Đánh giá kết quả kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương
pháp hỗ trợ sinh sản (HTSS) đã ra đời, mang lại niềm vui, niềm hạnh phúc
cho các cặp vợ chồng đang cần tới sự can thiệp của y học.
Năm 1978, em bé đầu tiên được thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
Louise Brown ra đời đã đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của IVF (in vitro
fertilization) trên người. Tuy nhiên, kỹ thuật này chủ yếu áp dụng cho những
trường hợp vô sinh nguyên nhân do vòi tử cung hay những trường hợp tinh
trùng bất thường vừa và nhẹ, còn những trường hợp vô tinh hay bất thường
tinh trùng nặng thì chưa giải quyết được.
Đến năm 1992, Palermo G.D. với thành công trong kỹ thuật tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn (ICSI – intracytoplasmic sperm injection), các nhà
khoa học có thể tạo ra phôi chỉ với duy nhất một tinh trùng và một trứng, giúp
giải quyết các vấn đề vô sinh do kháng thể kháng tinh trùng, có thể thụ tinh
không chỉ với tinh trùng tươi có các bất thường nhẹ hoặc trung bình mà còn
với tinh trùng đông lạnh, tinh trùng có bất thường về số lượng, khả năng di
động hay hình thái bất thường nặng [1],[2]. Trên thế giới, chỉ vài năm sau
ICSI đã được triển khai khắp nơi và cho đến nay đã giúp tạo ra trên hai triệu
trẻ em, trở thành một trong những kỹ thuật điều trị phổ biến nhất trong lĩnh
vực HTSS, được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam [1].
Tại Việt Nam, bệnh viện (BV) Phụ sản Từ Dũ đã thực hiện kỹ thuật
ICSI năm 1999 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) áp dụng thành
công kỹ thuật này năm 2001 [3]. Trong tương lai kỹ thuật này sẽ được triển
khai rộng rãi trên cả nước. Để đánh giá kết quả của việc áp dụng kỹ thuật mới
này trong điều trị tại trung tâm HTSS và công nghệ mô ghép (CNMG) thuộc


2

BV Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả kỹ thuật
tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với
hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ thụ tinh, tạo phôi, tỷ lệ có thai ở mức sinh
hóa của kỹ thuật ICSI.
2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai của
kỹ thuật ICSI.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SINH LÝ THỤ TINH
1.1.1. Định nghĩa thụ tinh
Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực (tinh trùng) với một giao tử
cái (noãn) để hình thành một tế bào mới là trứng đã thụ tinh, hay còn gọi là
hợp tử. Muốn thụ tinh xảy ra, tinh trùng phải lọt vào bào tương của noãn [4],
[5].
TTTON là lấy noãn của người phụ nữ qua chọc hút kết hợp với tinh trùng
đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển
trở lại trong buồng tử cung người mẹ. Quá trình phát triển của phôi thai sẽ
diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ [6].
1.1.2. Quá trình sinh tinh
Sinh tinh là một quá trình trải qua nhiều giai đoạn phức tạp, xảy ra ở tinh
hoàn. Bắt đầu từ tinh nguyên bào có bộ NST 46 XY, tinh nguyên bào tiến
hành nguyên phân tạo tinh bào I có bộ NST 46 XY. Tinh bào 1 bước vào giảm
phân lần thứ nhất cho ra 2 tinh bào 2 có bộ NST 23, X hoặc 23, Y ở dạng

kép. Sau đó tinh bào 2 tiếp tục giảm phân lần 2 tạo thành tiền tinh trùng và
qua quá trình biệt hóa phức tạp sẽ tạo ra tinh trùng. Từ một tinh bào 1 sẽ cho
ra 4 tinh trùng [7].
Tinh trùng có cấu tạo bình thường dài khoảng 60µm và gồm ba đoạn là
đầu, cổ và đuôi:
- Đầu: hình bầu dục, hơi dẹt, dài khoảng 4 - 5 µm, rộng 2µm. Nhân lớn
chiếm gần hết đầu tinh trùng. Đoạn 2/3 trước của nhân được chụp bởi


4

túi cực đầu có hình cái mũ, lòng túi chứa nhiều enzym có tác dụng tiêu
hủy các chướng ngại vật bao quanh noãn chín để tinh trùng tiến vào
bào tương của noãn khi thụ tinh.
- Cổ: là đoạn ngắn và hẹp, gắn thẳng trục với đầu.
- Đuôi: dài khoảng 55µm, chia làm 3 đoạn:
• Đoạn trung gian: dài khoảng 4 – 5 µm. Giữa đoạn trung gian và
đoạn chính, màng tế bào dày lên tạo thành vòng Zensen.
• Đoạn chính: dài nhất, khoảng 45µm, gồm một dây trục nằm ở
trung tâm, vây quanh bởi một bao sợi xơ và bọc ngoài bởi màng
tế bào.
• Đoạn cuối: dài khoảng 2 – 3 µm, tạo bởi dây trục được bọc bởi
màng tế bào [8].
1.1.3. Quá trình hình thành, phát triển của noãn
Ở nữ, buồng trứng trước tuổi dậy thì có khoảng 400000 nang noãn nguyên
thủy. Tuy vậy, tính trong đời sống hoạt động tình dục chỉ có khoảng 400 - 500
nang noãn trưởng thành tiến tới chín, số còn lại thoái hóa.
Sinh noãn là một quá trình phức tạp, xảy ra ở buồng trứng. Nang noãn
được coi là đơn vị cơ bản trong sinh lý sinh sản nữ, noãn được hình thành và
phát triển trong nang noãn. Nang trứng nguyên thủy sẽ phát triển thành nang

trứng nguyên phát, thứ phát, và giai đoạn sau cùng là nang trứng chín (De
Graff). Noãn chứa trong nang chín có đường kính từ 100 - 150 µm. Nó được
phóng ra từ nang Graff với nhiều tế bào hạt bao quanh [8],[9].
Quá trình giảm phân trong sự sinh noãn ở người rất dài, có 2 giai đoạn
nghỉ. Giai đoạn nghỉ thứ nhất khi noãn sơ cấp bước vào pha diplotene của kỳ
trước giảm phân I. Lúc này, các NST được bao quanh bởi màng nhân, hình
thành nên cấu trúc gọi là túi nhân (germinal vesicle – GV). Khi mới sinh,
buồng trứng các bé gái hoàn toàn là noãn GV. Đến tuổi dậy thì với sự xuất
hiện của đỉnh LH (luteinizing hormone), quá trình phát triển của noãn sẽ được


5

khởi động trở lại, tiếp tục trải qua lần giảm phân thứ nhất và bước vào lần
giảm phân thứ hai, dừng lại ở kỳ giữa của giảm phân II tạo thành noãn MII
(metaphase II) hay noãn trưởng thành và chuẩn bị phóng noãn. Cho đến khi
thụ tinh, quá trình giảm phân mới hoàn thành, noãn chín sẽ được tạo ra [9].
1.1.4. Quá trình thụ tinh
Muốn thụ tinh được, tinh trùng phải trải qua phản ứng năng lực hóa, phản
ứng cực đầu để vượt qua lớp tế bào nang và vượt qua màng trong suốt. Những
hàng rào này sẽ được loại bỏ nếu sử dụng kỹ thuật ICSI.
Sau khi xâm nhập được vào bào tương noãn, thụ tinh tiếp tục là một quá
trình phức tạp bao gồm: sự tương tác giữa trứng và tinh trùng (tinh trùng kích
hoạt trứng MII nhờ yếu tố bào tương của tinh trùng), một loạt các sự kiện tiếp
theo xảy ra bao gồm sự biến đổi về hình thái và hóa học cần thiết để phôi có
thể phát triển bình thường (sự hoạt hóa trứng, phản ứng hạt vỏ dẫn tới phản
ứng trơ của màng trong suốt tránh hiện tượng đa thụ tinh, kết thúc giảm phân
và giải phóng cực cầu 2, hình thành hai tiền nhân đực và cái, hòa hợp tiền
nhân và khởi động phân chia tế bào) [10].
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT ICSI

1.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON cổ điển có lịch sử phát triển lâu dài, ban đầu được chỉ
định cho các trường hợp vô sinh nữ, sau được chỉ định cho các trường hợp
thiểu năng tinh trùng nhưng cho kết quả không khả quan. Đã có nhiều kỹ
thuật vi thao tác ra đời như kỹ thuật SUZI (subzonal sperm insemination) - kỹ
thuật tiêm tinh trùng vào khoảng quanh noãn, kỹ thuật PZD (partial zona
dissection) - kỹ thuật dùng kim cực nhỏ để đục thủng màng trong suốt để hỗ
trợ các trường hợp thiểu năng tinh trùng, kỹ thuật Zona drilling - kỹ thuật
dùng dung dịch acid tyrode tẩy thủng một lỗ nhỏ trên màng trong suốt để hỗ


6

trợ các trường hợp thiểu năng tinh trùng ra đời, tuy nhiên tỷ lệ thành công rất
thấp [11].
ICSI là kỹ thuật thực hiện thông qua hệ thống kính hiển vi đảo ngược
gắn bộ vi thao tác, một tinh trùng sẽ bị bắt bởi một kim vi tiêm và tiêm thẳng
vào bào tương noãn. Kỹ thuật này đã mở ra một cánh cửa mới trong điều trị
vô sinh nam. Với ICSI, người chồng vẫn có thể có con của chính mình dù bị
bất thường tinh trùng nặng, kể cả các trường hợp không có tinh trùng trong
tinh dịch, phải sử dụng tinh trùng trích xuất [12].
1.2.2. Chỉ định kỹ thuật
1.2.2.1. Chỉ định tuyệt đối
- Bất thường tinh trùng nặng: tinh trùng yếu, ít, dị dạng với số lượng tinh trùng
< 5.106 và/hoặc < 5.105 tinh trùng di động/ml.
- Tinh trùng lấy bằng thủ thuật: PESA (percutaneous epididymal sperm
aspiration – chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da), MESA (microsurgical
epididymal sperm aspiration – vi phẫu chọc hút tinh trùng từ mào tinh), TESE
(testicular sperm extraction – sinh thiết tinh hoàn lấy tinh trùng), TESA
-

(testicular sperm aspiration – chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn).
Trưởng thành trứng non trong ống nghiệm.
Tinh trùng trữ lạnh.
Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ.
Thất bại nhiều lần với IVF (≥ 3 lần).
1.2.2.2. Chỉ định tương đối
-

Vô sinh không rõ nguyên nhân.
Tinh trùng bất thường vừa và nhẹ.
Tắc 2 vòi tử cung.
Lạc nội mạc tử cung.
Khi phải thực hiện đông phôi toàn bộ.
Hội chứng buồng chứng đa nang [13].


7

Tuy nhiên, hiện nay ở nhiều trung tâm HTSS, chỉ định ICSI được áp dụng
thường quy cho tất cả các chu kỳ TTTON để đảm bảo tỷ lệ thất bại thụ
tinh không xảy ra và tận dụng ưu điểm của kỹ thuật này.
1.3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN KỸ THUẬT
Quy trình thực hiện kỹ thuật ICSI gồm rất nhiều bước và nhiều công đoạn,
có thể chia thành 8 bước chính như sau:
1.3.1. Khám và chỉ định bệnh nhân làm ICSI
Chỉ định kỹ thuật ICSI dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm
cơ bản và các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản của vợ và chồng.
1.3.2. Kích thích buồng trứng và theo dõi sự phát triển của nang
noãn

Kích thích buồng trứng nhằm thu được nhiều nang noãn trưởng thành
trong một chu kỳ TTTON. Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác
nhau. Trong quá trình kích thích buồng trứng, nang noãn được theo dõi bằng
siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng nồng độ estradiol để đánh giá chất
lượng nang noãn.
1.3.3. Chọc hút noãn và lấy tinh dịch
1.3.3.1. Chọc hút noãn
Chọc hút noãn sẽ thực hiện sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ, dưới hướng dẫn
của siêu âm đường âm đạo. Dịch nang sau khi thu nhận sẽ được chuyển qua
labo IVF. Quá trình tìm noãn sẽ được thực hiện trên kính hiển vi soi nổi, ở độ
phóng đại 10x - 20x. Noãn sẽ được rửa sạch, cho vào môi trường nuôi cấy GIVF (Vitrolife – Thụy Điển) 6% CO2 ở nhiệt độ 37ºC trong thời gian từ 2 - 4
giờ [9],[11].


8

1.3.3.2. Các nguồn tinh trùng sử dụng trong ICSI
- Xuất tinh tự nhiên: thủ dâm hoặc dùng bao cao su chuyên dụng
không có độc tố với tinh trùng.
- Từ các mẫu trữ lạnh tinh trùng.
- Các thủ thuật lấy tinh trùng: PESA, TESE, MESA, TESA [ 14].
1.3.4. Chuẩn bị noãn và chuẩn bị tinh trùng
1.3.4.1. Chuẩn bị noãn
Phân loại noãn sẽ được thực hiện bằng kính hiển vi sau khi ủ noãn và tách
tế bào hạt xung quanh. Dựa vào sự trưởng thành của nhân, noãn được phân
chia thành 3 loại chính:
- GV: Nhân vẫn còn ở dạng túi hình cầu chứa một hạt nhân to.
- MI: Không có sự hiện diện của túi nhân và chưa xuất hiện thể cực thứ
nhất.
- MII: Sự hiện diện của thể cực thứ nhất trong khoang quanh noãn

[15].
Phức hợp noãn tế bào hạt sẽ được loại bỏ lớp tế bào quanh noãn bằng cách
sử dụng hyaluronidase kết hợp với phương pháp cơ học. Lớp tế bào hạt sẽ
tách rời ra khi tiếp xúc với hyaluronidase, trong khi đó, các tế bào vành tia
(corona radiata) sẽ được tách khỏi noãn bằng các pipette có kích thước khác
nhau với kích cỡ nhỏ nhất khoảng 130µm. Tách noãn với mục đích loại đi tối
đa lớp tế bào quanh noãn để thao tác tiêm tinh trùng được dễ dàng hơn, đồng
thời, giúp xác định rõ thể cực. Noãn sau tách tiếp tục ủ lại trong tủ nuôi cấy
giúp trứng trưởng thành về bào tương và hồi phục nhiệt độ [9].


9

A: Noãn GV với túi nhân

B: Noãn MI

C: Noãn MII với thể cực ở vị trí 14 giờ

Hình 1.1. Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân [16]
1.3.4.2. Chuẩn bị tinh trùng
Bước này có mục đích loại tinh tương, tế bào chết trong tinh dịch và cải
thiện chất lượng tinh trùng. Có hai phương pháp hay dùng đó là phương pháp
bơi lên và phương pháp thang nồng độ.
- Phương pháp bơi lên được áp dụng với mẫu tinh dịch bình th ường. Môi
trường đặt bên trên tinh dịch đã ly giải, tinh trùng có kh ả năng thoát
khỏi lớp tinh dịch phía dưới và bơi lên bề mặt thoáng c ủa môi tr ường
nhờ khả năng tự di chuyển nhờ đuôi.
- Phương pháp thang nồng độ: các hóa chất dùng để lọc tinh trùng ở các
nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị d ạng,

kém di động và các thành phần khác trong tinh dịch. Phần tinh d ịch l ọc
được sẽ rửa 2 lần với môi trường nuôi cấy để loại bớt hóa chất trong
bước lọc [17].
1.3.5. Thực hiện kỹ thuật ICSI
Kỹ thuật ICSI cần trang thiết bị cần thiết là kính hiển vi đảo ngược, là loại
có cấu tạo đặc biệt giúp có khoảng không gian rộng rãi cho việc thao tác và có
độ phóng đại lớn, từ 40x đến 400x.
Ngoài ra, một thiết bị quan trong khác là hệ thống vi thao tác, giúp chuyển
đổi các thao tác của tay người thực hiện với biên độ dao động lớn thành


10

những dao động có biên độ rất nhỏ. Đi kèm hệ thống là bộ vi tiêm, dùng để
tạo áp lực với noãn và tinh trùng, gồm kim cố định noãn có đầu tù và kim
tiêm tinh trùng có mặt vát, đầu nhọn hoặc đầu tù.
Kỹ thuật ICSI gồm các bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị hệ thống vi thao tác:
- Bật bệ sưởi ấm, đưa các cần chỉnh hệ thống vi thao tác về v ị trí
trung gian, chỉnh kim.
- Chuẩn bị đĩa ICSI, bao gồm 1 giọt PVP (polyvinylpyrrolidone) - có
tác dụng giảm độ di động của tinh trùng và 4 - 5 gi ọt môi tr ường
có hệ đệm HEPES để chứa noãn.
Bước 2: Chọn lựa, bất động tinh trùng:
- Thông thường, người tiêm tinh trùng sẽ lựa những tinh trùng “bình
thường” nhất về hình dạng và khả năng di dộng dưới độ phóng
đại 300-400x.
- Sau khi lựa chọn tinh trùng, việc bất động thông qua dùng kim
tiêm chà vào đuôi tinh trùng hay hút tinh trùng ra vào nhi ều l ần,
mục đích để tạo một tác động cơ học làm màng bào t ương bị t ổn

thương, cho phép tinh trùng giải phóng bào t ương có tác d ụng
hoạt hóa noãn. Vì vậy, dù sử dụng tinh trùng không di động, việc
bất động vẫn phải được thực hiện.


11

Hình 1.2. Lựa chọn, bất động tinh trùng [18]
Bước 3: Cố định noãn, tiêm tinh trùng vào bào tương noãn:
- Noãn được hút nhẹ và cố định bằng kim giữ. Mặt dưới của noãn sẽ
chạm vào đáy đĩa tiêm nhằm giữ noãn vững hơn trong quá trình
làm ICSI sao cho thể cực nằm ở vị trí 6 - 7 giờ hay 11 - 12 giờ.
- Tinh trùng sau khi được bất động sẽ được hút vào kim tiêm và tiêm
vào noãn ở vị trí 3 giờ. Sau khi tinh trùng được đưa ra g ần kim
tiêm, kim tiêm sẽ được đưa qua màng trong suốt, đi vào khoang
quanh noãn và vào màng bào tương, cần đảm bảo màng bào t ương
đã vỡ trước khi tiêm tinh trùng. Tinh trùng sẽ được bơm vào bào
tương, sau đó kim sẽ được rút ra từ từ và màng bào t ương v ẫn gi ữ
nguyên hình dạng [9].

A: Kim tiêm đưa qua màng trong suốt B: Tinh trùng được bơm vào bào tương

Hình 1.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [18]


12

1.3.6. Kiểm tra thụ tinh và sự phát triển của phôi
Sau khi tiêm tinh trùng hoàn tất, các noãn sẽ được chuyển qua môi trường
nuôi cấy và cho vào tủ tri-gas ở nồng độ oxy thấp, nhiệt độ 37ºC. Kiểm tra thụ

tinh được tiến hành khoảng 16 - 20 giờ sau đó, noãn được coi là thụ tinh khi
có sự xuất hiện của 2 tiền nhân và 2 cực cầu. Quá trình thụ tinh sẽ kết thúc khi
một hợp tử được tạo ra với sự hòa nhập của tiền nhân đực và tiền nhân cái
khoảng 20 giờ sau thời điểm ICSI.
Chất lượng phôi được đánh giá chủ yếu qua kính hiển vi quang học,
thường được đánh giá dựa trên 3 yếu tố: tốc độ phát triển của phôi, độ đồng
đều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương [15].
- Đánh giá số lượng phôi bào:
Theo đồng thuận Alpha về phân loại phôi được coi là phát triển đúng tốc
độ khi có khoảng 4 tế bào vào ngày thứ 2 và khoảng 8 tế bào vào ngày thứ 3,
phụ thuộc vào thời điểm thụ tinh. Phôi có tốc độ phát triển thấp hơn tốc độ
mong đợi thường có khả năng làm tổ thấp, những phôi có tốc độ phân chia
nhanh hơn mong đợi thường có bất thường và cũng có khả năng làm tổ thấp.
- Đánh giá độ đồng đều về kích thước tế bào
Phôi ở giai đoạn 2, 4 hay 8 tế bào nên chứa những tế bào có kích thước
bằng nhau. Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất pha
phân chia. Cách đánh giá kích thước phôi bào cũng sử dụng hệ nhị phân để ghi
nhận tất cả phôi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không.
- Đánh giá về mảnh vỡ bào tương:
Mảnh vỡ bào tương là một khối bào tương có màng bao, nằm ngoài tế
bào, có kích thước < 45µm đối với phôi ngày 2 và < 40µm đối với phôi ngày
3. Các mức độ mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (< 10%), vừa phải (10 25%) và nặng (> 25%). Giá trị phần trăm được tính trên thể tích của phôi bào.


13

A: Noãn sau thụ tinh với sự xuất hiện 2 tiền nhân và 2 cực cầu B: phôi ngày 2 C: Phôi ngày 3

Hình 1.4. Các giai đoạn phát triển của phôi [16]
1.3.7. Chuyển phôi và/hoặc trữ phôi

1.3.7.1 Chuyển phôi
Sau khi đánh giá chất lượng phôi, chọn phôi để chuyển là một vấn đề rất
quan trọng. Chuyển phôi giai đoạn phôi nang cho phép đánh giá và lựa chọn
phôi tốt hơn nhưng gặp nhiều khó khăn, do đó chuyển phôi giai đoạn phân
chia được thực hiện phổ biến.
Số lượng phôi chuyển là một vấn đề cần quan tâm, phải cân nhắc giữa cơ
hội có thai và nguy cơ đa thai. Tuổi người vợ, nội mạc tử cung, chất lượng
phôi, số lần điều trị IVF là các yếu tố thường dùng để cân nhắc số lượng phôi
chuyển vào buồng tử cung người vợ, và cần được thảo luận với bệnh nhân
trước khi chuyển phôi. Thông thường không chuyển quá 4 - 5 phôi trong một
lần chuyển.
1.3.7.2. Trữ phôi
Là kỹ thuật nhằm lưu trữ phôi trong điều kiện nhiệt độ âm sâu, thường là
-196ºC.
1.3.8. Thử thai
Đánh giá kết quả có thai ở mức sinh hóa khi xét nghiệm beta hCG trong
máu từ ngày thứ 14 sau chuyển phôi có giá trị ≥ 25UI/l.


14

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP ICSI
Trước đây các trường hợp vô sinh do tinh trùng yếu, do số lượng tinh
trùng ít hay do tỷ lệ tinh trùng dị dạng cao thường được điều trị bằng phương
pháp lọc rửa tinh trùng sau đó bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Sau khi kỹ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn được giới thiệu lần đầu năm 1992 và
sau đó đã được chứng minh là một lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp vô
sinh nguyên nhân do chồng. Từ đó tới nay đã có rất nhiều các nghiên cứu về
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật ICSI và so sánh các yếu tố ảnh hưởng tới kết
quả ICSI để nâng cao chất lượng điều trị.

Theo nghiên cứu của Palermo M.D. (2008) với 12578 chu kỳ ICSI
được thực hiện từ năm 1993 đến năm 2007, có 78016 noãn tạo thành hợp tử
trên tổng số 103631 noãn được thực hiện ICSI, đạt 75,28%. Từ năm 1999 2007, số chu kỳ ICSI có β-hCG dương tính đạt 59,2% [18].
Theo nghiên cứu mới đây của Choi H.W. và cộng sự (CS.) (2016) về
kết quả chuyển phôi tươi sau ICSI ở những người đàn ông tinh dịch không có
tinh trùng cần phải làm thủ thuật lấy tinh trùng cho kết quả tỷ lệ thụ tinh là
71,5%, tỷ lệ mang thai lâm sàng là 37,1% và tỷ lệ sinh là 31,3% [19].
Nghiên cứu của Gerris J. và CS. (2016) kết quả số noãn bào thu được là
11,7 ± 6,6, số noãn MII là 8,5 ± 5,4, số noãn thụ tinh là 5,5 ± 3,7, tỷ lệ phần
trăm có β-hCG dương tính, lâm sàng và thai kỳ khi sinh lần lượt là 48,8%,
42,7% và 35,4% chu kỳ chuyển phôi [20].
Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của kỹ thuật
ICSI. Nghiên cứu của Đỗ Thị Dung tại BVPSTƯ (2015) cho thấy số noãn
trung bình thu được là 10,7 ± 6,8; tỷ lệ thụ tinh đạt 80%, trong đó có 94,4%
phát triển thành phôi, tỷ lệ có thai ở mức sinh hóa là 49,4% [21].
Ngoài ra, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI cũng được quan tâm.
Theo nghiên cứu của Carvalho B. R. (2017) về tác động của giai đoạn phát


15

triển của phôi đến kết quả có thai trong chu kỳ chuyển phôi đông cho thấy
chuyển phôi trong giai đoạn phôi nang là cao hơn so với giai đoạn phân cắt
(tỷ lệ mang thai lâm sàng 2 nhóm lần lượt là 34% và 64%, p = 0,0057; tỷ lệ
sinh con còn sống là 28% và 55%, p = 0,0148), tuy nhiên, trong chu kỳ
chuyển phôi đông, giai đoạn phôi nang hay phân cắt đều mang lại kết quả
tương tự [22].
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ CÓ THAI CỦA PHƯƠNG
PHÁP ICSI
1.5.1. Tuổi của người vợ

Nhiều nghiên cứu đã kết luận tuổi của phụ nữ ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ có
thai trong TTTON. Về mặt sinh học, tuổi thích hợp để một người phụ nữ có
thai là trong khoảng từ 20 đến 30 tuổi, trên 30 tuổi khả năng có thai bắt đầu
giảm đi và sau tuổi 35 khả năng có thai giảm đi nhanh chóng, chưa kể đến tỷ
lệ thai bất thường cũng tăng lên [23].
Tuổi người vợ là một yếu tố tiên lượng kém về kết quả của điều trị [24].
Có sự dao động lớn giữa những người phụ nữ trong cùng một độ tuổi về dự
trữ trứng và đáp ứng buồng trứng, ví dụ như giảm dự trữ buồng trứng vẫn có
thể xảy ra ở người trẻ tuổi [25],[26]. Tuổi vợ đơn thuần không thể giúp tiên
đoán đáp ứng buồng trứng đặc biệt các trường hợp phụ nữ có hội chứng
buồng trứng đa nang hay có các yếu tố làm giảm dự trữ buồng trứng như lạc
nội mạc tử cung, tiền sử phẫu thuật trên buồng trứng [27].
Theo Vivien M. và CS. (1997), tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27% và
giảm xuống còn 5,1% ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi [28].
1.5.2. Tuổi của người chồng
Mặc dù ảnh hưởng của tuổi vợ đối với kết quả sinh sản đã được nghiên
cứu kỹ, ảnh hưởng của sự lão hóa với kết quả sinh sản của nam giới vẫn còn


16

nhiều tranh cãi. Theo nghiên cứu của Aboulghar M. Và CS. (2002), nghiên
cứu hồi cứu về 227 cặp vợ chồng có người chồng ≥ 50 tuổi đã thực hiện
ICSI, thấy tuổi chồng có ảnh hưởng bất lợi tới tỷ lệ thụ tinh, nhưng không ảnh
hưởng đến tỷ lệ mang thai hoặc chất lượng phôi ở giai đoạn phân chia [29].
Begueria R. Và CS. (2014) hồi cứu 5000 chu kỳ ICSI bởi noãn của người
tặng, báo cáo rằng tuổi chồng không ảnh hưởng tới kết cục có thai (có thai ở
mức sinh hóa, sẩy thai, có thai lâm sàng, tỷ lệ sinh) [30].
Nghiên cứu của Wu Y. (2016) cũng chỉ ra rằng tuổi chồng không ảnh
hưởng đến số lượng noãn thụ tinh, số phôi và kết quả mang thai khi dùng kỹ

thuật ICSI [31].
1.5.3. Kết quả ICSI
Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo thành và chất lượng phôi thu
được là những chỉ số quan trọng để đánh giá thành công của phương pháp
ICSI, có giá trị tiên lượng điều trị [14],[23].
Nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng phôi rất quan trọng, phôi có chất
lượng tốt sẽ có khả năng làm tổ và phát triển tốt, cũng có nghĩa tỷ lệ có thai sẽ
cao hơn so với nhóm phôi có chất lượng kém hơn [32].
Hồ Mạnh Tường (2001) kết luận ở nhóm bệnh nhân có thai trung bình số
phôi chuyển có chất lượng tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
không có thai (1,8 ± 1,4 so với 1,1 ± 1,5, p = 0,003) [33].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Dung (2011) tại BVPSTƯ cũng đã chỉ ra
số noãn chọc hút được, số noãn thụ tinh, số phôi tạo thành, số phôi loại 1 ở
nhóm có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không có thai [14].


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn tại BV Đại học Y Hà Nội từ ngày 01/10/2015 đến
30/09/2016.
- Có đầy đủ thông tin và kết quả chọc hút trứng, tình trạng th ụ tinh, s ố
lượng và chất lượng phôi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu nếu:

- Bệnh án không có đủ các tiêu chuẩn trên.
- Những trường hợp cho nhận trứng hay phôi, cho nhận tinh trùng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang hồi cứu.
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm HTSS và CNMG, BV Đại
học Y Hà Nội.
- Thời gian từ ngày 01/10/2015 đến ngày 30/09/2016.
2.2.3. Cỡ mẫu và lựa chọn mẫu
- Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện, không xác suất.


18

- Trong thời gian trên có 168 chu kỳ được thực hiện kỹ thuật ICSI thỏa
mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ
tại trung tâm HTSS và CNMG thuộc BV Đại học Y Hà Nội.
2.2.4. Xử lý số liệu
- Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote.
- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel, xử lý số liệu bằng Excel và STATA
14.
- Tỷ suất chênh OR (CI 95%) để đánh giá mối liên quan giữa 2 biến nhị
phân, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%, n ếu p <
0.05.
2.3. KỸ THUẬT VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1.Quy trình kỹ thuật
• Kích thích buồng trứng:
Bệnh nhân được kích thích buồng trứng từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh
theo phác đồ. Tiến hành chọc hút noãn sau tiêm hCG 36 giờ.

• Chọc hút noãn, tách noãn:
Noãn được lấy qua đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm, được
hút vào bơm tiêm 10ml (Terumo - Đức) rồi bơm ngay ra đĩa Falcon BD Ø 60,
dùng kính hiển vi soi nổi độ phóng đại 10X tìm phức hợp noãn - tế bào hạt.
Sau đó, phức hợp noãn – tế bào hạt được rửa sạch bằng môi trường G-Mops
plus là môi trường sử dụng hệ đệm MOPS có chứa albumin tái tổ hợp, là môi
trường xử lý và thao tác trứng phôi trong điều kiện không khí thường, pH ổn
định trong điều kiện ngoài tủ CO2. Phức hợp noãn-tế bào hạt sau đó được nuôi
cấy trong đĩa Nunc 4 giếng chứa môi trường G-IVF (Vitrolife- Thụy Điển),
trong tủ cấy CO2 6,0% ở nhiệt độ 37ºC.


19

Tất cả mọi dụng cụ trước khi sử dụng đều được rửa bằng dung dịch G-Rinse,
là môi trường đệm muối bicarbonate và là một môi trường đẳng trương.
Sau ủ 2,5 – 3 giờ, tiến hành tách tế bào hạt khỏi noãn. Kim tách tế bào
corona là loại kim có đường kính khoảng 130µm. Đĩa tách khối tế bào corona là
đĩa Falcon BD Ø 60, có giọt môi trường là Hyase 10x, sẽ được pha loãng 10 lần
bằng G-IVF để tách lớp tế bào hạt và giọt G-IVF plus để rửa noãn sau tách.
Sau khi tách, noãn được đặt trong đĩa Falcon BD Ø 35, chứa trong các giọt
G-IVF plus (Vitrolife - Thụy Điển), được phủ lớp dầu Ovoil nhằm bảo vệ
phôi, ổn định môi trường nuôi cấy, sau đó noãn sẽ được ủ trong tủ cấy CO2
6,0% ở nhiệt độ 37ºC trong 1 giờ.
• Lọc rửa tinh trùng:
Tinh trùng được lấy bằng phương pháp thủ dâm, cho vào lọ vô trùng.
Đối với mẫu tinh dịch bình thường hoặc bất thường nhẹ, tinh trùng được
chuẩn bị bằng phương pháp thang nồng độ, sử dụng môi trường SpermGrad 2
lớp 45% và 90% (Vitrolife - Thụy Điển) để lọc và 3ml SpermRinse (VitroLife
- Thụy Điển) để rửa. Sau đó tinh trùng được bơi lên trong 1,5ml môi trường

G-IVF plus đã cân bằng CO2 và nhiệt độ qua đêm.
Đối với mẫu tinh dịch có tinh dịch đồ bất thường nặng, phương pháp lọc
một lớp hoặc rửa đơn thuần được thực hiện, tinh dịch được trộn với môi
trường nuôi cấy, sau đó li tâm ở 300g để rửa tinh trùng trong vòng 10 phút.
• Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn:
Đĩa ICSI là đĩa Falcon BD Ø 35 chứa môi trường G-IVF plus (Vitrolife Thụy Điển), mỗi giọt 5µl, phủ Ovoil, trong mỗi giọt chứa 1 noãn.
Đánh giá chất lượng noãn trước ICSI: chỉ những noãn trưởng thành và có
hình thái bình thường với tiến hành tiêm ICSI. Noãn được phân loại như sau:


20

-

Noãn MII: noãn đã xuất hiện thể cực thứ nhất

-

Noãn MI: noãn chưa xuất hiện thể cực thứ nhất, không thấy túi nhân
trong bào tương của noãn

-

Noãn GV: noãn còn ở giai đoạn túi mầm

Noãn được đánh giá có hình thái bình thường có cấu trúc hình cầu, màng
trong suốt đồng nhất, bào tương sáng màu, đồng nhất, không có các thể vùi và
cực cầu có kích thước hợp lí, noãn trưởng thành về cả nhân và tế bào chất.
Trên đĩa ICSI có giọt môi trường PVP chứa các tinh trùng, lựa chọn tinh
trùng có hình thái và độ di động bình thường nhất. Dùng kim ICSI chà xát vào

đuôi tinh trùng để bất động, hút tinh trùng vào kim, chuyển sang giọt môi
trường chứa noãn và thực hiện tiêm tinh trùng vào noãn.
• Nuôi cấy phôi
Sau ICSI, noãn được chuyển ngay vào đĩa Nunc 4 giếng chứa môi trường
G-1 plus có phủ dầu Ovoil (Vitrolife – Thụy Điển, là môi trường nuôi cấy
phôi tới giai đoạn 8 phân cắt. Mỗi giọt môi trường có thể tích 50µl, đánh số
thứ tự, khoảng 3 phôi được cho vào một giọt. Noãn được nuôi cấy trong tủ
cấy CO2 6,0%, nhiệt độ 37ºC.
• Kiểm tra thụ tinh và đánh giá phôi:
Thụ tinh được đánh giá sau 16 - 18 giờ sau ICSI. Noãn được đánh giá là
thụ tinh khi có sự xuất hiện của 2 tiền nhân và 2 thể cực.
Hình thái phôi ngày 2 được đánh giá sau khi ICSI 44 - 46 giờ, theo tiêu
chuẩn đánh giá của đồng thuận Alpha.


21

Bảng 2.1: Đồng thuận về đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia
Thang điểm

Đánh giá

1

Tốt

2

3

Trung bình

Xấu

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Mô tả
< 10% phân mảnh bào tương
Kích thước phôi bào phù hợp giai đoạn
phát triển
Không có đa nhân
10 - 25% phân mảnh bào tương
Phần lớn phôi bào có kích thước phù hợp
giai đoạn phát triển
Không có đa nhân
Phân mảnh bào tương nặng (> 25%)
Kích thước tế bào không phù hợp với giai
đoạn phát triển
Đa nhân

• Chọn phôi chuyển và đông lạnh phôi:
Phôi được chuyển tươi nếu bệnh nhân được chỉ định chuyển phôi tươi, số

phôi còn lại được đông lạnh và sẽ rã đông để chuyển khi bệnh nhân có nhu
cầu ở các chu kỳ không kích buồng trứng về sau.
Quy trình đông phôi thực hiện kỹ thuật thủy tinh hóa với tốc độ làm lạnh
cực cao, sử dụng kit đông phôi và rã đông của Kitazato (Nhật Bản).
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tuổi vợ, chồng: được tính bằng hiệu số giữa năm thực hiện kỹ
thuật ICSI với năm sinh dương lịch (có đầy đủ 04 chữ số).
- Phương pháp lấy tinh trùng: xuất tinh tự nhiên, can thiệp bằng
thủ thuật.
- Số noãn chọc hút được.
- Tỷ lệ các loại noãn (MII, MI, GV, thoái hóa).
- Số noãn thực hiện ICSI, số noãn thụ tinh.


22

- Số phôi, chất lượng phôi thu được (phân độ phôi thành độ 1, độ 2,
độ 3 theo bảng 2.1).
- Số lần chuyển phôi.
- Số lần chuyển phôi có kết quả có thai ở mức sinh hóa: beta
hCG trong máu từ ngày thứ 14 sau chuyển phôi có giá tr ị ≥ 25UI/l.
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tiến hành đánh giá hồi cứu kết quả thực hiện kỹ thuật ICSI
nên không ảnh hưởng đến các kỹ thuật trên noãn, tinh trùng và phôi người.
Khi công bố số liệu, việc đảm bảo bí mật thông tin cho bệnh nhân thực
hiện ICSI sẽ được tiến hành nghiêm ngặt đảm bảo mong muốn bí mật của
người bệnh khi điều trị vô sinh và danh sách bệnh nhân sẽ không công bố tên
đầy đủ.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1. Phần trăm các nhóm tuổi của tuổi vợ
Nhận xét:
-

Tuổi trung bình của người vợ là 30,63 ± 4,92.
Tuổi thấp nhất của vợ là 20, cao nhất là 47.
Nhóm tuổi thường gặp nhất là 25 - 29 (38,69%).
Tỷ lệ vợ dưới 35 tuổi chiếm đa số (77,38%).


23

Bảng 3.2. Tuổi người chồng
Nhóm tuổi
< 30
30 - 39
40 - 49
≥ 50
Tổng
Nhận xét:

n
31
112
23
2

168

Tỷ lệ (%)
18,45
66,67
13,68
1,2
100

- Độ tuổi trung bình của người chồng là 33,94 ± 5,64.
- Độ tuổi thấp nhất là 21, cao nhất là 60.
- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30 - 39 tuổi với 66,67%, nhóm < 30 tuổi
và nhóm 40 - 49 tuổi lần lượt là 18,45% và 13,68%, nhóm ≥ 50 tuổi ít
gặp với 1,2%.

Biểu đồ 3.2. Nguồn gốc tinh trùng
Nhận xét:
- Nguồn gốc tinh trùng thực hiện ICSI chủ yếu từ mẫu xuất tinh t ự
nhiên với 87,5%, nhóm can thiệp thủ thuật chiếm tỷ lệ th ấp v ới
12,5%.


24

3.2. KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT ICSI
Bảng 3.3. Số noãn chọc hút được
Số noãn
< 10
10 - 19
20 - 29

≥ 30
Tổng

n
51
76
33
8
168

Tỷ lệ (%)
30,36
45,24
19,64
4,76
100

Nhận xét:
- Tổng số noãn chọc hút được từ 168 chu kỳ là 2404 noãn, mỗi chu kỳ trung
bình có 14,31 ± 8,04 noãn, chu kỳ có số noãn ít nhất là 1 noãn và nhiều noãn
nhất là 49 noãn.
- Nhóm chu kỳ có số noãn thu được từ 10 - 19 noãn chiếm tỉ lệ cao nhất với 76
chu kỳ (45,24%), nhóm chu kỳ có số noãn từ 1 - 9 đứng thứ hai với 51 chu kỳ
(30,36%), sau đó là nhóm 20 - 29 noãn với 33 chu kỳ (19,64%) và 8 chu kỳ
với nhóm ≥ 30 noãn (4,76%).
Bảng 3.4. Chất lượng noãn
Giai đoạn
MII
MI/GV/Thoái hóa
Tổng

n
1823
581
2404

Tỷ lệ (%)
75,83
24,17
100

Nhận xét:
- Tổng số noãn MII là 1823, chiếm 75,83%.
- Số noãn trung bình mỗi chu kỳ chọc hút thu được là 10,9 ± 6,33 noãn MII.
- Chu kỳ có số noãn MII ít nhất là 1 noãn và nhiều nh ất là 31 noãn, còn lại
ở giai đoạn chưa trưởng thành hoặc bị thoái hóa chiếm tỷ lệ 24,17%.


25

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi
Nhận xét:
- Trong 1805 noãn được ICSI có 1437 noãn được thụ tinh (đạt tỷ lệ
79,61%), tạo thành 1347 phôi (tỷ lệ tạo phôi của hợp tử là 93,73%).
Bảng 3.5. Số noãn thụ tinh
Số noãn thụ tinh
1-5
6 - 10
11 - 15
16 - 20

> 20
Không thụ tinh
Tổng
Nhận xét:

n
60
54
29
17
6
2
168

Tỷ lệ (%)
35,72
32,14
17,26
10,12
3,57
1,19
100

- Số noãn thụ tinh trung bình mỗi chu kỳ là 8,55 ± 5,83, chu kỳ có số noãn thụ
tinh ít nhất là 0, nhiều nhất là 31 noãn.
- Những chu kỳ có số noãn thụ tinh từ 1 - 5 noãn chiếm tỷ lệ cao nhất
(35,72%), tiếp đến là nhóm có số noãn thụ tinh 6 - 10 noãn (32,14%), 11 - 15
noãn (17,26%), 16 - 20 noãn (10,12%), trên 20 noãn (3,57%), số còn lại có 2
chu kỳ không có noãn thụ tinh (1,19%).
Bảng 3.6. Tỷ lệ thụ tinh

Tỷ lệ thụ tinh (%)
≤ 70,00
70,01 - 80,00
80,01 - 90,00
> 90,00
Tổng

n
45
26
43
54
168

Tỷ lệ (%)
26,79
15,48
25,59
32,14
100