Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị nội soi rò nước não tủy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò nước não tủy sau chấn thương sọ não được Willis mô tả năm 1676, và
chiếm 2-3%. Đây là một trong các biến chứng do vỡ nền sọ rách màng
cứng, màng nhện và tạo sự thông thương giữa khoang dưới nhện v ới môi
trường bên ngoài gây rò nước não tủy. Biểu hiện lâm sàng chính của rò
nước não tủy do vỡ nền sọ có thể là chảy nước não tủy qua mũi hoặc
thành sau họng ( vỡ tầng trước), hoặc chảy nước não tủy qua tai ( vỡ tầng
giữa)...Nguy cơ lớn nhất của rò nước não tủy là VMN chiếm 7-30% các
trường hợp, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm 10% (1). Trên thế giới, việc ch ẩn
đoán và điều trị ngoại khoa rò nước não tủy đã được thực hiện từ những
năm đầu thế kỷ XX, Grant (1923) (2) đề xuất nguyên tắc đóng màng c ứng
khi bị rách do chấn thương gây rò nước não tủy trên bệnh nhân 19 tuổi,
trên phim chụp Xquang quy ước thấy có khí trong sọ và có đường v ỡ qua
xoang trán, Dandy (1926) phẫu thuật vá thành công đóng lỗ rò nước não
tủy ở nền sọ trước bằng cân căng cơ đùi. Eden, Taylor (1941) (3,4,5,6,7)
thông báo một số trường hợp mổ thành công phương pháp mở sọ trán, m ở
màng cứng, vá lỗ rò từ phía trong màng cứng. Tại Việt Nam, việc ch ẩn
đoán và điều trị phẫu thuật rò nước não tủy cũng được quan tâm nghiên
cứu. Dương Chạm Uyên (1966) đề cập tới biến chứng viêm màng não trên
bệnh nhân rò nước não tủy, Phùng Văn Đức (1988) báo cáo 33 bệnh nhân
rò nước não tủy do vỡ nền sọ trước được phẫu thuật tại bệnh viện Ch ợ
Rẫy và cho tới nay vẫn còn nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này cũng
như còn nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề chẩn đoán cũng nh ư điều tr ị.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên chung tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị nội soi rò nước não tủy ”
với 2 mục đích


1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của rò nước não tủy qua nền sọ

2.

tầng trước
Đánh giá kết quả điều trị nội soi vá rò nước nước não tủy do vỡ nền
sọ tầng trước
Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.
Điểm lại lịch sử, nghiên cứu
1. Thế giới
Rò nước não tủy do vỡ nền sọ sau CTSN đã được ghi nhận và
nghiên cứu từ thế kỷ XVII. Willis (1676) người đầu tiên mô tả một
trường hợp rò nước não tủy qua mũi sau chấn thương. Tiếp theo
King (1834), Chiari ( 1884), Thompson (1989) (6) qua m ổ t ử thi ch ỉ
ra bằng chứng tổn thương màng cứng ở nền sọ trước.
Năm 1923, Grant (2) người đầu tiên tiến hành phẫu thuật rò
nước não tủy đồng thời đề xuất nguyên tắc đóng màng cứng khi bị
rách do chấn thương trên 1 bệnh nhân 19 tuổi bị tai nạn ô tô, trên
phim Xquang thấy có khí trong sọ và có đường vỡ qua xoang trán.
Năm 1926, Dandy lần đầu tiên sử dụng cân căng cơ đùi đề phẫu
thuật vá lỗ rò màng cứng ở nền sọ. Tiếp đến Eden, Taylor (1941)
(9,4,5,6,7) báo cáo những ca mổ thành công bằng phương pháp m ở
sọ trán, mở màng cứng, vá lại lỗ rò từ phía trong của màng c ứng.
Năm 1972 Jefferson (10) và cộng sự nghiên cứu 73 bệnh nhân rò
nước não tủy trong số 87 bệnh nhân bị vỡ nền sọ trước đã xác định
vỡ nền sọ trước là nguyên nhân hàng đầu của rò nước não tủy.
Năm 1985 Ommaya (4), (11) đề ra nguyên tắc điều trị phẫu thuật
vá lỗ rò nước não tủy:” không chỉ đơn giản là bịt lại lỗ khuyết xương
mà quan trọng hơn là phải vá cho được lỗ rò màng cứng”. Theo

Ommaya, phương pháp mở sọ và mở màng cứng, là phương pháp tốt
nhất để phẫu thuật viên có thể quan sát được từ phía trong, và x ử lý
tốt các thương tổn


Song song với phương pháp mở hộp sọ để đóng lỗ rò nước não
tủy do vỡ tầng trước nền sọ, một số phương pháp khác cũng đ ược
áp dụng, Dohlman (1984) (12) phẫu thuật viên Tai-Mũi-Họng đ ưa ra
phương pháp phẫu thuật ngoài sọ, sử dụng vạt ghép bằng cuốn mũi
giữa để vá vào lỗ rò. Phương pháp này tiếp tục được s ử dụng bởi các
phẫu thuật viên khác như: Vraibec, Halberg, Mc.Cabe, Calcaterrat
(12,13,9,4,5,6) và bước đầu đã có những kết quả tốt. Nội soi qua mũi
để đóng lỗ rò được Marton.E, Billeci.D Schiesari.E, Longa Hi.P (2005)
(14) thực hiện trong thời gian gần đây.
2. Việt Nam
Ngay từ những năm đầu của thập niên 60-70, Dương Chạm Uyên
(1966)(15) trong “ Cấp cứu chấn th ương sọ não” đã đề c ập đ ến v ết
thương xoang hơi trán phối hợp rò nước não tủy và nhận thấy đây là
1 biến chứng nguy hiêm, có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, c ần đi ều tr ị
tích cực.
Năm 1998 Phùng Văn Đức và cộng sự (12) thông báo 33 bệnh
nhân rò nước não tủy do vỡ nền sọ trước được phẫu thuật tại bệnh
viện Chợ Rẫy. Trong đó VMN là 15 bệnh nhân (45%), tụ khí trong sọ
là 17 bệnh nhân (50%). Tác giả đưa ra những nhận xét về điểm yếu
của nền sọ trước và các chỉ định phẫu thuật.
Năm 2006 Nguyễn Quang Trúc (16) nghiên cứu 79 tr ường h ợp
chấn thương nền sọ trước trong đó biến chứng rò nước não tủy là
26,6% ( điều trị nội khoa là 85,7%, số còn lại phẫu thuật).
Năm 2010 Nguyễn Thế Hào (1) nghiên cứu 43 trường h ợp rò nước
não tủy qua mũi do vỡ nền sọ trước sau chấn thương tại bệnh viện

Việt Đức, kết quả 100% rò nước não tủy qua mũi, đau đầu 83,3%,
mất ngửi 91,6%, mù mắt 25%.Vỡ xương trán 91,6%, v ỡ xoang trán
25%, Vỡ mảnh sàng 50%, vỡ trần hố mắt 16,6%, khí trong sọ 100%,
khí trong não thất 75%, 91,6% lỗ rò ở xoang sàng, 50% có nhi ều l ỗ


rò. Vật liệu vá rò là cân cơ, bột xương và keo sinh h ọc, 86% kết quả
tốt, 4,7% rò tái phát và viêm màng não sau mổ
II.
Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng
1.2.3.1. Giải phẫu khoang mũi

Hình 1.6. Cấu trúc khoang mũi [21]
Khoang mũi hay mũi trong đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau, gồm 2 lỗ và
4 thành [18]:
• Thành

trên (vòm mũi) liên quan đến xương trán, xương sàng và xoang

bướm. Thành trên là rãnh hẹp cong ra sau, xuống dưới, rộng 3 - 4mm, chia làm
3 đoạn: Đoạn trước chếch lên trên và ra sau, do xương sống mũi và xương trán
tạo thành. Đoạn giữa nằm ngang tạo nên bởi mảnh sàng và xương sàng. Đoạn
sau gọi là đoạn bướm, chia làm 2 đoạn nhỏ: đoạn bướm trước và đoạn bướm
dưới. Đoạn bướm trước thẳng đứng, tạo nên bởi mặt trước thân xương bướm và
có lỗ của xoang bướm. Đoạn bướm dưới chếch xuống dưới, ra sau, tạo nên bởi
mặt dưới thân xương bướm, có cánh xương lá mía và mỏm xương khẩu cái.
• Thành

dưới ngăn cách với khoang miệng bởi vòm khẩu cái cứng.

Thành dưới nhẵn, nằm ngang, hơi lõm thành 1 rãnh trước sau hơi cong lên trên,
rộng hơn vòm mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái và xương khẩu cái.


• Thành

trong là vách ngăn mũi, gồm 3 phần. Phần xương ở sau được tạo

bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía. Phần sụn ở trước được tạo bởi sụn
vách mũi, sụn lá mía. Phần màng ở trước dưới được tạo nên bởi mô sợi và da.
• Thành

ngoài là mặt trong của xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, được tạo

nên bởi nhiều xương. Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi giữa
là các phần của xương sàng và xoăn mũi dưới là một xương riêng. Giữa các xoăn
mũi và mặt trong thành ngoài là các ngách mũi. Phía trên cùng, trên xoăn mũi
trên có 1 hố hình tam giác gọi là ngách bướm sàng, nơi có lỗ thông xoang bướm.
Ngay dưới xoăn mũi trên có lỗ sàng sau hoặc lỗ xoang bướm.
• Giữa

khoang mũi thông với các xoang như xoang bướm, xoang sàng,

xoang hàm bởi các lỗ thông xoang. Khoang mũi được lót bởi niêm mạc có cấu
tạo đặc biệt, chia thành 2 vùng là vùng ngửi và vùng thở. Niêm mạc cũng phủ
liên tiếp với các xoang và ngách mũi, có chức năng trong phát âm.
• Lỗ

mũi trước: 2 lỗ mũi trước ở 2 bên mở vào tiền đình mũi, là phần đầu

tiên của khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi của mũi ngoài. Lót bên trong
tiền đình mũi là da, nơi có nhiều lông mũi và tuyến nhày để ngăn bụi.
• Lỗ

mũi sau: thông với tỵ hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục cao 2 - 5cm, rộng

1,25cm. Lỗ mũi sau được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là giới
hạn giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnh trong chân bướm, ở
trên là thân xương bướm.
• Niêm

mạc mũi, bao phủ toàn bộ các thành khoang mũi, xoăn mũi, xoang

liên quan với mũi. Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chức năng hô hấp
và ngửi của mũi.
• Động

mạch: khoang mũi và hệ thống xoang chủ yếu được cấp máu bởi

động mạch bướm khẩu cái (nhánh tận của động mạch hàm trên), động mạch
sàng trước, nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh động
mạch hàm trên).
1.2.3.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung


quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng cứng,
tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang bướm
không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp gồm 6

thành [20].
-

Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật.
Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía trước,
giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và xương lá mía,
2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần chú ý đến tế bào
Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây thần
kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên trên
thành bên của tế bào Onodi, động mạch cảnh trong cũng có thể lồi lên ở thành
bên của tế bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến
chứng mù mắt, tổn thương động mạch cảnh trong trong khi can thiệp vào xoang
sàng sau hoặc xoang bướm. Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm
có thể nhầm tế bào này với xoang bướm. Để tránh những biến chứng và sự
nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên
phim chụp cắt lớp vi tính và trong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong,
dưới của thành này. Khi nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía
ngoài từ sàng sau giống như một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình
tháp này đối diện với phẫu thuật viên.


Hình 1.7. Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [22]
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng trước
và tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh khứu giác,
giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với trần
sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
-

Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi 1 mảnh

xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.

-

Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được bằng nội soi, có
hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần kinh Vidien nằm ở
sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi nạo sàn xoang.


Hình 1.8. Xoang bướm và các thành phần liên quan [21]
-

Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau gồm:
Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị giác và
động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có động
mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2
thành phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi động mạch
cảnh trong. Mức độ bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ
thuộc vào mức độ phát triển của xoang.
+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.
+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của động mạch cảnh trong tiếp tục
từ lỗ của động mạch cảnh trong ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang
qua xoang ở đoạn xoang tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây
thần kinh thị giác. Phần lồi của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất
khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ phát triển của xoang. Theo Kenedy có
khoảng 25% trường hợp động mạch này bị phơi trần trong lòng xoang bướm
mà không có xương che phủ [23].

Hình 1.9. Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài
xoang bướm [23]
A: Động mạch cảnh trong lồi vào trong lòng xoang bướm.
B: Động mạch cảnh trong ngăn cách bởi một vách xương mỏng.
C: Động mạch cảnh trong ngăn cách bởi một vách xương dày
-

Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia xoang bướm
làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó kích thước của 2
xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra sau và ở phía sau nó
gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi động mạch cảnh trong.
1.2.3.3. Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên.
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83% lỗ
thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nắm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.
Theo M.Pais Clemente vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới của trần
sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài vách ngăn
0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và hợp với sàn


mũi một góc 30 - 40o. Theo Hyun-Ung Kim, khoảng cách trung bình từ bờ dưới
của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm và đến cửa mũi là
62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 o ± 3,8o. Khoảng cách trung bình
từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm và đến sàn xoang là 10,3 ±
4,3 mm [24].

Hình 1.10. Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm [24]
A và B là khoảng cách từ lỗ thông đến gai mũi và của mũi trước; A’ và B’ là góc
giữ lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi và cửa mũi trước;
IT =cuốn dưới; MT = cuốn giữa; ST = cuốn trên
- Hình dạng: hình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình
oval, hình tròn. Sethi và cộng sự, khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở 30 xác
người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng elip, 13%
có dạng hình đầu đinh kim [24].
- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1 - 5mm,
thông thường có đường kính 2 - 3mm. Sethi và cộng sự, thấy 13% lỗ thông xoang
bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7 - 4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm [24].
1.2.3.4. Phân loại xoang bướm
Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm ra làm 3 loại tuỳ
thuộc vào mức độ thông khí trong xương bướm [25].


- Loại 1: xoang bướm có kích thước rất nhỏ gọi là loại thiểu sản (conchal).

Ở thể loại này giữa xoang bướm và hố yên là một lớp xương dày trên 10mm.
Đây là loại chiếm tỷ lệ ít nhất; chỉ khoảng 3 - 5%.
- Loại 2: xoang bướm có kích thước trung bình, không vượt qua đường

thẳng đứng đi qua thành trước của hố yên. Đây là thể xoang bướm trước hố yên
(pre-sellar) chiếm tỷ lệ khoảng 22 - 25%.
- Loại 3. Xoang bướm có kích thước lớn, phát triển vượt qua thành sau hố
yên nên gọi là thể sau hố yên (post-sellar). Trong loại này hố yên lồi vào thành
trên của xoang bướm. Đây là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 75%.
Đặc điểm giải phẫu nền sọ trước
Nền sọ trước được cấu tạo bởi: Xoang trán ở phía trước trên,

III.

xương sàng ở giữa, phía sau là phần trước của xoang bướm, hai bên
là trần hố mắt
1. Xoang hơi trán
Hình lăng trụ tam giác gồm 3 mặt, 1 đáy:
− Mặt trước ( thành trước) xương xốp và cong ra tr ước, đ ộ dày
từ 8-10mm, độ dày giảm đi theo kích th ước của xoang h ơi trán,
khi kích thước của xoang hơi trán càng lớn thị thành tr ước
−

càng mỏng, càng dễ bị chấn thương.
Mặt sau ( thành sau): Là thành xương mỏng 1-2mm. Đặc biệt ở
thành sau có những lỗ nhỏ Breschet, những tĩnh mạch của
niêm mạc xoang đi qua những lỗ này. Như vậy, khi xoang hơi
trán bị tổn thương những lỗ này là con đường đưa vi khuẩn
vào não. Mặt sau liên quan với màng cứng và não, liềm đại não

−

bám vào ụ trán trong, màng cứng ở đây dày và dễ bóc tách.
Mặt trong ( thành trong): đứng dọc là vách ngăn giữa 2 xoang,
phía dưới nằm chính giữa, lên trên lệch về 1 bên do ưu thế

−

của xoang lớn hơn.
Đáy ( nền): phần ngoài nằm trên hốc mắt cong lên trên và
cong vào trong, có hình tam giác đỉnh quay ra bên, mỏng, nhẵn

và dễ bị vỡ khi chấn thương. Phần trong nằm trên hốc mũi có
dạng phễu, thấp hơn phần hố mắt, liên quan trực tiếp đến
đầu tận cùng của các tế bào khứu giác.

Trần hố mắt (18,19,20,21)
Trần hố mắt gồm:
− Bờ trên hố mắt là nơi tiếp nối mỏm hố mắt ngoài và mỏm h ố
2.

mắt trong. Mỏm hố mắt ngoài tiếp nối xương gò má, mỏm hố
mắt trong tiếp nối xương lệ, mảnh lên xương hàm và xương
giấy của xương sàng. Trên trần hố mắt có 1 khuyết để động
mạch và thần kinh trên hố mắt đi qua. Trong chấn th ương
−


trần hố mắt dễ bị vỡ gây tụ máu hố mắt.
Xương sàng
Mảnh sàng: Gồm mào gà, hai bên mào gà trũng thành rãnh liên
tiếp với rãnh khứu giác ở thân bướm. Rãnh này có nhiều lỗ cho

−

dây thần kinh khứu giác đi qua.
Xoang sàng được chia làm 2 nhóm:




Nhóm trước quay quanh phễu trán rồi cùng xoang này đi vào
ngách mũi giữa. Lỗ sàng trước có động mạch, tĩnh mạch và



thần kinh sàng trước đi qua
Nhóm sau đổ vào ngách mũi trên đây là vị trí máu và nước não
tủy có thể thoát ra để chảy qua lỗ mũi khi vị trí này bị tổn



−


thương trong chấn thương.
Lỗ sàng sau có động mạch, tĩnh mạch và thần kinh sàng sau đi
qua
Phức hợp xương mũi-trán-sàng và trần hố mắt
Xương trán có phần cung mày và phần tháp mũi, t ương đ ối
dày, chắc bảo vệ phía trước của nền sọ. Nh ưng xoang trán,
xoang sàng lại là điểm yếu, dễ bị tổn thương khi có ch ấn
thương vì vách các xoang mỏng. Tổn thương gồm: nứt, vỡ, lún,
gập góc, tách rời… làm rách, thủng, cắt đứt màng cứng tạo nên
lỗ rò. Niêm mạc xoang trán lại liên tục với niêm mạc mũi.
Xoang trán, xoang sàng đều có lỗ thông với hốc mũi. Vì v ậy r ất
dễ dẫn đến VMN (13, 25, 26, 17)


Màng cứng
Màng cứng ở nền sọ dính chặt vào mào gà và mảnh sàng. Màng cứng

3.

ở nơi khác của nền sọ trước lại tương đối dễ bóc tách hơn. Do đó,
khi bị vỡ nền sọ trước màng cứng lại dính chặt mảnh sàng,mào gà
dễ bị rách thủng hơn gây rò nước não tủy. Mặt khác tại mảnh sàng,
có các lỗ sàng nơi các dây thần kinh khứu giác đi qua không có màng
cứng, màng nhện vì vậy bể nước não tủy tiếp xúc trực tiếp với
xương nên dễ gây rò nước não tủy tại đây khi xương vỡ. (17,26)
4. Các dây thần kinh
− Dây khứu giác ( Dây I) bắt nguồn từ các tế bào niêm m ạc ở
tầng mũi trên, các nhánh đi qua các lỗ của mảnh sàng để chạy
vào hành khứu, vào não, tới vở não hồi hải mã (trung khu phản
−

xạ khứu giác)
Dây khứu giác rất dễ bị tổn thương khi bị vỡ nền sọ tr ước,
hoặc có thể bị đứt trong thao tác phẫu thuật, làm mất ngửi

−

một bên hoặc 2 bên.
Dây thần kinh thị giác ( Dây II) ở 2 đầu rãnh thị giác có lỗ th ị
giác, có dây thần kinh II và động mạch mắt đi qua. Trong ch ấn
thương vỡ nền sọ trước, dây II có thể bị tổn th ương bằng bi ểu

−

hiện bằng: Giảm thị lực, thị trường và mù khi vỡ ống thị giác.
Dây thần kinh cảm động ( dây IV) tách ra từ một nhân xám ở
trung não, chạy dọc theo bở ngoài xoang tĩnh mạch hang tới

−

khe bướm và hố mắt, phân nhánh ở cơ chéo to.
Dây thần kinh vận nhãn ngoài ( Dây VI) tách ra ở một nhân của
cầu não, từ rãnh hành cầu qua bờ trên xương đá 1-2mm, chui
vào xoang tĩnh mạch hang chạy giữa xoang và động mạch cảnh

−

đi tới khe bướm vào hố mắt
Dây thần kinh vận nhãn chung ( Dây III) khi tổn th ương dây III
khám thấy lác mắt ngoài, không đưa mắt vào trong, lên trên và
xuống dưới được. Có hiện tượng sụp mi và giãn đồng t ử, nhìn
đôi (18,19,20,21)


IV.
−

Một số đặc điểm về sinh lý nước não tủy
Nước não tủy là 1 loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong
các não thất và khoang dưới nhện. Khoảng 80% nước não tủy
được tiết bởi đám rối mạch mạc nằm ở não thất bên và não
thất IV. Một lượng nhỏ có thể tiết bởi lớp lót của thành não
thất. Số lượng nước não tủy ở người trưởng thành khoảng

−

140ml và trong 24h nước não tủy được đổi mới từ 3-4 lần.

Tuần hoàn dịch não tủy được diễn ra theo 1 chu trình nh ất
định. nước não tủy được tạo ra từ đám rối mạch mạc và từ
màng não thất. Từ 2 não thất bên nước não tủy qua lỗ Monro
đổ vào não thất III. Từ não thất III, DNT theo cống Sylvius đổ
vào não thất IV và theo các lỗ Magendie và Luschkha đi vào bể
lớn và tiếp đến khoang dưới nhện bao bọc xung quanh não bộ
và tủy sống. Nước não tủy được hấp thu trở lại để đi vào tuần
hoàn chung thông qua các hạt Pacchioni, đổ vào hệ thống
xoang tĩnh mạch màng cứng ( xoang dọc trước, xoang thẳng,
xoang bên, xoang Sigma).


V.
−

Chức năng nước não tủy
Chức năng trao đổi chất: Nước não tủy trao đổi vật chất theo 2
chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung cấp
các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá

−

trình chuyển hóa.
Chức năng bảo vệ: Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức
thần kinh thông qua 2 cơ chế:
 Ngăn không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh
 Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và

VI.
1.

−

tủy khỏi bị tổn thương khi bị chấn th ương (6)
Cơ chế tạo lỗ rò
Vỡ nền sọ trước gây ra rò nước não tủy do:
Màng cứng và màng nhện bị thủng do mảnh xương hay ch ồi

−

xương ở nền sọ đâm vào
Đường vỡ xương lớn, toác rộng làm rách màng cứng và màng

−

nhện dọc theo đường vỡ.
Khi hình thành lỗ rò nước não tủy khí từ các xoang hơi thông
với hốc mũi và từ ngoài lọt vào hộp sọ, vào khoang dưới nhện,

2.
−

vào nhu mô não, và có thể vào trong não thất
Tổn thương giải phẫu bệnh của lỗ rò
Vị trí lỗ rò
Các tác giả đều thống nhất ý kiến cho rằng xoang trán, xoang

sàng là những điểm yếu của nền sọ trước. Vì vậy. 70-80% th ương
tổn lỗ rò xảy ra tại vị trí mảnh sàng và thành sau xoang trán
(8,23,12,28,3,29,30,4,26,31)
− Đại thể

Tại miệng lỗ rò thường có mảnh xương hoặc di tích c ủa đ ường
vỡ xương. Túi khí trong tổ chức não có thành là nhu mô não thoái
hóa, Túi khí thường nằm sát nền sọ trước, miệng túi khí chính là l ỗ
rò màng cứng. Trong túi chứa khí, có thể có nước não tủy nếu túi khí
thông với não thất. Khi có VMN thì dịch trong túi khí là d ịch viêm.
Màng cứng rách ngay dưới đường nứt sọ. Vết rách không thành sẹo
do mô não hoặc mảnh xương chèn vào. Ngoài ra có thể thấy tổn


thương khác như vỡ thành sau xoang trán, vỡ mảnh sàng, vỡ bờ
trước và mặt trên xoang bướm.
− Vi thể
Thành của lỗ rò được cấu tạo bởi các tế bào xơ sợi thoái hóa có
nguồn gốc từ màng cứng. Tổ chức não trong lỗ rò có hình ảnh c ủa
mất tổ chức và thiếu máu với sự thoái hóa của các tế bào th ần kinh
đệm
VII.

Lâm sàng của rò nước não tủy do vỡ nền sọ trước sau

chấn thương
1. Rò nước não tủy qua mũi
Chảy nước não tủy qua mũi là biểu hiển điển hình và hay gặp nhất.
Rò nước não tủy qua mũi có thể xảy ra liên tục, từng đ ợt hoặc ch ỉ
một số tư thế của bệnh nhân như cúi đầu, nằm sấp hay ép vào bụng.
Trong một số ít trường hợp nước não tủy chảy qua lỗ mũi sau bệnh
nhân cảm thấy có dòng nước chảy ở thành sau hòng và có vị mặn.
Dịch chảy qua lỗ mũi trong như “ nước mưa”.
Thời gian xuất hiện rò dịch não tủy thay đổi, có thể sau ch ấn
thương hoặc vài ngày, vài tuần, vài tháng, thậm chí nhiều năm.

Nghiên cứu trên 1250 bệnh nhân, Brawky và Kelly (4) nhận th ấy
11,5% rò xuất hiện ngay sau chấn thương. Trong khi đó Trần Hành
(13) thông báo 1 trường hợp xuất hiện rò sau 40 năm
Số lượng nước não tủy chảy qua mũi rất thay đổi, có trường h ợp ch ỉ
chảy vài giọt, có trường hợp nước não tủy chảy ra thành dòng
(4,6,33).


Đau đầu
Đau đầu thường xuất hiện cùng lúc với rò nước não tủy, có th ể có
2.

hội chứng giảm ALNS. Đau đầu nhiều nhất là sau gáy, th ường liên
quan đến tư thế, đau tăng lên khi ngồi, giảm khi nằm. Theo nghiên
cứu của Hoàng Văn Hiếu (2004) tỉ lệ đau đầu là 79% (24) và theo
Nguyễn Thế Hào (2010) là 83,3% (1)
Đau cổ, gáy
3. Chóng mặt
4. Buồn nôn, nôn
5. Thay đổi trong nghe
Không nghe rõ, nghe xa xăm, nghe vang, hay nghe nh ầm
6. Tê hoặc mất cảm giác ở mặt
7. Đau theo đường đi của dây thần kinh
8. Mệt mỏi
9. Rối loạn tâm thần
10. Viêm màng não
VMN vừa là một biến chứng vừa là 1 triệu chứng của rò n ước não
tủy. Nguyên nhân của VMN là do sự thông thương giữa khoang dưới
nhện với các xoang khí hoặc bên ngoài. Tỉ lệ VMN do rò n ước não
tủy thay đổi tùy theo từng tác giả: Lewin (25%), Paillas (40%) và

Teasdale (25%) (29,31). Nguyễn Thế Hào 16,6% (1). Đặc điểm của
VMN do rò DNT là tính tái diễn làm nhiều đợt. Các đ ợt VMN th ường
trùng với các đợt rò nước não tủy.
11. Mất ngửi


Mất ngửi không phải là triệu chứng của rò nước não tủy nh ưng là
một biểu hiện lâm sang thường phối hợp trong rò nước não tủy do
vỡ mảnh sang gây tổn thương dây thần kinh khứu giác.Đa số tr ường
hợp mất ngửi một bên.Thường mất ngửi cùng bên với rò nước não
tủy. Theo Fridman (34) (1970) tỉ lệ mất ngửi trong rò nước não tủy
là 80% và Nguyễn Thế Hào (1) (2010) là 14,7%.
12. Dấu hiệu TKKT
Trong rò nước não tủy, khi nước não tủy chảy ra đồng th ời v ới
khí lọt vào trong nhu mô não.Thường khí trong não không gây
triệu chứng lâm sang nhưng trong một số trường hợp lượng
khí vào trong nhu mô não nhiều, tạo thành các túi khí lớn chèn
ép vào vùng chức năng như vận động gây ra dấu hiệu TKKT
như liệt hoặc yếu chi thể. Theo Nguyễn Thế Hào dấu hiệu
TKKT là 9,3% (1)
VIII.
Hình ảnh học
1. Hình ảnh XQ quy ước
X.Quang quy ước ( chụp sọ thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái,
Blondeau, Hirtz, Worms-Bretton….) có thể thấy hình ảnh vì sập các
thành xoang hơi trán, vỡ trần ổ mắt, dị vật trong sọ… Đôi khi có th ể
thấy hình ảnh tụ khí trong sọ (22),(16). XQuang quy ước trên m ột số
tư thế đặc hiệu ( Blondeau, Hirtz, Worms-Bretton.) còn cho biết các
tổn thương xương phối hợp như: Võ xương chính mũi, v ỡ x ương
hàm, vỡ thành ổ mắt…

2. Hình ảnh chụp CLVT
CTVL với lớp mỏng 1-3mm, theo 2 mặt ph ẳng (axial và
coronal) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng
nhiều nhất và hiệu quả nhất. Trên cửa sổ xương dùng để
khảo sát phần xương sang, trần ổ mắt, xoang trán (7),(36),
(37),(17), cửa sổ nhu mô dùng để khảo sát tổn thương tổ ch ức
não, hình ảnh túi khí trong sọ…


Hình ảnh trên cửa sổ xương:
− Lún xương thành sau xoang trán hoặc vùng nền sọ có m ảnh
−
−

rời, có góc nhọn nhô ra sau, lên trên, hoặc khuyết xương.
Vỡ xương lớn từ vòm sọ đi xuống vùng xoang trán, xoang sang.
Đường vỡ xương lớn cạnh đường giữa của xoang sang (11),

(38),(39)
Hình ảnh trên cửa sổ nhu mô:
− Tụ khí trong sọ là dấu hiệu quan trọng ch ứng tỏ có s ự thông
thương giữa khoang dưới nhện với các xoang khí hoặc môi
trường bên ngoài. Giai đoạn đầu khí vào trong sọ th ường n ằm
ở khoang dưới nhện, sau một thời gian khí này lại tụ lại thành
túi nằm trong nhu mô não, hoặc một số trường hợp khác khí
tụ trong não thất. Theo Nguyễn Thế Hào (1) tụ khí trong sọ
gặp 100%, khí trong não thất là 75% hoặc theo Nguyễn Quang
Trúc (16) tụi khí trong sọ gặp 95%, khí trong não th ất là
−

60,9%.
Hình ảnh tổn thương nhu mô não kèm theo với các mảnh
xương rời trong nhu mô não hoặc đôi khi là các ổ abcess não là

các dấu hiệu quan trọng cần được xem xét.
3. Hình ảnh cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng được sử dụng để tìm vị trí của lỗ rò
cùng các tổn thương nhu mô não phối hợp khác. Trong m ột số
trường hợp có thể phát hiện được hình ảnh thoát vị tổ ch ức não vào
các hốc tự nhiên.
Chụp MRI trên xung T2 các mặt cắt Coronal và Sagital là rất quan
trọng trong phát hiện rò nước não tủy vào các xoang hoặc rò nước
não tủy vào trong mũi.
4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Sử dụng chất đánh dấu ( fluorescein) hoặc chất đồng vị phóng xạ đ ể
xác định rò DNT ngày nay ít được sử dụng do tỉ lệ âm tính giả cao.
IX.
Điều trị
1. Điều trị nội khoa rò nước não tủy


2.

Điều trị nội khoa với mục đích phòng chống nhiễm khuẩn và
điều trị rò là phương pháp được lựa chọn trước tiên cho mọi loại
rò nước não tủy do vỡ tầng trước nền sọ sau CTSN. Với điều tr ị
nội khoa đúng phương pháp có thể thành công 70-80% rò n ước

não tủy.
Các bước tiến hành như sau:

− Để đầu cao 30 độ so với mặt giường, vệ sinh khoang mũi,
−
−

họng
Đảm bảo đủ lượng dịch và điện giải, nâng cao thể trạng
Kháng sinh: Có vai trò rất quan trọng trong điều trị, dùng sớm
ngay từ đầu, kháng sinh phải có phổ tác dụng rộng, có hiệu
quả với vi khuẩn gram âm và gram dương, đồng th ời thâm
nhập dễ dàng vào nước não tủy qua hàng rào máu não. Một số
tác giả thường phối hợp ( Cephalosporin thế hệ III 2g/ngày+

−

Metronidazol 480mgx 2 lọ/ngày) (15)
Dùng lợi tiểu nhóm Acetazolamide (Diamox 250mgx4

−

viên/ngày)
Nếu chảy nước não tủy nhiều, có thể chọc nước não tủy, làm

−

giảm ALNS, số lượng lấy trung bình mỗi ngày 30-40ml
Có thể đặt một catheter vào khoang dưới nhện ống sống thắt
lung để dẫn lưu nước não tủy ra ngoài, dẫn lưu liên tục v ới t ốc
độ 2-4ml/h đặt từ 5-7 ngày rút dẫn lưu sau khi hết rò n ước
não tủy qua mũi. Sau 8-10 ngày điều trị bằng các ph ương pháp

3.

trên vẫn còn rò thị xét phẫu thuật sớm tránh biến chứng (1)
Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật
Đây là vấn đề còn nhiều ý kiến bàn luận. Các tác giả nh ư Cairns,
M.Barge (4),(17) đề nghị phẫu thuật vá rò sớm cho tất cả các loại lỗ
rò tuy nhiên với quan điểm này các tác giả gặp phải một s ố khó khăn
như khó tìm thấy lỗ rò, tỷ lệ đóng kín lỗ rò không cao và nh ất là trên


thực tế lâm sang một số trường hợp rò nước não tủy được điều trị
khỏi chỉ bằng phương pháp điều trị nội khoa. Hiện nay ch ỉ đ ịnh điều
trị rò nước não tủy đã có sự thay đổi và được đa số các tác giả ch ấp
thuận
− Rò nước não tủy hơn 8 ngày dù đã được điều tr ị n ội khoa tích
−
−
−

cực
Rò nước não tủy và có tụ khí nội sọ tiến triển
Rò nước não tủy tái phát
Rò nước não tủy và VMN tái phát

Thời điểm phẫu thuật
Đa số các tác giả đều thống nhất điều trị nội khoa tích c ực t ừ 1-2
tuần mà không hết rò thì điều trị phẫu thuật. Theo Piek.J (9) điều trị
trên 12 ngày. Theo Friedman.J.A (34) và cộng sự thì th ời gian trung

bình điều trị nội là 16 ngày. Theo Nguy ễn Thế Hào (1) điều trị n ội
khoa 8 ngày
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật qua đường mở sọ
− Chỉ định: Những lỗ rò lớn, lỗ rò sau xoang trán, nh ững lỗ rò
−
−

không xác định chính xác trên hình ảnh học
Ưu điểm: Vào trực tiếp vị trí rò, thực hiện dễ dàng để vá rò
Nhược điểm: Là kỹ thuật xâm lấn, thường phải mở sọ lớn, tỷ
lệ biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, mất ngửi, viêm

màng não, tỷ lệ tử vong cao
Kỹ thuật mổ rò DNT tầng trước nền sọ
Bước 1: Mở sọ trán: Mở sọ trán 2 bên sát nền sọ trước hoặc một bên
trong trường hợp chẩn đoán chắc chắn lỗ rò một bên
Bước 2: Tìm lỗ rò: Có thể đi NMC hoặc DMC. Một số tác giả cần l ưu ý
khi tìm lỗ rò: Mảnh xương vỡ hoặc đường vỡ xương làm rách màng
cứng, túi khí, đáy túi khí thường vị trí tại nơi có lỗ rò


Bước 3: Đóng lỗ rò: Đóng lỗ rò màng cứng thực chất là khâu kín n ơi
màng cứng bị rách bằng bản thân màng cứng hoặc cân c ơ thái
dương, cân cơ đùi, màng cứng nhân tạo theo đường NMC hoặc
DMC.Trong một số ít trường hợp lỗ rò nằm ở sâu không có kh ả năng
khâu kín thì trải cân cơ lót nền sọ để che lỗ rò. Dùng keo sinh h ọc
BioGlue (là chất kết dính, tạo ra từ các albumin huy ết thanh bò tinh
khiết (BSA) và glutaraldehyde) để gia cố tạo dính bịt lỗ rò.
Phẫu thuật nội soi qua mũi

− Ưu điểm: Thời gian nằm viện ngắn, giảm tỉ lệ tử vong, tránh
được các biến chứng của mở sọ, tỷ lệ thành công cao trên
−

90%.
Nhược điểm: Khó thực hiện với những lỗ rò ở phần cao xoang
trán, lỗ rò ở phía bên xoang bướm, những lỗ rò không thấy
trên hình ảnh học, lỗ rò quá lớn. Đòi hỏi phẫu thuật viên có

kinh nghiệm mổ nội soi nền sọ, phương tiện nội soi đầy đủ
Kỹ thuật
− Bước 1:Cố định đầu trên khung Mayfield
− Bước 2: Lắp đặt hệ thống nội soi
− Bước 3:Đưa hệ thống nội soi qua mũi
− Bước 4: Tìm lỗ rò dưới nội soi, dưới h ướng d ẫn hình ảnh h ọc
trước mổ, tạo lỗ để đặt miếng ghép, lấy bỏ tổ chức nhầy xung
−

quanh
Bước 5: Đặt miếng ghép: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ
đùi, hoặc miếng ghép nhân tạo. Sử dụng keo sinh học để tạo

4.

dính
Biến chứng sau mổ
− Tụ khí nội sọ
− Áp xe não
− Rò nước não tủy và tụ khí nội sọ tái phát
− Viêm màng não

− Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác
− Giãn não thất
− Nhiễm trùng vết mổ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rò nước não tủy và
điều trị vá lỗ rò nội soi tại BV Việt Đức từ 1-2012 đến 9-2017
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
BN có tất cả các tiêu chí sau:
− BN bị rò nước não tủy do các nguyên nhân khác nhau
được phẫu thuật vá rò nội soi tại BV Việt Đức từ 1-2012
−

đến 9-2017
BN không có rò nước não tủy trên lâm sàng nhưng trên
phim MRI có thoát vị não, màng não qua nền sọ tầng

trước và có phẫu thuật vá rò nội soi
− Địa chỉ rõ ràng, số điện thoại có thể liên lạc được
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
BN rò nước não tủy được mổ bằng đường mổ nắp sọ
BN có lâm sàng không rõ ràng và khi mổ nội soi không có rò
nước não tủy
1.3 Cỡ mẫu
− Cỡ mẫu không xác định ( mẫu tiện lợi)
2. Phương pháp nghiên cứu
2.1 Loại nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2 Các bước nghiên cứu

A. Bệnh nhân hồi cứu
Bước 1: Lấy danh sách BN phẫu thuật vá rò nội soi ở
trung tâm PTTK bệnh viện Việt Đức


Bước 2: Tìm hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện
Việt Đức
Bước 3: Lấy các thông tin cần thiết: lâm sàng, xét
nghiệm, hình ảnh, điều trị trước mổ, thời điểm phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật,tổn th ương trong mổ,
số điện thoại liên lạc
Bước 4: Gọi BN khám lại hoặc gọi điện trả lời các câu
B.

hỏi có sẵn
Bệnh nhân tiến cứu
Bước 1: Lấy tên bệnh nhân từ số bệnh nhân TQM ở
trung tâm PTTK bệnh viện Việt Đức
Bước 2: Khám lâm sàng
Bước 3: Lấy các thông tin về tiền sử, bệnh sử, xét

nghiệm, hình ảnh,điều trị trước mổ
Bước 4: Tham gia mổ
Bước 5: Theo dõi BN sau mổ
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Hành chính
 Địa chỉ
 Ngày vào, ngày ra, ngày mổ
 Mã số bệnh án
2.3.2 Đặc điểm chung

 Tuổi, giới tính
 Thời gian bị rò nước não tủy đến lúc phẫu thuật
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng
 Nguyên nhân rò nước não tủy chia làm 2 nhóm ( bỏ qua
nhóm nguyên nhân tự phát)
1. Sau chấn thương: có thể xảy ra ngay sau chấn thương
A.

hoặc 1 thời gian sau chấn thương
Sau các can thiệp: sau các phẫu thuật qua xoang bướm

B.

hoặc sau các phẫu thuật nền sọ
Sau chấn thương: nguyên nhân phổ biến ( 67-77%) các

2.
A.

trường hợp
Không sau chấn thương
Áp lực cao
+ Não úng thủy
+ Khối u