THỰC TRẠNG CHẾ độ DINH DƯỠNG của TRẺ THÔNG LIÊN THẤT dưới 5 TUỔI tại KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LẠI THỊ CÚC

THỰC TRẠNG CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
CỦA TRẺ THÔNG LIÊN THẤT DƯỚI 5 TUỔI
TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số : 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lưu Thị Mỹ Thục

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

AoD

: Đường kính động mạch chủ

CC / T

: Chiều cao theo tuổi

CN / CC

: Cân nặng theo chiều cao

CN/ T

: Cân nặng theo tuổi

DD

: Dinh dưỡng

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMC

: Động mạch phổi

E

: Năng lượng

G

: Glucid

HA max

: Huyết áp tối đa

HA min

: Huyết áp tối thiểu

ICU

: Đơn vị hồi sức

L

: Lipid

MUAC

: Chu vi vòng cánh tay

NCDDKN

: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị.

NL

: Năng lượng

P

: Protid

Qp

: Lưu lượng máu lên hệ mạch phổi

Qs

: Lưu lượng mạch hệ thống

SD

: Độ lệch chuẩn ( standard Diviation )

SDD

: Suy dinh dưỡng

TBS

: Tim Bẩm sinh

TLT

: Thông liên thất

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tim bẩm sinh (TBS) là bệnh lý tim mạch ngày càng phổ
biến trong thực hành nhi khoa với tỷ lệ mắc 0,7 - 1% trẻ sinh ra còn sống.
Trong đó, thông liên thất (TLT) thường gặp với tỷ lệ 25% - 40% trong bệnh lý
tim bẩm sinh [1], [2]. Bệnh viện Nhi Trung ương (2010), TLT chiếm 56,3%
trong tổng số các loại dị tật TBS được phẫu thuật tại bệnh viện [3].
TLT với đặc trưng là tăng lượng máu lên phổi nên nếu không được phát
hiện và điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho trẻ như
viêm phổi tái diễn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp động mạch phổi,
suy tim ứ huyết, chậm tăng trưởng và suy dinh dưỡng (SDD).
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan mật thiết giữa
TLT và SDD ở trẻ. Nguyên nhân chính gây SDD liên quan đến chế độ dinh
dưỡng, nhu cầu chuyển hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng nên tỉ lệ SDD rất
cao ở trẻ TLT (84%) theo kết quả công bố của Bendriss (2006) [2]. Tại Việt
Nam, theo số liệu năm 2010, 91% trẻ TLT bị SDD [4].

Điều trị TLT gồm nội khoa với mục tiêu là theo dõi và can thiệp tạm
thời, phẫu thuật là biện pháp điều trị chính và triệt để. Tuy nhiên, SDD ảnh
hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị như tăng tỉ lệ biến chứng, tử vong, kéo
dài thời gian nằm viện và thời gian phục hồi sau mổ nên làm giảm hiệu quả
điều trị chung cũng như tăng chi phí cho người bệnh. Do vậy, tình trạng dinh
dưỡng (TTDD) của người bệnh luôn là một tiêu chuẩn quan trọng đến xem
xét trước khi phẫu thuật. Do TBS và SDD có mối quan hệ chặt chẽ và qua lại
với nhau nên đòi hỏi phải giải quyết đồng thời cả hai vấn đề mới có thể đem
lại hiệu quả cao trong điều trị.
Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu tập trung tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng
đến sự tăng trưởng của trẻ bị dị tật tim bẩm sinh để có thể đưa ra các can thiệp


6

thích hợp như mục tiêu chiến lược trong điều trị dinh dưỡng cho trẻ TBS là
bắt kịp tăng trưởng thông qua cung cấp vượt mức năng lượng và protein so
với nhu cầu khuyến nghị. Tuy nhiên, hiệu quả vẫn còn hạn chế, có lẽ còn do
nhiều yếu tố như bệnh nhân mới chỉ tập trung vào thuốc và can thiệp tim
mạch mà chưa chú ý đến dinh dưỡng trong khi dinh dưỡng rất quan trọng đối
với bệnh nhân TBS nói chung và TLT nói riêng. Dinh dưỡng ở đây đóng vai
trò là thuốc điều trị, vì nó hỗ trợ cho kiểm soát được các nguy cơ biến chứng,
nhanh chóng bắt kịp tăng trưởng. Đặc biệt ở Việt Nam, nhiều trẻ TLT có hoàn
cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên
phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào điều trị mà ít chú ý đến chế độ dinh
dưỡng. Để góp phần tìm hiểu thực trạng chế độ nuôi dưỡng trẻ TLT nên đề
tài: “Đánh giá thực trạng chế độ dinh dưỡng của trẻ thông liên thất dưới
5 tuổi nằm điều trị nội trú tại khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi trung
ương” được tiến hành với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá thực trạng chế độ dinh dưỡng của trẻ thông liên thất.
2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ thông liên thất và tìm hiểu mối
liên quan với chế độ dinh dưỡng của trẻ.
Hy vọng kết quả đề tài sẽ là cơ sở khách quan góp phần đưa ra các can thiệp
về dinh dưỡng thích hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhi TLT.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT
Thông liên thất là bất thường tim bẩm sinh thường gặp nhất [1], [2].
Thông liên thất có thể tồn tại độc lập, cũng có thể là thành phần của một bất
thường tim phức tạp như tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra…
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Thông liên thất(Ventricular Septal Defect – VSD) được định nghĩa là
một tổn thương tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, có thể
có một hay nhiều lỗ thông giữa hai tâm thất trái và phải.
Từ các nghiên cứu phôi thai học và ứng dụng trong phẫu thuật, hiện nay
thường sử dụng phân loại kinh điển của Soto, trong đó, khuyết vách liên thất
được chia thành: thông liên thất phần màng (80%), phần cơ (5-20%), phần
buồng nhận (5-8%) và phần phễu (5-7%) [5].
Về kích thước lỗ thông, hiện nay thường sử dụng cách phân loại dựa trên
tỉ lệ giữa đường kính lỗ thông liên thất và đường kính gốc động mạch chủ:
nếu đường kính lỗ thông < 1/3 đường kính gốc động mạch chủ được xem là
thông liên thất lỗ nhỏ, từ 1/3 đến 2/3 là thông liên thất lỗ trung bình, trên 2/3
đường kính gốc động mạch chủ được coi là lỗ thông lớn [6].
1.1.2. Sinh lý bệnh
Về mặt sinh lý bệnh, các rối loạn huyết động và chức năng tim phụ thuộc

vào kích thước lỗ thông và sức cản động mạch phổi. Nếu lỗ thông lớn, còn
gọi là thông liên thất không hạn chế, lưu lượng dòng máu qua lỗ thông (shunt)
phụ thuộc vào mối tương quan giữa sức cản hệ mạch phổi và sức cản hệ
thống. Sau khi sinh, lồng ngực giãn nở, các phế nang tiếp xúc oxy làm giãn
mao mạch phổi, sức cản động mạch phổi giảm dẫn đến tăng dòng máu lên


8

phổi. Máu về tĩnh mạch phổi nhiều, làm tăng thể tích máu về tâm nhĩ, tâm
thất trái, kết quả gây phì đại và giãn các buồng tim trái. Trẻ thường xuất hiện
các triệu chứng sau 4 – 6 tuần tuổi, có thể 2 tuần hoặc sớm hơn ở trẻ đẻ non.
Khi dòng máu lên phổi nhiều và kéo dài, áp lực phổi cao sẽ phá hủy lớp nội
mạc, gây phì đại cơ trơn mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi
dai dẳng. Theo Diane E Spicer, kích thước lỗ thông ≥ 1/2 kích thước lỗ động
mạch chủ sẽ tạo ra những ảnh hưởng huyết động có ý nghĩa và có nguy cơ cao
sinh ra bệnh mạch máu phổi [8]. Khi đó, phẫu thuật đóng lỗ thông được chỉ
định ở bất kì thời gian nào sau sinh, tốt nhất trước 1 tuổi. Khi sức cản động
mạch phổi lớn hơn sức cản đại tuần hoàn, dòng shunt đổi chiều từ phải sang
trái, khi đó trẻ bị hội chứng Eisenmenger, làm hạn chế khả năng phẫu thuật
sửa chữa cũng như khả năng hồi sức tim sau mổ. Nếu kích thước lỗ thông
nhỏ, còn gọi là thông liên thất hạn chế, lưu lượng dòng máu từ thất trái sang
thất phải nhỏ, dòng máu lên phổi tăng không nhiều, vì vậy các triệu chứng
thường xuất hiện muộn, đôi khi thông liên thất chỉ được phát hiện tình cờ.
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thông liên thất phụ thuộc vào sinh bệnh học, tức
là tùy theo kích thước lỗ thông và tương quan giữa lưu lượng máu lên hệ
mạch phổi (Qp) và mạch hệ thống (Qs) mà có các triệu chứng khác nhau. Các
triệu chứng thường xuất hiện trong khoảng 4 – 8 tuần tuổi ở trẻ đủ tháng, sớm

hơn ở trẻ thiếu tháng, khi sức cản mạch máu phổi giảm dần.
Thông liên thất nhỏ với luồng shunt trái – phải và áp lực động mạch phổi
bình thường, thường không có triệu chứng. Bệnh nhân được phát hiện qua
thăm khám tình cờ. Biểu hiện đặc trưng là tiếng thổi tâm thu thô ráp, 3 - 4/6 ở
khoang liên sườn III - IV cạnh bờ ức trái, đôi khi kèm rung miu. Tiếng thổi có
thể nghe thấy ở mỏm tim trong trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ ở phần cơ
gần đỉnh. Ở trẻ sơ sinh có thể không nghe thấy tiếng thổi trong ngày đầu do


9

áp lực động mạch phổi còn cao, chênh áp qua lỗ thông thấp. Tiếng thổi
thường rõ hơn ở trẻ đẻ non do áp lực động mạch phổi giảm nhanh hơn.
Thông liên thất lớn có tăng dòng máu lên phổi, tăng áp lực động mạch
phổi thường biểu hiện khó thở, bú kém, chậm tăng trưởng, vã mồ hôi nhiều,
viêm phổi tái diễn và suy tim sớm. Tím thường xuất hiện khi đã có đảo chiều
shunt (hội chứng Eisenmenger). Khám thấy các dấu hiệu của suy tim, tiếng
thổi tâm thu thường nhỏ hơn trong thông liên thất lỗ nhỏ - trung bình vì chênh
áp qua lỗ thông nhỏ hơn. Có thể nghe thấy tiếng T2 mạnh khi có tăng áp lực
động mạch phổi. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi nhẹ giữa thì tâm thu ở
mỏm do tăng dòng máu qua van 2 lá. Tiếng này có ý nghĩa cho thấy tỉ lệ Qp :
Qs ≥ 2 : 1, tốt nhất nên nghe bằng phần chuông của ống nghe [1].
1.1.3.2.Cận lâm sàng
Bên cạnh lâm sàng mang tính gợi ý, hiện nay, thường sử dụng các
phương pháp cận lâm sàng như XQ ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim
hoặc thông tim, trong đó siêu âm tim có giá trị chẩn đoán cao.
Trên phim XQ ngực thẳng: thông liên thất nhỏ ít thấy biến đổi; thông
liên thất lớn có thể thấy hình ảnh bóng tim to (chỉ số tim ngực > 0,6 ở trẻ sơ
sinh, trên 0,55 ở trẻ nhỏ), tăng tuần hoàn phổi với hình ảnh rốn phổi đậm,
cung động mạch phổi phồng, có thể gặp hình ảnh phù phổi.

Trên điện tâm đồ: Thông liên thất nhỏ ít thấy biến đổi trên điện tâm đồ
trong thời gian dài; thông liên thất lớn thường thấy hình ảnh dày nhĩ trái, dày thất
trái giai đoạn đầu, dày hai thất ở giai đoạn sau, khi áp lực động mạch phổi tăng.
Siêu âm tim là phương pháp có giá trị chẩn đoán quyết định, ngoài ra
giúp đánh giá mức độ nặng và các tổn thương phối hợp. Khi siêu âm tim cần
xác định được vị trí, số lượng, kích thước lỗ thông, chiều shunt; ước lượng áp
lực động mạch phổi; kích thước và chức năng các buồng tim; các tổn thương
phối hợp khác như hẹp đường ra thất phải, hở van động mạch chủ,...


10

Thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, trên thực tế lâm
sàng, phương pháp này thường chỉ áp dụng khi cần đánh giá chính xác áp lực
động mạch phổi, sức kháng mạch phổi, tỉ lệ Qp/Qs, các thương tổn phối hợp
khác mà siêu âm tim chưa phản ánh được đầy đủ.
Chẩn đoán xác định bệnh thông liên thất dựa vào các triệu chứng cơ
năng, thăm khám lâm sàng, XQ ngực thẳng và siêu âm tim.
1.1.4. Biến chứng
Thông liên thất nếu không điều trị có thể dẫn đến các biến chứng sau:
• Suy tim: nhiều tác giả không cho rằng suy tim là biến chứng của bệnh,
mà là một giai đoạn sinh bệnh học, lỗ thông càng lớn, dòng máu lên phổi càng
nhiều thì suy tim xuất hiện càng sớm.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: thường gặp ở lỗ thông nhỏ - trung
bình, chênh áp qua lỗ thông lớn.
• Viêm phổi tái diễn nhiều lần.
• Suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.
• Các biến chứng liên quan đến hội chứng Eisenmenger như: đa hồng
cầu, tắc mạch, xuất huyết, đột quỵ...
1.1.5. Điều trị

Điều trị thông liên thất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước lỗ
thông, biểu hiện lâm sàng, các biến chứng…
1.1.5.1. Điều trị nội khoa
Thông liên thất nhỏ: 30-50% các lỗ thông nhỏ có khả năng tự đóng,
thường trong 2 năm đầu sau sinh, trong đó, thông liên thất nhỏ phần cơ có tỉ
lệ tự đóng cao hơn phần màng (80% so với 35%) [1]. Hiệp hội Tim mạch Hoa
Kì đã khẳng định rằng những lỗ thông liên thất đơn độc, nhỏ, không có ý
nghĩa về mặt huyết động thì không có chỉ định can thiệp [9]. Tuy nhiên, nguy
cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân này khá cao. Vì vậy,
điều trị bệnh nhân thông liên thất lỗ nhỏ chủ yếu là theo dõi định kì, phòng và
điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.


11

Thông liên thất trung bình và lớn: khả năng tự đóng thấp hơn, mục tiêu
điều trị gồm[7].
• Điều trị biến chứng và các bệnh kèm theo như : Viêm phổi, suy dinh
dưỡng, phòng và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Điều trị suy tim: Dùng thuốc lợi tiểu, trợ tim, giảm hậu gánh.
1.1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Lâm sàng (có tính chất gợi ý): Có các triệu chứng như nhiễm khuẩn hô
hấp kéo dài,tái diễn, khó lên cân, suy dinh dưỡng, có triệu chứng của suy tim,
tăng áp động mạch phổi không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa.
Siêu âm tim: Lỗ thông trung bình hoặc lớn, áp lực ĐMP > 40mmHg + có
giãn thất trái. Qp/Qs >2/1. Các loại TLT có vị trí đặc biệt (TLT dưới 2 van
ĐM), có tổn thương phối hợp (TLT kèm hở van ĐMC, TLT kèm phình xoang
valsalva) hoặc có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Phương pháp phẫu thuật:
• Phẫu thuật tạm thời Band ĐMP: Chỉ định khi TLT có thêm các dị tật

khác phối hợp mà chưa sửa toàn bộ được,hoặc ở các cơ sở chưa có khả năng
mổ tim mở. Thường chỉ định với trẻ <6 tháng tuổi.
• Phẫu thuật triệu để: Thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân
nhiệt (PT tim mở), vá lỗ thông bằng miếng vá nhân tạo hoặc màng ngoài tim.
1.1.5.3. Điều trị ngoại khoa
Lâm sàng ( có tính chất gợi ý): Có các triệu chứng như nhiễm khuẩn hô
hấp kéo dài,tái diễn, khó lên cân, suy dinh dưỡng, có triệu chứng của suy
tim,tăng áp động mạch phổi không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa.
Siêu âm tim: Lỗ thông trung bình hoặc lớn, áp lực ĐMP > 40mmHg + có
giãn thất trái. Qp/Qs >2/1. Các loại TLT có vị trí đặc biệt (TLT dưới 2 van
ĐM), có tổn thương phối hợp (TLT kèm hở van ĐMC, TLT kèm phình xoang
valsalva) hoặc có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Phương pháp phẫu thuật:


12

• Phẫu thuật tạm thời Band ĐMP: Chỉ định khi TLT có thêm các dị tật khác
phối hợp mà chưa sửa toàn bộ được,hoặc ở các cơ sở chưa có khả năng mổ
tim mở.Thường chỉ định với trẻ <6 tháng tuổi.
• Phẫu thuật triệu để: Thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân nhiệt
( PT tim mở), vá lỗ thông bằng miếng vá nhân tạo hoặc màng ngoài tim.
1.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY DINH DƯỠNG VÀ THÔNG
LIÊN THẤT
1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất
1.2.1.1. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất trên thế giới
Tại Ấn độ, trong nghiên cứu của Vaidynathan (2009). Trẻ mắc TBS có tỷ
lệ SDD thể nhẹ cân 59%, SDD thấp còi 26,3% và SDD cấp tính 55% [10].
Nghiên cứu của Christy AN Okoromah (2011) tại Nigeria thấy tỷ lệ mắc
TLT khá cao với 35,6% là TLT đơn thuần và 7,7% TLT phối hợp với các dị tật

tim khác, tỷ lệ SDD cũng cao 90,4% so với nhóm chứng là 21% [11].
Thái lan (2011) từ kết quả của Ratanachu thống kê trên 161 bệnh nhân từ
1-15 tuổi bị mắc tim bẩm sinh thì có 29% là TLT và tỷ lệ SDD 40% mức độ
vừa và 3% SDD nặng. SDD nhẹ cân là 28%,gầy còm 22%, còi cọc là 16% và
nghiên cứu này cũng nhận thấy phẫu thuật có tác động tích cực đến tăng cân
và cải thiện TTDD [12].
1.2.1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất tại Việt Nam
Theo Tăng Hùng Sang (2010), nghiên cứu 72 trẻ TLT được phẫu thuật
tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thấy tỷ lệ SDD rất cao (91%) trong đó 53% SDD
thấp còi; 81% trẻ có biến chứng suy tim mạn và 2/3 trẻ trong số này suy tim ở
mức độ trung bình đã gây ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất [4]
Nghiên cứu của Trương Bích Thủy (2013) tiến hành trên 543 trẻ mắc
bệnh TBS tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang thấy: TBS không tím chiếm đa
số, hầu hết là TBS không tím có luồng thông trái-phải, thông liên thất chiếm tỉ
lệ nhiều nhất. 71% trẻ TBS không tím có luồng thông trái-phải đã có TAĐMP.
Gần 50% số trẻ bị suy dinh dưỡng và 15% suy tim [13].


13

1.2.2. Ảnh hưởng của thông liên thất đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ
Thông liên thất với những lỗ thông nhỏ thường chưa ảnh hưởng đến
huyết động cũng như TTDD nhưng lỗ thông vừa và lớn khiến cho máu lên phổi
nhiều, lúc này trẻ rất dễ bị viêm phổi tái đi tái lại, tăng áp động mạch phổi và
cuối cùng dẫn đến suy tim xung huyết. Viêm phổi làm trẻ đối mặt với việc sử
dụng kháng sinh thường xuyên, làm rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột khiến trẻ
chán ăn, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy cấp...từ đó dẫn đến thiếu hụt các chất dinh
dưỡng. Nhiều tác giả đã mô tả mối tác động qua lại giữa nhiễm trùng và SDD
như một vòng xoắn bênh lý. Trẻ SDD có hệ thống miễn dịch bị giảm sút, dễ mắc
bệnh nhiễm trùng và hậu quả SDD ngày một nặng thêm [14], [15].

TLT là bệnh TBS không tím, nhiều máu lên phổi,việc tăng áp lực và
lượng máu lên phổi nhiều làm cơ thể phản ứng bằng cách co thắt các tiểu
động mạch phổi → động mạch phổi→ tăng áp ĐMP→suy tim. Ban đầu chỉ là
phản ứng có thể hồi phục nhưng lâu dần trở nên cố định và không thể hồi
phục. Áp lực Khi ALĐMP bằng hoặc cao hơn áp lực hệ thống sẽ gây đổi
chiều shunt từ phải→trái. Khi đó là giai đoạn bệnh mạch phổi tắc nghẽn
(Eisenmenger) [7], thiếu oxy tổ chức, trên lâm sàng xuất hiện tím. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng tăng ALĐMP gây SDD nhiều hơn nhóm chưa tăng
ALĐMP[16]. Tình trạng thiếu oxy tổ chức làm co thắt các mạch máu ở ruột
từ đó làm cho trẻ dễ bị viêm ruột hoại tử, kém hấp thu các chất dinh dưỡng,
tình trạng SDD sẽ ngày càng nặng lên.
Trẻ bị TLT khi có suy tim sẽ gây ảnh hưởng lớn đến TTDD do nhu cầu
năng lượng tăng trong khi năng lượng ăn vào thấp do khó thở, bú kém, chán
ăn,mệt mỏi... Ước tính trẻ TLT có năng lượng tiêu hao tăng thêm 40% so với
trẻ bình thường [17]. Ngoài ra, hiện tượng tăng dị hóa, tăng kháng insulin,
hocmon tăng trưởng cũng bị ảnh hưởng, tăng yếu tố hoại tử u (TNF-α) gây
nên tình trạng chán ăn, giảm dự trữ mỡ của trẻ. Bên cạnh đó, tình trạng kém
hấp thu ở đường tiêu hóa do tưới máu giảm,cũng làm giảm lượng dinh dưỡng


14

đưa vào cơ thể, giảm hấp thu mỡ nên ảnh hưởng đến việc hấp thu các vitamin
tan trong dầu [18]. Một nghiên cứu khác tại Brazil năm 2007 trên trẻ TBS <
24 tháng tuổi với 76% là TBS không có tím thấy hàm lượng dinh dưỡng trẻ ăn
vào gồm năng lượng, chất xơ, chất béo, kali, sắt đều thấp hơn so với khuyến
nghị năng lượng trẻ ăn vào [19].
1.2.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên tình trạng thông liên thất
Sụt cân, suy mòn và SDD thường gặp ở trẻ có dị tật TLT lớn. SDD và
TLT là vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng của SDD và TLT cùng tiến triển

nặng hơn. Trẻ TLT bị SDD trước mổ thì có nguy cơ giảm đề kháng nên dễ bị
nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện, hơn nữa khả năng có kết quả
tối ưu sau mổ tim là còn rất hạn chế được thể hiện rất rõ bằng thời gian nằm
viện (thời gian tại các đơn vị ICU và tổng thời gian sau phẫu thuật) dài. Ngoài
ra, SDD nếu xuất hiện sớm ở trẻ nhỏ và kéo dài sẽ ảnh hưởng lớn đến phát
triển trí tuệ, nhận thức lúc trẻ nhỏ và tuổi dậy thì bên cạnh việc thể chất bị tác
động lớn. Thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh trẻ được phẫu thuật sớm thì
có khả năng bắt kịp tăng trưởng nhanh và có khả năng đạt được tiềm năng
thông minh sẵn có nhanh hơn trẻ phẫu thuật muộn và phẫu thuật muộn còn
làm cho trẻ chậm dậy thì [20].
Hiện nay ở các nước phát triển sự thành công của phẫu thuật sớm đã
đem lại hiệu quả cao nên trẻ có được sự tăng trưởng gần như bình thường,
nhưng ở các nước đang phát triển thì việc phát hiện bệnh sớm, phẫu thuật sớm
còn khó khăn ngoài ra dinh dưỡng cho những trẻ này ít được chú ý nên tỷ lệ
SDD vẫn còn cao.
1.2.4. Nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ thông liên thất
Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với với cơ thể con người. Các
chất dinh dưỡng giúp cơ thể tồn tại, hoạt động và chống lại bệnh tật. Đối với
trẻ em các chất dinh dưỡng ngoài giúp phát triển thể chất thì ảnh hưởng của
dinh dưỡng lên sự phát triển tâm thần vận động là rất lớn [21].


15

Người ta có thể chia các chất dinh dưỡng thành các nhóm: Các chất đa
lượng và các chất vi lượng, các chất sinh năng lượng và các chất dinh dưỡng
thiết yếu.
∗ Năng lượng và các chất sinh năng lượng:
Protein/ chất đạm và các amino acid thiết yếu,
Lipid/chất béo và các acid béo,

Glucid/ chất bột đường.
∗ Các chất khoáng gồm:
Các chất khoáng đa lượng: Calci, phospho,magie.
Các chất khoáng vi lượng: Sắt, kẽm, i ốt,selen,đồng,crom,mangan, flour.
∗ Các vitamin gồm:
Vitamin tan trong chất béo: VitaminA, VitaminD, vitamin E, vitamin K.
Vitamin tan trong nước: Vitamin B1 (Thiamin), vitamin B2
(Rhiboflavin), vitamin B3 (niacin), vitamin B5 (pantothenic acid0, vitamin B6
(pyridoxyl), Vitamin B7 (biotin hay vitamin H), folat (vitamin B9), vitamin
B12, Vitamin C (Ascobic acid), cholin.
* Nước và các chất điện giải: Natri (Na), Kali (K), Clo (Cl).
Vitamin và khoáng chất mặc dù không phải là chất sinh năng lượng
nhưng đóng vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là với trẻ TLT như:
* Sắt:
Vai trò quan trọng nhất của sắt là cùng với protein tạo thành huyết sắc tố
(hemoglobin) vận chuyển oxy đến tổ chức, cho nên thiếu sắt dẫn đến tình
trạng thiếu máu dinh dưỡng. Khi thiếu máu khả năng vận chuyển oxy của
hồng cầu bị giảm, làm thiếu oxy ở các tổ chức đặc biệt là tim, cơ bắp, não gây
nên hiện tượng tim đập nhanh, tăng gánh hoạt động cho tim nên càng dễ gây
suy tim ở trẻ TBS. Biểu hiện của thiếu máu thiếu sắt là: da xanh niêm mạc
nhợt (đặc biệt là niêm mạc mắt và môi) móng tay móng chân nhợt nhạt, móng
tay dễ gãy và biến dạng, tóc khô cứng dễ gãy, trẻ thiếu máu thường biếng ăn,
chậm lớn, còi cọc, táo bón, ăn hay nôn trớ... Thiếu sắt còn ảnh hưởng đến các
bộ phận khác của cơ thể: ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa (trẻ biếng ăn, viêm teo
gai lưỡi, khó nuốt, kém hấp thu, độ toan dạ dày giảm); ảnh hưởng đến hệ thần
kinh (mệt mỏi, kích thích, rối loạn dẫn truyền thần kinh). Sắt tham gia vào


16

tăng cường hệ thống miễn dịch cho cơ thể, nên thiếu sắt trẻ hay bị mắc các
bệnh nhiễm khuẩn do hệ thống miễn dịch bị suy giảm. Theo số liệu của
Trương Quang Bình (2018), 3% trẻ TBS không tím bị thiếu máu thiếu sắt
nhưng 11,1% trẻ TBS có tím bị thiếu máu thiếu sắt. Tỷ lệ thiếu sắt huyết
thanh cao 77,8% ở trẻ TBS có tím và 88,2% ở trẻ TBS không tím. Trong
nghiên cứu này TBS không tím chủ yếu là TLT và thông liên nhĩ còn TBS có
tím chủ yếu là fallot 4 [22]. Thiếu sắt còn gây ảnh hưởng xấu đến kết quả điều
trị của hội chứng Eisenmenger là một trong những biến chứng của TLT [23].
• Canxi và vitamin D:
Canxi chiếm 1,5 - 2% trọng lượng cơ thể, trong đó có 99% tồn tại trong
xương, răng, lông, tóc, móng, chỉ có khoảng 1% tồn tại trong máu, trong tế
bào và dịch ngoài tế bào. Ngoài vai trò của Ca trong việc phát triển thể chất,
chiều cao thì Ca còn giữ vai trò dẫn truyền thần kinh, tham gia vào hầu hết
các hoạt động của cơ thể và của tế bào. Chỉ có khoảng 1% canxi trong máu và
tổ chức, nhưng nó lại vô cùng quan trọng đối với hệ thống miễn dịch, hệ thần
kinh, hệ thống cơ vân mà đặc biệt là đối với cơ tim. Ngoài ra, canxi còn tham
gia vào quá trình đông máu trong cơ thể.
Việc sử dụng thuốc lợi tiểu, ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, chế độ ăn
nghèo nàn gây thiếu hụt Ca, Vitamin D khá phổ biến ở trẻ TBS. Giảm Ca
huyết dẫn đến một số bệnh lý cơ tim thường gặp ở trẻ có TBS và ngược lại
thiếu Ca gây tình trạng bệnh cơ tim nặng hơn và trẻ đáp ứng tốt với điều trị
khi bổ sung Ca. Giảm Ca máu có nguy cơ rối loạn nhịp tim, rung thất đã được
ghi nhận trong một số nghiên cứu, loãng xương cũng thấy ở hơn một nửa số
bệnh nhân suy tim và bệnh nhân suy tim có sụt cân hay suy mòn có tỷ lệ thiếu
Ca cao hơn bệnh nhân không suy mòn và nhóm bình thường [24].
Vitamin D có vai trò rất quan trọng cho chức năng của tim. Chuột khi
được ăn chế độ ăn nghèo VitaminD, thậm chí dù bổ sung hàm lượng cao Ca
cũng không cải thiện được tình trạng giảm co bóp của cơ tim và sự co bóp của

17

cơ tim trở lại bình thường chỉ khi được bổ sung Vitamin D. Một thực nghiệm
khác thấy VitaminD, A làm giảm tình trạng tiến triển của phì đại cơ tim dẫn
đến giảm suy tim [25].
∗

Magie:
Magie cùng với canxi giúp cho xương chắc khỏe, ổn định nhịp tim.
Ngoài ra, magie còn tham gia vào chức năng miễn dịch, giúp duy trì sự khỏe
mạnh của các cơ và đảm bảo chức năng hệ thần kinh. Magie đóng vai trò
quan trọng trong quá trình chuyển hóa glucose máu thành glycogen dự trữ ở
gan và cơ và còn giúp cải thiện nhu động ruột, phòng và điều trị táo bón.
Lợi tiểu làm tăng mất Mg. Tỷ lệ thiếu Mg được ghi nhận hơn 30% ở
bệnh nhân suy tim mạn và làm tăng tình trạng mệt mỏi ở bệnh nhân suy tim.
Thiếu Mg cũng góp phần vào việc gây tăng muối và giảm K. Giảm Mg làm
cho tình trạng suy tim trở nên trầm trọng hơn, nhịp thất bất thường, rối loạn
chức năng thất T, rối loạn chức năng tim ở chuột, nhịp tim nhanh thất. Khi bổ
sung Mg đã làm giảm cơn nhịp nhanh thất ở chuột. Thiếu Mg cũng có thể dẫn
đến suy tim ở chuột. Việc giảm Mg có thể cải thiện nếu bổ sung Vitamin C
(có lẽ do vai trò chống OXH của Vitamin C chống lại các gốc tự do). Người
khi thiếu Mg gây suy tim cũng được ghi nhận và bổ sung Mg đã làm cải thiện
chức năng thất T [26].

∗

Phospho:
Phospho chiếm khoảng 1% khối lượng cơ thể nhưng có vai trò hết sức
quan trọng. Nó cùng với canxi cấu tạo hệ xương, răng; phối hợp với protein,
lipid, glucid để tham gia cấu tạo tế bào, đặc biệt là màng tế bào; tham gia vào

quá trình phosphorine hóa của sự co cơ. Ngoài ra, phospho còn tham gia vào
cấu tạo của AND, ARN, ATP...
Theo Khuyến cáo của viện dinh dưỡng quốc gia năm 2016, nhu cầu về
vitamin và khoáng chất như sau cần cho trẻ [21]:
Bảng 1.1: Nhu cầu một số Vitamin theo nhóm tuổi


18

A
D
E
K
C
mcg/d mcg/d mg/d mcg/d mg/ d
0-5 tháng 400
10
3
4
35
6-12 tháng 400
10
4
7
35
1-2 tuổi
300
15
3,5
60

35
3-5 tuổi
350
15
4,5
70
40
Nhóm tuổi

B1
mg/d
0,5
0,5
0,5
0,7

B6
mg/d
0,5
0,5
0,5
0,5

B12
mcg/d
0,9
0,9
0,9
1,0

Bảng 1.2: Nhu cầu một số chất khoáng theo nhóm tuổi
Nhóm
tuổi
0-5 th
6- 8 th
9-11 th
1-2 tuổi
3-5 tuổi

Sắt(mg/d)
Canxi
(mg/d) nam
Nữ
0,9
300
0,93
3
400
8,5
7,9
400
9,4
8,7
500
5,4
5,1
600
5,5
5,4

Photpho Magie
(mg/d) (mg/d)
100

40

275
330
460
500

50
60
70
100

Nhu cầu dinh dưỡng khi trẻ mắc bệnh TLT có biến chứng suy tim [27]
* Suy tim độ 1-2
-

Năng lượng: Đảm bảo nhu cầu nặng lượng theo tuổi

-

Protid: Đảm bảo nhu cầu theo lứa tuổi

-

Lipd: 20-3-% tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3,
nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.

-

Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50mg/kg cân nặng lý tưởng/ngày

-

Nước ăn và uống: Đủ nhu cầu nước

-

Đủ vitamin đặc biệt là vitamin nhóm B

-

Sử dụng các thực phẩm giàu Kali

-

Lựa chọn thực phẩm: Hạn chế thức ăn sinh hơi, khó tiêu, các chất kích thích.

-

Số bữa ăn/ ngày: 4-6 bữa/ ngày.
* Suy tim độ 3
-Năng lượng: 80% nhu cầu năng lượng.
-Protid: Hạn chế ở mức nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lý tưởng của trẻ.


19

- Lipid: 20-25% Tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
- Ăn nhạt tương đối, natri: 20-50 mg /kg cân nặng lý tưởng/ ngày
-Nước hạn chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu: V nước = V nước tiểu +
V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy...) + 35 đến 45 ml/kg tùy theo mùa.
- Lựa chọn thực phẩm:
+ Hạn chế thức ăn sinh hơi, khó tiêu và các chất kích thích.
+ Sử dụng thực phẩm giàu kali.
+ Ít xơ sợi
- Dạng chế biến: Ăn mềm
- Số bữa ăn: 4-8 bữa /ngày, tùy theo lứa tuổi.
* Suy tim độ 4 (suy tim mất bù):
- Nặng lượng: 70% nhu cầu theo tuổi.
-Protid: Hạn chế ở mức 80% theo nhu cầu tối thiểu theo cân nặng lý
tưởng của trẻ.
- Lipid: 20-50% Tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.

- Ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:
+ Ăn nhạt tương đối: Natri 20-50 mg/kg cân nặng lý tưởng / ngày
+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri ≤ 20 mg/kg cân nặng lý tưởng/ ngày.
Như vậy, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng là rất cần thiết cho trẻ bị TBS, là
nhóm đối tượng nguy cơ cao rất dễ bị SDD. Cải thiện TTDD cho trẻ bằng
chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng và chế độ phù hợp với TTDD và bệnh lý TBS
của trẻ rất quan trọng vì nó lien quan đến tăng tỷ lệ sống và giảm tỷ lệ biến
chứng. Vì vậy, trước phẫu thuật phải tối ưu hóa TTDD và sớm dinh dưỡng
đường ruột sau phẫu thuật. Cần tiến hành đánh giá TTDD và xác định các

20

thiếu hụt dinh dưỡng đặc biệt qua đánh giá khẩu phần ăn của trẻ là cần thiết
để xác định cụ thể chất dinh dưỡng cần được bổ sung cũng như thời điểm và
thời gian bổ sung, xây dựng chế độ ăn tối ưu để cung cấp tối đa dinh dưỡng
cho trẻ TBS.
1.2.5. Một số phương pháp xác định tình trạng dinh dưỡng và thiếu hụt
dinh dưỡng
Chỉ số đo lường sự mất cân bằng dinh dưỡng đó là SDD. Thuật ngữ
SDD bao gồm cả thừa và thiếu dinh dưỡng nên SDD gồm nhẹ cân, thấp còi,
gày còm và béo phì. Tình trạng dinh dưỡng của cá thể có thể được đánh giá
thông qua các biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, các chỉ số sinh hóa và các số đo
nhân trắc dinh dưỡng. Cho đến nay số đo nhân trắc dinh dưỡng được xem là
nhạy, khách quan và có ý nghĩa ứng dụng rộng rãi trong việc đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của một cá thể hay của cộng đồng.
Không một thử nghiệm sinh hóa hoặc kỹ thuật lâm sàng đơn lẻ nào đủ
chính xác để được xem như là kỹ thuật tin cậy cho đánh giá TTDD. Các kỹ
thuật đánh giá tình trạng dinh dưỡng sử dụng kết hợp các phương pháp, bao
gồm đánh giá chế độ ăn, phương pháp nhân trắc học, khám lâm sàng và các
xét nghiệm cận lâm sàng.
1.2.5.1. Phương pháp nhân trắc học
Sử dụng các chỉ số nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng được
ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng do cho phép đánh giá TTDD chính xác,
không đòi hỏi phương tiện dụng cụ quá đắt tiền và có thể thực hiện dễ dàng.
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.
- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: khối nạc, tỷ trọng mỡ, bề dày lớp mỡ dưới da [28].

21

Bảng 1.3: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo tuổi
Chỉ số Z-score
< -3SD
< -2SD
-2SD ≤ Z-score ≤ 2SD
> 2SD
> 3SD

Đánh giá
SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng
SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa
Bình thường
Thừa cân
Béo phì

- Chiều cao theo tuổi: chỉ tiêu này phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng
kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị thấp còi (thấp hơn chiều cao
của đứa trẻ cùng tuổi, giới).
Bảng 1.4: Đánh giá chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi
Chỉ số Z-score

Đánh giá

< -3SD

SDD thể thấp còi, mức độ nặng

< -2SD

SDD thể thấp còi, mức độ vừa

-2SD ≤ Z-score ≤ 2SD

Bình thường

- Cân nặng theo chiều cao:CN/CC thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh
dưỡng ở thời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho đứa trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân
nên bị gày còm (wasting). CN/CC >3 SD là phản ánh tình trạng béo phì.
Bảng 1.5: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao
Chỉ số Z-score
< -3SD
< -2SD
-2SD ≤ Z-score ≤ 2SD
>2 SD
>3SD

Đánh giá
SDD thể gày còm mức độ nặng
SDD thể gày còm mức độ vừa
Bình thường
Thừa cân
Béo phì

+ Phù: khi trẻ SDD có kèm theo phù được chẩn đoán là SDD thể cấp tính
nặng Kwashiorkor. Nếu cân nặng/tuổi <-3SD có kèm theo phù là SDD cấp
nặng thể hỗn hợp.

22

+ Chu vi vòng cánh tay (MUAC: Mid-Upper Arm Circumference). Đây
là phương pháp hữu ích trong việc sàng lọc nhanh TTDD ở bệnh nhân nặng
khi mà không thể cân hay đo chiều đài được của bệnh nhân. MUAC được áp
dùng cho trẻ từ 6 tháng tới 5 tuổi:
MUAC ≤ 11,5 cm: SDD cấp nặng
MUAC ≤ 12,5 cm: SDD cấp mức độ trung bình
MUAC ≤ 13,5 cm: Nguy cơ SDD
MUAC> 13,5 cm: Trẻ bình thường
1.2.5.2. Đánh giá thiếu hụt một số chất dinh dưỡng trong huyết thanh
- Trẻ SDD không những thiếu protein - năng lượng, mà còn thiếu các vi chất dinh
dưỡng khác như sắt, kẽm, canxi, vitamin D, phospho,…Thiếu vi chất dinh dưỡng
làm giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng cảm nhiễm với vi khuẩn.
-

Các xét nghiệm sinh hóa có giá trị trong việc xác định thay đổi quan trọng về
một số chất dinh dưỡng thường được sử dụng đó là lấy huyết thanh và định
lượng nồng độ các chất đó so sánh với ngưỡng chuẩn để phát hiện ra những
thiếu hụt dinh dưỡng. Khi nồng độ trong máu của mỗi vi chất ở dưới ngưỡng
tối thiểu bình thường được coi là thiếu vi chất đó.
1.2.6. Đánh giá khẩu phần ăn ở trẻ em

-

Khẩu phần ăn được hiểu là xuất ăn của một người trong một ngày nhằm đáp
ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể.

-

Một khẩu phần ăn hợp lý trước hết cần đảm bảo đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể, đồng thời đảm bảo cân đối về năng lượng,
cân đối về tỷ lệ các chất dinh dưỡng [29].

-

Khẩu phần ăn đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡng
(TTDD) và sức khỏe của con người, đặc biệt là trẻ em. Khẩu phần ăn không
hợp lý về số lượng và chất lượng chính là nguyên nhân dẫn tới các tình trạng
thiếu và thừa dinh dưỡng. Vì vậy việc đánh giá khẩu phần ăn của trẻ em là vô
cùng quan trọng.

-

Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá tiêu thụ thực phẩm của cá thể,


23

hộ gia đình hay cộng đồng. Mỗi phương pháp có điểm mạnh và hạn chế nhất
định. Trong các cuộc điều tra gần đây hỏi ghi 24h được sử dụng khá rộng rãi
trong diều tra khẩu phần của cá thể và hộ gia đình [30].
-

Mục đích của phương pháp:
+ Nhận biêt được các loại lương thực thực phẩm đang được sử dụng và
xác định số lượng lương thực thực phẩm được tiêu thụ.
+ Xác định giá trị dinh dưỡng, tính cân đối của khẩu phần ăn.
+ Xem xét mối liên quan giữa chất dinh dưỡng ăn vào với sức khỏe,

bệnh tật.

-

Phương pháp: Thông qua việc đối tượng điều tra (ở trẻ em < 5 tuổi đối tượng
điều tra là người chăm sóc trẻ) kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước
hoặc 24h trước phỏng vấn, điều tra viên ghi chép lại chính xác các thông tin
thu thập bao gồm:
+ Thông tin chung của đối tượng: Họ, tên, tuổi. Giới, tình trạng sinh lý.
+ Số bữa ăn / ngày, sự phân bố số bữa ăn.
+ Cơ cấu bữa ăn gồm: Tên thực phẩm, số lượng thực phẩm.

-

Công cụ: Quyển ảnh về món ăn hay mô hình thực phẩm và các công cụ đo
lường, cân kiểm tra thực phẩm.

-

Ưu điểm: Là phương pháp thông dụng, có giá trị khi áp dụng cho số đông đối
tượng. Đơn giản, nhẹ nhàng nên có sự hợp tác cao. Nhanh, chi phí ít, có thể áp
dụng rộng rãi ngay cả với các đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ.

-

Nhược điểm: Phụ thuộc vào trí nhớ và thái độ hợp tác của đối tượng được hỏi,
một số loại thực phẩm khó ước tính chính xác trọng lượng.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến 60 tháng tuổi được chẩn đoán thông
liên thất có chỉ định vào điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch Bệnh Viện Nhi
Trung Ương Từ 01/8/2019 – 31/7/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Tuổi: Từ 1 đến 60 tháng tuổi.
+ Được chẩn đoán thông liên thất dựa trên kết quả siêu âm tim của 2
bác sĩ tim mạch khác nhau.
+ Có chỉ định điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch
+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Cha mẹ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ không mắc bệnh tâm thần,
hiểu nội dung câu hỏi phỏng vấn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bố mẹ/người chăm sóc trẻ không cung cấp đủ thông tin.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Bệnh nhân có các rối loạn chuyển hóa, bệnh lý mạn tính khác kèm theo
gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.2.1. Địa điểm: Khoa Tim mạch- Bệnh viện nhi trung ương
2.2.2.Thời gian: 1/8/2019-31/7/2020
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang


25

2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức của WHO cho ước tính
một tỷ lệ trong quần thể. Áp dụng công thức:

n = Z21-α/2 ×
Trong đó:
∗

n: cỡ mẫu

∗

p: tỷ lệ SDD ở trẻ bị TBS ≤ 5 tuổi. Chọn p =0,91 theo nghiên cứu trước [4].

∗

α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α=0,05→ Z21-α/2= 1,962

∗

Δ = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) so với
tỷ lệ của quần thể (P).
Kết quả n= 125 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chọn 135 bệnh nhân
(10% bỏ cuộc).
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân thông liên thất nhập viện đủ theo
tiêu chuẩn đều được đều được mời tham gia nghiên cứu.
2.3.4. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu
Sau khi đề cương đã được chấp thuận, trang thiết bị sẵn sàng, mẫu bệnh
án nghiên cứu được hoàn thiện để đảm bảo thông tin thu thập được đầy đủ và

chính xác thì nghiên cứu mới bắt đầu được tiến hành theo các bước sau đây:
Bước 1: Sàng lọc và chọn lựa đối tượng
Tất cả trẻ từ 1 – 60 tháng tuổi được nhập viện tại khoa tim mạch - Bệnh
Viện Nhi Trung Ương sẽ được thăm khám ban đầu để: Đánh giá tình trạng
bệnh lý TLT, các bệnh lý cấp, mạn tính và dị tật bẩm sinh khác đi kèm. Chỉ
chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
Bước 2: Điều tra, thu thập các thông tin cơ bản ban đầu