đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí ban đầu shh cấp trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp (SHH cấp) là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên
không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc
không có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo
khí máu động mạch. Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp
trong cấp cứu nhi khoa, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lí tại cơ quan
hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra, nếu không can thiệp đúng, kip thời
có thể dẫn đến rối loạn nhiều cơ quan khác gây tử vong.
SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp
cứu nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh
đường hô hấp.Tỷ lệ tử vong do SHH còn cao (chiếm khoảng 40-45%trong
nhóm bệnh hô hấp).
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), trên toàn thế giới mỗi năm có
khoảng 15 triệu trẻ em chết thì gần 1/3 số đó chết vì các bệnh đường hô hấp
và chủ yếu là ở các nước đang phát triển [5].
Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt( Khoa điều trị tích
cực-Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cưú nguyên nhân gây suy hô hấp ở
trẻ em cho thấy suy hô hấp cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,20%.
Phan Hữu Nguyệt Diễm và cộng sự nghiên cứu 1175 trường hợp Suy
hô hấp phải vào viện cấp cứu thấy có 2/3 số ca là SHH độ 2 [1].
Khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung Ương hàng năm tiếp nhận trên
20.000 ca cấp cứu, trong đó SHH cấp chiếm gần 1/3 số trường hợp.Mặc dù
vậy chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống vấn đề nhận biết và
xử trí sớm những bệnh nhân suy hô hấp cấp mà chủ yếu tập trung vào điều
trị chuyên sâu tại khoa Hồi sức cấp cứu.
1
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:”Đặc điểm lâm sàng và
kết quả xử trí ban đầu SHH cấp trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi
trung ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô cấp ở trẻ em.
2. Đánh giá hiệu quả và một số yếu tố tiên lượng trong xử trí ban đầu

SHH cấp ở trẻ em.


2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM
1.1.1.Đặc điểm giải phẫu[2]
Bộ máy hô hấp bao gồm các phần của đường dẫn khí từ mũi, họng,
thanh quản, khí quản, phế quản đến phổi và màng phổi.
*Mũi: Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ,lỗ mũi và
ống mũi hẹp. Niêm mạc mũi mỏng mịn, chức năng hàng rào và khả năng sát
trùng yếu do vậy trẻ dễ bị viêm nhiễm.
*Họng – hầu: Thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Cấu tạo sụn
mềm và nhẵn. Niêm mạc họng được phủ bởi lớp biểu mô rung hình trụ, ở
trẻ dưới một tuổi tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy khả năng chống đỡ
kém.
*Thanh, khí, phế quản: Đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít
phát triển, vòng sụn mềm dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu.
*Phổi: Lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên rất nhanh trong quá
trình phát triển từ 65-67ml khi mới sinh đến 12 tuổi tăng gấp 12 lần so với
lúc mới sinh. Số phế nang khi chào đời vào khoảng 30 triệu, đến 8 tuổi đã
tăng lên 10 lần và đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành. Phổi trẻ nhỏ ít tổ
chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, mặt
khác các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động
kém vì vậy trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm
phổi, ho gà
*Màng phổi: Ở trẻ em màng phổi rất mỏng, dễ giãn nở, khoang màng
phổi dễ thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc.
3

Sự tích lũy dịch do các quá trình viêm tạo nên trong màng phổi dễ gây hiện
tượng chuyển dịch các cơ quan ở trung thất và gây nhiễm.
*Trung thất: Tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co
giãn. Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và
lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng.
*Lồng ngực: Hình thể và cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực
ngắn, hình trụ, cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
1.1.2 Đặc điểm sinh lý:
*Đường thở:Không khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi. Khi thở
bằng đường mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng
hơn khi thở bằng mồm. Không khí qua mũi được sưởi ấm và điều hòa nhờ
các mạch máu ở niêm mạc mũi, tổ chức xoang và tuyến tiết nhày. Không khí
cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi.
*Nhịp thở: Ngay sau đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động,cùng
với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Sau động tác thở đầu tiên,
tần số thở của trẻ tăng lên và biên độ lớn dần,lượng không khí vào cũng tăng
dần theo tuổi. Theo Sankôp lượng khí thở vào trong một lần thở ra như sau:
Bảng 1.1:Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ
Sơ sinh 25ml
1tuổi 70ml
4tuổi 120ml
8tuổi 170ml
14tuổi 300ml
Người lớn 500ml
Mặt khác trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ tại mấy tháng đầu do trung
tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn,
nhịp thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu.
Bảng 1.2: Tần số thở bình thường của trẻ
4
Sơ sinh 40-60lần/phút

3tháng 40-45lần/phút
6tháng 35-40lần/phút
1tuổi 30-35lần/phút
3tuổi 25-30lần/phút
6tuổi 20-25lần/phút
12tuổi 20-22lần/phút
15tuổi 18-20lần/phút
*Kiểu thở:Thay đổi tùy theo tuổi và giới
+Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng.
+Từ >2tuổi:thở hỗn hợp ngực và bụng.
+Từ >10tuổi:Nam :thở bụng. Nữ :thở ngực
1.1.3. Qúa trình trao đổi khí ở phổi:
Qúa trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn:Trẻ em
dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ)
nhiều gấp đôi so với người lớn và ở trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn.
Như vậy cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong một đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn
người lớn.
Trong 1phút tính trên 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu
được là 10ml, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml. Ở trẻ lớn chỉ hấp thu được
4ml ôxy .Thương số hô hấp ở trẻ sơ sinh là 0,7 còn ở người lớn là 0,89.
Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em
cũng có một số cơ chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở
nhanh,sự trao đổi ôxy và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện
mạnh nhờ sự chênh lệch phân áp ôxy và CO2.
5
Thành phần ôxy trong phế nang của trẻ em cao hơn người lớn:Trẻ
bú mẹ từ 17-17,2% ,1 tuổi là 15%.
Trái lại thành phần CO2 trong phế nang của trẻ em thấp hơn: trẻ
nhỏ là 2,9%, trẻ lớn là 4,85%. Áp lực riêng phần ôxy và CO2 ở phế nang

thay đổi theo tuổi:Bú mẹ :120mmHg &21mmHg .Trẻ lớn (15
tuổi)110mmHg &38mmHg.
Tuy nhiên sự thay đổi này không bền vững dễ thay đổi theo sự biến
đổi của hoàn cảnh(nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2). Đặc điểm này giải thích
tại sao trẻ dễ bị rối loạn hô hấp.
Điều hòa hô hấp:Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp
điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy
và luôn chịu sự điều hành của vỏ não, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,trong mấy
tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị
rối loạn nhịp thở.
1.1.4.Liên hệ giữa thông khí và tuần hoàn:
Tác dụng của hô hấp là mang ôxy vào trong máu. Về phương diện hô
hấp có thể xem máu như một hệ thống lý hóa phức tạp có khả năng thu nhận
cũng như giải phóng các khí hô hấp: O
2
, CO
2
( Nitơ không tham gia vào hệ
hô hấp).
Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O
2
.
Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O
2
+6% CO
2
+Nước
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O
2
và thải ra 6% CO

2
.
Ở tư thế đứng: Thông khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và
trung bình ở giữa. Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở
6
đỉnh phổi. Chỉ số thông khí/tuần hoàn ( chỉ số thở) bằng 0.8 ở vùng giữa,
bằng 3,3 ở đỉnh phổi và bằng 0,63 ở đáy phổi.
Ở tư thế nằm vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần hoàn
thì ngược lại.
1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [2]
1.2.1.Hàng rào niêm mạc:
+ Có một hàng rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại
mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu
mạch máu và liên tục tiết chất nhày. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng của nắp thanh quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, nhất là phản sạ ho
nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở.
+ Niêm mạc khí quản được bao bọc bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ
có lông rung ( nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho mỗi tế bào.
Các nhung mao này liên tục rung chuyển theo kiểu làn sóng với tần số 1000
lần/ phút về hướng hầu họng. Tất cả các dị vật và chất nhày bị đẩy ra ngoài
với vận tốc 10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các dị vật
có kích thước > 5 Mm không cho lọt vào phế nang.
1.2.2.Hệ thống thực bào:
+Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang, chứa các phế
bào typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa đựng
fibronnectin và globulin miễn dịch.
+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các
đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân và lympho bào
+Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ
thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác, các đại thực bào

thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng các
Cytokin như TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy quá
trình viêm.
7
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B.
Lympho B hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc
hiệu, rồi tới mô kẽ, lòng phế nang bất hoạt kháng nguyên. Những vi khuẩn
còn sót lại sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo gồm nhiều giai đoạn: Các kháng
thể có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào ( đặc biệt
IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin
miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG ,chúng kích hoạt sự opsonin
hóa nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ
IgG, IgA còn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn.
1.2.3.Khả năng đề kháng: Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng
IgG của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Một lượng nhỏ các yếu tố khác
như lysozym, lactoferrin và lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động
như vậy. Từ tháng thứ 6 trẻ bắt đầu tổng hợp IgG. Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng
độ gamma globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp. Sự tổng hợp IgA ở trẻ
em chậm hơn nhiều so với globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA thấp cả
trong huyết thanh và dịch tiết phế quản. Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế
phòng vệ
thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi.
1.3. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM
1.3.1 Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo
được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ôxy và thải trừ khí CO2)
gây thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2).
SHH biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg,
PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 =21%.

8
SHH không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều
bệnh.
Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau:
+Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi.
+Lứa tuổi sơ sinh:Mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển,đến
4tuổi mới hình thành ống mũi dưới ,niêm mạc trẻ càng nhỏ ,càng mỏng và
có nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết ,do đó trẻ dễ bị tắc mũi.Ở trẻ sơ
sinh các xoang chưa phát triển ,từ 2tuổi các xoang mới phát triển.Khoang
hầu họng rất hẹp ,tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển do đó dễ
bị nhiễm trùng.
+ Lứa tuổi <6tháng tuổi:Lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày
dẫn đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương
đường thở.
+ Ngoài ra trẻ<6tháng tuổi thì đầu to ,cổ ngắn và xu hướng gập lại.Lưỡi
to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê và cản trở tầm
nhìn qua đèn soi thanh quản.
+ Lứa tuổi 3-8tuổi :Hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ gây
tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản ,ống thông dạ dày qua
đường mũi.
+ Thanh môn: Trẻ nhỏ nắp thanh môn hình móng ngựa và nghiêng về
phía sau một góc 45
o
nên khó đặt nội khí quản.
+ Thanh quản:Trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn
mềm khi viêm dễ bị tắc,chít hẹp gây khó thở.Đặc biệt dễ gây co thắt thanh
quản khi có phản xạ dây thần kinh X.
+ Khí quản :Ngắn và mềm lên khi ngửa cổ quá mức dễ gây ép khí quản.
9
+ Sự phát triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của

hệ thần kinh cũng tốt hơn khi trẻ lớn dần.Cũng phải lưu ý trẻ càng nhỏ càng
mau mệt cơ hô hấp khi khó thở.
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SHH cấp:
* Giảm thông khí phế nang:
Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH, còn gọi là cơ chế “suy bơm hô hấp”
Thông khí phế nang (VA)được xác định bằng thông khí toàn bộ (VE)
trừ thể tích khoảng chết (VD)
VA =VE – VD
Trong đó : +VE =Vt x f
-Vt = thể tích khí lưu thông
-f = tần số thở
Giảm thông khí phế nang xảy ra khi:
Thông khí toàn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần
số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO
2,
do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm
bảo chức năng thải trừ CO
2
.Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay
cả khi phế nang tăng thông khí trên bình thường ,do không bù trừ được với
tình trạng tăng sản xuất CO
2
.Tăng CO
2
máu do giảm thông khí phế nang gây
toan hô hấp,do đó gây giảm ôxy máu
Ta có

P
a
CO
2
= (V
co2
/ VA ) x K
Trong đó :V
co2


là lượng CO
2
sinh ra
K là hằng số
10
Như vậy SHH tăng PaCO
2
do giảm VA hoặc tăng sinh CO
2
hoặc thải
chậm CO
2.
Giảm ôxy máu do giảm thông khí có thể cải thiện bằng liệu pháp ôxy,
tuy nhiên chỉ thở ôxy không thể cải thiện tình trạng toan hóa máu.Cách tốt
nhất để cải thiện tình trạng toan hóa máu và giảm ôxy máu là cải thiện thông
khí phế nang.
* Shunt phổi:
Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được
tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ôxy máu động mạch với đặc

trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang.
Ở những vùng có shunt không hề có trao đổi khí do vậy (PAO
2
–PaO
2
>20mmHg ) (hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng
phần ôxy máu động mạch ). Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp.
*Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q):
Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ
dẫn đến giảm sút tỉ lệ VA/Q.
Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với
thông khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó.Tình trạng
giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở vào
(tăng FiO
2
)
*Rối loạn khuếch tán khí :
Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang –mao mạch và khoảng
kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS )
Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù
tim,ngạt nước ) sẽ dẫn đến giảm ôxy máu mà không có tăng cacbonic .
11
Khả năng khuếch tán qua màng phế nang –mao mạch của khí
cacbonic lớn hơn ôxy rất nhiều ,cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua
vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít ,nhất là khi có tăng thông khí mặc
dù PaO
2
giảm nhưng PaCO
2
không tăng.

Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng ,diện rộng của màng
phế nang -mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô
hấp ,dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có tăng cacbonic.
*Mất cân bằng cung và cầu thông khí:
Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thông khí của cơ thể rất lớn
nhằm duy trì sự ổn định PaCO
2
máu.
Khi bị một bệnh lí, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định
PaCO
2
sẽ tăng cao (hen phế quản ,ARDS,sốt cao,nhiễm trùng máu ,thiếu
máu ,toan chuyển hóa ,suy thận ,suy gan …)
Khả năng cung cấp lại bị suy giảm (nhược cơ ,suy dinh dưỡng ,rối
loạn nước điện giải ,gẫy xương sườn ,tràn dịch tràn khí màng phổi ,chướng
hơi dạ dày,cổ chướng )
SHH xảy ra khi khả năng thông khí giảm hoặc tăng đòi hỏi thông
khí hoặc cả hai sẽ dẫn đến tình trạng tăng cacbonic máu.
1.3.3 Hậu quả của rối loạn trao đổi khí [3]:
- Hậu quả do tăng CO
2
máu:
+Trung tâm hô hấp: nếu P
a
CO
2
tăng vừa (<70mmHg) trung tâm hô hấp
sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao(>70mmHg)trung tâm
hô hấp bị ức chế và gây ngừng thở.
+Đối với tuần hoàn :P

a
CO
2
tăng sẽ co mạch trung tâm(ở các phủ
tạng)và giãn mạch ngoại vi (da,các chi… ) lượng máu vào các phủ tạng sẽ
nguy hiểm đối với các phủ tạng nhất là đối với tim ,não ,thận …dễ gây suy
tim cấp ,suy thận cấp.
12
Ở ngoại vi làm chân tay lạnh toát nhiều mồ hôi ,não có hiện tượng phù
xuất huyết,làm cho bệnh nhân mất tri giác ,co giật ,hôn mê…khi điều trị
(bằng máy thở) không nên giảm P
a
CO
2
quá
đột ngột bởi vì nguy cơ làm co mạch máu não.
+Đối với sự kết hợp Hb –O
2
: P
a
CO
2
cao sẽ hạn chế O
2
gắn vào Hb làm
cho độ bão hòa S
a
O
2
tăng chậm so với áp lực P

a
CO
2
.
+Song song với P
a
CO
2
axit H
2
CO
3
trong máu cũng tăng và gây toan
máu, thận sẽ phản ứng lại bằng cách hấp thu Bicacbonat (HCO
3
-

) nhưng nếu
lượng HCO
3
-
tăng quá đột ngột ,tim có thể ngừng đập .CO
2
thường hay bị ứ
đọng mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm dãi hoặc tắc khí quản đột ngột.
- Hậu quả do thiếu O
2
máu và mô :
+ Hậu quả nguy hại của giảm ôxy máu là thiếu ôxy cho mô ,tuy nhiên
cần phải nhớ là P

a
O
2
chỉ là yếu tố trong việc giao ôxy cho mô.Những yếu tố
khác cũng quan trọng đó là lượng ôxy chứa trong máu ,cung lượng tim,sự
phân phối máu.
+ Các mô chịu sự thiếu ôxy máu ở mức độ khác nhau ,hai cơ quan dễ
bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim.Khi máu không lưu
thông đến não ,não sẽ bị mất hoạt động sau 4 – 6 giây và sẽ bị tổn thương
không hồi phúc sau 3 – 5 phút.
+Nếu phân áp ôxy hạ hơn mức an toàn của mô ,sự ôxy hóa ái khí ngưng
lại và mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxy hóa yếm khí để lấy năng lượng.Qúa trình
này thải ra axit lactic và làm toan hóa máu .
+Nhưng khi P
a
O
2
giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg ,nhiều
cơ quan bị tổn hại .Với hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức
đầu , không tỉnh táo . Hạ ôxy máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh,
xuất huyết võng mạc và tổn thương não vĩnh viễn.Với hệ tuần hoàn có thể
13
gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp nhẹ. Nếu hạ ôxy máu nặng có thể làm
giảm nhịp tim và hạ huyết áp.
+Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng: có thể thấy ứ đọng sodium và
nước tiểu có protein.
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng :
- Khó thở :thiếu ôxy máu kèm hay không kèm tăng PaCO
2
đều gây khó

thở :
+Nhịp thở thường tăng, có co kéo cơ hô hấp.Trong trường hợp giảm
ôxy máu nặng sẽ xuất hiện nhịp thở chậm. Có thể có cơn ngừng thở.Phải chỉ
định hô hấp ngay khi thấy bệnh nhi thở chậm…
+ Biên độ hô hấp: Trong viêm phế quản phổi thường có biên độ hô
hấp giảm
-Tím tái :
+Xuất hiện ở môi ,các đầu ngón chân ,ngón tay ,trường hợp nặng tím ở
niêm mạc ,khác với sốc các đầu chi vẫn nóng ấm.
+Dấu hiệu tím tái khó phát hiện nếu bệnh nhi có thiếu máu kèm theo.
+Nếu tăng PaCO
2
nhiều thường không tím mà da đỏ kèm vã mồ hôi.
-Tổn thương phổi :
Khám phổi thường thấy rì rào phế nang giảm ,nghe có ran ẩm hoặc có
tràn dịch , tràn khí màng phổi
- Rối loạn tim mạch :
+Nhịp :Thường có nhịp nhanh xoang hoặc có loạn nhịp nhanh .Rung
thất thường là biểu hiện cuối cùng.
+Huyết áp tăng hoặc giảm :Lúc đầu tăng sau đó giảm ,những trường
hợp giảm huyết áp phải can thiệp ngay bằng bóp bóng ,hút đờm ,đặt NKQ
,hô hấp hỗ trợ.
14
+Ngừng tim :Do thiếu ôxy nặng hoặc tăng PaCO
2
quá mức ,cần cấp
cứu ngay, có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5phút.
-Rối loạn thần kinh và ý thức: Não tiêu thụ 1/5 số ôxy toàn cơ thể vì
vậy não chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiêú ôxy máu và tăng CO
2

máu.
+Rối loạn thần kinh :Trẻ kích thích vật vã ,có thể giảm hoặc mất phản
xạ gân xương.
+ Rối loạn ý thức : Trẻ có thể lơ mơ,lì bì hoặc hôn mê.
1.3.5 Xét nghiệm :
+ Khí máu: Đây là xét nghiệm cần làm cho tất cả bệnh nhi SHH.
Sau đây là các chỉ số khí máu động mạch bình thường
Bảng 1.3 :Chỉ số khí máu động mạch bình thường
Thông số Kết quả bình thường Ghi chú
pH 7,35 - 7,45
PaCO
2
35 -45 mmHg Ap suất riêng phần CO
2
trong máu
động mạch
PaO
2
80 – 100 mmHg Ap suất riêng phần O
2
trong máu
động mạch
SaO
2
95 – 100% Độ bão hòa O
2
trong máu động mạch
HCO
3
-

22 – 26 mEq/l Nồng độ HCO
3
-

trong huyết tương
BE -2 - +2 Kiềm dư trong máu
+ Sinh hóa máu : Hay gặp rối loạn điện giải đi kèm .Thường gặp tăng
kali máu ,giảm canxi máu đi kèm
1.4. ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP [4]
a. Nguyên tắc chung :
* Chống suy hô hấp
* Điều trị triệu chứng
* Điều trị nguyên nhân
15
b. Điều trị SHH (theo phác đồ ABC) :
A( Airway) Đường thở: Làm thủ thuật mở thông đường thở: ngửa đầu,
nâng cằm, tư thế trung gian hoặc ấn hàm
- Đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối vai để đường thở mở đưa hàm dưới
ra trước để tránh tụt lưỡi ra sau hoặc đặt Canula.
- Hút dịch mũi họng bằng ống thông mềm.
-Tắc nghẽn đường hô hấp trên: Dị vât đường thở thì làm thủ thuật
Heimlich (trẻ >2tuổi ), vỗ lưng ,ấn ngực (trẻ <2tuổi ). Viêm thanh khí phế
quản thì khí dung Adrenalin hoặc Dexamethason.
Nếu cần phải chỉ định đặt NKQ
B( Breathing).Tất cả bệnh nhi khó thở cần cung cấp ôxy lưu lượng cao,
tùy trường hợp cụ thể mà sử dụng các phương pháp khác nhau.
* Phương pháp cung cấp ôxy:
+ Oxygen Cannula , sonde mũi mềm bằng Silicon đạt nồng độ FiO
2
30

– 40 %, lưu lượng ôxy trẻ nhỏ từ 0,5 – 3 lít / phút.
+Oxygen qua mask có hoặc không có bóng dự trữ ,không thở lại lưu
lượng ôxy phải từ 6 – 8 lít/phút đạt FiO
2
40 – 100 %.
+ Oxygen qua Hood phải dùng lưu lượng ôxy 5 – 8 lít /phút để CO
2
không bị thở lại đạt FiO
2
30 – 80 %.
+Đánh giá hiệu quả thở ôxy:
Bệnh nhân đáp ứng tốt :
-Nhịp thở chậm dần, giảm co rút cơ hô hấp và tím tái SaO
2
>90%
-Điều chỉnh giảm dần lưu lượng ôxy ,giữ FiO
2
ở mức thấp đủ đảm
bảo SaO
2
>92 %.
Thất bại với ôxy liệu pháp:
Bệnh nhân thở nhanh, co rút nặng, tím tái SaO
2
<90 % hoặc PaO
2
< 60
%mmHg.
16
Xử trí tiếp theo:

-Tăng lưu lượng ôxy tối đa.
-Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) : là kiểu thở trợ giúp
cho bệnh nhân còn tự thở bằng cách giữ cho đường thở và phế nang có áp
lực dương suốt chu kỳ thở .
Chỉ định :Trong các bệnh có giảm dãn nở (Compliance)phổi, trong
viêm phổi kẽ, phù phổi, bệnh màng trong.
-Thở máy: Khi thất bại với thở ôxy qua mask hoặc NCPAP hoặc bệnh
nhân không tự thở phải bóp bóng với ôxy 100 %.
C (Circulation) Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn :
- Duy trì cung cấp ôxy cho tế bào và mô.
- Duy trì Hct ở mức 30 – 40 %
- Bù dịch đảm bảo đủ tiền gánh ,điều chỉnh rối loạn điện giải.
-Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim ,nâng huyết áp Dopamin ,
Dobutamin, Adrenalin điều trị rối loạn nhịp tim nếu có.
Điều chỉnh thăng bằng toan kiềm :
- Đảm bảo thông khí hiệu quả ,cung cấp ôxy khi nhiễm toan chuyển hóa.
Cho Natribicacbonat theo công thức dựa vào kết quả khí máu:
Lượng Natribicacbonat ( mEq ) = BE x P x 0,3
- Khi pH< 7,2 cho 1/2 lượng Natribicacbonat tiêm tĩnh mạch chậm
,còn lại cho dung dịch truyền trong 2 giờ sau đó làm lại khí máu và điều
chỉnh tiếp .
Điều trị nguyên nhân gây SHH cấp :
- Cho kháng sinh trong SHH do viêm phổi ,nhiễm khuẩn máu
- Giãn phế quản trong hen phế quản.
- Gắp dị vật nếu SHH do dị vật đường thở.
17
- Truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu.


CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
18
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SHH cấp vào
khoa cấp cứu từ tháng 01/2011 đến tháng 09 /2011
+Tiêu chuẩn lâm sàng {4 }:
. Thở nhanh :
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi nhịp thở > 60 lần/phút
- Trẻ từ 2 tháng tuổi đến 1 tuổi >50 lần/phút
- Trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi >40 lần/phút
. Rút lõm lồng ngực
. Có tím hoặc không có tím tái :tím tái là dấu hiệu muộn.
. Giảm hoặc mất rì rào phế nang.
+Tiêu chuẩn khí máu : SaO
2
< 85% hoặc áp lực ôxy động mạch
( PaO
2
) <60 mmHg và / hoặc áp lực CO
2
động mạch (PaCO
2)
>50 mmHg với
FiO
2
=21 %
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Bệnh nhân sơ sinh và những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lâm sàng
và xét nghiệm.

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu bênh viện Nhi trung ương.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá:
2.2.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
-Tuổi: Chia làm 2 nhóm tuổi:
19
+ 1 tháng < 3 tuổi
+ > 3 tuổi
- Giới: trẻ nam và nữ
- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm là : nông thôn và thành phố
- Điều trị tuyến trước:Nơi điều trị trước khi vào khoa
2.2.2.2 Chỉ tiêu về lâm sàng:
- Nhịp thở :lấy nhịp thở theo các lứa tuổi với tiêu chuẩn của tổ chức y
tế thế giới, chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở chậm hoặc rối loạn nhịp thở.
- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực hoặc phần dưới xương ức
lõm xuống ở thì hít vào.
- Tím tái: Ở môi ,đầu chi hoặc tím tái toàn thân,kết hợp đo SpO
2
.
- Nhịp tim: Nhanh ,chậm hoặc rối loạn nhịp ,nhịp tim nhanh khi >15
nhịp so với nhịp tim bình thường .Cụ thể như sau :
+Trẻ dưới 2 tháng tuổi nhịp tim >160 lần / phút
+Trẻ từ 2 tháng tuổi đến 1 tuổi >150 lần / phút
+Trẻ 5 tuổi > 120 lần / phút
+Trẻ trên 12 tuổi >100 lần / phút
- Trạng thái thần kinh : Được chia làm 4 mức độ (AVPU)
+A( Alert) Trẻ tỉnh :Trẻ tỉnh táo hoàn toàn, mở mắt tự nhiên, vận
động tự nhiên hoặc làm theo lệnh.

+V (responding to Voice)Trẻ đáp ứng với lời nói
+P ( responding to Pain) Trẻ đáp ứng với đau
+U (Unresponsive):Trạng thái hôn mê, mất các phản xạ
-Tình trạng toàn thân :
+ Thân nhiệt :
. Sốt: thân nhiệt đo ở hậu môn trên 37,5
0
C
20
. Hạ nhiệt độ: khi nhiệt độ đo ở hậu môn <36
0
C
+ Tình trạng dinh dưỡng:
. SDD độ 1:cân nặng dưới -2SD đến -3SD tương đương với
cân nặng còn 70 đến 80 % so với cân nặng của trẻ bình thường.
. SDD độ 2: Cân nặng dưới -3SD đến -4SD tương đương
với cân nặng còn 60 đến 70 % so với cân nặng của trẻ bình thường.
. SDD độ 3:Cân nặng dưới -4SD tương đương với cân nặng
còn dưới 60 % so với cân nặng của trẻ bình thường.
2.2.2.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng :
- Xét nghiệm huyết học:
+ Tình trạng thiếu máu : dựa vào Hb
.Trẻ 6 tháng đến 6 tuổi Hb dưới 110 g/l
.Trẻ 6 tuổi đến 15 tuổi Hb dưới 120 g/l
+ Số lượng bạch cầu :
. Giảm số lượng bạch cầu khi số lượng bạch cầu <4 G/L.
.Tăng số lượng bạch cầu số lượng bạch cầu >10 G/L.
Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi
Trung Ương
- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Natri :Bình thường nằm trong giới hạn 130 – 150 mmol/l
giảm khi < 135 mmol/l và tăng khi >150 mmol/l.
+ Kali: Bình thường nằm trong giới hạn 3,5 – 5 mmol/l
giảm khi <3,5 mmol/l và tăng khi > 5 mmol/l
21
+ Clo :Bình thường nằm trong giới hạn 95 – 108 mmol/l
giảm khi < 95 mmol/l và tăng khi >108 mmol/l
+ Calci ion hóa :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 1,1 – 1,4
mmol/l
giảm khi <1,1 mmol/l và tăng khi >1,4 mmol/l.
+ Glucose :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 3,3 – 6,1 mmol/l
giảm khi <3,3 mmol/l và tăng khi >6,1 mmol/l
- Xét nghiệm khí máu :
+Cách lấy xét nghiệm khí máu :Khí máu được lấy máu động
mạch ở thời điểm ngay khi bệnh nhân vào khoa.
Xét nghiệm khí máu và điện giải được thực hiện tại Khoa hóa sinh –
Bệnh viện nhi Trung Ương
- Cách tính FiO
2
:
Với những bệnh nhi được chuyển tới khoa trong tình trạng bóp bóng
qua NKQ, thường dùng bóng có túi dự trữ và van một chiều vì vậy FiO
2
được tính bằng 100%.
Với bệnh nhân được thở Oxy bằng cannula ( hai ngạnh mũi )
hoặc bằng Catheter ( một ống thông mũi đến hầu họng )
Bảng 2.1. Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO
2
) khí thở vào đối với trẻ > 1 tuổi
Lưu lượng ôxy 100%

(Lần / phút )
FiO
2
% Thở bằng
cannula
FiO
2
% Thở qua ống thông
mũi
1 24 22 - 23
2 28 24 - 26
3 32 28 - 30
4 36 32 - 34
22
5 40 36 - 38
6 44 40 - 42
Bảng 2.2. Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO
2
) khí thở vào đối với trẻ < 1 tuổi

Lưu lượng ôxy 100%
(Lần / phút )
FiO
2
%Thở bằng
cannula
FiO
2
% Thở qua ông thông
mũi

0,125 25 - 26
0,250 35 30 - 32
0,500 45 40 - 44
0,750 60 50 - 56
1 66 60 - 68
Bảng 2.3 .Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO
2
) khí thở vào đối với trẻ thở
Oxy Mask
Lưu lượng ôxy 100%
( lần / phút )
FiO
2
Mask không bóng
dự trữ
FiO
2
Mask có bóng dự
trữ
5 - 6 40 60
6 - 7 50 70
7 - 8 60 80
2.2.3.Đánh giá kết quả điều trị :
2.2.3.2.Điều trị theo phác đồ
Bệnh nhân đến cấp cứu được xử trí theo phác đồ thống nhất
- Thông thoáng đường thở: tư thế đúng, hút đờm rãi
23
- Thở ôxy qua cannula ,qua mask.
- Thở CPAP khi có chỉ định.
- Đặt ống NKQ bóp bóng

- Điều chỉnh tình trạng toan kiềm
- Hồi phục lưu lượng tuần hoàn
2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị:
Đánh giá tại 3 thời điểm: ngay khi vào khoa (To), 1 giờ sau khi vào
khoa (T1), 3 giờ sau khi vào khoa (T2)
+ Cải thiện
.Về mặt lâm sàng:thở đều ,thông khí tốt ,bớt rút lõm lồng ngực. Môi
hồng , SpO
2
> 90%.Huyết động ổn định ,trẻ tỉnh,có vận động tứ chi
.Về khí máu : pH về bình thường. PaO
2
tăng, PaCO
2
giảm, SaO
2
tăng,
PaO
2
/ FiO
2
tăng.
+Không cải thiện :
.Về lâm sàng :còn thở nhanh ,còn co rút lồng ngực ,môi tím ,SpO
2
không ổn định .Còn rối loạn ý thức.
.Về mặt khí máu :pH không về bình thường hoặc ổn định ,PaO
2
không
tăng hoặc giảm ,PaCO

2
không giảm thậm chí còn tăng,
PaO
2
/ FiO
2
không tăng hoặc giảm
2.2.3.4.Nghiên cứu kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng:
- Tỷ lệ bệnh nhân tử vong, bệnh nhân sống : có cải thiện hay không cải
thiện về mặt lâm sàng
- Bệnh nhân đáp ứng với điều trị ở các thời điểm 1 giờ và 3 giờ sau khi
vào khoa
24
- Các yếu tố tiên lượng là:
+ Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ tử vong.
+ Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu,suy dinh dưỡng ,rối loạn
điện giải với tỷ lệ tử vong.
+ Mối liên quan giữa chỉ số khí máu ở các thời điểm và tỷ lệ tử vong.
2.3.KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân vào khoa cấp cứu đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh,
khám lâm sàng và theo dõi điều trị một cách tỉ mỉ và chi tiết theo một mẫu
bệnh án có sẵn.
2.4.BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN
Bộ công cụ thu thập thông tin là các bệnh án mẫu
2.5.XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm SPSS 13.0 để nhập và phân tích số liệu, sử dụng
các thuật toán thống kê y học ( tỉ lệ %, khi bình phương…) để so sánh sự
khác biệt của các biến giữa các thời điểm điều trị.
1.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích chẩn đoán sớm và xử trí

kịp thời SHH cấp, góp phần cứu sống bệnh nhân. Nghiên cứu cũng đảm bảo
đầy đủ các nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu không gây ra các nguy cơ cho đối tượng tham gia
nghiên cứu và cộng đồng
25