NHẬN xét tỷ lệ TĂNG HUYẾT áp và một số yếu tố LIÊN QUAN, ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HOI THU

Nhận xét tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố liên
quan,
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 tại khoa khám
bệnh
theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ni khoa
: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Trung Quõn


HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

ĐM

: Đường máu

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

CKD

: Bệnh thận mạn

HDL – C

: Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein
cholesterol)

LDL – C

: Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein

Cholesterol)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RLLM

: Rối loạn lipid máu

TBMN

: Tai biến mạch não

TC

: Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

UCMC

: Ức chế men chuyển

WHO-ISH

: Tổ chức y tế thế giới - Hội tăng huyết áp quốc tế

(World Health Organization-International Society of Hypertension )
WHR

: chỉ số vòng eo/vòng mông (waist hip ratio)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hoá không đồng nhất có đặc
điểm tăng glucid mạn tính. Đây là một bệnh phổ biến và tỷ lệ bệnh ngày càng
gia tăng đặc biệt ở các nước đang phát triển khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương trong đó có Việt Nam. Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh
nhân Đái tháo đường đã tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn: 12% chi phí y
tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường,
năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD [1].
Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các biến
chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là
một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo
đường, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 do đái tháo đường týp 2 thường được

phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng. Theo Vicenza Snow,
80% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sẽ mắc các biến chứng mạch máu lớn,
mà một yếu tố quan trọng gây tăng biến chứng này là tăng huyết áp [2][3].
Tăng huyết áp rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Theo nhiều
nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 – 2
lần so với những người không bị đái tháo đường. Nếu như ở đái tháo đường
týp 1, tăng huyết áp thường là hậu quả của biến chứng thận do đái tháo đường
thì ở đái tháo đường týp 2, bệnh nhân có thể có tăng huyết áp từ trước khi
được chẩn đoán đái tháo đường. Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2
thường kết hợp với nhau và là một phần của hội chứng chuyển hoá [4] [5].
Sự kết hợp giữa đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp làm tăng nguy
cơ các bệnh mạch máu lớn và vi mạch. So với dân số chung, tỷ lệ tử vong


5

tương đối do bệnh tim mạch tăng gấp 2,5 - 7 lần trên người bị đái tháo đường
và tăng huyết áp. Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt tăng huyết áp ở bệnh nhân
đái tháo đường nói chung và trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nói riêng là
rất quan trọng.
Để thấy rõ sự phổ biến và tầm quan trọng của việc phát hiện và kiểm
soát tăng huyết áp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tỷ lệ
tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1

Xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại
khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai.

2

Nhận xét một số yếu tố liên quan với tăng huyết áp ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa :
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá không đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin , hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên
những rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều
cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6].
1.1.2. Dịch tễ bệnh ĐTĐ:
Đái tháo đường là dịch bệnh đang bùng phát ở các quốc gia công nghiệp
hoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là đái tháo đường
týp 2. Sự bùng nổ của đái tháo đường týp 2 và những biến chứng của bệnh
đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo thống kê mới nhất của Liên đoàn
đái tháo đường thế giới ( IDF) năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị
bệnh đái tháo đường ( ở độ tuổi từ 20 đến 79) , có nghĩa là cứ 11 người có 1
người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng
48% [7].
Ở Việt nam, số liệu năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chỉ từ 1.1
đến 2.25 % thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tỷ
lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42% [8].
Tỷ lệ này ngày càng tăng lên và có khác nhau giữa các khu vực.

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo ADA (Hiệp hội Đái tháo
đường Mỹ) năm 2018[9]:
Chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây


7

+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) trong hai
buổi sáng khác nhau,định lượng ít nhất 2 lần.
+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo các
triệu chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
+ Glucose máu huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l
(200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết).
+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%
1.1.4. Phân loại đái tháo đường [10][11]
-

Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin

tuyệt đối.
-

Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối

hoặc giảm tiết insulin.
-

Đái tháo đường thai kỳ

-

Các týp đái tháo đường khác:
. Đái tháo đường do tụy: Viêm tụy, Xơ tụy
. Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, To đầu chi.
. Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, Thiazid, T3, T4.
. Do di truyền: Turner, Klaifenter, Down.

1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 [12][13][14]
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ

xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu.
Đối với người bị đái tháo đường, bài tiết insulin với kích thích tăng đường
máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả

năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào


8

β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường
máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở cơ
quan là gan và cơ.
Sự đề kháng insulin:


Tăng sản xuất Glucose ở gan



Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi



Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi
Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của đái tháo đường týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp
ở bệnh nhân đái tháo đường. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn
đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp.
1.2. Tăng huyết áp
1.2.1. Định nghĩa [15] :
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ( HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ( HATTr) ≥90 mmHg, hoặc khi đang được điều trị bằng
một thuốc hạ áp.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr <
90mmHg.
Tăng huyết áp tâm trương đơn độc là khi HATT < 140 mmHg và HATTr
≥ 90 mmHg.
Tăng huyết áp áo choàng trắng là khi HA thường xuyên tăng tại bệnh
viện hoặc phòng khám trong khi đo huyết áp hàng ngày tại nhà hoặc HA trung
bình khi đo 24 giờ lại bình thường. Tỷ lệ tăng HA áo choàng trắng là 1030%. THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ nay giảm đi < 10% đối với
người tăng huyết áp độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám.
Tăng huyết áp ẩn khó phát hiện hơn tăng huyết áp áo choàng trắng , ít
gặp : HA đo thấy bình thường tại phòng khám trong khi thấy cao khi đo bằng
các phương pháp khác như đo HA 24 giờ hoặc đo nhiều lần tại nhà. Nhóm

9

bệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và nguy cơ tim mạch
tổng thể cao hơn kể cả đối tượng có THA.
1.3. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp :
Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện bằng phương pháp đo huyết áp
theo đúng quy trình :
- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 -10 phút trước khi đo
HA.
- Không dùng chất kích thích ( cà phê, thuốc lá, rượu bia ) trước

đó 2 giờ.
- Tư thế đo chuẩn : người được đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh
tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra có thể
đo ở các tư thế đứng, nằm. Đối với người cao tuổi, hoặc có đái tháo
đường nên đo huyết áp ở tư thế đứng nhằm xác định xem có hạ huyết
áp tư thế hay không.
- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân , huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết
áp kế điện tử ( loại đo ở cánh tay ). Các thiết bị cần được kiểm tra định
kỳ. Bề dài bao đo tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu
bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo
ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm. Đặt máy ở vị trí đảm bảo máy hoặc mốc 0
ngang với tim.
- Nếu không dùng thiết bị đo tự động trước khi đo phải xác định vị
trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau
khi không còn thấy mạch đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng
đập đầu tiên, và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng
đập.
- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. Không bắt chéo chân.
- Lần đo đầu tiên cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có số

đo huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
- Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút. Nếu
con số huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại


10

một vài lần sau khi đã nghỉ ngơi trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận
là trung bình của 2 lần đo cuối cùng.
- Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự
động tại nhà hoặc bằng máy đo 24 giờ.
- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/ HA tâm
trương, thông báo kết quả cho người đo.
THA cấp cứu
≥180/120 mmHg

Khám THA lần 1
Hỏi tiền sử, đo HA và khám thực
thể

HA ≥140/90 mmHg

Khám THA lần 2
HA ≥ 140/90 mmHg có tổn thương cơ
quan đích, hoặc ĐTĐ hoặc CKD

có

Không

Khám THA lần 3
HA ≥140/90
mmHg

Holter HA 24
( nếu có )
HA ngày
HATT ≥ 135 mmHg
hoặc
HATTr ≥ 85 mmHg

Tự đo HA tại nhà
( nếu có )
HA trung bình 5
ngày
HATT≥135 mmHg
hoặc
HATTr ≥85 mmHg

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP


11

Hình 1.1. Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp theo các kỹ thuật đo huyết áp [16]
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo hội tim mạch Việt Nam 2018 [16]
Phân độ

HA tâm thu

HA tâm trương

Tối ưu
Bình thường*
Bình thường cao**
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3
THA tâm thu đơn độc

(mmHg)
< 120
120 - 129
130 -139
140 – 159
160 – 179
≥ 180
≥140

(mmHg)
< 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110
<90

và

Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
và

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay
tâm trương cao nhất.
THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền tăng huyết áp : khi HATT > 120 -139 mmHg và HATTr > 80-89
mmHg
1.4. Nguyên nhân tăng huyết áp [15]
Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tăng
huyết áp nguyên phát), chiếm khoảng 90%. Có một số yếu tố được coi là yếu
tố nguy cơ của tăng huyết áp như: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo
đường, tuổi > 60, nam hoặc nữ giới đã mãn kinh, tiền sử gia đình có người
thân bị bệnh động mạch vành.
Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát:
*

Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm thận

kẽ, hẹp động mạch thận...
*

Các bệnh nội tiết: U tuỷ thượng thận, hội chứng Cushing, cường

aldosteron...
*

Các bệnh hệ tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ,

bệnh vô mạch Takayasu...
*

Do dùng một số thuốc: Cam thảo, corticoid, thuốc tránh thai...


12

*

Nguyên nhân khác
Nhiễm độc thai nghén
Rối loạn thần kinh
1.5. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp [17].
Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản mạch ngoại vi
Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co cơ tim, tần số, nhịp tim,
tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim.
Sức cản mạch ngoại vi được tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của
mạng lưới động mạch và độ hẹp của đường kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu
của sức cản mạch ngoại vi thường không thay đổi, do đó sức cản mạch ngoại
vi phụ thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch (< 1mm). Độ cứng các
động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến huyết áp tâm thu.
Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến tăng huyết áp tiên phát bao gồm:
Tăng hoạt tính giao cảm, tăng sản xuất hormon giữ muối và co mạch như
endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, tiết renin không phù hợp, thiếu
các chất giãn mạch như prostaglandins và nitric oxide....

1.6. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp [18]
 Nguy cơ tim mạch tổng thể ( nguy cơ tim mạch ): nguy cơ xuất hiện các biến

cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định ( trong 10 năm).
 Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể dựa vào nhiều yếu tố.
- Con số huyết áp: HATT và HATTr
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo
- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng không.
- Có đái tháo đường không.
- Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn không.
NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN THA
( thang điểm SCORE – systematic coronary risk evaluation )
Nguy

cơ

rất Những người có bất kỳ các biểu hiện sau :


13

cao

Bệnh tim mạch rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh
Bệnh tim mạch lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim,
hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu
động mạch khác, đột quỵ, TBMN, bóc tách động mạch
chủ, bệnh mạch máu ngoại biên.
Bệnh tim mạch xác định rõ trên hình ảnh : mảng xơ
vữa đáng kể ( ví dụ : hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc

siêu âm
Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích như
protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc
tăng cholesterol.
Suy thận nặng ( eGFR < 30 ml/phút/1.73 m²)
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥10%
Nguy cơ cao
Những người có bất kỳ các biểu hiện sau :
Sự gia tăng rõ của một yếu tố nguy cơ, đặc biệt
cholesterol > 8 mmol/l( > 310 mg/dl)
Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường khác ( trừ một
số người trẻ đái tháo đường typ 1 và không có yếu tố
nguy cơ chính, có thể là nguy cơ vừa)
Dày thất trái do tăng huyết áp
Suy thận mức độ vừa với eGFR 30- 59
ml/phút/1.73m²
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5 – 10%
Nguy cơ vừa
Những người có:
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%
THA độ 2
Trung niên
3Nguy cơ thấp Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%
1.7. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.
1.7.1. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2
75% số bệnh nhân đái tháo đường ở Mỹ có tăng huyết áp. Theo nghiên
cứu Framingham : so sánh giữa nhóm bệnh nhân có đái tháo đường và tăng
huyết áp với nhóm bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần : tổng tỉ lệ tử vong
tăng 72%, và tăng -57% biến cố tim mạch.

14

Ở nghiên cứu NHANES II với định nghĩa tăng huyết áp khi huyết áp lớn
hơn hoặc bằng 160/95 mmHg, tỷ lệ tăng huyết áp ở những người tuổi từ 65
đến 74 tăng theo mức đường máu, khoảng 60% ở bệnh nhân đái tháo đường,
50,7% ở bệnh nhân rối loạn dung nạp đường máu và 38,3% ở bệnh nhân có
đường máu bình thường. Theo NHANES III với định nghĩa tăng huyết áp khi
huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg, có 71% bệnh nhân đái tháo đường
có tăng huyết áp và tuổi càng cao, thời gian bệnh càng dài thì nguy cơ tăng
huyết áp càng tăng [19][20][21]. Ở thời điểm đái tháo đường mới phát hiện,
chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có tăng huyết áp, tăng lên 80% khi có
microalbumin niệu và trên 90% khi có macroalbumin niệu [22].
Khi có tăng huyết áp phối hợp với đái tháo đường, nguy cơ bệnh mạch
vành tăng lên gấp 3 lần, nguy cơ TBMN và tỷ lệ tử vong chung tăng gấp 2 lần
và tăng huyết áp gây trên 75% các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường.
1.7.2. Cơ chế tăng huyết áp do đái tháo đường [23]
 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 : đường máu tăng cao

kéo dài làm tổn thương thận dẫn đến tăng huyết áp.
 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 :
• Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp: tăng insulin dẫn
đến
-

Kích thích tái hấp thu natri
Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
Kích thích tăng trưởng cơ trơn thành mạch

Tăng vận chuyển calci vào trong tế bào
Tăng kích thích giải phóng nitric oxid từ nội mạc mạch

máu…..
• Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin
• Hội chứng chuyển hóa ( hội chứng X ): giảm nhạy cảm insulin
và rối loạn mỡ máu.
1.7.3. Tăng huyết áp và một số biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2


15

- Biến chứng mắt
- Biến chứng thận
- Bệnh động mạch vành
- Bệnh lý mạch máu não
1.7.4. Hiệu quả của kiểm soát chặt huyết áp đối với các biến chứng mạn
tính của đái tháo đường týp 2 [24][25].
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính, bệnh tiến triển kéo
dài dẫn đến các biến chứng mạn tính mà chủ yếu là các biến chứng mạch
máu. Các biến chứng này được chia thành hai nhóm là biến chứng mạch máu
nhỏ như bệnh võng mạc, bệnh lý thận, và bệnh lý thần kinh và biến chứng
mạch máu lớn như bệnh mạch vành, bệnh mạch não và bệnh mạch máu ngoại
vi. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ làm tăng sự tiến triển các
biến chứng bao gồm cả bệnh lý mạch máu lớn và vi mạch. Vì vậy, để ngăn
ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng trên ở bệnh nhân đái tháo đường,
cần điều trị và kiểm soát đồng thời cả đường máu và các yếu tố nguy cơ tim
mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá... Nhiều nghiên cứu
đã cho thấy lợi ích của việc kiểm soát tăng huyết áp:
Nghiên cứu lớn nhất và quan trọng nhất về kiểm soát huyết áp ở bệnh

nhân đái tháo đường phải được kể tới đó là nghiên cứu UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study Group). Nghiên cúu này bắt đầu từ năm 1987,
trong số các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có 1544 bệnh nhân tăng
huyết áp (38%). Sau khi đã loại khỏi nghiên cứu một số bệnh nhân không đủ
tiêu chuẩn, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm được kiểm soát chặt gồm
758 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạt được là dưới 150/85 mmHg, nhóm
không được kiểm soát chặt gồm 309 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạt
được dưới 180/105 mmHg. Cả hai nhóm bệnh nhân đều được điều trị bằng
nhóm thuốc ức chế men chuyển như captopril và/ hoặc nhóm chẹn β giao


16

cảm. Nếu chưa đạt được đích điều trị có thể phối hợp thêm các nhóm thuốc
điều trị tăng huyết áp khác như lợi tiểu, chẹn kênh calci... Sau 9 năm theo dõi,
kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm kiểm soát chặt huyết áp giảm được 24%
nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến đái tháo đường so với nhóm
không được kiểm soát chặt huyết áp với p = 0,0046. Giảm 32% các nguy cơ
tử vong liên quan đến đái tháo đường, trong đó 2/3 là do biến chứng tim mạch
(p = 0,019). Đối với các biến chứng mạch máu lớn, ở nhóm kiểm soát chặt
huyết áp giảm 21% nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, giảm 49% nguy cơ bị bệnh
mạch máu ngoại vi và giảm 44% nguy cơ đột quỵ so với nhóm không được
kiểm soát chặt (p = 0,013). Khi các biến chứng mạch máu lớn phối hợp với
nhau (nhồi máu cơ tim, đột tử, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại vi) thì
kiểm soát chặt huyết áp sẽ làm giảm 34% nguy cơ tử vong so với nhóm không
kiểm soát chặt huyết áp [26] [27].
Nghiên cứu Syst-Eur (1998 – 1999) trên 492 bệnh nhân đái tháo đường –
tăng huyết áp, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm điều trị bằng
nitrendipin và nhóm điều trị bằng placebo. Kết quả giảm huyết áp tâm thu và
huyết áp tâm trương ở nhóm bệnh nhân điều trị nitrendipin trung bình là 8,6

và 3,9 mmHg, đồng thời thấy giảm 70% tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch,
62% các biến chứng tim mạch và 69% tỷ lệ tai biến mạch não .
Một loạt các nghiên cứu khác như nghiên cứu SHEP (1996), nghiên cứu
HDFP (1987) cũng cho thấy việc kiểm soát chặt huyết áp giúp hạn chế được
các biến chứng của đái tháo đường .
Như vậy, cùng với kiểm soát chặt đường máu, kiểm soát tốt huyết áp
cũng là một yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa được tiến triển các biến chứng
của bệnh nhân đái tháo đường nói chung và đặc biệt là biến chứng tim mạch
nói riêng. Năm 2003, tổ chức y tế thế giới cũng như hiệp hội quốc gia về dự
phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ VII (JNC VII) đã


17

khuyến cáo mức huyết áp cần đạt được để ngăn ngừa tiến triển của biến
chứng đái tháo đường đặc biệt là biến chứng tim mạch là < 130/80 mmHg .
1.7.5. Một số yếu tố khác
♦ Tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi trên thế giới ngày càng tăng lên, đặc biệt ở các
quốc gia đã phát triển. Tần suất tăng huyết áp và đái tháo đường tăng theo
tuổi. Ở Mỹ, NHANES (2004) nghiên cứu về tỷ lệ, nhận thức và điều trị tăng
huyết áp ở dân số Mỹ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi, ở
nhóm tuổi 18 - 39 là 7,3%, tăng lên tới 32,6% ở nhóm tuổi 40 - 59 và 66,3% ở
nhóm tuổi trên 60 [28]. Nghiên cứu về tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái
tháo đường năm 1993 tại Mỹ cũng cho nhận xét tương tự, 40% bệnh nhân đái
tháo đường ở tuổi 45 có tăng huyết áp và ở tuổi 75 tỷ lệ này là 60%[29].
♦ Giới [30]

Người ta thấy rằng ở lứa tuổi trung niên và tuổi trẻ, nam giới có nhiều nguy

cơ tăng huyết áp hơn nữ giới. Tuy nhiên, sau 60 tuổi thì nữ giới lại có nhiều
khả năng mắc hơn.
♦ Béo phì

Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán thừa cân và béo phì đã được Tổ chức y tế
thế giới và Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ thiết lập ổn định từ lâu với thừa
cân khi BMI lớn hơn 25 kg/m2 và thấp hơn 30 kg/m2, béo phì khi BMI lớn
hơn 30 kg/m2 và thấp hơn 39 kg/m2Năm 2000, Tổ chức y tế thế giới đã đề
xuất ngưỡng BMI trong chẩn đoán thừa cân và béo phì cho người Châu Á
như sau:
Xếp loại
Gầy
Bình thường
Thừa cân

BMI
< 18,5
18,5 – 22,9
23 – 24,9


18

Béo phì độ 1
Béo phì độ 2

25 – 29,9
> 30

Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng

eo/vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện
tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương
đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở mô cơ, mô mỡ).
Khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có béo phì, trong đó béo phì
dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và đái tháo đường. Béo
phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều tình trạng bệnh lý. Ở người béo phì, nguy cơ
mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ tăng huyết áp gấp 2 lần và nguy
cơ mắc đái tháo đường týp 2 gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường.
đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hội
chứng chuyển hoá. Khi bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và béo phì
thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà là tăng
theo cấp số nhân [31][32].
♦ Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì... là những yếu tố nguy cơ làm
tăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong số các
yếu tố nguy cơ này, thường gặp nhất là các rối loạn lipid máu. Người mắc đái
tháo đường có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 – 3 lần người không
mắc đái tháo đường. Khi đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp thì mức độ
rối loạn chuyển hoá lipid nặng hơn và số lượng cũng như mức độ các biến
chứng cũng nhiều hơn .
Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid máu
nổi bật là tăng hàm lượng triglycerid và giảm hàm lượng HDL – C.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu được chọn tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh
viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 03/2020 đến tháng 06/2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến khám tại khoa
khám

bệnh yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai .

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 dựa vào tiêu chuẩn
của ADA 2018 và vận dụng phù hợp với người Việt Nam như sau:
- Tuổi khởi phát thường muộn, trên 30 tuổi.
- Thường đi kèm với béo phì.
- Khởi bệnh thường kín đáo, các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ xuất
hiện từ từ, không rầm rộ.
- Có tình trạng kháng insulin ở ngoại vi, với nồng độ Insulin máu có thể
tăng, bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn, vận động và thuốc viên hạ đường huyết.
* Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
-

Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiên
cứu: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đường
khác không phải là đái tháo đường týp 2.

-

đái tháo đường có các bệnh lý nội tiết khác kèm theo (Basedow, hội

chứng Cushing...).


20

Bệnh nhân đang có các biến chứng cấp tính như hôn mê nhiễm toan

-

ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính ...
Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đã xác định được nguyên

-

nhân: tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, tăng huyết áp do u tuỷ thượng
thận...
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu bệnh
viện Bạch Mai nếu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại
trừ sẽ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng sẽ được thu thập, xử lý và đánh
giá theo các chỉ tiêu (theo mẫu nghiên cứu chung).
2.3.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
* Hỏi bệnh :
-

Tuổi : tính theo năm ( biến định lượng)

-

Giới : Nam hoặc Nữ ( biến định tính : nhị phân )

-

Tiền sử bệnh :

Đái tháo đường

( biến định tính )

Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu, bệnh võng mạc
Bệnh thận, bệnh mạch vành, tai biến mạch não.

-

Thời gian phát hiện ĐTĐ và THA : tính theo năm ( biến định lượng)
* Khám lâm sàng :
-

Chiều cao : tính đơn vị mét ( biến định lượng )


21

-

Cân nặng : tính theo kg ( biến định lượng )

Thể trạng tính theo BMI, Vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng mông.( biến định
lượng )

-

Tăng huyết áp: + tỷ lệ tăng huyết áp : có hoặc không ( biến định tính )
+ phân độ huyết áp (biến định tính)
+ thuốc đang điều trị ( biến định tính : danh mục)

-

Các biến chứng đái tháo đường : biến chứng mắt, biến chứng thận, bệnh
mạch vành, tiền sử tai biến mạch não (biến định tính : nhị phân)
* Cận lâm sàng: đường máu, HbA1c, creatinin,got, gpt, các thành phần
lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -C, LDL-C ), protein niệu,
soi đáy mắt, điện tim ( biến định lượng )
2.3.5. Phương pháp lấy mẫu và xét nghiệm
2.3.5.1. Phương pháp lấy mẫu
- Lấy máu tĩnh mạch lúc đói sau khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ.
- Tất cả các mẫu máu xét nghiệm : đường máu tĩnh mạch, HbA1c, mỡ
máu, GOT, GPT, creatinin, protein niệu, được làm tại phòng xét nghiệm của
khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.6. Phương pháp phân loại các biến số
2.3.6.1. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
* Đo huyết áp
Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo HA,

không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá).
Cần đo huyết áp nhiều lần (tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút),
và lấy giá trị trung bình. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp
các tư thế (nằm, ngồi, đứng) và đo huyết áp tứ chi.
* Chẩn đoán xác định và phân độ tăng huyết áp:
Chẩn đoán tăng huyết áp khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và hiện
đang điều trị thuốc huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo
Hội tim mạch học Việt Nam 2018.


22

Bảng 2.1. Bảng phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018.
Phân độ
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương

< 120
120 - 129
130 -139
140 – 159
160 – 179

≥ 180

(mmHg)
< 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110

và
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc

2.3.6.2. Chỉ số khối cơ thể, vòng eo, vòng mông
* Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI):
Xác định chiều cao, cân nặng để tính BMI theo công thức:
BMI= cân nặng (kg)/ (chiều cao x chiều cao) (m2).
Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị
cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000. [33].
Bảng 2.2. Bảng phân loại thể trạng theo BMI
Thể trạng
Thiếu cân
Bình thường
Thừa cân

Chỉ số BMI (kg/m2)

< 18.5
18.5 – 22.9
≥ 23

Có nguy cơ

23 – 24.9

Béo độ 1

25 – 29.9

Béo độ 2

≥ 30

* Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng eo
và tỉ lệ vòng eo / vòng mông theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới đề
nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 .
WHR = Vòng eo / vòng mông
Vòng eo đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu.


23

Vòng mông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn. Đơn vị tính là cm.
Vòng eo bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm.
Nếu WHR ≥ 0.8 ở nữ và ≥ 0.9 ở nam thì được xem như phân bố nhiều
mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam hay béo trung tâm.
2.3.6.3. Chỉ tiêu đánh giá lipid máu dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch

Việt Nam (2006) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa
Bảng 2.3. Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội Tim mạch
Việt Nam
Thành phần lipid máu

Bình thường

Có rối loạn

Cholesterol

< 5.2

≥ 5.2

Triglycerid

< 1.7

≥ 1.7

HDL-C

> 1.0

≤ 1.0

LDL-C

< 3.1

≥ 3.1

(mmol/l)

2.3.6.4. Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu
Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu theo tiêu chuẩn của ADA 2018:
HbA1C:

≤ 7%: Kiểm soát được đường máu
> 7%: Không kiểm soát được đường máu

2.4. Xử lý số liệu
Kiểm định các giá trị trung binh:
Phân bố chuẩn: t-test
Phân bố không chuẩn: Mann-Whitney U test
Kiểm định các tỉ lệ bằng χ2 -test hoặc Fisher’ extract test,các khác biệt
được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm epidata entry 3.1,xử lý bằng
phần mềm thống kê stata


24

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc
và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.
- Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý tham
gia nghiên cứu.
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc và

đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu.
- Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và
sức khỏe của đối tượng nghiên cứu lên trên mục tiêu nghiên cứu, đảm bảo các
thông tin do các đối tượng cung cấp được giữ bí mật.


25

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm chung
Tuổi (năm)
Giới
BMI (kg/m2)
Thời gian ĐTĐ (năm)
HbA1c (%)

Giá trị
Trung bình
Nam/ nữ
< 18,5
18,5 – 23
> 23
Trung bình
Trung bình

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

< 50
50 – 59
60 – 69
> 70
Tổng số

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện đái tháo đường
Thời gian (năm)
<1
1-5
5 - 10

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)