Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Saint-Paul 01-2009 - 07-2009

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





Thái bằng giang









đánh giá Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện
Tại khoa sơ sinh bệnh viện saint-paul
01/2009 - 07/2009









luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2009


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





thái bằng giang

đánh giá Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện
Tại khoa sơ sinh bệnh viện saint-paul
01/2009 - 07/2009



Chuyên ngành:
Nhi

Mã số: 60.12.16



luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học
:
TS. Phạm THị Xuân Tú





Hà Nội - 2009



LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ñược gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh ñạo Bệnh viện Nhi
Trung ương, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Sơ sinh và các khoa phòng khác
của Bệnh viện Nhi Trung ương ñã nhiệt tình giúp ñỡ và tạo ñiều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ
môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô trong Hội ñồng thông qua ñề
cương và Hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người Thầy ñã chỉ bảo cho
tôi nhiều ý kiến quý báu ñể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc ñến Tiến sĩ Phạm Thị Xuân Tú,
người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, ñã dành rất nhiều thời gian và công sức tận
tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ñạo Sở Y tế Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám
ñốc Bệnh viện ña khoa Saint-Paul, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Khoa Sơ sinh và
khối Cận lâm sàng Bệnh viện ña khoa Saint-Paul ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân và bố mẹ các cháu ñã cho
tôi những số liệu quý báu trong luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn nhưng người thân trong gia ñình, bè
bạn, ñồng nghiệp ñã ñộng viên giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập, ñể tôi có
ñược luận văn này.

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2009
Thái Bằng Giang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 3

1.2. LỊCH SỬ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 3
1.3. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH 4
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh 4
1.3.2. Tỷ lệ tử vong 6
1.4. VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 6
1.4.1. Staphylococci . 7
1.4.2. Enterococci 9
1.4.3. Pseudomonas aeruginosa 9
1.4.4. Klebsiella 10
1.4.5. Enterobacter 11
1.4.6. Escherichia coli 11
1.4.7. Acinetobacter. 12
1.5. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN CỦA NHIỄM KHUẨN 14
1.5.1. Lây truyền qua tiếp xúc 14
1.5.2. Lây truyền qua giọt bắn 14
1.5.3. Lây truyền qua không khí 14
1.5.4. Lây truyền ñường thông thường 15
1.6. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRẺ SƠ SINH LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN . 15
1.6.1. Các Immunoglobulin 15
1.6.2. Bổ thể. 16
1.6.3. Bạch cầu ña nhân trung tính 16
1.6.4. Hệ thống monocyte và ñại thực bào 17
1.6.5. Tế bào diệt tự nhiên 17
1.6.6. Các Cytokin và các hóa chất trung gian 18
1.7. CHẨN ĐOÁN 18
1.8. CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP 23
1.8.1. Viêm phổi bệnh viện 23
1.8.2. Nhiễm khuẩn huyết 25

1.8.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu 26

1.8.4. Viêm màng não mủ 26
1.9. ĐIỀU TRỊ 27
1.10. PHÒNG BỆNH 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Địa ñiểm nghiên cứu 30
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 30
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn ñoán nhiễm khuẩn bệnh viện 30
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.3.2. Cỡ mẫu 32
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 32
2.3.4. Công cụ thu thập dữ liệu 34
2.3.5. Quy trình thu thập dữ liệu 34
2.3.6. Xác ñịnh các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh 35
2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu 36
Chương 3: KẾT QUẢ 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
3.1.1. Giới 37
3.1.2. Tuổi 37
3.1.3. Cân nặng lúc sinh 38
3.1.4. Chẩn ñoán lúc vào viện 39
3.2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 40
3.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh 40
3.2.2. Tỷ lệ tử vong 40
3.2.3. Ngày mắc nhiễm khuẩn 41
3.2.4. Bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện 41
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 42

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng khi mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 42

3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 44
3.3.3. Vi khuẩn gây bệnh 49
3.4. KHÁNG SINH ĐỒ CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP 53
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN. 58
3.5.1. Các can thiệp trên bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 58
3.5.2. Yếu tố giới tính 58
3.5.3. Yếu tố cân nặng và tuổi thai 59
3.5.4. Liên quan với thở máy và thở nCPAP 60
Chương 4: BÀN LUẬN 62
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 62
4.1.1. Giới tính và tuổi thai 62
4.1.2. Cân nặng lúc sinh 63
4.1.3. Bệnh lý lúc vào viện 63
4.2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 64
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 64
4.2.2. Tỷ lệ tử vong 65
4.2.3. Bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện 65
4.2.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 67
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn bệnh viện 69
4.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng 70
4.3. SỰ NHẠY CẢM VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 72
4.3.1. Các vi khuẩn Gram (-) 72
4.3.2. Các vi khuẩn Gram (+) 77
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 79
4.4.1. Nguy cơ từ phía bệnh nhân 79
4.4.2. Các can thiệp ñường hô hấp 80
KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phô lôc


CHỮ VIẾT TẮT

CDC: Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention)
CONS: Tụ cầu Coagulase âm tính (Coagulase-negative
staphylococci)
ESBL: Kháng beta-lactamase phổ rộng (Extended-spectrum beta-
lactamase-producing)
IL: Interleukin
KSĐ: Kháng sinh ñồ
MDRAB: Acinetobacter baumannii kháng nhiều loại kháng sinh
(Multidrug resistant Acinetobacter baumannii)
MRSA: Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin resistant
Staphylococcus aureus)
NICU: Đơn vị hồi sức sơ sinh (Neonatal Intensive Care Unit)
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện.
VRE: Enterococci kháng Vancomycin (Vancomycin resistant
Enterococci)
VRSA: Staphylococcus aureus kháng Vancomycin (Vancomycin
resistant Staphylococcus aureus)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh 13
Bảng 1.2. Bạch cầu ña nhân trung tính ở trẻ sơ sinh 24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi thai 37

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện theo cân nặng lúc sinh.38
Bảng 3.3. Chẩn ñoán lúc vào viện 39
Bảng 3.4. Bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện 41
Bảng 3.5. Mô tả các triệu chứng lâm sàng viêm phổi 42
Bảng 3.6. Mô tả các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 43
Bảng 3.7. Trung bình các chỉ số xét nghiệm máu 44
Bảng 3.8. Đánh giá sự thay ñổi huyết sắc tố 45
Bảng 3.9. Đánh giá sự thay ñổi số lượng bạch cầu 45
Bảng 3.10. Đánh giá sự thay ñổi số lượng bạch cầu 46
Bảng 3.11. Đánh giá sự thay số lượng tiểu cầu 46
Bảng 3.12. Đánh giá sự thay ñổi chỉ số CRP 47
Bảng 3.13. Tổn thương X. Quang phổi 48
Bảng 3.14. Vi khuẩn gây bệnh 49
Bảng 3.15. Mức nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 53
Bảng 3.16. Mức nhạy cảm kháng sinh của Escherichia coli 54
Bảng 3.17. Mức nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus 55
Bảng 3.18. Mức nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter 56
Bảng 3.19. Mức nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus pyogenes 57
Bảng 3.20. Các can thiệp trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện 58
Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện giữa trẻ trai và gái 58
Bảng 3.22. Liên quan giữa cân nặng, tuổi thai và nhiễm khuẩn bệnh viện 59

Bảng 3.23. Liên quan giữa thở máy và nhiễm khuẩn bệnh viện 60
Bảng 3.24. Liên quan giữa thở nCPAP và nhiễm khuẩn bệnh viện 61
Bảng 4.1. Bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện của một số nghiên cứu 66
Bảng 4.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện theo một số nghiên cứu 68
Bảng 4.3. Mức nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn Gram (-) 72
Bảng 4.4. Mức ñộ kháng KS của Klebsiella theo một số nghiên cứu 73
Bảng 4.5. Mức ñộ kháng KS của E. coli theo một số nghiên cứu 75
Bảng 4.6. Mức ñộ kháng KS của Acinetobacter theo một số nghiên cứu 76

Bảng 4.7. Mức nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+) 77
Bảng 4.8. Mức ñộ kháng KS của Staphylococcus aureus theo một số
nghiên cứu 78



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới 37
Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 40
Biểu ñồ 3.3. Tỷ lệ tử vong 40
Biểu ñồ 3.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện 41
Biểu ñồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) 50
Biểu ñồ 3.6. Tác nhân gây viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết 51
Biểu ñồ 3.7. Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) ở bệnh nhân viêm phổi 52
Biểu ñồ 3.8. Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những vấn ñề quan trọng nhất ở
tất cả các bệnh viện hiện nay.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là tình trạng nhiễm khuẩn toàn thể hoặc ñịnh
khu mà không có sự biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời ñiểm nhập
viện [9], [37].
Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian ñiều trị, tăng tỷ lệ tử
vong, tăng chi phí y tế, gây ảnh hưởng không nhỏ ñến nền kinh tế. Ước tính
chỉ trong năm 1995, nước Mỹ phải chi ñến 4,5 tỷ USD cho ñiều trị nhiễm
khuẩn bệnh viện [70].

Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn bệnh viện là một con
số không nhỏ. Cũng tại Mỹ, mỗi năm có trên 2.000.000 trường hợp mắc
nhiễm khuẩn bệnh viện (ở cả người lớn và trẻ em), trong ñó 50 – 60% là do vi
khuẩn kháng thuốc. Ước tính có từ 9.600 ñến 20.000 trường hợp tử vong mỗi
năm [68].
Ở trẻ sơ sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện kéo dài thời gian nằm viện của
bệnh nhi lên ñến vài tuần lễ. Nghiêm trọng hơn, 50% các trường hợp tử vong
sơ sinh sau 2 tuần tuổi là có liên quan ñến nhiễm khuẩn bệnh viện [68].
Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh thường do các vi khuẩn Gram
(+) như Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, các Enterococci
và các vi khuẩn Gram (-) như Escherichia Coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia. Thời gian gần ñây người ta ñề cập nhiều ñến vai trò của
Acinetorbacter baumannii trong các nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ñơn vị hồi
sức sơ sinh (NICU) [27], [65], [68].
Việc ñiều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh hiện vẫn còn gặp rất
nhiều khó khăn, ñặc biệt trong tình hình gia tăng kháng kháng sinh của các
chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây là một trong những mối
quan tâm hàng ñầu của ngành y tế hiện nay.

2

Bên cạnh ñó, việc nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ñịa ñiểm
khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp chúng ta hiểu ñược những nét
ñặc thù riêng của nhiễm khuẩn bệnh viện tại các vị trí ñó, từ ñó có thể xây dựng
những phác ñồ ñiều trị riêng biệt, ñặc trưng cho từng khoa lâm sàng ñể từng
bước khống chế, giảm thiểu những hậu quả nặng nề của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Với quan ñiểm ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với các
mục tiêu sau:
1. Xác ñịnh tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Sơ sinh – Bệnh
viện ña khoa Saint Paul.

2. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng một số nhiễm khuẩn
bệnh viện thường gặp.
3. Đánh giá mức ñộ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện trong giai ñoạn nghiên cứu.
4. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan ñến nhiễm khuẩn bệnh
viện.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Nhiễm khuẩn bệnh viện ñược xác ñịnh là nhiễm khuẩn ñược phát triển
trong thời gian bệnh nhân ñiều trị tại bệnh viện, không có sự biểu hiện và ủ
bệnh vào thời ñiểm bệnh nhân nhập viện [9], [37].
Hầu hết các nhiễm khuẩn mắc thêm sau khi bệnh nhân vào viện 48 giờ
ñều ñược coi là nhiễm khuẩn bệnh viện do ñây là thời gian ủ bệnh ñặc trưng.
1.2. LỊCH SỬ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Thuật ngữ nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infection) có nguồn
gốc từ tiếng Hy lạp, nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc.
Có thể nói lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện gắn liền với sự phát triển của
bệnh viện. Từ thế kỷ 19, phẫu thuật ñã bắt ñầu phát triển ở châu Âu, tuy nhiên
bên cạnh ñó người ta nhận thấy có ñến hai phần ba số bệnh nhân tử vong vì
các bệnh nhiễm khuẩn.
Năm 1843, Oliver Wendell Holmes lần ñầu tiên ñề cập ñến vấn ñề này
trên tạp chí New England Quarterly Journal of Medicine. Ông cho rằng việc
ngăn ngừa sự lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua sự thăm
khám của các thầy thuốc sản khoa là rất cần thiết.
Vài năm sau ñó, Igna Philip Semmelweis tiến hành nghiên cứu ở

Trường ñại học Vienna, ông yêu cầu các sinh viên y khoa và thầy thuốc rửa
tay bằng dung dịch Calcium hypochlorite sau khi mổ tử thi và trước khi ñỡ
ñẻ, kết quả là tỷ lệ tử vong giảm ñến 89%.
Tuy nhiên, cả một thế kỷ sau ñó, nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn chỉ ñạt
ñược một ít thành quả nhất ñịnh. Đến năm 1976, các tiêu chuẩn về kiểm soát
nhiễm khuẩn ñược hình thành và từ ñó thúc ñẩy các chương trình kiểm soát
các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

4

1.3. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH
Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh thường xuất hiện sau khoảng 1
tuần nằm viện, với các biểu hiện như: li bì, cơn ngừng thở, nhịp tim chậm, bất
thường về thân nhiệt (sốt cao hoặc hạ nhiệt ñộ) [34].
Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh thường gặp ở những trẻ ñẻ non,
trẻ có các dị tật bẩm sinh, trẻ phải làm các thủ thuật xâm lấn như ñặt catheter,
ñặt nội khí quản khi ñiều trị ở NICU và những trẻ phải can thiệp ngoại khoa,
tỷ lệ tử vong thường rất cao [31], [43], [46], [61], [73].
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
1.3.1.1. Trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh thay ñổi ở các quốc gia khác
nhau. Điều này có lẽ phụ thuộc nhiều vào vị trí ñịa lý, ñiều kiện khí hậu, vấn
ñề sử dụng kháng sinh, ñiều kiện vô trùng không giống nhau tại các bệnh viện
cũng như tình hình kinh tế của mỗi quốc gia.
Tại Thái lan, một nghiên cứu trong 5 năm ở khoa NICU của bệnh viện
Prachomklao cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện là
40,6%[63].
Một nghiên cứu tại ñơn vị NICU của Hàn quốc tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện là 30,3%, trong ñó viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất (28%),
nhiễm trùng huyết (26%), viêm kết mạc (22%) với các tác nhân gây bệnh

chính là các vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus aureus, Coagulase-
negative staphylococci (CONS) [51].
Tại Iran, nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Bahrami, Tehran trên 52 trẻ sơ
sinh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện thì nhiễm khuẩn mắt chiếm 21%, nhiễm
khuẩn vết mổ 21%, nhiễm khuẩn liên quan ñến catheter 21%, nhiễm khuẩn
tiết niệu 2% và viêm màng não mủ 7%. Tác nhân gây bệnh hay gặp nhất là

5

Enterobacter (27%), tiếp ñến là Staphylococcus aureus (21%), Klebsiella
(18%), E. Coli (14%) và Staphylococcus epidermidis (9%) [62].
Tại Mỹ, theo số liệu của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật
Atlanta năm 2001 khảo sát trên 827 trẻ sơ sinh ñiều trị tại NICU, tỷ lệ mắc
nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,4%, trong ñó ñứng ñầu là nhiễm trùng huyết
(52,6%) rồi ñến nhiễm khuẩn ñường hô hấp dưới (12,9%), nhiễm trùng tai-
mũi-họng (8,6%), nhiễm khuẩn tiết niệu (8,6%). Tác nhân gây bệnh hầu hết là
CONS và Enterococci [75].
Tại Nhật bản, một nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/ 2002 ñến tháng 1/
2003 trên 871 trẻ sơ sinh ñiều trị tại NICU cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện chỉ là 6,66% [29].
1.3.1.2. Tại Việt nam
Do ñiều kiện kinh tế hạn chế, các trang thiết bị y tế còn thiếu thốn và không
ñồng bộ, nhận thức của nhân viên y tế chưa ñầy ñủ nên nhiễm khuẩn bệnh viện hiện
vẫn là vấn ñề thời sự và phức tạp.
Điều tra tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện trực thuộc Sở
y tế Hà Nội, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 10%. Nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm
khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự lần lượt là
36,5%, 29,9% và 19,6%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nhất ở khoa Hồi sức cấp
cứu (25,8%) [18].
Nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ nhiễm

khuẩn bệnh viện là 20,9%, trong ñó viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu
18%, nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [2].
Cũng tại Bệnh viện Bạch mai, một nghiên cứu khác năm 2005 cho thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong ñó nhiễm khuẩn hô hấp
chiếm 74,4% và 41,7% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, tập trung chủ yếu
tại khu vực hồi sức cấp cứu [20].

6

Nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi ñồng I trong 14 tháng,
tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 22,9%, ñứng ñầu vẫn là viêm phổi bệnh viện với
49,4%, nhiễm khuẩn vết mổ 12,3%, nhiễm khuẩn nơi ñặt ống thông mạch máu
11,7% và nhiễm khuẩn tiết niệu 5,8% [24].
Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở
trẻ sơ sinh.
Tại Bệnh viện Nhi trung ương, ñiều tra của Khu Thị Khánh Dung và
cộng sự tháng 4/ 2005 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa Sơ sinh là
27,7% [13].
Tại Bệnh viện Nhi ñồng 2, một nghiên cứu cắt ngang trên 45 trẻ sơ sinh
nuôi dưỡng ñường tĩnh mạch ngoại biên từ tháng 1/ 2006 ñến tháng 5/ 2006
cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 31,1% [14].
1.3.2. Tỷ lệ tử vong
1.3.2.1. Trên thế giới
Nghiên cứu trong 5 năm ở khoa NICU của bệnh viện Prachomklao
(Thái lan) cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện là 41,5% [63].
1.3.2.2. Tại Việt nam
Hiện nay chưa có thống kê về tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện
ở trẻ sơ sinh.
1.4. VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH
Trong vòng 50 năm trở lại ñây, tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở

trẻ sơ sinh ñã có nhiều thay ñổi.
Trong thập niên 1950, Staphylococcus aureus type 80/ 81 là nguyên
nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
Sang thập niên 1960, các vi khuẩn Gram (-), bao gồm Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella và E. Coli trở thành những tác nhân gây bệnh chính.

7

Đến thập niên 1970, Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus
aureus, bao gồm cả Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) là
nguyên nhân của hầu hết các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện tại các
NICU [48], [60], [68].
Ngày nay, các vi khuẩn Gram (-) chiếm một tỷ lệ lớn trong số các tác
nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm MRSA, CONS và các Enterococci
không chỉ kháng Vancomycin (VRE) mà còn kháng nhiều loại kháng sinh
khác.
Các vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân của 20 – 30% các trường hợp
nhiễm khuẩn muộn và là nguyên nhân của 30% các viêm phổi bệnh viện.
Nhiều tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (-) khác cũng kháng lại nhiều
kháng sinh, bao gồm các vi khuẩn tiết beta-lactamase phổ rộng như Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella oxytoca và các Enterobacteria khác như E. Coli [72].
1.4.1. Staphylococci (Tụ cầu).
Staphylococci là những cầu khuẩn có ñường kính từ 0,8 – 1,0 µm, ñứng
thành hình chùm nho, bắt màu Gram (+), không có lông, không có nha bào,
thường không có vỏ. Staphylococci là một trong những vi khuẩn gây bệnh
ñược ghi nhận sớm nhất, vào ñầu những năm 1880. Năm 1880, Louis Pasteur
ñã phân lập ñược tụ cầu, năm 1881, Ogston ñã gây bệnh thực nghiệm.
Staphylococci phân bố rộng rãi trong tự nhiên và thường ký sinh trên da lỗ
mũi và ñường hô hấp trên của người [3].
Staphylococci bao gồm ít nhất 13 loài, trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở

trẻ sơ sinh người ta thường ñề cập ñến 2 loại sau:

8

1.4.1.1. CONS.
Từ cuối những năm 1970 ñến ñầu những năm 1980, CONS mà chủ yếu
là Staphylococcus epidermidis (tụ cầu da) là tác nhân gây bệnh thường gặp
nhất gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh tại các NICU. Hậu quả mà nó
gây ra là rất nặng nề. Xấp xỉ 40% các trường hợp nhiễm khuẩn gây nên bởi
CONS và gần 5% trẻ sơ sinh ở NICU có CONS trong máu. Tổng cộng, vi
khuẩn này là tác nhân gây bệnh của 40 – 50% các trường hợp nhiễm khuẩn
huyết, 29% nhiễm khuẩn mắt và tai-mũi-họng, 19% nhiễm khuẩn da và mô
mềm, 16% viêm phổi bệnh viện, 10% nhiễm khuẩn hệ tiêu hóa.
CONS còn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm
mạc bên phải có lên quan ñến ñặt catheter tĩnh mạch trung ương và catheter
tĩnh mạch rốn. Nhiễm khuẩn do CONS thường xuất hiện muộn, nhiễm khuẩn
huyết chủ yếu xuất hiện vào tuần thứ ba sau khi nhập viện.
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện do CONS bao gồm ñặt
catheter tĩnh mạch trung ương, truyền tĩnh mạch dung dịch lipid, nuôi dưỡng
ñường tĩnh mạch ngoại biên, thở máy. Tác nhân gây bệnh này thậm chí có thể
tồn tại hằng năm ở NICU và kháng lại nhiều loại kháng sinh [32], [68].
1.4.1.2. Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng).
Staphylococcus aureus cũng là tác nhân gây nên nhiễm khuẩn bệnh
viện thường gặp. Staphylococcus aureus có thể gây nên nhiễm khuẩn huyết và
tình trạng nhiễm trùng, nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm
xương khớp. Hiếm gặp hơn, vi khuẩn này có thể gây nên các nhiễm khuẩn hệ
thần kinh trung ương như viêm màng não mủ, viêm não thất. Staphylococcus
aureus có thể cư trú ở da, mũi, mắt, mũi hầu, ñường tiêu hóa và ñường hô
hấp.
Khoảng 7 – 9% các trường hợp nhiễm khuẩn muộn, 17% các trường hợp

viêm phổi, 22% các nhiễm khuẩn vết mổ tại NICU là do Staphylococcus aureus.

9

Sự kháng lại kháng sinh của Staphylococcus aureus là một ñặc ñiểm rất
ñáng quan tâm. Đa số Staphylococcus aureus kháng lại Penicillin G do vi
khuẩn này sản xuất ñược men penicillinase nhờ gen của R-plasmid. Một số
còn kháng lại Methicillin (MRSA) do nó tạo ra ñược các protein gắn vào vị trí
tác ñộng của kháng sinh. Hiện nay một số Staphylococcus aureus còn kháng
cả những Cephalosporine các thế hệ và kháng lại cả với Vancomycin (VRSA)
[30], [74].
1.4.2. Enterococci.
Enterococci (trước ñây ñược gọi là liên cầu nhóm D) là những cầu
khuẩn bắt màu Gram (+), xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di
ñộng, ñôi khi có vỏ, ñường kính 0,6 – 1,0 µm.
Enterococci cũng là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng ít gặp
hơn. Khoảng 6% các trường hợp nhiễm khuẩn muộn, 5% các trường hợp
viêm phổi và 9% các nhiễm khuẩn vết mổ có nguyên nhân là các loài
Enterococci. Một khảo sát năm 1999 cho thấy khoảng 10,3% các trường hợp
nhiễm khuẩn huyết và 16,7% các nhiễm khuẩn tiết niệu là do Enterococci
[68].
Năm 1986 ở châu Âu và năm 1988 tại Mỹ những trường hợp
Enterococci kháng Vancomycin (VRE) ñầu tiên ñã ñược ghi nhận. Hiện nay,
vấn ñề kháng kháng sinh của Enterococci ñang là một trong những mối quan
tâm hàng ñầu của những nhà nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện [68].
1.4.3. Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh).
Pseudomonas aeruginosa là những vi khuẩn Gram (-), thẳng hoặc hơi
cong nhưng không xoắn, hai ñầu tròn. Kích thước từ 0,5 – 1,0µm x 1,5 –
5,0µm, có một lông duy nhất ở một cực. Các pili của Pseudomonas

10

aeruginosa dài khoảng 6nm, là nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho vi
khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ [16], [45], [68].
Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân của các trường hợp: nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi, viêm kết mạc, viêm nội nhãn, viêm màng não mủ,
nhiễm khuẩn tiết niệu với tỷ lệ tử vong cao. Tại NICU, Pseudomonas
aeruginosa có thể phát triển ở các dụng cụ hồi sức, lồng ấp, khăn, drap trải
giường… tồn tại nhiều ngày và có cả ở tay nhân viên y tế.
Pseudomonas aeruginosa hiện ñã kháng lại nhiều kháng sinh thông
dụng như Penicillin, Ampicillin, Chloramphenicol. Một số kháng sinh vẫn
ñược sử dụng ñể ñiều trị như Ceftazidim, Cefoperazone và nhóm
Aminoglycoside hiện chỉ còn nhạy cảm khoảng 50%. Pseudomonas
aeruginosa cũng ñã bắt ñầu kháng cả những kháng sinh thế hệ mới như
Imipenem, Ticarcillin [21], [68].
1.4.4. Klebsiella.
Klebsiella là những trực khuẩn Gram (-) thuộc họ vi khuẩn ñường ruột.
Klebsiella có 4 loài gây bệnh: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca,
Klebsiella ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis, trong ñó Klebsiella
pneumoniae và Klebsiella oxytoca là những tác nhân gây bệnh quan trọng tại
NICU, chúng là nguyên nhân của nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu
[5], viêm phổi. Klebsiella pneumoniae là những trực khuẩn Gram (-) lớn,
thường bắt màu ở hai ñầu, có vỏ dày. Người ta tìm thấy khoảng 80 loại kháng
nguyên vỏ khác nhau, một số kháng nguyên vỏ có liên quan ñến kháng
nguyên A của E. Coli và có sự chuyển giao các gen ñề kháng giữa hai loại vi
khuẩn này qua các plasmid, các gen nhảy và sự biến ñổi các chất liệu di
truyền. Đây chính là cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn này. Bên cạnh ñó,

11

kháng nguyên vỏ còn có khả năng chống lại hiện tượng thực bào do ngăn cản
quá trình opsonin hóa [1].
Từ những năm 1970, Klebsiella ñã gây nên những ñợt bùng phát
nhiễm khuẩn tại các NICU, và hầu hết ñã kháng lại Kanamycin. Thời gian
gần ñây, những chủng Klebsiella kháng beta-lactamase phổ rộng (ESBL) ñã
ñược xác ñịnh và chúng kháng cả với Cephalosporin thế hệ ba [19], [68].
1.4.5. Enterobacter.
Các vi khuẩn thuộc họ Enterobacter như Enterobacter cloacae,
Enterobacter agglomerants, Enterobacter sakazakii ñều có thể gây nhiễm
khuẩn bệnh viện ở NICU nhưng ít gặp hơn. Enterobacter có thể kháng lại
nhiều loại kháng sinh, là tác nhân gây nên các tình trạng nhiễm trùng, viêm
màng não mủ ở trẻ ñủ tháng. Nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterobacter thường
có tỷ lệ tử vong cao [49], [68].
1.4.6. Escherichia coli (E. Coli)
Escherichia do Escherich phát hiện lần ñầu tiên năm 1885, trong ñó E.
Coli có vai trò quan trọng nhất. E. Coli là một vi khuẩn hình que thẳng, hai
ñầu tròn, kích thước dài ngắn khác nhau từ 2 – 3 µm, rộng 0,5 µm.
E. Coli là trực khuẩn Gram (-). Rất ít chủng E. Coli có vỏ nhưng hầu
hết có lông. E. Coli phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông
thường, hiếu kỵ khí tùy tiện. Các E. Coli ñều lên men Lactose và sinh hơi trừ
EIEC, indol (+), H
2
S (-), Simmons và urease (-).
E. Coli có cả 3 nhóm kháng nguyên : kháng nguyên O gồm gần 160
yếu tố, kháng nguyên K ñược chia thành 3 loại: A, B và L, kháng nguyên H
gồm hơn 50 yếu tố. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên, E. Coli ñược chia thành
các type huyết thanh. Với sự tổ hợp của các yếu tố kháng nguyên sẽ có rất

12

nhiều type huyết thanh khác nhau, mỗi type huyết thanh ñược ký hiệu bằng
kháng nguyên O và K.
Dựa vào tính chất gây bệnh, E. Coli ñược chia thành các loại:
• EPEC (Enteropathogenic E. Coli): E. Coli gây bệnh ñường ruột
• ETEC (Enterotoxigenic E. Coli): E. Coli sinh ñộc tố ruột
• EIEC (Enteroinvasive E. Coli) : E. Coli xâm nhập ñường ruột
• EAEC (Enteroadherent E. Coli) : E. Coli bám dính ñường ruột
• EHEC (Enterohaemorrhagic E. Coli) : E. Coli gây chảy máu ñường ruột
Hầu hết E. Coli gây nhiễm khuẩn cơ hội ở thận, bàng quang, phổi,
não là nguyên nhân dẫn ñến nhiễm khuẩn máu. Khoảng 40% nhiễm trùng E.
Coli ở trẻ sơ sinh là do các chủng có kháng nguyên vỏ K1. Chúng thường
ñược phân lập từ máu, dịch tị hầu, dịch nội khí quản hoặc cấy phân [5], [69].
1.4.7. Acinetobacter.
Là những trực khuẩn Gram (-), hiếu khí. Acinetobacter baumannii
trong những năm gần ñây là một trong những tác nhân quan trọng gây nhiễm
khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh. Theo số liệu của Trung tâm giám sát nhiễm
khuẩn bệnh viện Hoa kỳ năm 2003, Acinetobacter là tác nhân gây bệnh của
6,9% các trường hợp viêm phổi, 2,4% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết,
2,1% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ và 1,6% các trường hợp nhiễm
khuẩn tiết niệu, trong ñó Acinetobacter baumannii là tác nhân chính của các
ñợt bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lạm dụng
kháng sinh, ñiều trị kéo dài tại NICU, thở máy… ñã ñược báo cáo tại Mỹ từ
năm 1991. Hiện nay Acinetobacter baumannii ñã kháng lại các Penicillin,
Cephalosporin thế hệ ba, nhóm Aminoglycoside, tuy nhiên vi khuẩn này hiện
vẫn còn nhạy cảm với Imipenem và Ticarcillin [19], [21], [65].

13


Bảng 1.1. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh [68]

Vị trí nhiễm khuẩn Thường gặp Hiếm gặp
Nhiễm trùng huyết CONS
Staphylococus aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Candida sp
Enterococci
Klebsiella sp
Serratia marcescens
Enterobacter sp
Malassezia sp
Viêm phổi CONS
Staphylococus aureus
Pseudomonas
aeruginosa
RSV
Enterococci
Klebsiella sp
Serratia marcescens
Influenza
Nhiễm khuẩn da, mô
mềm, vết mổ
CONS
Staphylococus aureus

Enterococci
Serratia marcescens
Aspecgillus sp
Nhiễm khuẩn tiêu hóa Rotavirus

Anaerobic bacteria
Coronavirus
Viêm kết mạc CONS
Pseudomonas
aeruginosa
Serratia marcescens

Nhiễm khuẩn tiết niệu Gram-negative bacilli
Enterococci
Candida sp
Viêm nội tâm mạc CONS
Staphylococus aureus
Candida sp
Nhiễm khuẩn hệ thần
kinh trung ương
CONS
Staphylococus aureus
Serratia marcescens
Enterobacter sp
Candida sp
Nhiễm khuẩn xương khớp

Staphylococus aureus
Group B strepcocci
Gram-negative bacilli
Candida sp


14

1.5. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN CỦA NHIỄM KHUẨN [77]

Tổng số có 5 ñường lan truyền của nhiễm khuẩn. ñó là qua tiếp xúc,
qua giọt bắn, qua không khí, lây truyền ñường thông thường và qua vật chủ
trung gian. Đôi khi cùng một vi sinh vật gây bệnh nhưng lại có ñường truyền
khác nhau tùy theo vị trí nhiễm khuẩn.
1.5.1. Lây truyền qua tiếp xúc
Đây là con ñường lây truyền quan trọng nhất. Có hai kiểu truyền qua
tiếp xúc: một là khi tiếp xúc trực tiếp với vị trí nhiễm khuẩn hoặc với dịch cơ
thể như ñờm, hai là khi tiếp xúc gián tiếp thông qua ñồ dùng như giường
bệnh, bàn ghế, tay nắm cửa Đối với loại này cần phải áp dụng phương pháp
phòng ngừa tiêu chuẩn và phòng ngừa cho tiếp xúc. Vệ sinh tay là phương
pháp cơ bản nhất ñể ngăn ngừa lây nhiễm.
1.5.2. Lây truyền qua giọt bắn
Giọt bắn ñược bao quanh bởi tế bào biểu mô và nước. Với kích thước
trên 5µm, nó có thể rơi xuống ñất với tốc ñộ 30 – 80cm/ giây và phân tán tối
ña tới khoảng cách 1m từ vị trí ban ñầu. Kể cả khi ho hoặc hắt hơi mạnh thì
giọt bắn cũng không thể phát tán trên 2m. Vì thế chỉ cần dùng khẩu trang
ngoại khoa hoặc khẩu trang thường cũng có thể ngăn chặc các lây nhiễm qua
hình thức này.
1.5.3. Lây truyền qua không khí (lây truyền qua nhân giọt)
Nguồn gốc của nhân giọt là giọt bắn. Nước của giọt bắn bay hơi và tế
bào biểu mô chết tách ra. Kích thước của giọt giảm xuống dưới 5µm và trở
thành “nhân giọt”, loại này có thể bay với tốc ñộ 0,06 – 1,5 cm/ giây, trôi nổi
trong không khí một thời gian dài, có thể di chuyển theo không khí trong
phạm vi 50m, ñôi khi tới 100m từ vị trí ban ñầu.Vì vậy phương thức này ñược

15

gọi là “lây qua ñường không khí”. Trong trường hợp này cần dùng khẩu trang
N-95 và phòng áp lực âm ñể ngăn chặn lây truyền.
1.5.4. Lây truyền ñường thông thường
Ví dụ như qua ñường thức ăn, nước. Bao gồm chủ yếu là các họ vi
khuẩn ñường ruột
1.5.5. Lây truyền qua vật chủ trung gian
Các loại muỗi, ruồi, chuột và các ñộng vật khác hoặc ký sinh trùng có
trể truyền nhiều bệnh truyền nhiễm. Có hai thể loại bệnh lây truyền qua
ñường vật chủ trung gian: một là chỉ lây trực tiếp từ vật chủ trung gian sang
người, hai là lây từ vật chủ trung gian sang người, sau ñó từ người sang người.
1.6. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRẺ SƠ SINH LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN
[32], [35].
Sự thiếu hụt chức năng của bạch cầu hạt và các tế bào khác có liên
quan ñến ñáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn ñã ñược chứng minh ở cả trẻ ñủ
tháng và trẻ ñẻ non. Trẻ ñẻ non còn có nồng ñộ Immunoglobulin thấp. Cả trẻ
ñẻ non và trẻ ñủ tháng ñều có sự thiếu hụt về mặt số lượng và chất lượng bổ
thể.
1.6.1. Các Immunoglobulin.
IgG có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ, sự di chuyển
qua rau thai của các IgG xảy ra từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng
cuối của thời kỳ bào thai. Ở trẻ ñủ tháng, nồng ñộ IgG tương ñương hoặc cao
hơn mẹ. Tính ñặc thù của các IgG ở mạch máu rốn phụ thuộc vào sự tiếp xúc
với kháng nguyên và ñáp ứng miễn dịch của mẹ trước ñó. Ở trẻ ñẻ non, nồng
ñộ IgG liên quan trực tiếp với tuổi thai. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nồng ñộ
kháng thể IgG ñặc hiệu với Streptococcus nhóm B giữa máu con (rốn) và mẹ
lần lượt là 1,0; 0,5 và 0,3 ở trẻ ñủ tháng; 32 tuần và 28 tuần. Hơn nữa, nồng
ñộ IgG nhận ñược từ mẹ giảm ngay sau sinh. Trẻ có cân nặng < 1500 g bắt