Mô tả một số chỉ số đàn hồi đồ cục máu ở bệnh nhân có đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm khuẩn bằngxét nghiệm NaTEM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm khuẩn (sepsis) là một bệnh lý thường
gặp tại khoa cấp cứu. Ở Mỹ có khoảng 750000 ca bệnh này mỗi năm. Tỉ lệ tử
vong của bệnh lý sepsis nặng từ 30-50% và tăng dần theo tuổi [1]. Tại Châu Á,
tỉ lệ tử vong do sepsis nặng là 44,5% [2]. Mỗi một giờ chậm trễ sử dụng kháng
sinh làm tăng nguy cơ tử vong do sepsis nặng lên 7,6%. Do đó việc chẩn đốn
sớm sepsis rất quan trọng và có giá trị tiên lượng tỉ lệ sống còn.
CRP, bạch cầu và một số yếu tố khác thường dùng trong chẩn đoán
sớm sepsis cũng tăng trong một số bệnh cảnh khác như trong chấn
thương, bỏng,.. [3], [4].
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hầu như mọi tình trạng sepsis đều
liên quan đến hoạt hóa hệ đơng cầm máu, từ mức hoạt hóa đông máu dưới
lâm sàng cho tới đông máu nội mạch rải rác [5]. Hiện nay các xét nghiệm
đông máu thường qui chưa phản ánh được tồn bộ q trình đơng máu. Trong
khi đó động học đàn hồi đồ cục máu (ROTEM) được phát triển từ xét nghiệm
đàn hồi đồ cục máu (TEG) là 1 xét nghiệm tại giường, bổ sung một số hạn
chế của đông máu thường qui. Xét nghiệm NaTEM trong động học đàn hồi đồ
cục máu đặc biệt nhạy trong phát hiện các thay đổi đông cầm máu trong
sepsis. Tại Việt Nam mặc dù đã có một số nghiên cứu về ROTEM tuy nhiên
chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào nhận xét sự thay đổi đông cầm máu ở
bệnh nhân sepsis.
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số chỉ số đàn hồi đồ cục máu ở bệnh nhân có đáp ứng viêm
liên quan đến nhiễm khuẩn bằng xét nghiệm NaTEM.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số của NaTEM với mức độ nhiễm khuẩn.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm sepsis
1.1.1. Sepsis: được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng
gây ra bởi rối loạn điều hòa của cơ thể chủ đáp ứng với nhiễm khuẩn [6]
Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định như một thay đổi cấp
tính 2 điểm trong tổng điểm SOFA do nhiễm khuẩn [6] (Bảng 1.1):
Điểm SOFA nền có thể xem là 0 ở bệnh nhân khơng biết có rối loạn
chức năng cơ quan trước đó.
Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong chung khoảng 10% ở bệnh
nhân nội trú nghi ngờ nhiễm khuẩn.
1.1.2. Sốc nhiễm khuẩn (SNK): được định nghĩa là một hội chứng đáp ứng
viêm liên quan đến nhiễm khuẩn trong đó những rối loạn chuyển hóa tế bào
và tuần hoàn sâu sắc làm tăng rõ rệt tỉ lệ tử vong.
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có biểu hiện lâm sàng nhiễm khuẩn có tụt
huyết áp kéo dài cần vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và
có lactat máu >2 mmol/l dù đã hồi sức dịch phù hợp.


3

Bảng 1.1: Bảng điểm SOFA
Điểm

0

1

2

3

4

≥400

<400

<300

<200 với hô hấp
hỗ trợ

<100 với hơ
hấp hỗ trợ

≥150

<150

<100

<50

<20

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Hơ hấp
PaO2/FiO2
(mmHg)
Đơng máu
Tiểu cầu
(G/l)
Gan
Bilirubin
(µmol/L)

Tim mạch

Hệ thần kinh
trung ương

Dopamin >15
Dopamin <5 Dopamin 5,1-15
hoặc
hoặc
hoặc epinephrine
epinephrine>0,
Dobutamin
≤ 0,1 hoặc

1 hoặc
liều bất kì norepinephrine≤
norepinephrine
µg/Kg/ph
0,1
>0,1

HATB ≥
70 mmHg

HATB
<70
mmHg

15

13-14

10-12

6-9

<6

<1,2 (110)

1,2- 1,9
(110-170)

2,0-3,4

(171-299)

3,5-4,9

>5,0

(300-400)

(440)

Glasgow
Thận
Creatinine
mg/dl
(µmol/L)

1.2. Sinh lý bệnh sepsis
a. Cơ chế giải phóng các chất trung gian hố học của quá trình viêm
Khi xâm nhập vào cơ thể với một số lượng đủ và có điều kiện, vi khuẩn
sẽ giải phóng ra các độc tố đó là lipopolysaccharid, peptidoglycan của vi
khuẩn gram âm và peptidoglycan, acid lipoteichoic của vi khuẩn gram dương
[7], [8], [9]. Khi nội độc tố của vi khuẩn được giải phóng ra trong máu, nó sẽ
gắn vào protein vận chuyển và được trình diện với receptor CD14 (cluster of


4

differentiation) của đại thực bào làm hoạt hoá tế bào này [10]. Đại thực bào
hoạt hoá tiết ra yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-TNF), từ đó hoạt hố
hệ thống các tế bào bao gồm bạch cầu đoạn trung tính, tiểu cầu, tế bào nội

mạc, đại thực bào khác và hoạt hóa hệ thống dịch thể như hệ thống đơng máu
(gây đơng máu rải rác trong lịng mạch – ĐMRRTLM), bổ thể, các protease. Từ
đó giải phóng các cytokin như IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 và các chất trung
gian hoá học khác như: nitric oxide (NO), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet
activating factor - PAF), interferon [11], [12].
b. Tổn thương các cơ quan trong SNK
Sự xuất hiện nội độc tố, các chất trung gian hoạt hóa trong máu sẽ gây
ra rối loạn tuần hoàn vi mạch (ĐMRRTLM, rối loạn co mạch, giãn mạch,
shunt) ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan. Tùy mức mất
cân bằng mà có thể ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau [13]:
- Phổi: sự tăng tính thấm mao mạch phế nang gây tăng thể tích nước ở
phổi, làm giảm độ chun giãn của phổi và cản trở sự trao đổi oxy. Sự thấm dịch
lan toả tiến triển ở phổi và hạ oxy máu động mạch gây nên tổn thương phổi
cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
- Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tưới máu thận có thể tiến triển
tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp [14].
- Hệ thần kinh trung ương: sảng, lú lẫn, hôn mê.
- Tim mạch: suy tim, hạ huyết áp, giãn các tiểu động mạch
- Gan: rối loạn chức năng gan, suy gan.
- Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, chướng bụng, giảm nhu động ruột, loét do
stress.
- Huyết học: thiếu máu, giảm tiểu cầu, phản ứng tăng hoặc giảm bạch
cầu và rối loạn đông cầm máu.
- Rối loạn nước điện giải và thăng bằng toan kiềm: đây là những rối loạn
thường gặp đặc biệt là SNK có tổn thương đa tạng. Cơ chế của những rối
loạn này là do tổn thương thận có liên quan đến sepsis và SNK [15].


5

1.3. Sinh lý bệnh đông cầm máu trong sepsis
1.3.1. Sinh lý đơng cầm máu
Q trình đơng cầm máu gồm ba giai đoạn: cầm máu ban đầu (giai đoạn
thành mạch và giai đoạn tiểu cầu), đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết.
Sự phối hợp đúng mức ba giai đoạn này có tác dụng làm máu ngừng chảy và
khơi phục lại tuần hồn [15], [16].
1.3.1.1. Giai đoạn thành mạch
Vai trị của các mạch máu trong quá trình cầm máu là co mạch khi
chúng bị tổn thương với sự tham gia của cơ trơn thành mạch tại chỗ và phản
xạ thần kinh giao cảm.
1.3.1.2. Giai đoạn tiểu cầu
Khi mạch máu bị tổn thương sẽ làm các thành phần máu tiếp xúc với
nhiều cấu trúc dưới nội mạc như fibronectin, collagen và yếu tố von
Willebrand (vWF), gây hoạt hóa, kết dính, ngưng tập tiểu cầu, giải phóng các
chất trong các hạt tiểu cầu và tạo ra thrombin - đóng vai trị quan trọng gây
ngưng tập tiểu cầu và sự hình thành fibrin [8].
1.3.1.3. Giai đoạn đông máu huyết tương
Đông máu huyết tương gồm hai q trình cân bằng nhau: hoạt hóa đơng
máu và ức chế đông máu. Khi mất sự cân bằng này sẽ gây ra huyết khối hoặc
chảy máu [17], [18], [19].
- Hoạt hóa đơng máu: theo con đường nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc cả
hai (Hình 1.1).


6

Hình 1.1: Sơ đồ đơng máu huyết tương
- Ức chế đơng máu:
Q trình đơng máu trong huyết tương được kiểm soát liên tục bởi các
chất ức chế trong huyết tương: antithrombin III (ATIII), heparin, protein C

(PC), protein S (PS), α2-macroglobulin, chất ức chế esterase C1, α1antitripsin và α2-antiplasmin [17], [20].
1.3.1.4. Q trình tiêu fibrin
Fibrin hình thành lại có tác động chuyển plasminogen thành plasmin và
plasmin có tác dụng tiêu fibrin.
Quá trình tiêu fibrin có sự tham gia của các chất hoạt hóa và ức chế tiêu
fibrin (Hình 1.2):


7

- Hoạt hố tiêu fibrin [17], [21]
+ Hoạt hóa ngoại sinh: được hoạt hóa bởi các yếu tố tổ chức, khả năng
hoạt hóa mạnh hơn con đường nội sinh. Có thể chia hoạt hóa tiêu plasmin
ngoại sinh thành 2 nhóm chính: tissue - plasminogen activator (t-PA) và
urokinase - plasminogen activator (u-PA).
+ Hoạt hóa nội sinh: các protein lưu hành trong huyết tương như tiền
chất khơng hoạt động. Được hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp bởi yếu tố XIIa
thông qua yếu tố prekallikrein, yếu tố XI.
- Chất ức chế tiêu fibrin [22]
+ Antiplasmin là chất ức chế tiêu fibrin trực tiếp, trong đó α2antiplasmin là chất ức chế quan trọng nhất. Anpha 2-antiplasmin ức chế sự tiêu
fibrin bằng cách hình thành phức hợp cân bằng hóa học 1:1 với plasmin.
+ Plasminogen activated inhibitor (PAI): gồm PAI-1 và PAI-2.
PAI-1 có tác dụng ức chế t-PA và u-PA bằng cách tạo phức hợp với các
chất này tương tự như α2-antiplasmin, chất ức chế C1, AT III và α1antitrypsin. PAI chủ yếu được tổng hợp trong tế bào nội mạc. Nó là một
protein pha cấp, tăng rất cao trong nhiễm khuẩn huyết (20 lần), đơng máu rải
rác trong lịng mạch và phẫu thuật. Ngoài ra cũng tăng trong huyết khối tĩnh
mạch sâu, khi mang thai và nhồi máu cơ tim.
Tác nhân kích thích tăng tổng hợp, bài tiết PAI-1 là interleukin-1 (IL1), nội độc tố vi khuẩn, yếu tố hoại tử u, yếu tố biến đổi tăng trưởng β
(TGF β: transforming growth factor β). Ngược lại, protein C hoạt hóa làm
giảm sự bài tiết PAI-1. Thiếu PAI-1 dẫn đến chảy máu và tăng PAI-1 gây ra

huyết khối.
+ Chất ức chế tiêu fibrin khác là: α2-macroglobulin, α1-antiplasmin,
chất ức chế C1, ATIII, chất ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa thrombin
(thrombin activated fibrinolysis inhibitor – TAFI).


8

Hình 1.2: Giai đoạn tiêu sợi huyết sinh lý
1.3.2. Sinh lý bệnh đông cầm máu trong sepsis
Thực tế mọi điều kiện dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống thì đều hoạt hóa
đơng máu ở một mức độ nào đó [23]. Có thể từ mức chỉ có thể phát hiện
bằng các xét nghiệm nhạy đến đơng máu rải rác trong lịng mạch
(ĐMRRTLM) .Q trình hình thành rối loạn đơng cầm máu trong sepsis bao
gồm khởi đầu là sự hoạt hố đơng máu sau nhiễm nội độc tố, thành phần vi
khuẩn, sự xuất hiện của các cytokin gây viêm (TNF-α), sau đó là đáp ứng mở
rộng của hệ thống chống tiêu sợi huyết [22]. Trong sepsis, có sự tương tác hai
chiều giữa hệ thống đông cầm máu và đáp ứng viêm [24], [25], [26]. Tác
nhân gây bệnh và các chất trung gian hóa học tạo ra từ đáp ứng viêm dẫn đến
tạo huyết khối bởi ít nhất 3 cơ chế:
1.3.2.1. Sự điều hịa theo con đường tiền đơng máu.
Yếu tố tổ chức (tissue factor-TF) là trung tâm hoạt động của giai đoạn
khởi đầu con đường đông máu. Trong thực nghiệm, tế bào nội mạc và đại
thực bào đơn nhân tổng hợp TF trong đáp ứng với các tác nhân kích thích
trong sepsis [27], và gần đây TF được phát hiện trong bạch cầu đa nhân dưới
kích thích bởi các tác nhân gây viêm [28] và trong tiểu cầu hoạt hóa [29].


9

Bạch cầu đa nhân trung tính và tiểu cầu khơng tổng hợp TF nhưng chúng gắn
yếu tố mô bộc lộ vi phần tử (TF- expressing microparticles). Vi phần tử
(microparticles-MPs) là các túi màng nhỏ giải phóng từ tế bào hoạt hóa hoặc
bị chết theo chương trình, các vi phần tử này có thể chuyển tới bề mặt các tế
bào khác qua receptor đặc hiệu làm tế bào có khả năng phát động và phát triển
đông máu [27]. Trong nghiên cứu mơ hình động vật người ta thấy TF tăng tại
các cơ quan đích nơi thường có lắng đọng fibrin trong ĐMRRTLM [27].
Tăng bộc lộ TF của đại thực bào đơn nhân cũng được ghi nhận ở những người
tình nguyên khỏe mạnh sau khi tiêm liều thấp nội độc tố [30], ở bệnh nhân
sepsis hoặc nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc hoặc hội chứng suy hô hấp
cấp [27]. Những tế bào nội mạc đóng vai trị quan trọng trong đáp ứng của cơ
thể chủ với sepsis và là đích kiểu phân tử kết hợp nguy hiểm (dangerassociated molecular patterns- DAMPs) và các trung gian viêm [31]. Các tế
bào nội mạc trở nên hoạt hóa và phù hợp với kiểu hình tiền viêm, sẽ tuyển lựa
và hoạt hóa các tế bào miễn dịch bẩm sinh (chủ yếu là bạch cầu đơn nhân và
đa nhân trung tính) qua sự bộc lộ các phần tử bám dính. Hơn nữa,những tế
bào nội mạc hoạt hóa tiết ra yếu tố von Willebrand. Thực tế tăng yếu tố von
Willebrand trong huyết tương được báo cáo trong đáp ứng viêm hệ thống bao
gồm sepsis [32]. Đồng thời sự giảm trong huyết tương ADAMTS13 là
enzyme tiêu protein có tác dụng bóc yếu tố von Willebrand cũng được ghi
nhận [32]. Trong một vài nghiên cứu mức ADAMTS13 và yếu tố von
Willebrand tương quan với mức độ nặng của bệnh và rối loạn chức năng cơ
quan hoặc kết cục, điều này gợi ý rằng những thơng số này có thể hữu dụng
trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn.
1.3.2.2. Sự giảm của hệ chống đông trong sepsis.
Hệ chống đông trong sepsis gồm: tế bào nội mạc, thrombomodulin,
receptor protein C tế bào nội mạc (endothelial protein C receptor-EPCR),
protein S, protein C, ức chế con đường yếu tố mô (tissue factor pathway
inhibitor-TFPI), anti-thrombin III (AT III). Các trung gian trong viêm làm
giảm sự bộc lộ thrombomodulin và EPCR ở tế bào nội mạc và giảm tiết

10

protein S [33]. Các tế bào nội mơ có 3 vai trị chính liên quan đến rối loạn
đơng máu trong sepsis: tạo ra yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông và ức chế
tiêu sợi huyết [34], [35], [36].
Protein C (PC) là một protein phụ thuộc vitamin K, được kích hoạt bởi
phức hợp thrombin - thrombomodulin trên tế bào nội mơ. PC được kích hoạt
cùng với đồng yếu tố PS sẽ gắn và ức chế các yếu tố Va và VIIIa [20]. PC hoạt
hóa cũng ức chế phản ứng viêm bằng cách ức chế sản xuất cytokin gây viêm,
ngăn chặn hoạt động của bạch cầu đoạn trung tính, ức chế kết dính và thay
đổi hình dạng của bạch cầu. Vai trò trung tâm của PC trong sepsis kết hợp
ĐMRRTLM đã được khẳng định bằng giảm PC dẫn đến sự xấu đi rõ rệt trong
ĐMRRTLM và tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong ở các mơ hình động vật
khác nhau, trong khi điều trị bằng protein C hoạt hóa (activated protein CAPC) dự phịng đơng máu bệnh lý và cải thiện suy tạng và cải thiện sống còn
[37]. Mức thrombomodulin và EPCR trong huyết tương tăng tương quan với
mức độ nặng của bệnh và tiên lượng xấu [33]. Hơn nữa bệnh nhân sepsis có
mức protein S (PS), PC thấp liên quan đến giảm tổng hợp tại gan và/hoặc tiêu
thụ; và mức PS tự do thấp liên quan tới tăng protein gắn C4b [38]. Sự thiếu
hụt PC trầm trọng kết hợp với tử vong sớm [39]. Mức APC khác nhau rõ rệt
giữa các bệnh nhân sepsis nặng và cao hơn có ý nghĩa ở nhóm sống sót so với
nhóm không sống ở tỉ lệ tử vong 28 ngày, điều này gợi ý protein C hoạt hóa
nội sinh có chức năng bảo vệ. Thực tế là ngoài hoạt động chống đơng và tiền
tiêu sợi huyết, APC cịn có một vài hiệu ứng kháng viêm bao gồm giảm đáp
ứng với cytokin và yếu tố mô trong tế bào bạch cầu hoạt hóa, chống oxy hóa,
chống chết theo chương trình và bảo tồn chức năng hàng rào nội mạc [40]. Ở
bệnh nhân sepsis anti-thrombin (AT) giảm trong huyết tương do tiêu thụ, sự
giảm thấp nhất AT kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong [38]. Nghiên cứu trên động
vật, TFPI giảm ở một vài cơ quan ở động vật nhiễm khuẩn huyết hoặc sepsis
[41]. Hơn nữa kháng thể kháng TFPI tăng tích tụ fibrin trong phổi của khỉ đầu

chó bị nhiễm khuẩn huyết. Dù vậy vai trò của TFPI trong điều hòa hoạt hóa
đơng máu trong sepsis vẫn cịn chưa hồn tồn được biết rõ.


11

ATIII ức chế hoạt động của các protease gồm các yếu tố IXa, Xa và
thrombin [20]. Các nghiên cứu cho thấy hoạt tính ATIII giảm cả ở các thí
nghiệm và ở bệnh nhân sepsis. Hoạt tính ATIII tương quan với tiên lượng
sống của bệnh nhân. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh việc khôi phục lại
nồng độ ATIII giúp chống lại ĐMRRTLM và cải thiện khả năng sống sót cho
bệnh nhân [42]. Sự điều hòa giảm các con đường chống đông trong cơ thể là
do yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor α-TNF α), IL-1 và các hóa
chất trung gian bắt nguồn từ bổ thể [43]. TNF-α gây bộc lộ TF và giảm điều
chỉnh thrombomodulin trên bề mặt tế bào nội mạc, vì vậy làm tăng đơng.
Người ta thấy rằng tiêm TNF-α tại chỗ dẫn tới lắng đọng fibrin, cịn truyền
TNF-α vào cơ thể làm tăng tình trạng tiền đông cùng với ức chế ly giải fibrin
[42]. Cơ chế tương tác giữa đáp ứng viêm và hệ thống đơng máu được trình
bày ở hình 1.3:

Hình 1.3: Cơ chế kích hoạt hệ đơng cầm máu trong sepsis [24]
Như vậy sự tương tác phức tạp giữa dịng thác đơng máu và đáp ứng
viêm tạo ra một vòng xoắn bệnh lý nếu không bị phá vỡ sẽ gây hậu quả tổn
thương mô, rối loạn chức năng các cơ quan và chết tế bào.
1.3.2.3. Giảm tiêu sợi huyết
Một trong những cơ chế chính của giảm tiêu sợi huyết trong sepsis là
nội mạc tăng sản xuất chất ức chế plaminogen hoạt hóa (plasminogen


12

activator inhibitor-1 : PAI-1) [37], [44]. Nhìn chung có tăng yếu tố mơ hoạt hóa
plasminogen (tissue-type plasminogen activator: t-PA) xảy ra nhưng hầu như
tiêu sợi huyết bị dập tắt bởi một lượng lớn PAI-1 [33], [44], [45]. Trong các mơ
hình nghiên cứu PAI-1 tăng và sự giảm các yếu tố hoạt hóa plaminogen dẫn đến
giảm tiêu sợi huyết gây lắng đọng fibrin tại các mô cơ quan. Nhiều nghiên
cứu đã báo cáo sự tăng liên tục PAI-1 trong huyết tương ở bệnh nhân sepsis
và một vài nghiên cứu trong đó chỉ ra PAI-1 có giá trị tiên lượng [38], [46].
Vai trị của PAI-1 cũng được báo cáo bởi tìm thấy gen đa hình 4G/5G ở vùng
gen khởi động PAI-1 ảnh hưởng tới sự bộc lộ PAI-1 liên quan tới kết quả lâm
sàng của sepsis nặng [38], [46]. Hơn nữa,trong một thử nghiệm lâm sàng đa
trung tâm, sự ngừng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân sepsis được khẳng định bởi
xét nghiệm tiêu sợi huyết huyết tương (plasma clot lysis assay), xét nghiệm đã
chỉ ra sự đề kháng tiêu fibrin tăng với mức độ nặng của sepsis và tiên lượng
sốc và suy thận.
Những bằng chứng gần đây hơn chỉ ra rằng những cơ chế phụ thuộc
thrombin khác có thể góp phần vào giảm tiêu fibrin trong sepsis. Thrombin
gây giảm tiêu fibrin vì tạo cục đơng kết chặt hơn, ít thấm hơn và bởi hoạt hóa
yếu tố ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa thrombin (thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor : TAFI). TAFI là một tiền carboxypeptidase của huyết
tương một khi được hoạt hóa cắt bỏ carbon tận của lysin từ phần fibrin giáng
hóa, do đó giảm tạo plasmin [47]. Trong sepsis, tế bào nội mạc bị kích thích
bởi cytokin viêm sẽ bộc lộ yếu tố mô gây ra sản xuất dày đặc bất thường
mạng lưới fibrin đề kháng tiêu sợi huyết [48]. Thêm nữa, tiểu cầu hoạt hóa
thường thấy trong sepsis tăng đề kháng tiêu sợi huyết hoặc bởi thay đổi cấu
trúc fibrin qua tương tác trực tiếp giữa fibrin và αIIbβ3 integrin [48] và qua
sự giải phóng poly-P vơ cơ [49] hoặc bởi khởi động hoạt hóa TAFI [50]. Cuối
cùng, bạch cầu hoạt hóa ở người cũng ức chế tiêu sợi huyết qua yếu tố mơ gây
tăng TAFI hoạt hóa [51].
Trong những nghiên cứu trên người, mức TAFI giảm nhất quán ở

những bệnh nhân sepsis và người tình nguyện khỏe mạnh nhiễm khuẩn huyết


13

do nội độc tố ở mức thấp [46]. Đáng chú ý, trong một vài ca viêm màng não
mủ nặng, mức TAFI hoạt hóa tăng ở những bệnh nhân có ĐMRRTLM so với
những bệnh nhân khơng có ĐMRRTLM và mức TAFI hoạt hóa cao hơn có ý
nghĩa ở những bệnh nhân tử vong so với những bệnh nhân sống sót và tương
quan mạnh với điểm mức độ nặng của bệnh. Vì thế TAFI hoạt hóa dường như
có trong sepsis nặng và đo lượng TAFI hoạt hóa có thể có ích trong lâm sàng.
Các cytokin giải phóng trong q trình viêm góp phần làm tăng hoạt
hóa hệ thống đơng máu trong SNK. Các bằng chứng cho thấy có vai trị của
các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, giảm chức năng lớp nội mơ và thay đổi
chuyển hóa ở mơ. Ngược lại, sự liên kết của các protease huyết tương
(thrombin hoặc TF) hoặc các yếu tố kháng đông sinh lý (PC hoạt hóa) với thụ
thể đặc hiệu trên tế bào đơn nhân hoặc các tế bào nội mơ có thể ảnh hưởng
đến sản xuất cytokin hoặc chết theo chương trình của các tế bào viêm. Tế bào
nội mô bên cạnh phản ứng với sự biểu lộ và phóng thích của các cytokin
thơng qua hoạt hóa bạch cầu cịn có thể tự giải phóng các cytokin, biểu lộ các
phân tử kết dính, biểu lộ các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy phản ứng viêm và
cũng ảnh hưởng đến phản ứng đông máu. Các tế bào nội mơ có 3 vai trị chính
liên quan đến rối loạn đông máu trong SNK: tạo ra yếu tố mô, giảm yếu tố
kháng đông và ức chế tiêu sợi huyết [34], [35], [36].
1.3.2.4. Đông máu rải rác trong lịng mạch(ĐMRRTLM)
Đơng máu rải rác trong lịng mạch là hậu quả của q trình hoạt hố
các yếu tố đơng máu, tạo ra fibrin quá mức, cuối cùng hình thành huyết khối
rải rác ngay trong lòng mạch, đặc biệt ở cầu thận gây suy thận cấp [52]. Theo
nghiên cứu của Fourrier, ĐMRRTLM và hoạt tính ATIII có ý nghĩa tiên lượng
tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [53]. Theo y văn, phần lớn các trường

hợp ĐMRRTLM hoặc hoạt hóa đơng máu nặng thường có liên quan với vi
khuẩn gram âm. Tuy nhiên, những nghiên cứu hệ thống gần đây chỉ ra các vi
khuẩn gram dương cũng hoạt hóa nhanh quá trình đơng máu như vi khuẩn
gram âm [36]. Những vi sinh vật khác, bao gồm virus và ký sinh trùng như
sốt rét, cũng có khả năng gây ĐMRRTLM. Các nhà nghiên cứu cho rằng tùy


14

từng loại vi sinh vật có thể liên quan đến bệnh cảnh của hệ thống đơng máu:
virus, ví dụ cytomegalovirus, có thể gây nên những huyết khối ở các mạch
máu nhỏ và viêm mao mạch; vi khuẩn gram dương, ví dụ liên cầu, có thể gây
hoạt hóa hệ thống tiếp xúc. Nội độc tố của các loại vi khuẩn khác nhau cũng
có sự khác nhau ở khả năng gây viêm nhiễm và khả năng gây hoạt hóa đơng
máu [54].
- Cơ chế hoạt hoá gây ĐMRRTLM của nội độc tố vi khuẩn [52]:
+ Khởi động đông máu nội sinh: do nội độc tố hoạt hoá trực tiếp yếu tố
XII và hoạt hố gián tiếp yếu tố XII thơng qua gây tổn thương tế bào nội mạc,
thúc đẩy chuyển prekallikrein thành kallikrein.
+ Hoạt hố đơng máu ngoại sinh: do bộc lộ yếu tố mô trên màng tế bào
bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mạc.
+ Giảm sản xuất, giải phóng yếu tố hoạt hố plasminogen tổ chức (tPA); tăng phóng thích chất ức chế yếu tố hoạt hố plasminogen -1 (PAI-1).
Ngồi ra nội độc tố cịn hoạt hố tiểu cầu và hệ thống bổ thể.
- Biểu hiện lâm sàng [52]:
ĐMRRTLM trong SNK thường cấp tính, chủ yếu biểu hiện giảm đơng
và tiêu sợi huyết thứ phát. Các biểu hiện lâm sàng của ĐMRRTLM cùng với
các biểu hiện của SNK:
+ Chảy máu, xuất huyết: đa hình thái (chấm, nốt, mảng); ở nhiều vị trí
(dưới da, niêm mạc, nội tạng); nhiều mức độ khác nhau, tiến triển ngày càng
nặng nếu không được điều trị kịp thời.

+ Huyết khối: biểu hiện là các bọng xuất huyết, hoại tử đầu chi do
huyết khối vi mạch, hoặc huyết khối tĩnh mạch và/ hoặc động mạch. Hậu quả
là tổn thương và rối loạn chức năng các cơ quan như phổi, thận, não, tim…
1.4. Các xét nghiệm sử dụng trong chẩn đoán sepsis hiện nay
1.4.1. Procalcitonin
1.4.1.1. Nguồn gốc và cấu tạo
Procalcitonin là một protein gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử
13 kDa, là peptid tiền thân của calcitonin, là một hormone được tổng hợp bởi


15

tế bào C của tuyến giáp và có nồng độ thấp (<0,1 ng/ml) trong máu ở người
khỏe mạnh. Ở người bị sepsis, procalcitonin có nguồn gốc ngồi tuyến giáp,
bắt nguồn từ các mô viêm hoặc nhiễm khuẩn, hầu hết do các tế bào thần
kinh nội tiết ở phổi và ruột tiết ra. Sự tổng hợp procalcitonin ngoài tuyến
giáp được phát động bởi nội độc tố của vi khuẩn và các cytokine viêm [3].
Tuy nhiên một lượng lớn procalcitonin được sản xuất do nhiểm khuẩn
không dẫn đến tăng calcitonin trong máu [55] do calcitonin có thời gian
bán thải ngắn (10 phút) cịn procalcitonin có thời gian bán thải dài (22-35
giờ trong huyết thanh) [56].
1.4.1.2. Động học của procalcitonin
Procalcitonin tăng 2-4h sau khi nhiễm khuẩn [57], đạt đỉnh 24-48 giờ,
thải bởi tuyến cận giáp, thải qua thận ít [3] do đó suy thận không làm thay đổi
thời gian bán thải của procalcitonin [56]. Nồng độ procalcitonin tương quan
với mức độ nhiễm khuẩn.
1.4.1.3. Lợi ích của procalcitonin [3]
Giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn và nguyên nhân không nhiễm khuẩn.
Procalcitonin không tăng trong nhiễm virus hoặc các rối loạn tự miễn.
Có thể hướng dẫn trong điều trị kháng sinh.

Có thể giúp quyết định thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh.
Có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và tiên lượng tử vong.
Procalcitonin khơng giảm sản xuất khi dùng corticoid (thí nghiệm tới
liều 30 mg prednidolon).
1.4.1.4. Hạn chế của procalcitonin [3]
Đắt hơn và ít có sẵn hơn 1 số dấu ấn sinh học khác như CRP.
Có thể tăng trong trường hợp đáp ứng viêm hệ thống không nhiễm khuẩn
đặc trưng bởi chết lượng lớn tế bào (sau chấn thương, phẫu thuật, bỏng).
Không hữu dụng trong các phát hiện nhiễm khuẩn cục bộ khơng có đáp
ứng viêm hệ thống.


16

Không hữu dụng trong phát hiện nhiễm virus, nhiễm nấm.
Chỉ cho biết nhiễm khuẩn mà không biết được nguồn gốc nhiễm khuẩn.
Có thể khơng tăng trong suy giảm miễn dịch.
Vai trị khơng rõ ràng trong viêm tụy cấp và nhiễm khuẩn ổ bụng.
Các nghiên cứu khác nhau cho kết quả cut off khác nhau.
Tăng trong các trường hợp không nhiễm khuẩn như: bỏng, hoại tử mô
nhiều, tiêu cơ vân, ly giải khối u, phẫu thuật lớn ở ổ bụng hoặc tim, suy đa tạng,
sốc tim, rối loạn chức năng gan thận nặng, điều trị kháng thể tế bào T, hội chứng
cận ung như ung thư giáp carcinoma thể tủy, ung thư phổi tế bào nhỏ.
1.4.2. CRP
Nguồn gốc và cấu tạo
CRP là một glycoprotein sản xuất ở gan, được phát hiện vào năm 1930
bởi Tillet và Frances trong nghiên cứu nhiễm khuẩn do phế cầu. Tên của xét
nghiệm này bắt nguồn là đặc tính gắn với polysaccharide C của phế cầu. CRP
là protein dạng pentamer với 5 liên kết không cộng hóa trị với tổng trọng
lượng phân tử 11800 Da. Bình thường ở người khỏe mạnh, CRP có nồng độ

rất thấp < 10mg/L [58]. Trong trường hợp viêm hoặc nhiễm khuẩn, sự sản
xuất CRP bị kích thích bởi các cytokine đặc biệt là IL-6, IL-1, TNF [59].
Động học của CRP.
CRP bắt đầu tăng 4-6 giờ sau kích thích. CRP tăng gấp đơi mỗi 8 giờ và
đạt đỉnh trong vịng 36- 50h. Thời gian bán thải của CRP là 19 giờ [4].
Lợi ích của CRP.
Nhanh
Rẻ hơn procalcitonin.
Các trường hợp tăng CRP
Nhiễm vi khuẩn; nhiễm nấm
Bệnh tự miễn; hoại tử mô cơ quan; chấn thương nặng.
Phẫu thuật; tân sản.


17

1.4.3. Các cytokin
Interleukin 1 (IL-1): là receptor đồng vận tự nhiên của cytokine tiền
viêm IL-1 [60]. IL-1 đạt đỉnh 2-4 giờ sau khi có sự xâm nhập của nội độc tố
và kéo dài tới hơn 24 giờ [61]. Sự sản xuất IL-1 ẞ bị kích thích bởi nhiều tác
nhân: nội độc tố, các cytokin khác, kháng nguyên, vi sinh vật, TNF α [62].
Interleukin 6 (IL-6): là một glycoprotein 21 kDa sản xuất bởi nhiều
loại tế bào đặc biệt là đại thực bào, tế bào đuôi gai, lympho bào, tế bào nội
mạc ,nguyên xơ bào và tế bào cơ trơn khi có sự kích thích của lipopolysaccharid
của vi khuẩn và IL-1, TNF-α [63]. Là một trung gian quan trọng trong đáp ứng
sớm của cơ thể với nhiễm khuẩn. IL-6 tăng sau 45-60 phút và đạt đỉnh 120-150
phút sau sự xâm nhập của nội độc tố [64]. IL-6 còn tăng trong bỏng, phẫu thuật
lớn và tương quan với mức độ nặng của bệnh. Ngược với TNF, IL-1; tiêm trực
tiếp IL-6 không tạo ra tình trạng giống sepsis [63].
Yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor: TNF): tăng sau 30-45 phút và đạt

đỉnh sau 60-90 phút nội độc tố xâm nhập vào cơ thể [64] sau đó giảm nhanh
trong 1-2 giờ ngay cả khi cịn nội độc tố [62] trở về bình thường sau 180 phút.
Interleukin 10 (IL-10): sản xuất bởi tế bào T hỗ trợ, bạch cầu đơn nhân,
đại thực bào và các tế bào đuôi gai. Một số bối cảnh tế bào B, tế bào T gây
độc tế bào, tế bào NK, dưỡng bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan cũng
sản xuất IL-10. Ngồi ra tế bào biểu mơ, tế bào sừng cũng có khả năng sản
xuất IL-10 trong đáp ứng với nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô [65]. IL-10 là
một cytokine chống viêm do ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm như
TNF-α, IL-1, IL6. IL-10 được giải phóng nhanh chóng sau khi tiêm nội độc tố
vào cơ thể và đạt đỉnh 90 phút sau tiêm nội độc tố [66].
1.5. Một vài nét về xét nghiệm động học đàn hồi đồ cục máu.
1.5.1. Nguyên lý của xét nghiệm
Động học đàn hồi đồ cục máu (rotation thromboelastometry:ROTEM)
là 1 phương pháp đo độ nhớt của máu để đánh giá toàn diện q trình đơng
máu. ROTEM đánh giá sự tương tác của các yếu tố đông máu, các chất ức chế


18

và các thành phần tế bào, đặc biệt là tiểu cầu trong suốt các giai đoạn đông
máu và tiêu sợi huyết sau đó. Xét nghiệm ROTEM được cải tiến từ kĩ thuật
truyền thống đàn hồi đồ cục máu TEG đã được Hartert mô tả lần đầu tiên vào
năm 1948. Năm 1996, Catalizt và cộng sự đã tiếp tục xậy dựng phương pháp
này trên nguyên tắc bổ sung các chất hoạt hoá và ức chế khác nhau để xác
định những rối loạn trong mỗi giai đoạn đông cầm máu riêng biệt.
Xét nghiệm ROTEM ghi lại hình ảnh sự thay đổi trạng thái vật lí của
máu trong q trình đơng máu thơng qua một hệ thống quang học. Người ta sử
dụng mẫu máu tồn phần đã citrat hố được đựng trong 1 chén cố định cịn que
khuấy thì dao động quay, khi cục máu đơng hình thành, các sợi fibrin bám vào
bề mặt chén và bề măt que quấy gây cản trở dao động của que khuấy, hệ thống

máy tính sẽ phân tích sự thay đổi dao động và vẽ thành biểu đồ.
Trên thế giới, phương pháp ROTEM bắt đầu phát triển mạnh từ năm
2008. Việc áp dụng phương pháp này trong hệ thống y tế, phịng thí nghiệm,
đơn vị hồi sức ngày càng nhiều và phổ biến hơn. Xét nghiệm đàn hồi đồ cục
máu ROTEM cho phép phát hiện quá trình tăng đông, giảm đông và cung cấp
các chỉ số cần thiết để đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết. Kết quả đạt được
nhanh chóng cho phép phân biệt chảy máu từ các rối loạn đơng máu trong
phẫu thuật, từ đó chỉ định đúng việc điều trị bằng các chế phẩm máu, các yếu
tố đông máu, thuốc chống đông, protamine. Tại Việt Nam, phương pháp
đàn hồi đồ cục máu ROTEM mới được sử dụng vài năm gần đây chủ yếu
để chẩn đốn các bệnh lý rối loạn đơng máu cấp và hướng dẫn truyền các
chế phẩm máu phù hợp. Gần đây trên thế giới người ta phát hiện ra giá trị
của ROTEM trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý sepsis nhưng kết quả
nghiên cứu chưa đồng nhất. Tuy nhiên, ROTEM cũng đã thể hiện là 1 xét
nghiệm hứa hẹn trong chẩn đốn các rối loạn đơng máu trong sepsis.


19

Hình 1.4: Cấu tạo máy ROTEM
1.5.2. Các thơng số trong xét nghiệm ROTEM
1.5.2.1. Các loại xét nghiệm ROTEM.
INTEM: Đánh giá nhanh sự hình thành của cục máu đơng, sợi huyết và
tiêu sợi huyết thơng qua việc kích hoạt con đường đơng máu nội sinh.
EXTEM: Đánh giá nhanh sự hình thành của cục máu đông, sợi huyết
và tiêu sợi huyết thông qua việc kích hoạt con đường đơng máu ngoại sinh.
HEPTEM: Đánh giá q trình hình thành của cục máu đơng (ở những
bệnh nhân sử dụng heparin hoặc nghi có heparin) mà không chịu sự ảnh
hưởng của heparin
FiTEM: Cho phép đánh giá độ vững chắc của cục máu đơng hình thành

bởi fibrin, loại trừ ảnh hưởng của tiểu cầu.


20

APTEM: Theo dõi chất lượng cục đông sau khi loại trừ ảnh hưởng của
yếu tố fibrin bằng hoạt chất Apotronin. Theo dõi ảnh hưởng của tiêu sợi huyết
quá mức khi so sánh với EXTEM.
NaTEM: đánh giá q trình đơng máu tồn phần.
NaTEM tiến hành bằng cách calci hóa lại mẫu máu tồn phần đã chống
đơng bằng citrate 3,2%. So với các kênh xét nghiệm khác của động học đàn
hồi đồ cục máu, NaTEM khơng thêm chất hoạt hóa nào vào mẫu máu tồn
phần. NaTEM rất nhạy với yếu tố mơ nội sinh được kích hoạt bởi bất kỳ
nguyên nhân nào như nhiễm khuẩn, màng lọc ngoài cơ thể,..
1.5.2.2. Biểu đồ xét nghiệm

Hình 1.5: Biểu đồ xét nghiệm ROTEM
1.5.2.3. Ý nghĩa các thông số cơ bản
− CT (giây): thời gian từ lúc bắt đầu xét nghiệm đến khi cục đơng hình thành đạt
biên độ 2mm, phản ánh q trình hoạt hóa các yếu tố đơng máu đến khi hình
thành các sợi fibrin đầu tiên. CT ngắn: tăng đông, CT kéo dài: giảm đông.
− CFT (giây): thời gian cục máu đạt từ 2mm tới 20mm, phản ánh tốc độ hình
thành cục đơng. CFT ngắn: tăng đơng, CFT kéo dài: giảm đơng.
− Góc α (độ): Mơ tả động học của q trình đơng máu. Góc α lớn thể hiện tốc
độ tạo cục đơng diễn ra nhanh và ngược lại.


21

− A(x) (mm): Biên độ biểu đồ tại thời điểm x phút sau CT. Ví dụ: A5: biên độ

biểu đồ tại thời điểm 5 phút sau CT. A(x) nhỏ: giảm đông, A(x) lớn: tăng
đông.
− MCF (mm): biên độ biểu đồ tối đa (mm). MCF nhỏ: giảm đông, MCF lớn:
tăng đông.
− LI30 (%): độ ly giải cục đông sau 30 phút kể từ thời điểm CT.
− LI45 (%): độ ly giải cục đông sau 45 phút kể từ thời điểm CT.
− LI60 (%): độ ly giải cục đông sau 60 phút kể từ thời điểm CT.
− ML (%): độ ly giải tối đa (%).
1.5.3. Một số nghiên cứu về đông máu trong nhiễm khuẩn.
− Thời gian prothrombin (prothrombin time:PT): PT là xét nghiệm đánh giá
q trình đơng của huyết tương bằng cách cho vào huyết tương đó một lượng
thromboplastin tổ chức và một nồng độ calci tối ưu. PT được sử dụng để thăm
dị tồn bộ yếu tố của q trình đông máu ngoại sinh [67]. Gary và cộng sự
ghi nhận PT kéo dài ở trên 90% bệnh nhân sepsis nặng trong nhóm nghiên
cứu, giá trị PT trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong so với nhóm
sống sót phản ánh sự giảm các yếu tố đông máu ở bệnh nhân sepsis nặng và
có thể chỉ dẫn của ĐMRRTLM [68].
− D-Dimer: là sản phẩm trung gian được tạo ra do sự phân hủy fibrin polymer
bởi plasmin. Steven và cộng sự khẳng định tăng D-Dimer cực nhạy với nhiễm
khuẩn huyết, đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm. Do đó D-Dimer khơng tăng
có giá trị chẩn đốn loại trừ nhiễm khuẩn Gram âm [69].
− 2006, Spiel và cộng sự báo cáo chỉ số ML trong xét nghiệm đàn hồi đồ cục
máu (NaTEM) thay đổi 2 giờ sau tiêm nội độc tố cho người, chỉ số CT thay
đổi sau 4h [70].
− 2009, Sivula và cộng sự nghiên cứu EXTEM, FibTEM trên 28 bệnh nhân sepsis
nặng trong đó 12 bệnh nhân có ĐMRRTLM và 10 người tình nguyện. MCF, CFT,
góc alpha trên EXTEM ở nhóm bệnh nhân ĐMRRTLM thể hiện giảm đơng so
với nhóm sepsis nặng khơng ĐMRRTLM và nhóm tình nguyện. Trong khi đó

22

nhóm sepsis nặng khơng ĐMRRTLM có MCF trên EXTEM (68mm) ,FibTEM
(23mm) có xu hướng tăng đơng so với nhóm tình nguyện [71].
− 2010, Adamzik và cộng sự đã sử dụng xét nghiệm động học đàn hồi đồ cục
máu để phát hiện những thay đổi trên hệ đông cầm máu ở bệnh nhân sepsis.
Nghiên cứu tiến hành trên 3 nhóm bệnh nhân: sepsis nặng, hậu phẫu khơng có
sepsis và nhóm người tình nguyện. Nghiên cứu sử dụng xét nghiệm NaTEM
để đánh giá q trình đơng cầm máu trên máu tồn phần. Kết quả cho thấy có
sự thay đổi của chỉ số li giải 60 (LI60). LI60 tăng ở nhóm sepsis nặng (97±3)
so với nhóm hậu phẫu khơng sepsis (92±0,5) và nhóm người tình nguyện
(92,6±0,7). Từ đó tác giả tìm ra giá trị cut-off của LI60 trong chẩn đoán sepsis
nặng: 96,5% với độ nhạy 84,2% và độ đặc hiệu 94,2 %. Diện tích dưới đường
cong là 0,901 đối với LI60 và cao hơn diện tích dưới đường cong của
procalcitonin là 0,756 [72]. Điều này khẳng định tiêu sợi huyết giảm trong
sepsis và các rối loạn của quá trình tiêu sợi huyết xảy ra sớm rất có giá trị để
phát hiện sepsis.
− 2011, Adamzik và cộng sự nghiên cứu 98 bệnh nhân sepsis nặng sống còn
trong 30 ngày. Kết quả CFT, MCF, alpha trong xét nghiệm NaTEM tiên lượng
tỉ lệ tử vong 30 ngày của bệnh nhân sepsis nặng tốt hơn thang điểm SAPS II
và SOFA [73].
− 2012, Brenner và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 3 nhóm bệnh nhân với số
lượng tương đương: SNK, phẫu thuật lớn ở bụng, người tình nguyện. Kết quả cho
thấy các chỉ số ly giải LI30,LI45, LI60 trong động học đàn hồi đồ cục máu tăng
hơn ở nhóm bệnh nhân SNK so với nhóm phẫu thuật lớn ở bụng và so với người
tình nguyện với p<0.001 [74]. Do đó tác giả khẳng định chỉ số ly giải trong xét
nghiệm động học đàn hồi đồ cục máu là những chỉ số có thể tin tưởng trong SNK.
Nghiên cứu cũng chỉ ra hiện tượng tăng đông ở những bệnh nhân sepsis nặng
không ĐMRRTLM và giảm đông ở bệnh nhân sepsis có ĐMRRTLM trên xét
nghiệm động học đàn hồi đồ cục máu.

− 2012, Massion và cộng sự nghiên cứu 39 bệnh nhân SNK xét nghiệm
INTEM, FibTEM, HEPTEM ghi nhận LI60 INTEM cao hơn, MLINTEM thấp hơn ở


23

những bệnh nhân SNK khẳng định hiện tượng giảm tiêu sợi huyết. Đồng thời
nghiên cứu cũng cho thấy hiện tượng giảm đông ở bệnh nhân SNK [75].
− 2015, Prakash và cộng sự tiến hành xét nghiệm NaTEM trên bệnh nhân sepsis
ở các mức độ nhẹ, vừa, nặng và kết luận chỉ số ly giải ML càng thấp tiên
lượng mức độ suy tạng càng cao [76].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Nhóm bệnh: bao gồm 65 bệnh nhân vào khoa cấp cứu từ tháng
10/2016 đến tháng 8/2017 được chẩn đốn có đáp ứng viêm liên quan đến
nhiễm khuẩn (sepsis) và SNK theo tiêu chuẩn sepsis II và sepsis III [6], [77].
2.2.2. Nhóm chứng: Gồm 33 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Bạch
mai từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2017 thỏa mãn tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân hậu phẫu vô trùng.
Hoặc xuất huyết nội sọ: do vỡ phình mạch.
Hoặc viêm tụy cấp thể phù.
Kèm theo:
Có biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống.
Khơng có rối loạn đơng máu trên lâm sàng và xét nghiệm thường qui.
Khơng có bệnh nhiễm khuẩn đi kèm.

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 16 tuổi.
Bệnh nhân có bệnh lý về máu đã biết như: leukemia, đa u tủy xương,
hemophilia,…
Bệnh nhân đã được truyền máu hoặc chế phẩm máu trong đợt nhập viện
này. Bệnh nhân dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu như
heparin không phân đoạn trong 8 giờ trước, heparin trọng lượng phân tử thấp
cao hơn liều dự phòng 12 giờ trước, kháng vitamin K trong vòng 7 ngày
trước, điều trị tiêu sợi huyết trong vịng 3 ngày trước.
Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.


25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: Từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2017, tất cả bệnh
nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn được mời tham gia vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu: Từ tháng 10/2016 đến tháng 8/2-17, thu thập được 65 bệnh
nhân cho nhóm bệnh và 33 bệnh nhân cho nhóm chứng.
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu: máu tĩnh mạch.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán sepsis, SNK; xuất huyết nội sọ do
vỡ phình mạch, viêm tụy cấp thể phù, hậu phẫu vơ trùng có biểu hiện đáp ứng
viêm.
Khám lâm sàng: tìm các dấu hiệu của tiêu chuẩn loại trừ để sàng lọc
bệnh nhân.
Lấy máu tĩnh mạch trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.
Xét nghiệm NaTEM.

Theo khuyến cáo từ nhà sản xuất (TEM Innovations GmbH) mẫu máu
xét nghiệm được chống đơng có thể được phân tích trong vịng 4 h mà khơng
làm sai lệch kết quả. Các mẫu máu chưa được xét nghiệm ngay sẽ được lưu
trữ tại máy ROTEM. Tất cả các mẫu máu được hút bằng pipette tự động theo
chuẩn hóa của nhà sản xuất.
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu 1:
− Đặc điểm lâm sàng :
Tiền sử bệnh: tăng huyết áp (THA); đái tháo đường (ĐTĐ); tiền sử phẫu
thuật trong đợt nhập viện này; tiền sử lạm dụng rượu.