THỰC TRẠNG CHẾ độ DINH DƯỠNG của TRẺ THÔNG LIÊN THẤT dưới 5 TUỔI tại KHOA nội TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LẠI THỊ CÚC

THùC TR¹NG CHÕ §é DINH D¦ìNG
CñA TRÎ TH¤NG LI£N THÊT D¦íI 5 TUæI T¹I
KHOA NéI
TIM M¹CH BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lưu Thị Mỹ Thục

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TBS

: Tim Bẩm sinh

TLT

: Thông liên thất

SDD

: Suy dinh dưỡng

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

SD

: Độ lệch chuẩn ( standard Diviation )

CN/ T

: Cân nặng theo tuổi

CC / T

: Chiều cao theo tuổi

CN / CC

: Cân nặng theo chiều cao

NCDDKN

: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị.

WHO

: Tổ chức y tế thế giới ( World Health Organization )

HA max

: Huyết áp tối đa

HA min

: Huyết áp tối thiểu


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là một bệnh lý tim mạch ngày càng gặp phổ
biến trong thực hành nhi khoa.Tại các nước phát triển tỷ lệ tim bẩm sinh nằm
trong khoảng từ 0,7 đến 1% trẻ sinh ra còn sống. Ở Việt Nam theo báo cáo
của các bệnh viện nhi tỷ lệ bệnh TBS là khoảng 1,5 % trẻ vào viện và khoảng
30- 55% Trẻ vào khoa tim mạch.Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 Thành phố
Hồ Chí Minh, theo thống kê của Hoàng Trọng Kim trong 10 năm (19841994), có 5542 trẻ nhập viện do TBS, chiếm 54% số trẻ nhập viện do bệnh lý

tim mạch, trong đó, thông liên thất (TLT) chiếm 40 % bệnh tim bẩm sinh[1].
Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể
gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho trẻ như viêm phổi tái diễn, suy tim,
chậm tăng trưởng và cuối cùng là suy dinh dưỡng (SDD).
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa TBS và tình
trạng suy dinh dưỡng của trẻ. Những nguyên nhân chính gây nên tình trạng
SDD ở trẻ bị TBS liên quan đến chế độ dinh dưỡng, nhu cầu chuyển hóa và
hấp thu các chất dinh dưỡng. Trẻ bị TBS có tỉ lệ suy dinh dưỡng rất cao.
Tại Ấn độ, trong nghiên cứu của tác giả Vaidynathan, tỉ lệ SDD thể nhẹ
cân 59%, SDD thấp còi 26,3% và SDD cấp tính 55%[2]. Tại Thái Lan, trong
nghiên cứu của tác giả Ratanachu-EK S. tỉ lệ SDD chung ở trẻ bị TBS là 40%
[3]. Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kiến Minh (2002), tỉ
lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ TBS đang điều trị nội trú Khoa Tim Mạch bệnh viện
Nhi Đồng 1 là 74,1%, SDD thấp còi 49,5% và SDD cấp là 40,5% [4] Tại bệnh
viện Nhi Đồng 1, hàng năm có hơn 2000 trẻ bị TBS đến khám và điều trị,
trong đó có khoảng 200 – 300 trẻ TBS được phẫu thuật. Viện Nhi Trung
Ương (2011) trong điều tra đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của 1000
trẻ điều trị nội trú thấy tỉ lệ SDD tại khoa tim mạch là 44% chiếm 46,2% số
trẻ SDD điều trị nội trú[ 5].


7

Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tử vong và kéo dài thời gian
nằm viện cũng như thời gian phục hồi sau mổ của trẻ, làm giảm hiệu quả điều
trị cũng như tăng chi phí cho người bệnh. Trong các nghiên cứu hiện nay suy
dinh dưỡng là một vấn đề phức tạp rất phổ biến ở trẻ em bị TBS có triệu
chứng, được dự đoán bởi sự hiện diện của thiếu máu, bão hòa oxy động mạch
thấp, suy tim, tiền sử chế độ ăn uống kém và tăng áp phổi. TBS và SDD có
mối quan hệ chặt chẽ và qua lại với nhau, đòi hỏi phải giải quyết đồng thời cả

hai vấn đề mới có thể đem lại hiệu quả cao trong điều trị cũng như chất lượng
cuộc sống tốt nhất cho trẻ.
Vì vậy làm thế nào để nuôi trẻ mắc bệnh TBS cho đủ dinh dưỡng, tăng
cân tốt ? Để làm được điều này trước tiên chúng ta phải biết được khẩu phần
ăn thực tế của trẻ từ đó điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi, nhu cầu và
bệnh lý kèm theo.Biết được tình trạng dinh dưỡng hiện tại của trẻ để đưa ra
được đích can thiệp dinh dưỡng hợp lý. Hiện nay các nghiên cứu về điều tra
khẩu phần ăn chủ yếu được thực hiện ở cộng đồng rất ít các đề tài nghiên cứu
về tình trạng dinh dưỡng ở trẻ mắc tim bẩm sinh tại bệnh viện đặc biệt ở trẻ
thông liên thất do đó em làm đề tài: “ Thực Trạng chế độ dinh dưỡng của trẻ
thông liên thất dưới 5 tuổi tại khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Nhi Trung
Ương” với 2 mục tiêu:
1.

Khẩu phần ăn thực tế của trẻ thông liên thất.

2.

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ thông liên thất.
Hy vọng kết quả đề tài sẽ là cơ sở khách quan góp phần đánh giá thực tế

điều trị dinh dưỡng ở trẻ mắc thông liên thất và đưa ra được các khuyến cáo
phù hợp.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thông liên thất ở trẻ em

1.1.1. Định nghĩa và phân loại thông liên thất:
-

Thông liên thất (Ventricular Septal Defect – VSD) được định nghĩa là một tổn
thương tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, có thể có một
hay nhiều lỗ thông giữa hai tâm thất trái và phải. Định nghĩa này không bao
gồm các trường hợp TLT chỉ là một trong các dị tật phối hợp trong các bệnh
tim bẩm sinh tím khác (TLT trong Fallot 4, chuyển gốc động mạch, thân
chung động mạch).

-

Từ các nghiên cứu phôi thai học và ứng dụng trong phẫu thuật, hiện nay
thường sử dụng phân loại kinh điển của Soto và cộng sự. Trong đó, khuyết
vách liên thất được chia thành: thông liên thất phần màng (80%), phần cơ (520%), phần buồng nhận (5-8%) và phần phễu (5-7%) [6].

-

Về kích thước lỗ thông, hiện nay thường sử dụng cách phân loại dựa trên tỉ lệ
giữa đường kính lỗ thông liên thất và đường kính gốc động mạch chủ: nếu
đường kính lỗ thông < 1/3 đường kính gốc động mạch chủ được xem là thông
liên thất lỗ nhỏ, từ 1/3 đến 2/3 là thông liên thất lỗ trung bình, trên 2/3 đường
kính gốc động mạch chủ được coi là lỗ thông lớn [7].
1.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh thông liên thất:

-

Thông liên thất (Ventricularseptal defect– VSD): là dị tật tim bẩm sinh hay
gặp nhất, chiếm 20 - 25% trong các loại tim bẩm sinh tuỳ theo các nghiên cứu
khác nhau. Tỷ lệ mắc 1,5 - 3,5/ 1000 trẻ đẻ đủ tháng, và 4,5 - 7/ 1000 trẻ đẻ

thiếu tháng. Những nghiên cứu bằng siêu âm gần đây lại đưa ra một tỷ lệ từ 5
- 50/ 1000 trẻ sơ sinh có thông liên thất [8], [14]. Tỷ lệ thông liên thất ở trẻ
gái nhiều hơn trẻ trai tương ứng là 56% và 44%. Khoảng 5% có liên quan đến


9

bất thường nhiễm sắc thể như trisomi 13, 18, 21, còn lại 95% không có liên
quan đến bất thường nhiễm sắc thể [9].
1.1.3. Nguyên Nhân gây bệnh TLT:
-

Nguyên nhân gây bệnh chưa được hiểu biết đầy đủ. song có một số yếu tố liên
quan như: Mẹ bị các bệnh nhiễm trùng hoặc sử dụng một số loại thuốc (chống
co giật, nội tiết tố...) trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Một số bệnh toàn thân của
mẹ (đái tháo đường, lupus ban đỏ...), mẹ nghiện rượu hoặc tiếp xúc một số
độc chất, hóa chất, tia xạ...cũng là các yếu tố cần xem xét. Bất thường nhiễm
sắc thể (13,18,21...) chiếm khoảng 5% cũng có thể có các yếu tố môi trường
tác động lên các cá thể có yếu tố bẩm sinh di truyền là một trong các căn
nguyên gây bệnh [8].
1.1.4. Sinh lý bệnh

-

Về mặt sinh lý bệnh, các rối loạn huyết động và chức năng tim phụ thuộc vào
kích thước lỗ thông và sức cản động mạch phổi. Nếu lỗ thông lớn, còn gọi là
thông liên thất không hạn chế, lưu lượng dòng máu qua lỗ thông (shunt) phụ
thuộc vào mối tương quan giữa sức cản hệ mạch phổi và sức cản hệ thống.
Sau khi sinh, lồng ngực giãn nở, các phế nang tiếp xúc oxy làm giãn mao
mạch phổi, sức cản động mạch phổi giảm dẫn đến tăng dòng máu lên phổi.

Máu về tĩnh mạch phổi nhiều, làm tăng thể tích máu về tâm nhĩ, tâm thất trái,
kết quả gây phì đại và giãn các buồng tim trái. Trẻ thường xuất hiện các triệu
chứng sau 4 – 6 tuần tuổi, có thể 2 tuần hoặc sớm hơn ở trẻ đẻ non. Khi dòng
máu lên phổi nhiều và kéo dài, áp lực phổi cao sẽ phá hủy lớp nội mạc, gây
phì đại cơ trơn mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng.
Theo nghiên cứu của Diane E Spicer và cộng sự, kích thước lỗ thông ≥ 1/2
kích thước lỗ động mạch chủ sẽ tạo ra những ảnh hưởng huyết động có ý
nghĩa, và có nguy cơ cao sinh ra bệnh mạch máu phổi. Khi đó, phẫu thuật
đóng lỗ thông được chỉ định ở bất kì thời gian nào sau sinh, tốt nhất trước 1
tuổi. Khi sức cản động mạch phổi lớn hơn sức cản đại tuần hoàn, dòng shunt


10

đổi chiều từ phải sang trái, khi đó trẻ bị hội chứng Eisenmenger, làm hạn chế
khả năng phẫu thuật sửa chữa cũng như khả năng hồi sức tim sau mổ.Nếu
kích thước lỗ thông nhỏ, còn gọi là thông liên thất hạn chế, lưu lượng dòng
máu từ thất trái sang thất phải nhỏ, dòng máu lên phổi tăng không nhiều, vì
vậy các triệu chứng thường xuất hiện muộn, đôi khi thông liên thất chỉ được
phát hiện tình cờ [10].
1.1.5. Chẩn đoán: [8]
1.1.5.1. Lâm sàng
-

TLT nhỏ (nhóm I): không có dấu hiệu cơ năng.
Khám: Thổi tâm thu lớn 4/6-5/6 ở khoang liên sườn III – IV bờ trái
xương ức lan ra xung quanh, T2 bình thường.

-

TLT lớn (nhóm II): Các triệu chứng xuất hiện sớm từ nhỏ: Hay nhiễm trùng
phổi, chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy tim...
Khám: Diện tim to, thất trái tăng động
Thổi tâm thu (TTT) lớn 3/6 – 4/6 kiểu TTT trào ngược ở khoang liên
sườn IV bờ trái xương ức
Rung miu tâm thu
T2 mạnh ở liên sườn II bờ trái xương ức
Có thể có thổi tâm trương hoặc rung miu tâm trương do hẹp van 2 lá
lưu lượng.

-

Các thể lâm sàng khác:
TLT kèm hẹp van động mạch phổi: Tiên lượng thường nặng hơn.
TLT kèm hở van động mạch chủ (Hội chứng Laubry – pezzi): Gây suy
tim trái nhanh hơn, hay có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
1.1.5.2. Cận lâm sàng

-

X quang tim phổi, Điện tâm đồ: Ít biến đổi hình ảnh trong một thời gian
dài(Đối với TLT nhỏ).

-

Với TLT lớn: Dày nhĩ trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương(Lúc dầu),
dày 2 thất (Giai đoạn sau).


11

-

X- quang: Tim trái to(lúc dầu), sau đó tim to toàn bộ. tăng tuần hoàn phổi với
rốn phổi đậm, cung động mạch phổi phồng, phù phổi.
1.1.5.3. Siêu âm tim:

-

Trong hầu hết các trường hợp TLT, siêu âm có vai trò chẩn đoán quyết định,
đánh giá mức độ nặng và các tổn thương phối hợp.

-

Các mặt cắt thông dụng: Trục dài cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái, 4 buồng
từ mỏm, dưới mỗi ức.

-

Cần xác định vị trí, số lượng, kích thước lỗ thông.

-

Xác định các kích thước lỗ thông dựa vào:
+ Theo diện tích bề mặt cơ thể (Edward.JB 2003):
Lỗ thông nhỏ < 5mm /m2 BSA (< 0,5 cm2)
Lõ trung bình: < 5 -9 mm/m2 BSA (< 0,5- 1cm2)
Lỗ thông lớn: > 9 mm/m2 BSA (> 1 cm2)
+ Theo đường kính(ĐK) gốc động mạch chủ (ĐMC) (Ptturajh.A 2004):
Lỗ thông nhỏ: < 1/3 ĐK gôc ĐMC

Lỗ thông vừa: 1/3 – 2/3 ĐK gốc ĐMC
Lỗ thông lớn: > 2/3 ĐK gốc ĐMC

-

Siêu âm Tim mạch, 2D: Giãn nhĩ trái, giãn thất trái, giãn động mạch và các
tĩnh mạch phổi, các tổn thương phối hợp. Giai đoạn muộn có giãn 2 thất.

-

Siêu âm Doffler màu: Xác định vị trí, chiều dòng shunt, độ lớn của shunt, số
lượng lỗ thông, Qp/ Qs, áp lực ĐMP...
1.1.5.4. Thông tim:

-

Thông tim chỉ được chỉ định khi cần phân biệt giai đoạn IIb và III (Xác định
Qp/Qs, sức kháng mạch phổi, áp lực ĐMP, áp lực thất phải, hoặc xác định số
lượng lỗ TLT(phần cơ) và các tổn thương phối hợp ((mà kết quả siêu âm chưa
phản ánh được đầy đủ).
1.1.5.5. Diễn Biến:

-

TLT nhỏ (nhóm I): Có thể tự đóng 20 -30 % trong 6 tháng đầu. Phần lớn bệnh
nhân không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài.Tuy nhiên nguy cơ
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá cao.


12

-

TLT lớn (Nhóm II): Trẻ dễ bị các đợt nhiễm trùng hô hấp kéo dài,dễ tái
phát,chậm phát triển thể chất, suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng
áp lực động mạch phổi nặng dần dẫn tới đảo shunt (hội chứng Eisenmenger)
và tử vong.
1.1.6. Biến chứng
Thông liên thất nếu không điều trị có thể dẫn đến các biến chứng sau:

-

Suy tim: nhiều tác giả không cho rằng suy tim là biến chứng của bệnh, mà là
một giai đoạn sinh bệnh học, lỗ thông càng lớn, dòng máu lên phổi càng nhiều
thì suy tim xuất hiện càng sớm.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: thường gặp ở lỗ thông nhỏ - trung
bình, chênh áp qua lỗ thông lớn.

-

Viêm phổi tái diễn nhiều lần.

-

Suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.

-

Các biến chứng liên quan đến hội chứng Eisenmenger như: đa hồng
cầu, tắc mạch, xuất huyết, đột quỵ...

1.2. Đánh Giá Khẩu phần ăn ở trẻ em:
1.2.1. Khái niệm khẩu phần ăn:

-

Khẩu phần ăn được hiểu là xuất ăn của một người trong một ngày nhằm đáp
ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể.

-

Một khẩu phần ăn hợp lý trước hết cần đảm bảo đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể, đồng thời đảm bảo cân đối về năng lượng,
cân đối về tỷ lệ các chất dinh dưỡng [11].
1.2.2. Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp nhớ lại 24h [12].

-

Khẩu phần ăn đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡng
(TTDD) và sức khỏe của con người, đặc biệt là trẻ em. Khẩu phần ăn không
hợp lý về số lượng và chất lượng chính là nguyên nhân dẫn tới các tình trạng
thiếu và thừa dinh dưỡng. Vì vậy việc đánh giá khẩu phần ăn của trẻ em là vô
cùng quan trọng.


13

-

Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá tiêu thụ thực phẩm của cá thể,
hộ gia đình hay cộng đồng. Mỗi phương pháp có điểm mạnh và hạn chế nhất

định. Trong các cuộc điều tra gần đây hỏi ghi 24h được sử dụng khá rộng rãi
trong diều tra khẩu phần của cá thể và hộ gia đình.

-

Mục đích của phương pháp:
+ Nhận biêt được các loại lương thực thực phẩm đang được sử dụng và
xác định số lượng lương thực thực phẩm được tiêu thụ.
+ Xác định giá trị dinh dưỡng, tính cân đối của khẩu phần ăn.
+ Xem xét mối liên quan giữa chất dinh dưỡng ăn vào với sức khỏe,
bệnh tật.

-

Phương pháp: Thông qua việc đối tượng điều tra(ở trẻ em < 5 tuổi đối tượng
điều tra là người chăm sóc trẻ) kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước
hoặc 24h trước phỏng vấn, điều tra viên ghi chép lại chính xác các thông tin
thu thập bao gồm:
+ Thông tin chung của đối tượng: Họ, tên, tuổi. Giới, tình trạng sinh lý.
+ Số bữa ăn / ngày, sự phân bố số bữa ăn.
+ Cơ cấu bữa ăn gồm: Tên thực phẩm, số lượng thực phẩm.

-

Công cụ: Quyển ảnh về món ăn hay mô hình thực phẩm và các công cụ đo
lường, cân kiểm tra thực phẩm.

-

Ưu điểm: Là phương pháp thông dụng, có giá trị khi áp dụng cho số đông đối

tượng. Đơn giản, nhẹ nhàng nên có sự hợp tác cao. Nhanh, chi phí ít, có thể áp
dụng rộng rãi ngay cả với các đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ.

-

Nhược điểm: Phụ thuộc vào trí nhớ và thái độ hợp tác của đối tượng được hỏi,
một số loại thực phẩm khó ước tính chính xác trọng lượng.
1.3. Tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ em bị Thông
liên thất
1.3.1. Khái niệm tình trạng dinh dưỡng (TTDD):

-

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): Được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm
chức phận, cấu trúc và các chỉ tiêu hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu
dinh dưỡng của cơ thể [11]


14

-

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thường được coi là đại diện
cho tình hình dinh dưỡng và thực phẩm của toàn bộ cộng đồng.
1.3.2. Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất:
1.3.2.1. Khái niệm Suy dinh dưỡng (SDD):
Suy dinh dưỡng do thiếu calo – protein là một tình trạng bệnh lý xảy ra
khi chế độ ăn nghèo protein và năng lượng, thường kèm theo tác động của
nhiễm khuẩn và ngược lại thường tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển và
làm tình trạng thiếu dinh dưỡng nặng thêm[13].

1.3.2.2. Phân loại suy dinh dưỡng:

-

Phân loại Gomez (1956): Là phân loại sớm nhất,dựa vào cân nặng theo tuổi
quy ra phần trăm cân nặng chuẩn:
Bảng 1.1. Phân loại SDD theo Gomez
Mức độ SDD

% cân nặng mong đợi

SDD độ I

70% - 80%

SDD độ II

60% - 70%

SDD độ III

< 60%

Phân loại này đơn giản nhưng không phân biệt được suy dinh dưỡng mới
hay suy dinh dưỡng đã lâu.
-

Phân loại theo Waterlow (1972): Khắc phục nhược điểm của phân loại
Gomez, đánh giá dựa vào cân nặng theo chiều cao (CN/CC) và chiều cao theo
tuổi (CC/ T).

Bảng 1.2. Phân loại SDD theo Waterlow.
Cân nặng theo chiều cao(80% hay -2SD)
Chỉ tiêu
Trên
Dưới
Chiều cao theo tuổi
Trên
Bình thường
SDD gầy còm
(90% hay -2SD)
Dưới
SDD còi cọc
Gầy mòn + còi cọc
+ Gầy còm (Wasting): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính.
+ Còi cọc (Sturting): Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng trong quá khứ.


15

+ Gầy mòn + còi cọc: Biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính.
Cách phân loại này có ưu điểm: Cho biết SDD cấp tính hay mạn tính, dễ
thực hiện ở cộng đồng.
-

Ở các thể nặng người ta dùng phân loại welcom để phân biệt Marasmus –
kwashiorkor (Dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi + Phù):
Bảng 1.3. Phân loại theo Welcome(1969)
Cân nặng/ tuổi % so
với chuẩn
60% - 80%

< 60%

Phù
Có
Kwashiorkor
Marasmus Kwashiorkor

Không
SDD vừa và nặng
Marasmus

+ SDD thể teo đét (Marasmus): Là thể SDD rất nặng do chế độ ăn thiếu cả
protein và năng lượng, SDD thể teo đét có thể xảy ra ngay trong năm đầu tiên.
+ SDD thể phù (Kawshiorkor): Ít gặp hơn thể teo đét, chủ yếu xảy ra ở
nhóm trẻ 1-3 tuổi, thường do chế độ ăn quá nghèo protein, còn glucid tạm đủ
hoặc thiếu nhẹ, SDD thể phù thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn vừa và
nặng, Tình trạng thiếu vi chất như vitamin A, thiếu máu thiếu sắt.
-

Hiện nay, người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em chủ yếu dựa vào
3 chỉ tiêu sau:
+ Cân nặng theo tuổi (CN/T): Là chỉ số đánh giá phổ biến nhất, phản
ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng nói chung và tốc độ phát triển của đứa trẻ.
Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu CN/T có nhược điểm là không phân biệt được
cấp tính hay mạn tính.
+ Chiều cao theo tuổi (CC/T): Phản ánh tình trạng SDD kéo dài trong
qua khứ. CC/T là chỉ tiêu phản ánh tốt nhất ảnh hưởng của tích lũy dài hạn do
chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc do mắc bệnh mang lại.
+ Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Là chỉ số đánh giá TTDD ở hiện
tại, Phản ánh SDD cấp tính, CN/ CC thấp cho thấy tình trạng thiếu dinh

dưỡng mới xảy ra gần đây làm cho đứa trẻ không tăng cân hoặc giảm cân.


16

-

Từ năm 2006, Who đã xây dựng một quần thể tham chiếu dựa trên số liệu
tổng hợp từ nhiều châu lục khác nhau và nhận thấy trẻ < 5 tuổi ở tất cả các
nước không phân biệt chủng tộc và địa dư, nếu được nuôi bằng sữa mẹ, được
bổ sung thức ăn đầy đủ, được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạt mức
độ tăng trưởng như nhau. Vì vậy chuẩn tăng trưởng mới của Who được coi là
biểu đồ tăng trưởng của trẻ em trong thế kỉ XXI. Từ đó đề nghị lấy điểm ở
ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham chiếu để đánh
gía là có SDD. Dựa vào Z- score tính theo công thức sau [12]:
Z- score = Chỉ số đo được- số trung bình của quần thể tham chiếu/ Độ
lệch chuẩn của quần thể tham chiếu.
Khi CN/T Z-score <-2SD: SDD thể nhẹ cân
Khi CC/T Z-score <-2SD: SDD thể thấp còi
Khi CN/CC Z-score <-2SD: SDD thể gầy còm
Bảng 1.4. Phân loại mức độ SDD theo Z-score [12].
Z- score

SDD nhẹ cân

SDD thấp còi

SDD gầy còm

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Từ -2SD đến -3SDTừ

SDD vừa

SDD vừa

SDD vừa

Từ -3SD đến -4SD

SDD nặng

SDD nặng

SDD nặng

Từ -2SD đến + 2SD

1.3.2.3. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất:
-

Suy dinh dưỡng dễ xẩy ra khi TLT kèm theo suy tim, nhiễm trùng tái phát, ăn
uống kém. Trẻ SDD thường sụt cân, teo lớp mở dưới da, cân nặng thấp. Trẻ
có tăng áp động mạch phổi có tỷ lệ SDD cao hơn bởi cân nặng và chiều cao bị
ảnh hưởng rất sớm ngay từ những tháng đầu sau sinh. Nguyên nhân của sự

ảnh hưởng này bao gồm giảm lượng calo do ăn kém hoặc kém hấp thu, tăng
tiêu hao năng lượng thứ phát do suy tim, suy hô hấp, thứ phát do cung lượng
tim kém dẫn tới tưới máu ngoại vi giảm làm thay đổi chức năng đường tiêu
hóa hoặc tăng huyết áp[14].

-

Ngoài SDD thì thực trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong nhóm bệnh nhân


17

thông liên thất cũng cần được quan tâm.
-

Theo một nghiên cứu tại Bagkok Thái lan thực hiện trên 161 bệnh nhân từ 115 tuổi bị mắc tim bẩm sinh thì có 29% là bệnh thông liên thất, có 57% là
không bị suy dinh dưỡng,suy dinh dưỡng là 40%, suy dinh dưỡng nặng là 3%.
SDD bao gồm nhẹ cân là 28%,gầy còm 22%, còi cọc là 16%. Người ta nhận
thấy phẫu thuật có tác động tích cực đến tăng cân và tình trạng dinh
dưỡng[15].

-

Theo Trương Bích Thủy, Văng Kiến Được năm 2013 Khảo sát 543 bệnh nhi
tim bẩm sinh (sơ sinh đến 15 tuổi) tại Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang, cho
kết quả về bệnh tim bẩm sinh như sau: Trẻ TBS đến khám ở tuổi dưới 36
tháng.Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là tiếng tim bất thường (87%).
Phân loại có 17,5% TBS tím, 82,5% TBS không tím, trong đó TBS không tím
có luồng thông trái-phải là 74%. Loại TBS nhiều nhất là thông liên thất
39,6%, thông liên nhĩ 13,6%, còn ống động mạch 13,4%, tứ chứng Fallot

9,9%. Biến chứng thường gặp nhất là TAĐMP 57%, suy dinh dưỡng 47%; suy
tim 14,7% [16]

-

Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ suy dinh dưỡng và
khẩu phần ăn ở Thực tế ở trẻ thông liên thất.
1.3.3. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị ở trẻ em [17]: Phù hợp với trẻ TLT
khi chưa có biến chứng.
-Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị (NCDDKN) được định nghĩa là: Mức
tiêu thụ nặng lượng và các thành phần dinh dưỡng mà, trên cơ sở kiến thức
khoa học hiện nay, được coi là đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi
cá thể bình thường trong một quần dân cư (SEA-RDA,2005).
- Bản NCDDKN cho người Việt Nam xuất bản năm 2015 giới thiệu nhu
cầu khuyến nghị về năng lượng và các chất dinh dưỡng sau đây:
+ Năng lượng và các chất sinh năng lượng:
Protein/ chất đạm và các amino acid thiết yếu,


18

Lipid/chất béo và các acid béo,
Glucid/ chất bột đường.
+ Các chất khoáng gồm:
Các chất khoáng đa lượng: Calci, phospho,magie.
Các chất khoáng vi lượng: Sắt, kẽm, i ốt,selen,đồng,crom,mangan, flour.
+ Các vitamin gồm:
Vitamin tan trong chất béo: VitaminA, VitaminD, vitamin E, vitamin K.
Vitamin

tan

trong

nước:

Vitamin

B1(Thiamin),

vitamin

B2

(Rhiboflavin), vitamin B3 (niacin), vitamin B5(pantothenic acid0, vitamin B6
(pyridoxyl), Vitamin B7(biotin hay vitamin H), folat (vitamin B9), vitamin
B12, Vitamin C (Ascobic acid), cholin.
+ Nước và các chât điện giải: Natri (Na), Kali (K), Clo (Cl).
-

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với với cơ thể con người. Các chất
dinh dưỡng giúp cơ thể tồn tại, hoạt động và chống lại bệnh tật.Đối với trẻ em
các chất dinh dưỡng còn giúp phát triển cả thể chất lẫn tinh thần.

-

Protein, lipid và glucid là các chất sinh năng lượng chính, bên cạnh đó còn
tham gia vào tạo hình cơ thể, cấu tạo nên các tế bào, mô, cơ quan, thông qua
đó tham gia vào các hoạt động chức năng của cơ thể như chức năng bảo vệ,
miễ dịch, dinh dưỡng và chuyển hóa...

-

Vitamin và khoáng chất mặc dù không phải là chất sinh năng lượng nhưng
đóng vai trò quan trọng trong cơ thể. Các Vitamin là coenzym xúc tác nhiều quá
trình chuyển hóa trong cơ thể: Vitamin B1, vitamin D;giúp cơ thể phát triển:
VitaminB1,B2,vitamin A; cũng như tăng sức đề kháng của cơ thể: Vitamin A,
C...Các chất khoáng là thành phần quan trọng của tổ chức xương,có tác dụng
duy trì áp lực thẩm thấu và tham gia vào quá trình chuyển hóa.

-

Theo Khuyến cáo của viện dinh dưỡng quốc gia năm 2016 ta có nhu cầu về
năng lượng, vitamin và khoáng chất như sau:
Bảng 1.5. Nhu cầu năng lượng, protein, lipid, glucid theo lứa tuổi:


19

Nhu cầu
năng lượng
(Kcal//ngày)

Tuổi

Nam

Nữ

0-5 tháng 550 500

6-8 tháng 650 600
9-11tháng 700 650
1-2 tuổi
1000 930
3- 5 tuổi
1320 1230

Nhu cầu
Protein
(g/ngày)
Nam

Nữ

11
18
20
20
25

11
18
20
19
25

Nhu cầu
Nhu cầu
Lipid
Glucid

(%NL từ lipid/
(%NL từ
tổng năng lượng glucid/tổng năng
khẩu phần)
lượng khẩu phần)
40-60%
30-40%
30-40%
55-65%
30-40%
25-35%

Bảng 1.6. Nhu cầu một số Vitamin theo nhóm tuổi:
Nhóm tuổi
0-5 tháng
6-12 tháng
1-2 tuổi
3-5 tuổi

A
D
E
K
C
mcg/d mcg/d mg/d mcg/d mg/ d
400
400
300
350

10
10
15
15

3
4
3,5
4,5

4
7
60
70

35
35
35
40

B1
mg/d

B6
mg/d

B12
mcg/d

0,5

0,5
0,5
0,7

0,5
0,5
0,5
0,5

0,9
0,9
0,9
1,0

Bảng 1.7. Nhu cầu một số chất khoáng theo nhóm tuổi:
Iod
Sắt (mg/d)
Kẽm
Canxi
Photpho Magie
(mcg/d
(mg/d
(mg/d)
(mg/d) (mg/d)
nam
Nữ
)
)
0,9
0-5 th

300
90
0,93
2,8
100
40
3
6- 8 th
400
90
8,5
7,9
4,1
275
50
9-11 th
400
90
9,4
8,7
4,1
330
60
1-2 tuổi
500
90
5,4
5,1
4,1
460

70
3-5 tuổi
600
90
5,5
5,4
4,8
500
100
1.3.4. Nhu cầu dinh dưỡng khi trẻ mắc bệnh TLT có biến
Nhóm
tuổi

chứng suy tim[18]
1.3.4.1. Suy tim độ 1-2
-

Năng lượng: Đảm bảo nhu cầu nặng lượng theo tuổi


20

-

Protid: Đảm bảo nhu cầu theo lứa tuổi

-

Lipd: 20-3-% tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3,
nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.

-

Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50mg/kg cân nặng lý tưởng/ngày

-

Nước ăn và uống: Đủ nhu cầu nước

-

Đủ vitamin đặc biệt là vitamin nhóm B

-

Sử dụng các thực phẩm giàu Kali

-

Lựa chọn thực phẩm: Hạn chế thức ăn sinh hơi, khó tiêu, các chất kích thích.

-

Số bữa ăn/ ngày: 4-6 bữa/ ngày.
1.3.4.2. Suy tim độ 3
- Năng lượng: 80% nhu cầu năng lượng.
- Protid: Hạn chế ở mức nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lý tưởng của trẻ.
- Lipid: 20-25% Tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiêm 1/3 trong tổng số lipid.
- Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50 mg /kg cân nặng lý tưởng/ ngày

- Nước hạn chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu: V nước = V nước tiểu +
V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy...)+ 35 đến 45 ml/kg tùy theo mùa.
- Lựa chọn thực phẩm:
+ Hạn chế thức ăn sinh hơi, khó tiêu và các chất kích thích.
+ Sử dụng thực phẩm giàu kali.
+ Ít xơ sợi
- Dạng chế biến: Ăn mềm
- Số bữa ăn: 4-8 bữa /ngày, tùy theo lứa tuổi.
1.3.4.3. Suy tim độ 4 (suy tim mất bù):
- Nặng lượng: 70% nhu cầu theo tuổi.
-Protid: Hạn chế ở mức 80% theo nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lý


21

tưởng của trẻ.
- Lipid: 20-50% Tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
- Ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:
+ Ăn nhạt tương đối: Natri 20-50 mg/kg cân nặng lý tưởng / ngày
+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri ≤ 20 mg/kg cân nặng lý tưởng/ ngày.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến dưới 60 tháng tuổi được chẩn đoán
là Thông liên thất chưa can thiệp phẫu thuật vào điều trị tại khoa

Nội Tim Mạch Bệnh Viện Nhi Trung Ương Từ 01 tháng 8 năm 2019 Đến
31 tháng 7 năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
+ Tuổi: Từ 1 đến dưới 60 tháng tuổi.
+ Được chẩn đoán thông liên thất dựa trên kết quả siêu âm tim của 2 bác
sĩ tim mạch khác nhau.
+ Bệnh nhân chưa can thiệp phẫu thuật
+ Có chỉ định điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch.
+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là thông liên thất nhưng thông liên thất chỉ
là một dị tật phối hợp trong các bệnh tim bẩm sinh tím khác: Fallot 4, chuyển
gốc động mạch, thân chung động mạch.
- Bố mẹ/người chăm sóc trẻ không hiểu rõ câu hỏi và cung cấp không đủ
thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức của WHO cho ước tính
một tỷ lệ trong quần thể. Áp dụng công thức:


23

n = Z1-α/22 ×
Trong đó:
∗

n: cỡ mẫu

∗

p: tỷ lệ SDD ở trẻ bị TBS ≤ 5 tuổi. Chọn p =0,44 theo nghiên cứu trước [5].

∗
∗

Z21-α/2= 1,962
d= 0,1 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) so với tỷ
lệ của quần thể (P).
Kết quả n= 95, trong nghiên cứu này, lấy 105 bệnh nhân (10% bỏ cuộc).
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân thông liên thất nhập viện đủ theo
tiêu chuẩn đều được đều được mời tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
- Trẻ được hỏi và khám lâm sàng theo bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
- Điều tra khẩu phần ăn của trẻ bằng phương pháp hỏi 24h theo mẫu
được thiết kế sẵn (mục V – phụ lục 1):
+ Khai thác thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử.
+ Khám đánh giá các triệu chứng lâm sàng
+ Đo Sp02
+ Làm xét ngiệm máu: Công thức máu, Chụp X- quang tim phổi, siêu
âm Doppler tim, định lượng glucose máu, protein máu, albumin máu, sắt
huyết thanh,calci, kẽm, magie.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Tuổi: Lấy. ngày, tháng, năm vào viện trừ đi ngày, tháng, năm sinh của
trẻ và tính bằng tháng tuổi.
- Giới: Chia thành hai nhóm là nam và nữ.

- Tiền sử sản khoa: Tuổi thai, cân nặng sơ sinh.
- Tiền sử bệnh lý: Thời gian được phát hiện và chẩn đoán bệnh, nơi chẩn


24

đoán, diều trị,biến chứng.
2.2.4.2. Khám bệnh
* Tình trạng toàn thân:
- Cân nặng tính bằng kg.
- Tình trạng dinh dưỡng: Đối chiếu cân nặng/ tuổi theo tiêu chuẩn của Who.
- Nhiệt độ: Dùng nhiệt kế thủy ngân, đo ở nách, tính bằng độ C.
* Triệu chứng tim mạch:
- Tím: Quan sát màu sắc da cạnh mũi, quanh môi, môi, đầu chi trong
điều kiện ánh sáng đảm bảo khi bệnh nhân không thở 02.
- Nhịp thở: Đếm nhịp thở trong 1 phút, khi trẻ nằm yên.
- Rút lõm lồng ngực: Quan sát ở 1/3 dưới lồng ngực, lồng ngực di
chuyển vào bên trong so với thành ngực trong thì hít vào.
- Phát hiện triệu chứng phù: phù khu trú hay toàn thân.
- Biến dạng lồng ngực: Hình ức gà, gù vẹo cột sống.
- Xác định mỏm tim
- Nghe tim, đếm nhịp tim: Đều, không đều, tiếng thổi, tần số tim đếm
trong 1 phút, khi trẻ nằm yên.
- Mạch: độ nảy, đếm tần số trong 1 phút, khi trẻ yên tĩnh hoặc ngủ.
- Đo Sp02:Sử dụng máy đo có kích cỡ đầu dò thích hợp với ngón tay
hoặc ngón chân trẻ, trong điều kiện nằm yên, đo khi không thở oxy.
- Đo huyết áp: Băng đo huyết áp phù hợp với lứa tuổi của trẻ.
- Bệnh lý viêm phổi kèm theo: Ho, khò khè, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
2.2.4.3. Cận lâm sàng
- Xét ngiệm chẩn đoán bệnh: Siêu âm doppler tim, X-quang tim phổi.

- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh kèm theo hoặc biến chứng: Công thức
máu,Định lượng CRP, protein máu, albumin máu, sắt huyết thanh, calci,
kẽm, magie.
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá:


25

2.2.5.1. Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
- Cách tính tuổi: Tính theo tháng, theo WHO [19].
+ Trẻ từ 30-59 ngày: 1 tháng tuổi
+ Trẻ từ 11 tháng – 11 tháng 29 ngày: 11 tháng tuổi.
+ Trẻ từ x tháng – x tháng 29 ngày: x tháng tuổi.
-

Sốt: Được định nghĩa là khi nhiệt độ ≥ 37,5 ºC khi cặp nhiệt độ ở nách [20].
+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ từ 37,5 ºC đến dưới 38,5ºC
+ Sốt vừa khi nhiệt độ từ 38,5 ºC đến dưới 39ºC
+ Sốt cao khi nhiệt độ từ 39ºC trở lên

-

Nhịp thở nhanh:Được xác định khi [19]
+ Trẻ từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút
+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút.

-

Suy hô hấp[21]:
+ Độ 1: Khó thở, tím khi gắng sức, Sp02 90-95%

+ Độ 2: Khó thở, tím liên tục, Sp02 85-90%
+ Độ 3: Khó thở kèm theo rối loạn nhịp thở, Sp02 < 85%.

-

Nhịp tim bình thường của trẻ:
Bảng 2.1. Nhịp tim khi nghỉ ngơi (lần/phút)[1 ]
Tuổi

-

Giới hạn dưới

Trung bình

Giới hạn trên

1-6 tháng

120

143

162

1 tuổi

94

136

165

2 tuổi

94

123

155

3 tuổi

79

110

154

4 tuổi

86

113

150

5 tuổi
76
102

133
Tần số mạch trẻ em giảm dần theo tuổi, tần số mạch khá dao động [1].
+ 1 tuổi: 120 lần/phút
+ 5 Tuổi: 100 lần/phút