ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……***……

DƯƠNG DUY THANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MÃN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2011-2017

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……***……

DƯƠNG DUY THANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MÃN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2011-2017
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN HOÀNG THÀNH

HÀ NỘI - 2017


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm
rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Hoàng
Thành, giảng viên khoa Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội. Thầy là người
trực tiếp hướng dẫn, luôn giúp đỡ và chỉ bảo nhiệt tình cho tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn :
Ban giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp, phòng đào tạo trường đại học Y
Hà Nội.
Thầy Ngô Quý Châu, phó giám đốc - trưởng khoa Hô Hấp bệnh viện
Bạch Mai và toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn.
Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin chân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình và
bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.

Hà nội, ngày 11, tháng 5, năm 2017

Dương Duy Thanh


Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các số liệu kết quả nghiên cứu trình
bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.

Hà Nội, ngày 11,tháng 5, năm 2017
Sinh viên

Dương Duy Thanh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

BN

: Bệnh nhân

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CLVT

: Cắt lớp vi tính

COPD

: Chronic obstructive pulmonary disease

CRP

: C protein reactive

FEV 1

: Thể tích thở ra tối đa trong giây đầy tiên

FVC

: Dung tích sống thở mạnh

MP

: Màng phổi

PaCO2

: Áp lực riêng phần của khí dicacbonic trong máu động mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch

SaO2

: Độ bão hòa oxy trong máu động mạch

TB

: Trung bình

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TKDD

: Tràn khí dưới da

TKMP

: Tràn khí màng phổi


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1. Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi......................................3
1.1. Giải phẫu màng phổi ...........................................................................3
1.2. Mô học màng phổi...............................................................................4
2.2. Hậu quả sinh lý của TKMP..................................................................8
2.3. Chẩn đoán tràn khí màng phổi.............................................................9
2.4. Mức độ tràn khí màng phổi................................................................11
2.5. Điều trị tràn khí màng phổi................................................................11
3. Tổng quan về TKMP trên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính........................13
3.1. Định nghĩa..........................................................................................13
3.2. Dịch tễ học.........................................................................................13
4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ........................................................14

4.2. Những yếu tố có tính chất cá thể........................................................15
5. Chẩn đoán.................................................................................................15
5.1. Chẩn đoán xác định bệnh...................................................................15
5.2. Chẩn đoán mức độ nặng.....................................................................16
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.2.2. Đánh giá bệnh nhân.........................................................................20
2.2.3. Phương pháp điều trị.......................................................................22


2.3. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................24
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................24
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi....................................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới....................................................................25
3.1.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp......................................................25
3.1.4. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào........................................................26
3.1.5. Tiền sử tràn khí màng phổi.............................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................27
3.2.1. Lý do vào viện.................................................................................27
3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh...............................................................27
3.2.3. Thời gian bị bệnh trước vào viện....................................................28
3.2.4. Triệu chứng toàn thân khi vào viện.................................................28
3.2.5. Triệu chứng cơ năng khi vào viện...................................................29
3.2.6. Triệu chứng thực thể.......................................................................29
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................30

3.3.1. X-Quang ngực.................................................................................30
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................32
3.3.3. Công thức máu, sinh hóa máu.........................................................33
3.3.4. Khí máu động mạch lúc vào viện....................................................35
3.4. Quá trình điều trị...................................................................................36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................39
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................39
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi....................................................................39
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới tính............................................................39
4.1.3. Tiền sử hút thuốc.............................................................................40
4.1.4. Tiền sử TKMP.................................................................................41
4.2 Đặc điểm lâm sàng.................................................................................41


4.2.1 Lý do vào viện..................................................................................41
4.2.2 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh................................................................42
4.2.3 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện...............................................42
4.2.4 Triệu chứng toàn thân khi vào viện..................................................43
4.2.5 Triệu chứng cơ năng khi vào viện....................................................43
4.2.6 Triệu chứng thực thể khi vào viện....................................................43
4.3 Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................44
4.3.1 X-Quang tim phổi chuẩn..................................................................44
4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính..........................................................................44
4.3.3 Kết quả công thức máu, hóa sinh máu.............................................45
4.3.4 Kết quả khí máu động mạch............................................................46
4.4 Kết quả điều trị.......................................................................................46
4.4.1 Phương pháp điều trị và kết quả......................................................46
4.4.2 Thời gian dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện.......................47
4.4.3 Kết quả điều trị.................................................................................47
KẾT LUẬN....................................................................................................49

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng của BPTNMT..........................................16
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................26
Bảng 3.2: Tiền sử tràn khí màng phổi...........................................................26
Bảng 3.3: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP.........................................................27
Bảng 3.4: Thời gian bị bệnh trước vào viện..................................................28
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân khi vào viện..............................................28
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng khi vào viện................................................29
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng khác.....................................................30
Bảng 3.9: Triệu chứng TKMP trên phim X-Quang.......................................30
Bảng 3.10: Các tổn thương khác trên phim X-Quang...................................31
Bảng 3.11: Triệu chứng tràn khí màng phổi trên phim chụp CLVT (n=31)..32
Bảng 3.12: Các tổn thương khác trên phim chụp CLVT (n=31)...................32
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên X-Quang và CLVT............................33
Bảng 3.14: Các chỉ số công thức máu, sinh hóa máu (n=39)........................33
Bảng 3.15: Khí máu động mạch lúc vào viện (n=33)...................................35
Bảng 3.16: Phương pháp điều trị (n=39).......................................................36
Bảng 3.17: Thời gian đặt ống dẫn lưu khí khoang màng phổi (n=38)..........37
Bảng 3.18: Thời gian nằm viện (n=39).........................................................37
Bảng 3.19: Kết quả điều trị (n=39)...............................................................38



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi (n=39)...................................................24

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới (n=39)...................................................25
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (n=39)......................................25
Biểu đồ 3.4: Phân loại lý do vào viện (n=39)..................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

TKMP là một bệnh lý khá thường gặp, trong nhiều trường hợp đòi hỏi
phải được xử trí nhanh để loại bỏ khí trong khoang màng phổi đặc biệt khi
TKMP nhiều, TKMP áp lực nếu không bệnh nhân có thể bị suy hô hấp và tử
vong.
Tỷ lệ nhập viện mỗi năm do cả hai loại TKMP tự phát tiên phát và
TKMP tự phát thứ phát ở Anh là 5,8/100.000 dân/1 năm đối với nữ và
16,7/100.000 dân/1 năm đối với nam. Theo một báo cáo khác thống kê từ năm
1991 đến năm 1995 cho biết tỷ lệ tử vong do TKMP ở Anh hàng năm là
0,26/1.000.000 dân/1 năm đối với nữ và 1,26/1.000.000 dân/1 năm đối với
nam. Tỷ lệ tái phát đối với TKMP tự phát nguyên phát là 30%, đối với TKMP
tự phát thứ phát là 45% [1].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm
1996 đến năm 2000 cho biết tỷ lệ TKMP vào viện là 3,58% (Ngô Quý Châu).
Tại khoa ngoại viện lao và bệnh phổi trung ương năm 1998 có 58 trường hợp
TKMP tự phát, tăng lên 75 trường hợp TKMP tự phát năm 2001 được chẩn
đoán và điều trị [2].
Theo một báo cáo tỷ lệ TKMP tự phát thứ phát trên bệnh nhân BPTNMT
là 26/100.000 dân/1 năm [3] và vẫn không ngừng tăng nhất là khi có sự gia
tăng không ngừng của bệnh BPTNMT. Vì thế, việc nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của TKMP trên bệnh nhân BPTNMT là hết sức cần thiết
giúp cho việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời vì tiên lượng của TKMP trên

những bệnh nhân này thường khá nặng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi
tiến hành đề tài nhằm mục đích:


2

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tràn khí màng phổi trên bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của tràn khí màng phổi trên
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi
1.1. Giải phẫu màng phổi [4] [5]
Màng phổi (MP): MP là một bao thanh mạc kín bọc quanh phổi, gồm
có hai lá: lá tạng màng phổi và lá thành màng phổi. Giữa hai lá thành và lá
tạng là một khoang tiềm tàng được gọi là khoang màng phổi.
 Lá tạng là lá thanh mạc bao bọc toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn
phổi, lá tạng còn lách vào khe liên thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong
lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành. Ở
quanh rốn phổi lá tạng quặt lên liên tiếp với lá thành màng phổi.
 Lá thành bao phủ mặt trong của thành ngực, mặt trên cơ hoành, mặt
bên trung thất và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng phổi đi từ
rốn phổi tới cơ hoành. Phần màng phổi thành trùm lên đỉnh phổi là vòm màng
phổi. Góc giữa các phần của màng phổi thành được gọi là các ngách màng
phổi: Ngách sườn – hoành chạy dọc theo đoạn cong của bờ dưới phổi nhưng

xuống thấp hơn phổi và là nơi thấp nhất của ổ màng phổi; ngách sườn – trung
thất chạy dọc bờ trước phổi; ngách hoành – trung thất chạy song song với
đoạn thẳng của bờ dưới phổi.
Khoang MP: Là một khoang ảo được tạo thành do hai lá thành và lá
tạng của MP áp sát nhau. Ở giữa hai lá MP có một lớp dịch mỏng giúp cho hai
lá MP có thể trượt trên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra.
Phân bố mạch máu:


4

 Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch phế quản.
 Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch
Azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch
không tên.
Phân bố bạch mạch: Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành có
nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang MP
và ổ bụng có thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng
có thể ảnh hưởng tới khoang MP. Hệ thống bạch mạch của MP còn tham gia
vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy, khi có bệnh lý ở
khoang MP đều có ảnh hưởng tới nhu mô phổi và ngược lại.
Phân bố thần kinh: Thần kinh của lá thành được phân nhánh từ thần
kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại,
lá tạng được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thùy).
1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp:

 Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một màng đáy dày 500-600 Angstron, phía
khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3
micromet


5

 Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
 Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khỏe, sợi lưới và các bó tạo
keo.
 Lớp liên kết dưới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần
kinh, cấu trúc lỏng lẻo dễ tách.
 Lớp xơ chun sâu: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi và
thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều
mạch máu và mô bào.
1.3. Sinh lý màng phổi [6] [7]
Giữa hai lá màng phổi là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình
thường trong mỗi khoang màng phổi có từ 7ml đến 14ml dịch để hai lá màng
phổi trượt lên nhau dễ dàng, dịch này được tiết ra từ lá thành và được hấp thu
bởi lá tạng màng phổi
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp thông qua áp suất âm
trong khoang MP, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch vào tế bào.
MP tham gia vào phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi
tấn công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong.
Áp suất âm trong khoang màng phổi và cơ chế tạo thành áp suất âm
trong khoang màng phổi:
Áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn áp suất khí quyển được gọi là

áp suất âm trong khoang màng phổi.
Tổ chức phổi có tính đàn hồi do đó theo tính chất vật lý của các sợi đàn
hồi thì nếu càng bị kéo căng ra thì lực đàn hồi co lại càng lớn. Phổi ở thì hít


6

vào bị căng giãn ra do đó nó có xu hướng co về phía rốn phổi. Phổi càng nở to
thì lực đàn hồi co về phía rốn phổi càng lớn. Trong khi đó, lồng ngực được coi
là một bình kín và cứng tuy có khả năng đàn hồi nhưng nhỏ hơn rất nhiều so
với tổ chức phổi. Ở thì hít vào lồng ngực tăng kích thước, lá thành bám sát
vào thành ngực còn lá tạng áp sát vào phổi, do tính chất đàn hồi của phổi lá
tạng có xu hướng tách ra khỏi lá thành làm cho thể tích trong khoang ảo của
màng phổi tăng lên. Theo định luật vật lý, trong một bình kín nếu nhiệt độ
không thay đổi, áp suất trong bình sẽ giảm khi thể tích của bình tăng lên.
Chính vì lý do trên nên khi thể tích của khoang ảo màng phổi có xu hướng
tăng lên thì áp suất trong khoang ảo sẽ giảm xuống làm cho áp suất trong
khoang màng phổi đã âm lại càng âm hơn. Khi phổi càng nở ra ở thì hít vào
thì lực đàn hồi co lại của phổi càng lớn và làm cho áp suất càng âm. Khi phổi
càng thu nhỏ lại ở thì thở ra thì áp suất âm sẽ bớt âm hơn do lực đàn hồi co lại
về phía rốn phổi giảm xuống, lá tạng giảm bớt lực co tách khỏi lá thành và thể
tích của khoang ảo màng phổi dần trở về trạng thái ban đầu.
Để giải thích cơ chế áp suất âm trong khoang màng phổi người ta còn
dựa vào sự tăng trưởng kích thước của lồng ngực ở đứa trẻ sau khi sinh. Kích
thước của lồng ngực thường tăng nhanh hơn so với phổi vì thế khiến cho
thành ngực và đi liền với nó là lá thành có xu thế tách khỏi mặt ngoài của
phổi tức là tách khỏi lá tạng vì lá tạng áp sát mặt ngoài của phổi. Mặt khác áp
suất khí quyển thông qua đường dẫn khí tác động vào các phế nang làm phổi
nở thêm và bám sát theo thành ngực. Do tính chất đàn hồi của nhu mô phổi
nên phổi lại có xu hướng co nhỏ lại không theo độ nở của thành ngực. Sự co

kéo ngược chiều nhau (lồng ngực nở to ra, nhu mô phổi co nhỏ lại) đã tạo nên
áp suất âm trong khoang màng phổi. Một yếu tố nữa góp phần tạo áp suất âm
trong khoang màng phổi là dịch màng phổi được bơm liên tục vào các mạch
bạch huyết


7



Ở cuối thì thở ra bình thường áp suất âm trong khoang màng phổi

khoảng -4 mmHg


Ở cuối thì hít vào bình thường áp suất âm trong khoang màng phổi

khoảng -7 mmHg


Khi hít vào hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống

tới -30 mmHg


Khi thở ra hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi còn khoảng -1

mmHg
Ý nghĩa của áp suất âm trong khoang màng phổi
 Áp suất âm trong khoang màng phổi làm cho phổi dễ dành nở ra bám

sát với thành ngực, làm cho lá tạng luôn bám sát vào lá thành, làm cho phổi
giãn nở theo các cử động của lồng ngực một cách dễ dàng.
 Áp suất âm trong khoang màng phổi làm máu về tim và máu lên phổi
dễ dàng.
 Áp suât âm trong khoang màng phổi làm cho hiệu suất trao đổi khí đạt
được cao nhất vì khi hít vào không khí vào phổi nhiều nhất là lúc áp suất âm
nhất và máu về phổi nhiều nhất tạo nên sự trao đổi khí tốt nhất nhờ sự tương
đồng giữa thông khí và tưới máu phổi.
2. Tràn khí màng phổi
2.1. Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi [2]
Định nghĩa: Bình thường khoang màng phổi là một khoang ảo không có
khí, vì một lý do nào đó không khí xuất hiện trong khoang màng phổi gọi là
tràn khí màng phổi (TKMP).
Phân loại tràn khí màng phổi theo nguyên nhân


8



Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMP không rõ nguyên

nhân): Thường xảy ra ở người khỏe mạnh, không có bệnh lý phổi-màng phổi
trước đây. Nguyên nhân thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi. Điển
hình hình xảy ra ở nam giới cao, gầy trong độ tuổi 10-30. Hiếm khi xảy ra sau
độ tuổi 40.


Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: Là biến chứng của bệnh phổi

do vỡ các ổ bệnh lý vào khoang màng phổi. COPD và viêm phổi do
Pneumocystis carinii là các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến TKMP tự
phát thứ phát [3].


Tràn khí màng phổi do chấn thương: Xảy ra do hậu quả trực tiếp

hoặc gián tiếp của chấn thương vào lồng ngực bao gồm cả TKMP do các kỹ
thuật chẩn đoán và điều trị.
Phân loại tràn khí màng phổi dựa vào áp lực trong khoang màng
phổi
 Tràn khí màng phổi mở: Có sự lưu thông của không khí thở vào và thở
ra qua lỗ thông ở lá tạng màng phổi làm cho áp lực trong khoang màng phổi
và áp lực khí trời bằng nhau.
 Tràn khí màng phổi kín: Áp lực trong khoang màng phổi còn âm tính
do lỗ thủng ở lá tạng màng phổi đã tự bít.
 Tràn khí màng phổi có van (TKMP áp lực): Không khí đi vào khoang
màng phổi ở thì thở vào nhưng không thể đi ra được ở thì thở ra làm cho áp
lực trong khoang màng phổi cao hơn áp lực khí trời. TKMP có van là thể tràn
khí màng phổi có tiên lượng xấu nhất, nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh
nhân có thể tử vong nhanh chóng.


9

2.2. Hậu quả sinh lý của TKMP
Khoang MP bình thường không có khí. Có khí trong khoang MP là hiện
tượng bất thường. Tùy theo lượng khí trong khoang màng phổi nhiều hay ít có
thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trước hết là hô
hấp và tuần hoàn.

Ảnh hưởng đến hô hấp: Không khí lọt vào khoang màng phổi làm xẹp
phổi. Khi hít vào không khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi
xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí
không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất
lớn, có thông khí nhưng không có trao đổi khí. Nếu phổi bên tràn khí bị xẹp
hoàn toàn, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu phổi chỉ bị xẹp
một phần, khả năng hô hấp của bên đó chỉ mất một phần, phần đó không chỉ
tương xứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì phần
hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng.
Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không có thông khí,
hậu quả là giảm dung tích sống cũng như áp lực oxy máu động mạch. Phổi
bên đối diện phía không có tràn khí màng phổi cũng giảm hoạt động do áp lực
dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổi lành và
khuynh hướng tự co lại của bên không bị tràn khí kéo trung thất sang.
Ảnh hưởng tới tuần hoàn: Áp lực âm trong lồng ngực giúp cho máu
tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch Azygos dễ
dàng. Trong TKMP, áp lực âm trong khoang MP bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở
ngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính.
Các yếu tố khác như trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc
cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm
theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn sẽ còn nhiều hơn.


10

Ngoài ra, tùy theo mức độ TKMP ít hay nhiều, tổn thương phổi kèm theo
như hen phế quản, BPTNMT, giãn phế nang, lao…nặng hay nhẹ mà mức độ
ảnh hưởng khác nhau.
2.3. Chẩn đoán tràn khí màng phổi
a) Lâm sàng:

Tùy theo nguyên nhân, mức độ và thể loại TKMP mà BN có những biểu
hiện khác nhau từ không có triệu chứng gì đến tình trạng bệnh rất nặng. BN
TKMP điển hình thường được phát hiện với triệu chứng.
 Đau ngực đột ngột ở bên tràn khí, rất hãn hữu đau cả hai bên.
 Khó thở: Tùy theo loại tràn khí và số lượng khí trong khoang màng
phổi mà bệnh nhân có thể khó thở ở các mức độ khác nhau. Trường hợp
TKMP nhiều có thể có suy hô hấp.
 Khám thấy có tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí (rì rào phế nang
giảm, rung thanh giảm, gõ vang trống).
b) Cận lâm sàng
X-quang phổi: Là cận lâm sàng đầu tiên được chỉ định để chẩn đoán
TKMP vì ưu điểm như đơn giản, rẻ tiền, nhanh chóng và không xâm lấn. Tuy
nhiên, kém hiệu quả hơn so với chụp CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP ít,
TKMP khu trú và phát hiện các tổn thương phổi phối hợp.
X- quang phổi cho phép chẩn đoán xác định TKMP với các triệu chứng:


Phổi quá sáng ở vùng có tràn khí, mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm

về phía rốn phổi.


Các khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang.



Tim, trung thất bị đẩy ít hoặc nhiều sang bên đối diện.


11



Vòm hoành bị đẩy xuống dưới ít hoặc nhiều tùy thuộc vào mức độ

TKMP.


Trường hợp xuất hiện cả dịch và khí trong khoang màng phổi sẽ thấy

mức nước hơi.
Chụp CLVT lồng ngực: Cho phép chẩn đoán xác định TKMP, vị trí,
mức độ của tràn khí nhất là trong các trường hợp X- quang phổi chưa rõ ràng.
Đặc biệt, chụp CLVT lớp mỏng còn cho phép phát hiện các tổn thương phối
hợp như bóng khí, kén khí, dày dính màng phổi và các tổn thương tổ chức
kẽ… CLVT còn giúp chẩn đoán phân biệt TKMP thể khu trú và kén khí, bóng
khí lớn. Bên cạnh đó còn giúp chọn vị trí thích hợp và định hướng mở màng
phổi dẫn lưu.
Khí máu động mạch: Phụ thuộc vào mức độ tràn khí màng phổi nặng
hay nhẹ và bệnh phổi đã mắc trước đó của bệnh nhân mà kết quả khí máu có
thể có tình trạng thiếu oxy nhiều hay ít hoặc hoàn toàn bình thường.
2.4. Mức độ tràn khí màng phổi
Theo Hiệp hội lồng ngực Anh năm 2003 TKMP được chia thành 2 loại [8].


TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực < 2cm.



TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực

>2cm.
Cách phân loại này hiện nay được áp dụng rộng rãi vì ưu điểm thuận tiện
và giúp đưa ra hướng điều trị hợp lý đối với từng mức độ TKMP


12

2.5. Điều trị tràn khí màng phổi [2]
Điều trị TKMP nhằm mục đích là hút hết khí ra khỏi khoang MP và dự
phòng tái phát. Hiện nay, lựa chọn điều trị phụ thuộc vào TKMP lần đầu tiên
hay tái phát, mức độ tràn khí, số lượng, vị trí và kích thước của các bóng khí.
2.5.1. Thở oxy và theo dõi
Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có mức độ
tràn khí ít (< 15% thể tích bên tràn khí hoặc khoảng cách từ màng phổi lá tạng
đến bờ trong thành ngực < 2cm), không khó thở, không có rối loạn huyết
động. BN cần nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy 2-3 lít/phút trong 2-3 ngày, sau đó
chụp lại X-Quang phổi, nếu ổn định có thể cho ra viện.

2.5.2. Chọc hút khí màng phổi đơn thuần
Chỉ định cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có mức độ
tràn khí nhiều (> 15% thể tích bên tràn khí hoặc khoảng cách từ màng phổi lá
tạng đến bờ trong thành ngực > 2cm). TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc
dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực có
mức độ tràn khí ít (< 15% thể tích bên tràn khí hoặc khoảng cách từ màng
phổi lá tạng đến bờ trong thành ngực < 2cm)
2.5.3. Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu
Chỉ định cho các trường hợp:
 TKMP áp lực.
 Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở bệnh nhân

BPTNMT, lao phổi, áp xe phổi…).


13

 TKMP do chấn thương.
 TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.
 TKMP tự phát nguyên phát có lượng khí nhiều hoặc thất bại với các
phương pháp điều trị nêu trên.
 Tràn khí tràn dịch màng phổi.
2.5.4. Dự phòng tái phát bằng gây dính màng phổi
Chỉ định:
 TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi.
 TKMP tự phát thứ phát sau các bệnh: BPTNMT, lao phổi cũ, bệnh phổi
mô kẽ.
 Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-Quang hoặc CLVT.
Các phương pháp gây dính MP:
 Bơm bột talc y tế vào khoang MP qua ống dẫn lưu MP.
 Bơm iodopovidon vào khoang MP qua ống dẫn lưu MP.
 Nội soi màng phổi can thiệp: nên xét can thiệp sớm trong các trường
hợp thất bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi màng phổi có thể tiến
hành: gây dính màng phổi bằng bột talc; chà sát màng phổi; đốt điện; cắt bỏ
bóng khí; thắt, kẹp hoặc khâu các bóng khí.
 Phẫu thuật cắt thùy phổi có bóng khí, cắt bóng khí, khâu bóng khí, khâu
lỗ rò khí, có thể kết hợp với các phương pháp gây dính. Được chỉ định khi
không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại.