ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm và GIẢM ĐAU SAU mổ nội SOI KHỚP gối của gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN HOẶC ROPIVACAIN kết hợp với FENTANYL và MORPHIN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN XUN TH

ĐáNH GIá HIệU QUả VÔ CảM Và GIảM ĐAU
SAU Mổ
NộI SOI KHớP GốI CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG BUPIVACAIN HOặC ROPIVACAIN KếT
HợP
VớI FENTANYL Và MORPHIN
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Trung Kiờn


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Phần viết tắt
ASA
BN
Ck/ph
CS
DMN
DNT

G
GTTS
HA
HA ĐMTB
HA ĐM TĐ
HA ĐMTT
L
Max
Min
MTQ
n
NC
NMC
NKQ
SD
SpO2
T

Phần viết đầy đủ
American Society of Anesthesiologists
Bệnh nhân
Chu kỳ/phút
Cộng sự
Dưới màng nhện
Dịch não tủy
Gauge
Gây tê tủy sống
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp động mạch tối đa

Huyết áp động mạch tối thiểu
Đốt sống thắt lưng
Tối đa
Tối thiểu
Mask thanh quản
Số bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu
Ngoài màng cứng
Nội khí quản
Độ lệch chuẩn
Độ bão hòa oxy máu mao mạch ngoại vi
Đốt sống ngực

24

X

Số trung bình


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những bệnh lý về khớp gối ảnh hưởng tới đời sống sinh hoạt, vận động
cho người bệnh ở mọi lứa tuổi, đặc biệt các chấn thương khớp gối: tổn thương
sụn chêm, bong sụn khớp, đứt dây chằng chéo... Phương pháp phẫu thuật nội
soi khớp gối được đưa vào điều trị, nó đã phát huy tối đa những ưu điểm của
một phẫu thuật ít xâm lấn.Vì vậy sau phẫu thuật, người bệnh ít đau đớn, giảm
nguy cơ nhiễm trùng, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng tập vận động

sớm và trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường.
Gây tê tủy sống là một trong những phương pháp gây tê vùng được đề
xuất và áp dụng lâm sàng vào cuối thế kỷ 19. Ngày nay gây tê tủy sống đã có
một vị trí xứng đáng trong hệ thống các phương pháp vô cảm.Gây tê tủy sống
được chỉ định vô cảm phổ biến để phẫu thuật bụng dưới, sản khoa, tiết niệu,
trong đó có chỉ định vô cảm cho phẫu thuật nội soi khớp gối.
Thuốc tê dùng để gây tê tủy sống có nhiều loại như bupivacaine,
levobupivacaine, ropivacaine… Bupivacaine được sử dụng năm 1963, cho tới
nay vẫn là thuốc tê được sử dụng rộng rãi nhất ở các bệnh viện tại Việt Nam.
Bupivacaine có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh,
tuy nhiên có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim [1][2].
Ropivacaine được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quang học của
Bupivacaine. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tác dụng phụ,
đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động [1][3-6].
Tuy nhiên, với những can thiệp phẫu thuật thì phương pháp giảm đau
trong, sau mổ đối với bác sỹ gây mê là quan trọng, vì nếu để bệnh nhân đau
thì ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Khi bệnh nhân đau sẽ hạn chế vận động đi
lại, nằm lâu, dễ bị nhiễm khuẩn ứ đọng đờm dịch. Cảm giác đau là cảm giác
chủ quan của người bệnh, mỗi bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau và do đó


2

phải được tham gia điều trị đầy đủ, đó cũng là quyền lợi của người bệnh, trách
nhiệm của người thầy thuốc. Hiện nay có rất nhiều nhiều phương pháp giảm
đau sau phẫu thuật như: dùng thuốc đường toàn thân, ngoài màng cứng…mỗi
phương pháp đều có những ưu điểm riêng. Đối với phẫu thuật nội soi khớp
gối, với mục tiêu để bệnh nhân vận động sớm trong 24 giờ hoặc 48 giờ đầu
trong đa số các bệnh lý chấn thương khớp gối có chỉ định phẫu thuật nội soi
khớp gối, cũng đã có nhiều nghiên cứu để giảm đau như: tê tủy sống kết hợp

ngoài màng cứng, tê tủy sống với thuốc toàn thân, ngoài màng cứng với thuốc
toàn thân, phong bế thần kinh đùi và hông to dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tuy nhiên, không phải ai cũng thành thạo được các kỹ thuật tê ngoài màng
cứng, đây là một kỹ thuật không đơn giản.Mặt khác, phong bế thần kinh đùi
và hông to dưới hướng dẫn của siêu âm cũng là một phương pháp mới nhưng
không hẳn là ở bệnh viện nào cũng có đủ điều kiện và kỹ thuật để thực hiện. Tê
tủy sống kết hợp với dòng họ opioid để tăng hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
cũng đạt được những hiệu quả cao, đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đưa vào
ứng dụng trong thực tế, tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của ropivacain kết hợp
với dòng họ opioid cho phẫu thuật nội soi khớp gối tại Việt Nam chưa có nhiều
nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
vô cảm và giảm đau sau mổ nội soi khớp gối của gây tê tủy sống bằng
bupivacain hoặc ropivacain kết hợp với fentanyl và morphin”với 2 mục
tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ nội soi khớp gối tái
tạo dây chằng chéo của gây tê tủy sống bằng buivacain hoặc
ropivacain kết hợp với fentanyl và morphin.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng
bupivacain và ropivacain kết hợp với fentanyl và morphin.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1885, khi nhà thần
kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm
nhầm cocain vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫn
bình thường.
Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier - nhà phẫu
thuật người Đức đã dùng cocain để GTTS cho chính bản thân ông và những
người tình nguyện. Kết quả là người được gây tê khi mổ không đau mà vẫn
tỉnh táo.
Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho
400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng
kim đầu tù.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày
càng hoàn thiện.
Những năm 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần
kinh và do phương pháp gây mê toàn thân phát triển mạnh.
Cho tới năm 1970 phương pháp GTTS lại được dùng phổ biến trở lại nhờ
công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn:
- Năm 1904, phát hiện ra Procain
- Năm 1930, phát hiện ra Tetracain.
- Năm 1947, phát hiện ra Lidocain.
- Năm 1957, phát hiện ra Bupivacain.


4

- Năm 1996, phát hiện ra Ropivacain.

1.1.1. Lịch sử sử dụng bupivacain và ropivacain trong GTTS
Ropivacain bắt đầu được áp dụng trên lâm sàng năm 1996 tại Mỹ.
Emanuelsson BM, và cộng sự đã nghiên cứu sự hấp thụ vào mạch máu và
hiệu quả gây tê ngoài màng cứng của ropivacain trên những người tình
nguyện khỏe mạnh. Kết quả cho thấy, sau khi tiêm thuốc vào ngoài màng
cứng, hơn 50% các dạng khác nhau của thuốc có trong huyết tương trong giờ
đầu tiên. Thời gian ức chế cảm giác tiềm tàng nhanh hơn và thời gian ức chế
cảm giác dài hơn của thuốc so với ức chế vận động [7].
Năm 1989, D.Bruce Scott và cộng sự so sánh độc tính của ropivacain
trên thần kinh trung ương và tim mạch của 12 người tình nguyện khỏe mạnh.
Thử nghiệm tiến hành truyền tĩnh mạch 10mg/phút ropivacain cho tới liều tối
đa là 10mg. Kết luận đưa ra là ropivacain ít gây độc thần kinh trung ương hơn
bupivacain. Cả hai thuốc đều gây độc cho tim mạch như giảm dẫn truyền
trong tim, giảm co bóp cơ tim, tuy nhiên nồng độ gây độc cơ tim của
ropivacain cao hơn nhiều so với bupivacain [1].
Năm 1994 Jack W. Van Kleef MD và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm
hiệu quả và sự an toàn của ropivacain trên 40 bệnh nhân. Kết quả thuốc có tác
dụng vô cảm tốt, an toàn [8].
Năm 1996, Wahedi W và CS đã nghiên cứu về các liều của ropivacain
đơn thuần sử dụng trong gây tê tủy sống trên 40 bệnh nhân được chia thành
hai nhóm: nhóm I (ropivacain 15mg 0,5%), nhóm 2 (ropivacain 22,5mg
0,75%) kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ảnh
hưởng trên tim mạch cũng như tác dụng vô cảm trong mổ[9].
Năm 2000, Dony P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độc tính
của bupivacain và ropivacain trên chuột với liều 3mg/kg và theo dõi điện tim,
huyết áp động mạch xâm lấn liên tục. Ông nhận thấy rằng, nhiễm độc thuốc tê
xảy ra ở cả hai nhóm. Trước tiên QRS giãn rộng, QT kéo dài, nhịp tim chậm,
loạn nhịp tim, tụt huyết áp, ngừng tim. Tuy nhiên nếu giảm dần liều hoặc

5

ngừng truyền thuốc tê thì nhóm chuột bị nhiễm độc ropivacain dễ hồi phục
hơn và tỷ lệ tử vong ít hơn so với nhóm nhiễm độc bupivacain [10].
Năm 2002, Mc Namee và cộng sự so sánh hiệu quả gây tê của 17,5mg
ropivacain và 17,5mg bupivacain cho bệnh nhân thay khớp háng.Tất cả bệnh
nhân đều đạt kết quả vô cảm tốt, tuy nhiên sự hồi phục cảm giác và vận động
của nhóm ropivacain nhanh hơn nhóm bupivacain [11].
Năm 2006, Bigat Z., Boztug N., Karsli B. và cộng sựso sánh hiệu quả
gây tê tủy sống của bupivacain và ropivacain cho bệnh nhân phẫu thuật nội
soi khớp gối[12].
Năm 2005, Lee Y.Y. và Ngan Kee W.D. so sánh 10mg ropivacain với
10mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi tiết niệu ở người cao
tuổi.Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên
ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain [13].
Năm 2010, Engin Erturk và cộng sự so sánh 12mg ropivacain với 8mg
bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật chỉnh hình ở người cao tuổi.Tác giả
nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên ropivacain
ít ức chế vận động và ít ảnh hưởng tới huyết động hơn bupivacain [14].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu, phối hợp thuốc tê và opioid trong gây tê tủy sống
Năm 1976, Pert và cộng sự đã phát hiện ra thụ cảm thể (receptor) của
morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột[15].
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào
tủy sống để giảm đau [16].
Năm 1983, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ
vào tủy sống của động vật thực nghiệm[17]. Wang và cộng sự đã áp dụng gây
tê tủy sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy
tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30 giờ.
Năm 1988, Abouleish, Rawal và cộng sự, Abboud là những tác giả đầu
tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản

khoa. Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không
có biến chứng nào đáng kể.


6

Năm 1998, Chung C.J và cộng sự đã gây tê tủy sống bằng bupivacain
kết hợp với morphin trong mổ đẻ cho kết quả vô cảm và giảm đau tốt[18].
Năm 2003, Rathmell JP và cộng sự nghiên cứu sử dụng tiêm morphin
tủy sống với các liều 100 - 300mcg thấy có tác dụng giảm đau sau mổ thay
khớp háng và khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầu morphin PCA
sau mổ ở những bệnh nhân thay khớp háng và không có sự khác biệt về tác
dụng phụ[19].
Năm 2005, Bowrey S và cộng sự nghiên cứu so sánh hai liều morphin
sử dụng tiêm tủy sống cho bệnh nhân thay khớp gối (200 và 500 mcg) thấy
đều có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ nhưng không có sự
khác biệt về tỷ lệ các tác dụng phụ[20].
Năm 2008, Hassett P và CS cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau mổ thay
khớp gối của hai liều 200 và 300 mcg là tốt hơn so với liều 100mcg nhưng
giữa hai liều này lại không có sự khác biệt về tác dụng phụ[21].
Năm 2009, Kim S.Y và các cộng sựnghiên cứu so sánh fentanyl và
sufentanyl kết hợp bupivacain để GTTS trong phẫu thuật tiền liệt tuyến[22].
* Ở Việt Nam:
Những

năm

1982,

GiáosưTônĐứcLangvàcộng

sựđãtiếnhànhgâytêtủysốngbằngpethidin.Năm1984,CôngQuyếtThắngbáocáo
nghiêncứu GTTSbằngpethidin[23].
Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh và cộng sự cũng nghiên cứu tiêm tủy
sống hỗn hợp bupivacaine và morphin để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai đã
kết luận liều 8 mg bupivacaine + 75mcg morphin là thích hợp để vô cảm
trong mổ và giảm đau sau mổ[24].
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan tới GTTS
1.2.1. Cột sống[25]
Gồm 32 đốt sống, 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt
lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. Ở người trưởng thành dài 60-70cm.


7

Nhìn nghiêng có hình chữ S. Khi nằm nghiêng trên mặt phẳng chỗ thấp nhất
là T5, đốt sống cao nhất là L3.

Hình 1.1.Giải phẫu cột sống[26]


8

Hình 1.2.Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng[26]
Khe liên đốt là khoảng giữa hai cung sau của hai đốt sống kề nhau. Tùy
từng đoạn cột sống mà khe này rộng hay hẹp khác nhau.
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Từ ngoài vào trong:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống (Supraspinous ligaments) chắc chắn, phủ lên gai

sau của các đốt sống.
- Dây chằng dưới sống (Interspinous Ligaments): hay dây chằng liên
gai, liên kết các gai của hai đốt sống trên và dưới kề nhau, ở phía trước nối
với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa dây chằng trên sống.
- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): Tạo nên thành sau ống sống, vững
chắc, danh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang DMN.
- Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và
bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song


9

song theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang
nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần
làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màng
cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi
bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.
1.2.3. Tủy sống
Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở
trẻ em. Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,
màng nuôi.
Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức
năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các
rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động
dễ dàng. Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng:
. Vùng hõm ức: T6
. Ngang rốn: T10

. Ngang nếp bẹn: T12
1.2.4. Mạch máu nuôi tủy sống
Tủy sống được cung cấp máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ
lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tủy, lưới này nối các động
mạch gai sau bên.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi đổ vào tĩnh
mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.
1.2.5. Dịch não tủy
- Trong suốt, không màu được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc đám rối
màng mạch não thất IV, một phần nhỏ ở tủy sống rồi theo lỗ Luchska ra bề
mặt não và qua lỗ Magendie xuống tủy sống.


10

- Thể tích khoảng 120-140ml tức là khoảng 2ml/kg.
- Tỷ trọng thay đổi từ 1.003-1.010.
- Thành phần:
 Dịch não tủy trao đổi khoảng 0.5 ml/phút (30ml/h).
 Glucose:50-80mg%
 Protein:15-45mg%
 Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm3
 Na+: 138 mEq/lit
 K+: 2-3 mEq/lit
 Ca++: 2-3 mEq/lit
 Cl-: 1-4 mEq/lit
 Mg++: 2-3 mEq/lit
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở
tư thế nằm từ 7 – 20 cm H2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân
phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì

với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu.
Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía
chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.
1.2.6. Phân phối tiết đoạn
Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho 1 vùng
nhất định của cơ thể.


11

Hình 1.3. Phân vùng giải phẫu liên quan tới GTTS[26]


12

1.2.7. Tác dụng sinh lý của GTTS
1.2.7.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế
Adrenergic

1

vµ

gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây

phong bế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Tùy mức phong bế giao cảm càng
cao thì tần số tim và huyết áp đông mạch càng giảm. Mức phong bế giao cảm
thường cao hơn mức phong bế cảm giác 2-6 đoạn tủy [27].
Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch nhưng lượng máu nằm

trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn.
Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần
hoàn. Một số ít trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy
sống lên cao.
Cần phòng và xử lý hạ huyết áp khi tiến hành GTTS, nhiều tác giả
khuyên nên tiến hành truyền 500-1000ml dịch tinh thể hoặc dịch keo trước
khi gây tê 20 phút có thể hạn chế được giảm huyết áp [28]. Song khối lượng
dịch truyền, tốc độ dịch truyền phụ thuộc vào tình trạng nước điện giải của
bệnh nhân phù hợp với tình trạng bệnh lý tim mạch và yêu cầu của phẫu
thuật. Khi có tụt huyết áp xảy ra thì biện pháp đầu tiên là tăng truyền dịch bù
khối lượng tuần hoàn do giãn mạch. Việc sử dụng thuốc co mạch chỉ nên áp
dụng khi huyết áp giảm ở mức báo động. Ephedrine là thuốc hay được lựa
chọn vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp nó còn làm tăng cung lượng
tim bởi tăng tần số tim và sức bóp cơ [29].
Chậm nhịp tim có thể khắc phục bằng Atropin, nếu bệnh nhân có chậm
nhịp tim nhưng vẫn cảm thấy dễ chịu và huyết áp không tụt thì chưa cần cho
Atropin. Nếu nhịp tim <50 lần/phút hoặc có tụt huyết áp thì cần cho Atropin
với liều lượng 300-600mcg vào tĩnh mạch [27].


13

1.2.7.2. Tác dụng trên hô hấp
Khi gây tê tủy sống toàn bộ, ức chế cả dây thần kinh hoành thì thông
khí nhân tạo và hồi sức tích cực là cần thiết cho đến khi phục hồi hoàn toàn.
1.2.7.3. Tuần hoàn não
Tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng vì cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu
não, tưới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp nặng.
1.2.7.4. Tuần hoàn sinh dục và tiết niệu
Smith và Kenedy đã chứng minh mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 510% khi gây tê tủy sống ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp

bí đái sau gây tê, cơ thắt hậu môn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt
dây phó giao cảm S2-4 ®©ylà dấu hiệu nhận biết phong bế đạt yêu cầu hay
chưa.
1.3. Đại cương về đau và giảm đau
1.3.1. Định nghĩa về đau
- Đau là triệu chứng thường gặp ở người bệnh, theo ước tính có hơn
nửa số bệnh nhân đến với thầy thuốc là do đau.
- Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về đau (International Association for the
Study Of Pain) vào năm 1979 đã định nghĩa đau như sau: “Đau là một trải
nghiệm khó chịu về mặt cảm giác (sensory) và cảm xúc (emotinonal) liên
quan đến tổn thương có thật trong cơ thể hoặc tổn thương tiềm tàng hoặc
được mô tả như tổn thương” [30].
1.3.2. Cơ chế của sự đau và giảm đau
* Kích thích đau:
Các kích thích đau rất đa dạng: cơ học, nhiệt học, điện, hóa học. Các
kích thích này sẽ dẫn đến tổn thương, viêm...các chất hóa học trung gian gây
đau như: histamin, bradykinin, prostaglandin được phóng thích.
*Thụ cảm đau:


14

Khi thụ cảm đau bị kích thích sẽ truyền cảm giác đau theo dây thần
kinh vào sừng sau của tủy sống.
*Đường dẫn truyền cảm nhận đau hướng tâm (nocieptive affrents):
Các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ thụ cảm đau vào sừng
sau của tủy sống sau đó theo bó tủy – đồi thị sau đến vùng đồi thị sau đến
vùng đồi thị và rãnh sau của vỏ não.
*Đường dẫn truyền xuống làm giảm cơn đau (Descending analgelsic
pathways):

Đối lập với đường hướng tâm. Những dẫn truyền ly tâm sẽ ức chế xung
động đau tại sừng sau của tủy sống.

Hình 1.4. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
*Cơ chế:
Có hai lý thuyết giải thích cho cơ chế này:
+ Lý thuyết “kiểm soát cổng” (Gate control theory of pain, Melzack
and Wall. 1965): Cho rằng cơ chế thần kinh của sừng sau tủy sống hoạt động


15

như một cánh cổng có thể đóng hoặc mở dẫn truyền những xung động đau từ
ngoại biên lên đến não hay không.
+ Lý thuyết “Thụ thể opioid” (opioid receptors) và “opioid nội sinh”
(endogenous opioids).
Có 3 thụ thể liên quan đến sự đau và định vị nhiều ở não, tủy sống:
µ(muy), κ(kappa), δ(sigma).
Hiện nay phân làm 3 opioid nội sinh: Endorphin, enkepalin và dynorphin.
Khi kích thích đau ngoại biên được truyền theo dây thần kinh A-dalta
và C đến sừng sau tủy sống, nơi tiền synap: chất P (substance P) được phóng
thích để dẫn truyền thần kinh tạo cảm giác đau. Sự tiết endorphin ít hay nhiều
giải thích vì sao có sự thay đổi mức nhạy cảm với hiện tượng đau.
1.3.3. Ngưỡng đau và tác dụng của đau
Ngưỡng đau ở mỗi người là khác nhau, khi có một cường độ kích thích
nhỏ nhất gây ra cảm giác đau thì được gọi là ngưỡng đau.
Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau: Yếu tố tâm lý, thể chất, tuổi,
giới, thần kinh giao cảm...
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông

báo tính chất của cảm giác đau.
1.3.4. Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tác động lên cơ thể
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba tới giờ thứ sáu sau mổ, đặc biệt trong 24
giờ sau mổ, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ [31].
- Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh, đặc biệt mỗi khi phải
chấp nhận phẫu thuật, làm cho bệnh nhân lo lắng hồi hộp, có khi sợ hãi.
- Kích thích giao cảm, tăng tiết cathecholamins làm tăng nhịp tim, tăng
huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
- Đau làm cho người bệnh thở nhanh nông không dám thở mạnh và sâu
sẽ giảm thông khí phổi.


16

- Giảm nhu động ruột, nguy cơ nôn sau phẫu thuật cao. Những yếu tố góp
phần làm đau sau mổ có thể là các loại phẫu thuật, cơ địa người bệnh, tuổi, giới,
kiến thức về bệnh...đặc biệt là sự tư vấn giải thích của nhân viên y tế.
1.3.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật
Có rất nhiều cách để đánh giá đau và đáp ứng với đau trong điều trị. Để
bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình là cách tốt nhất. Cũng có thể quan
sát về mặt chủ quan. Mỗi cá thể có ngưỡng chịu đau khác nhau.
Có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
-Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog
Scale). Dựa theo 1 thước, mặt trước bệnh nhân có 5 hình tương ứng 5 mức độ
đau khác nhau, đầu tận cùng bên trái tương ứng không đau còn đầu kia là đau
nhất có thể tưởng tượng được. Bệnh nhân được yêu cầu di chuyển con trỏ đến
mức đau tương ứng của mình.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số. VNRS (Verbal
Numerical Rating Scale). Bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau, điểm
“0” tương ứng với không đau cho đến điểm “10” là đau nhất.

- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại. CRS
(Categorical Rating Scale). Bệnh nhân sẽ được yêu cầu tự lượng giá mức đau
của mình theo 6 mức độ đau mà thầy thuốc đưa ra: Không đau (none), đau
nhẹ (mild), vừa phải (moderate), dữ dội (severe), rất đau dữ dội (very severe),
đau nhất có thể tưởng tượng được (worst pain imaginable).
1.3.6. Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật
- Trước phẫu thuật: Thăm khám, giải thích, lựa chọn biện pháp giảm
đau hợp lý.
- Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước, trong mổ.
- Thường xuyên đánh giá đau sau mổ để can thiệp sớm.
- Điều trị đau sau mổ nên phối hợp nhiều phương pháp:


17

+ Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng: Thuốc giảm đau có thê kết hợp
với thuốc tê sẽ được tiêm vào khoang dưới nhện hay khoang ngoài màng
cứng, dung liều duy nhất hoặc duy trì liên tục sau mổ.
+ Giảm đau toàn thân bằng các loại thuốc opioid: Thuốc được dùng
bằng đường uống, tiêm (bắp thịt, tĩnh mạch, dưới da) với ưu điểm kỹ thuật
đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau tốt, nhưng
hiệu quả giảm đau không duy trì đều đặn, liên tục, khó kiểm soát. Có thể xảy
ra các tác dụng không mong muốn.
+ Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS hoặc paracetamol: Vì các thuốc này
ức chế men cyclo-oxygenase có tác dụng chống viêm và giảm đau. Nếu phối
hợp với thuốc opioid sẽ làm tăng tác dụng giảm đau và giảm được liều thuốc.
+ Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA): Thuốc giảm đau sử
dụng thường là những thuốc có tác dụng nhanh, dùng đường tĩnh mạch hoặc
NMC như morphin. Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự
điều chỉnh liều thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thông qua hệ thống

cung cấp thuốc là máy PCA với ưu điểm là phù hợp yêu cầu của bệnh nhân
nên đạt hiệu quả giảm đau tốt tuy nhiên cần trang bị máy PCA, hiệu quả đạt
được không cao hoặc nguy hiểm nếu máy hỏng hoặc cài đặt sai.
1.4. Thuốc ropivacain[1, 3, 5, 32]
1.4.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.5.Công thức hóa học của ropivacain.
Tên hoáhọc: (S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-Carbonxamide.


18

Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồng phân
S của bupivacain. Tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu
nước là 141 ( ở 25 độ C, n-octanol/đệm phosphate với pH 7,4).
1.4.2. Dược động học
1.4.2.1. Hấp thu
Nồng độ ropivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vào
liều dùng và đường dùng thuốc. Ropivacain có dược lực học tuyến tính, nồng độ
tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng,
với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp thu
chậm là yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải thích lý do tại sao
khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn tiêm tĩnh mạch.
1.4.2.2. Phân bố
Trong huyết tương, ropivcain chủ yếu liên kết với α1- acid glycoprotein
trong đó dạng tự do chiếm sấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định
là 47 lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của ropivacain và chất chuyển hóa
dạng hoạt động tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào
sự tăng với α1- acid glycoprotein sau phẫu thuật. Sự tăng ropivacain tự do,

hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của ropivacain toàn phần.
Nồng độ trung bình của chất chuyển hóa dạng hoạt động tự do cao hơn 7-9
lần so với trung bình của ropivacain tự do khi truyền ngoài màng cứng liên
tục 72 giờ.
Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain tự do cân
bằng nhau thai ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi
thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của
thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.


19

1.4.2.3. Chuyển hóa
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa
nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP1A2)
và phản ứng khử N-alkyl thành chất chuyển hóa dạng hoạt động (được
chuyển hóa bởi CYP3A4). Ngưỡng gây độc của chất chuyển hóa dạng hoạt
động tự do trong huyết tương trên thần kinh trung ương của chuột cao gấp
khoảng 20 lần so với ropivacain tự do. Chất chuyển hóa dạng hoạt động là
một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều, nhưng là một chất
chuyển hóa quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục [33].
1.4.2.4. Thải trừ
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1% ropivacain
đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh thải
huyết tương trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải của ropivacain không gắn
kết là 8L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút. Thời gian bán thải pha
cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan là trung
gian, khoảng 0,4.
1.4.3. Dược lực học
Ropivacain là một đối quang tinh khiết, là thuốc gây tê tại chỗ nhóm

amide. Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng
có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích ở não và cơ tim.
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác bằng cách giới
hạn và phong bế hệ vận động. Việc dùng thêm adrenalin không cải thiện được
thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra.
*Tác dụng trên hệ tim mạch


20

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn so
với levobupivacain và bupivacain. Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn
so với bupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain
cao hơn so với bupivacain, thông thường người ta hay lấy QRS ở V2, V3, V4
để đánh giá độ rộng hay hẹp của QRS. Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch
của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và
cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim. Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch
ropivacain cho đến trụy tim mạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng
levobupivacain và bupivacain, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh
cao hơn. Điều này cho thấy ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai
thuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều. Các
tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) xuất hiện sau
phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng phóng bế giao
cảm đồng thời, tuy nhiên những triệu này ít xuất hiện hơn ở trẻ em.
*Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Độc tính lên thần kinh trung ương diễn ra từ từ, với các triệu chứng và
phản ứng ngày càng nặng. Các triệu chứng đầu tiên thường là xây xẩm, mất
cảm giác quanh miệng, tê lưỡi tăng thính lực ù tai và rối loạn thị giác. Loạn

ngôn, giật cơ là triệu chứng trầm trọng hơn và xuất hiện trước khi co giật
toàn thân. Không nên nhầm lẫn những dấu hiệu này với hoạt động thần kinh
thong thường.
1.4.4. Cơ chế tác dụng
Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion Natri đi vào màng tế bào thần kinh.
1.4.5. Sử dụng trên lâm sàng
1.4.5.1. Chỉ định và liều lượng
Chỉ định:


21

- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ.
- Gây tê tủy sống.
- Phong bế thần kinh lớn.
- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc.
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đẻ
giảm đau sau PT hoặc giảm đau sau đẻ…
Liều lượng và cách dùng:
Gây tê trong phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn
so với nồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp: liều để GTTS
với dung dịch 0,5% là 10- 20 mg (2 đến 4 ml).
1.4.5.2. Chống chỉ định
Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết
áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.
1.4.6. Tác dụng không mong muốn
- Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của

ropivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở
da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phân
huỷ thuốc quá chậm. Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ các
nghiên cứu tiến hành tại Hoa kỳ và châu Âu.
Tác dụng không mong muốn có thể gặp:
- Tim mạch: hạ huyết áp, chậm nhịp tim, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp,
ngừng tim, loạn nhịp tim.
- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: xây xẩm, mất cảm giác quanh
miệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai, rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ, rùng
mình, giảm xúc giác.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn.


22

- Hô hấp: khó thở.

1.5.Thuốc bupivacain [5] [32] [34]
1.5.1. Tính chất lý hóa
Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrocloride. Bupivacain là
chất dễtan trong mỡ, hệsốhòa tan là 28 gấp khoảng 10 lần lidocain. Pka là 8,1
hệsốphân bốgiữa n- heptan và nước là 3, trọng lượngphân tử288,độpH = 7,4.
Tỷlệgắn vào protein là 95%. 83% phân tử Bupivacain ởdạng ion hóa, do vậy
Bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và cótác dụng tê kéo dài.

Hình 1.6. Công thức hoá học của bupivacain
Ởnồng độsửdụng trên lâm sàng tác dụng của Bupivacain mạnh gấp 4 lần
lidocain và gấp 16 lần Novocain. Khi tăng nồng độthì tác dụng của thuốccũng
tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính.
1.5.2. Dược động học

* Hấp thu
Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ởcác
mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thểhấp thu qua đường niêm mạc, nhưng
thực tếchưa được sửdụng trên lâm sàng, Bupivacain có độc tính mạnh trên tim
mạch nên không dùng đểgây tê vùng bằng đường tĩnh mạch.Tỷlệhấp thu