ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở NGƯỜI có TIỀN sử mổ cũ TRONG KHOANG ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN SINH CUNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời có tiền sử
mổ cũ trong khoang ổ bụng tại Bệnh viện
Đa khoa Nông nghiệp
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
1. GS.TS Nguyn Ngc Bớch
2. TS Dng Trng Hin

H NI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BKH

: Bệnh kết hợp

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

DD-TT

: Dạ dày – tá tràng

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

HCP

: Hố chậu phải

HCT

: Hố chậu trái

KSĐ

: Kháng sinh đồ

MNL

: Mạc nối lớn

MT

: Manh tràng

MTRT

: Mạc treo ruột thừa

NCT

: Người cao tuổi

PTNS
PTV

: Phẫu thuật nội soi
: Phẫu thuật viên

R - HSP - HV

: Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị

RLTH

: Rối loạn tiêu hóa

RT

: Ruột thừa

THA

: Tăng huyết áp

VPM

: Viêm phúc mạc

VPMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

VPMTT

: Viêm phúc mạc toàn thể

VRTC

: Viêm ruột thừa cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA.....................................................................3

1.1.1. Giải phẫu ruột thừa..........................................................................3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa..............................................................................7
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ..............................................................................................8

1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh.................................................................8
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa................................8
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM............................9

1.3.1. Sinh lý bệnh.....................................................................................9
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT................................................................10
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.................................................................................10
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT..................................12

1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT..............................12
1.5.2. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa.................................19
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.....................................................................................19

1.6.1. Vô cảm..........................................................................................20
1.6.2. Phẫu thuật cắt RT mở....................................................................20
1.6.3. Phẫu thuật cắt RT nội soi...............................................................21

1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định PTNS.................................................23
Chương 2 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................26

2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu................................................................26
2.2.2 Cỡ mẫu...........................................................................................26
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................27

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................27
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ..........................................................29
2.3.3. Phẫu thuật nội soi..........................................................................29


2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ...........................................................29
2.4. MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT...............................................30

2.4.1. Trang thiết bị: Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz................30
2.4.2. Các bước tiến hành........................................................................31
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ................................................................35

2.5.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT....................................................35
2.5.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT............................................35
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................36

2.6.1. Thu thập số liệu.............................................................................36
2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................37

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.............................................................37

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới tính...................................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG..........................................................................................38

3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện...........................38
3.2.2 Dùng kháng sinh và giảm đau trước khi nhập viện........................38
3.2.3. Tiền sử mổ bụng cũ.......................................................................38
3.2.4 Bệnh lý mổ cũ................................................................................38
3.2.5. Vị trí đường mổ cũ........................................................................39
3.2.6. Thời gian từ lần mổ trước đến nay................................................39
3.2.7. Số lần mổ cũ..................................................................................39
3.2.8 Tính chất sẹo mổ cũ.......................................................................39
3.2.9 Cách thức mổ cũ.............................................................................40
3.2.10. Bệnh kết hợp...............................................................................41
3.2.11. Thân nhiệt....................................................................................41
3.2.12. Triệu chứng đau...........................................................................42
3.2.13. Rối loạn tiêu hóa.........................................................................42
3.2.14. Triệu chứng thực thể...................................................................42
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................43

3.3.1. Xét nghiệm công thức bạch cầu....................................................43
3.3.2. Siêu âm ổ bụng..............................................................................43


3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng...........................................................44
3.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh viêm ruột thừa.....................................44
3.4. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN............................................................................................44

3.4.1. Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN..............................................44
3.4.2. Tình trạng dính trong ổ bụng.........................................................46
3.4.3 Liên quan giữa tính chất sẹo mổ cũ và tình trạng dính trong ổ bụng
.....................................................................................................46
3.4.4. Các tạng dính trong ổ bụng...........................................................46
3.4.5. Cách xử lý tạng dính.....................................................................46
3.4.6 Tổn thương các tạng khác khi gỡ dính...........................................47
3.4.7 Cách xử lý tạng tổn thương............................................................47
3.4.8. Tình trạng ruột thừa.......................................................................48
3.4.9. Chẩn đoán trong mổ......................................................................48
3.5. KẾT QUẢ PHẨU THUẬT NỘI SOI........................................................................48

3.5.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở......................................................................48
3.5.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................49
3.5.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa....................................................................49
3.5.4. Xử lý ổ bụng..................................................................................49
3.6. KẾT QUẢ THEO DỎI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ.....................................................49

3.6.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại.................................................49
3.6.2. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ:...............................50
3.6.3. Kháng sinh điều trị sau mổ............................................................50
3.6.4. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ............................................50
3.6.5. Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................50
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ......................................................................51

3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ................................................................51
3.7.2. Kết quả hồi phục sau mổ - sớm.....................................................51
Chương 4 52
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52

TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.....................................................37
Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính..................................................................37
Bảng 3.3: Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện.......................38
Bảng 3.4: Dùng kháng sinh trước mổ..........................................................38
Bảng 3.5: Tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng...........................................38
Bảng 3.6: Bệnh lý mổ cũ...............................................................................38
Bảng 3.7: Vị trí đường mổ cũ.......................................................................39
Bảng 3.8: Thời gian mổ lần trước................................................................39
Bảng 3.9: Số lần mổ cũ..................................................................................39
Bảng 3.10 Tính chất sẹo mổ cũ.....................................................................39
Bảng 3.11 Cách thức mổ cũ..........................................................................40
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh kết hợp......................................................................41
Bảng 3.13: Thân nhiệt...................................................................................41
Bảng 3.14: Triệu chứng đau.........................................................................42
Bảng 3.15: Rối loạn tiêu hóa.........................................................................42
Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể...........................................................42
Bảng 3.17: Tỷ lệ bạch cầu và đa nhân trung tính.......................................43
Bảng 3.18: Hình ảnh siêu âm ổ bụng...........................................................43
Bảng 3.19: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.......................................44
Bảng 3.20: Các giai đoạn VRT theo chẩn đoán giải phẩu bệnh................44
Bảng 3.21: Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN.........................................45
Bảng 3.22: Tình trạng dính trong ổ bụng...................................................46
Bảng 3.23: Liên quan giữa tính chất sẹo mổ cũ và tình trạng dính trong ổ
bụng..............................................................................................46
Bảng 3.24: Các tạng dính trong ổ bụng.......................................................46

Bảng 3.25: Cách xử lý tạng dính..................................................................46
Bảng 3.26 Tổn thương các tạng khác khi gỡ dính......................................47
Bảng 3.27 Cách xử lý tạng tổn thương........................................................47
Bảng 3.28:Tình trạng ruột thừa...................................................................48
Bảng 3.29: Chẩn đoán trong mổ..................................................................48
Bảng 3.30: Tỷ lệ chuyển mổ mở...................................................................48
Bảng 3.31:Thời gian phẫu thuật..................................................................49
Bảng 3.32: Kỹ thuật cắt ruột thừa...............................................................49
Bảng 3.33: Phương pháp xử lý ổ bụng........................................................49
Bảng 3.34: Thời gian có nhu động ruột trở lại...........................................50
Bảng 3.35: Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ..........................50
Bảng 3.36: Kháng sinh điều trị sau mổ.......................................................50
Bảng 3.37: Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ.......................................50
Bảng 3.38: Thời gian nằm viện sau mổ.......................................................51
Bảng 3.39: Biến chứng sớm sau mổ.............................................................51
Bảng 3.40: Kết quả hồi phục sau mổ sớm...................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng........................................4
(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )................................4
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa.............................................6
Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz...................................................30
Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ.......................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [Error: Reference source not found]. Ở Việt
Nam theo thống kê của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho
thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về
ổ bụng [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20%
[Error: Reference source not found]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã
được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không
viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [Error: Reference source not found]. Tỷ lệ
biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot
và Styrud từ 14,2 – 40%. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng
50%.
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [Error: Reference source not found].
Guller(2004) đánh giá cao vai trò của PTNS trong điều trị VRT : giúp giảm đau
sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường....
Ở những bệnh nhân có tiền sử mổ cũ ở khoang ổ bụng , phẫu thuật nội soi
sẽ gặp nhiều khó khăn cũng như có thể có nhiều biến chứng. Cùng với sự phát


2

triển của PTNS , ngày càng nhiều bệnh nhân có vết mổ cũ được mổ cắt ruột thừa
nội soi thành công đem laị nhiều lợi ích cho người bệnh.
Tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp , PTNS đến nay đã được áp dụng
rộng rãi với nhiều mặt bệnh khác nhau nhưng chưa có đánh giá cụ thể về
những khó khăn cũng như kết quả của PTNS cắt ruột thừa ở BN có tiền sử mổ
cũ ở khoang ổ bụng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng tại
Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng đã được phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp .

2.

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
♦ Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [Error: Reference source not
found]thì RT nằm ở đoạn cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có
hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm;

đường kính trung bình 4-6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba
giải cơ dọc của manh tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của
manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay
dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là
van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [Error: Reference source not
found].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng
ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của
manh tràng và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp
khó tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của
RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%, trước
hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1% [Error:
Reference source not found].


4

Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau
manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn .
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [Error: Reference source
not found].

Điểm

Mac Burney

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng
(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở
hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải…
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua


5

phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi ;
ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.


6

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT.
Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại
tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn
đến hoại tử, thủng RT [Error: Reference source not found],[Error: Reference

source not found],[Error: Reference source not found]. ở một số trường hợp
có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung
cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh tràng .
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng [Error: Reference source not found].

♦ Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn


7

hay nhỏ [Error: Reference source not found].
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [Error: Reference source not found].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang
bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt
quãng bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ
dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ ràng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng
RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế
có thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các
phẫu thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng
[Error: Reference source not found].
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng
dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [Error: Reference


8

source not found]. Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống
bảo vệ và là nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu
làm nhiệm vụ bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập .
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT
khác nhau như: phân loại của Brachet J. và cộng sự (1965), phân loại của
Boecrema W.J và cộng sự (1981) [Error: Reference source not found], của
Nguyễn Văn Khoa [Error: Reference source not found], Vương Hùng [Error:
Reference source not found]. Theo Nguyễn Quý Tảo và Nguyễn Sào Trung
(2008) chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
- VRT xung huyết (giai đoạn viêm long).
- VRT mưng mủ (giai đoạn viêm mũ).
- VRT hoại tử (giai đoạn hoại tử).
- VRT thủng, vỡ mủ (giai đoạn hoại tử thủng, vở gây viêm phúc mạc).
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn
bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung
quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.


9

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử
dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu
và ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo
nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ
bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [Error: Reference source not
found].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài
thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.

1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và
bị nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc
(chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân ( chiếm 38%
các trương hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào lòng RT,
do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con , có liên quan tới
các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở
người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu carbon
hydrat hay gặp ở người dân thành thị.


10

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT,
mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của
thanh mạc RT.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở
tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm
nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn
viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình
nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết
khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng
nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó
các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT
và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,
mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris ...) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
clostridia, Strep tococci ...) [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT
Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ở
phần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại. Người
ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp
từ thế kỷ XV. Tuy nhiên. suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần


11

giữa khái niệm áp xe và VPM với tiên lượng chắc chắn là tử vong [Error:
Reference source not found].
Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêm
quanh manh tràng”(Perityphlitis). Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả
cơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manh
tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và
cách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn.
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [Error: Reference
source not found]. Tháng 6.1886, tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các Bác
sĩ Hoa Kỳ. Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả

tổn thương Giải phẫu bệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định
khu giới hạn, ông đặt tên cho nó là “Appendicitis”; tác giả đã đề xuất
phương pháp điều trị VRTC là phải phẫu thuật cắt RT trong giai đoạn sớm
của bệnh; tác giả nhận xét: Phẫu thuật là phương pháp điều trị cho kết quả
tốt nhất. Nhờ vào những cống hiến của mình ông đã góp phần làm thay đổi
diện mạo của VRT. Danh từ “Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan
rộng trên toàn thế giới [Error: Reference source not found].
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng
của VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều
trị tác giả là người đi tiên phong trong lĩnh vực điều trị VRTC ở giai đo sớm
bằng kỹ thuật: cắt RT viêm, sau đó thắt và vùi gốc RT. Mac Burney mở ra
sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị viêm ruột thừa cấp, tên của
ông được đặt cho điểm đau của ruột thừa và đường mổ tách cơ vùng hố chậu
phải do ông mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này
và đường mổ Mac Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường


12

hợp VRTC điển hình, chưa có biến chứng.
Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt ruột thừa mở được áp dụng
rộng rãi nhờ những kết quả đó đã cứu sống nhiều người bệnh, tỉ lệ tử vong
và biến chứng thấp. Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi dẫn tới
ý tưởng cho các nhà ngoại khoa thực hiện việc mổ cắt ruột thừa qua nội soi.
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội
soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật cắt
ruột thừa mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ thương
tổn trong ổ bụng, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh và
người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường...

1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
Flamant Y nhận xét: một thầy thuốc đa khoa khi đi qua đầu giường của
một bệnh nhân kêu đau bụng, khả năng đầu tiên phải nghĩ tới là VRTC, vì nó là
bệnh cấp cứu hay gặp nhất. Nếu bệnh nhân có sốt, khả năng VRTC có cơ sở
hơn. Nếu bệnh nhân đau khu trú HCP, kèm theo có phản ứng thành bụng và
bạch cầu tăng cao tới 15.000 BC/mm3 thì gần như chắc chắn là VRTC.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn
thuần gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỉ lệ chẩn đoán
sai VRTC vẫn còn cao. Năm 198l, Boerema W.J [Error: Reference source


13

not found] thấy có đến 29.2% cắt RT không viêm trên 1000 trường hợp hồi
cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia.
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) , Barrat C và cộng sự (1991) thấy tỉ
lệ này khoảng 25 % .
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở
Việt Nam. Nguyễn Tòng (1990) thấy chỉ có 58.55% bệnh nhân VRTC được
mổ trước 24 giờ và có tới 41,45 % bệnh nhân được mổ sau 24 giờ kể từ khi
có những triệu chứng của VRTC. Thống kê của Nguyễn Văn Khoa (1995)
[Error: Reference source not found] thấy chỉ 42,74% các trường hợp VRTC
có triệu chứng lâm sàng điển hình. Đa số các tác giả đều thống nhất đưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC dựa vào:

1.5.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỹ [Error: Reference
source not found]. Khởi đầu đau ở HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi
sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm; bệnh nhân thường
được chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá
tràng. Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội
lên, đau không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [Error:
Reference source not found].
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí
nôn ra dịch mật. Nôn do sự kích thích phúc mạc, cũng có thể do phản ứng


14

của cơ thể. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán
để loại trừ nguyên nhân khác [Error: Reference source not found].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi
ngoài phân lỏng…Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị
VRTC nhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 3705 đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
♦ Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở

các điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trong
VRTC sau manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac
Burney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn
đoán VRTC [11]. Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi
và tính chất đau cũng khác.
Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức
độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác và nhiều khi đau không
phải ở một điểm mà đau cả một vùng.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng vùng HCP [7].
Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một
chút thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu
thêm được. Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ


15

khác nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn
VPM do thủng RT.
Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc Shotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh nhân
đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của VPM và gần
như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G

cho rằng trong VRTC nếu

Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì phải xem lại.

- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [Error: Reference source not
found] còn đề cập đến những dấu hiệu khác như tăng cảm giác da vùng
HCP, Obrasov, Rosing... Tuy nhiên, những dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị
nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm
trực tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh
lý khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy
u trực tràng, u đại tràng hoặc phân táo... Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [Error:
Reference source not found0].
1.5.1.2. Cận lâm sàng.
♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:
Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến. Người thấy thuốc luôn yêu cầu xét nkhiệm máu thường quy,
trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi bạch cầu


16

tăng, công thức bạch cầu chuyển trái là những chỉ số khẳng định hội
chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số lượng
BC tăng trên 12.000BC/mm3.Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC chỉ hơi
tăng hoặc bình thường.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng BC
rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến
96% . Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng không ít
trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhân trung tính
hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệ

dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT âm tính vẫn cao. Ở người cao tuổi
giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế nó rất nhạy
cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác . Xét nghiệm này có
độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
♦ Xét nghiệm nước tiểu
Là xét nghiệm thường quy được thực hiện. Hầu hết không có biến
động đặc biệt ngoại trừ pH thường toan, nhưng không đặc hiệu. Đa phần là
những lắng cặn Oxalat, photphat Canxi. Có thể gặp bạch cầu trong nước tiểu
hoặc hồng cầu. Tuy nhiên, ở những người cao tuổi nó có ý nghĩa trong việc
phát hiện những bệnh lý tiềm tàng như đái tháo đường, viêm cầu thận, suy
thận... Góp phần cho việc tiên lượng và đề phòng những biến chứng trong
và sau mổ.
♦ Siêu âm (SA)
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác .