ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

LNG ANH QUN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIêM RUộT THừA
ở TRẻ EM BằNG PHẫU THUậT NộI SOI
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN TT NGHIP NI TR

H NI - 2019
PLAN


LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX


LISTE DES ABREVIATIONS
VRT :

Viêm ruột thừa


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp tính là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến
nhất ở trẻ em. Theo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 3 năm có
hơn 200 trẻ bị viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng
thường gặp ở trẻ độ tuổi đi học: từ 6 tuổi đến 10 tuổi. Ở trẻ nhỏ, thường gặp ở
giai đoạn muộn khi đã có viêm phúc mạc (do thăm khám khó khăn, chẩn đoán
muộn) [1]. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể trong những năm gần đây,
nhưng tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc vẫn còn cao [2].
Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất
dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra
viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến
tính mạng trẻ . Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học,
tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho
chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao . Tại
bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em là 20%
[2]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí
đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng, nhất là
các bác sĩ nhi khoa.
Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, điều trị kinh điển là phẫu
thuật mở cắt ruột thừa qua đường McBurney, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có
lịch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn (1889) [3]. Tuy
nhiên, 10 đến 20% trường hợp mổ mở khó khăn do bệnh nhân béo, thành
bụng dày, ruột thừa vị trí bất thường ... cũng như gây ra các biến chứng: đau
dữ dội, nhiễm trùng vết mổ, thời gian hậu phẫu kéo dài và kết quả thẩm mỹ
hạn chế [4], [5], [6].


5

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực hiện lần đầu tiên bởi bác sĩ sản

khoa người Đức Kurt Semm, năm 1983 [4], [7]. Sau đó, phẫu thuật nội soi
ngày càng phát triển và phổ biến. Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội
soi là, ngoài bất kỳ thủ thuật nội soi nào, giảm đau, bệnh suất, thời gian nằm
và tàn tật, và tránh, bằng cách hoàn thành bụng chẩn đoán sai và giảm ruột
thừa không cần thiết. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân phục hồi
nhanh chóng sau phẫu thuật, giảm thời gian điều trị, giảm biến chứng và đặc
biệt là vết mổ rất thẩm mỹ. Hiện nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng trong
hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa [6], [8].
Dựa trên nguyên lý nội soi truyền thống, các phẫu thuật viên không
ngừng nghiên cứu cải thiện các kỹ thuật. Nội soi trở nên ít xâm lấn hơn bằng
cách sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nhỏ hơn nữa [9], sử dụng ít trocart hơn
và chọn các lỗ tự nhiên của cơ thể nhằm tránh để lại sẹo và giảm các biến
chứng của phẫu thuật [10]. Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã thay thế hoàn toàn
phẫu thuật mở. Hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung Ương , phẫu thuật cắt ruột
thừa nội soi được thực hiện với 1 trocar hoặc 3 trocar, ruột thừa có thể được
cắt bên trong ổ bụng hoặc cắt bên ngoài ổ bụng [2]. Mỗi phương pháp đều có
ưu điểm và nhược điểm, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào phụ thuộc
vào nhiều yếu tố.
Nhằm góp phần phát triển phẫu thuật nội soi để nâng cao hiệu quả điều
trị viêm ruột thừa, chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu về chủ đề "Đánh
giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Nhi Trung Ương "Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại bệnh
viện Nhi Trung Ương.

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật
nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Nhi trung ương.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Khái niệm [1]
Viêm ruột thừa là tình trạng viêm cấp của ruột thừa, xuất phát từ manh
tràng với vị trí rất đa dạng.
Nếu chẩn đoán không kịp thời, các quai ruột xung quanh sẽ dính ruột
thừa viêm gây ra đám quánh ruột thừa, tắc ruột, thậm chí viêm phúc mạc nếu
có thủng ruột thừa:
Áp xe: thứ phát sau thủng ruột thừa, Abces này được khu trú nhờ vào sự
dính với các tạng lân cận và đặc biệt là mạc nối lớn. Thủng ruột thừa thường
xảy ra nhanh chóng từ 12- 24h. Các dấu hiệu và triệu chứng giống như viêm
ruột thừa cấp tính nhưng nghiêm trọng hơn: sốt cao hơn (38,5 đến 40 độ C),
đau nhiều hơn và đôi khi sờ thấy khối ở xương chậu phải, phản ứng thành
bụng dữ dội hơn, v.v ... Siêu âm và CT xác nhận chẩn đoán.
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể gây ra do ruột thừa thủng hoặc do vỡ
thứ phát của áp xe ruột thừa. Tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể là phổ
biến ở trẻ nhỏ khi mạc nối lớn chưa đủ phát triển đến vị trí ruột thừa.
2. Mô phôi và giải phẫu học
2.1.

Mô phôi học [8]

Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển
quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang

màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp
xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp
về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng
một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là
đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng


7

bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố
chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng
thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,
mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố
chậu phải.

Hình 1.1. Quá trình xoay của ruột thừa trong thời kỳ bào bào thai [9].
2.2.

Giải phẫu học [8]

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm,
đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml
– 1ml . Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc
ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột
thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm
gặp ở trẻ dưới hai tuổi .
Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ
dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh
tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do
manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và

vào trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới
sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và
cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại


8

bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ . Theo Nguyễn Quang
Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại
RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [10].
Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc
treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có
động mạch ruột thừa

Hình 1.2. Những vị trí khác nhau của ruột thừa [9].

Hình 1.3. Mạch máu ruột thừa [8].


9

2.3.

Giải phẫu bệnh [8], [11]

Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường,
đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có
hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.
Không có phản ứng của phúc mạc.
Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi

đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột
thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ
bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về
vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ
áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử
đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở
ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có
vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.

Hình 1.4. Ruột thừa bình thường(A) và Ruột thừa viêm cấp(B) [8]
2.4.

Sinh lý bệnh [9]

Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể
tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột
thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp
suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện


10

cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn
viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non
nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ
quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng
tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột
thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa
viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm

nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay
vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính
là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa
hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử
này ruột thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào
xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản
phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá
trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ
viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em
diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm
phúc mạc toàn thể.
3. Chẩn đoán [1], [9], [11]
3.1.

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện,
lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở
HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau
đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau
nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn
đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn.
Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy


11

nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn.
Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28%.
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu
sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc
mạc hay áp xe ruột thừa.
Triệu chứng thực thể:
Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm
Mac- Burney.
Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy
thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh.
Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng
phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn.
Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm
đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu
hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn.
Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,
sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm
sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn
đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.
4. Đặc điểm cận lâm sàng [1], [9], [11]
Mặc dù chẩn đoán viêm ruột thừa là dựa vào lâm sàng, các phương tiện
cận lâm sàng có thể giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.
4.1.

Xét nghiệm

12

Công thức máu: Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm 3, công
thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%.
Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn
Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm. Nếu số lượng
bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây
viêm phúc mạc [2].
Xét nghiệm CRP: Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C –
reactive protein [CRP]). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc
điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy
protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ
kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C
trong huyết thanh. CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình
trạng viêm, điều này cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với
khi sử dụng tốc độ máu lắng. Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay
đổi nồng độ globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin
hoặc hematocrit máu. Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [2]
BU: Xét nghiệm hệ thống để sàng lọc nhiễm khuẩn đường tiểu.
B-hcg: Xét nghiệm hệ thống ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ
4.2.

Chẩn đoán hình ảnh [1], [2], [9]

Hình ảnh X – Quang
X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị
không đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.


13

Hình 1.5. Hình ảnh mức nước- hơi và sỏi phân trên phim chụp bụng
không chuẩn bị [9].
Siêu âm
Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa
≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới
giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có nhu
động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành
ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung
quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.
Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân
trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân
cận . Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu
89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%.


14

Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa [9]
CT Scanner
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm
ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính
xác 93 – 98%. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thì
bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiên
lượng và điều trị.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng
chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong
ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng. Hơn thế nữa phẫu thuật cắt

ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán. Nội
soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội
soi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có
thể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm….


15

Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sàng
giúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán. Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hình
ảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bên
cạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụng
chẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ
em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được áp
dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.
5. Thể lâm sàng [1], [9], [11]
Theo vị trí của ruột thừa, vị trí đau, tuổi bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng
khác nhau
5.1.

Ruột thừa trong tiểu khung

Đau bụng: khu trú ở vùng hạ vị. Kèm theo các triệu chứng tiết niệu (tiểu rắt,
tiểu ít) hoặc rối loạn đại tiện (mót rặn, tiêu chảy).
Sờ nắn bụng: Đau do sờ nắn vùng hạ vị.
Thăm trực tràng: Thông thường, bệnh nhân đau thành phải trực tràng .
5.2.

Ruột thừa sau manh tràng

L’appendice est en contact avec le muscle psoas. Les douleurs sont
lombaires et s’accompagnent d’une majoration en cas d’extension de la cuisse
droite (psoitis).
Ruột thừa tiếp xúc với cơ thắt lưng. Các cơn đau thắt lưng tăng lên khi
duỗi đùi phải(viêm cơ thắt lưng).
5.3.

Ruột thừa dưới gan

Các triệu chứng giống như viêm túi mật cấp:
Đau vùng hạ sườn phải, sốt
Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải
Siêu âm giúp phân biệt giữa viêm ruột thừa và bệnh lý sỏi mật
5.4.

Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Ruột thừa nằm giữa các quai ruột, gây ra bệnh cảnh tắc ruột :
Đau bụng cạnh rốn bên phải hay quanh rốn.


16

Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, sốt
Bụng chướng, có quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò
Chụp bụng không chuẩn bị có mức nước-hơi
5.5.

Ruột thừa bên trái

Viêm ruột thừa bên trái gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng. Bệnh
nhân được biế hoặc được chẩn đoán bằng cách đọc phim X-quang ngực hoặc
phim chụp bụng không chuẩn bị, tần số của nó được ước tính trong khoảng từ
1/6000 đến 1/35000
6. Biến chứng của viêm ruột thừa [11]
6.1.

Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng
tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được
dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5
ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có một mảng
cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ
6.2.

Abces ruột thừa

Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành
một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn với
xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ
vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì
6.3.

Viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường
sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú. Có
thể viêm phúc mạc nhiều thì. Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không
được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng,

khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành
viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột
do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:


17

viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc
mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.
Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo
Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt
chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp
nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí
đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc
mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm
phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP. Bệnh nhân ở vùng
nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc
mạc cao hơn.
7. Chẩn đoán phân biệt [11]
7.1.

Viêm hạch mạc treo cấp :

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất.
Một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới chẩn đoán:
- Tiền sử viêm mũi họng
- Tăng thân nhiệt ở 39 ° C
- Đau kịch phát thần kinh tọa
- Bạch cầu thay đổi theo thời gian
Tuy nhiên, trong trường hợp lâm sàng không điển hình không nên chẩn

đoán viêm hạch mạc treo và trì hoãn phẫu thuật.
Chẩn đoán viêm hạch mạc treo thường chỉ được đưa ra trong phẫu thuật,
và nó là chẩn đoán loại trừ.
7.2.

Xoắn tinh hoàn phải :

7.3.

Bệnh lý phần phụ :

Bệnh lý phụ khoa có thể biểu hiện lâm sàng giống như tình trạng viêm
ruột thừa. Đau bụng có thể là do khối u nang hoặc khối u buồng trứng có hoặc


18

không có xoắn phần phụ, những chẩn đoán này dễ dàng được phát hiện bằng
siêu âm nếu nó được thực hiện một cách có hệ thống trước khi can thiệp. Nội
soi cũng là một chỉ định tốt trong một số trường hợp nghi ngờ.
7.4.

Khối u bụng :

Các khối U bạch huyết trong ổ bụng có thể có biểu hiện lâm sàng giống
viêm ruột thừa.
7.5.

Viêm túi thừa Merkel :

Không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào cho phép phân biệt chính xác
viêm ruôt thừa với viêm túi thừa Merkel
7.6.

Lao ruột phúc mạc :

7.7.

Viêm đại tràng kịch phát:

7.8.

Bệnh ký sinh trùng :

7.9.

Viêm đường tiết niệu và sỏi niệu quản:

8. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em [1], [9], [11], [12]
Viêm ruột thừa trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa (một số nghiên cứu đã thử
nghiệm điều trị chỉ sử dụng bằng kháng sinh mà không có kết quả cuối cùng. Điều
trị này không được HAS khuyến nghị (tháng 11 năm 2012).
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt, đặc
biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám
quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh
có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì
xảy ra là rất nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn
chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã
thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột thừa.
8.1.

Điều trị triệu chứng :

-

Đặt sonde dạ dày (chỉ trong trường hợp bệnh nhân nôn).

-

Đặt vein, truyền dịch, điều trị rối loạn nước- điện giải


19

-

Giảm đàu : paracétamol, perfalgon 1g*4/j IV.

-

Chống co thắt : spasfon : 2 amp 3/J IV.

-

Khám gây mê.
Điều trị tiếp theo là cắt ruột thừa. Nó có thể được thực hiện bằng phẫu
thuật mở (đường mổ MC Burney) hoặc bằng nội soi. Gây mê và dự phòng
kháng sinh trong phẫu thuật.
8.2. Các kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi lần đầu tiên được thực hiện bởi Semm

vào năm 1982, một số kỹ thuật đã được mô tả tùy theo thủ thuật được thực
hiện hoàn toàn hay một phần trong bụng :
Cắt ruột thừa trong ổ bụng, còn gọi là « in », được sử dụng phổ biến nhất.
Cắt ruột thừa ngoài bụng, còn gọi là « out » được thực hiện sau khi đưa
qua nội soi ruột thừa và mạc treo của nó ra ngoài ổ bụng.
Cắt ruột thừa qua lỗ rốn là một biến thể ban đầu.
Phẫu thuật cắt ruột thừa được gọi là hỗn hợp khi kết hợp các kỹ thuật
trước đó: cắt mạc treo ruột thừa trong ổ bụng và cắt ruột thừa ngoài ổ bụng.
 Chuẩn bị bệnh nhân :
Như bất kỳ các phẫu thuật nội soi khác, điều quan trọng là phải thông
báo cho bệnh nhân, có được sự đồng ý của bệnh nhân, về khả năng chuyển
đổi phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở.
Việc chuẩn bị gây mê đòi hỏi sự đánh giá cẩn thận bilan trước mổ và
đánh giá các chống chỉ định có thể có.
 Chuẩn bị phẫu thuật:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cánh tay trái được cố định dọc theo cơ
thể, cánh tay phải vuông góc , hai chân giạng cho phép phẫu thuật viên đứng
giữa chúng.
Trường phẫu thuật rộng, bộc lộ toàn bộ vùng bụng, cho phép đặt thêm trocar.


20

Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng đối diện, dụng
cụ viên đứng bên trái anh ta.
Như trong bất kỳ phẫu thuật nội soi khác, hướng nhìn của phẫu thuật
viên, vị trí của thủ thuật và màn hình tivi phải nằm trên cùng một trục.
Màn hình nên được di động theo vị trí của ruột thừa, phía dưới bên phải
của bệnh nhân trong trường hợp thông thường, phía trên bên phải trong
trường hợp ruột thừa nằm dưới gan.

 Kỹ thuật cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng (gọi là « in ») :
Đặt trocar qua rốn: nó có thể được thực hiện sau khi bơm khí vào ổ bụng
hoặc dưới sự kiểm soát trực quan. Để bơm khí vào ổ bụng, kim Veress được
đưa vào phần trên rốn. Vị trí tốt được xác định bằng một thử nghiệm với 10
ml nước muối sinh lý. Sau đó bơm khí CO2 vào ổ bụng lên đến áp suất 10
mmHg. Một trocar P1 10 mm được đưa vào qua một đường rạch dọc dưới rốn
qua các nếp gấp của rốn, với hướng về phía khoang chậu.
Ở trẻ em, một trocar 7 hoặc 5 mm có thể được sử dụng. Nội soi xác định
vị trí chính xác của kim và đảm bảo không có bất kỳ tổn thương nào ngăn cản
thực hiện. Nguy cơ tổn thương nội tạng hoặc mạch máu cần phải được kểm
soát bằng mắt (kỹ thuật mở).
Sau khi rạch da 10 mm dưới rốn, mặt cân hoặc được bộc lộ bằng cách sử
dụng hai miếng đệm Chigot 5 mm. Ở lớp này, chỉ còn mạc ngang và phúc
mạc. Một đường rạch ngang khoảng 8 mm được thực hiện qua rốn. Sau khi đã
yên tâm, đảm bảo không có sự kết dính quanh rốn, một trocar 10 mm được
đặt theo hướng của khoang chậu.
Lỗ mở cân phải đủ hẹp nhằm ngăn chặn mọi sự thoát khí ra ngoài ổ bụng.
Sau khi bơm vào khoảng một lít carbon dioxide với tốc độ một lít mỗi
phút, máy nội soi sẽ kiểm tra vị trí chính xác của trocar.


21

Áp lực trong ổ bụng trong quá trình phẫu thuật phải càng thấp càng tốt,
đảm bảo cho quy trình phẫu thuật vận hành trơn tru. Trừ những trường hợp
béo phì, áp lực trong ổ bụng là 5 mmHg là đủ.
Thăm dò ổ bụng: thăm dò nội soi ổ bụng là giai đoạn đầu tiên của can
thiệp có thể đòi hỏi phải điều chỉnh vị trí thông thường.
Một trocar P2 5 mm được đặt dưới sự kiểm soát trực quan ở vùng trên
xương mu bên trái.

Một dụng cụ được đưa vào ổ bụng cho phép dịch chuyển ống tiêu hóa và
cơ quan sinh dục nữ để tạo điều kiện cho việc tìm kiếm một phần phụ ngoài
tử cung hoặc bệnh lý phụ khoa.
Cắt ruột thừa qua nội soi: Kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí
của ruột thừa và tình trạng bệnh lý của nó.
-

Ruột thừa bên cạnh manh tràng hoặc ruột thừa tiểu khung: một trocar
thứ ba P3 từ 5 mm trở lên hay thường là 10 mm, theo đường kính của ruột
thừa và mạc treo của nó, được đặt ở vùng trên xương mu bên phải để tạo
thành một tam giác cùng với hai trocar còn lại.
Qua trocar P2, các dụng cụ được giữ bên trái bởi phẫu thuật viên.
Trocar P3 bên tay phải là trocar phẫu thuật. Một kẹp 5 mm được đặt qua
P2 lấy phần đầu ruột thừa và kéo nó lên.
Trong P3, Dùng kẹp đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột
thừa lên và đẩy về phía gan, sau đó dùng kẹp phẫu tích hoặc bipolaire đốt mạc
treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa. Cố gắng đốt mạc treo càng sát ruột
thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa.
Việc thắt ruột thừa được thực hiện bằng một nút thắt nội sọ bằng cách sử
dụng một hoặc hai kim giữ hoặc bằng một nút thắt phụ thêm bằng cách sử
dụng nút thắt.


22

Buộc gốc ruột thừa: dùng kẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹp
phẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa. Đưa sợi
chỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu
tích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài
cho đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa. Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để

lại chiều dài đoạn chỉ khoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nút
chỉ bằng kéo. Ngoài ra, có thể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn
và hiệu quả Trocar trích xuất dưới kiểm soát nội soi được thực hiện sau khi
xác minh khu vực hoạt động.
- Ruột thừa sau manh tràng : tiến hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài
manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên vào trong để bộc
lộ xử lý ruột thừa bình thường. Nhưng nếu đầu mút ruột thừa cố định hay
không thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng. Dùng pince cặp
và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruột thừa. Banh rộng lỗ
này ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cách nhau 1 cm, cắt gốc
ruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốc đến đầu.
Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón của
găng tay phẫu thuật.
Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp bao
chứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàng
nhau. Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụng
sau khi đã hút hết dịch máu mủ.
Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thật
nhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng
như tổn thương các quai ruột .
Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạc
không nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc. Nhưng nếu viêm phúc mạc


23

toàn thể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến khi
ổ bụng sạch.
Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽ
đưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải.

Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca. Phải đóng cân thành bụng
tại vị trí troca 10mm.
Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn
định trong viêm ruột thừa có biến chứng. Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột
thừa có biến chứng khu trú. Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc
mạc toàn thể. Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ. Sử dụng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau
 Kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng (gọi là « out »)
Seuls les temps d’exploration et de mobilisation de l’appendice sont
réalisés par voie laparoscopique intra péritonéale.
Chỉ có quá trình thăm dò, tìm kiếm và di chuyển ruột thừa được thực
hiện nội soi trong khoang phúc mạc.
Việc thắt mạc treo và cắt bỏ ruột thừa được thực hiện ở vị trí ngoài ổ
bụng qua một trocar.
Cắt ruột thừa qua lỗ rốn dưới hỗ trợ của video là một cải tiến ban đầu.
Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên thực tế là trục của ruột thừa và mạc
treo của nó ở vị trí thông thường được định hướng về vùng rốn và tính di
động của manh tràng - ruột thừa cho phép đưa chúng ra bên ngoài dễ dàng
xuyên qua lỗ mở rốn.
Động tác này yêu cầu sử dụng optic 10 mm. Kẹp Atraumatic được đưa
qua trocart cho phép tìm kiếm ruột thừa.
Việc di chuyển các quai ruột bằng cách thay đổi vị trí của bệnh nhân và
kéo nhẹ nhàng từ quai ruột cuối cùng.


24

Khi mạc treo cố định vào phúc mạc thành sau, ruột thừa được giải
phóng bằng kéo, nếu cần thiết, một trocar 5 mm được đặt ở vị trí trên xương
mu bên phải. Nó cũng có thể được thực hiện đặc biệt là khi ruột thừa ở sau

manh tràng, phẫu tích mạc Told phải cho phép di động manh tràng-ruột thừa.
Trong hầu hết các trường hợp, các kẹp giữ đầu ruột thừa cho phép đưa
ruột thừa ra ngoài ổ bụng bằng trocar 10 mm.
Trong trường hợp ruột thừa lớn và mạc treo dày, việc mở rộng vết mổ
rốn và sử dụng trocar 12 mm là cần thiết.
Do đó, việc cắt ruột thừa thường được thực hiện ở vị trí ngoài bụng. Gốc
ruột thừa phải luôn được quan sát thấy.
Sau khi khâu phục hồi manh tràng, liệu pháp kháng sinh tại chỗ được sử
dụng và đóng lại thành bụng.
Trong viêm ruột thừa cấp tính phức tạp, rửa và hút khoang màng bụng có thể
được thực hiện bằng cách sử dụng ống thông được đưa qua optic phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có thể được thực hiện một cách an toàn
và dễ dàng. Kinh nghiệm của người phẫu thuật viên là rất cần thiết trong
những trường hợp khó khăn.
Trường phẫu thuật bằng 1 trocart khó thực hiện hoặc có nguy cơ cao,
việc cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng với hai trocar bổ sung là bắt buộc.
 Kỹ thuật cắt ruột thừa « mixte » :
Par voie intra péritonéale sont effectués l’exploration, la localisation, la
mobilisation de l’appendice et le traitement du méso. L’exérèse de
l’appendice est faite par voie extra abdominale après extériorisation au travers
d’un trocart.
Cette approche est réalisée à certaines appendicectomies de réalisation
difficile par voie intra abdominale pure.


25

Qua nội soi thăm dò, xác định vị trí, di chuyển ruột thừa và cắt mạc treo
được thực hiện. Việc cắt bỏ ruột thừa được thực hiện bên ngoài ổ bụng sau khi
đưa ra ngoài thông qua một trocar.

Cách tiếp cận này được thực hiện với một số trường hợp cắt ruột thừa
khó khăn bằng kỹ thuật cắt trong ổ bụng thuần túy.
8.3.

Chỉ định

Phương pháp phẫu thuật nội soi có thể điều trị hầu hết các thể viêm ruột
thừa dựa trên kinh nghiệm của người phẫu thuật. Tuy nhiên, lợi ích của nội
soi ổ bụng là khi nghi ngờ khối u hoặc ổ nhiễm trùng dẫn đến sự gia tăng thời
gian phẫu thuật và đòi hỏi phải mở rộng đường rạch để xử lý thương tổn.
8.4.

Chống chỉ định

Chống chỉ định chung cho nội soi ổ bụng: Tiền sử nhiều lần phẫu thuật
đường bụng, suy đa tạng, không thể bơm hơi vào ổ bụng...
9. Biến chứng của phẫu thuật [11]
9.1.

Biến chứng trong mổ

Chảy máu qua lỗ trocart.
Vỡ ruột thừa hoặc khi lấy ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng là
nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ và viêm phúc mạc
Tiêu hóa : Thủng đường tiêu hoá, thủng quai ruột và các tạng trong ổ bụng.
Tiết niệu : Tổn thương niệu quản
Biến chứng của gây mê toàn thân: Giống như bất kỳ loại phẫu thuật nào
cần gây mê toàn thân..
9.2.

Complications précoces

Chảy máu sau mổ : nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ
mạch máu mạc treo ruột thừa. Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau
mổ. Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý