Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và một số yéu tố liên quan của tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là có sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi có thể gây ra xẹp phổi thứ phát, mất đi chức năng trao đổi oxy ở
trong các phế nang. Đây là một cấp cứu nội ngoại khoa thường gặp ở cả
người lớn và trẻ em, trong đó gặp nhiều ở giai đoạn sơ sinh hơn so với các
giai đoạn khác và cao nhất trong ba ngày đầu của cuộc sống [42]. Theo thống
kê tỷ lệ tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh: 2,5 ca /1000 trẻ ở Bệnh viện Đại học
Agakhan, Karachi [19]; 0,55% ở khoa Nhi Bệnh viện Đại học Seonam,
Gwangju, Hàn Quốc [43]; 1,3% ở khoa Nhi Đại học Soochunhyang,
Bucheon, Hàn Quốc [42]. Tỷ lệ tử vong lớn khoảng 30%.
Tràn khí màng phổi có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ra, làm các phế nang vỡ ra rò rỉ khí vào khoang
màng phổi. Nguyên nhân phổ biến nhất của tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
là suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ như: các bất thường trong chuyển dạ (đẻ
mổ, đẻ ngạt), các bệnh lý sẵn có tại phổi (bệnh màng trong, hội chứng hít
phân su, viêm phổi, thoát vị hoành bẩm sinh) [4], [14], [17], [19], [21], [36].
Ngoài ra, việc áp dụng các kĩ thuật thông khí nhân tạo và các thủ thuật hồi sức
không đúng kỹ thuật như bóp bóng, đặt nội khí quản, chọc dịch khoang màng
phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn……cũng là nguyên nhân gây ra tràn khí
màng phổi[12]. Ít phổ biến hơn, trẻ đủ tháng có thể bị tràn khí màng phổi
trong nhịp thở đầu tiên sau sinh do áp lực không khí tràn vào phổi quá lớn.
Tràn khí màng phổi thường gặp ở bé trai hơn bé gái với biểu hiện trên lâm
sàng: quấy khóc, li bì, tím tái, thở nhanh, rút lõm lồng ngực mạnh, rì rào phế
nang giảm, lồng ngực phồng lên bên tràn khí. Chẩn đoán xác định khi có hình
ảnh tràn khí màng phổi trên phim X quang.


2

Tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý nặng và có tỷ lệ tử vong cao
[4], [23]. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến các biến
chứng, nặng nhất là sốc, trụy tim mạch, ép tim cấp và suy hô hấp cấp, bệnh
nhân có thể tử vong sau vài phút, còn nếu được phát hiện và xử trí kịp thời có
thể cứu sống được trẻ và ít để lại di chứng.
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tràn khí màng
phổi. Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về tràn khí màng phổi ở
cả người lớn và trẻ em [5],[7], còn tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh chưa được
đề cập đến nhiều, xuất phát từ tình hình đó chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu
tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh với mục đích:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí
màng phổi ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức
cấp cứu ở bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2013 đến
30/09/2015.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tràn khí màng phổi ở những trẻ
sơ sinh trên.
Với kết quả thu được, tôi hi vọng nghiên cứu này sẽ góp phần vào nỗ
lực chẩn đoán sớm, điều trị và dự phòng tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về tràn khí màng phổi
Thuật ngữ tràn khí màng phổi được Jean Itard sử dụng lần đầu tiên vào
1803 và Laennec mô tả từ năm 1819 và đến 1888 thì Galliard mô tả rõ ràng
hơn. 1937 Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí phế bị vỡ gây tràn khí màng

phổi và sau đó người ta thấy các bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi.

Hình ảnh tràn khí màng phổi phải, trung thất bị đẩy lệch sang trái
Định nghĩa:
Khoang màng phổi là một khoang ảo được cấu tạo bởi lá thành và lá
tạng, có tác dụng giúp phổi thực hiện tốt động tác hô hấp, bình thường không
có khí trong khoang màng phổi. TKMP là sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi làm cho phổi xẹp lại, có tràn khí màng phổi hoàn toàn và không
hoàn toàn.


4

1.2. Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.2.1 Phổi [8],[14].
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi
trường. Phổi có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Hai phổi phải và trái nằm
trong lồng ngực, cách nhau bởi trung thất. Phổi phải lớn hơn phổi trái.

A. Phổi phải

B. Phổi trái

Hình 1. Mặt sườn của phổi
1. Đỉnh phổi

4. Khe ngang

7. Khe chếch

2. Thùy trên

5. Khuyết tim

8. Thùy dưới

3. Bờ trước

6. Thùy giữa

9. Bờ dưới

Về cấu tạo phổi ở trẻ em có một số đặc điểm khác. Chính những đặc điểm
này đã liên quan đến quá trình bệnh lý hô hấp ở trẻ em. Sự phát triển của phổi
trẻ em có thể chia ra làm 2 quá trình: đó là sự biệt hóa tổ chức phổi và diện
tích hô hấp của phổi.
Trọng lượng phổi trẻ em tăng rất nhanh: trẻ sơ sinh phổi nặng 50-60g, 6
tháng tuổi trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần.


5

Thể tích phổi ở sơ sinh cũng phát triển rất nhanh: trẻ sơ sinh 65-67ml, đến
12 tuổi tăng lên gấp 10 lần.
Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần. Rốn
phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết. Các
hạch bạch huyết ở rốn phổi có thể chia làm 4 nhóm: nhóm khí quản, nhóm khí
quản phế quản, nhóm phế quản phổi, nhóm ở giữa chỗ khí quản tách đôi.
Phổi ở trẻ em có nhiều mạch máu và hạch bạch huyết, nhiều sợi cơ trơn
nhưng ít sợi đàn hồi, vì vậy khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch

trong phế nang nhanh chóng hơn. Các cơ lồng ngực phát triển chưa đầy đủ
nên lồng ngực di động kém, vì thế trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế
nang khi phổi bị viêm hay ho gà….
1.2.1.1. Màng phổi
Màng phổi được cấu tạo bởi lá thành màng phổi và lá tạng màng phổi, giữa
2 lá màng phổi là khoang ảo màng phổi
-Màng phổi tạng
Màng phổi tạng là màng mỏng, trong suốt bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi,
ngoại trừ rốn phổi và dính chặt vào nhu mô phổi, lách cả vào các khe gian
thuỳ. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành.
Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác nên không gây ra cảm giác
đau khi bị kích thích.
-Màng phổi thành
Màng phổi thành phủ lên toàn bộ các thành của khoang chứa phổi, bao gồm:
+ Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực
+ Màng phổi trung thất: đi từ xương ức phía trước đến cột sống phía sau, áp
sát phần trung thất của màng phổi tạng. Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên
liên tục với màng phổi tạng. Chính vì vậy rốn phổi có hình chiếc vợt, cán vợt


6

quay xuống dưới là phần mà màng phổi dính với nhau tạo nên dây chằng
phổi.
+ Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành.
+ Đỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi và ngách
sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành.
Màng phổi thành có những sợi thần kinh cảm giác nên khi màng phổi bị viêm
sẽ gây cảm giác đau.
-Mạch máu và thần kinh của màng phổi

+ Động mạch: màng phổi thành được cấp máu bởi những nhánh của động
mạch ngực trong, các động mạch gian sườn, các nhánh trung thất và các động
mạch của cơ hoành. Màng phổi tạng được cấp máu từ các động mạch phế
quản.
+ Tĩnh mạch: đi kèm với động mạch.
+ Thần kinh: màng phổi sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn,
màng phổi trung thất và màng phổi sườn được chi phối bởi những nhánh cảm
giác của thần kinh hoành. Màng phổi tạng được chi phối thần kinh từ đám rối
phổi.
+ Khoang màng phổi là một khoang ảo, áp lực âm tính, nhỏ hơn áp lực khí
quyển -3 đến -5 cm H2O. Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp
dịch mỏng từ 10mm đến 20 mm, làm cho phổi và thành ngực giãn nở dễ dàng
trong khi thở.


7

Hình 5. Màng phổi
1. Khe ngang

4. Ngách sườn hoành

2. Ngách sườn trung thất

5. Đỉnh phổi

3. Khe chếch

6. Tuyến ức

Đặc điểm chung màng phổi ở trẻ em mỏng và dễ bị giãn hơn so với người
lớn. Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành và lá tạng bám
vào nhau không chắc. Khi có tràn khí màng phổi dễ gây ra sự dịch chuyển các
cơ quan trong trung thất và dễ gây nên rối loạn tuần hoàn trầm trọng.
1.2.1.2. Trung thất, lồng ngực
Ở trẻ em trung thất tương đối lớn hơn người lớn, đồng thời mềm mại
và dễ dịch chuyển hơn. Do những đặc điểm trên, nên khi có tràn khí màng
phổi một bên mức độ nhiều sẽ làm các cơ quan của trung thất bị dịch chuyển
vị trí gây ảnh hưởng lớn đến chức năng sống của trẻ.
Lồng ngực ở trẻ sơ sinh tương đối ngắn hơn và có hình trụ, đường kính trước
sau bằng đường kính ngang, xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột


8

sống. Cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển, do đó trẻ thở bằng
bụng.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý
1.2.2.1. Nhịp thở
Sau khi vòng tuần hoàn nhau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng khóc
chào đời đầu tiên, trẻ cũng bắt đầu thở bằng phổi. Động tác thở đầu tiên là hít
vào cùng với tiếng khóc. Nếu trẻ không khóc hoặc khóc bé phổi sẽ không
giãn nở được hoàn toàn khi đó gọi là ngạt sau đẻ. Sau động tác thở đầu tiên,
nhịp thở của trẻ sâu dần. Trẻ càng lớn thì nhịp thở của trẻ càng giảm đi:
Trẻ sơ sinh thở: 40-60 lần/phút, trẻ 1-3 tháng thở: 40-45 lần/phút, trẻ 7-12
tháng thở: 30-35 lần/phút, trẻ 2-5 tuổi thở: 20-25 lần/phút.
1.2.2.2. Kiểu thở
Trẻ sơ sinh thở bụng, trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp bụng ngực, trẻ 10 tuổi con trai
thở bụng, con gái thở ngực.
1.2.2.3. Điều hòa hô hấp

Điều hòa hô hấp do trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy, chịu sự điều khiển
của võ não.Trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa hoàn
chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở. Ngoài sự điều khiển của hệ thần kinh
trung ương, bộ phận hô hấp còn liên quan đến các bộ phận khác như tim
mạch, chuyển hóa….. Qua nghiên cứu đặc điểm hô hấp ở trẻ em cho thấy:
điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn hơn so với người lớn nhưng
nhu cầu oxy lại cao hơn do đó trẻ dễ bị thiếu oxy do tổ chức phổi chưa hoàn
toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và hạch bạch huyết nên dễ
bị xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn, rối loạn quá trình hô hấp cũng như trao đổi
khí ở phổi. Vì vậy nên trong những năm đầu trẻ dễ mắc bệnh về hô hấp đặc
biệt là viêm phổi.


9

1.2.2.4. Hoạt động của hệ hô hấp trẻ ngay sau sinh[1]
Sự thiết lập động tác thở đầu tiên: khi còn là bào thai phổi hầu như không
hoạt động, dù người ta thấy những cử động hô hấp từ nửa đầu thai kỳ, nhưng
cử động này rất yếu và dễ mất đi, việc cung cấp dưỡng khí cho thai hoàn toàn
qua nhau thai mẹ. Khi ra đời, muốn có tiếng khóc trẻ phải có động tác thở đầu
tiên.
Hiện nay có 3 giả thiết giải thích việc này:
- Thuyết cơ giới: sau khi trẻ ra đời, do ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài tử
cung như: thay đổi áp lực không khí, nhiệt độ môi trường, mọi sự kích thích
va chạm vào da trẻ hoặc không khí tràn vào đường hô hấp….. tất cả đều được
tiếp thu ngoại vi, kích thích phản xạ thở phát triển.
- Thuyết sinh hóa: sau khi kẹp cắt rốn, áp lực O2 trong máu trẻ giảm xuống
đột ngột, áp lực CO2 tăng làm thay đổi pH máu, kích thích trung tâm hô hấp
hoạt động.
- Thuyết sinh vật: phổi bào thai chứa một ít dịch lỏng, giống như nước ối làm

cho phế nang không hoàn toàn bị xẹp. Sau đẻ chất lỏng này được rút đi hơn
60% qua đường bạch mạch, số còn lại qua ống hô hấp ra ngoài góp phần tạo
ra áp lực âm trong khoang màng phổi.
Sự hoạt động của phổi sau sinh
- Tạo dung tích dự trữ cơ năng:
Trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường, nhịp thở vào đầu tiên có áp lực âm
(khoảng âm 20 đến âm 70 cm H2O), do đó không khí vào phổi từ 20-80ml, độ
giãn nở của phổi là 1-1,5.
Tiếp theo tiếng khóc đầu tiên đưa áp lực phổi lên khoảng 40-45 cm H2O.
Áp lực dương này sẽ đuổi một lượng khí ra khỏi phổi, nhưng để lại một phần
(20-30 ml khí) để tạo dung tích dự trữ cơ năng, sau đó trẻ chỉ cần thở với áp
lực âm 20-30 cm H2O (nhẹ hơn hơi thở đầu từ 2-3 lần) là đủ để lượng không


10

khí cần thiết vào phổi, độ giãn nở của phổi 1 giờ sau khi sinh là 3-5 lần và sau
một ngày là 5 lần.
Ở trẻ đẻ non, sự tạo dung tích dự trữ cơ năng khó khăn vì sau cắt rốn áp
lực CO2 quá tăng gây ức chế hô hấp, trẻ chỉ thở nấc rất yếu, không đủ áp lực
làm nở các phế nang và sau khi thở ra các phế nang lại xẹp lại như cũ, không
tạo được dung tích dự trữ cơ năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn cho
những lần thở sau, trẻ lại phải gắng sức, liên tục như vậy làm cho các cơ hô
hấp của trẻ phải làm việc quá nhiều, độ giãn nở của phổi kém. Sự trao đổi khí
giữa phế nang và mao mạch chỉ có thể thực hiện được trong khi thở vào
không đủ đảm bảo oxy hòa máu cho cơ thể, nên trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp.
- Phá vỡ sức căng bề mặt:
Không khí muốn vào phổi phải thắng được một số lực cản như: độ đàn hồi
của phổi, sức căng bề mặt của các phế nang dính vào nhau tạo thành sức căng
bề mặt. Hiện tượng này sẽ tồn tại mãi nếu phổi không tạo được dung tích cặn

chức năng. Muốn duy trì được dung tích cặn chức năng thì phế nang không
được xẹp lại, muốn phế nang không xẹp thì phải có một chất phủ lên thành
trong cả phế nang, đó là chất điện hoạt (surfactant) mà trẻ phải tạo được sau
khi đẻ.
Surfactant là một chất đạm – mỡ có hoạt tính, giống phospholipid do tế
bào phổi II tiết ra, nó được tổng hợp ở tuần thứ 24 của bào thai.
Surfactant phủ lên mặt trong của phế nang làm cho phế nang không bị xẹp
xuống, do đó làm giảm sức căng bề mặt của phổi.
Sức căng bề mặt phổi còn giảm xuống do trong lúc chuyển dạ đã làm tiêu
các chất dịch ở phổi có trong thời kỳ bào thai.


11

1.3. Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi
1.3.1. Màng phổi và áp suất âm trong khoang màng phổi[15]
Áp suất âm của khoang màng phổi thay đổi theo nhịp hô hấp và có các
trị số sau: ở cuối thì hít vào bình thường là âm 7 mmHg, ở cuối thì hít vào
gắng sức là âm 30 mmHg, ở cuối thì thở ra bình thường là âm 4 mmHg, ở
cuối thì thở ra gắng sức là âm 1 mmHg.
Áp suất trong khoang màng phổi được tạo ra là do phổi có tính đàn hồi,
luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, khiến cho thể tích của phổi luôn
có xu hướng nhỏ hơn thể tích của lồng ngực. Mặt khác, lồng ngực là một hộp
cứng, kín, không co nhỏ lại theo sức co của phổi, do đó làm cho lá thành có
xu hướng tách ra khỏi lá tạng, làm cho khoang ảo của khoang màng phổi luôn
bị giãn rộng ra, ngoài ra dịch màng phổi được bơm liên tục vào mạch bạch
huyết. Chính vì vậy, áp suất trong khoang màng phổi luôn thấp hơn áp suất
khí quyển và được gọi là áp suất âm.
Trong điều kiện sinh lý bình thường, phổi không bị thu nhỏ lại mà vẫn
luôn giãn nở sát theo mặt trong của lồng ngực. Khi lồng ngực tăng thể tích ở

thì hít vào (do có các cơ hô hấp) nhờ áp suất âm trong khoang màng phổi làm
phổi nở ra, dẫn đến áp suất trong phế nang thấp hơn áp suất khí quyển, không
khí từ ngoài tràn vào đầy phế nang. Trong thì hít vào, phổi càng nở nhiều thì
lực co đàn hồi càng mạnh, làm khoang màng phổi giãn ra, áp suất âm trong
khoang màng phổi càng âm hơn. Khi thở ra, lồng ngực giảm thể tích nhờ tính
đàn hồi của phổi và áp suất âm trong màng phổi bớt âm, phổi co nhỏ lại theo
lồng ngực dẫn đến áp suất phế nang tăng lên lớn hơn áp suất khí quyển,
không khí từ phổi đi ra ngoài. Như vậy, nhờ có áp suất âm màng phổi mà làm
cho phổi thay đổi thể tích theo lồng ngực.


12

Áp suất âm trong khoang màng phổi còn có tác động đối với hệ hô hấp:
làm cho phổi luôn giãn sát vào lồng ngực, vì vậy khi lồng ngực thay đổi thể
tích thì phổi trao đổi thể tích theo. Áp suất âm trong khoang màng phổi còn có
tác động đối với hệ tuần hoàn: nhờ áp suất âm khoang màng phổi mà làm cho
các tĩnh mạch lớn của vòng đại tuần hoàn, các tiểu nhĩ và tâm nhĩ có thành
mỏng trong lồng ngực luôn bị giãn ra, dẫn đến áp suất máu ở các tĩnh mạch
giảm xuống có tác dụng hút máu từ tĩnh mạch về tim. Với tuần hoàn phổi, do
các động mạch phổi có thành mỏng nằm trong lồng ngực có áp suất âm nên
sức cản giảm thấp giúp cho máu từ tim phải lên phổi dễ dàng, làm nhẹ gánh
cho tim phải.
1.3.2. Sinh bệnh học tràn khí màng phổi.
* Tràn khí màng phổi xảy ra khi có tổn thương lá thành hoặc lá tạng:
- Tổn thương lá thành xảy ra khi có chấn thương gãy xương sườn chọc vào
màng phổi, thủ thuật hay tai biến của thủ thuật làm lọt khí vào khoang màng
phổi.
- Tổn thương lá tạng:
+ Xảy ra do tổn thương phế nang: Vỡ các bóng phế nang vào khoang

màng phổi hay gặp khi có bệnh lý gãy giãn phế nang hoặc ở những bệnh nhân
thở máy với áp lực dương liên tục.
+ Xảy ra do tổn thương tiểu phế quản, phế quản như viêm phế quản phổi,
vỡ kén phế quản ...
* Ở trẻ sơ sinh tràn khí màng phổi thường do vỡ các bóng phế nang:
Bóng giãn phế nang sẽ xuất hiện khi có tổn thương lá tạng của màng phổi,
trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bóng giãn phế nang còn được
hình thành do sự giảm tính đàn hồi của các sợi đàn hồi thành phế nang. Trong
tràn khí màng phổi tự phát thứ phát việc hình thành các bóng giãn phế nang
thường do tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc do hoại tử nhu mô phổi. Khi các


13

bóng giãn phế nang vỡ, không khí từ lòng phế quản tràn vào khoang màng
phổi.
* Ảnh hưởng của tràn khí màng phổi [6].
- Tràn khí màng phổi ảnh hưởng đến hô hấp: Tràn khí màng phổi làm cho
nhu mô phổi co nhỏ về phía rốn phổi làm giảm dung tích sống, giảm trao đổi
khí dẫn đến rối loạn hô hấp nghiêm trọng. Rối loạn hô hấp không chỉ do phần
phổi bị xẹp giảm hoạt động mà còn do phần phổi bên đối diện cũng giảm hoạt
động do hai yếu tố: áp lực dương tính bên tràn khí đẩy trung thất sang phía
đó, các rối loạn hô hấp dẫn tới giảm nồng độ oxy trong máu gây xanh tím.
Mức độ suy hô hấp thay đổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh phổi đi
kèm. Hoạt động hô hấp còn bị ảnh hưởng do cảm giác đau cản trở.
- Tràn khí màng phổi ảnh hưởng đến tuần hoàn: khi áp lực âm trong
khoang màng phổi mất đi, tuần hoàn trở về bị trở ngại do trung thất bị đẩy và
do cảm giác đau.
- Tràn khí màng phổi ảnh hưởng đến toàn thân đặc biệt ở những bệnh nhân
đã có suy hô hấp từ trước hoặc những bệnh lý toàn thân nặng như nhiễm trùng

máu ... Khi xuất hiện tràn khí màng phổi thì làm toàn trạng trở nên nguy kịch
hơn.
1.4. Phân loại tràn khí màng phổi
- Phân loại dựa theo nguyên nhân gây bệnh:
Tràn khí màng phổi được chia làm ba loại: tự phát (không phải do chấn
thương hay thủ thuật), do chấn thương (đụng giập lồng ngực, gãy xương sườn
gây rách lồng ngực làm khí tràn vào màng phổi qua vết thương) và do thầy
thuốc gây nên (bơm hơi vào màng phổi để chẩn đoán và điều trị, do chọc vào
màng phổi khi đặt tĩnh mạch dưới đòn, mở khí quản ...). Ở trẻ sơ sinh, tràn khí
màng phổi thường là thứ phát và thường xảy ra sau bệnh màng trong, hội


14

chứng hít phân su, ngạt do các nguyên nhân khác, nhiễm khuẩn phổi, thoát vị
hoành hay sử dụng phương pháp thông khí cơ học như bóp bóng, thở máy.
- Phân loại theo định khu [6]:
+ Tràn khí màng phổi toàn thể: khoang màng phổi hoàn toàn chứa khí,
phổi bị tách khỏi lồng ngực co nhỏ về phía rốn phổi. Tràn khí màng phổi ở trẻ
sơ sinh thường là tràn khí màng phổi toàn thể.
+ Tràn khí màng phổi khu trú: chỉ có một phần khoang màng phổi chứa
khí này, loại này thường rất hiếm xảy ra ở trẻ sơ sinh.
- Phân theo mức độ tràn khí [49]:
+ Tràn khí màng phổi nặng: có biển hiện suy hô hấp trên lâm sàng và trên
phim chụp X quang thể tích khí trong khoang màng phổi trên 15% thể tích
của 1 bên lồng ngực (tính theo Light, 1994).
+ Tràn khí màng phổi nhẹ: không có suy hô hấp trên lâm sàng và trên
phim chụp X quang thể tích khí trong khoang màng phổi dưới 15% thể tích
của 1 bên lồng ngực (tính theo Light, 1994).
1.5. Đặc điểm của tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh

1.5.1. Tuổi khởi phát của tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh thường là tràn khí màng phổi thứ phát vì
vậy thời gian khởi phát tràn khí phụ thuộc vào nguyên nhân gây nên tràn khí
màng phổi. Tràn khí màng phổi thứ phát sau bệnh màng trong thường xuất
hiện trong những ngày đầu của cuộc sống, khi mà dấu hiệu nặng của bệnh
màng trong bắt đầu giảm và độ căng giãn của phổi tăng lên. Còn trong bệnh
lý hít phân su có sự căng giãn phế nang quá mức do các van một chiều tạo ta
bởi các nút phân su chỉ cho khí đi vào trong phế nang mà không cho chúng đi
ra khỏi phế nang, do đó tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân này thường


15

xảy ra trong những ngày đầu khi mà biến chứng viêm phổi chưa xuất hiện
[51] ...
1.5.2. Giới
Tràn khí màng phổi trẻ sơ sinh có tỷ lệ mắc ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, tỷ
lệ tràn khí màng phổi ở trẻ nam cao gấp hai lần ở trẻ nữ [49]. Theo một
nghiên cứu vào năm 2002 của nhóm các bác sĩ ở trường Đại học Istanbul-Thổ
Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ tràn khí màng phổi ở trẻ nam/tỷ lệ tràn khí màng phổi ở trẻ
nữ bằng 1,6/1 [41]. Còn nghiên cứu gần đây nhất (2005) của nhóm các bác sĩ
thuộc khoa Nhi, Bệnh viện Siriraj, trường Đại học Mahidol Bangkok – Thái
Lan thì tỷ lên nam/nữ ở trẻ sơ sinh bị tràn khí màng phổi là 2,6/1 [56].
1.5.3. Triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi
- Theo Malcolm. I và cộng sự (2000), triệu chứng lâm sàng của tràn khí
màng phổi bao gồm [51]:
+ Trường hợp tràn khí màng phổi xảy ra đột ngột trên bệnh nhân đã có suy
hô hấp trước thường biểu hiện bằng các triệu chứng:
Đột nhiên suy hô hấp nặng lên.
Lồng ngực căng giãn, mất cân đối.

Mỏm tim có thể bị đẩy lệch về một phía.
Gõ phổi bên tràn khí nghe vang hơn.
Nghe rì rào phế nang bên tràn khí giảm.
Mạch ngoại vi yếu.
Tuần hoàn ngoại vi giảm, có thể có chậm nhịp tim.
+ Ở trẻ sơ sinh tràn khí màng phổi có nắp thường biểu hiện với triệu chứng
hô hấp nguy kịch, thường hay có biểu hiện sốc.


16

+ Nếu tràn khí màng phổi nhẹ (thể tích khí dưới 15% thể tích một bên lồng
ngực) và bệnh nhân không kèm theo bệnh lý tại phổi. Những trường hợp này
thường chỉ được phát hiện khi chụp X quang lồng ngực.
- Theo Light RW (1994), thì việc phát hiện tràn khí màng phổi ở trẻ sơ
sinh bằng thăm khám lâm sàng thường khó khăn do khó phát hiện được đầy
đủ các dấu hiệu lâm sàng. Vì vậy việc chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi
ở trẻ sơ sinh phải dựa vào chụp X quang lồng ngực.
1.5.4. X quang [12]
Chụp tim phổi thẳng sẽ thấy rõ hình ảnh tràn khí màng phổi dựa vào các
tiêu chuẩn: phế trường quá sáng, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, trung thất
bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn giãn rộng.
Một số trường hợp tràn khí màng phổi ít trên phim chụp nằm ngửa ra khó
xác định được tràn khí, lúc này tư thế chụp đặt trẻ nằm nghiêng về bên lành là
tư thế chụp tốt nhất.
1.6. Chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
1.6.1. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định [51]:
- Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý.
- Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh X quang.

Hình 1.1: phương pháp tính thể tích tràn khí màng phổi theo Light.
(vẽ)
* Chẩn đoán mức độ tràn khí màng phổi:
- Nặng: có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng.
X quang có thể tích khí trong khoang màng phổi >15% thể tích lồng ngực
bên tràn khí (theo Light).
- Nhẹ: không có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng.


17

X quang có thể tích khí trong khoang màng phổi <15% thể tích lồng ngực
bên tràn khí (theo Light).
* Chẩn đoán phân biệt [6]:
- Kén khí phổi khổng lồ: dựa trên hình ảnh X quang thường thấy kén khí
phổi có hình tròn hoặc bầu dục, thường thấy một đường viền mỏng ở đỉnh
hoặc ở đáy, không thấy hình ảnh co nhỏ của nhu mô phổi vào rốn phổi như
trong trường hợp tràn khí màng phổi.
- Ứ khí cục bộ (khí thũng mô kẽ phổi): trong trường hợp tràn khí màng
phổi cục bộ thường đặt ra chẩn đoán phân biệt với ứ khí cục bộ (ở trẻ sơ sinh
ít có tràn khí cục bộ). Trên hình ảnh X quang, bóng khí thũng thường tương
đối tròn, có diềm mỏng xung quanh.
- Thoát vị hoành: X quang thấy hình ảnh bóng hơi của dạ dày, ruột trên
lồng ngực, mất liên tục vòm hoành. Trong những trường hợp khó phân biệt,
chụp lưu thông dạ dày ruột bằng bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh dạ dày
ruột nằm trong lồng ngực.
1.6.2. Điều trị tràn khí màng phổi.
- Đặt trẻ nằm ở tư thế đầu cao.
- Oxy liệu pháp
- Dẫn lưu khí màng phổi.

Bình thường không khí trong khoang màng phổi liên tục được thẩm thấu
vào trong mao tĩnh mạch. Tốc độ thẩm thấu phụ thuộc vào 4 yếu tố: sự chênh
áp suất giữa khí trong khoang màng phổi và máu tĩnh mạch, thành phần khí
trong khoang màng phổi, sự tiếp xúc giữa khí và màng phổi tạng, tính thẩm
thấu của màng phổi tạng. Oxy được hấp thụ nhanh gấp 62 lần so với nitơ. Khí
cacbonic (CO2) hấp thụ nhanh hơn 23 lần so với oxy. Trong khí trời nitơ
chiếm 72%, ô xy chỉ chiếm có 16%. Do đó khi bệnh nhân được thở oxy, khí
trong khoang màng phổi sẽ có nhiều oxy hơn, vì vậy sẽ hấp thụ nhanh hơn.


18

Đối với bệnh nhân thở oxy hỗ trợ (3 lít/phút qua sonde mũi hoặc mask) do có
sự chênh lệch áp suất giữa khoang màng phổi và mao mạch phổi nên làm tăng
hấp thụ khí trong khoang màng phổi lên gấp 3 đến 4 lần. Tuy nhiên, thở oxy
với nồng độ 100% trong 12 giờ thường không thích hợp cho trẻ sơ sinh thiếu
tháng vì thở oxy nồng độ cao kéo dài có thể gây ra bệnh võng mạc ở trẻ đẻ
non.
- Làm nở phổi:
+ Chọc hút khí: được áp dụng cho đa số bệnh nhân mà tràn khí màng phổi
lớn hơn 15% thể tích lồng ngực. Đối với tràn khí màng phổi có nắp ở trẻ sơ
sinh, biện pháp này cần được tiến hành ngay lập tức. Vị trí đặt kim chọc hút
hoặc ống dẫn lưu là ở khoang liên sườn 2 đường giữa xương đòn. Hút khí
trong khoang màng phổi kết thúc khi không thể hút được khí nữa [2].
+ Dẫn lưu khí: trong trường hợp tràn khí quá nhiều, biện pháp chọc hút khí
không thể hút hết được không khí trong khoang màng phổi. Vị trí đặt sonde
dẫn lưu là khoang liên sườn 5, 6 đường nách trước, sonde dẫn lưu phải được
nối với một dây dẫn xuống nước để tránh tràn khí ngược lại và được hút liên
tục. Khi rút ống dẫn lưu cần chụp X quang lồng ngực để chứng minh không
còn khí trong khoang màng phổi, sau đó nên kẹp ống dẫn lưu khoảng 5-12 giờ

trước khi rút ống [13].
* Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu khí màng phổi [3][13].
- Xác định vị trí: khoang liên sườn 5 ( mức ngang núm vú), hoặc khoang
liên sườn 6, đường nách trước.
- Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, giữ chặt trẻ nếu cần, lau sạch nơi chọc bằng
Povidon – iodua. Đi găng vô khuẩn, gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% (chọc
qua da, tổ chức dưới da và màng xương của bờ trên xương sườn). Dùng dao
số 15 rạch một đường ngang dài 1,5-5cm. Dùng một kẹp cong tách nhẹ qua
lớp cơ và cân đến mặt trên của xương sườn đã chọn. Dùng đầu kẹp để xác


19

định mốc đó. Luồn kẹp lên bờ sườn trên, chọc thủng cơ liên sườn và màng
phổi ngay dưới bó thần kinh cơ của xương sườn trên cạnh đó. Phải kiểm tra
đầu kẹp để tránh đi vào sâu qua 1cm. Mở rộng kẹp để tạo một lỗ qua cơ liên
sườn và màng phổi có đường kính ít nhất là từ 1,5-2cm. Lúc đó khí sẽ bị áp
lực trong khoang màng phổi đẩy ra. Đưa ống dẫn lưu vào bằng cách kẹp ống
vào đầu kẹp con rồi đẩy kẹp qua vết chích lên trên qua đường đã tách để vào
khoang màng phổi. Khi đầu ống đã ở trong khoang này, mở kẹp và đẩy ống
lên. Dùng vài mũi chỉ nylon để khâu vao vết rạch da, dán băng dính cố định.
Lắp ống dẫn lưu vào hệ thống dẫn lưu.
- Đối với những trẻ có tràn khí màng phổi ít (<15% thể tích phổi bên tràn
khí), trẻ không có suy hô hấp rõ rệt, không cần dẫn lưu khí, cho thở oxy 12
giờ tràn khía có thể tự tiêu hết.
+ Arda. IS và cộng sự (2002)[22] nghiên cứu việc sử dụng catheter tĩnh
mạch để dẫn lưu khí màng phổi thay thế cho ống dẫn lưu vẫn thường được
dùng từ trước. Bằng phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng các tác giả đã kết luận: dùng catheter tĩnh mạch để thay cho ống dẫn
lưu ngực trong các trường hợp tràn khí màng phổi là an toàn, thời gian tiến

hành thủ thuật ngắn hơn, thời gian dẫn lưu cũng được rút ngắn. Đây là một
phương pháp dẫn lưu hữu hiệu, dễ thực hiện, đặc biết trong các trường hợp
đòi hỏi phải dẫn lưu màng phổi một cách nhanh chóng.
+ Sarkarr.S và cộng sự (2003) đã nghiên cứu về việc sử dụng keo fibrin để
điều trị những trường hợp tràn khí dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Kết quả nghiên cứu
cho thấy: keo fibrin có hiệu quả điều trị trong những trường hợp tràn khí
màng phổi dai dẳng, nó giải quyết được tình trạng tràn khí trong vòng 24 giờ
sau khi bắt đầu điều trị, tuy vậy cũng cần chú ý 1 số tai biến như chậm nhịp
tim, hoại tử mô khi tiến hành thủ thuật [60].


20

1.7. Một số yếu tố liên quan đến tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
1.7.1. Cân nặng.
Theo Ilce. Z và cộng sự (2002): trong số trẻ sơ sinh mắc tràn khí màng
phổi thì tỷ lên cân nặng dưới 2500gram chiếm 61,4% [41]. Còn theo
Ngerncham S và cộng sự (2005), bằng một nghiên cứu bệnh chứng đã xác
định ở trẻ sơ sinh cân nặng thấp nguy cơ mắc tràn khí màng phổi cao gấp 19,3
lần trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường [56].
1.7.2. Tuổi thai.
Theo nghiên cứu của Ilce. Z và cộng sự (2002) thì trong số trẻ sơ sinh có
cân nặng thấp bị tràn khí màng phổi có 49,4% là non tháng, 48,2% đủ tháng
và 2,4% là sơ sinh già tháng [41].
1.7.3. Cách thức sinh
Kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ gây tràn
khí màng phổi sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh của Ngerncham S và cộng sự
(2005), đã xác định: nguy cơ tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh đẻ có can thiệp
giác hút cao gấp 20 lần trẻ đẻ thường [56].
1.7.4. Thông khí cơ học

Theo Light. RW có tới 29% có sử dụng thông khí áp lực dương ngắt quãng
với áp lực dương ở cuối thì thở ra trước khi bị tràn khí, 11% có sử dụng
CPAP và chỉ có 4% không sử dụng biện pháp thông khí cơ học nào [49].
Theo Migliori C và cộng sự nhận thấy: tỷ lệ tràn khí màng phổi ở những
bệnh nhân thở NCPAP chiếm 10,3% (8/73 bệnh nhân): đặc biệt trong các
trường hợp phải tăng nồng độ oxy trong khí thở vào ở 24 giờ đầu sau khi sinh,
thì có 40% đã tiến triển thành tràn khí màng phổi [54].


21

Ngerncham S và cộng sự cũng nhận thấy: khi có sử dụng bóp bóng và
thông khí áp lực dương thì nguy cơ tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh cao gấp
29 lần trẻ không sử dụng các biện pháp thông khí cơ học [56].
1.7.5. Một số bênh lý tại phổi liên quan đến tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh
1.7.5.1. Bệnh màng trong [1] (Hyaline Membrane Disease)
Bệnh màng trong là một bệnh lý suy hô hấp xảy ra sau khi khởi phát thở ở
trẻ sơ sinh bị thiếu hệ sulfactant ở phổi. Những trẻ bị bệnh màng trong dễ bị
TKMP do thiếu chất sulfactant là chất có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt
các phế nang và tham gia ổn định kích thước phế nang.
Khi trẻ bị bệnh màng trong có xuất hiện tràn khí màng phổi thì tỷ lệ tử
vong rất cao.
1.7.5.2. Bệnh lý hít phân su [51]
Hội chứng hít phân su là một nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp ở trẻ
sơ sinh. Trẻ sơ sinh khi hít phải phân su có nguy cơ cao bị tràn khí màng phổi
vì phân su tạo nên các nút ở đường dẫn khí làm cho phổi bị xẹp lại, đồng thời
nó cũng tạo ra một van chỉ cho khí đi vào trong phế nang mà không đi ra
được, làm cho khí ngày càng tích lại gây căng giãn các phế nang và hậu quả
cuối cùng là vỡ các phế nang gây tràn khí màng phổi.
1.7.5.3. Nhiễm khuẩn phổi sơ sinh [1]

Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong và sau khi đẻ. Nhiễm
khuẩn phổi ở trẻ sơ sinh liên quan đến thời gian vỡ ối, điều kiện môi trường
hoặc do dụng cụ y tế do hồi sức và chăm sóc. Nhiễm khuẩn phổi có thể dẫn
đến tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh do hoại tử nhu mô phổi.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 48 sơ sinh được chẩn đoán TKMP và điều
trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ
1/ 1/ 2013 đến 30/9/ 2015. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn loại trừ bệnh
nhân như sau:
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Sơ sinh tuổi < 28 ngày tuổi
+ X- quang phổi có hình ảnh TKMP.
- Phế trường quá sáng.
- Nhu mô phổi co về phía rốn phổi.
- Trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
- Khoang liên sườn giãn rộng.
+ Chọc hút màng phổi có khí.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân ngoài độ tuổi, gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu và bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TKMP.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Sơ sinh Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng.
2.3. Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu từ 1/ 1/ 2013 đến 30/9/ 2015.


23

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi lấy toàn bộ sơ sinh được chẩn đoán TKMP theo tiêu chuẩn
đã nêu ở phần đối tượng nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu. Trên thực tế
chúng tôi thu được 48 bệnh nhân.
2.4.3. Chỉ số và biến số theo mục tiêu nghiên cứu
2.4.3.1. Mục tiêu 1
- Tuổi nhập viện: < 1 ngày tính theo giờ, > 1 ngày tính theo ngày
- Giới: nam/ nữ
- Tuổi thai tính theo tuần
- Cân nặng lúc sinh tính theo gram
- Cách thức sinh: đẻ thường, mổ đẻ, đẻ chỉ huy
- Tuổi xuất hiện tràn khí : < 3 ngày tính theo giờ, => 3 ngày tính theo
ngày
- Thở nhanh trên 60 lần/ phút hoặc chậm dưới 40 lần/ phút hoặc có cơn
ngừng thở từ 20 giây trở lên hoặc cơn ngừng thở dưới 20 giây nhưng
kèm với nhịp tim chậm dưới 100 lần/ phút.
- Nhịp tim trẻ sơ sinh bình thường là 140-160 lần/phút. Nếu đếm nhịp
tim trong điều kiện bệnh nhân không chịu bất kì một kích thích nào
(tiêm, truyền, sốt…..) mà nhịp tim trên 160 lần/phút, được tính là nhịp
tim nhanh, còn dưới 120 lần/phút được tính là nhịp tim chậm.
- Co kéo khoang liên sườn
- Phập phồng cánh mũi

24

- Thở rên
- Tím
- Lồng ngực vồng
- Gõ vang
- Rì rào phế nang giảm
- Thay đổi nhịp tim: dưới 120 lần/ phút là chậm, trên 160 lần/ phút là
nhanh
- Dấu hiệu SHH nặng lên: được xác định ở bệnh nhân đã có SHH tự
nhiên thấy thay đổi nhịp thở, có thể xuất hiện ngưng thở, tím tái hơn,
nếu theo dõi độ bão hòa oxy qua da thì thấy đột ngột giảm thấp SPO2 <
85%.
- Kết quả khí máu động mạch: PCO2, PO2, pH
PCO2 bình thường từ 35-45mmHg; nếu trên 45mmHg được
tính tăng PCO2; nếu dưới 35mmHg được tính là giảm PCO2
PO2 bình thường trên 60mmHg, nếu dưới 60mmHg, nếu dưới
60mmHg được tính là giảm PO2
pH bình thường từ 7,35-7,45, pH được coi là giảm khi nhỏ hơn
hoặc bằng 7,2.
- Vị trí tràn khí: bên phải đơn thuần, bên trái đơn thuần, cả 2 bên
- Chẩn đoán mức độ tràn khí màng phổi
+ Nặng: có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng
+ X quang có thể tích khí trong khoang màng phổi >15% thể tích
lồng ngực bên tràn khí (theo Light)
+ Nhẹ: không có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng, X quang có
thể tích khí trong khoang màng phổi <15% thể tích lồng ngực
bên tràn khí (theo Light).

25

- Các biện pháp điều trị tràn khí đã áp dụng: thở O2 đơn thuần, chọc
hút khí đơn thuần, dẫn lưu đơn thuần, chọc hút và dẫn lưu
- Số lượng khí được hút ra
- Thời gian dẫn lưu: là thời gian từ khi đặt tới khi rút hoặc tới lúc bệnh
nhân TV
- Thời gian nằm viện là khoảng thời gian tính từ lúc trẻ vào viện tới khi
ra viện hoặc TV
- Kết quả điều trị: sống hay chết
2.4.3.2. Mục tiêu 2
- Vị trí tràn khí
- Thời gian xuất hiện tràn khí
- Mức độ tràn khí
- Phương pháp điều trị gồm chọc hút đơn thuần, dẫn lưu khí
- Bệnh có sẵn của trẻ tại phổi
- Trẻ được bóp bóng
- Trẻ được thở CPAP/máy
- Trẻ được bóp tim ngoài lồng ngực
- Trẻ được thở máy
- Trẻ sống hay tử vong
2.4.4. Thu thập số liệu
Quá trình thu thập số liệu gồm 2 phần
2.4.4.1. Thông tin về các đặc điểm dịch tễ và yếu liên quan của sơ sinh
Tác giả hoặc các bác sỹ chuyên khoa nhi, bác sỹ nội trú, cao học,
chuyên khoa I, II đang theo học tại bệnh viện Trẻ em trực tiếp hỏi các thông
tin theo bệnh án đã được thiết kế từ trước. Các thông tin này đã được trình