Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2014 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ hẹp cổ bàng quang (XHCBQ) được mô tả lần đầu tiên bởi Danslow
vào năm 1918 [theo 1] và được định nghĩa là một khối sẹo xơ ở vùng cổ bàng
quang (BQ) và gây hẹp [2]. XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứng
muộn hay gặp sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT). Theo
hướng dẫn của hiệp hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnh
nhân được nội soi cắt (NSC) đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở
bóc TLT [3]. Trong y văn, XHCBQ sau phẫu thuật TLT có tỷ lệ là 3,4 – 9,7%
trong thời gian theo dõi 3-4 năm [4], [5]. Các yếu tố liên quan đến biến chứng
này là thời gian phẫu thuật lâu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, phải lưu thông
tiểu lâu ngày hoặc phải đặt lại thông tiểu sau rút.
Xơ cứng cổ bàng quang thứ phát sau phẫu thuật tăng sản TLT gây nên
những khó chịu cho người bệnh, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân và gây nên những biến chứng như viêm bàng quang (BQ)
tái diễn, sỏi bàng quang, bàng quang chống đối, ứ nước thận - niệu quản, suy
thận… Đồng thời biến chứng này cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nhà
niệu khoa hiện nay bởi tính hay tái phát của bệnh lý này. Bệnh lý XHCBQ
được chẩn đoán dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, điểm chất lượng cuộc
sống, lưu lượng dòng tiểu tối đa, thể tích nước tiểu tồn dư và soi niệu đạo
bàng quang. Điều trị XHCBQ sau phẫu thuật có nhiều phương pháp. Ban đầu
là phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác dụng nhất định
nhưng tỷ lệ biến chứng và tái phát còn cao [6], [7]. Nong cổ BQ cũng là
phương pháp được sử dụng như là bước đầu điều trị nhưng nguy cơ tổn
thương niệu đạo, nhiễm khuẩn tiết niệu và gây xơ hẹp cổ bàng quang - niệu
đạo tiến triển về sau này. Ngày nay, nội soi điều trị XHCBQ là giải pháp an
toàn hữu hiệu. Nội soi xẻ cổ bàng quang có thể sử dụng dao cắt lạnh, laser


2

hay đơn cực [8], [9], [10], hoặc có thể cắt rộng cổ bàng quang bằng dao đơn
cực hay lưỡng cực loại bỏ mô xơ [2], [11], [12], [13]. Mỗi phương pháp có
những ưu - nhược điểm và những biến chứng riêng.
Từ lâu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã xử trí bệnh lý XHCBQ. Đặc
biệt giai đoạn năm 2014 đến 2019, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã điều trị
XHCBQ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi cho nhiều bệnh
nhân và có những những kết quả cũng như những biến chứng nhất định.
Chính vì vậy, chũng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2019”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân xơ hẹp cổ
bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tiền liệt tuyến.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang
sau phẫu thuật tăng sản lành tính tiền liệt tuyến tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI ỨNG DỤNG TRONG NỘI
SOI ĐIỀU TRỊ XƠ HẸP CỔ BÀNG QUANG

1.1.1. Giải phẫu hệ tiết niệu dưới
1.1.1.1. Bàng quang
Bàng quang nằm trong khung chậu, sau xương mu được chia thành 2
phần. Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở được và di động; phần dưới

bên bàng quang không đucọ phúc mạc phủ. Đáy bàng quang thấp hơn, cố
định. Phần sau đáy có hình tam giác giữa ba lỗ: lỗ niệu đạo (cổ bàng quang)
và hai lỗ niệu quản.

Hình 1.1. Giải phẫu niệu đạo tiền liệt tuyến ở nam giới
1.1.1.2. Niệu đạo tiền liệt tuyến
Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên từ
đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng
xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra sau ôm


4

phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài
4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗ
phóng tinh (hình 1.1). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục
cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt
1.1.1.3. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của
bàng quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng
3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 25 0
[14].
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo
tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:
- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.
- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân,
đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen với các sợi cơ

nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quan trọng
trong phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống niệu đạo phía
trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau mổ [15].
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh cấp cho niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng
quang
Động mạch
Nhánh động mạch bàng quang dưới cấp máu cho TLT, những nhánh
nhỏ của động mạch này cấp máu cho túi tinh và tận hết bằng bằng những
nhánh nhỏ đi vào vỏ TLT và niệu đạo sau.


5

Tĩnh mạch
Tĩnh mạch sâu dương vật rời khỏi dương vật sau khi chọc thủng cân
Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba nhánh: nhánh
tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh mạch bên trái
Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu – tuyến tiền liệt
nằm ở phí trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang. Đám rối tĩnh mạch bên
được phủ bởi cân chậu bên cùng với đám rối tĩnh mạch bịt và thẹn tạo nên
tĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Thần kinh [16].
Các sợi thần kinh cảm giác và vân động chi phối thần kinh đường tiểu
dưới bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh chậu và thần kinh thẹn.
Thần kinh hạ vị xuất phát từ các tế bào thần kinh tủy ngực – thắt lưng
trước hạch (T10-L1), chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β- adrenalinlực làm giãn vùng vòm, đáy và cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalin – lực làm
co vùng cổ bàng quang và tham gia vào cảm giác đầu tiên về sự chứa đầy.
Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ
khoang tủy cùng S2-S4, hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh đi
đến bàng quang, tham gia vào cảm giác muốn đi tiểu đầu tiên.

Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bào
thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4, chi phối
cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào cảm
giác bàng quang đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu và cơ
thắt ngoài.
1.1.1.5. Phức hợp cơ thắt niệu đạo và cổ bàng quang [17]
Phức hợp co thắt niệu đạo bao gồm cơ thắt vân và cơ thắt trơn niệu đạo.
Sự toàn vẹn cảu cơ thắt vân đảm bảo chức năng tránh són nước tiểu sau mổ
cắt tuyến tiền liệt. Cơ thắt trơn niệu đạo là lớp cơ trơn liên tiếp với cơ trơn của


6

bàng quang phát triển xuỗng phí dưới ở đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệt
trong khi đó cơ thắt vân niệu đạo ở phía hai bên, còn phía sau giữa niệu đạo
và trực tràng có hai cơ niệu đạo trực tràng bám. Cơ tam giác cổ bàng quang đi
từ hai lỗ niệu quản mỏng rộng ở phía trên nhưng hẹp và dầy ở phí dưới và tận
hết ở chỗ đổ vào ụ núi. Cơ dọc ngoài bàng quang bao phủ cơ vòng, tăng
cường cho cơ tam giác cổ bàng quang và cũng tận hết ở ụ núi. Trên thiết đồ
cắt ngang, cơ thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với cơ tuyến tiền
liệt, nó đi từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành. Phía trên ụ núi nó
hình móng ngựa, phía dưới nó có hình liềm.
1.1.2. Sinh lý quá trình tiểu tiện
Chu kỳ đi tiểu bình thường đòi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạt
động cùng nhau như một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nước tiểu
[18]. Khi bàng quang đầy, thụ thể căng giãn được kích hoạt, khi đó bàng quang
gửi tín hiệu cần đi lên não qua trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trò như “hãm
điện bật – tắt”. Khi bệnh nhân không tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tới
trung tâm tiểu tiện cầu não vô số tín hiệu ức chế để ngăn chặn sự co bóp của
bàng quang. Cùng lúc bệnh nhân có thể chủ động co cơ đáy chậu, giữ cho cơ

thắt ngoài đóng hoặc bắt đầu kỹ thuật phân tán để ngăn cản sự đi tiểu.
Quá trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha: đổ đầy và tống xuất nước
tiểu. Trong pha đổ đầy, nước tiểu được bài tiết trên thận qua niệu quản xuống
bàng quang, áp lực bàng quang luôn duy trì ở mức thấp (<15cm H 2O) đồng
thời cổ bàng quanng luôn đóng kín. Khi dung tích bàng qunag tăng lên từ 150
đến 350ml, áp lực trong bàng quang bắt đầu tăng lên, bắt đầu có cảm giác
buồn tiểu. Trong pha tống xuất, cơ detrusor của bàng quang co thắt và áp suất
trong bàng quang tăng lên (60-120cm H2O) cho đến khi nó vượt quá sức đề
kháng của niệu đạo, lúc này cơ thắt trong và ngoài của niệu đạo đã giãn),
nước tiểu chảy ra và bàng quang tống xuất hết nước tiểu.


7

Cổ bàng quang (cơ thắt trong) đóng

Cổ bàng quang mở
Cơ thắt ngoài đóng
Cơ thắt ngoài mở

Pha tống xuất nước tiểu
Pha đổ đầy
Hình 1.2. Các thì tống xuất nước tiểu của bàng quang
Quá trình đi tiểu bình thường phải thỏa mãn 3 điều kiện [19]:
- Đi tiểu phải theo ý muốn ở chỗ: thứ nhất cho phép quả trình đi tiểu khi
có hoặc không có cảm giác buồn tiểu bằng cách tăng áp lực ổ bụng và giãn cơ
tầng sinh môn thúc đẩy cơ bàng quang co để khởi động quá trình đi tiểu; thứ
hai là khả năng kìm chế phản xạ đi tiểu trong các hoàn cảnh xã hội bắt buộc.
- Sau khi đi tiểu phải gây được cảm giác thoải mái được thể hiện: đi tiểu
dễ, khởi động quá trình đi tiểu trong thời gian ngắn, trong khi đi tiểu không

phải sử dụng hiệu của tăng áp lực ổ bụng (không phải rặn), thời gian đi tiểu từ
20-40 giây, tia nước tiểu phải mạnh (thể hiện cung lượng đỉnh Qmax từ 2030ml/phút với thể tích bàng quang chức năng 300ml), số lần đi tiểu một ngày
từ 4-6 lần phụ thuộc vào số lượng nước uống. Trong giấc ngủ không đi tiểu.
- Trong quá trình đi tiểu không đau và không có nước tiểu tồn dư sau khi
đi tiểu: bình thường lượng nước tiểu tồn dư dưới 10% thể tích nước tiểu do
trào ngược niệu đạo bàng quang sinh lý.


8

Hình 1.3. Thần kinh kiểm soát chu kỳ đi tiểu
Rối loạn khi đi tiểu:
- Đái khó: được định nghĩa khi bệnh nhân đi tiểu phải sử dụng đến cơ
thành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá trình đi tiểu.
Quá trình đi tiểu khong xuất hiện tức thì theo ý muốn và tia nước tiểu yếu (thể
hiện khách quan qua biểu đồ dòng nước tiểu với Qmax < 15ml/giây).
- Đái rắt: tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm.
- Đau khi đi tiểu: ở vị trí niệu đạo (đái buốt), ở hạ vị (đau do nguyên
nhân bàng quang co thắt) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân tại tuyến
tiền liệt).
- Bí đái mạn tính: bệnh nhân có cảm giác tức nặng ở hạ vị, không có cảm
giác thoải mái sau khi đi tiểu, siêu âm hệ tiết niệu phát hiện được thể tích
nước tiểu tồn dư trên 100ml. Gặp trong bệnh lý cổ bàng quang (tăng sản
tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, to bàng quang bẩm sinh).
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA XHCBQ

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình liền sẹo trên diện cắt vùng cổ bàng quang và tiền liệt tuyến xảy
ra trong điều kiện ngâm trong nước tiểu, sự kích thích của ống thông niệu
đạo, sự nuôi dưỡng phần tuyến tiền liệt còn lại.

Bao phủ diện cắt là tổ chức hoại tử do tế bào TLT bị đốt chết tạo thành
màng mỏng, dễ bong. Dưới lớp này là một lớp đỏ sẫm được tạo bởi nhiều tế
bào Plasma và Lymphocytes. Dưới lớp này có vùng tổ chức hạt mọc sớm với
mạch máu tân tạo.
Tổ chức chết dần rồi bong ra sau 9 ngày, sau 12-15 ngày tổ chức hạt hình
thành nụ biểu mô, tạo thành một lớp biểu mô mới bao phủ bề mặt sau 21
ngày.
Quá trình liền sẹo bị ảnh hưởng do khi cắt tổ chức quá sâu, khi đốt cầm
máu với dòng điện cao tần kéo dài gây tổn thương sâu, hoặc tổ chức hạt bị
hoại tử do chảy máu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, do ống thông niệu đạo cọ


9

sát (lưu thông lâu, phải đặt lại) làm bề mặt liền sẹo không hoàn toàn, ảnh
hưởng tới quá trình liền sẹo
Các yếu tố trên hoạt động phối hợp để lại những biến chứng muộn cho
người bệnh đặc biệt là xơ hẹp cổ bàng quang.
Tỷ lệ biến chứng này sẽ giảm bớt nếu phẫu thuật viên được đào tạo tốt,
có kinh nghiệm, cơ sở phẫu thuật được trang bị đầy đủ, cán bộ có ý thức
phòng tránh các tai biến, biến chứng cho người bênh.

Hình 1.4. Quá trình liền sẹo sau cắt tiền liệt tuyến


10

1.2.2. Sinh lý bệnh học
Sau phẫu thuật điều trị tăng sản lành tính tiền liệt tuyến ảnh hưởng của
các yếu tố cắt tổ chức TLT quá sâu, dòng điện đốt cao, thời gian lưu thông

niệu đạo lâu, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, quá trình liền sẹo có bất thường
tạo nên sẹo xơ co kéo làm hẹp cổ bàng quang. Sau phẫu thuật cắt tuyến tiền
liệt, những bệnh nhân có xơ hẹp cổ bàng quang sẽ làm cho quá trình tống xuất
nước tiểu bị cản trở và gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới.
- BQ bị xơ cứng hẹp dần từ nặng tới nhẹ làm xuất hiện đái khó tăng dần
- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co
bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.
Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn
mỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn
toàn hay không hoàn toàn
- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. BQ giãn to
mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,
dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
1.3. CHẨN ĐOÁN XHCBQ SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG SẢN LÀNH
TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứng muộn hay gặp sau
phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT). Theo hướng dẫn của hiệp
hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnh nhân được nội soi
cắt đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở bóc TLT [3].
Chẩn đoán XHCBQ dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)
Gồm 2 hội chứng
- Hội chứng kích thích:
Đái nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về ban đêm, đái ngắt
quãng, có cảm giác muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn:

11

Tiểu khó phải dặn, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, ứ đọng nước tiểu trong BQ.
Theo Claus G. Roehrborn (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểu
dưới ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có ít nhất một
triệu chứng [20].
Dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, có nhiều tác giả đã khái quát thành
các thang điểm để tiện cho chẩn đoán và tiên lượng cũng như dễ sử dụng cho
bệnh nhân. Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng cho
XHCBQ.

 Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International Prostate Symtom
Score) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩn
hóa vào năm 1991 [21], đây cũng là thang điểm để đánh giá mức độ XHCBQ.
Thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1). Mức độ
của bệnh dựa vào thang điểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0-7 điểm);
Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm).
Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị. Một
số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa
chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [22]. Bệnh nhân có điểm triệu
chứng mức độ trung bình sử dụng chữ trị bằng thuốc. Đối với bệnh nhân có
điểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa.
Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị. Điểm
triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quả
điều trị. Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹ
thường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độ
nặng. Tuy nhiên, tính chính xác của kết quả phụ thuộc và sự hiểu biết chủ
quan của bệnh nhân [23].

 Điểm chất lượng cuộc sống


12

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏi
thứ 8 của điểm IPSS [24]. Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau:
≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục
1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc
hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của
UPĐLTTTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức
độ bệnh [25]. Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác
nhau [24].
1.3.1.2. Bí đái
Một triệu chứng cũng có thể gặp nhưng ít xảy ra bởi bệnh nhân coc xơ
hẹp cổ bàng quang thường đái khó từ từ tăng dần và bệnh nhân rất khó chịu
nên thường đến cơ sở y tế khám trước.
1.3.1.3. Thăm dò niệu đạo bằng Benique
Là thủ thuật vừa là để chẩn đoán vừa là để đánh gái độ hẹp và nong cổ
bàng quang luôn khi thấy có thể.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm hệ tiết niệ có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua đường
trực tràng. Qua siêu âm có thể xác định được:

 Trọng lượng của tiền liệt tuyến còn lại:
Dựa vào công thức
HxLxE
3

V(cm ) =

(1cm3 tương đương 1g TLT)

2
(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày)

 Thể tích nước tiểu tồn dư:


13

Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhân
UPĐLTTTL lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơ
cao và nên được can thiệp Y tế [26]. Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận
lợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [24].
1.3.2.2. Đo tốc độ dòng tiểu
Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắc
chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân với
triệu chứng đường tiểu dưới [24]. Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng
dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Q max). Một số ít
không đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Q mean)
như một giá trị tham khảo. Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn
đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được ở một
số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo.
1.3.2.3.Soi niệu đạo bàng quang
Đây là xét nghiệm quan sát trực tiếp và đánh giá mức độ xơ hẹp cổ bàng
quang xơ hẹp cổ bàng quang

Hình 1.5. Hình ảnh XHCBQ qua nội soi
1.3.2.4. Chụp niệu đạo bàng quang ngược và xuôi dòng


14

Xơ hẹp cổ bàng quang

Hình 1.6. Hình ảnh XHCBQ trên phim chụp niệu đạo bàng quang
1.3.2.5. Một số xét nghiệm khác
- Chụp cộng hưởng từ cho biết chính xác cho biết chính xác mức độ
XHCBQ.
- Xét nghiệm nước tiểu đánh giá có tình trạng nhiễm khuẩn không.
- Xét nghiệm máu đo nồng độ PSA, công thức máu, chức năng thận, điện
giải đồ.
1.4. ĐIỀU TRỊ XHCBQ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

1.4.1. Nong niệu đạo – cổ bàng quang
Nong niệu đạo bàng quang là thủ thuật đầu tiên trong điều trị xơ hẹp cổ
bàng quang ở giai đoạn mới, đoạn hẹp ngắn và không bị bít tắc [27]. Sau khi
nong cổ bàng quang, với mục tiêu nong tới Benique cỡ lớn hơn 22Fr, thông
niệu đạo bàng quang được lưu từ 7-10 ngày. Park và cộng sự (2001) đã nong
thành công 24,93% số bệnh nhân xơ hẹp cổ bàng quang [28]. MỘt nghiên cứu
khác của Besaraani D (2004) trên 48 bệnh nhân nong thành công với thời gian
theo dõi trong 1 năm [29]. Tuy nhiên, có có nhiều biến chứng cho phương
pháp này như: tổn thương niệu đạo, nhiễm khuẩn, gây xơ hẹp niệu đạo tiến
triển nếu kỹ thuật của nhân viên y tế chưa tốt, đồng thời có những phản hồi
không tốt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [30].
1.4.2.Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang

15

Ban đầu là phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác
dụng nhất định nhưng tỷ lệ biến chứng và tái phát còn cao [6], [7].
Schlossberg S và cộng sự (1995) cũng thực hiện tạo hình cổ bàng quang điều
trị XHCBQ ở 2 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến [31]. Các tác giả
cũng nhận xét rằng việc bảo tồn cơ thắt ngoài niệu đạo là thực sự cần thiết
cho sựu thành công của phương pháp. Sau này, các phẫu thuật viên thực hiện
phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang bằng kỹ thuật cải tiến tạo hình chữ T [32]
với 88,5% bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật và 75% trả lời thấy chất lượng
cuộc sống được cải thiện rõ ràng. Một số tác giả phẫu thuật tạo hình cổ bàng
quang bằng robot cũng cho kết quả tốt [33], [34].
1.4.2.1.Đặt cổ bàng quang niệu đạo nhân tạo
Được giới thiệu bởi Milroy vào năm 1988 [35], đoạn niệu đạo nhân tạo
UroLume được sử dụng để chống lại xơ cứng cổ bàng quang. Nhưng biến
chứng của phương pháp này cũng được thấy như tắc nghẽn lại do niêm mạc
niệu đạo bò vào trong lòng đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến nhân tạo, sự di
chuyển của đoạn niệu đạo nhân tạo, đái máu và phẫu thuật lại thường hay xảy
ra và từ đó phương pháp này ít được tiến hành [36], [37], [38], [39].
1.4.2.2.Nội soi xẻ hoặc cắt rộng cổ bàng quang
Nội soi điều trị XHCBQ được tiến hành với nhiều các biến thể khác
nhau như nội soi xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao lạnh, dao điện đơn cực
hoặc laser, cũng có thể cắt rộng hết mô xơ cổ bàng quang và niệu đạo tuyến
tiền liệt bằng dao đơn cực, lưỡng cực hoặc laser.
Nội soi xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao lạnh được thực hiện với mục
đích mở rộng cổ bàng quang để có thể đưa máy soi có kích thước 24Fr qua
được. Tuy nhiên, nội soi xẻ cổ bàng quang bằng dao lạnh đòi hỏi điều trị phối
hợp với tỷ lệ giảm đáng kể phải thực hiện thêm lần nữa. Ở một nghiên cứu
trên 52 bệnh nhân có xơ hẹp cổ bàng quang, Borboroglu PG và cộng sự cho

16

thấy 42% bệnh nhân cần ít nhất 1 lần nội soi xẻ cổ bàng quang, trong khi
11,2% cần nhiều hơn 2 lần [40].

Hình 1.7. Nội soi xể cổ bàng quang bằng dao lạnh
Ngoài ra nội soi xẻ cổ bàng quang cũng có thể thực hiện với dao đơn
cực. Jocius KK năm 2002 có báo cáo thực hiện xể cổ bàng quang bằng dao
điện đơn cực cho khết quả tốt chiếm 73,4% [41].
Nội soi cắt rộng cổ bàng quang cũng được thực hiện và có hiệu quả nhất
định. Nội soi cắt rộng cổ bàng quang được Sataa và cộng sự thực hiện và báo
cáo năm 2009 với 27/40 bệnh nhân được cắt rộng cổ bàng qunag và 13/40
bệnh nhân được xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao đơn cực. Báo cáo cho thấy
tỷ lệ phải thực hiện lại lần 2 là 27,5% [2].


17

Hình 1.8. NSC mô xơ cổ bàng quang
Những năm sau này, kỹ thuật bốc hơi bằng laser holmium:yttrium–
aluminum–garnet (Ho:YAG) và thulium:yttrium–aluminum–garnet (Th:YAG)
đã được sử dụng để điều trị xơ hẹp cổ bàng quang [9], [10]. Ngoài ra điều trị
XHCBQ bằng dao lưỡng cực cũng ngày càng phổ biến. Cắt mô xơ cổ bàng
quang sử dụng dao lưỡng cực PlasmaKinetic [11] để cắt rộng cổ bàng quang
được thực hiện. Sau khi điều trị bốc hơi tuyến tiền liệt [42], những bệnh nhân
bị biến chứng XHCBQ được thực hiện cắt rộng cổ bàng quang bằng dao
lưỡng cực luôn [43].
Biến chứng của phương pháp nội soi xẻ mở rộng cổ bàng quang điều trị

XHCBQ bao gồm:


18

+ Chảy máu
+ Hội chứng nội soi
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật (đái rỉ, đái són, khó đái)
+ Xơ hẹp cổ bàng quang tái phát
1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.5.1. Trên thế giới
Năm 2004, Ying-Huei Lee và cộng sự nghiên cứu trên 1135 BN có nội
soi cắt đốt tiền liệt tuyến theo dõi trung bình 37 tháng thấy có 9,7% BN có
biến chứng XHCBQ [4]. Một nghiên cứu khác của W. Al-Singary trên 900
bệnh nhân được cắt đốt tiền liệt tuyến bằng dao đơn cực, theo dõi sau 4 năm
cho thấy 3,4% BN có biến chứng XHCBQ [5]. Nguyên nhân của XHCBQ là
rất khác nhau, liên quan đến cách thức phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt
tuyến. Theo hiệp hội niệu khoa châu Âu, nguy cơ XHCBQ sau phẫu thuật nội
soi qua niệu đạo điều trị tiền liệt tuyến là 4%, phẫu thuật mở là 1,8% và 0,514,6% là sau cắt tiền liệt tuyến toàn bộ điều trị ung thư [44]. [45]. Do vậy,
biến chứng XHCBQ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt là biến chứng dai dẳng hay
gặp. Mức độ nặng của XHCBQ và triệu chứng đường tiểu dưới liên quan đến
sự lựa chọn chỉ định điều trị phẫu thuật [46].
Mục đích của điều trị XHCBQ là lập lại lưu thông bàng quang niệu đạo.
Nội soi cắt xơ hẹp cổ bàng quang lần đầu tiên được mô tả bởi Sachse vào năm
1974 và đã là một kỹ thuật tiêu chuẩn cho điều trị XHCBQ sau phẫu thuật tiền
liệt tuyến [47] và so sánh thấy có lợi điểm hơn phẫu thuật mở tạo hình cổ
bàng quang. Phương pháp này ít gây sang chấn và có thể có cơ hội phẫu thuật
lại khi có tái phát cũng như tỷ lệ biến chứng ít hơn như chảy máu, huyết khối

tĩnh mạch chậu, quá trình lành sẹo và tỷ lệ tái phát. Những biến chứng này


19

liên quan đến mức độ XHCBQ và mức độ ảnh hưởng tới thành bàng quang,
tình trạng của vùng tam giác cổ bàng quang.
Nghiên cứu của Jocius KK và cộng sự [41] với 67 bệnh nhân có
XHCBQ được điều trị cắt rộng cổ BQ cho kết quả tốt 73,4%.
Nghiên cứu của Bogdan Geavlete (2013) [48] cho thấy thời gian nội soi
cắt XHCBQ trung bình là 14,9 phút, thời gian lưu thông niệu đạo là 2,1 ngày
và thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ngày. Tỷ lệ biến chứng như nhiễm
trùng tiết niệu là 2,8%, hẹp lại cần phẫu thuật là 8,5%. Điểm triệu chứng
(IPSS), điểm chất lượng cuộc sống (QoL), lưu lượng dòng tiểu tối đa Qmax
và thể tích nước tiểu tồn dư đều cải thiện tốt.
1.5.2.Ở Việt Nam
Năm 2004, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã báo cáo nhân 1 trường hợp hẹp
niệu đạo cổ bàng quang sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt [49] và trường hợp
này đã tái phát 06 lần.
Tác giả Hà Quốc Hùng và cộng sự (2013) báo cáo điều trị xơ hẹp cổ
bàng quang bằng laser phóng bên cho 30 BN. Trong báo cáo có 8 BN bị
XHCBQ sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt, 5 BN đã nội soi xẻ mở rộng cổ
bàng quang bằng CNS trong đó có 3 BN phải phẫu thuật xẻ cổ lần thứ 3 [50].
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn còn rất ít đề tài nghiên cứu về kết quả
điều trị XHCBQ sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến.


20

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những BN được chẩn đoán và phẫu thuật nội
soi điều trị XHCBQ sau phẫu thuật tiền liệt tuyến bởi những phẫu thuật viên
có kinh nghiệm tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức và được theo
dõi từ 1/2014 đến 1/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi điều trị XHCBQ sau
phẫu thuật tiền liệt tuyến và được theo dõi trước, trong và sau mổ.
- BN có ASA < 3 (vì những BN có ASA ≥ 3 chỉ có chỉ định dẫn lưu
bàng quang trên xương mu).
- BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu tại phòng hồ sơ của Bệnh viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ.
- Bệnh nhân mất liên lạc, không theo dõi được.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
Quá trình trên được thực hiện có sự giám sát của các bác sỹ có kinh
nghiệm của khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2014 đến tháng 1/2019.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
2.2.3. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

21

2.2.4. Nội dung và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
* Tuổi
Chia thành các nhóm tuổi:

45 – 59
60 – 69
70 – 79
≥ 80

* Lý do vào viện
- Rối loạn tiểu tiện
- Đái buốt, đái rắt, đái máu.
- Bí đái: + Có thăm dò niệu đạo bàng quang?
+ Có dẫn lưu bàng quang.
- Có nguyên nhân khác.
* Tiền sử
- Có điều trị nội khoa hoặc đông y trước.
- Có nhiễm trùng tiết niệu, đái máu từng đợt.
- Đã phẫu thuật cắt TTL cũ, đã điều trị XHCBQ trước đó?, mấy lần?
thời gian tái phát?
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng
- Bệnh toàn thân kèm theo: tim mạch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi
BQ…
- Phân loại sức khỏe theo phân loại ASA (American Society of
Anesthesiologist):
ASA1: BN khỏe mạnh bình thường
ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

- Điểm triệu chứng (IPSS): gồm 7 câu hỏi, mỗi câu có 5 mức độ, tổng
điểm từ 0 đến 35, điểm càng cao triệu chứng càng nặng


22

+ Từ 0 – 7: Điểm triệu chứng nhẹ.
+ Từ 8 – 19: Điểm triệu chứng trung bình.
+ Từ 20 – 35: Điểm triệu chứng nặng.
- Điểm chất lượng cuộc sống (QoL):
+ Từ 0 – 2: Tốt.
+ Từ 3 – 4: Trung bình.
+ Từ 5 – 6: Xấu.
2.2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu cơ bản: ure, creatinin, BC, tốc độ máu lắng, Hb, PSA
để đánh giá chức năng thận, tình trạng viêm nhiễm và nguy cơ ung thư TTL.
- Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, nitrit. Nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn
thì cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
- Siêu âm:
Được thực hiện bằng máy siêu âm SIEMENS với đầu dò convex 5
MHz và đầu dò Linear 7,5 MHz bởi các bác sỹ có kinh nghiệm tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức. Siêu âm thực hiện theo đường bụng để
xác định:
+ Tổn thương phối hợp: Sỏi BQ
Dầy thành BQ
Giãn đài bể thận, niệu quản
+ Tồn đọng nước tiểu sau tiểu tiện:

≤ 100ml.
> 100ml.

2.2.4.4. Quy trình phẫu thuật
* Dụng cụ
- Dao điện monopolar công suất 300-400W.
- Dàn máy nội soi của Karl Storz với nguồn sáng lạnh xenon và camera.


23

- Máy cắt nội soi monopolar của Karl Storz có vỏ máy cỡ 26 CH có hệ
thống tưới rửa 2 chiều, optic 300, dao cắt hình bán nguyệt, dao đốt hình cầu.
- Can 5 lít đựng Sorbitol 3% vô khuẩn và hệ thống dây rửa; cọc truyền
để treo dịch tưới rửa ≥ 60cm so với mặt bàn phẫu thuật.
- Một số dụng cụ khác: Béniqué cỡ từ 16Fr – 30Fr; sonde Foley 3 trạc
cỡ 18-22CH; Bơm thủy tinh 100ml hoặc quả bóng Ellik để bơm rửa mảnh cắt;
Bơm tiêm nhựa 50ml đầu to để bơm rửa; Bơm 20mm để bơm bóng sonde
foley; Túi đựng nước tiểu.
* Tư thế bệnh nhân
BN nằm theo tư thế sản phụ khoa trên bàn mổ tiết niệu có thể điều chỉnh.
* Vô cảm
Gây tê tủy sống, hoặc gây mê toàn thân.
* Kỹ thuật cắt nội soi
Phẫu thuật được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm của bệnh
viện Việt Đức và áp dụng cắt rộng cổ bàng quang hết mô xơ hoặc chỉ sẻ rộng cổ
bàng quang ở vị trí 5 và 7 giờ tùy từng bệnh nhân cụ thể.
Thăm dò bằng Benique từ cỡ nhỏ đến lớn
Đặt máy soi bàng quang đánh giá mức độ và phân loại XHCBQ
Dùng máy cát nội soi cắt xơ cổ bàng quang. Có thể xẻ rãnh cổ bàng
quang vị trí 5 và 7 giờ cho rộng cổ bàng quang.
Cẩm máu kỹ, bơm rửa lấy mảnh gửi giải phẫu bệnh

Đặt sonde 3 trạc rửa bàng quang liên tục
2.2.4.5. Diễn biến trong quá trình phẫu thuật
- Có phải nong niệu đạo trước không?
- Đặt máy soi có dễ không? Có lạc đường không? Có tổn thương niệu đạo?
- Đặc điểm cổ BQ: Viêm?
Phân loại hẹp:

Chỉ xơ hẹp cổ bàng quang
Chỉ hẹp phần niệu đạo tuyến tiền liệt
Xơ hẹp cả cổ BQ và NĐ tiền liệt tuyến


24

- BQ có sỏi? Thành BQ viêm dày?
- Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc đặt máy cắt đến lúc đặt sonde Foley
truyền rửa BQ. Chia thành các nhóm: ≤ 10 phút.
10 - 15 phút.
> 15 phút.
- Các tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật:
+ Chảy máu (xét nghiệm Hb để xác định tình trạng mất máu)
Xét nghiệm công thức máu ngay sau mổ và xác định lượng huyết
sắc tố mất bằng công thức:
Trong đó: A: Lượng Hemoglobin sau mổ

A- B

B: Lượng Hemoglobin trước mổ
Chia làm 2 nhóm: ≤ 15g
> 15 g.

+ Thủng vỏ TTL.
+ Thủng BQ.
+ Cắt qua ụ núi.
2.2.4.6. Diễn biến hậu phẫu
- Toàn trạng: Mạch, huyết áp có thay đổi?
- Tắc sonde truyền rửa sau mổ do máu cục
- Thời gian lưu sonde Foley:

3-7 ngày
7- 14 ngày
> 14 ngày

- Thời gian hậu phẫu: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc ra viện.
Chia làm 3 nhóm: < 3 ngày
3-5 ngày
> 5 ngày
- Biến chứng sớm sau mổ:


25

+ Chảy máu: đái máu toàn bãi, cuối bãi hay tái diễn, điều trị nội
khoa có kết quả không.
+ Nhiễm khuẩn: sốt, đái đục, sưng đau tinh hoàn, viêm loét miệng
sáo, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, điều trị nội khoa có kết quả không?
+ Đái rỉ: tự nhiên hay gắng sức, điều trị nội khoa có kết quả không?
+ Đái khó, còn rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, dắt, đái không hết bãi,
đái nhiều lần có triệu chứng kích thích (muốn đi tiểu ngay sau khi hết bãi).
2.2.4.7. Đánh giá kết quả sớm sau mổ

* Phân loại kết quả sớm sau mổ
Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Bửu Triều 1985 [51]:
- Kết quả tốt:
Bệnh nhân đái dễ, chủ động, tia nước tiểu mạnh, nước tiểu trong.
Cấy vi khuẩn niệu âm tính, không còn nước tiểu tồn dư sau đi tiểu.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa trên 10ml/s.
- Kết quả trung bình:
Bệnh nhân đái dễ, nước tiểu còn có máu ở mức đại thể.
Còn tồn đọng nước tiểu sau đi tiểu với số lượng < 100ml.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 10-5ml/s
- Kết quả xấu:
Bệnh nhân đái khó, bí tiểu phải đặt lại ống thông niệu đạo, hoặc đái rỉ
nước tiểu liên tục.
Tồn đọng nước tiểu sau đi tiểu > 100ml. Cấy nước tiếu có nhiễm khuẩn niệu.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa < 5ml/s.
2.2.4.8. Kiểm tra lại sau khi ra viện
BN được kiểm tra sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và từ 24
đến 60 tháng bằng cách gửi thư mời hoặc gọi điện thoại cho BN đến khám lại
và kết quả được tính cho đến lần cuối cùng được khám.