Nghiên cứu chỉ số TRAb huyết thanh trong theo dõi điều trị basedow bằng thiamazole

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh nội tiết thường gặp nhất trong các bệnh lý tuyến giáp,
chiếm tới hơn 90% các trường hợp cường giáp. Bệnh cường giáp rất phổ biến
ở nước ta chiếm khoảng 5,8% số người bệnh được điều trị nội trú tại khoa nội
tiết Bệnh viện Bạch Mai [1]. Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi lao động, gặp ở
cả nam và nữ nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn ở nam. Trên thế giới, ở Mỹ
tần suất bệnh Basedow hàng năm là 30/100000 dân (phụ nữ ở thời kỳ sinh sản
có tỷ lệ mắc là 1/500) và ở Anh là 100 - 200/100000 dân [2].
Bệnh Basedow có biểu hiện cường chức năng tuyến giáp do bài tiết
hormon triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) quá nhiều so với nhu
cầu của cơ thể nên gây ra tình trạng nhiễm độc giáp. Hiện nay bệnh Basedow
được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn dịch. Các nghiên cứu đã chỉ rõ, tự
kháng thể kháng thụ thể TSH ở tế bào tuyến giáp (TRAb) có vai trò rất quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. TRAb gắn vào thụ thể của TSH trên
màng tế bào tuyến giáp kích thích gây tăng sinh tế bào tuyến giáp, tăng tổng
hợp và giải phóng nhiều hormon tuyến giáp vào máu, qua đó gây nên các biểu
hiện nhiễm độc giáp trên lâm sàng. Sự xuất hiện và nồng độ của TRAb trong
máu liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh [3]. Ngày nay, với các kỹ thuật
xét nghiệm có độ nhạy cao có thể phát hiện TRAb tăng ở 95 – 100% người
bệnh Basedow
Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn
nhiễm độc giáp cấp, suy kiệt…nhưng nếu được phát hiện sớm, chẩn đoán và
điều trị kịp thời sẽ làm giảm được tỉ lệ các biến chứng cho người bệnh. Hiện
nay, có ba phương pháp điều trị Basedow trên lâm sàng là: Điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH), phẫu thuật tuyến giáp và
điều trị bằng Iod phóng xạ (I131). Tuy nhiên điều trị nội khoa bằng thuốc
KGTTH cho đến nay vẫn được coi là lựa chọn chính, đầu tiên trong điều trị

2

Basedow vì lý do điều trị nội khoa duy trì hoạt động sinh lý của tuyến giáp
sau điều trị. Các thuốc KGTTH ức chế quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp,
ức chế sản xuất TRAb từ các lympho bào. Trong số này thiamazole là thuốc
được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất trên lâm sàng vì có tác dụng mạnh và
ít tác dụng phụ
Trước đây, theo dõi điều trị người bệnh Basedow tại Việt Nam chủ yếu
dựa vào định lượng TSH và hormon tuyến giáp. Nhiều người bệnh sau khi
điều trị, xét nghiệm chức năng tuyến giáp đã trở về bình thường nhưng khi
ngừng thuốc thì bệnh tái phát rất nhanh gây khó khăn cho thầy thuốc và gây
hoang mang cho người bệnh. Trong những năm gần đây, định lượng tự kháng
thể TRAb được sử dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên
lượng sự tái phát bệnh, mang lại lợi ích rất lớn cho người bệnh và tạo thuận
lợi cho các bác sĩ lâm sàng trong việc theo dõi quá trình điều trị. Trên thế giới
đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của tự kháng thể TRAb trong chẩn đoán và
theo dõi điều trị Basedow. Ở Việt Nam vẫn có rất ít nghiên cứu về TRAb: Một
số nghiên cứu về vai trò của TRAb trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
Basedow bằng PTU hoặc Iod phóng xạ, vai trò của TRAb và TPOAb trong
bệnh tuyến giáp tự miễn ... Chưa có nghiên cứu nào về vai trò của TRAb
trong chẩn đoán và theo dõi điều trị người bệnh Basedow bằng Thiamazole.
Đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ mới triển khai thực hiện xét
nghiệm định lượng TRAb nên chưa có nghiên cứu nào về vai trò của tự kháng
thể này trên lâm sàng.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ số
TRAb huyết thanh trong theo dõi điều trị Basedow bằng Thiamazole” với
hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ TRAb huyết thanh ở người bệnh Basedow trước và sau
điều trị bằng Thiamazole.
2. Tìm hiểu giá trị và mối liên quan của TRAb với các yếu tố lâm sàng và cận

lâm sàng khác trong theo dõi điều trị Basedow bằng Thiamazole.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
- Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần thấp phía trước cổ, có hình
giống con bướm. Tuyến giáp gồm 2 thùy phải và trái nối với nhau bởi phần eo
vắt ngang qua phía trước khí quản; kích thước: dài 5- 7cm, rộng 3- 4cm, dày
1- 2 cm và có trọng lượng khoảng 20- 25g. Phía sau tuyến giáp là tuyến cận
giáp và dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Tuyến giáp được bao bọc bởi
một vỏ xơ, nằm trong bao giáp. Nhu mô tuyến gồm các nang kín chứa chất
keo màu vàng, mỗi nang có một hàng các tế bào biểu mô. Tế bào nang tuyến
chính là nơi tổng hợp các hormon tuyến giáp [7].

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến giáp


4

- Về cấu trúc mô học, người ta phân chia thành hai loại: Mô giáp bình
thường với các nang chứa đầy chất keo (nang giáp) và mô giáp với các tế bào
cạnh nang (tế bào C). Các nang phân cách với nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang
có một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào hoạt động của
tuyến. Chất keo trong nang tuyến giáp chính là thyroglobulin, do các tế bào
tuyến của thành nang tuyến tạo nên. Xen kẽ giữa tế bào nang và màng đáy là
tế bào cạnh nang (tế bào C). Tế bào nang giáp chính là nơi sản xuất ra hormon

tuyến giáp [8].

nang giáp
tế bào C

Chất keo
tế bào nang

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể tuyến giáp
1.1.2. Sinh lý tuyến giáp
1.1.2.1. Tổng hợp hormon tuyến giáp
- Tuyến giáp bài tiết 2 hormon là thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3).
Ngoài ra tuyến giáp còn bài tiết một lượng nhỏ các tiền chất của T3, T4 là
monoiodotyrosin (MIT), diiodotyrosin (DIT) và một dạng không hoạt động
rT3 (reverse T3: 3,3’,5’-L-triiodothyronin).
- Khoảng 40% T4 bài tiết được chuyển thành T3 và 45% thành rT3 bởi
quá trình khử iod ở các mô ngoại vi. T3 hoạt động mạnh hơn T4 bốn đến năm
lần và có khoảng 1/3 lượng T4 được chuyển thành T3 ở mô ngoại vi nên T4
được xem như tiền hormon [9][10].


5

- Tổng hợp hormon tuyến giáp bao gồm nhiều phản ứng được xúc tác
bởi các enzym đặc hiệu và được chia thành 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Hấp thu và cô đặc iod bởi các tế bào tuyến giáp.
Iod được hấp thu bởi ruột dưới dạng iodua (I -) và nhanh chóng được gắn
vào tuyến giáp. Tuyến giáp giữ khoảng 1/3 lượng iod toàn cơ thể. Sự bắt iod
cần năng lượng, nhờ vào bơm iod với sự hoạt động của Na-K-ATPase. Ở
tuyến giáp bình thường, bơm iod tập trung iod tại tuyến giáp gấp 30 lần trong

máu. Khi tuyến giáp tăng hoạt động, sự tập trung này có thể tăng đến gấp 250
lần. Giai đoạn này được kích thích chủ yếu bởi TSH và thioure, bị ức chế bởi
các anion: thiocyanat SCN, clorat ClO4
+ Giai đoạn 2: Oxy hóa iod nhờ quá trình xúc tác của peroxidase màng.
Các chất thioure, thiouracil và cyanua CN ức chế hoạt động của Enzym này.
+ Giai đoạn 3: Gắn iod phân tử vào thyroglobulin.
Các phân tử iod được gắn vào các gốc tyrosin trong phân tử protein
thyroglobulin tạo nên MIT (Monoiodotyrosin) và DIT (Diiodotyrosin). Sau đó
là sự ngưng tụ 2 phân tử DIT với nhau tạo nên T4 (đây là quá trình chủ yếu)
hoặc ngưng tụ MIT với DIT tạo nên T3. T3 và T4 được tạo ra ngay trong phân
tử thyroglobulin. Các phản ứng này được kích thích bởi TSH. Các dạng suy
giáp bẩm sinh do thiếu hụt một trong các enzym liên quan.
+ Giai đoạn 4: Thủy phân thyroglobulin giải phóng T3, T4 vào máu.
Thyroglobulin do tế bào nang tuyến bài tiết ra được dự trữ trong dịch
nang của tuyến giáp. Dưới tác dụng của các protease, thyroglobulin được thủy
phân giải phóng T3, T4 vào máu và quá trình này được kích thích bởi TSH.
Một lượng nhỏ thyroglobulin cũng đi vào tuần hoàn. Trong máu T3, T4 được
vận chuyển 70-75% bởi thyroxin binding globulin (TBG), 15-20% bởi
thyroxin binding prealbumin (TBPA), còn một phần nhỏ gắn với Albumin.


6

Hình 1.3. Sinh tổng hợp Hormon tuyến giáp
1.1.2.2. Hormon tuyến giáp trong máu
Nồng độ T3 và T4 trong huyết thanh lần lượt là 1 – 2,9 nmol/L và 60 –
150 nmol/L. Cả 2 hormon đều gắn phần lớn với protein vận chuyển trong
máu, chỉ có 0,04% T4 và 0,4% T3 ở dạng tự do và đây cũng chính là dạng có
hoạt tính hormon. Mặc dù nồng độ T4 bình thường cao gấp 50 lần T3 nhưng
FT4 chỉ gấp 2 – 3 lần FT3. Ở mô, phần lớn tác động của T4 là do chuyển

thành T3, vì vậy T4 có thể xem như là tiền hormon.


7

Protein gắn hormon tuyến giáp chính là TBG, TBG bão hòa khoảng 1/3
ở nồng độ hormon tuyến giáp bình thường. Chỉ dạng hormon tự do không gắn
protein là dạng hoạt động. Lượng hormon T3 và T4 trong máu thay đổi có ý
nghĩa bởi sự thay đổi hàm lượng các protein gắn hormon này.
1.1.2.3. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế điều hòa ngược


8

Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp được thực hiện thông qua trục: vùng
dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp. TRH được tổng hợp và dự trữ ở vùng dưới
đồi, khi bài tiết sẽ có tác dụng kích thích tuyến yên sản xuất và bài tiết TSH,
TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp. Khi
hormon tuyến giáp tăng sẽ ức chế bài tiết TRH và TSH. Cơ chế điều hòa
feedback này đòi hỏi vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến giáp hoạt động bình
thường cũng như không có tác nhân ảnh hưởng nào hay các yếu tố tác động
giống TSH nào trong máu.
1.1.2.4. Tác dụng của hormon tuyến giáp
Hormon tuyến giáp đóng vai trò cơ bản trong sự tăng trưởng và phát
triển bình thường của cơ thể, có nhiều tác dụng trên chuyển hóa. Chúng tác
dụng bằng cách đi vào trong tế bào, gắn với recetor đặc hiệu ở trong nhân, tại
đây chúng kích thích sinh tổng hợp nhiều loại mRNA khác nhau, do vậy kích
thích tổng hợp nhiều hormon và enzym

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
+ T3, T4 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm
tăng chuyển hóa cơ bản (CHCB), ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch
huyết, tiền yên.
+ Tăng kích thước và số lượng ty thể do đó tăng tổng hợp ATP để cung
cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Khi cường giáp, các
ty lạp thể càng tăng hoạt động, năng lượng không tích lũy hết dưới dạng ATP
mà thải ra dưới dạng nhiệt.
+ Hormon tuyến giáp hoạt hoá men Na-K-ATPase do đó làm tăng vận
chuyển ion Na, K qua màng tế bào một số mô, quá trình này cần sử dụng
năng lượng và tăng sinh nhiệt nên được coi là cơ chế làm tăng chuyển hoá
của cơ thể.


9

- Tác dụng trên sự tăng trưởng: Tác dụng này thể hiện rõ ở thời kỳ đang
lớn của trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát triển.
- Tác dụng trên chuyển hóa: Bao gồm:
+ Chuyển hóa Glucid: Hormon tuyến giáp tác dụng đến hầu hết các giai
đoạn của quá trình chuyển hoá glucid, bao gồm tăng thu nhận glucose ở ruột,
tăng tạo đường mới, tăng phân hủy glycogen thành glucose ở gan, do đó gây
tăng glucose máu nhưng chỉ tăng nhẹ.
+ Chuyển hóa Lipid: tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ do đó gây tăng
nồng độ acid béo tự do huyết thanh và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô sinh
năng lượng. Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết thanh, do
đó người nhược năng tuyến giáp có thể có tình trạng xơ vữa động mạch.
+ Chuyển hóa Protid: Ở liều sinh lý T3,T4 làm tăng tổng hợp protein
giúp cho sự phát triển và tăng trưởng cơ thể, nhưng ở liều cao, tác dụng dị hóa
nổi bật, gây mất protein ở mô, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy.

+ Chuyển hóa vitamin và chất khoáng: T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin
B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A. Tăng chuyển hóa calci và
phospho.
- Tác dụng trên hệ thần kinh cơ: Hormon tuyến giáp thúc đẩy phát triển
trí tuệ; liều cao gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm
phát triển về trí tuệ. Tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối
trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ.
- Tác dụng lên tim mạch: Làm tăng số lượng các receptor ở tim do đó
tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh. Trên mạch
máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô gây giãn mạch,
làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60% trong cường giáp và giảm chỉ
còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp.


10

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục: Sự hoạt động bình thường của tuyến
giáp cần thiết cho sự phát triển bình thường của bộ máy sinh dục.
1.2. Tổng quan về bệnh Basedow
1.2.1. Định nghĩa
Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc trưng bởi cường chức năng
tuyến giáp kết hợp với tăng sản bướu lan tỏa do các kháng thể kháng thụ thể
kích thích tuyến giáp (TSH) xuất hiện và lưu hành trong máu. Các kháng thể
này gắn với các thụ thể của TSH (TSH Receptor) trên màng tế bào tuyến giáp,
kích thích sản xuất và bài tiết hormon tuyến giáp vào máu. Cường giáp là hội
chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormon tuyến giáp.
1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh Basedow
1.2.2.1 Nguyên nhân
Ngày nay nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, các nhà khoa học đã hiểu
khá chi tiết về bệnh sinh của basedow là một bệnh tự miễn. Rối loạn miễn

dịch gây ra các tổn thương tế bào tuyến giáp.
+ Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng của sự khởi phát bệnh .
+ Rối loạn miễn dịch dịch thể: Bao gồm hai loại tự kháng thể chiếm 8090% các trường hợp: Kháng thể kháng Globulin tuyến giáp và kháng thể
kháng Microsom. Khoảng 20% các trường hợp còn lại không có mặt của các
kháng thể trên được giải thích bởi sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành.
- Một số yếu tố nguy cơ [2]:
+ Giới tính: Phụ nữ chiếm ưu thế.
+ Chủng tộc: Người da trắng, châu Á có tỷ lệ mắc cao hơn người da đen.
+ Thai nghén, đặc biệt giai đoạn chu sinh.
+ Dùng nhiều Iode, thuốc chứa Iode.
+ Muối Lithium có thể làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.
+ Nhiễm vi khuẩn, virus.


11

+ Ngừng Corticoid đột ngột.
+ Stress tâm lý, giai đoạn đặc biệt của cuộc sống: dậy thì, mãn kinh.
+ Di truyền: Người có HLA-B8 DRW3 (dân Caucase), HLA - BW36
(Nhật), HLABW46, B5 (Trung quốc) dễ bị bệnh hơn.
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Dưới tác động của các yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, sang
chấn ...) có thể gây ra giảm số lượng và chức năng tế bào lympho dạng ức chế
(T suppressor - Ts), đồng thời kết hợp với sự giảm các tế bào Ts đặc hiệu tại
tổ chức sẽ làm giảm đi khả năng ức chế đối với lympho T hỗ trợ (T helper Th) là loại tế bào chống lại tuyến giáp và vì thế các tế bào Th này sẽ gia tăng.
Trong bệnh Basedow người ta thấy xuất hiện tự kháng nguyên HLA-DR tại
bề mặt màng tế bào tuyến giáp, kết hợp với sự gia tăng các tế bào Th và có sự
hiện diện các tế bào đơn nhân (monocyte); Kháng nguyên đặc hiệu làm cho
các tế bào Th đặc hiệu này sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra
kháng thể kích thích tuyến giáp (TRSAb). TRSAb gắn cạnh tranh với TSH

vào thụ thể của TSH ở màng tế bào tuyến giáp kích thích làm tăng trình diện
tự kháng nguyên HLA-DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp, làm gia tăng sản xuất
hormon giáp cũng như tăng sản xuất ra các interferon gamma (IFN- γ). Chất
IFN- γ tiếp tục kích thích tế bào tuyến giáp làm bộc lộ tự kháng nguyên HLADR lên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này càng tăng lên nhờ sự hiện diện
của TRSAb. Hậu quả là các tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện
kháng nguyên, kích thích Th đặc hiệu và tiếp tục duy trì tình trạng bệnh lý.
Bài tiết quá mức hormon giáp sẽ tác dụng trở lại trên các Ts gây ra giảm
số lượng và chức năng các tế bào Ts và tạo điều kiện cho sự gia tăng kích
thích các tế bào Th (T helper). Tuy vậy nếu không có bất thường về các tế bào
Ts đặc hiệu thì vòng xoắn bệnh lý sẽ không xảy ra và lúc đó quá trình bệnh lý
tự miễn này sẽ kết thúc.


12

Nhiều nghiên cứu chỉ ra Basedow là bệnh lý tự miễn qua trung gian
lympho B và lympho T. Có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts,
T8), cho phép tế bào lympho T hỗ trợ (Th) kích thích tế bào lympho B tổng
hợp các kháng thể chống lại tuyến giáp với ít nhất là 4 kháng nguyên của
tuyến giáp liên quan, đó là thyroglobulin (Tg), enzym peroxidase giáp (TPO thyroid peroxidase), chất đồng vận chuyển Na+/I- (sodium – iodide symporter)
và thụ thể TSH (Thyrotropin receptor). Trong đó globulin miễn dịch kích
thích tuyến giáp (TSI: Thyroid stimulating immunoglobulin hoặc TRAb kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng cường giáp.
Tuyến giáp bị kích thích liên tục bởi TRAb và TSH tuyến yên bị ức chế
do sự gia tăng nồng độ hormon giáp. TRAb làm phóng thích hormon giáp và
thyroglobulin và cũng kích thích thu nhận iod, tăng tổng hợp protein và phát
triển tuyến giáp. Dưới kích thích của TRAb, tế bào tuyến giáp tăng sinh về
số lượng, tăng cường hoạt động chức năng, nhu cầu oxy và chất dinh dưỡng
tăng dẫn tới phản ứng tăng sinh mạch máu, mở các shunt động - động mạch,
động mạch - tĩnh mạch để đáp ứng với nhu cầu gia tăng hoạt động của tế bào
tuyến. T3, T4 tăng trong máu làm cho người bệnh ở trạng thái cường giao

cảm, nhịp tim nhanh, cung lượng tim tăng, tốc độ dòng máu chảy qua tuyến
giáp tăng cao. Máu từ chỗ rộng đi qua chỗ hẹp, tốc độ dòng chảy tăng, gây
nên biểu hiện bướu mạch (rung mưu, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi liên tục).
Bình thường

Bệnh lý

Cơ chế bệnh sinh bệnh BASEDOW


13

Nang tuyến giáp không bị hủy hoại nhưng tế bào tuyến giáp có sự thâm
nhiễm các tế bào lympho là bất thường ban đầu về tổ chức ở người bệnh
Basedow và mức độ thâm nhiễm tương quan với nồng độ kháng thể.
Tại mắt: Tiến trình viêm nhiễm cơ hốc mắt có thể liên quan đến tế bào
lympho T gây độc (cytotoxic lymphocyte) hay còn gọi là các tế bào giết
(killer cell). Các kháng thể gây độc rất nhạy cảm với kháng nguyên TSH-R
(cũng có mặt ở tế bào sợi và tế bào cơ hốc mắt) gây viêm nguyên bào sợi ở
hốc mắt và viêm cơ hốc mắt. Kết quả gây sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu [28].
Tóm lại: Trong bệnh Basedow người ta thấy xuất hiện tự kháng nguyên
HLA-DR tại bề mặt tế bào tuyến giáp kích thích hệ thống miễn dịch của cơ
thể sản xuất ra tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên này. Tự kháng nguyên
xuất hiện chủ yếu tại thụ thể của TSH (TSHR) nên tự kháng thể cũng gắn
cạnh tranh với TSH tại TSH-R và tạo ra các tác dụng tương tự TSH nhưng lại
không bị ảnh hưởng bởi cơ chế feedback Đây là điểm mấu chốt trong bệnh
sinh và diễn biến của bệnh Basedow.
1.2.3. Triệu chứng bệnh Basedow
Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau rối loạn
tâm lý, tình cảm bất kỳ nào đó hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường hợp

bệnh diễn biến từ từ gầy sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được[1].
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Có thể biểu hiện tại tuyến giáp và ngoài tuyến giáp [2].
a)- Bướu giáp:
Bướu giáp lớn, thường lan tỏa, tương đối đều, mềm, đàn hồi hoặc hơi
cứng, có thể có rung miu tâm thu, thổi tâm thu tại bướu, nếu bướu lớn có thể
chèn ép các cơ quan lân cận.
b)- Hội chứng nhiễm độc giáp
Các triệu chứng này thường tỉ lệ với mức tăng nồng độ hormon tuyến
giáp trong máu với nhiều cơ quan bị ảnh hưởng.


14

- Tim mạch: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và hầu như bao giờ cũng
có. Nhịp tim nhanh > 100 l/ph thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức
hoặc khi xúc động tim đập nhanh hơn thường gây khó thở.
+ Huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ, chủ yếu tăng huyết áp tâm thu.
+ Các mạch máu đập mạnh. Có thể nhìn thấy các mạch máu lớn (ĐM
cảnh, ĐM dưới đòn, ĐM chủ bụng..) đập, có dấu hiệu mạch kích động: ĐM
chủ bụng đập mạnh, có thể nhìn thấy và sờ thấy đập rất mạnh dưới tay.
- Triệu chứng vận mạch: Thường gặp là triệu chứng sợ nóng, có thể 90%
các trường hợp. Các cơn giãn mạch làm người bệnh bừng nóng, đỏ mặt, có
khi xuất hiện ban đỏ trên cổ và ngực. Ra mồ hôi thường xuyên hoặc từng lúc
làm bàn tay dâm dấp mồ hôi (bàn tay Basedow).
- Dấu hiệu tăng chuyển hóa cơ bản: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác
nóng và sợ nóng, lạnh thì dễ chịu.
- Biểu hiện thần kinh cơ
+ Dấu hiệu cường giao cảm: Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run
tăng lên khi xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc.

+ Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.
+ Yếu cơ tứ chi, đi lại chóng mỏi, có thể bị chuột rút.
- Rối loạn về hành vi: Người bệnh thường lo lắng, mất ngủ, bồn chồn, dễ
xúc động, cáu gắt, dễ bị kích động.
- Triệu chứng toàn thân: Gầy sút nhanh, 5 - 6 kg hoặc hơn sau một vài
tháng. Người bệnh thường bị teo cơ, rõ ở đai vai.
c) Biểu hiện đặc trưng ngoài tuyến giáp:
- Thương tổn mắt: Thường hay gặp là lồi mắt. Có 2 loại lồi mắt:
+ Lồi mắt giả: Tổn thương không thâm nhiễm liên quan đến bất thường
về chức năng do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng thyroxin gây
tăng co kéo cơ nâng mi làm khoé mắt rộng ra.


15

+ Lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết): Tổn thương thâm nhiễm liên quan đến
các thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự miễn trong
bệnh Basedow, gây thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt.
- Phù niêm trước xương chày: Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc
hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc
giáp. Tỉ lệ gặp 2-3%, thường định vị ở mặt trước cẳng chân, ở 1/3 dưới đầu
gối, có tính chất đối xứng.
- To các đầu chi: Đầu các ngón tay và các ngón chân biến dạng hình dùi
trống. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay (onycholysis).
1.2.3.2. Xét nghiệm
a, Xét nghiệm hormon: T3, T4, FT3, FT4 và TSH.
Hiện nay với các kỹ thuật xét nghiệm có độ nhạy cao như Hóa phát
quang hoặc điện hóa phát quang miễn dịch, miễn dịch phóng xạ... xét nghiệm
định lượng hormon tuyến giáp và TSH có giá trị rất lớn để chẩn đoán xác định
bệnh Basedow. Thông thường trong bệnh Basedow nồng độ các hormon tuyến

giáp tăng và TSH giảm trong máu (có thể tới mức không đo được).
- Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất trong chẩn đoán
cường giáp, nồng độ thường thấp hơn 0,1 mU/L [1]. Xét nghiệm TSH đặc biệt
có giá trị ở người bệnh có bệnh khác đi kèm hoặc đang dùng thuốc làm ảnh
hưởng đến nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu. Hiện nay các kỹ thuật
định lượng có thể cho phép đo TSH ở nồng độ thấp tới 0,005 mU/L do vậy
tạo nhiều thuận lợi cho các bác sỹ lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều
trị người bệnh. Tuy nhiên TSH có thể giảm do mắc một số bệnh khác, hoặc do
dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid...) và đôi khi ở người già khỏe mạnh
nên cần phải kết hợp với xét nghiệm hormon tuyến giáp [2][9].
- Các xét nghiệm định lượng FT3 hoặc FT4 có giá trị hơn xét nghiệm T3,
T4 vì nó là dạng hormon có tác dụng sinh học trực tiếp và ít bị ảnh hưởng bởi
tình trạng có thai hoặc rối loạn Protein vận chuyển. Trong bệnh cường giáp


16

thì FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên, vì 80% lượng T3 trong
máu là do T4 ở ngoại vi khử iod tạo thành, chỉ có 20% lượng T3 trong máu do
tuyến giáp sản xuất do đó đánh giá chức năng tuyến giáp dựa vào FT4 chính
xác hơn dựa vào T3 hay FT3 do đó FT4 thường được sử dụng trên lâm sàng
trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi, đánh giá kết quả điều trị bệnh cường
giáp[11][12].
- Trong cường giáp: T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4., tuy
nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên, khi đó thường là tăng T3 vì
phần lớn T4 chuyển thành T3 và rT3 do vậy XN T3 có giá trị hơn T4.
+ Nếu thấy FT4 tăng và TSH giảm thì cho phép chẩn đoán chắc chắn
cường giáp. (Bình thường TSH từ 0,3 – 5 mU/L và FT4 từ 9 – 25 pmol/L).
+ Nếu FT4 bình thường và TSH giảm thì phải xét nghiệm thêm FT3
hoặc T3 vì FT3, T3 tăng trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.

b, Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp:
- Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh
Basedow nhưng tăng nồng độ kháng thể TRAb mới đặc hiệu. TRAb có thể
tăng trong 90 - 100% người bệnh Basedow chưa điều trị [18][19].
- TRAb có giá trị đặc biệt trong:
+ Chẩn đoán:
 Basedow không có triệu chứng.
 Người bệnh lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng gì khác.
+ Tiên lượng về khả năng tái phát ở người bệnh đã được điều trị nội khoa.
c) Một số xét nghiệm không đặc hiệu:
- Định lượng Glucose máu: Thường tăng.
- Định lượng Cholesteron máu: Thường giảm.
- Định lượng triglycerid máu: Thường giảm.
- Chuyển hóa xương và calci-phospho: Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l.


17

1.2.3.3. Cận lâm sàng khác [20]
a) Siêu âm tuyến giáp: Có thể thấy hình ảnh phì đại tuyến giáp, eo tuyến
dày. Trên siêu âm Doppler có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi
thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn.
b) Đo độ tập trung I131 tại tuyến giáp: Được sử dụng rộng rãi, cho biết
tình trạng bắt Iod của tuyến giáp. Trong cường giáp độ tập trung I131 tăng.
c) Xạ hình tuyến giáp: cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến
giáp, hình dạng, kích thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp.
- Tốt nhất là sử dụng I123 hoặc I131 hoặc Technitium.
- Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ. Cổ điển với
I131 sẽ có dấu hiệu góc thoát.
d, Các kỹ thuật khác:

- Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang.
- Chụp CT hoặc MRI hố mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không
thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng.
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định
-

Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả.

- Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da.
- Xét nghiệm TSH giảm, FT4 và / hoặc FT3, T3 tăng.
- Xét nghiệm TRAb tăng.
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bướu cổ đơn thuần.
- Cường giáp không phải do Basedow.
+ Bướu giáp độc hoặc bướu giáp đa nhân độc.
+ Nhiễm độc giáp do người bệnh uống Thyroxin.
+ Do sử dụng các thuốc có chứa iod.


18

+ Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp.
+ Viêm tuyến giáp bán cấp Dequewain.
+ Viêm tuyến giáp Hashimoto.
+ Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH.
1.2.5. Điều trị
Vì căn nguyên thực sự của bệnh Basedow vẫn chưa được biết do đó việc
điều trị chủ yếu là kiểm soát tình trạng cường giáp cho đến khi bệnh thoái lui,
khắc phục các lồi mắt và giải quyết tình trạng chèn ép khi bướu to. Có 3

phương pháp làm giảm tình trạng cường giáp: Điều trị nội khoa, phẫu thuật
cắt tuyến giáp, dùng iod phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản xuất nội tiết tố của
tuyến giáp.
Lựa chọn phương pháp điều trị nào là dựa vào đặc điểm lâm sàng, tuổi
của người bệnh, khả năng và sự tự nguyện tuân thủ điều trị. Tuy nhiên,
phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp là lựa
chọn chính, đầu tiên trong điều trị Basedow từ trước đến nay trên thế giới
cũng như tại Việt Nam, do phù hợp về kinh tế và thuận lợi cho người bệnh.
Đồng thời, điều trị nội khoa là phương pháp nhất thiết phải được áp dụng để
đưa người bệnh về trạng thái bình giáp trước khi tiến hành các phương pháp
điều trị khác.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc KGTTH
Chỉ định [43]:
- Bướu to vừa, lan tỏa, không có nhân.
- Người bệnh có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên.
- Trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú (nhóm Thiouracil được
lựa chọn nhiều hơn nhóm Imidazol).
- Người bệnh chuẩn bị điều trị Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật.
- Người bệnh không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iod phóng xạ hoặc
điều trị phẫu thuật, Iod phóng xạ thất bại.


19

a, Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH):
Thông qua tác dụng ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp, thuốc KGTTH
làm giảm hoạt động chức năng tế bào tuyến giáp nên làm giảm bộc lộ tự
kháng nguyên HLA. Bên cạnh đó thuốc KGTTH còn có tác dụng ức chế hệ
thống miễn dịch, làm giảm hoạt động chức năng của các tế bào lympho,
mono, bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế các tế bào Th đặc hiệu làm giảm

bài tiết INF-γ, làm giảm trình diện tự kháng nguyên HLA-DR nên làm giảm
sản xuất tự kháng thể TRAb, vì thế làm giảm tổng hợp hormon tuyến giáp và
đưa người bệnh về tình trạng bình giáp [50].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy thuốc KGTTH có tác dụng
làm tăng số lượng tế bào Lympho Ts đặc hiệu, số lượng tế bào Ts trở lại bình
thường ở hầu hết người bệnh mắc bệnh Basedow sau khi sử dụng thuốc KGTTH.
Thuốc KGTTH không ức chế được hoàn toàn căn nguyên tự miễn nên
không ức chế hoàn toàn quá trình tổng hợp tự kháng thể TRAb. Chính vì thế
sau khi ngừng thuốc KGTTH, quá trình sản xuất TRAb ở một số cá thể tăng
trở lại. Điều này lý giải cho việc tỷ lệ tái phát sau điều trị nội khoa khá cao
tới 50-60% trong năm đầu sau khi ngừng thuốc. Tại thời điểm kết thúc điều
trị nếu nồng độ TRAb còn tăng thì khả năng tái phát bệnh cao. Ngược lại nếu
nồng độ TRAb âm tính ở thời điểm kết thúc điều trị thì khả năng tái phát
bệnh Basedow rất thấp.
b) Thiamazole: Là một thuốc KGTTH, dẫn chất thioimidazol có tác
dụng ức chế quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp bằng cách ức chế sự hợp
nhất iod phân tử với tyrosine trên phân tử thyroglobulin và phản ứng kết hợp
các iodotyrosin (MIT và DIT) thành T3 hay T4. Ngoài ra thiamazole còn ức
chế enzym peroxydase do đó ức chế quá trình oxy hóa iod thành iod phân tử.
Thiamazole cũng ức chế một phần hoạt động của các lympho bào qua đó làm
giảm các phản ứng miễn dịch tự miễn. Thiamazole không tác động vào quá


20

trình giải phóng các hormon tuyến giáp đã được tổng hợp trước từ tuyến
giáp, không ức chế việc chuyển T4 thành T3 ở mô ngoại vi. Điều này giải
thích lý do tại sao khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi người
bệnh cải thiện về mặt lâm sàng và xét nghiệm hormon tuyến giáp trở về bình
thường có khác nhau trong từng trường hợp và mặc dù không sử dụng các

thuốc ức chế miễn dịch nhưng TRAb giảm dần trong quá trình điều trị.
Tính theo trọng lượng thiamazole có tác dụng mạnh gấp 10 lần các
thuốc benzylthiouracil (BTU) và propylthiouracil (PTU). Liều dùng hàng
ngày tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, thường dùng từ 15 mg – 60 mg
chia làm 3 lần trong ngày cách nhau 8 giờ. Thuốc có một số tác dụng phụ
như: Gây giảm bạch cầu, đau cơ, đau khớp, ngứa ngoài da, viêm dây thần
kinh ngoại biên.... Tuy nhiên tác dụng phụ của thuốc thường nhẹ và thoáng
qua, ít biến chứng trong điều trị hơn so với các thuốc KGTTH khác như PTU
hay BTU (có thể gây viêm gan cấp tính thể nặng, giảm bạch cầu hạt nặng...).
Thiamazole có thể đi qua hàng rào rau thai, được bài tiết trong sữa mẹ nên
không sử dụng cho phụ nữ có thai hay cho con bú. Trước khi điều trị iod 131
thì sử dụng PTU sẽ giúp gắn iod tốt hơn nên thiamazole cũng không được
lựa chọn điều trị trước khi điều trị phóng xạ. Thiamazol cũng không sử dụng
cho người bệnh suy gan nặng, người đang mắc các bệnh máu nặng. Tuy vậy
với những ưu điểm vượt trội như tác dụng mạnh, ít tác dụng phụ nêu trên thì
thiamazole hiện nay luôn là lựa chọn đầu tiên của các bác sỹ lâm sàng khi
điều trị cho người bệnh basedow bằng thuốc KGTTH. Chỉ trong trường hợp
người bệnh dị ứng hay không đáp ứng với thiamazole thì mới lựa chọn thuốc
khác. Do vậy trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn đối tượng nghiên cứu
là những người bệnh basedow được điều trị bằng thiamazole .
Có thể điều trị kết hợp Thiamazol với L-Thyroxine khi đạt được bình
giáp nhằm ngăn cản hiện tượng tăng TSH gây to bướu và suy giáp do điều trị.


21

c) Kết quả điều trị nội khoa:
- Mục tiêu về lâm sàng: Người bệnh trở về trạng thái bình giáp. Xét
nghiệm: FT3, FT4 bình thường và TSH bình thường thấp. Trong quá trình
điều trị phải theo dõi nồng độ các hormon tuyến giáp và TSH mỗi 1 – 3 tháng

để điều chỉnh liều. Các triệu chứng cường giáp bắt đầu giảm sau 1-2 tuần,
giảm rõ sau 4 – 6 tuần điều trị. Quá trình điều trị thường kéo dài từ 1-3 năm
hoặc lâu hơn (có thể đến 10 năm)
- Tỉ lệ khỏi bệnh nhờ điều trị nội khoa là 40 - 50%. Tỉ lệ tái phát bệnh
chiếm khoảng 50 - 60%.
1.2.5.2. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định: [1]
+ Bướu giáp to hoặc bướu đa nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
+ Tái phát sau nhiều lần điều trị nội khoa.
+ Người bệnh muốn có thai sớm.
- Chống chỉ đinh:
+ Người bệnh có biến chứng tim nặng như suy tim.
+ Người bệnh lớn tuổi.
- Chỉ tiến hành phẫu thuật sau khi điều trị nội khoa đạt đến bình giáp.
Đối với trẻ em và trẻ vị thành niên mô tuyến giáp để lại cần ít hơn vì lứa tuổi
này thường dễ tái phát hơn [26].
1.2.5.3. Điều trị bằng iode phóng xạ - I131: [27]
- Chỉ định:
+ Người bệnh không thể hoặc không muốn phẫu thuật: Suy tim...
+ Bướu giáp không nhỏ đi sau điều trị nội khoa.
+ Tái phát sau phẫu thuật.
- Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú, người trẻ hơn 16 - 18 tuổi,
người bệnh có lồi mắt nặng.


22

- Có thể cần điều trị nội khoa tạm thời trước điều trị Iode phóng xạ cho:
Người bệnh có tuổi, người bệnh nhiễm độc giáp nặng, người bệnh có tuyến
giáp to > 100g.

1.2.6. Theo dõi
Dù được điều trị theo phương pháp nào thì người bệnh Basedow cũng
cần được theo dõi suốt đời. Các người bệnh điều trị nội khoa khỏi bệnh phải
được theo dõi khả năng bị tái phát và nguy cơ bị suy giáp muộn. Còn sau điều
trị I131 hoặc phẫu thuật, người bệnh cần được kiểm tra định kỳ lâu dài để phát
hiện suy giáp. Khi bị suy giáp, người bệnh cần được điều trị Hormon giáp thay
thế suốt đời.
1.3. Tự kháng thể tuyến giáp TRAb.
Năm 1956 Adams và purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh người
bệnh bị bệnh Basedow có xuất hiện một chất có tác dụng kích thích tuyến
giáp chuột lang. Chất này có tác dụng kích thích kéo dài hơn so với tác dụng
kích thích tuyến giáp của TSH. Năm 1960 các tác giả đồng ý với thuật ngữ
chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (LATS- long acting Thyroid
stimulator). Sau đó vào năm 1964 Kiss và cộng sự đã xác định được LATS là
một loại IgG. Tác giả Manley năm 1974 và Mendi năm 1975 qua nghiên cứu
cho thấy IgG dạng này có tác dụng ức chế quá trình gắn TSH vào thụ thể
tương ứng trên màng bào tương của tế bào tuyến giáp.
Năm 1990 Volpe khẳng định Basedow là bệnh rối loạn tự miễn dịch và
tìm ra một loại kháng thể gắn cạnh tranh với TSH tại Receptor của nó ở màng
tế bào tuyến giáp, kháng thể này kích thích tuyến giáp tương tự như TSH kích
thích tuyến giáp và được gọi là kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH Receptor
Antibodies – TRAb)


23

Terry E Davies cho rằng tự kháng nguyên chính kích thích hệ miễn dịch
tổng hợp nên TRAb là thụ thể của TSH (TSH Receptor: TSH-R). TSH-R là
một protein G, khi TSH-R bị kích thích sẽ tăng tổng hợp AMPc, kết hợp với
chu trình phosphoinositol đóng vai trò dẫn truyền tín hiệu trong tế bào. Bằng

thực nghiệm các nhà khoa học đã chứng minh được vai trò của TRAb gây
cường chức năng tuyến giáp. Khi TRAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng
thể này hoạt động như một chủ vận TSH (TSH-agonist) kích thích hoạt động
của adenyl cyclase tạo nhiều AMP vòng và tế bào tuyến giáp bị kích thích
tăng tổng hợp và bài tiết hormon T3, T4 như TSH. Trong thực tế lâm sàng
những người bệnh Basedow được điều trị KGTTH có cải thiện lâm sàng tốt
nhưng nồng độ TRAb còn cao khi ngừng thuốc bệnh thường tái phát.
Ngày nay người ta thấy rằng, trong tuyến giáp, ở những vùng có mật độ
tế bào lympho cao thì chủ yếu là tế bào T hỗ trợ (T helper), còn ở những vùng
có mật độ tế bào lympho thấp thường thấy tập trung chủ yếu tế bào T độc (T
cytotoxic). Tỷ lệ tế bào lympho B hoạt động thâm nhiễm vào tuyến giáp cao
hơn trong máu, không thấy sự xuất hiện của tế bào T ức chế. Chính sự vắng
mặt của tế bào T ức chế (T suppresure) cho phép sự hiện diện của tế bào Th
nhạy cảm với tự kháng nguyên HLA-DR, kích thích tế bào lympho B sản xuất
ra kháng thể TRAb tại màng tế bào tuyến giáp. Có 3 loại TRAb là:
+ Kháng thể kích thích thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Stimulating
Antibody: TRSAb): Gắn vào thụ thể của TSH và kích thích làm tăng sản xuất
AMPc tương tự như TSH do đó tăng sản xuất hormon tuyến giáp.
+ Kháng thể ức chế thụ thể TSH (Thyrotropin Receptor Blocking
Antibody: TRBAb) : Được sản xuất ít hơn nhiều so với TRSAb, gắn vào thụ
thể của TSH và có tác dụng ức chế sản xuất hormon tuyến giáp.
+ Kháng thể trung gian không gắn cạnh tranh với TSH (Thyrotropin
Receptor Neutral Antibody : TRNAb) : Không cạnh tranh receptor của TSH
do đó không ảnh hưởng đến chức năng tế bào tuyến giáp


24

Tuyến yên bài tiết TSH kích thích tuyến
giáp sản xuất hormon

Tế bào miễn dịch sản xuất TRAb kích thích
tuyến giáp sản xuất hormon

Hormon tuyến giáp ức chế tuyến yên bài
tiết TSH

Hormon tuyến giáp ức chế bài tiết TSH
nhưng không ức chế sản xuất TRAb

Hình 1.5 Tác động của TRAb
Ba loại tự kháng thể xuất hiện trong bệnh Basedow có cấu trúc phân tử
khác nhau dẫn đến cách gắn của chúng với thụ thể của TSH tại màng tế bào
tuyến giáp khác nhau.

TRSAb

TRBAb
TRNAb

Hình 1.6. Cơ chế gắn của các tự kháng thể TRAb lên thụ thể TSH


25

TRNAb không ảnh hưởng đến chức năng tế bào tuyến giáp. Còn TRBAb
và TRSAb là hai tự kháng thể gắn cạnh tranh với TSH và ảnh hưởng đến hoạt
động chức năng của tế bào tuyến giáp. Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào
tỷ lệ giữa TRSAb/TRBAb, tỷ lệ này càng tăng thì các biểu hiện của bệnh càng
nặng và ngược lại. Nồng độ TRAb và tỷ lệ các thành phần TRSAb/TRBAb

thay đổi trong quá trình điều trị bằng thuốc KGTTH. Tỷ lệ giữa
TRSAb/TRBAb có khuynh hướng giảm trong quá trình điều trị nội khoa. Vì
thế một số người bệnh Basedow sẽ bị suy giáp trường diễn sau này do nồng
độ TRBAb tăng.
Tự kháng thể TRSAb có tác dụng kích thích tế bào tuyến giáp, về bản
chất tự kháng thể này là một loại IgG nên người ta gọi là TSI (Thyroid
Stimulating Immunoglobulin - Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp). Sự
xuất hiện tự kháng nguyên HLA-DR tại thụ thể của TSH ở màng tế bào tuyến
giáp và một số tổ chức khác là điều kiện tiên quyết khởi động quá trình bệnh
lý trong bệnh Basedow.
TRSAb gắn vào thụ thể của TSH kích thích tế bào tuyến giáp làm tăng
sản xuất AMPc, AMPc là chất trung gian truyền tin trong tế bào làm tăng tổng
hợp và giải phóng T3, T4 vào máu gây nên các biểu hiện nhiễm độc giáp trên
lâm sàng. Ngược lại TRBAb lại có tác dụng phong bế thụ thể của TSH, làm
giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến giáp, có thể gây teo tuyến giáp và
các biểu hiện suy giáp trên lâm sàng [28].
Hiện nay, do tiến bộ về kỹ thuật xét nghiệm, người ta phát hiện TRAb
dương tính ở 95% - 100% người bệnh mắc bệnh Basedow.
Sự ra đời của phương pháp xét nghiệm phóng xạ nhưng vẫn giữ nguyên
được hoạt tính sinh học đã phát hiện được thụ thể của TSH tại màng tế bào
tuyến giáp và hoạt tính sinh học của tự kháng thể IgG trong huyết thanh người
bệnh mắc bệnh Basedow, quan sát được sự cạnh tranh giữa tự kháng thể IgG