ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ của PHƯƠNG PHÁP PHONG bế ESP đoạn THẮT LƯNG ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT cột SỐNG THẮT LƯNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ
CỦA PHƯƠNG PHÁP PHONG BẾ ESP ĐOẠN
THẮT LƯNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Hoàng Phương

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
BMI

American Society of Aenesthesiologist (Bảng phân
loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ESP

Erector Spinae Plane (Mặt phẳng cơ dựng sống)

LA

Local Anesthesia (gây tê vùng)

Retrolaminar block

Phong bế mỏm cạnh sống

TP

Transverse Process (gai ngang)

HATB

Huyết áp trung bình

IASP
Max

International Association for the Study of Pain (Hiệp
hội nghiên cứu đau quốc tế)
Maximum (Giá trị lớn nhất)

Min

Minimum (Giá trị nhỏ nhất)

NSAID

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
(Thuốc giảm đau chống viêm không Steroid)

SpO2

Saturation Pulse Oxygen (Độ bão hòa oxy trong mao
mạch)
Thần kinh trung ương

TKTW
VAS
NRS
EVS

Visual Analog Scale
(Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng)
Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá bằng số)
Echelle Verbale Simple (Thang điểm đau bằng lời nói
đơn giản)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG......................3
1.1.1. Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng...........................................................3
1.1.2. Thần kinh vùng cột sống thắt lưng..........................................................4

1.1.3. Khối cơ dựng sống ESP.........................................................................5
1.2. SINH LÝ ĐAU...............................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa..............................................................................................6
1.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau..............................................................6
1.2.3. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ..................................7
1.2.4. Phương pháp điều trị đau sau mổ cột sống..............................................8
1.2.5. Phương pháp đánh giá đau sau mổ........................................................10
1.3. SIÊU ÂM TRONG GÂY TÊ VÙNG............................................................13
1.3.1. Bản chất của siêu âm.............................................................................13
1.3.2. Cơ sở sinh lý của siêu âm......................................................................13
1.3.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm..........................................................13
1.3.4. Tác động sinh học của siêu âm..............................................................14
1.3.5. Siêu âm trong phong bế ESP đoạn thắt lưng.........................................14
1.4. THUỐC DÙNG GÂY TÊ.............................................................................15
1.4.1. Thuốc ropivacain..................................................................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................19
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................................................19
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.................................................................19
2.1.3.Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.........................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................19
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................19


2.2.2. Cỡ mẫu..................................................................................................19
2.2.3. Chọn mẫu...............................................................................................20
2.2.4. Cách thức nghiên cứu............................................................................20
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu.............................................22
2.2.6.Các thời điểm theo dõi............................................................................24
2.2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................24

2.3. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài..............................................................24
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.....................................................................26
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU....................................26
3.1.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI).........26
3.1.2. Phân bố về giới tính...............................................................................26
3.1.3. Phân bố ASA trước mổ..........................................................................27
3.1.4. Đặc điểm vị trí phẫu thuật......................................................................27
3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau.........................................................................28
3.2.1. Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi (nằm yên) và khi vận động................28
3.2.2. Nhu cầu về thuốc giảm đau....................................................................29
3.2.3. Đánh giá mức độ hài lòng......................................................................30
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp phong bế ESP.......30
3.3.1. Tác dụng không mong muốn.................................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.........................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tác dụng không mong muốn của Ropivacain.........................................18
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể.........................26
Bảng 3.2. Phân bố giới tính.....................................................................................26
Bảng 3.3. Phân bố ASA trước mổ............................................................................27
Bảng 3.4. Đặc điểm vị trí phẫu thuật......................................................................27
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê...............................................28
Bảng 3.6. Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi............................................................28
Bảng 3.7. Hiệu quả giảm đau khi vận động.............................................................29
Bảng 3.8. Lượng Morphin tiêu thụ sau mổ..............................................................29

Bảng 3.9. Mức độ hài lòng của bệnh nhân...............................................................30
Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn.................................................................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu xương cột sống thắt lưng...................................4
Hình 1.2: Thước VAS......................................................................................12
Hình 1.3: Thang điểm đánh giá đau bằng số...................................................12
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm sau gây tê mặt phẳng cơ dựng sống...................14
Hình 1.5. Công thức hoá học của Ropivacain.................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ là một nguyên nhân chính gây ra lo lắng, sợ hãi cho bệnh nhân
nằm điều trị tại bệnh viện. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn các cơ quan, ức chế
miễn dịch và tăng quá trình viêm, chậm hồi phục dẫn đến kéo dài thời gian nằm
viện. Cường độ đau và thời gian đau phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật. Phẫu thuật
cột sống có xu hướng ngày càng gia tăng đối với các bệnh lý cột sống. Can thiệp
này thường có mức độ đau nhiều và kéo dài sau mổ. Kiểm soát đau sau mổ cột sống
giúp làm tăng cường thời gian hồi phục.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau mổ cột sống như dùng các
thuốc giảm đau đường uống, đường tĩnh mạch, morphin tủy sống, ngoài màng
cứng… Tuy nhiên những phương pháp này có những tác dụng không mong muốn
như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, ức chế nhu động ruột và hô hấp. Vì vậy xu hướng
giảm đau đa mô thức thường được áp dụng nhằm đem lại hiệu quả giảm đau tốt cho
bệnh nhân.
Những năm gần đây có rất nhiều nhiên cứu gây tê ngoại vi mô tả phong bế
mặt sau, mặt bên và mặt trước của thần kinh cảm giác vùng ngực và bụng. Nhiều kỹ

thuật mới về gây tê ngoại vi được mô tả bởi vì nó đơn giản và ít biến chứng. Các kỹ
thuật gây tê gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Plane block),
gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum block), gây tê thần kinh ngực
(pectoralis nerve block), serratus plane block, phong bế retrolaminar, và gây tê mặt
phẳng cơ cơ dựng sống (Erector Spinae Plane block) [1].
Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (erector spinae plane block – ESP block)
dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật mới để giảm đau cho cấp hay mạn vùng
ngực và thắt lưng. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là kỹ thuật gây tê vùng bằng
cách đưa một lượng thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang cột
sống dưới hướng dẫn của siêu âm.Thuốc tê sẽ phong bế rễ thần kinh bụng và lưng
của thần kinh gai sống vùng ngực và bụng. Kể từ khi lần đầu được mô tả bởi Forero
và cộng sự thì có rất nhiều các bài báo và báo cáo về chỉ định phong bế ESP: điều
trị đau cấp và mạn [1], gãy xương sườn [ 2],[3], đau trong phẫu thuật vùng bụng [ 4],


2

thay khớp háng nhân tạo [5], giảm đau trong phẫu thuật vú [6],[7], phẫu thuật tim hở,
phẫu thuật vùng cột sống thắt lung [8].
Gây tê phong bế cơ dựng sống vùng thắt lưng để giảm đau sau mổ cho bệnh nhận
phẫu thuật cột sống thắt lưng là phương pháp mới mẻ và đang được quan tâm
nghiên cứu. Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu về tác dụng giảm đau
của phong bế ESP đoạn thắt lưng sau phẫu thuật cột sống thắt lưng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ
của phương pháp phong bế ESP đoạn thắt lưng ở bệnh nhân phẫu thuật cột
sống thắt lưng” với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ cột sống vùng thắt lưng của phương
pháp phong bế ESP đoạn thắt lưng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt
lưng dưới hướng dẫn của siêu âm.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.1.1. Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân dốt sống, cung đốt sống, các
mỏm đốt sống và lỗ đốt sống (Hình 1.1).
Thân đốt sống, hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sốn trên, đốt
sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh.
Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra
sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung đốt sống
là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương), là nơi
truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân dốt sống. Cuống có khả
năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống.
Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp
với cuống đốt sống. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngay có một củ nhỏ gọi là mỏm
phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú.
Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng – cùng: được giới hạn bởi phía trên và
phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống nền và đốt sống dưới. Phía trước là bờ
sau của thân sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng
lỗ liên hợp của L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Đây
là nơi rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua.
Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới
của thân đốt sống.
Dây chằng dọc trước là dây chằng chắc khỏe phủ toàn bộ mặt trước, trước
bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng.
Dây chằng dọc sau là nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương

cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó tỏa ra
hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi và hai đỉnh nằm hai


4

bên lỗ liên hợp. Dây chằng này phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy
cảm với đau.
Dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.
Dây chằng liên gai liên tiếp các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên
gai là dây chằng vàng.
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống.

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu xương cột sống thắt lưng.
1.1.2. Thần kinh vùng cột sống thắt lưng
Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra hai rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vận
động và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai. Hai rễ này chập lại thành dây thần
kinh sống rồi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:
 Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da
gần cột sống. Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ liên
hợp đi vào chi phối cảm giác trong ống sống.
 Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng – cùng thì hợp thành các thân của
các đám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh
liên sườn.


5

1.1.3. Khối cơ dựng sống ESP
Mặt phẳng cơ dựng sống (ESP) nằm trên thành ngực, chạy dọc cột sống từ trên

xuống dưới giữa mặt trước của cơ dựng sống và mặt sau của gai ngang cột sống. Gây
tê vùng định hướng mặt phẳng sâu ở giữa cơ dựng sống và đỉnh của gai ngang xương
cột sống, từ nới đó lan đến nhánh lưng và nhánh bụng của thần kinh gai sống, dẫn tới
ức chế nhiều dây thần kinh cảm giác vùng ngực trước, bên và sau [1],[9].
Về giải phẫu, ba cơ gồm cơ thang, cơ trám và cơ dựng sống được xác định từ
nông tới đỉnh của gai sau cột sống. Cơ dựng sống không phải là một cơ duy nhất,
mà là cấu trúc cơ cạnh cột sống, hợp thành từ ba cơ: cơ gai, cơ ngực dài, cơ chậu
sườn thắt lưng, nó bám vào các thành phần của xương cột sống rất đa dạng [10]. Cơ
dựng sống bắt nguồn từ các gai cột sống lưng và cột sống cùng, mở rộng theo lên
trên theo cột cơ ở cạnh bên cột sống phía trên của gai ngang. Các cột cơ này được
bọc bởi một phức hợp gân và cân. Cân này mở rộng từ phía sau ngực và bụng liên
tiếp với cân cơ vùng cổ làm thuận tiện cho việc LA [11].
Các yếu tố giải phẫu chính cho phong bế ESP không phải do nhiều dây thần
kinh mà là những cái liên quan: dây chằng, cân, cơ, và xương cấu tạo nên khoang.
Từ đó tiêm vào khoang để xác định độ lan rộng của LA [10].
Vài tác giả đã gợi ý, phong bế ESP thực sự là một sự phong bế cạnh cột sống
bởi vì khe hở giải phẫu đã được miêu tả kĩ ở gian các gai ngang, điều đó giải thích
cho việc LA có thể đi từ ESP đến khoang cạnh sống [10],[12].
Luftig và cộng sự đã báo cáo rằng có sự tương tự giữa phong bế ESP và phong
bế retrolamina thực tế là tiêm ở sâu đến cơ dựng sống ở cả hai trường hợp. Phong
bế retrolamina thực tế cũng có thể đi vào khoang cạnh sống qua khe hở giải phẫu.
Tuy nhiên phong bế retrolamina thì nhắm tới mảnh của xương cột sống, còn phong
bế ESP thì nhắm tới gai ngang [3]. Theo kết quả nghiên cứu của Yang, phong bế
ESP gây ức chế không đáng kể thần kinh cột sống ngực hơn phong bế retrolamina
[13]. Ngoài ra phong bế ESP làm khoang liên sườn giãn ra góp phần vào vô cảm
rộng hơn so với phong bế retrolamina [14].


6

1.2. SINH LÝ ĐAU
1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the
Study of Pain - IASP): “Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc
cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả
theo kiểu giống như thế” [15].
1.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm ba phần:
-

Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung
ương.

-

Các phản ứng của hệ thần kinh trung ương (TKTW) gồm vỏ não, cấu trúc
dưới vỏ, tủy sống với các kích thích đau.

-

Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.

Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các xung
động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn truyền nhanh qua các
sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin. Cả 2
loại sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân thần kinh ở sừng sau tủy sống [16].
Từ sừng sau tủy sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền
hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo sang cột bên
đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ Limbic, vùng dưới đồi và
đồi thị.

Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích và xử lý
để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên cao, từ
tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và vỏ não.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ
thần kinh tự động.
Tại hệ TKTW có rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế
nhận cảm giác đau. Ở tủy sống: có chất penkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não


7

giữa, hệ limbic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và
dopamin. Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các chất
cường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi tổn thương
mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra như: prostaglandin, histamin,
kinin, bradykinin, serotonin... góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn
truyền đau [16].
1.2.3. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạn
chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyển
hóa và nội tiết.
 Hô hấp:
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp và không
dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chức năng, giảm
thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi, góp
phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là gây ra tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng...).

 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm tăng nhịp
tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi máu cơ tim do
mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra, đau cũng làm tăng tỷ lệ huyết
khối tĩnh mạch.
 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày, tăng
nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.


8

 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kích
thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết hormon dị hóa
(ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II, glucagon), giảm tiết hormon
đồng hóa (insulin, testosteron). Những biến đổi này gây ra tăng đường huyết, tăng dị
hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxy hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và có thể gây trầm cảm. Thậm chí
có thể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch, lên hệ
thống đông máu... làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ...
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh nhân có
nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.2.4. Phương pháp điều trị đau sau mổ cột sống
1.2.4.1. Giảm đau toàn thân
 Thuốc paracetamol: có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạ

sốt nhưng không có tác dụng chống viêm [17].
Chỉ định: sử dụng đơn đạu sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, thường phối
hợp với các thuốc giảm đau họ morphin.
 Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (AINS)
-

Ketorolac, diclofenac…

-

Ưu điểm: có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi. Giảm đau nhẹ
và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20-40% lượng
morphin.

-

Nhược điểm: thời gian tác dụng kéo dài và không đủ kiểm sau đau
nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên tiêu hóa, thận và đông máu [17].

 Thuốc nofopam: thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm morphin.
-

Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ mức độ nhẹ và trung bình.

-

Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt [17].


9

 Các thuốc giảm đau họ morphin
-

Tiêm morphin dưới da là phương pháp dễ thực hiện và hiệu quả giảm
đau tốt. Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong huyết tương thường thay đổi
rất lớn nên có giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm
đau của bệnh nhân. Vì vậy nên có trường hợp không đạt được mục
đích giảm đau cho người bệnh [18].

-

Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát do các thuốc morphin đường
tĩnh mạch là phương pháp giảm đau tốt, nồng độ morphin trong huyết
tương luôn ổn định và duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thần
quá mức hay giảm đau không tốt [17],[18]. Tuy nhiên, nó lại không
hiểu quả giảm đau khi chuyển động, thay băng hay làm vật lý trị liệu.

-

Các thuốc họ morphin khác: tramadol, nalbuphine, buprenorphin.

 Các thuốc khác: thuốc tác động lên thụ thể alpha – 2 – adrenergic, thuốc tác
động lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (bapabentin,
pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucorticoid [17].
1.2.4.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
 Gây tê ngoài màng cứng: là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc thuốc tê
hoặc phối hợp cả hai thuốc vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau
mổ cho bệnh nhân [20].
- Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt, đặt biệt có hiệu quả tốt đối với các

đau gây ra do chuyển dộng (ho, vận động sớm), làm giảm các biến
chứng về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu
thuật, làm giảm tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon
chống bài niệu.
-

Nhược điểm: đòi hiểu phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây tê
ngoài màng cứng tốt do vậy nên áp dụng ở các cơ sở chuyên khoa.

-

Chỉ định: đau nhiều sau mổ, đặc biệt đau gây ra ảnh hưởng đến hô hấp
và hiệu quả ho hoặc các trường hợp cần vận động sớm.


10

-

Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có bệnh thần
kinh, huyết động không ổn định và sốc [19].

 Gây tê cạnh cột sống: là phương pháp đưa thuốc tê gần với các rễ thần kinh
tủy đi ra từ lỗ liên hợp ở khoang cạnh sống để vô cảm hoặc giảm đau ở đoạn
ngực và lưng.
-

Ưu điểm: hiểu quả giảm đau tốt, làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau
đặc biệt là sử dụng opiod sau mổ, duy trì huyết động ổn định.

-

Nhược điểm: đòi hỏi có phương tiện, kinh nghiệm gây tê cạnh cột
sống tốt.

-

Chỉ định: đau nhiều sau mổ, đặt biệt là đau hướng tâm xuất phát từ
vùng ngực và bụng.

-

Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vị trí
chọc kim, viêm mủ màng phổi.

 Gây tê mặt phẳng khoang cơ dựng sống (ESP) dưới hướng dẫn của siêu âm:
là phương pháp đưa thuốc giảm đau vào mặt phẳng giao thoa giữa nhóm cơ
dựng sống và gai ngang để giam đau trong và sau mổ cho bệnh nhân [19].
-

Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt cho phẫu thuật đoạn ngực-bụng.

-

Nhược điểm: đòi hỏi cần có phương tiện, bác sĩ gây mê có kinh
nghiệm gây tê dưới hướng dẫn siêu âm tốt, do vậy nên áp dụng ở cơ
sở chuyên khoa.

-

Chỉ định: đau cấp hay mạn vùng ngực và bụng, gãy xương sườn, phẫu
thuật vú, thận, tủ cung, cột sống…

-

Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, khó khăn trong việc đặt tư thế bệnh
nhân trong chấn thương cột sống…

1.2.5. Phương pháp đánh giá đau sau mổ
Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải đánh
giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của
bệnh nhân, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc
đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa


11

vào thông báo từ bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần
xem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu
hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau. Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá
về tác dụng không mong muốn của giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường
xuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau.
Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng. Một
thang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và
nhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lại
nhiều lần. Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi
liên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổi khác
nhau. Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánh
giá mức độ đau:
 Thang điểm đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog

Scale) là thang điểm được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Thước
VAS có cấu tạo hai mặt (Hình 1.2). Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá
ở phía bên trái ghi chữ “không đau” và bên phải ghi chữ “đau dữ dội”
để bệnh nhân có thể xác nhận mức độ đau, có thêm hình vẽ để bệnh
nhân tự đánh giá mức độ đau của mình. Mặt giành cho người đánh giá
có chia 11 vạch đánh số từ 0 đến 10. Sau khi bệnh nhân di chuyển vị
trí con trỏ trên thước ứng với mức độ đau, người đánh giá sẽ xác định
được điểm đau VAS ứng với số trên thang đo.
Ưu điểm của thang điểm này là đơn giản và dễ hiểu đối với bệnh nhân và
người đánh giá. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những bệnh
nhân an thần sâu, bệnh nhân khiếm thị, khó hoặc giảm khả năng giao tiếp và trẻ em
dưới 4 tuổi.
Dựa vào thang điểm VAS chia cường độ đau là 3 mức độ là đau ít (VAS ≤
3cm), đau vừa hay đau trung bình khi VAS từ 4 đến 7cm, đau nặng hay đau nhiều
khi VAS > 7cm. Khi VAS ≥ 4cm thì cần phải cho thêm thuốc giảm đau [ 20].


12

Hình 1.2: thước VAS (Visual Analogue Scale) nguồn Astra Zenaca.
 Thang điểm lượng giá bằng số (Numeric Rating Scale) là thang điểm
đơn giản cũng thường được sử dụng trên lâm sàng. Đánh giá dựa trên
một thước thẳng có 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 tương ứng với các
mức độ từ không đau đến đau dữ dội (Hình 1.3). Bệnh nhân được yêu
cầu tự lượng giá và trả lời bằng cách khoanh tròn số tương ứng với
mức độ đau của mình. Thang điểm này nhạy cảm với mức độ đau khi
điều trị và hữu ích trong việc phân biệt mức độ đau khi nằm yên và
vận động [21],[21].

.

Hình 1.3: Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS).
 Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale Simple – EVS)
Độ 0: Không đau
Độ 1: Đau nhẹ
Độ 2: Đau vừa
Độ 3: Đau nhiều
Độ 4: Đau không thể chịu được [21].


13

1.3. SIÊU ÂM TRONG GÂY TÊ VÙNG
1.3.1. Bản chất của siêu âm
Là sóng âm nhưng là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz 20.000Hz. nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm.
Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1
MHz = 1.000.000Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám [22].
1.3.2. Cơ sở sinh lý của siêu âm
 Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện
thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc
cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà
không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung.
 Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản
chất của vật có độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao
động trong một giây.
1.3.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm
- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều
thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng truyền trong
môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng
tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement).
- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng

một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rích), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm
âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur).
- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn,
sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau
là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng này được gọi
là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing).
- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng
nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau.


14

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và
khúc Xcạ ngay tại bề mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu
trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty
acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá.
1.3.4. Tác động sinh học của siêu âm
- Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng
trước khi đưa vào áp dụng. Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955 đến 1977,
các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo, nghiên cứu
trên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch... đều thống nhất và kết luận siêu âm không
gây hại đối với các bộ phận người.
- Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng
siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất
ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần.
1.3.5. Siêu âm trong phong bế ESP đoạn thắt lưng
 Ưu điểm: siêu âm giúp ta nhìn rõ cấu trúc của mạch máu, đường đi của
kim chọc, sợi dẫn đường, các thành phần giải phẫu liên quan như cột
sống, cơ dựng sống, động mạch, do vậy nên làm tăng tỷ lệ thành công
và giảm biến chứng. (Hình 1.4)

 Nhược điểm: đòi hỏi phải có trang thiết bị: máy siêu âm, đầu do thích
hợp và người thực hiện được huấn luyện.

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm sau gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.
ES: cơ dựng sống, TP: gai ngang


15

1.4. THUỐC DÙNG GÂY TÊ
1.4.1. Thuốc ropivacain [23],[24],[25]
1.4.1.1. Đại cương
Ropivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid với công thức cấu tạo
hoá học:

(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-carboxamide
Hình 1.5. Công thức hoá học của Ropivacain
1.4.1.2. Cơ chế tác dụng
Ropivacain gắn vào kênh Na + ở mặt trong màng tế bào. Ở giai đoạn hoạt
động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng tế
bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.
Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt được
tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnh hưởng
tới ngưỡng kích thích của tế bào.
1.4.1.3. Dược động học
 Hấp thu:
Nồng độ Ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế và
sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến tính, ví dụ: nồng
độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng,

với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp thu chậm
là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain, giải thích lý do tại sao sau
khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh
mạch.


16

 Phân bố
Trong huyết tương, Ropivacain chủ yếu liên kết với α1-acid glycoprotein
trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 47
lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của Ropivacain và PPX tăng lên khi truyền liên
tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu thuật. Sự
tăng của Ropivacain tự do, hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của
Ropivacain toàn phần. Nồng độ trung bình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với
nồng độ trung bình của Ropivacain tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục
72 giờ.
 Chuyển hóa:
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân
thơm tạo thành 3-hydroxy-Ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP 1A2) và phản ứng
khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP 3A4). PPX là một chất chuyển
hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết tương trên thần kinh
trung ương của chuột cao gấp khoảng 20 lần so với Ropivacain tự do. PPX là một
chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều, nhưng là một chất chuyển hóa rất
quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục.
 Thải trừ:
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1% Ropivacain đơn liều
thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh thải huyết tương toàn
phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của Ropivacain không gắn kết là 8
l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút. Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ

sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4.
1.4.1.4. Dược lực học
Ropivacain thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ. Ropivacain gây ức chế có hồi
phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng
tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích
ở não và cơ tim.


17

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê phẫu
thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau) bằng cách giới
hạn và phong bế hệ không vận động. Việc dùng thêm adrenalin không cải thiện
được thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra.
Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn so với
levobupivacain và bupivacain.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho thấy
ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng, so với
bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm
dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim. Ở chó
sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy tim dễ hồi tỉnh hơn so với sau
khi sử dụng levobupivacain và bupivacain, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết
thanh cao hơn. Điều này cho thấy ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với
hai thuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều.
Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) có thể
xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng phong bế
giao cảm đồng thời. Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiện hơn ở trẻ em.
Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thần kinh trung ương và
tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh ropivacain với bupivacain và thấy tác
dụng ức chế cảm giác của ropivacain 0,75% tương đương với bupivacain là 0,5%.
Ropivacain ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn. Sự chênh lệch
giữa ức chế cảm giác và vận động của ropivacain nhiều hơn so với bupivacain.
1.4.1.5. Tác dụng không mong muốn
Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng.
Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tại chỗ nào. Thông
thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh và các bệnh cảnh trên lâm sàng.
Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra với các tác động


18

sinh lý do tình trạng phong bế thần kinh và giao cảm (như hạ huyết áp và chậm nhịp
tim) và các biến chứng tại vị trí tiêm trực tiếp (như tổn thương thần kinh) hoặc gián
tiếp (như áp-xe ngoài màng cứng).
Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) được trình bày
trong bảng sau:
Bảng 1.1: Tác dụng không mong muốn của Ropivacain


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cột sống đoạn
từ L1 đến L5 tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 8/2020.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Tuổi

-

Không có chống chỉ định gây tê vùng.

-

Có chỉ định phẫu thuật cột sống đoạn L1 đến L5.

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
-

Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê.

-

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê.

-

Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.

-

Bệnh nhân và người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

-

Bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng cấp.

2.1.3.Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.
-

Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.

-

Các trường hợp biến chứng liên quan tới phẫu thuật, gây mê trong và sau mổ.

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
-

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

-

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
+ Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức và
chống đau và khoa Ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
+ Thời gian: từ tháng 10/2019 đến tháng 8/2020.

2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn 60 bệnh nhân đảm bảo các tiêu chuẩn của nghiên cứu.