) và
Staphylococus aureus 13,2 – 15,4%) [12], [13], [22], [31].
Theo nghiên cứu tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
Mai của Giang Thục Anh (2004) thấy vi khuẩn gây VPBV chiếm tỉ lệ cao
nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa
21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus
7% [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy
chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 41,5% và Pseudomonas
aeruginosa chiếm 27,9% [63]. Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang tại

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây viêm phổi
liên quan thở máy là Acinetobacter baumannii 59%, Klebsiella pneumoniae
17%, Pseudomonas aeruginosa 7%, nấm 13% và các vi khuẩn khác [10].
Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015) vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở
máy là Acinetobacter baumannii 66,18%, Klebsiella pneumoniae 11,76%,
Pseudomonas aeruginosa 8,82% và Candida abiscans 8,83% [14].
1.2.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp
Theo các nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Chợ Rẫy và một số bệnh viện ở khu vực phía nam giai đoạn 2011 -2015. Thấy
Acinetobacter baumannii nhạy hoàn toàn với Colistin (100%), nhạy với


15

Doxycyclin ở mức 43,3% - 96,2%, nhạy với Minocyclin ở mức 95,59% và nhạy
thấp hoặc kháng hầu hết các kháng sinh còn lại [9], [14], [21], [22], [25], [26].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2012), Klebsiella pneumoniae
nhạy hoàn toàn với Carbapenem [10]. Theo Bùi Hồng Giang (2013), Klebsiella
pneumoniae nhạy với Carbapenem ở mức trên 90% [9]. Nghiên cứu của Hà Sơn
Bình (2015), Klebsiella pneumoniae nhạy với Carbapenem ở mức 80%, nhaỵ
với các kháng sinh còn lại 10 – 20% [14].
Mức độ nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa trong các nghiên cứu
thực hiện từ năm 2009-2015 cho kết quả: nhạy 100% với colistin [14], [21],
[25], nhạy với nhóm carbapenem 26,7% -77,8% [9], [12], [14], [21], [25].
Theo Phạm Hồng Nhung [27], hầu hết các chủng Staphylococus aureus
Kháng với Penicillin. Tỉ lệ Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA)
tăng trong vòng 10 năm vừa qua (năm 2003 tỉ lệ MRSA là 15,6% vả năm
2013 tỉ lệ MRSA trên 44,9%).
Theo các số liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy [21] và bệnh viện cấp cứu 115
TP.HCM [26],Staphylococus aureus phân lập được ở các bệnh viện này

kháng hoàn toàn với methicillin (MRSA 100%).

1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy
1.3.1. Nguyên tắc
 Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt


16

Trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy, kháng sinh phải được chỉ định sớm
nhất có thể được (trong vòng 1 giờ đầu mếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) .
Khi nghĩ đến viêm phổi liên quan thở máy , khuyến cáo hiện nay là dựa
vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ
procalcitonin/CRP kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị
kháng sinh ban đầu [1], [42].
 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Các kháng sinh được lựa chọ phải bao phủ được các vi khuẩn có khả
năng là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chon
kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại
mỗi cơ sở điều trị cụ thể [1], [42].
Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi
và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực


và dược động học của kháng sinh được dùng [1].
Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ
Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ [1].
Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp kháng
sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang

kháng sinh. Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu
không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang
dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ
di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt.
 Thời gian dùng kháng sinh
Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài đến 15 – 21
ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1].


17

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét
ngừng kháng sinh là 0,21 – 0,5 ng/lít [44].
 Điều trị toàn diện bệnh nhân
Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị
biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự
phòng tắc mạch.
1.3.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là
Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [9], [11], [14], [21],
[48], [53], vì vậy cần chọn kháng sinh có ác dụng trên Pseudomonas
aeruginosa và vi khuẩn Gram âm. Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng
hoặc có nguy ơ nhiễm vi khẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh. Với các
bệnh nhân còn lại có thể dung đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên
Pseudomonas aeruginosa.
Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa
kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnh

nhân không đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng
colistin. Việc chọn liều colistin phù hợp trong điều trị cần phải dựa vào các dữ
liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [1], [20],
[49], [50], [52].
Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococus aureus:
Nếu viêm phổi không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococus aureus kháng mehicillin dưới 10-20%: không sử dụng nhóm


18

glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone
(linezilid). Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn Gram âm như
piperacillin-tazobactam, cefipime, levoffloxacin, imipenem hoạc meronem
cũng có hiệu quả trên Staphylococus aureus nhạy methicillin.
Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
Staphylococus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococus aureus kháng methicillin trên 10-20% hoặc cơ sở không có dữ
liệu về vi sinh): cần chon kháng sinh nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc
teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezilid).
Khi dùng vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có
điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của thuốc.
Không dùng aminoglycoside hoặc colisstin đơn độc trong điều trị viêm
phổi bệnh viện.

1.3.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn
Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuống


thang theo kết quả kháng sinh đồ.

Pseudomonas aeruginosa
Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPBV/VPLQTM dựa
trên kết quả kháng sinh đồ [1]
Nếu VPBV/VPLQTM không nặng: có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết
quả kháng sinh đồ.


19

Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng:
khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ[1].
Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị
VPBV[1],[42].


Acinetobacter spp
Nếu Acinetobacter spp còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh: sử dụng một
kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam ức chế
betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này [1], [2], [51], [52].
Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin
(colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường
khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [1].
Không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPBV và VPLQTM mà nên
kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam ức chế beta-lactamase hoặc
một kháng sinh nhóm carbapenem[1], [42].



Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)
Với bệnh nhân VPBV và VPLQTM do trực khuẩn Gram âm sinh ESBL,

lựa chọn hàng đầu là carbapenem. Thay thế beta-lactam/ức chế betalactamase. Không nên sử dụng cephalosporin các thế hệ vì không hiệu quả,
mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm.Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc
vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng thuốc, bệnh phối hợp) và
nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc [1], [11], [21].



Staphylococus aureus


20

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPBV và VPLQTM là nhóm


glycopeptides (vancomycin hặc teicoplanin) hoặc linezolid [1], [14], [49].
Vi khuẩn kháng carbapenem
Nếu VPBV/VPLQTM do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy với
polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch.
Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [1].
Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với carbapenem hay
betalactam phổ rộng/ức chế betalactamse.
1.3.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh
Đánh giá đáp ứng điều trị VPBV và VPLQTM dựa theo tiêu chuẩn lâm
sàng và procalcitonin [1], [44].
Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày, có thể kéo dài đến
15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1]. Quyết
định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm
procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừng
kháng sinh là 0,25-0,5 ng/lít.

1.4. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy
1.4.1. Huấn luyện, đào tạo
Đào tạo, cập nhật các biện pháp phòng ngừa kiểm soát Viêm phổi bệnh
viện và VPLQTM cho nhân viên y tế. Hướng dẫn các biện pháp này cho bệnh
nhân và người chăm sóc [57].
1.4.2. Giám sát


21

Giám sát định kỳ tình hình VPBV và VPLQTM tại đơn vị điều trị.
Giám sát mức độ tuân thủ của nhân viên y tế đối với các biện pháp phòng
ngừa dựa theo các bảng kiểm [57].
1.4.3. Khử khuẩn
Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ liên quan
đến máy thở và các dụng cụ hỗ trợ hô hấp.
Bảo dưỡng, tiệt khuẩn các dụng cụ liên quan đến máy gây mê. Khử
khuẩn hệ thống của máy gây mê sau khi dùng cho người bệnh 57]
1.4.4. Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện
Vệ sinh bàn tay: tuân thủ quy định của tổ chức y tế thế giới về 5 thời
điểm cần phải rửa tay, mang găng tay và thay găng theo quy định [57],[59].
Sử dụng các phương tiện phòng hộ: áo choàng, mang khẩu trang, kính
bảo vệ theo quy định.
1.4.5. Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê
Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 300 - 450 nếu không có chống chỉ định.
Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng
chlohexidine 0,12%.
Sử dụng hệ thống hút đờm kín: Sử dụng hệ thống hút đờm kín có
nhiều ưu điểm như: khi hút không cần tháo máy thở và quy trình hút đờm kín
hoàn toàn, do đó giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới với môi

trường xung quanh làm giảm tỉ lệ VPLQTM.
1.4.6.Chăm sóc người bệnh có ống nội khí quản, ống mở khí quản, thông
khí hỗ trợ khác
Hút sạch chất tiết ở miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí


22

quản. Với ống nội khí quản có đường hút trên bóng chèn phải hút trước khi xả
hơi bóng chèn.Ngừng cho ăn trước khi rút ống nội khí quản. Chú ý cố định tốt
ống nội khí quản sau khi đặt.
Với người bệnh có đặt ống mở khí quản: đảm bảo quy định vô khuẩn
phẫu thuật khi mở khí quản và khi thay ống mở khí quản. Thay băng và cố
định ống mở khí quản đúng kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn.
Với người bệnh có thông khí nhân tạo: ưu tiên sử dụng thông khí hỗ trợ
không xâm nhập nếu không có chống chỉ định. Hạn chế sử dụng thuốc an thần
nếu không thật cần thiết. Tiến hành cai thở máy ở bệnh nhân thở máy xâm
nhập càng sớm càng tốt


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân vào khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai thỏa
mãn 2 tiêu chuẩn sau:
•

Tuổi > 18.

•

Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản (hoặc mở khí quản) thở máy trên
48 giờ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
•

Có bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm phổi trên lâm sàng tại thời điểm vào khoa
Hồi sức tích cực: sốt, ho, đau ngực, nghe phổi có rale, X-quang phổi có tổn
thương.
•

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: tiền sử bệnh, các xét nghiệm miễn dịch.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
Theo ATS/IDSA 2016 và tham khảo CDC 2017
Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi: sau 48 giờ kể từ khi đặt
ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm sau:
• Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm
• nhiệt độ > 380C hoặc < 360C loại trừ các nguyên nhân khác
• Tăng bạch cầu (≥ 12 x109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)


24

• Thay đổi ý thức ở bệnh nhâ cao tuổi(> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác. Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

• Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số
lần hút đờm
• Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
• Khám phổi có ran
• Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy.
• Tổn thương trên phim phổi :Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến
triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi
hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp
là: thâm nhiếm, đông đặc, tạo hang.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ
•

•

tháng 1/10/2017 đến tháng 31/7/2018.
• Địa điểm nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Tiêu chí đánh giá nghiên cứu
2.2.2.1. Các định nghĩa
•

Viêm phổi là sự viêm và đông đặc nhu mô phổi do tác nhân nhiễm trùng.

•

Suy giảm miễn dịch là một trạng thái mà cơ thể không sinh được đáp
ứng miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không thể đáp

ứng được với yêu cầu của cuộc sống bình thường.


25

•

VPLQTM sớm là viêm phổi xuất hiện từ ngày thở máy thứ 3-4.

•

VPLQTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau ngày thở máy thứ 5.

•

Kháng sinh ban đầu phù hợp:
+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy In vitro với tất cả các
mầm bệnh phân lập được.
+ Đúng đường dùng.
+ Đúng liều.

•

Tình trạng ra viện: Là khi bệnh nhân đỡ hoặc khỏi được cho ra viện hoặc
chuyển tuyến dưới, chuyển khoa khác.
• Tiêu chuẩn thành công khi theo dõi trong quá trình điều trị VPLQTM:
o
o Nhiệt độ < 38 C trong 2 ngày liên tiếp.
o Dịch phế quản: màu trong và số lượng ít.
9

9
o Bạch cầu trở về giới hạn bình thường: 5 x 10 / L - 7 x 10 / L.
o X quang phổi cải thiện hơn đối chiếu với phim X quang tổn thương
trước đó
2.2.2.2. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy:
•
•
•

Tỷ lệ mắc VPLQTM
Tần số mắc VPLQTM lần đầu trên 1000 ngày thở máy
Các yếu tố nguy cơ mắc VPLQTM:
o Tuổi
o
o

bệnh mạn tính(COPD,suy tim, suy thận mạn)
Tăng pH dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton, kháng H2

o
o

hoặc kháng a-xít),
Sử dụng an thần, giãn cơ.
Thời gian thở máy.

2.2.2.3. Mục tiêu 2: Căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi