“Khảo sát tỉ lệ proteincreatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành tại khoa thận – tiết niệu bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) nguyên phát người trưởng thành là
một biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên
phát. Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Hoa Kỳ, tần suất m ới mắc
HCTH hàng năm ở người trưởng thành khoảng 3/1.000.000 người [1].
Theo Niaudet P. và cộng sự, HCTH người trưởng thành chiếm tỉ lệ 27%
số bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát [2]. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Thịnh và cộng sự tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho
thấy HCTH người trưởng thành chiếm 31,5% số bệnh nhân bị bệnh
thận tiết niệu và 43,9% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa trong giai
đoạn 1991 – 1995 [3].
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất
hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác
nhau, được đặc trưng bởi protein niệu cao, protein máu giảm, albumin
máu giảm, rối loạn lipid máu và có đái ra mỡ [1]. Định lượng protein
niệu 24 giờ là một trong các xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán và cũng
là xét nghiệm thường xuyên được chỉ định để theo dõi đáp ứng điều trị
hội chứng thận hư. Tuy nhiên, việc thu thập nước tiểu 24 giờ có nhiều
bất tiện, đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân là trẻ em, …
Thêm vào đó, quá trình thu thập nước tiểu 24 giờ có nhiều yếu tố có th ể
gây sai số ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm [4]. Để tìm ra một phương
pháp định lượng protein niệu khác có thể đem lại một kết quả t ương
đương và có khả năng thay thế phương pháp định lượng protein niệu 24
giờ, các nhà khoa học trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu và đ ưa ra
các khuyến cáo về sử dụng phương pháp xác định protein niệu bằng t ỉ lệ
protein/creatinin niệu (protein – to – creatinine ratio - PCR) trong m ột
mẫu nước tiểu bất kỳ. Phương pháp xác định PCR để đánh giá protein
niệu này tiện lợi hơn so với phương pháp định lượng protein niệu 24 gi ờ
và đã được khuyến cáo bởi Hội Thận học Quốc giaHoa Kỳ [5].

2

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã khẳng định có thể dùng tỉ lệ
protein/creatinin niệu không những thay thế cho phương pháp đ ịnh
lượng protein niệu 24 giờ trong chẩn đoán [6],[7],[8],[9],[10] mà còn
theo dõi lượng protein niệu bài xuất ở những bệnh nhân sau ghép thận
như nghiên cứu của Srikrishna và cộng sự (năm 1987) [11]. Các tác giả
Jaschevatzky (năm 1990) [12] và Ramos (năm 1999) [13] đã dùng tỉ lệ
này để theo dõi lượng protein niệu ở những phụ nữ có thai có nguy c ơ
tiền sản giật. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thị Hà Linh (năm
2012) trên 82 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm c ầu th ận m ạn
và suy thận mạn cho thấy có mối tương quan thuận rất chặt chẽ gi ữa
PCR và lượng protein niệu 24 giờ. Nghiên cứu củaPhan Thị Ngọc Lan
(năm 2001) [14] và Trịnh Thị Phương Dung (năm 2011) trên bệnh nhân
nhi cũng cho thấy tỉ lệ PCR có mối tương quan thuận rất ch ặt chẽ v ới
lượng protein niệu 24 giờ.
Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối tương quan giữa hai ph ương
pháp xét nghiệm này ở trong nước còn chưa nhiều và chủ yếu được th ực
hiện trên những bệnh nhân bị bệnh cầu thận, bệnh nhân tăng huyết áp,
đái tháo đường và bệnh nhi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên c ứu
“Khảo sát tỉ lệ protein/creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên ở
bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng thành tại
khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát tỉ lệ protein/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu ngẫu
nhiên ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người trưởng
thành tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ protein/creatinin niệu
ở những bệnh nhân trên.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng thận hư
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất
hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác
nhau, được đăc trưng bởi protein niệu cao, protein máu giảm, albumin
máu giảm, rối loạn lipid máu và có đái ra mỡ [1].
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Theo nguyên nhân gây bệnh
Hội chứng thận hư được phân làm hai nhóm dựa theo nguyên nhân gây
bệnh:
a )Hội chứng thận hư nguyên phát
Có nguyên nhân là các bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:
 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: Là nguyên nhân gây HCTH
thường gặp ở trẻ em.
 Bệnh thận màng: Là nguyên nhân gây HCTH thường gặp nhất ở






người trưởng thành tại các nước đang phát triển.
Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ.
Viêm cầu thận màng tăng sinh.
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.

Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.
Bệnh thận IgA [1].

b )Hội chứng thận hư thứ phát
Là HCTH xuất hiện sau những tình trạng bệnh lý khác nhau, th ường gặp:


4

 Bệnh di truyền: Hội chứng Alport, bệnh hồng cầu hình liềm, sốt
Địa Trung Hải có tính chất gia đình, …
 Bệnh chuyển hóa: Đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột.
 Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, Schonlein-Henoch, viêm
mạch.
 Bệnh ác tính: Đa u tủy xương, ung thư (phổi, dạ dày, vú, đ ại tràng,
dạ dày), leucemia, u lympho.
 Bệnh nhiễm trùng: Vi khuẩn (viêm nội tâm mạc, giang mai, lao),
virus (HIV, HBV, HCV), ký sinh trùng (sốt rét, sán máng).
 Các nguyên nhân khác: Thuốc, độc tố, heroin, có thai, th ải ghép.
1.1.2.2. Theo tổn thương mô bệnh học ở cầu thận
Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau
nhưng các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ.
Dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH
thành các typ chính như sau [1].
 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
 Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ.
 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
 Bệnh thận màng.
 Viêm cầu thận màng – tăng sinh.
 Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch.

1.1.3. Sinh lý bệnh HCTH
Người ta cho rằng HCTH nguyên phát có cơ chế bệnh học là sự rối
loạn đáp ứng miễn dịch, nhưng bản chất chính xác của quá trình này
chưa được hiểu rõ đầy đủ [1].


5

1.1.3.1. Protein niệu nhiều
Trong điều kiện bình thường, thành mao mạch cầu thận làm
nhiệm vụ của một màng lọc, có vai trò như một hàng rào ngăn các phân
tử lớn từ huyết tương thoát ra nước tiểu. Màng lọc cầu th ận đ ược c ấu
tạo từ lớp tế bào nội mô, màng đáy cầu thận và lớp tế bào biểu mô tạng
phía ngoài cùng với các chân vươn ra từ bào tương. Màng lọc mang điện
tích âm từ 2 phía, bản thân màng đáy cầu thận cũng có điện tích âm.
Ở bệnh nhân HCTH tính thấm mao mạch cầu thận đối với
albumin bị tăng lên một cách chọn lọc. Có ít nhất 2 giả thuyết giải thích
cho sự tăng tính thấm chọn lọc với albumin của mao mạch cầu th ận. Gi ả
thuyết thứ nhất là sự thay đổi về thành phần tạo điện tích âm của màng
đáy cầu thận. Giả thuyết thứ hai là sự thay đổi kích thước khe lọc, do
hiện tượng co kéo mất chân của các tế bào biểu mô tạng. Ngoài ra còn có
vai trò trung gian của màng đáy cầu thận [1].
1.1.3.2. Cơ chế phù trong HCTH
Khi mất nhiều albumin qua nước tiểu, gây giảm albumin máu dẫn
đến giảm áp lực keo huyết tương. Nước thoát ra khỏi lòng mạch gây phù
và làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Tình trạng này về mặt lý
thuyết sẽ gây giảm lưu lượng máu tưới cho thận và hoạt hóa hệ thống
rennin – angiotensin - aldosteron, phối hợp tăng tổng hợp và tăng bài tiết
ADH, gây tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận, kết quả gây đái ít và
phù tăng, có thể kèm rối loạn nước và điện giải [1].

1.1.3.3. Cơ chế giảm protein máu
 Chủ yếu do protein máu bị mất qua cầu thận.
 Mất qua đường ruột: Protein niệu tăng dẫn đến protein máu giảm,
áp lực keo máu giảm làm dịch thoát ra khoảng kẽ, tổ ch ức kẽ phù


6

nề dẫn đến phù nề ruột. Khi xảy ra sự phù nề ruột, sự h ấp thu


protein ở ruột cũng bị giảm.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có hiện tượng tăng giáng hóa
albumin ở ống thận. Trong HCTH ống thận có thể bị tổn th ương
dẫn đến khả năng tái hấp thu ở ống thận giảm, hậu quả làm tăng
giáng hóa albumin ở ống thận [1].

1.1.3.4. Rối loạn lipid máu
Tình trạng rối loạn lipid rất thường gặp ở bệnh nhân HCTH. Lipid
máu bao gồm acid béo tự do, triglyceride, phospholipid, cholesterol t ự do,
cholesterol este hóa với acid béo chuỗi dài. Do không tan trong n ước nên
lipid chỉ được vận chuyển trong máu nhờ kết hợp với protein tạo thành
lipoprotein.
Cơ chế tăng lipid máu trong HCTH được đề cập đến baogồm 3 y ếu tố
sau:
 Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu.
 Tăng apolipoprotein B 100 làm tăng vận chuy ển cholesterol.
 Giảm giáng hóa lipid vì giảm hoạt tính các enzym lipoprotein lipase và
lecithin – cholesterol acyltransferase do tăng mất qua nước tiểu.
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.4.1. Lâm sàng
 Phù: Triệu chứng phù gặp ở hầu hết bệnh nhân HCTH với đặc
điểm phù tăng nhanh, xuất hiện đầu tiên ở mặt và 2 chân sau đó
lan nhanh ra toàn thân, có thể có tràn dịch đa màng.
 Đái ít: Hay gặp, thường dưới 500 ml/ngày, đặc biệt trong giai
đoạn phù tiến triển.
 Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp: Có thể gặp ở một số ít
bệnh nhân. Hiếm gặp ở nhóm BN có thay đổi cầu thận tối thiểu,


7

hay gặp ở nhóm BN có xơ cầu thận ổ-cục bộ, bệnh th ận màng và


viêm cầu thận màng tăng sinh.
Ngoài ra có thể có mệt mỏi, thiếu máu và suy dinh dưỡng do
suy chức năng thận và mất các chất dinh dưỡng theo nước tiểu[1].

1.1.4.2. Cận lâm sàng
a) Xét nghiệm nước tiểu
Protein niệu cao > 3,5 g/24h, có thể rất cao lên đến 30-40
g/24h.Có thể có trụ mỡ trong nước tiểu. Natri niệu giảm, có th ể
dưới 20 mEq/l.
b) Xét nghiệm máu.
 Protein < 60g/l, albumin < 30g/l, albumin giảm n ặng ở nh ững
bệnh nhân có phù to và tăng nhanh. Điện di protein máu th ấy tăng
tỷ lệ α2-globulin.
 Cholesterol và triglyceride tăng, HDL-C bình thường hoặc giảm.
 Điện giải đồ: Hay gặp giảm Natri máu.

 Công thức máu: Số lượng hồng cầu, hemoglobin và lượng
hematocrit giảm, máu lắng thường tăng. Tuy nhiên số lượng các tế
bào máu có thể tăng trong trường hợp có cô đặc máu, nh ất là ở
nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu [1].
1.1.5. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCTH bao gồm:






Phù.
Protein niệu >3,5 g/24 giờ/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể.
Protein máu giảm dưới 60 g/l, albumin máu giảm dưới 30 g/l.
Cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l.
Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có th ể

không đầy đủ [1].
1.1.6. Biến chứng
Tiến triển của HCTH tiên phát phụ thuộc vào nguyên nhân.


8

Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc trực tiếp vào loại tổn thương mô
bệnh học.
Các biến chứng thường gặp: Suy thận cấp, suy thận mạn, viêm
thận kẽ, suy dinh dưỡng, huyết khối, nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn

chức năng tuyến giáp, rối loạn mỡ máu dẫn đến các biến ch ứng tim
mạch,…
Ngoài ra bệnh nhân còn gặp những biến chứng do sử dụng
glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
1.2. Tổng quan về protein niệu
1.2.1. Định nghĩa
Ở người khỏe mạnh, protein bài xuất trong nước tiểu thay đổi,
dao động từ 10-140 mg/l. Đối với người già thì bài xuất protein niệu
bình thường <150 mg/24h. Trong số đó chủ yếu là protein TammHorsfall, một protein có nguồn gốc từ các mô kẽ thận được bài tiết với tỉ
lệ 25 mg/24h. Hầu hết các protein trong nước tiểu có nguồn gốc từ
huyết tương và được thẩm thấu qua màng cầu thận. Albumin được bài
xuất bình thường với tỉ lệ 10 mg/24h. Các protein khác bao gồm: α2microglobulin, β2-microglobulin, post-γ protein [15]. Các định nghĩa
thông thường của protein niệu được coi là có ý nghĩa là khi lượng protein
bài tiết > 300 mg/24h.
Protein niệu được công nhận là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh
tim mạch và bệnh thận, là một yếu tố dự báo tổn th ương cơ quan đích.
Đặc biệt phát hiện sự gia tăng của bài xuất protein được bi ết là có giá tr ị
chẩn đoán và tiên lượng trong việc phát hiện ban đầu và xác nhận bệnh
thận. Định lượng protein niệu có giá trị đáng kể trong việc theo dõi,
đánh giá hiệu quả điều trị và tiến triển của bệnh.


9

1.2.2. Nguyên nhân gây protein niệu
Protein niệu có thể là do thận hay không do thận [15].
Protein xuất hiện trong nước tiểu do các cơ chế sau:
 Thay đổi tính thấm cầu thận với protein huyết tương là nguyên
nhân phổ biến nhất của protein niệu.
 Thay đổi tái hấp thu ở ống thận với các protein huyết tương bình

thường được lọc qua thận, dẫn tới bài tiết các protein trọng lượng
phân tử 10000 - 70000 dalton.
 Do các nguyên nhân trước thận: các paraprotein và protein nội
sinh được tạo thành quá nhiều và lọc qua màng lọc cầu thận, vượt
quá khả năng tái hấp thu ở ống thận.
 Do tăng bài tiết của ống thận, thường là các protein TammHorsfall.
 Hủy hoại của nhu mô thận và các sản phẩm của mô.
 Do tắc bạch mạch thận, dẫn tới dưỡng chấp niệu.
Protein niệu có thể chia ra theo ba nhóm nguyên nhân:
a )Protein niệu tại thận
Protein niệu tại thận là loại protein niệu hay gặp nhất, nguyên
nhân là do bệnh lý về cấu trúc, chức năng của mao mạch cầu th ận và
ống thận. Về số lượng, protein niệu có thể nhiều hoặc ít, tuy nhiên khi
protein niệu > 3g/24h thì đồng nghĩa với protein niệu do cầu th ận dù
khả năng tái hấp thu của ống thận bình th ường hoặc giảm.
Trong HCTH, protein niệu rất nhiều và có tính chọn lọc cao.
Albumin là thành phần chính của protein niệu, nó có th ể ph ản ánh m ột
sự tổn thương rất kín đáo của tăng tính thấm cầu thận ngay cả khi n ồng
độ thấp. Albumin niệu bình thường chiếm 40% protein niệu (80 ± 25
mg/24h) tức là khoảng 30 mg/24h. Albumin niệu bệnh lý khi có s ố


10

lượng khoảng 30 – 80 mg/24h và là dấu hiệu đầu tiên của bệnh lý c ầu
thận.
Có hai cơ chế sinh lý bệnh được dùng để giải thích nguồn gốc
protein niệu do bệnh lý cầu thận đó là sự giảm điện tích âm của màng
đáy cầu thận và
sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch trên màng đáy cầu th ận. Hàng rào

cầu thận có thể bị phá vỡ bằng nhiều cách khác nhau. Tổn th ương có
thể thấy được là tăng kích thước và số lượng lỗ lọc hay thay đổi hay thay
đổi điện tích màng đáy của cầu thận như trong h ội ch ứng Goodpasture.
Trong bệnh đái tháo đường, màng đáy trở nên dày h ơn, bị m ất thành
phần ion âm dẫn tới thay đổi tính thấm cầu thận.
Trong HCTH nguyên phát, các phân tử protein đặc bi ệt là albumin
được lọc qua cầu thận là do biến đổi cấu trúc màng lọc cầu thận do
hiện tượng thoái hóa chân các tế bào biểu mô và màng đáy, tăng khoảng
cách giữa các tế bào biểu mô làm cho lỗ lọc mở rộng, do đó các phân t ử
protein có thể lọt qua dễ dàng. Cơ chế quan trọng hơn là mất điện tích
âm ở màng đáy cầu thận. Những bằng chứng có giá trị ch ứng minh
protein niệu trong tổn thương cầu thận tối thiểu là do thay đổi di ện tích
màng lọc cầu thận. Trong điều kiện sinh lý protein niệu có tính chọn l ọc
cao với các phân tử albumin mang điện tích âm. Trong HCTH mức lọc cầu
thận với các phân tử protein mang điện tích khác không tăng m ặc dù
protein niệu ồ ạt. Trên HCTH bẩm sinh cũng có sự giảm các anion, có th ể
là do giảm hoặc trung hòa điện tích âm của cầu thận.
Trên thực nghiệm, những con chuột bị HCTH gây bởi puromycin
amino glucosid cũng như người bị viêm cầu thận do nhiễm độc đều tăng
mức lọc với dextran mang điện tích âm. Tiêm polycation vào tĩnh mạch
động vật thí nghiệm cho kết quả mất các anion, tăng diện tích lỗ lọc gây


11

thoát protein niệu ồ ạt. Những nguyên nhân làm giảm hoặc trung hòa
điện tích âm của màng lọc cầu thận ở người còn chưa được biết rõ [16],
[17],[18],[19],[20].
Protein niệu ống thận là biểu hiện của sự giảm hoặc mất khả
năng tái hấp thu của ống thận. Trong nước tiểu xuất hiện các phân t ử

protein có trọng lượng phân tử nhỏ, đào thải < 1 g/24h, đặc biệt là β2microglobulin và α2-microglobulin là dấu hiệu chắc chắn của tổn th ương
ống thận. Protein niệu do tổn thương ống thận có thể xuất hiện riêng lẻ
hoặc kết hợp với tổn thương cầu thận [19],[21].
b )Protein niệu trước thận
Protein niệu trước thận là do sự có mặt trong huyết tương một
lượng lớn protein có trọng lượng phân tử thấp <68.000 dalton. Các phân
tử protein này được lọc qua màng lọc cầu thận vượt quá m ức độ tái h ấp
thu của ống thận, dẫn tới xuất hiện trong nước tiểu tăng lên. Lượng
protein này được bài tiết thường ít hơn 2g/24h. Ví d ụ hay g ặp nh ất là s ự
bài tiết các chuỗi nhẹ của γ-globulin, hoặc protein Bence - Jones ở nh ững
BN đa u tủy xương [22],[23].
b )Protein niệu sau thận
Bình thường hệ bạch huyết lưu thông nhưng khi bị tắc nghẽn bởi
vật cản nào đó, ví dụ giun chỉ bạch huyết, làm tắc nghẽn mạch bạch
huyết, có thể xuống hệ thống tiết niệu làm cho protein thoát ra ngoài
xuất hiện trong nước tiểu [23].
1.2.3. Các phương pháp xác định protein niệu
Từ thời Hypocrat người ta đã nhận biết được sự có mặt của
protein niệu thông qua nhận biết nước tiểu có bọt có liên quan đến các
bệnh về thận. Ngày nay việc phát hiện, phân tích định tính và định l ượng


12

protein niệu là xét nghiệm thường quy giúp cho việc chẩn đoán và theo
dõi các bệnh không chỉ riêng bệnh thận.
Các phương pháp định tính protein niệu dựa trên cơ sở s ự biến
tính của protein trong môi trường hóa chất hoặc thuốc th ử, tác dụng
nhiệt gây vón bao gồm kết tủa protein khi sử dụng acid sulfosalicilic,
acid nitric hoặc nhiệt độ. Các phương pháp này có ưu điểm nhanh và

tiến hành dễ dàng, tuy nhiên chỉ cho phép ta biết được protein có hay
không trong nước tiểu chứ không cho ta biết mức độ hay thành phần
của protein niệu. Hơn thế, mỗi một phương pháp đều có mặt hạn chế
riêng. Chẳng hạn phương pháp dùng acid citric nh ạy nh ưng không đ ặc
hiệu, trái lại các phương pháp dùng nhiệt độ kém nhạy nh ưng đặc hi ệu
hơn nhiều. Tất cả các phương pháp dùng để xác định protein niệu đều
phải thực hiện trên nước tiểu trong. Nếu nước tiểu đục cần phải lọc
hoặc ly tâm trước.
Phương pháp phát hiện protein niệu được dùng phổ biến hiện nay
là que thử với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, đây là ph ương pháp bán đ ịnh
lượng có giá trị sàng lọc ban đầu với độ nhạy và độ đặc hiệu th ấp do s ự
bài tiết nước tiểu thay đổi trong ngày và nồng độ protein thay đ ổi theo
độ đậm dặc của nước tiểu. Các lỗi của que thử nằm ở độ nh ạy kém, tại
mức độ 30 mg/dl hoặc cao hơn, que thử có thể tin cậy được, nhưng kết
quả dưới mức này khó dự đoán hơn. Với những bệnh nhân bài tiết
protein mỗi ngày 300mg trên tổng 1500ml, nồng đ ộ protein ch ỉ là 20
mg/dl, giá trị này có thể không được phát hiện khi sử dụng que th ử,
nhưng nó phản ánh một mức độ bất thường của protein niệu. Que th ử
phát hiện albumin ở nồng độ trên 200 mg/l nhưng kém nhạy cảm v ới
các protein khác [15].


13

Để định lượng chính xác hơn protein niệu cần thu thập n ước tiểu
trong khoảngthời gian từ 12 – 24 giờ. Bình thường protein niệu có thể dao
động từ 20 – 150 mg/ngày. Định lượng protein niệu 24 giờ được coi là
chuẩn vàng trong chẩn đoán protein niệu. Ưu điểm của phương pháp này
là có thể định lượng được protein niệu một cách chính xác kể cả protein
rất thấp trong nước tiểu.

Tuy nhiên, thời gian lấy nước tiểu lâu kéo dài suốt 24h, kh ả năng
thu gom nước tiểu khó chính xác đặc biệt là bệnh nhân ngoại trú và trẻ
em nhỏ. Một số nhà nghiên cứu đề nghị sử dụng PCR trong mẫu n ước
tiểu ngẫu nhiên để đánh giá protein niệu. Một lợi thế lớn của ph ương
pháp này so với việc thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ là tránh đ ược đánh
giá sai do thu thập mẫu nước tiểu không đầy đủ. Thêm vào đó, ph ương
pháp này thực hiện nhanh, thuận lợi, chính xác và cho ta kết quả ngay.
1.2.4. Các kỹ thuật định lượng protein niệu
Có nhiều phương pháp định lượng protein niệu [24],[25],[26],[27],
[28],[29],[30]. Phương pháp tốt nhất là làm kết tủa và cân, song ph ương
pháp này đòi hỏi nhiều thời gian và không tiện dụng. Trong th ực tế lâm
sàng thường dùng phương pháp soi độ đục.


Phương pháp soi độ đục: Có 2 phương pháp.
+ Phương pháp soi độ đục dùng thang mẫu Mestrezat: Làm kết tủa

protein nước tiểu bằng acid tricloacetic (đun nóng già) hoặc bằng acid
nitric dược dụng. So sánh độ đục với một thang mẫu có ch ứa nồng đ ộ
protein khác nhau đã biết và cũng được làm kết tủa trong đi ều kiện
tương tự.


14

+ Phương pháp soi độ đục bằng quang kế: Dùng acid tricloacetic
để kết tủa protein sau đó soi độ đục bằng quang kế.
Kết quả tính bằng: Protein niệu (mg/100ml) = OD × hệ số


OD (optical density) là mật độ quang học.
Phương pháp sinh hóa khô: Định tính protein niệu bằng gi ấy th ử,

nhúng giấy thử vào nước tiểu, sau đó kết quả được đọc bằng mắt
thường so với mẫu hoặc đọc trên máy. Trong trường hợp cần phát hiện
microalbuminurie (albumin niệu vi lượng) người ta xét nghiệm bằng
phương pháp sinh hóa khô dựa trên nguyên tắc của phản ứng miễn dịch
để phát hiện sớm tổn thương cầu thận ở những người mắc bệnh đái
tháo đường.
1.2.5. Tỉ lệ protein/creatinin niệu
1.2.5.1. Định nghĩa
Do việc thu thập nước tiểu 24 giờ gây khó khăn và thường không
đầy đủ nên việc sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để xác định PCR
trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên đang được chấp nhận rộng rãi [31].
Hơn nữa, sự bài tiết protein là thay đổi trong ngày, biến đ ổi t ừ m ẫu này
sang mẫu khác, phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố trong khi sự bài tiết của
creatinin và protein là ổn định trong ngày khi tỉ lệ lọc ổn đ ịnh. Do v ậy
một số nhà nghiên cứu đã đề xuất việc sử dụng PCR trong mẫu n ước
tiểu bất kỳ để thay thế định lượng protein niệu 24h.
1.2.5.2. Creatinin nước tiểu
Creatin huyết thanh là acid methyl guanidine acetic, được tổng h ợp
ở gan rồi được vận chuyển đến cơ. Tới tế bào cơ, creatin gắn phosphate
từ ATP để tạo thành creatin phosphate, một dạng dự trữ năng lượng, sử
dụng cho việc co cơ. Trong quá trình trao đổi năng lượng, m ột ph ần
creatin phosphate bị mất nước, đóng vòng tạo thành creatinin, đó là s ản


15

phẩm cặn bã không được sử dụng. Creatinin ra khỏi cơ, vào máu r ồi đào

thải qua thận [31]. Sự bài xuất creatinin xảy ra duy nhất qua n ước tiểu ở
nephron. Creatinin được lọc ở cầu thận và sau đó không bị tái hấp thu và
cũng không bị bài tiết, do đó độ thanh lọc creatinin có th ể dùng đ ể đo
thể tích lọc cầu thận, ở người bình thường trong là 2 ± 0,3 ml/giây v ới
diện tích cơ thể 1,73 m2. Thực ra, creatinin được bài tiết thêm một phần
nhỏ ở ống thận, tuy nhiên sự vận chuyển này rất giới h ạn, vì v ậy
creatinin vẫn được coi như độ thanh thải của cầu thận [31],[32],[33].
Theo Schwartz G.J (năm 1984) sự bài tiết creatinin niệu (mg/ngày)
thay đổi theo tuổi và mỗi kg cân nặng. Sau một năm sự gia tăng này còn
lớn hơn một lượng đáng kể khoảng 24 mg/kg/ngày với p< 0,001 [32].
Theo Block K. (năm 1939) và Borsook H (năm 1947) creatinin ni ệu đ ược
hình thành bởi creatin ở cơ hay được tổng hợp ở gan sau đó chuy ển đến
cơ và 98% creatin là ở khối lượng hệ cơ xương. Mỗi ngày khoảng 2% s ố
này được biến đổi thành creatinin và được bài tiết trong n ước tiểu [34],
[35],[36]. Ngoài ra creatinin còn có nguồn gốc từ chế độ ăn th ịt. Chế độ
ăn nhiều thịt hay kiêng thịt cũng như tình trạng có liệt cơ sẽ ảnh hưởng tới
sản xuất creatinin và từ đó ảnh hưởng tới bài tiết và tới nồng độ của nó
trong nước tiểu (Payne và Morgan năm 1977) [37]. Năm 1997 Ryan cũng
khẳng định sự bài tiết creatinin liên quan chặt chẽ với khối lượng cơ hơn là
bề mặt và trọng lượng cơ thể. Điều này được biểu thị bằng hệ số creatinin
(mg/kg/24h). Hệ số creatinin ở nam giới cao hơn nữ giới sau tuổi 12 [31].
Sự bài xuất creatinin đôi khi tăng bởi sự luyện tập thể dục [38].
Bảng 1.1. Giá trị bình thường của hệ số creatinin niệu theo tu ổi [38]
Tuổi
Sơ sinh
1,5-22 tháng

Hệ số creatinin (mg/kg/24h)
7-12
5-15

16

2,5-3,5 tuổi
4-4,5 tuổi
5-9,5 tuổi
Người
Nam giới
Nữ giới
lớn

12
15-20
18-25
20,7 (14-24)
15,9 (10-22)

Ở người trưởng thành bình thường lượng creatinin được bài tiết
qua nước tiểu vào khoảng 15-25 mg/kg/24h (ở nam) và 10-22
mg/kg/24h (ở nữ).
1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu của Dilshad Ahmed Khan1, Tariq Mahmood Ahmad1,
Ayaz Hussain Qureshi1 và cs (năm 2005) trên 130 BN cho th ấy có m ối
tương quan rất chặt chẽ (r = 0,96) được tìm thấy giữa PCR mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên và protein niệu trong 24 giờ (p <0,001). Nghiên c ứu này
cũng kết luận PCR trong nước tiểu ngẫu nhiên là phương pháp ước
lượng protein niệu thuận tiện, nhanh và đáng tin cậy so với 24 gi ờ bài
tiết protein niệu trong chẩn đoán và theo dõi bệnh thận [39].

Nghiên cứu của Christopher P. Price, Ronald G. Newall và James C.
Boyd (năm 2005) lấy dữ liệu từ 16 nghiên cứu điều tra protein ni ệu ở
một số cơ sở trên nhóm BN chủ yếu là tiền sản giật và bệnh thận đã
đưa ra kết luận PCR trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên cung cấp bằng
chứng giúp "loại trừ" sự hiện diện của protein niệu đáng k ể nh ư đ ược
xác định bằng phương pháp đo protein bài tiết nước tiểu 24 giờ [40].
Nghiên cứu của C. Mombelli và cs (năm 2013) trên 1511 mẫu n ước
tiểu bài tiết protein 24 giờ và 1511 mẫu nước tiểu bất kỳ đ ược đ ịnh
lượng PCR của 197 BN sau ghép thận cho thấy có m ối t ương quan có ý
nghĩa giữa PCR và protein niệu 24 giờ (r = 0,89; p= 0,0001) và cho k ết


17

luận việc sử dụng PCR dường như là thích hợp để sàng lọc bài ti ết
protein trong quá trình theo dõi BN cấy ghép thận [41].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứucủa Phan Thị Ngọc Lan (năm 2001) [14] trên 75 bệnh
nhân nhi bị bệnh cầu thận thấy có mối tương quan thuận giữa PCR
trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và protein nước tiểu 24 gi ờ (r = 0,77; p
< 0,05).
Nghiên cứu của Nguyễn Như Nghĩa (năm 2009) trên 60 BN tăng
huyết áp, đái tháo đường và hội chứng thận hư có kết quả dương tính
với que thử đạm niệu tại viện Đa khoa Trung ương Cần Th ơ cho kết
luận có sự tương quan ở mức rất chặt chẽ giữa giá trị dự đoán protein
nước tiểu 24 giờ từ PCR mẫu nước tiểu ngẫu nhiên so với giá tr ị th ực tế
(r = 0,932; p< 0,001) [42].
Năm 2012, các tác giả Nguyễn Văn Tỉnh, Nguyễn Tiến Dũng và
Nguyễn Thị Kim Yến đã nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của ph ương
pháp xác định protein niệu bằng PCR nước tiểu ngẫu nhiên trên 62 BN

có nhiều nguy cơ có protein niệu ở các mức độ khác nhau cho thấy
phương pháp này phù hợp chẩn đoán với phương pháp tham chi ếu ở
mức độ cao (hệ số kappa = 0,81). Độ nhạy là 92%, đ ộ đ ặc hiệu 81%, giá
trị dự báo dương tính là 87% và giá trị dự báo âm tính là 88% [43].


18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 55 bệnh nhân được chẩn
đoán hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú tại Khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017.
2.1.1. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư theo tiêu chuẩn:






Phù.
Protein niệu >3,5 g/24 giờ/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể.
Protein máu giảm dưới 60 g/l, albumin máu giảm dưới 30 g/l.
Cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l.
Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không
đầy đủ.
1.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
 Hội chứng thận hư thứ phát do các nguyên nhân khác nhau: Đái

tháo đường, viêm thận lupus, ung thư, nhiễm virus, ký sinh trùng,
…
 Hội chứng thận hư có thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 500
ml/24h) hoặc có suy thận cấp.
 Đang có nhiễm khuẩn tiết niệu, sốt hoặc nhiễm khuẩn cơ quan





khác.
Đang hành kinh.
Có sỏi tiết niệu.
Bệnh nhân không lấy được mẫu nước tiểu 24 giờ.
Đang điều trị các thuốc gây ảnh hưởng đến protein niệu: Thuốc ức
chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin,…


19

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017
tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 55bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều
được tiến hành theo các bước thống nhất.

2.4.2. Phương pháp tiến hành
Các BN được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh
án thống nhất.
2.4.2.1. Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
 Thông tin chung: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp,…
 Tiền sử bệnh tật: Các bệnh thận tiết niệu hay các bệnh liên quan
như THA, gut, đái tháo đường,…
2.4.2.2. Khám lâm sàng





Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Đo chiều cao, cân nặng.
Theo dõi nước tiểu
.
Đánh giá tình trạng phù, tràn dịch các màng (màng bụng, màng
phổi, màng tim, màng tinh hoàn,…), thiếu máu.

2.4.2.3. Các thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm này đều được thực hiện tại khoa Huyết học, Khoa
Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai.
a) Xét nghiệm máu
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.


20

 Đông máu cơ bản.

 Sinh hóa máu: Protein máu, albumin máu, ure, creatinin, cholesterol
b)




toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C, calcitoàn phần.
Xét nghiệm nước tiểu
Định lượng protein niệu 24h.
Định lượng protein, creatinin mẫu nước tiểu bất kỳ vào buổi sáng.
Tổng phân tích nước tiểu.

2.4.2.4. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm
a) Cách lấy mẫu nước tiểu 24 giờ
Lấy toàn bộ lượng nước tiểu trong một ngày một đêm (đủ 24 gi ờ).
Cách tiến hành:
 Tối hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục - tiết niệu,
chuẩn bị bô có nắp đậy nước tiểu, bô được rửa sạch, tráng 5 ml
dung dịch HCl 1% để sát khuẩn.
 Sáng th ức d ậy cho b ệnh nhân đi ti ểu h ết, ghi nh ận gi ờ b ắt đ ầu
lấy n ước ti ểu.
 Chú ý: Nếu có phù: Lượng nước uống bằng số lượng nước tiểu
trong 24h + 500ml. Nếu không phù: Uống 2l/ngày.
 Sau đó cả ngày và đêm nước tiểu đựng vào bô, kể cả lượng nước
tiểu lúc đại tiện cũng gom vào.
 Đến đúng giờ ghi nhận ngày hôm sau, cho bệnh nhân đi ti ểu lần


b)


cuối.
Đo thể tích nước tiểu 24h.
Khuấy đều nước tiểu, lấy 10ml làm xét nghiệm.
Cách lấy mẫu nước tiểu buổi sáng
Bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục - tiết niệu trước khi lấy n ước

tiểu.
 Đi tiểu phần đ ầu bãi b ỏ đi, r ồi h ứng kho ảng 10ml n ước ti ểu
vào ống nghi ệm.
 Mẫ u n ước ti ểu bu ổi sáng đ ược l ấy ngay tr ước ho ặc sau ngày
lấ y n ước ti ểu 24h.


21

c) Tỉ lệ protein/creatinin niệu được tính theo đơn vị
Protein (mg/l), creatinin (mmol/l), protein/creatinin (mg/mmol).
2.4.2.5. Ngưỡng đánh giá các chỉ số dùng trong nghiên cứu
a) Đánh giá mức độ phù
 Phù nhẹ: Phù mí mắt và chân. Cân nặng tăng 5-10%.
 Phù vừa: Phù rõ mặt, chân, lưng. Cân nặng tăng 10-20%.
 Phù nặng: Phù toàn thân kèm tràn dịch các màng. Cân nặng tăng
>20%.
b) Đánh giá mức độ tăng huyết áp
Áp dụng chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7 [44].
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7
Phân loại

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

HA bình thường
Tiền THA
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3

(mmHg)
< 120
120 – 139
140 – 159
160 – 179
≥ 180

(mmHg)
< 80
80 – 89
90 – 99
100 – 109
≥ 110

c) Đánh giá thiếu máu
Đánh giá mức độ thiếu máu theo hướng dẫn của KDIGO 2012 và VUNA
2013[45],[46].Chẩn đoán thiếu máu khi Hb < 130g/l ở nam giới, Hb <
120 g/l ở nữ giới.
d) Xác định mức lọc cầu thận theo công thức MDRD
eGFR (ml/phút)= 186 × (creatinin huyết thanh)-1,154×tuổi-0,203[47]
Creatinnin tính theo mg/dl

Nhân với 0,742 nếu là nữ
2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu được nhập và xử lý bởi phần mềm Epidata 3.1 và Stata 12.


22

 Tính tỷ lệ %.
 Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
 Tìm mối tương quan giữa nồng độ protein 24h với PCR trong m ẫu








nước tiểu ngẫu nhiên bằng mô hình hồi quy tuy ến tính đ ơn biến:
|r| ≥ 0,7
: Tương quan rất chặt
0,5 ≤ |r| < 0,7
: Tương quan khá chặt chẽ
0,3 ≤ |r| < 0,5
: Tương quan mức độ vừa
|r| <0,3
: Tương quan mức độ ít
r> 0
: Tương quan thuận
r< 0

: Tương quan nghịch
Kết quả kiểm định được đánh giá là có ý nghĩa thống kê với p <
0,05 (độ tin cậy trên 95%).

2.6. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
 Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân
mắc hội chứng thận hư không nhằm mục đích nào khác.
 Lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu là dựa trên s ự ch ấp
thuận của đối tượng nghiên cứu. Đối tượng có quyền từ chối tham
gia nghiên cứu hoặc dừng ở bất cứ giai đoạn nào của nghiên c ứu.
 Tất cả các thông tin về bệnh tật hay địa chỉ của bệnh nhân đ ều
được giữ kín và mã hóa.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HỘI
CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT


23

Hỏi bệnh và khám lâm sàng:

Các xét nghiệm: Định lượng protein và

Chiều cao, cân nặng, phù, tăng

creatinin nước tiểu mẫu bất kỳ, định

huyết áp, thiếu máu.

lượng protein niệu 24h và các xét
nghiệm khác.

Khảo sát PCR mẫu nước tiểu bất kỳ.
Đánh giá một số yếu tố liên quan đến
PCR.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 05 năm 2017
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân HCTH nguyên phát
ởngười trưởng thành tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai và
thu được một số kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu


24

45
40
35
30
25
20

38.2

15
10

16.4

5
0

16-25

26-35

10.9
36-45

14.5
46-55

20

>55

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi
Nhận xét:
 Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 37,1±16,3 tuổi (thấp nhất 16
tuổi, cao nhất 72 tuổi).
 Độ tuổi hay gặp nhất là 16 – 25 tuổi chiếm tỉ lệ 38,2%.

43.6
56.4
Nam
Nữ

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới

25

Nhận xét:
 Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 56,4% và nữ giới chiếm tỉ lệ 43,6%.
 Tỷ lệ nam/nữ = 1,29/1.
Bảng 3.1. Một số triệu chứng lâm sàng
STT

Triệu chứng
Không phù
Phù nhẹ
1
Phù
Phù trung bình
Phù nặng
Không THA
2
Tăng huyết áp
Có THA
<1000
Thể tích nước
1000-2000
3
>2000
tiểu (ml/24h)
Trung bình
Nhận xét:

n
%
6
10,9
26
47,3
3
5,4
20
36,4
37
67,3
18
32,7
3
5,4
46
83,6
6
10,9
1550,9±882,1

 Triệu chứng phù gặp trong 89,1% BN trong đó phù nhẹ chiếm tỉ l ệ
47,3%; phù vừa chiếm tỉ lệ 5,4% BN và phù nặng chiếm tỉ lệ
36,4%BN.
 Có 32,7% BN có tăng huyết áp.
 Thể tích nước tiểu trung bình là 1550,9±882,1 ml/24h.
Bảng 3.2. Xét nghiệm công thức máu của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Hồng cầu(T/l)

Hb (g/l)
Hct (l/l)
Tiểu cầu (G/l)
Đánh giá
Thiếu máu
Hct > 0,5 (l/l)
Tăng tiểu cầu(> 450 G/l)

n
55
55
55
55
n
19
6
2

4,7±1,2
133,1±33,7
0,4±0,1
295,3±96,7
Tỉ lệ (%)
34,6
10,9
3,63