THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN tại TRUNG tâm CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY AN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI
TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2016 – 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG
KHÓA 2011 – 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. TRẦN QUỲNH ANH
2. TS. TRƯƠNG ANH THƯ

Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Sức Khỏe Môi Trường Trường Đại học Y Hà Nội.

Đã cho phép, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:
-

Tiến sĩ Trần Quỳnh Anh, Tiến sĩ Trương Anh Thư, người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong

-

suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Chống

-

độc bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Gia đình, bạn bè của tôi đã luôn động viên tôi trong quá trình nghiên cứu.

Mặc dù tôi đã cố gắng hết sức thực hiện đề tài này. Tuy nhiên do tôi mới làm
quen công tác nghiên cứu khoa học, còn nhiều hạn chế về kiến thức và kinh
nghiệm nên không tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất mong được sự đóng
góp của quý Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp để khóa luận được hoàn chỉnh
hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2017
NGUYỄN THÚY AN


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2017

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo Đại học.
Bộ môn Sức Khỏe Môi Trường.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được tại công bố trong
bất kì công trình nào khác.

Tác giả khóa luận

NGUYỄN THÚY AN


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN
BV
CDC

Bệnh nhân

Bệnh viện
Centers for Disease Control
(Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kì)

HSTC
KS
KSĐ
KSNK
KTC
MKQ
NHSN

Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Khoảng tin cậy
Mở khí quản
National Healthcare Safety Network
(Mạng lưới an toàn y tế quốc gia)
Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn phổi
Nội khí quản
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhân viên y tế
Độ lệch chuẩn
Trung bình
Tĩnh mạch ngoại vi

Tĩnh mạch trung tâm
Thủ thuật xâm nhập

NK
NKBV
NKH
NKP
NKQ
NKTN
NVYT
SD
TB
TMNV
TMTT
TTXN


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang trở thành vấn đề thời sự được đặc biệt
quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Nhiễm khuẩn
bệnh viện đã trở thành gánh nặng cho bản thân người bệnh, cho các cơ sở
khám, chữa bệnh do làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian

nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và làm tăng chi
phí điều trị [1],[2].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bất kì thời điểm nào
cũng có > 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [3]. Tại
Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2 triệu trường hợp mắc NKBV (ở cả người
lớn và trẻ em), trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ
9.600 đến 20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17
- 29 tỷ đô la/năm [4]. Một số giám sát mới đây tại Nhật Bản và châu Âu cho
thấy số ngày nằm viện phát sinh do NKBV là 8,4 ngày, nguy cơ tử vong từ 20
– 30% đặc biệt những người mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa
kháng thuốc.
Tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tỷ lệ NKBV
trong các năm 1998, 2001, 2005 của các bệnh viện trong cả nước lần lượt là
11,0%; 6,8% và 5,7%, trong đó trên 70% nhiễm khuẩn bệnh viện phát hiện
được tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Nhiễm khuẩn phổi là loại nhiễm khuẩn
bệnh viện thường gặp nhất với hai tác nhân gây bệnh chính là Acinetobacter
baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Các vi khuẩn này đã đề kháng với
hầu hết các kháng sinh thông dụng [5],[6].
Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn đã được triển khai từ đầu năm
2000 tại bệnh viện Bạch Mai [7] qua đó các thực hành về kiểm soát nhiễm
khuẩn đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, do hạn chế về cơ sở hạ tầng cùng
với tình trạng quá tải bệnh viện và kiểm soát sử dụng kháng sinh chưa tốt, các


9

NKBV nặng do vi khuẩn đa kháng kháng sinh có xu hướng gia tăng trong
những năm gần đây [8]. Phần lớn các NKBV được phát hiện được ở các đơn
vị Hồi sức cấp cứu, trong đó nhiễm khuẩn phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (51,1%),
tác nhân thường gặp là Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus

aureus (19,4%), Candida spp (16,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,9%).
Phần lớn NKBV phát hiện được ở những bệnh nhân có thực hiện những thủ
thuật xâm nhập như đặt ống thông tiểu, thở máy, đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm [9].
Tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai thường xuyên phải tiếp
nhận nhiều ca bệnh nặng, thời gian nằm lưu tại bệnh viện kéo dài, phần lớn
bệnh nhân phải làm các thủ thuật xâm nhập như thở máy, đặt ống thông. Đây
là những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc NKBV. Tuy nhiên hiện nay chưa có
sự phối hợp giữa mạng lưới Kiểm soát nhiễm khuẩn của Trung tâm Chống
độc và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn - Bệnh viện Bạch Mai trong việc triển
khai các nội dung công tác về kiểm soát nhiễm khuẩn. Do đó dữ liệu về tình
hình NKBV của Trung tâm Chống độc còn nghèo nàn, chưa đủ để làm cơ sở
cho việc đề xuất những can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ NKBV. Vì thế khoa
Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Bạch Mai tiến hành nghiên cứu về đề tài
“Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Trung tâm Chống độc – Bệnh
viện Bạch Mai năm 2016 - 2017”. Khóa luận này là một phần của đề tài
nghiên cứu nói trên, được thực hiện với hai mục tiêu:
1

Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện mới mắc, một số yếu tố nguy cơ
gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên những bệnh nhân có nguy cơ cao tại
Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.

2

Xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên những bệnh nhân có
nguy cơ cao tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.

10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
1.1.1.

Một số khái niệm
Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện
NKBV là nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc tình trạng viêm hệ thống do phản
ứng không mong muốn của cơ thể với sự hiện diện của các tác nhân gây
nhiễm khuẩn hoặc độc tố của chúng. Một nhiễm khuẩn được coi là NKBV
nếu mọi dấu hiệu, triệu chứng trong tiêu chuẩn chẩn đoán một loại nhiễm
khuẩn cụ thể không hiện diện trong giai đoạn nhập viện mà xuất hiện trong
hoặc sau 3 ngày nhập viện. Khoảng cách xuất hiện giữa bất kì hai dấu hiệu/
triệu chứng kế tiếp nào để chẩn đoán một loại nhiễm khuẩn cụ thể phải trong
khung thời gian ≤ 1 ngày. Khung thời gian ≤ 1 ngày được hiểu là trong
khoảng thời gian này không có dấu hiệu/triệu chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn
nào xuất hiện [1].

1.1.2.

Khái niệm về vi khuẩn đa kháng thuốc
Vi khuẩn đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng kháng từ 3 loại kháng
sinh trở lên [10]. Sự kháng kháng sinh của mỗi loại vi khuẩn có thể thay đổi ở
các đơn vị lâm sàng do khác nhau về đặc điểm người bệnh và kháng sinh sử
dụng trong điều trị.

1.2.

Lịch sử phát triển kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
NKBV (Nosocomial Infection) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: Nosos có
nghĩa là bệnh, Komeion nghĩa là chăm sóc. Lịch sử của NKBV gắn liền với
sự phát triển của bệnh viện. Các bệnh viện ở châu Âu thời kì Trung cổ và
Phục Hưng quá đông đúc và không hợp vệ sinh, người dân phải chịu hậu quả
của các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các bệnh viện trong thời kì này.
Nghiên cứu khoa học về NKBV hay nhiễm khuẩn chéo bắt đầu được tiến
hành từ giữa thế kỉ 18, kể từ đó cho tới giai đoạn khởi đầu của “kỉ nguyên vi


11

khuẩn học” đã có nhiều đóng góp đáng chú ý bắt nguồn từ Scotland. Một
trong những người đi tiên phong đáng chú ý là nhà vật lí học Sir John Pringle
người có niềm tin mạnh mẽ rằng sự quá tải bệnh viện và những ống thông gió
tồi tàn đã góp phần làm trầm trọng thêm vấn đề NKBV [11]. Trong suốt thế kỉ
19, ở châu Âu và châu Mĩ, 25% bà mẹ sinh con tại bệnh viện đã tử vong do
sốt hậu sản. Nguyên nhân của những tử vong đó được tìm thấy là do vi khuẩn
Streptococcus pyogenes [12]. Năm 1843, bác sĩ Oiver Wendell Homes (Mỹ)
đã yêu cầu một số bác sĩ khoa sản nghỉ việc trong thời gian một tháng sau 2
trường hợp bà mẹ tử vong mà ông cho rằng có liên quan tới vệ sinh tay của
bác sĩ đó. Cũng trong thời gian này, bác sĩ Ignaz Schemmelweis phát hiện
được tầm quan trọng của việc rửa tay của các nhân viên y tế trong việc làm
giảm tỷ lệ tử vong của các bà mẹ bị sốt hậu sản. Tiếp đó, những hiểu biết thực
tế về nhiễm khuẩn bệnh viện tiến bước cùng những khám phá của các nhà
khoa học như Pasteur về “thuyết vi khuẩn”, Lister công bố công trình nghiên
cứu về phẫu thuật vô khuẩn (1867) và Robert Koch nuôi cấy thuần khiết được
vi khuẩn trên môi trường đặc chứa geratin (1881), đã mở ra kỷ nguyên của vi
khuẩn học.
Đầu thế kỷ 20, nhiễm trùng chéo bệnh viện do liên cầu và tụ cầu đã trở

thành trung tâm của sự chú ý. Giai đoạn 1935 tới 1950 được ghi dấu do những
phát hiện về cơ chế gây bệnh của chúng và cũng chứng kiến một sự sụt giảm
lớn của những ca nhiễm 2 loại vi khuẩn này do sự xuất hiện của Penicillin và
Sulphonamides cùng với sự cải thiện vệ sinh trong môi trường bệnh viện.
Những năm 60 của thế kỷ 20 đánh dấu sự nổi lên của vi khuẩn Gram (-) như
một tác nhân chính trong NKBV. Chúng đặc biệt phù hợp cư trú và gây bệnh
trên những bệnh nhân suy nhược cơ thể cũng như trên các dụng cụ đã được sử
dụng cho những bệnh nhân này. Việc đưa vào sử kháng sinh phổ rộng đã đẩy
nhanh sự xuất hiện của chủng Pseudomonas có tính kháng cao, chủng này đã


12

nhanh chóng trở thành nguồn bệnh chính tại thập niên 60. Chủng kháng này
đã được tiếp nối bởi các chủng khác có tính kháng là Serratia và
Acinetobacter. Đánh dấu kỷ nguyên của vi sinh vật cơ hội đã đến. Điều này
càng thúc đẩy những nỗ lực của các nhà khoa học để tìm kiếm các phương thức
kiểm soát nhiễm trùng nhằm để đạt được những thành quả nhất định. Đến năm
1976, các tiêu chuẩn về kiểm soát nhiễm khuẩn được hình thành và từ đó thúc
đẩy các chương trình kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
1.3.

Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.1.

Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.1.1.

Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số nước trên Thế giới
Thực trạng NKBV ở mỗi nhóm tuổi, mỗi quốc gia và các đơn
vị chăm sóc BN ở mỗi bệnh viện là khác nhau. Mặc dù các loại kháng sinh
phổ rộng, các phương thức chăm sóc hỗ trợ với nhiều kỹ thuật cao, hiện đại
và các biện pháp phòng ngừa luôn được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện,
thế nhưng NKBV vẫn luôn là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới tình trạng
nặng của bệnh và tử vong đặc biệt là tại khoa Hồi sức tích cực. Trung bình cứ
1.000 người bệnh nhập viện, có 5 tới 10 người bệnh mắc NKBV. Tỷ lệ mới
mắc NKBV tăng từ 6 tới 20 lần ở người bệnh có thông khí hỗ trợ [4]. Trong
những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ 20, nguy cơ gây NKBV ở người bệnh
có thủ thuật xâm nhập đã bắt đầu được tập trung nghiên cứu nhiều. Kết quả
cho thấy số lượng người bệnh thở máy mắc NKBV tăng từ 3 đến 10 lần và tỷ
lệ mắc NKBV tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy [11],[13]. Nguy
cơ mắc NKBV ở những người bệnh không có dụng cụ thông khí hỗ trợ là
0,3% so với những người bệnh có dụng cụ thông khí hỗ trợ như đặt nội khí
quản và thở máy thì tỷ lệ này là 1,3%. Theo nghiên cứu của Haley và cộng sự
tại các bệnh viện ở vùng Bắc nước Mỹ năm 1981, những người bệnh phải thở
máy có nguy cơ mắc NKBV cao gấp 7 lần những người bệnh không thở máy.


13

Theo Fagon, nguy cơ mắc NKBV ở người bệnh thở máy tăng 1% cho mỗi
ngày thở máy. Tương tự, nghiên cứu của Langer cho thấy tỷ lệ người bệnh thở
máy ≤ 24 giờ mắc NKBV là 6% so với 27% nếu thở máy kéo dài > 24h và lên
tới 68% nếu người bệnh phải thở máy > 30 ngày [4]. Tại các đơn vị HSTC,
nhiễm khuẩn phổi là loại NKBV có tỷ lệ mắc cao thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết
niệu, chiếm 15% - 25% NKBV. Trên 80% NKP liên quan tới thông khí hỗ trợ.
Mật độ NKP ở người bệnh thở máy (số NKP trung bình/1.000 ngày thở máy)
hiện diện ở mức cao tại một số quốc gia khu vực châu Âu, châu Mỹ và châu

Á: Canada (1993): 14,8; Đức (1994): 13,3; Pháp (1995): 9,4; Mỹ (2002):
17,6, Colombia (2003): 11,3; Nhật Bản (2004): 12,6 [14].
NKBV dẫn tới hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm
viện, làm tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Nhiễm khuẩn bệnh viện
có thể kéo dài thời gian nằm viện từ 4 tới 9 ngày. Một số giám sát mới đây tại
Nhật Bản và châu Âu cho thấy số ngày nằm viện phát sinh do NKBV là 8,4
ngày. NKBV làm tăng nguy cơ tử vong từ 20% tới 30%, đặc biệt với những
NKP do vi khuẩn đa kháng thuốc như Acinetobacter baumannii và
Pseudomonas aeruginosa [8],[14]. Tại Mỹ gần đây cứ 20 bệnh nhân thì có 01
người bệnh bị mắc NKBV chiếm tỷ lệ 5% và hàng năm có khoảng 99 nghìn
người tử vong do NKBV. Tổng chi phí điều trị ở các BV của Mỹ lên đến
khoảng 28 – 33 nghìn tỷ đôla/năm [15].
1.3.1.2.

Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương
tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại ngày càng được sử dụng nhiều, trong khi
việc thực hành phòng ngừa NKBV cơ bản chưa được các nhân viên y tế tuân
thủ nghiêm đây là nguyên nhân quan trọng làm tăng nguy cơ NKBV. Một
nghiên cứu cắt ngang của Bộ Y tế (2006) trên 9.345 người bệnh của 10 BV
cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,8% và viêm phổi bệnh viện chiếm 55,4%. Cũng


14

trong thời gian này một nghiên cứu cắt ngang khác của Sở Y tế thành phố Hồ
Chí Minh trên tất cả các bệnh viện công lập cho thấy tỷ lệ NKBV là 6,4%,
trong đó viêm phổi đứng hàng đầu chiếm 54,3%, sau đó là nhiễm khuẩn tiết
niệu là 12,3%, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn huyết tương đương nhau
là 10% [16]. Năm 2013, một nghiên cứu kết hợp giữa bệnh viện Y học Nhiệt

đới Trung Ương và Dự án VINARES khảo sát trên 3.671 BN của 15 khoa Hồi
sức tích cực của 15 BV từ 3 miền Bắc, Trung, Nam cho thấy tỷ lệ NKBV là
27,3%. Các bệnh viện tuyến Trung ương có tỷ lệ NKBV cao hơn và có những
tác nhân hàng đầu gây NKBV tương tự các bệnh viện hiện nay trên thế giới là
Acinetobacter baumannii (31%), kế đến là Pseudomonas aeruginosa (18%),
Klebsiella pneumoniae (12%) và Staphylococcus aureus (6%) [17]. Một nghiên
cứu mới đây của Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư và cộng sự (2015) tiến
hành nghiên cứu 3,837 người bệnh điều trị nội trú hoàn toàn tại các khoa lâm
sàng của 25 bệnh viện thuộc Sở Y tế Hà Nội cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6%.
Trong đó có 4 loại NKBV phổ biến nhất là NKP (28,6%), NK vết mổ (25,4%),
NK đường hô hấp trên (13,6%) và NK đường tiêu hóa (11,3%).
Dữ liệu điều tra cắt ngang NKBV tại BV Bạch Mai năm 2006 và 2008
cho thấy NKBV tại khoa HSTC chiếm từ 30% - 40%, trong đó phần lớn là
NKP hay gặp ở người bệnh có thở máy. Cũng tại BV Bạch Mai một nghiên
cứu khác trong năm 2012 tỷ lệ mắc NKBV là 4,3%, trong đó NKBV ở khối
Hồi sức cấp cứu (gồm khoa HSTC, chống độc, cấp cứu) chiếm tỷ lệ cao nhất
là 17,4% và những lọai nhiễm khuẩn hay gặp ở khối Hồi sức cấp cứu này là
NKP (51,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (9,8%), nhiễm khuẩn huyết và nhiễm
khuẩn vết mổ (8,7%). Các tác nhân thường gặp Acinetobacter baumannii
(25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp (16,1%) và
Pseudomonas earuginosa (12,9%) [9]. Tình hình kháng kháng sinh của các
chủng vi khuẩn gây NKBV tại các đơn vị HSTC là vấn đề đáng báo động. Tỷ


15

lệ kháng Imipenem của các chủng Acinetobacter baumannii (từ <20% năm
2002 tăng lên 86,4% năm 2009) và Pseudomonas aeruginosa (từ 18,2% năm
2002 tăng lên 62,5% năm 2009) [18].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa săn sóc

đặc biệt, NKBV thường gặp nhất là viêm phổi 27,3%, kế đến là nhiễm trùng vết
mổ 17,1%, nhiễm trùng huyết nguyên phát 11,9% và nhiễm trùng đường tiết
niệu là 9,8%. Tần xuất NKBV chung của 4 loại nhiễm trùng trên là 53,2/1000
ngày điều trị [19]. Một nghiên cứu khác cho thấy có 24,3% người bệnh điều trị
tại đơn vị HSTC mắc NKBV. Trong đó Klebsiella spp, Pseudomonas
aeruginosa là những căn nguyên thường gặp nhất gây NKBV [20].
Trong lĩnh vực Ngoại khoa, một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho
thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,7%, thời gian nằm viện tăng gấp đôi
và chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tăng 2,1 lần so với những bệnh
nhân không nhiễm khuẩn vết mổ [5],[18],[19]. Theo nghiên cứu của Hoàng
Hoa Hải và cộng sự tại khoa Ngoại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm trùng vết
mổ chiếm 14,3%.
1.3.2.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện [12]
Vi khuẩn

1.3.2.1.

Đa số vi sinh vật đều có thể gây ra NKBV nhưng các vi khuẩn chủ yếu
gây NKBV hiện nay là Staphylococcus aureus, Enterococci, các trực khuẩn
Gram (-) họ đường ruột Enterobacteriaceae, P.aeruginosa và Acinetobacter
baumannii. Trước đây nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu đứng hàng đầu, hiện
nay đang nhường chỗ cho vi khuẩn Gram (-).
a.

Các cầu khuẩn Gram (+)
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây
nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn huyết…

16

Các nhiễm trùng do S. aureus khó điều trị do chúng đề kháng rất nhiều kháng
sinh. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng tụ cầu vàng kháng lại nhiều loại thuốc
kháng sinh làm cho nhiễm khuẩn thường nặng như kháng Penicillin (trên 90%),
kháng Methicillin (MRSA) (15-35%). Vì vậy cách điều trị tốt nhất là dựa vào
kháng sinh đồ.
Enterococci (liên cầu đường ruột).
Ngoài NKBV, chúng còn gây nhiễm viêm nội tâm mạc, các nhiễm
khuẩn ngoài ổ bụng. Enterococci là vi khuẩn đề kháng tự nhiên nhiều loại
kháng sinh như các kháng sinh thuộc phân nhóm Cephalosprin,
Aminoglycoside, Clindamycin và Co-trimoxazol nên hiệu quả điều trị của các
kháng sinh này với Enterococci là kém.
b.

Các trực khuẩn Gram (-)
Các trực khuẩn Gram (-) họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae:
Các trực khuẩn Gram (-) họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae là
một họ lớn, phức tạp và có vai trò gây bệnh quan trọng Các trực khuẩn gây
bệnh quan trọng là E.coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter clocacae,
Serratia marcescens, Proteus mirabilis. Đa số các trực khuẩn đường ruột đề
kháng với nhiều loại kháng sinh, chủ yếu qua trung gian R-plasmit. Vì vậy,
việc điều trị hết sức khó khăn, điều trị chủ yếu dựa vào kháng sinh đồ. Hiện
nay đã xuất hiện nhiều chủng trực khuẩn Gram (-), đặc biệt là E.coli và
Klebsiella sản sinh ra các men đề kháng các β-lactam phổ rộng (extended
spectrum β-lactamase – ESBL). Trực khuẩn Gram (-) sinh men β-lactamase sẽ
đề kháng toàn bộ các Penicillin, Cephalosporin (kể cả thế hệ 3 và 4) và
Aztreonam.

Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)
Là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Tại chỗ xâm nhập chúng gây
viêm có mủ. Người ta thường dùng các kháng sinh Tircarrcillin, Mezlocillin


17

hoặc phối hợp giữa nhóm Aminoglycoside với các Cephalosporin thế hệ 3 đề
điều trị các nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh. Hiện nay đa số các chủng
gây NKBV là đa đề kháng kháng sinh.
Acinetobacter baumannii
A. baumannii có thể gây bùng phát thành dịch NKBV. Hiện nay tại bệnh
viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy, A. baumannii là tác nhân gây các
nhiễm trùng bệnh viện hay gặp nhất trong số các tác nhân gây bệnh. Trong 6
tháng đầu năm 2006, tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ phân lập vi khuẩn này
chiếm tới 15% tổng số các vi khuẩn phân lập được ở tất cả các loại bệnh
phẩm và chiếm tới 30% tổng số vi khuẩn phân lập được ở bệnh phẩm đờm. A.
baumannii còn chiếm tới 41% vi khuẩn phân lập được tại khoa Điều trị tích
cực, chủ yếu là ở những bệnh nhân có sử dụng máy thở đang nằm điều trị tại
khoa. Hiện nay A. baumannii NKBV thường đề kháng với hầu hết các kháng
sinh thông dụng làm cho việc điều trị hết sức khó khăn.
Các Vi rút gây nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.2.2.

Các vi rút có thể gây NKBV như: vi rút viêm gan B, C, vi rút HIV,
Rotavirus, vi rút đường ruột (Enterovirus), vi rút cúm, Herpes, SARS…
Các ký sinh trùng và nấm gây nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.2.3.

a.

Nấm:
Một số loài nấm như Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus
neoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những người điều
trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Candida
albicans có thể là tác nhân nhiễm trùng và phân lập được từ đờm, dịch phế
quản, niệu sinh dục, máu, dịch não tủy… và thường gặp ở âm đạo.

b.

Ký sinh trùng
Một số ký sinh trùng như Giardia lambia gây tiêu chảy được truyền dễ
dàng từ người sang người, kể cả người lớn và trẻ em. Crytosporidium có thể


18

là căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những người điều trị kháng sinh dài
ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Ghẻ (Sarcoptes scabies) cũng có
thể gây thành dịch trong số các bệnh nhân nằm viện.
1.3.3.
1.3.3.1.

Nguồn truyền nhiễm nhiễm khuẩn bệnh viện [21]
Nhân viên y tế
Nhân viên y tế mắc nhiễm khuẩn hoặc mang mầm bệnh không triệu
chứng trở thành nguồn lây cho người bệnh khi không tuân thủ đúng quy trình vô
khuẩn trong thực hành chăm sóc, điều trị. Nhiễm khuẩn lan truyền từ nhân viên
y tế tới người bệnh có thể gặp như viêm phổi do virus (cúm, SARS), nhiễm do

các virus gây bệnh theo đường máu (viêm gan B, viêm gan C, HIV).

1.3.3.2.

Người bệnh và khách thăm bệnh nhân
Người bệnh, người nhà người bệnh và khách thăm bệnh viện có thể mắc
nhiễm khuần hoặc mang mầm bệnh không triệu chứng. Bất cứ người bệnh
hay đối tượng nào trong bệnh viện cũng có thể là nguồn lây truyền NKBV
quan trọng.

1.3.3.3.

Môi trường bệnh viện
Môi trường bệnh viện là nơi cư trú thuận lợi cho các vi sinh vật gây
NKBV. Một số vi khuẩn gram (-) đa kháng kháng sinh gây NKBV thường gặp
như Acinetobacter baumannii và Pseudomonas areuginosa có thể sinh sản,
phát triển trong thời gian dài trên bề mặt môi trường nghèo chất dinh dưỡng,
đặc biệt là trên môi trường ẩm ướt.

1.3.4.

Đường truyền nhiễm nhiễm khuẩn bệnh viện [21]
Vi sinh vật gây bệnh ở người bệnh, nhân viên y tế hoặc các ổ chứa trong
môi trường lây truyền tới đối tượng cảm thụ qua 3 phương thức sau:

1.3.4.1.

Lây truyền theo đường tiếp xúc
Lây truyền theo đường tiếp xúc là phương thức lây truyền NKBV quan
trọng nhất. Vi sinh vật lây truyền tới đối tượng cảm thụ qua tiếp xúc trực tiếp

19

(thức ăn, nước uống, các sản phẩm máu/ dịch truyền bị ô nhiễm) hoặc tiếp
xúc gián tiếp qua phương tiện trung gian ( bàn tay nhân viên y tế, dụng
cụ/thiết bị, bề mặt môi trường ô nhiễm). Tác nhân gây NKBV theo đường này
gồm vi khuẩn gram(-) đa kháng kháng sinh, tụ cầu vàng kháng Methicillin…
1.3.4.2.

Lây truyền theo đường không khí
Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc từ người mang mầm bệnh
không triệu chứng xâm nhập vào cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn có kích
thước < 5. Những giọt nhỏ này mang tác nhân gây bệnh lơ lửng trong không
khí và có khả năng phát tán xa tới 50m trong khoảng thời gian dài. Do vậy
bệnh lây truyền qua đường không khí có thể lan truyền trong phạm vi rộng,
gây dịch ở nhiều khoa phòng, thậm chí gây dịch ở toàn bệnh viện. Một số
bệnh lây truyền qua không khí thường gặp như lao, sởi, và hội chứng hô hấp
cấp tính nặng (SARS).

1.3.4.3.

Lây truyền theo giọt nhỏ
Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc từ người mang mầm bệnh
không triệu chứng xâm nhập vào cơ thể cảm thụ trong khoảng cách 1m – 2m
qua các giọt bắn từ đường hô hấp có kích thước ≥ 5. Những giọt bắn này hình
thành khi nói, ho, hắt hơi hoặc khi thực hiện thủ thuật can thiệp trực tiếp
đường thở, thủ thuật hồi sinh, liệu pháp điều trị thuốc khí dung. Một số vi
sinh vật lây truyền theo đường giọt nhỏ như virus cúm, ho gà.

1.3.5.
1.3.5.1.

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Yếu tố liên quan tới người bệnh
Những yếu tố liên quan đến người bệnh gồm: tuổi, tình trạng bệnh nặng,
bệnh mạn tính, rối loạn ý thức, chấn thương nặng, nội soi phế quản, phẫu
thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên [9]. Một nghiên cứu tại bệnh viên Nhi
Trung ương cho thấy với những bệnh nhân nhi thuộc nhóm tuổi < 1 có nguy
cơ mắc NKBV cao nhất (47,7%) và thường gặp nhất ở những bệnh nhân mắc


20

bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương (50%) [22]. Trên những người bệnh chấn
thương tại Mĩ một nghiên cứu nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên
lượng NKBV. Tỷ lệ tử vong khác nhau đáng kể giữa nhóm người bệnh có tuồi <
55 (10%) và nhóm tuổi >55 (40%)[4]. Một nghiên cứu khác đã chứng minh rối
loạn ý thức, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch vị (thường gặp ở
người bệnh hôn mê) cũng là những yếu tố có nguy cơ NKBV [23].
1.3.5.2.

Yếu tố liên quan đến thủ thuật xâm nhập
Các thủ thuật có xâm nhập tạo đường vào thuận lợi cho vi sinh vật xâm
nhập vào cơ thể để gây bệnh. Theo thông báo của hệ thống giám sát NKBV
quốc gia Hoa Kỳ, 83% nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thông khí nhân tạo,
97% nhiễm khuẩn tiết niệu xuất hiện ở các bệnh nhân đặt ống thông tiểu và
87% nhiễm khuẩn huyết xuất hiện ở những bệnh nhân đặt catheter TMTT
[23]. Một nghiên cứu cho thấy thời gian người bệnh thở máy và số lần đặt nội
khí quản làm tăng nguy cơ gây NKP [22]. Kết quả nghiên cứu tại khoa HSTC

– BV Bạch Mai (2002 – 2003) cũng cho thấy đặt NKQ (OR = 5,6; p < 0,001),
MKQ (OR = 2,9; p < 0,001) là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây NKBV
[5]. Theo George và cộng sự (1992), đặt NKQ và MKQ làm tăng nguy cơ
NKBV từ 3 - 21 lần.

1.3.5.3.

Yếu tố liên quan tới vi khuẩn đa kháng thuốc
Người bệnh có thời gian nằm viện > 7 ngày, phải chuyển từ các cơ sở y
tế khác tới, thời gian thông khí hỗ trợ > 3 ngày, mắc bệnh ác tính ở giai đoạn
tiến triển như HIV/AIDS, bệnh gan/thận giai đoạn cuối, sử dụng corticoid,
điều trị tia xạ, hóa chất hoặc thuốc giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ mắc
NKBV do vi sinh vật đa kháng thuốc. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trên
> 3 ngày cũng được xác định là yếu tố nguy cơ mắc NKBV do vi sinh vật đa
kháng thuốc [24].


21

1.4.

Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện [21]

1.4.1.

Phòng ngừa chuẩn
Phòng ngừa chuẩn cần được áp dụng cho mọi người mà không phụ thuộc
vào tình trạng nhiễm khuẩn và khả năng lây truyền của các tác nhân gây
nhiễm khuẩn. Mục tiêu của phòng ngừa chuẩn nhằm loại bỏ các thực hành
không an toàn, gây lãng phí, góp phần cải thiện chất lượng công tác kiểm soát

nhiễm khuẩn.
Phòng ngừa chuẩn gồm các nội dung sau:

1.4.1.1.

Vệ sinh tay
Dù có hoặc không mang găng, nhân viên y tế cần rửa tay bằng xà phòng
và nước hoặc khử khuẩn tay bằng cồn theo đúng chỉ định vệ sinh tay của
WHO, có 5 thời điểm mà các nhân viên y tế cần vệ sinh tay là:

1.4.1.2.

•

Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân.

•

Trước khi làm thủ thuật vô trùng.

•

Sau khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân.

•

Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.

•

Sau khi tiếp xúc với vật dụng, môi trường xung quanh bệnh nhân.

Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
Mang găng tay khi tiếp xúc chất tiết đường hô hấp, đồ dụng, vật dụng ô
nhiễm dịch tiết của bệnh nhân. Thay găng và khử nhiễm tay trước và sau mỗi
khi tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp hoặc
đồ dùng/vật dụng ô nhiễm chất tiết, sau khi tiếp xúc với đồ vật hoặc bề mặt
môi trường liên quan tới người bệnh. Nhân viên y tế cần mặc áo choàng khi
thực hiện những thủ thuật. Đeo khẩu trang ngoại khoa trước khi thực hiện
phẫu thuật, thủ thuật, trước khi bước vào khu vực cách ly người bệnh.


22

1.4.1.3.

Tiêm an toàn và quản lý vật sắc nhọn
Phòng ngừa nguy cơ phơi nhiễm qua tổn thương do vật sắc nhọn, dụng
cụ tiêm truyền cần được sử dụng riêng cho mỗi người bệnh.

1.4.1.4.

Quản lý chất thải, đồ vải y tế
Chất thải cần được phân loại ngay tại nơi phát sinh để xử lí an toàn theo
quy định. Để giảm thiểu nguy cơ, nhân viên y tế trong quá trình thu gom và
xử lí chất thải cần mang đủ phương tiện phòng hộ cá nhân như găng tay,
khẩu trang, tạp dề và ủng/bốt kín. Đồ vải sau sử dụng cần được thu gom
riêng trong bao gói kín, chống thấm, không để quá 3/4 túi. Trong khi thu
gom vận chuyển đồ vải bẩn cần đeo găng tay, khẩu trang, tạp dề để phòng
nguy cơ ô nhiễm.

1.4.1.5.

Làm sạch bề mặt môi trường
Làm sạch môi trường, đặc biệt các bề mặt xung quanh người bệnh nhằm
loại bỏ ổ chứa vi sinh vật và đảm bảo cảnh quan môi trường luôn sạch.

1.4.1.6.

Xử lí an toàn dụng cụ, thiết bị y tế.
Dụng cụ/thiết bị cần được làm sạch trước khi thực hiện bất kì phương
pháp khử khuẩn/tiệt khuẩn nào để loại bỏ chất hữu cơ trên bề mặt dụng
cụ/thiết bị do có thể làm giảm hoặc mất hiệu lực của hóa chất khử
khuẩn/tiệt khuẩn.

1.4.1.7.

Cách ly người bệnh
Cách ly chuẩn là phương pháp sử dụng buồng riêng cho người bệnh mắc
nhiễm khuẩn có khả năng lây truyền tới nhân viên y tế hoặc người bệnh khác.
Buồng cách ly chuẩn cần được trang bị nhà vệ sinh riêng, buồng đệm, hệ
thống không khí áp lực âm đề giảm thiểu nguy cơ không khí ô nhiễm phát tán
ra các khu vực ngoài vùng cách ly. Cách ly bảo vệ là biện pháp sử dụng
buồng bệnh riêng để bảo vệ người bệnh suy giảm sức đề kháng trước nguy cơ
mắc nhiễm khuẩn từ nhân viên y tế, hoặc người bệnh khác. Người bệnh có chỉ


23

định được cách ly bảo vệ cần được bố trí trong buồng cách ly được trang bị hệ

thống áp lực dương.
1.4.2.
1.4.2.1.

Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền
Các biện pháp phòng ngừa lây truyền qua đường không khí
Các tác nhân gây bệnh theo đường không khí có khả năng phát tán trong
phạm vi xa tới 50m nên buồng cách ly cần bố trí tại khu riêng biệt. Nhân viên
y tế trước khi vào buồng cách ly cần vệ sinh tay, mang khẩu trang N95.

1.4.2.2.

Phòng ngừa lây truyền qua giọt nhỏ
Người bệnh mắc nhiễm khuẩn lây truyền theo đường giọt nhỏ cần được
cách ly vào buồng riêng cho từng người bệnh hay nhóm người bệnh có cùng
chẩn đoán. Nhân viên y tế truớc khi vào buồng cách ly cần vệ sinh tay, mang
khẩu trang ngoại khoa.

1.4.2.3.

Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc
Người bệnh thuộc nhóm bệnh này cần được bố trí vào buồng riêng hoặc
bố trí những người bệnh có cùng chẩn đoán vào một buồng khi không có đủ
buồng riêng cho mỗi người bệnh. Buồng riêng có hệ thống thông khí áp lực
âm với tốc độ trao đổi từ 6 đến 12 luồng khí trên 1 giờ. Mọi ngừoi khi vào
buồng cách ly phải mang mặt nạ hô hấp hoặc khẩu trang có hiệu lực lọc cao,
ví dụ: Khẩu trang N95.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1
1

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
−

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có thời
gian nằm viện ≥ 48h và được thực hiện ít nhất 1 trong 3 thủ thuật sau:
“Thở máy hỗ trợ, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đặt ống thông tiểu”.

−
2

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân trốn viện.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện
−

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV: Dựa theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của
CDC/NHSN năm 2014 (Phụ lục 1).

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu nghiên cứu
−

Tiến hành nghiên cứu tại: Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai
từ 21/9/2016 đến 31/3/2017.

2.3. Mẫu
−

và cách chọn mẫu

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn
lựa chọn đối tượng trong thời gian nghiên cứu tại Trung tâm Chống độc

−

– Bệnh viện Bạch Mai.
Trong khoảng thời gian 6 tháng nghiên cứu đã theo dõi được tất cả 139
bệnh nhân.

2.4.

Thiết kế và quy trình nghiên cứu

2.4.1.

Thiết kế nghiên cứu
−

Nghiên cứu mô tả.


25

2.4.2.

Quy trình nghiên cứu
2.4.2.1.

•

Quy trình giám sát NKBV

Lựa chọn nhân viên giám sát, gồm:
− Điều

dưỡng của Trung tâm Chống độc - BV Bạch Mai: Có nhiệm vụ lập

danh sách người bệnh nhập viện trong thời gian giám sát, xác định
người bệnh đủ tiêu chuẩn giám sát và hỗ trợ bác sỹ giám sát điền các
thông tin cần thiết vào phiếu giám sát.
−

Bác sỹ của Trung tâm Chống độc - BV Bạch Mai: Có nhiệm vụ chẩn
đoán phát hiện NKBV ở những người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

−

Các bác sỹ khoa KSNK - BV Bạch Mai: Hướng dẫn và giám sát quá
trình thu thập dữ liệu, trực tiếp thăm khám những người bệnh được
bác sỹ giám sát nghi ngờ/chẩn đoán NKBV và đưa ra kết luận chẩn
đoán cuối cùng.

•

Tập huấn nhân viên giám sát:

Trước khi tiến hành nghiên cứu, mọi nhân viên giám sát NKBV được bác sỹ
khoa KSNK thống nhất về các nội dung:
−

Mục đích, nội dung nghiên cứu.

−

Phương pháp giám sát NKBV.

−

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV.

−

Phương pháp thu thập và điền dữ liệu vào phiếu giám sát.

2.4.2.2.
•

Thu thập dữ liệu nghiên cứu:

Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo trình tự sau:
−

Lập danh sách người bệnh nghiên cứu: Điều dưỡng Khoa Chống độc
lập danh sách người bệnh vào viện, ra viện hàng ngày sau đó xác định

−

những người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu để đưa vào giám sát.
Căn cứ vào danh sách người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, người
giám sát tiến hành nghiên cứu hồ sơ bệnh án, sổ theo dõi bệnh nhân