KẾT QUẢ điều TRỊ UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IIB, IIIB sử DỤNG xạ TRỊ áp sát SUẤT LIỀU CAO dưới HƯỚNG dẫn HÌNH ẢNH BA CHIỀU tại BỆNH VIỆN k 2017 2019

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (895.26 KB, 74 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HOÀI NAM

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ Cæ Tö CUNG GIAI §O¹N
IIB, IIIB
Sö DôNG X¹ TRÞ ¸P S¸T SUÊT LIÒU CAO D¦íI H¦íNG
DÉN
H×NH ¶NH BA CHIÒU T¹I BÖNH VIÖN K 2017 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HOÀI NAM

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ Cæ Tö CUNG GIAI §O¹N
IIB, IIIB
Sö DôNG X¹ TRÞ ¸P S¸T SUÊT LIÒU CAO D¦íI H¦íNG
DÉN
H×NH ¶NH BA CHIÒU T¹I BÖNH VIÖN K 2017 2019

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: CK 62722301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI – 2019

CHỮ VIẾT TẮT
ABS

: Hội Xạ trị áp sát Hoa Kỳ (American Brachytherapy Society)

AJCC

: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)

BC

: Biến chứng

CIN

: Tân sản nội biểu mô cổ tử cung
(Cervical intraepithelial neoplasia).

CTC

: Cổ tử cung.

CTV

: Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume )

DC

: Di căn.

FIGO

: Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế.

GTV

: Thể tích u đại thể (Gross Tumor Volume )

HDR

: Suất liều cao (High dose rate).

HPV

: Virut gây u nhú ở người (Human papilloma virus).

HR- CTV

: Thể tích bia lâm sàng nguy cơ cao (High rick CTV)

IAEA

: Cơ quan Năng lư ợng Nguyên tử quốc tế
(International Atomic Energgy Agency)

IARC

: Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

ICRU

: Ủy ban Quốc tế về Đo lường và Phóng xạ
(International Commission on Radiation Units and Measurements)

IGBT

: Hướng dẫn hình ảnh xạ áp sát (Image Guided Brachytherapy)

IGRT

: Xạ trị với hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation Therapy)

LDR

: Suất liều thấp (Low dose rate).

MBH

: Mô bệnh học.

NCCN

: Mạng lưới quốc gia toàn di ện về ung thư (Hoa Kỳ)
The National Comprehensive Cancer Network

PTV

: Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume)

SCC-Ag

: Kháng nguyên ung thư tế bào biểu mô vảy
(Squamour cells carcinoma antigent)

TP

: Tái phát.

UICC

: Tổ chức phòng chống ung thư quốc tế.

UT

: Ung thư.

UTBM

: Ung thư biểu mô.

UTCTC

: Ung thư cổ tử cung.

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization).

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.....................3
1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG............................4
1.2.1. Giải phẫu...........................................................................................4
1.2.2. Cấu trúc mô học ở cổ tử cung...........................................................6
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.........................6
1.3.1. Human Papilloma Virus....................................................................6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác...................................................................7
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG..................8
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG........10
1.5.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo........................................................10
1.5.2. Nghiệm pháp axit acetic..................................................................10
1.5.3. Nghiệm pháp Lugol.........................................................................11
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG....11
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm...........................11

1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn...........................................13
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung.........................................15
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.................................................18
1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)................18
1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA...............................................18
1.7.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IB-IIA...................................................19
1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III...................................................20
1.7.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IV.........................................................22
1.7.6. Những tiến bộ trong điều trị UTCTC.............................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:..........................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................29
2.2.3. Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu.......................................30
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH....................................................................35
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................39
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC.....................................................................39
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................41
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.........................................41
3.1.1. Tuổi.................................................................................................41
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên........................................41
3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện.........................42
3.1.4. Đặc điểm xâm lấn...........................................................................42
3.1.5. Giai đoạn bệnh................................................................................43
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................43

3.1.7. So sánh nồng độ trung bình chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh
trước và sau điều trị.........................................................................44
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................44
3.2.1. Kết quả gần.....................................................................................46
3.2.2. Kết quả xa.......................................................................................47
3.3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA XẠ TRỊ.................................50
3.3.1. Biến chứng trên hệ tiêu hóa và tiết niệu..........................................50
3.3.2. Biến chứng muộn sau điều trị theo năm.........................................51
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện...........42
Bảng 3.2: Đặc điểm xâm lấn của u và hạch....................................................42
Bảng 3.3: Phân bố giai đoạn bệnh...................................................................43
Bảng 3.4: Hình thái đại thể và vi thể u nguyên phát.......................................43
Bảng 3.5: So sánh nồng độ trung bình chất chỉ điểm u SCC-Ag huyết thanh
trước và sau điều trị của từng thể mô bệnh học.............................44
Bảng 3.6. Đặc điểm điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu.........................44
Bảng 3.7 Liên quan giữa thể tích HR-CTV và tổng liều EQD2 D90 của
HR-CTV........................................................................................45
Bảng 3.8: Kết quả đáp ứng theo giai đoạn bệnh.............................................46
Bảng 3.9: Đáp ứng theo nhóm tuổi của bệnh nhân.........................................46
Bảng 3.10: Phân loại đáp ứng theo giai đoạn..................................................46
Bảng 3.11: Phân loại đáp ứng theo tình trạng thiếu máu................................47
Bảng 3.12: Phân loại đáp ứng theo mô bệnh học của bệnh nhân....................47

Bảng 3.13: Sống thêm toàn bộ theo năm........................................................48
Bảng 3.14: Sống thêm theo giai đoạn.............................................................49
Bảng 3.15: Phân loại tái phát và di căn của bệnh nhân...................................50
Bảng 3.16: Phân loại biến chứng của bệnh nhân............................................50
Bảng 3.17: Phân bố biến chứng sau xạ trị điều trị theo năm...........................51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................41
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên của bệnh nhân............41
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong..............................................................47
Biểu đồ 3.4: Sống thêm toàn bộ......................................................................48
Biểu đồ 3.5: Sống thêm theo giai đoạn...........................................................49

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Gánh nặng của ung thư cổ tử cung....................................................3
Hình 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO.........................18
Hình 1.3: Các thể tích cần tia xạ.....................................................................23
Hình 2.1. Mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B..........................31

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc
bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý. Tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung
ở nữ giới cao chỉ sau ung thư vú, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [1],
[2],[3]. Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc tế (IRAC), ước tính năm 2018
trên toàn thế giới có khoảng 569,847 ca UTCTC mới mắc, 311,365 trường
hợp chết do UTCTC. Tỉ lệ mắc cao nhất ở các nước châu Phi, thấp nhất ở các

nước Úc, New Zealand và khu vực Tây Á [4].
Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN năm 2018 có 4177 ca mới mắc và
2420 trường hợp chết do UTCTC đứng thứ 10 trong các loại ung thư về tỉ lệ
chết và tỉ lệ mới mắc ở cả 2 giới [4] . Tại Hà Nội, theo ghi nhận ung thư 2008
tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 6,8/ 100.000. Tại Thành phố Hồ Chí Minh theo
ghi nhận năm 2008, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư
gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 15,4/100.000 dân[1].
Ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị sớm. Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thước
của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư cổ tử
cung. Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã
giúp các phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn
thiện. Mặc dù các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được áp
dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III) vẫn
chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn sớm,
ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần,
hoặc phối hợp cả hai phương pháp [2],[3], [5], [6] [7]. Tuy nhiên, các bệnh
nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III vai trò của phẫu thuật khá hạn chế. Phác
đồ điều trị chính cho giai đoạn này là xạ trị kết hợp hóa trị đồng thời hoặc xạ

2

trị đơn thuần. Xạ trị là vũ khí điều trị chính cho UT CTC giai đoạn muộn với
sự kết hợp xạ trị từ ngoài và xạ áp sát tại CTC [6], [8],[9],[10]. Hiện nay với
sự phát triển của khoa học ứng dụng, bệnh viện K đã triển khai các máy gia
tốc xạ trị hiện đại cho kỹ thuật xạ từ ngoài và các hệ thống xạ áp sát suất liều
cao sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192 dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi
tính mô phỏng.
Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao (HDR) sử dụng nguồn Iridium 192

đã và đang được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới để điều
trị nhiều loại bệnh ung thư [4],[8],[9],[10],[11], [12], [13]. Ở Việt Nam, bệnh
viện K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứng dụng kỹ thuật xạ trị áp sát
suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 có hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính
mô phỏng (HDR 3D- IGBT) để điều trị bệnh ung thư nói chung và phối hợp
trong điều trị bệnh ung thư cổ tử cung nói riêng từ năm 2017[15],[16],[17]. Kỹ
thuật này cho phép chỉ định liều, khảo sát liều lượng xạ trị theo thể tích khối u và
tổ chức lành liền kề dưới hướng dẫn hình ảnh ba chiều. Do vậy giúp kiểm soát
liều xạ trị tại thể tích điều trị và mô lành liền kề tốt hơn kỹ thuật xạ trị áp sát 2 D
(dựa vào film Xq mô phỏng, chỉ định liều tại điểm A) [10],14], [18], [19], [20].
Để đánh giá tác động của trang thiết bị hiện đại mới và áp dụng kỹ thuật điều trị
mới tới kết quả điều trị như thế nào, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB sử
dụng xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi
tính tại Bệnh viện K 2017 - 2019.

2. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của
phác đồ xạ trị sử dụng HDR 3D- IGBT .

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở

phụ nữ và là một trong các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn
thế giới, hơn 85% các trường hợp mới mắc và tử vong ở các nước đang phát
triển. Khu vực có tỉ lệ mắc và chết cao nhất là Nam và Đông Phi (ASR trên
40/100.000 dân), tiếp đó là Tây Phi (29,6/100.000 dân). Các nước có tỉ lệ mắc
cao ở khu vực Đông Nam Á (17,2/ 100,000 dân), Nam Mỹ (15,2/100.000
dân). Các vùng mắc thấp trên thế giới là Tây Á, Bắc Mỹ và Australia [4].

Hình 1.1: Gánh nặng của ung thư cổ tử cung (nguồn GLOBOCAN 2018)
Tại Việt nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm
(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có
2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [1].

4

1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Giải phẫu
Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với
eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo.
Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch
xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trước
bám thấp hơn vào một phần ba dưới cổ.
+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis). Ở mặt trước CTC dính vào
mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau
có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực
tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt
chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm.
+ Phần âm đạo (portio vaginalis). Phần âm đạo của CTC trông như mõm

cá mè thò vào trong âm đạo. Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của
CTC). Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông vào ống
CTC. Ống này ở trong thông vào buồng tử cung. Ở thành trước và sau ống có
một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC.
Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo.
Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau và
hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trực
tràng-tử cung.

5

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong
CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC.
Các dây chằng tử cung liên quan:
Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm hai lá phúc
mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai
bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có
động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
Dây chằng tử cung- cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội
phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên của
túi cùng trực tràng-tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt
trước xương cùng.
Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô
xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang
hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông.

6

Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với
nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối
cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ
bụng [21],[22],[23].
1.2.2. Cấu trúc mô học ở cổ tử cung
Biểu mô ống CTC
Trước tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,
không có hoạt động chế tiết. Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một ít
tuyến nhỏ hình khe.
Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân
tròn, bầu dục bào tương chứa mucin. Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực
nhọn. Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương
khó xác định, ít biệt hóa. Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản
và loạn sản khi có những tác động.
Khi chưa mãn kinh, lớp biểu mô phủ của CTC ít có biến đổi theo chu
kỳ kinh nguyệt. Cấu tạo là lớp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và
tế bào trụ có lông.
Sau khi mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyến
giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.
Biểu mô CTC phía âm đạo.
Ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô
phủ ở âm đạo. Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa nhiều
glycogen. Lớp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [24].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm
HPV. Nhiễm HPV được coi như nguyên nhân gây ra 95% trường hợp

7

UTCTC. Có khoảng trên 100 chủng HPV, các virut liên quan đến ung thư
CTC hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy cơ cao (16, 18, 31 và 45), chín phân
típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). Trong đó hai
phân típ HPV 16 và 18 là đặc biệt nguy hiểm gây ra trên 70% các tổn thương
tiền ung thư và UT CTC [25],[26]. Nhiễm HPV bắt đầu khi virut xâm nhập
được vào các tế bào đáy của biểu mô vảy bề mặt thông qua các chấn thương
nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình dục [3], [27]. Những tổn thương nhìn
thấy trên lâm sàng thường gặp nhất do HPV ở hệ thống sinh dục dưới của nữ
là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung
được chẩn đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic
là thoáng qua. Tỷ lệ phụ nữ sạch virut tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa
các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp.
Vac-xin phòng ung thư cổ tử cung
Hiện nay, đã có một số vac-xin được bào chế để tiêm chủng, phòng một
số typ HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của 70% UTCTC. Gardasil là một vac-xin tứ giá phối hợp 4
loại vac-xin phòng 4 typ HPV. Đây là vac-xin đầu tiên được chấp thuận trong
phòng ngừa UTCTC và đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt
áp dụng tiêm chủng cho những phụ nữ trẻ từ 9 đến 26 tuổi chưa có quan hệ
tình dục. Một vac-xin khác đã được đưa vào sử dụng là Cervarix, có tác dụng
phòng được 2 typ HPV 16 và 18 [3],[25].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, trạng thái suy giảm nhiễm
dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng [5],[7].

8

1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại
tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô
tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của pH a xít ở âm
đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể
biệt hoá thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thương loạn sản.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản được bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến
nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu ta
bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sinh sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình,
cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ - CIS), ung
thư xâm nhập (Invasive carcinoma - IC) .
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tuỳ trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh
ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức.
Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung
sau đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ
chức ung thư lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan
ra các tổ chức xung quanh [5].
Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn

giới hạn tại CTC.

9

Xâm lấn âm đạo
Ung thư tử CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp
nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra
tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn [5].
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.
Xâm lấn tổ chức xung quanh
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch huyết,
hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ chức ung thư
thường nằm trong chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu (40%). Từ
parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu khung [5].
Di căn của ung thư cổ tử cung
Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết :
- Thân bạch huyết chậu ngoài
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị
- Thân sau
Di căn xa

- Di căn phổi
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
lưng thường theo đường bạch huyết.

10

- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.
- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.
Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản. Cũng
có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.5.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo
Từ năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm
từ cổ tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thường của các tế bào.
Biện pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm Pap (Pap
test hay Pap smear). Cho đến nay, đây vẫn là phương pháp hữu hiệu bởi dễ
thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một
quần thể lớn[5],[28].
Gần đây, xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch được sử dụng trong
sàng lọc tế bào cổ tử cung.Với xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch, kĩ thuật
viên lấy được mẫu từ cổ tử cung sử dụng chổi tế bào. Các mẫu sau đó được
giữ trong một chai thuốc có chứa dung dịch bảo quản. Mẫu này được gửi đến
phòng thí nghiệm tế bào học, nơi một slide được chuẩn bị cho việc đánh giá.
Hai phương pháp tế bào học chất lỏng hiện có tại Hoa Kì gồm xét nghiệm Pap
ThinPrep và SurePath. ThinPrep sử dụng phương pháp lọc để thu được một
lớp tế bào biểu mô và tách riêng tế bào này từ máu, dịch nhầy và mảnh viêm.
SurePath sử dụng phương pháp ly tâm mật độ để làm phong phú các tế bào
biểu mô và làm giảm tế bào máu và viêm.

1.5.2. Nghiệm pháp axit acetic
Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5%
và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các tổn

11

thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực thiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế [5],[28].
1.5.3. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi nghiệm pháp Schiller hoặc VILIvisual inspection with Lugols iodine).
Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5% và quan sát
bằng mắt thường, còn được gọi tắt là VILI (visual inspection with Lugol’s
iodine). Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt mầu nâu khi chấm
dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có hiện tượng này
mà thường biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt [5],[28].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm
Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất
thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo. Đó là các phương
pháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung.
1.6.1.1. Xét nghiệm HPV
Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó phát hiện
sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, ngăn
ngừa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm
khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC [5], [25].
1.6.1.2. Soi cổ tử cung
Sử dụng máy soi có thể quan sát bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển dạng,
hệ thống mạch máu mô đệm chi tiết hơn [18], [28]. Nếu phát hiện được

những bất thường có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ. Soi cổ tử cung được
chỉ định cho những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thường,
hoặc nghi ngờ bất thường khi kiểm tra bằng mắt thường. Soi cổ tử cung
được sử dụng để:

12

 Đánh giá các tổn thương tiền ung thư và ung thư
 Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương
 Hướng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thường
 Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical excision
procedure- Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng).
1.6.1.3. Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết nên được thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi cổ tử cung
để có thể lấy chính xác vùng tổn thương nghi ngờ. Đối với các tổn thương
lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thường có thể không cần sự trợ giúp của soi
cổ tử cung. Bệnh phẩm sau khi sinh thiết được cho vào dung dịch bảo quản
như formalin, ghi và dán nhãn và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán mô
bệnh học. Một khi tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư được xác định, cần
tiến hành các phương pháp điều trị thích hợp[29].
Nạo ống cổ tử cung được chỉ định khi:
 Xét nghiệm Pap dương tính nhưng không có bất thường khi soi cổ tử
cung, có thể có tổn thương trong ống cổ tử cung.
 Xét nghiệm Pap cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử
cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.
 Soi cổ tử cung không thoả đáng do không quan sát được hết vùng
chuyển dạng.
1.6.1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến hành ở các phụ nữ có kết quả tế

bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi
trở lên, có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chảy máu bất thường, tế bào nội
mạc tử cung dạng tuyến không điển hình [28].

13

1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn
1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng
thứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hư rất
hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu
hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặc vùng mông, các triệu chứng này có thể liên
quan đến các hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ
thần kinh thắt lưng cùng hoặc có thể gây ra giãn thận. Ngoài ra còn một số triệu
chứng liên quan đến trực tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngoài ra máu có
thể xuất hiện khi khối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng .
Triệu chứng thực thể
Thông thường, khám CTC để xuất hiện ra các tổn thương tại CTC. Các
tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn
thương nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhưng có thể đánh
giá bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thước u, đánh giá xem
khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa. Khi đã có tổn thương ác tính cần
đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn .
Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2 bên,
đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thư.
1.6.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Sinh thiết chẩn đoán

Khi quan sát thấy có tổn thương tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh
thiết ngay để chẩn đoán mô bệnh học, cần phải sinh thiết tất cả những vùng
tổn thương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của CTC và sinh thiết tất cả các
tổn thương nghi ngờ trong âm đạo. Vì có thể tổn thương phát triển lan rộng

14

lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử cung để chẩn
đoán mô bệnh học [29].
Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của WHO
Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for
Oncology) [3]
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Thường quy: Chụp Xq phổi, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung đại
tràng có chuẩn bị, soi đại tràng.
Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thông tin về tổn thương hệ
hạch. Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương
nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt.
Chụp cắt lớp: được sử dụng để đánh giá tổn thương ngoài CTC, có thể
phát hiện các tổn thương tại parametre 2 bên và các dây chằng tử cung .
Chụp cộng hưởng từ MRI: MRI là một trong các phương pháp thăm khám
hình ảnh tốt để chẩn đoán sự xâm lấn và lan rộng của ung thư cổ tử cung.
Chụp PET-CT: đánh giá các tổn thương tại chỗ và di căn. Sự kết hợp
giữa máy chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emission tomography –
PET) và máy CT (computed tomography) cho biết chính xác vị trí giải phẫu
và đặc điểm tổn thương với các hình ảnh chuyển hóa ở giai đoạn sớm.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Công thức máu; mức độ thiếu máu ảnh hưởng đến kết quả xạ trị [7]

- Hoá sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin.
- Nồng độ SCC có giá trị để chẩn đoán và theo dõi bệnh [17], [30].
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử cung.

15

Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận
lâm sàng.
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế
(FIGO- 2008) và phân loại TNM[26], [31].
TNM
T( khối U)
Tx
T0
Tis
T1
T1A
T1A1
T1A2
T1B
T1B1
T1B2

FIGO

Tổn thương

Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
0
Ung thư tại chỗ
I
Ung thư khu trú tại CTC
I1A
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
IA1
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤7mm
IA2
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤5mm, rộng ≤7mm
IB
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
IB1
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤4mm
IB2
Đường kính lớn nhất của tổn thương >4mm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
T2
II
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo.
T2A
IIA
Chưa xâm lấn parametre
T2B
IIB
Xâm lấn parametre

Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc
T3
III
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
T3A
IIIA
thành khung chậu
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây
T3B
IIIB
thận ứ nước hoặc mất chức năng
Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra
T4
IVA
ngoài khung chậu
N (Hạch vùng): di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC,
parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương
cùng, xương cùng).
Nx
Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng

16

N1
M :Di căn xa
Mx

M0
M1

Di căn hạch vùng

IVB

Không đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa
Di căn xa (bao gồm lan tràn phúc mạc, hạch động
mạch chủ bụng, hạch trung thất, hạch thượng đòn,
gan, phổi, xương)

Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và
phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Cập nhật một số thay đổi phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung
của hiệp hội sản phụ quốc tế (FIGO- 2018) [26], [31].
+ Giai đoạn IB: IB1 đk u : < 2cm.
IB2 đk u : từ 2 đến 4 cm.
IB3 đk u : > 4 cm
+ Giai đoạn III; bổ xung giai đoạn IIIC trong đó xếp tình trạng di căn hạch
vùng vào nhóm IIIC, đây là sự thay đổi quan trọng trong xếp giai đoạn bệnh
- Giai đoạn IIIC1: có di căn hạch vùng chậu
- Giai đoạn IIIC2: di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng (trước
đây xếp vào di căn xa : M )
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại giai đoạn UTCTC
theo bảng phân loại giai đoạn FIGO 2008 do sử dụng phương pháp nghiên
cứu mô tả.
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
Stage