CÁC vấn đề LIÊN QUAN đến THAI QUÁ NGÀY SINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN SẢN
----

CHUYÊN ĐỀ

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
ĐẾN THAI QUÁ NGÀY SINH

HỌC VIÊN

: PHÙNG THỊ QUYÊN

LỚP

: BSNT K11

CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA


THÁI NGUYÊN - NĂM 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

: The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

BPD

: Biparietal Diameter

CCTC

: Chiều cao tử cung

CRL

: Crown Rump Length

EDD

: Estimated date due

LH

: Luteinizing Hormone

LMP

: Last menstrual period

NST

: Non- stress test


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
NỘI DUNG........................................................................................................2
1. Đại cương.......................................................................................................2
1.1. Định nghĩa...................................................................................................2

1.2. Tỷ lệ............................................................................................................2
1.3. Nguy cơ của thai già tháng.........................................................................2
1.3.1. Các nguy cơ cho thai nhi và trẻ sơ sinh...................................................2
1.3.2. Nguy cơ cho mẹ.......................................................................................4
2. Nguyên nhân..................................................................................................5
3. Chẩn đoán......................................................................................................5
3.1. Lâm sàng.....................................................................................................5
3.1.1. Xác định tuổi thai lớn hơn 41 tuần..........................................................5
3.1.2 Giảm số đo chiều cáo tử cung, vòng bụng, qua 2 lần thăm khám kế
tiếp nhau...................................................................................................13
3.1.3 Giảm cử động của thai nhi xảy ra đột ngột ở một phụ nữ đang có cảm
giác thai đạp nhiều...................................................................................13
3.2. Cận lâm sàng.............................................................................................13
4. Theo dõi và xử trí thai già tháng..................................................................14
4.1. Ở tuyến cơ sở............................................................................................14
4.2. Ở tuyến chuyên khoa................................................................................14
5. Dự phòng thai quá ngày sinh.......................................................................19
KÉT LUẬN......................................................................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................22



DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Bảng xoay tuổi thai..............................................................................6
Hình 2: Đo chiều dài đầu mông (CRL) trên siêu âm........................................9
Hình 3: Đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) trên siêu âm.................................10
Hình 4: Hiện tượng canxi hóa độ 1.................................................................11
Hình 5: Hiện tượng canxi hóa độ 2.................................................................12
Hình 6: Hiện tượng caxi hóa độ 3...................................................................12

1
MỞ ĐẦU
Thai già tháng ngày nay còn được gọi là thai quá ngày sinh là một vấn đề
trong sản khoa. Năm 2011 ở Mỹ, thai già tháng chiếm tỷ lệ chung là 5,5%. Tỷ
lệ thai già tháng có thể thay đổi theo dân số, một phần là do sự khác biệt trong
cách thức quản lý tại địa phương đối với thai quá ngày sinh. Điều quan trọng
nhất là cần phải xác định chính xác tuổi thai để chẩn đoán chính xác và từ đó
đưa ra những phương hướng xử trí tốt nhất cho bệnh nhân. Chuyên đề: “Các
vấn đề liên quan đến thai quá ngày sinh” bao gồm các mục tiêu:
1. Tìm hiểu đầy đủ nhất về các phương pháp tính tuổi thai, ưu nhực
điểm của mỗi phương pháp.
2. Cập nhật những khuyến cáo mới nhất trong xử trí thai già tháng


2
NỘI DUNG
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Thai già tháng khi tuổi thi tính theo lý thuyết vượt quá 42 tuần, hoặc 294
ngày. Theo tài liệu “ Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
sinh sản”, thai già tháng là tuổi thai > 41 tuần tính từ ngày bắt đầu có kinh của
kỳ kinh cuối cùng.
1.2. Tỷ lệ
Thai nghén vượt quá 42 tuần chiếm 3-12% , nhưng thực tế thì tỷ lệ thai
già tháng không vượt quá 4% ( do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác,
hoặc thời gian phóng noãn chậm).
Tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai tăng theo tuổi thai quá ngày sinh, tỷ lệ
tử vong chu sinh tăng từ tuổi thai giữa tuần thứ 41 đến hết tuần 42, tăng gấp

đôi vào tuần 43 và tăng gấp 4-6 lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng.
Biến chứng cho mẹ ngay cả mổ lấy thai cũng tăng gấp đôi với chảy máu,
nhiễm trùng, bục vết thương.
Vấn đề chẩn đoán và xử trí thai già tháng rất quan trọng vì tử vong sơ
sinh cao, gấp 3 lần so với trẻ sinh trong khoảng 37-41 tuần.
1.3. Nguy cơ của thai già tháng
1.3.1. Các nguy cơ cho thai nhi và trẻ sơ sinh
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng thai đủ tháng muộn và thai già
tháng có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bênh suất và tử suất chu sinh. Một
nghiên cứu lớn của Thụy Điển về những trẻ sơ sinh, đơn thai đủ tháng (37 đến
41 tuần 6 ngày) và già tháng (>= 42 tuần) chứng minh rằng thai già tháng có
liên quan đến sự gia tăng nguy cơ co giật sơ sinh, hội chứng hít phân su và
điểm Apgar 5 phút dưới 4. Chuyển dạ sau tuần thứ 42 của thai kỳ cũng có liên
quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhập viện tại đơn vị hồi sức sơ sinh. Dù
hầu hết thai nhi trong thai đủ tháng muộn và thai già tháng đã phát triển phù
hợp với tuổi thai của nó, nhưng những thai kỳ trong khoảng tuổi thai này có


3
liên quan đến nguy cơ thai to tăng gấp 2 lần. Điều này góp phần làm tăng
nguy cơ sinh bằng thủ thuật, mổ lấy thai và sinh khó do vai, đã được ghi nhận
ở thai già tháng.
- Biến chứng của thai quá ngày sinh chiếm 10-20% các trường hợp thai
quá ngày sinh. Thai quá ngày sinh bị giảm lớp mỡ dưới da, thiếu chất gây. Sự
tẩm nhuận phân su của nước ối, da, màng ối, và dây rốn thường được ghi
nhận có liên quan đến trẻ sơ sinh quá ngày sinh.
- Suy thai: 5- 10% trẻ sơ sinh từ thai già tháng bị suy, tỉ lệ tử vong ở các
trẻ này cao. Tuổi thai càng già tháng, tỷ lệ tử vong càng cao.
- Bánh rau và nước ooisddongs vai trò quan trong trong quá trình vận
chuyển và chuyể hóa sinh học của thai nhi. Trong thai già tháng, lượng nước

ối giảm dần, bánh rau thóa hóa dẫn đến giảm dòng máu ở bánh rau và các
chất dinh dưỡng đến thai. Do đó thai bị suy trường diễn trong tử cung và có
thể chết trong tử cung hoặc chết trong khi chuyển dạ (do có cơn co tử cung).
Vì vậy, thai già tháng là thai bị đe dọa, thiếu ôxy là nguyên nhân chính của
suy thai...
- Số lượng nước ối giảm: Thể tích nước ối tăng dần cho đến đầu của 3
tháng cuối thai kỳ và từ đó hằng định cho đến khi thai đủ tháng.Trong giai
đoạn tuần thai thứ 37 đến tuần 41, thể tích nước ối giảm đi 10%, từ tuần thứ
42 trở đi, thể tích nước ối giảm đi rất nhanh, khoảng 33% trong một tuần.
Nước ối có vai trò:
+ Bảo vệ thai khỏi các sang chấn trực tiếp lên tử cung.
+ Điều hòa thân nhiệt cho thai nhi.
+ Cho phép thai cử động tự do trong tử cung.
+ Trao đổi nước, điện giải giữa thai nhi và mẹ.
+ Giúp cho sự bình chỉnh của thai nhi.
+ Trong chuyển dạ, đầu ối giúp cho sự xóa mở cổ tử cung.


4
Biến chứng thai kỳ do thiểu ối làm tăng nguy cơ bất thường nhịp tim của
thai nhi, chèn ép dây rốn, nước ối nhuộm phân su, pH máu động mạch rốn < 7
và điểm Apgar thấp.
- Thoái hóa gai rau: Sau tuần 41, các gai rau thoái hóa, bánh rau Canxi
hóa độ III, xuất hiện xơ hóa bánh rau. Dòng máu ở rau giảm đi dẫn đến suy
thai, trọng lượng của thai không tăng thêm, dấu hiệu xơ hóa rau tăng ở sản
phụ cao tuổi và sản phụ nhiễm độc thai nghén. Thiếu oxy là nguyên nhân
chính của suy thai do vậy thai sổ ra ngoài mang đặc điểm gầy, da nhăn nheo
do bị mất nước, da lấm đầy phân xu và nhanh chóng chuyển thành thiếu oxy
khi có cơn co tử cung chuyển dạ.
- Dù nguy cơ thai lưu tuyệt đối và tỷ lệ tử vong sơ sinh ở thai già tháng

thấp, nhưng các nghiên cứu quan sát đã đánh giá nguy cơ thai lưu và tử vong
sơ sinh trong mỗi tuần của thai kỳ chỉ ra có sự gia tăng nguy cơ khi tuổi thai
vượt quá ngày dự sinh. Một nghiên cứu hồi cứu lớn đánh giá tỷ lệ tử vong thai
nhi ở thai > 41 tuần so với thai 40 tuần (tỷ số chênh lần lượt là 1.5, 1.8, và 2.9
tương ứng với tuổi thai 41 tuần, 42 tuần và 43 tuần).
- Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 171.527 ca sinh, đã quan sát thấy tỷ
lệ thai lưu cao hơn ở thai già tháng so với thai đủ tháng. Thấp nhất ở tuổi thai
41 tuần nhưng tỷ lệ thai lưu cao hơn gấp 8 lần ở tuổi thai 43 tuần so với 37
tuần. Phân tích dữ liệu từ cơ quan đăng ký khai sinh Scotland cho thấy có sự
gia tăng đáng kể tương tự về nguy cơ thai lưu từ tuổi thai 37 tuần (0.4/1,000)
đến 43 tuần (11.5/ 1,000).
1.3.2. Nguy cơ cho mẹ
Có những nguy cơ cho mẹ khi thai già tháng. Một nghiên cứu qua sát lớn
về các biến chứng của mẹ và sản khoa với tuổi thai ngày càng tăng cho thấy
nguy cơ bị rách tầng sinh môn nặng, nhiễm trùng, chảy máu sinh và mổ lấy
thai đều tăng ở những phụ nữ mang thai đủ tháng muộn và thai già tháng.
Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy sự lo lắng của bà mẹ gia tăng khi thai kỳ


5
đến gần giai đoạn già tháng. Tuy nhiên theo dõi cho đến giai đoạn già tháng là
thích hợp với những trường hợp mang thai không biến chứng.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của hầu hết các trường hợp mang thai già tháng vẫn chưa
biết rõ. Tuy nhiên có nhiều yếu tố nguy cơ đối với thai già tháng đã được
chứng minh bằng các nghiên cứu quan sát, bao gồm mang thai lần đầu, tiền sử
mang thai già tháng, mang thai con trai, và mẹ béo phì. Các nghiên cứu về
song thai cũng gợi ý rằng yếu tố di truyền chiếm đến 23-30% nguy cơ thai đủ
tháng muộn và thai già tháng. Một số rối loạn thai nhi cũng liên quan đến thai
già tháng:

-Thai vô sọ: Một số trường hợp thai già tháng là thai vô sọ. Người ta biết
rằng khởi động chuyển dạ có một phần nguồn gốc do hoạt động của vùng
dưới đồi của thai. Thai vô sọ không có tuyến yên, tuyến thượng thận, làm
giảm sản xuất và chuyển hóa estrogen dẫn tới chuyển dạ muộn.
- Sử dụng progesterone dài ngày.
- Dị dạng ở eo và cổ tử cung thường gặp ở thai phụ có nhiều lần mang
thai già tháng.
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Xác định tuổi thai lớn hơn 41 tuần.
* Các phương pháp tính tuổi thai:
a. Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối (Last menstrual period: LMP).
Là một trong những phương pháp cổ điển nhất được sử dụng cho đến
hiện nay.
Yêu cầu: + Chu kỳ kinh nguyệt đều, sản phụ nhớ rõ chu kỳ kinh
+ Chu kỳ kinh 22- 35 ngày
- Phương pháp: sử dụng công thức Nagele
Tính ngày sinh dự kiến (Estimated date due: EDD)
Ngày: +7


6
Tháng: -3
Năm: + Năm +1 (tháng 4 đến tháng 12)
+ Năm +0 (tháng 1,2,3)
Như vậy công thức trên EDD sẽ cách LMP đúng 280 ngày (40 tuần)
Ưu điểm: phương pháp tính đơn giản
Nhược điểm: Không chính xác vì: độ dài của các tháng trong năm không
bằng nhau. Không tính được nếu là năm nhuận.
-Phương pháp dùng bảng xoay tuổi thai (Prenancy wheel)

Cấu tạo gồm 2 vòng tròn đồng tâm chồng lên nhau, vòng tròn bên trong
nhỏ hiển thị từ tuần 1 đến tuần 42 của thai kỳ, có 2 mũi tên chỉ LMP và EDD.
Vòng tròn bên ngoài ghi tất cả các ngày trong năm theo từng tháng.

Hình 1: Bảng xoay tuổi thai
Cách tính: Dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng của sản phụ,
xoay vòng tròn bên trong sao cho mũi tên chỉ LMP trùng với LMP của sản
phụ. Tiếp theo ta nhìn vào mũi tên chỉ EDD để biết ngày sinh dự kiến. Dựa
vào thời điểm khám, xác định thai được bao nhiêu tuần.
Ưu điểm: dễ thực hiện, nhanh, chính xác, hơn Nagele’s rule (sai lệch
khoảng 3- 5 ngày)


7
Nhược điểm: Không tính được cho năm nhuận. Không dùng cho những
trường hợp kinh nguyệt không đều, các phụ nữ không nhớ rõ ngày kinh.
b. Dựa vào chiều cao tử cung (Fundal height)
Khuyến cáo: Dùng để tính tuổi thai ước lượng đối với thai trên 20 tuần.
Căn cứ: cứ mỗi tháng chiều cao tử cung tăng lên bằng chiều cao hai
khoát ngón tay hay khoảng 4 cm.
- Cách 1: Dùng thước dây
Cho sản phụ nằm trên mặt phẳng, có thể kê gối dưới đầu và dưới hai đầu gối.
Giải thích cho sản phụ điều sắp làm trước khi chạm tay vào bụng sản phụ.
Xác định đáy tử cung cảm nhận như một trái bóng căng dưới da. Xác
định điểm giữa bờ trên khớp mu rồi tiến hành lấy thước dây đo từ điểm đó
đến đáy tử cung đã xác định từ trước.
Tuổi thai xác định được tính bằng công thức sau:
(CCTC / 4) + 1 = Tuổi thai theo tháng x 4 + thêm 1 tuần cho mỗi 3 tháng
= tuổi thai theo tuần.
- Cách 2: Dùng khoát ngón tay:

Lấy rốn làm mốc, đo khoảng cách từ rốn đến đáy tử cung tương ứng bao
nhiêu khoát ngón tay.
Hạn chế: không chính xác vì những lý do sau:
+ Đa thai, đa ối
+ U xơ tử cung
+ Mẹ mắc đái tháo đường
+ Tử cung tăng kích thước quá chậm
+ Chiều rộng khoát ngón tay khác nhau ở mỗi người.
c. Phương pháp tính tuổi thai theo thai máy:
Trước đây khi chưa có siêu âm và các xét nghiệm nhanh thì phương pháp
dựa vào lần đầu xuất hiện thai máy được sử dụng khá phổ biến để ước tính
tuổi thai. Ở người sinh con so, thai máy thường xuất hiện từ 19-21 tuần, thời
gian này sớm hơn ở người sinh con dạ, khoảng từ 17-19 tuần. Người ta cho


8
rằng có sự khác biệt này là do người sinh con so khó nhận biết cử động thai
hơn nên cảm nhận thai máy muộn hơn những người đã sinh con nhiều lần.
Từ lần cảm nhận thai máy đầu tiên, người ta có thể ước đoán tương đối
thời gian sinh với công thức:
- Với người lần đầu mang thai: Ngày thai máy đầu tiên + 22 tuần.
- Với người mang thai con dạ: Ngày thai máy đầu tiên + 24 tuần.
Hiện nay phương pháp này chủ yếu dung để đánh giá sự phát triển của
thai hơn là dùng để tính tuổi thai nữa vì dấu hiệu này thường xuất hiện muộn
và phụ thuộc nhiều vào cảm nhận chủ quan của thai phụ dẫn đến kết quả
không chính xác.
d. Phương pháp tính tuổi thai theo ngày rụng trứng hoặc ngày quan hệ
tình dục:
Thông thường sau khi có hiện tượng phóng noãn, trứng sẽ tồn tại ở vòi
trứng trong khoảng 24 giờ, nếu trong khoảng thời gian này trứng kết hợp với

tinh trùng thì sẽ xảy ra hiện tượng thụ tinh. Nếu thai phụ biết chính xác được
ngày rụng trứng hay ngày quan hệ tình dục dẫn đến thụ tinh thì đó được xem
là ngày tuổi đầu tiên của thai, từ đó có thể biết được tuổi thai hiện tại cũng
như dự đoán được ngày sinh.
Cách tính ngày dự kiến sinh:
Ngày dự kiến sinh = ngày rụng trứng + 266 ngày (38 tuần)
Tuổi thai tính theo phương pháp này sẽ ít hơn tuổi thai được tính theo
phương pháp LMP +/_ 14 ngày và độ chính xác cao hơn.
Các phương pháp xác định ngày rụng trứng:
- Chất tiết cổ tử cung: Phương pháp dựa trên việc khám âm đạo hàng
ngày. Trước khi trứng rụng có sự tăng tiết chất nhầy cổ tử cung. Ngày trứng
rụng được đánh giá bởi sự kéo sợi của chất tiết cổ tử cung.
- Khảo sát chu kỳ kinh nguyệt nhờ vào máy xét nghiệm cá nhân và que
thử nước tiểu:


9
Đo nồng độ LH (Luteinizing Hormone) và estradiol glucuronide trong
nước tiểu (que thử ). Khoảng 36 giờ trước khi rụng trứng có một sự gia tăng
tối đa hormone LH.
- Thụ tinh ống nghiệm: Đối với các trường hợp thụ tinh trong ống
nghiệm, ngày rụng trứng được tính bằng ngày chuyển phôi trừ đi 14 ngày.
e. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào siêu âm
Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các thế hệ máy siêu âm, siêu
âm đầu dò âm đạo có thể phát hiện thai từ tuần thứ 5, siêu âm qua đường
bụng có thể phát hiện thai từ tuần thứ 6.
- Phương pháp đo chiều dài đầu mông (CRL: Crown Rump Length)
Chiều dài đầu mông trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ có độ chính xác
đến 95% với sai số +/- 4,7 ngày.
Tuổi thai ước tính (tuần) = CRL (mm) + 6.5

Từ tuần thứ 12 trở đi, thai nhi ngày càng uốn cong người lại nên người ta
không đo chiều dài đầu mông nữa mà chỉ đo kích thước từng phần của thai nhi.

Hình 2: Đo chiều dài đầu mông (CRL) trên siêu âm
- Phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh thai (BPD: Biparietal
Diameter) bằng siêu âm để chẩn đoán tuổi thai
Đường kính lưỡng đỉnh của tuổi thai ở Việt Nam ở giai đoạn từ 14 tuần
đến 20 tuần liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hàm số:


10
Tốc độ phát triển của đường kính lưỡng đỉnh ở giai đoạn này rất nhanh từ
3,5 đến 4 mm/tuần.
Thai sau tuần lễ thứ 31 tốc độ phát triển của đường kính lưỡng đỉnh giảm
dần, mối liên quan giữa tuổi thai và đường kính lưỡng đỉnh theo dạng hàm số:
Tốc độ phát triển của đường kính lưỡng đỉnh ở giai đoạn này từ 1,8 đến
0,3 mm.
Tốc độ phát triển đường kính lưỡng đỉnh thai ở Việt Nam gần giống như
tốc độ phát triển của thai ở châu Âu, nhưng về kích thước đường kính lưỡng
đỉnh tương ứng với tuổi thai sai khác nhiều. Do vậy không thể lấy biểu đồ
phát triển của đường kính lưỡng đỉnh của nước này đem áp dụng cho nước khác
được. Hiện nay tất cả các trung tâm sản khoa của tất cả các nước đã phát triển
đều có những biểu đồ riêng biệt sử dụng trong việc thăm dò sự phát triển của
thai trong tử cung, trong đó có biểu đồ phát triển của đường kính lưỡng đỉnh.

Hình 3: Đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) trên siêu âm
- Đánh giá sự trưởng thành bánh rau qua hiện tượng rau canxi hóa:
Rau canxi hóa là hiện tượng sinh lý bình thường trong suốt quá trình thai
nghén, ở giai đoạn 6 tháng đầu hiện tượng caxi hóa ít thể hiện (trên cả hình
ảnh vi thể), đến 3 tháng cuối vòng canxi hóa càng rõ, đặc biệt sau tuần lễ thứ

33. Canxi hóa đầu tiên ứ đọng giữa các vách giữa các múi rau và mặt đáy, sau


11
đó phát triển vòng quanh các gai rau và phần trên màng đệm. Siêu âm có
thể chẩn đoán được màng canxi hóa trong các múi rau, và đặc biệt là các
vòng canxi đọng ở vách múi rau. Tuy nhiên khoảng 20% rau đủ tháng
không canxi hóa.
Các công trình nghiên cứu về hiện tượng canxi hóa đều kết luận rằng
khoảng thời gian thai 29 tuần mức độ canxi hóa tăng theo tuổi thai, 50% rau
sau 33 tuần mức độ canxi hóa rõ rệt và tăng lên cho đến kỳ đủ tháng. Thai già
tháng mức độ canxi hóa không tăng lên. Hiện tượng canxi hóa thường hay
gặp ở con so và con dạ lần 2. Hiện tượng này còn phụ thuộc vào nồng độ
canxi ở trong máu của người mẹ.
Hiện tượng canxi hóa được phân làm 3 độ để đánh giá độ trưởng thành
của thai:
+ Độ 1: Khi hình ảnh canxi ít chưa tạo thành hình vòng cung.

Hình 4: Hiện tượng canxi hóa độ 1
+ Độ 2: Khi hình ảnh canxi nhiều tạo thành nửa vòng cung của múi rau ở
rải rác khắp rau.


12

Hình 5: Hiện tượng canxi hóa độ 2
+ Độ 3: Khi hình ảnh canxi nhiều tạo hình vòng cung của múi rau khắp rau.

Hình 6: Hiện tượng caxi hóa độ 3
Tuy nhiên hiện tượng canxi hóa không có giá trị gì để tiên lượng thai bị

bệnh lý bất thường, mà là một chỉ số để đánh giá độ trưởng thành của rau và
thai đủ tháng.
f. Phương pháp sinh hóa
Phương pháp sinh hóa thành phần nước ối, phương pháp phân tích thành
phần nước tiểu, phương pháp phân tích thành phần máu chỉ góp phần chẩn
đoán thời gian đủ tháng hoặc còn non tháng, chứ không phải là một phương
pháp đáng tin cậy.


13
g. Phương pháp X quang.
Phương pháp X quang để chẩn đoán tuổi thai cũng chỉ nêu lên thai đủ tháng
khi xuất hiện điểm cốt hóa ở đầu trên và đầu dưới xương đùi. Sai lệch của phương
pháp này là +/- 2 tuần. Phương pháp này hiện nay không còn sử dụng.
3.1.2 Giảm số đo chiều cáo tử cung, vòng bụng, qua 2 lần thăm khám kế tiếp
nhau (không giảm chiều cao tử cung không cho phép loại trừ).
3.1.3 Giảm cử động của thai nhi xảy ra đột ngột ở một phụ nữ đang có cảm
giác thai đạp nhiều.
3.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ cho phép chẩn đoán thai đã đủ tháng
hoặc có suy thai hay không, không có xét nghiệm nào có giá trị chẩn đoán
chắc chắn thai già tháng.
- Chụp X quang: tìm điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi (dấu hiệu
Beclard), đầu trên xươn chày (dấu hiệu Tod). Nếu thấy chỉ cho phép ta nói rằng
thai đủ 38 tuần, điểm cốt hóa đầu trên xương cánh tay xuất hiện ở tuần 41.
- Siêu âm: Khi chưa đủ tháng siêu âm xác định được tuổi thai bằng đo
chiều dài thai nhi, đo chiều dài đầu mông tuần thứ 8 và tuần thứ 12, đo đường
kính lưỡng đỉnh tuần 12 và tuần 17.Nhưng thường sau tuần 12 ít có giá trị.
Phối hợp 2 đường kính này có kết quả chính xác chẩn đoán tuổi thai ở tuần
12. Khi đủ tháng việc đo đường kính lưỡng đỉnh qua siêu âm tuy không có giá

trị chẩn đoán xác định tuổi thai nhưng siêu âm giúp: đo chiều dày bánh rau,
tìm điểm cốt hóa của xương, đánh giá thể tích nước ối, đánh giá sự thay đổi số
lượng nước ối. Siêu âm giúp phát hiện thai dị dạng, vô sọ, bụng cóc…
- Soi ối: Soi ối hang ngày thấy đầu ối dẹt dần đi, ngôi thai áp sát màng
ối, nước ối có màu xanh nhạt.
- Chọc hút nước ối xét nghiệm tìm tế bào da cam, chỉ có giá trị chẩn
đoán thai đủ tháng. Tế bào da cam chiếm 50% số tế bào trên một vi trường.
- Ghi nhịp tim thai đơn thuần: cứ 24-48 giờ làm một lần tìm dấu hiệu
phản ứng, nhịp tim thai phẳng, nhịp tim thai muộn. Mọi bất thường của nhịp


14
tim thai buộc phải làm một test chịu đựng (dung dịch glucose 5% pha 5 đơn
vị oxytocin truyền tĩnh mạch). Test âm tính bảo đảm thai sống một tuần. Test
dương tính (thấy nhịp tim thai chậm đi trong cơn co) phải mổ lấy thai.
- Monitor sản khoa thấy xuất hiện dip II muộn, có giá trị điều trị.
- Định lượng Estriol, Creatinin trong nước tiểu trên 24h thấy giảm dần,
chứng tỏ thai suy, có giá trị chẩn đoán kịp thời.
4. Theo dõi và xử trí thai già tháng
4.1. Ở tuyến cơ sở
Cần được theo dõi sát bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc
hiệu nếu có, nếu không có điều kiện theo dõi cần gửi tới bệnh viện có điều
kiện để chẩn đoán và xử trí.
4.2. Ở tuyến chuyên khoa
* Nhập viện
Nếu tuổi thai trên 41 tuần và phải được theo dõi sát, sản phụ sẽ được xác
định độ trưởng thành và tình trạng sức khỏe thai nhi.
- Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai: Trước khi đếm thai phụ
cần làm trống bàng quang của mình, nằm thư giãn và đặt tay lên bụng để đếm
số cử động của thai nhi. Thời điểm: Cần được tiến hành sau khi ăn xong và

vào những thời điểm nhất định trong ngày để dễ dàng trong việc theo dõi và
đánh giá những thay đổi nếu có trong một khoảng thời gian dài.
Tổng thời gian theo dõi là 2 giờ, thai phụ sẽ ghi nhấn số cử động thai nhi
trong khoảng thời gian này. Nếu số lần cử động thai nhi từ 10 lần trở lên là
bình thường (Freen, 2008; preston,2010; Hofmeyr, 2012). Từ tuần thứ 28 của
thai kỳ, nếu sau 2 giờ theo dõi, thai nhi cử động dưới 10 lần. Thai phụ nên
nằm nghiêng trái và tiếp tục heo dõi trong 2 giờ nữa. Nếu vẫn dưới 10 lần, cần
báo ngay cho nhân viên y tế (RCOG, 2011). Số cử động trung bình mỗi giờ
của thai nhi là 16 -45 lần; khoảng cách tối đa ghi nhận giữa các cử động của
thai nhi là 50-75 phút (RCOG, 2011).


15
Có thể không cảm nhận được cử động thai nhi trong khoảng thời gian thai
nhi ngủ. Thời gian ngủ kéo dài 20-40 phút, hiếm khi quá 90 phút (RCOG, 2011).
-Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối ít
nhất 2 lần/tuần. Thiểu ối được định nghĩa khi chỉ số nước ối < 5 hoặc túi ối
lớn nhất < 2 x 2 cm). Thiểu ối có liên quan đến nguy cơ cao của suy thai và tử
vong sơ sinh.
-Theo dõi suy thai bằng máy monitor: hai thử nghiệm hay được dùng là
thử nghiệm không đả kích (non-stress test) và thử nghiệm đả kích (contraction
stress test) như test vê núm vú hoặc test truyền oxytocin. Thử nghiệm này
được làm 2 lần/ tuần. Chỉ định mổ lấy thai nếu có xuất hiện Dip II.
* Chấm dứt thai kỳ:
- Trong trường hợp con hiếm hoặc bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai
- Nếu có tình trạng suy thai (soi ối thấy nước ối màu xanh, bất thường
tim thai trên monitoring): mổ lấy thai.
- Nếu chỉ số ối <28 chỉ định mổ lấy thai.
- Nếu chỉ số ối 28-40 thì đình chỉ thai nghén bằng cách bấm ối gây
chuyển dạ nếu thất bại thì mổ lấy thai.

- Nếu chỉ số ối 40-60 thì phải theo dõi thường xuyên bằng siêu âm để
phát hiện sự giảm chỉ số nước ối và xử trí kịp thời.
- Người ta còn căn cứ vào chỉ số Bishop để xử trí: chỉ số Bishop > 5 gây
chuyển dạ bằng truyền oxytocin tiên lượng kết quả tốt hơn. Chỉ số Bishop < 5
gây chuyển dạ thường thất bại. Trong mọi trường hợp chuyển dạ đẻ thai già
tháng phải được theo dõi sát vì dễ sảy ra các nguy cơ như suy thai, rối loạn
cơn co, đây là một trong những phương pháp được chấp nhận để ghi mức độ
chín muồi cổ tử cung trước khi chuyển dạ. Tốt nhất theo dõi thai bằng máy
monitoring, chỉ định mổ lấy thai nếu xuất hiện DIP II]
Thang điểm Bishop (theo chuẩn quốc gia )
Điểm

0

1

2

3


16

Độ mở cổ tử cung (cm )

0

1-2

3–4

5-6

Độ xóa cổ tử cung (%)

0 - 30

40 - 50

60 – 70

>= 80

Mật độ cổ tử cung

Cứng

Trung bình

Mềm

Hướng cổ tử cung

Ngả sau

Độ lọt của ngôi thai

-3

Trung gian Ngả trước

-2

-1---> 0

+1---> +2

* Những cân nhắc và khuyến cáo lâm sàng mới:
- Những can thiệp có làm giảm tỷ lệ thai đủ tháng muộn và thai
già tháng:
Xác định chính xác tuổi thai làm giảm tỷ lệ chẩn đoán thai đủ tháng
muộn và thai già tháng. Đánh giá sớm tuổi thai bằng các tiêu chuẩn lâm sàng
chắc chắn hoặc siêu âm sớm có vai trò quan trọng cho việc chẩn đoán chính
xác và xử trí phù hợp các trường hợp thai đủ tháng muộn và già tháng. Chỉ sử
dụng (LMP) để xác định tuổi thai và ngày dự sinh đã được chứng minh là
không đáng tin cậy bởi nhiều nghiên cứu và thường dẫn đến việc phân loại
thai đủ tháng muộn và thai già tháng không đúng. Sự nhầm lẫn trong tiền sử
cũng như sự thay đổi thời gian rụng trứng của sản phụ có thể góp phần vào
việc xác định không chính xác ngày dự sinh dựa vào LMP. Nhiều nghiên cứu
cũng đã chứng minh rằng sử dụng siêu âm để xác định ngày dự sinh đã làm
giảm tỷ lệ thai già tháng muộn và thai già tháng cũng như sự cần thiết phải
can thiệp sản khoa. Ví dụ, tỷ lệ thai già tháng đã giảm từ 9,5% xuống còn
1,5% khi siêu âm được sử dụng để xác nhận ngày dự sinh dựa vào LMP.
Lóc ối nghĩa là tách rời màng ối ra khỏi đoạn dưới tử cung trong lúc
khám khung chậu và sự xóa mở cổ tử cung, có liên quan đến việc giảm nguy
cơ mang thai đủ tháng muộn và thai già thai già tháng. Dù một số nghiên cứu
về lóc ối đã mang lại những kết quả mâu thuẫn, đánh giá tổng quan gần đây
nhất của Cochrane cho thấy lóc ối có liên quan đến việc làm giảm đáng kể số
lượng thai kỳ tiến triển > 41 tuần. Sản phụ mang thai đủ tháng muộn hoặc già

17
tháng, được xem xét lóc ối nên được tư vấn rằng thủ thuật này có thể liên
quan đến chảy máu âm đạo và gây khó chịu cho sản phụ. Chống chỉ định của
lóc ối bao gồm rau tiền đạo và các chống chỉ định khác đối với chuyển dạ và
sinh đường âm đạo. Không đủ dữ liệu về những rủi ro của lóc ối ở những sản
phụ nhiễm liên cầu nhóm B. Vì vậy quyết định để thực hiện lóc ối ở những
sản phụ này nên được dựa trên sự đánh giá lâm sàng.
- Nên sử dụng cách đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh.
Có nhiều sự lựa chọn cho việc đánh giá sức khỏe thai nhi, bao gồm Test
không đả kích (NST), test đả kích (test kích thích trắc đồ sinh vật lý (BPP)),
và BPP cải tiến (NST và đánh giá nước ối). Dù có thể chỉ định đánh giá sức
khỏe thai nhi trước sinh cho thai > 41 tuần, nhưng không đủ dữ liệu để xác
định phương pháp và tần suất kiểm tra tối ưu.
Không có nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn nào so sánh
các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh ở thai kỳ đủ tháng
muộn và già tháng. Một nghiên cứu nhỏ gồm 145 sản phụ mang thai > 42
tuần, đã so sánh BPP với BPP cải tiến và nhận thấy không có sự khác biệt về
pH máu cuống rốn khi sinh hoặc kết cục sơ sinh giữa hai nhóm.
Một đánh giá tổng quan gồm 5 thử nghiệm ngẫu nhiên và bán ngẫu nhiên
của Cochrane về đánh giá sức khỏe thai nhi trong 2.974 thai kỳ nguy cơ cao
bao gồm thai già tháng không cho thấy sự khác biệt về tử vong chu sinh giữa
2 nhóm sử dụng BPP và NST (nguy cơ tương đối (RR): 1.35; 95% CI, 0.62.98). Hai thử nghiệm chất lượng cao đánh giá có sự tăng nguy cơ mổ lấy thai
ở nhóm BPP nhưng kết luận dựa trên kết quả này bị giới hạn bởi số lượng đối
tượng nghiên cứu thấp (280). Một nghiên cứu nhỏ đề nghị đánh giá sức khỏe
thai nhi mỗi 2 tuần có thể tốt hơn so với các đánh giá hàng tuần ở thai già
tháng nhưng không đủ dữ liệu để đưa ra một khuyến cáo chắc chắn về tần
suất của việc đánh giá này. Phụ nữ mang thai đủ tháng muộn hoặc già tháng
có nguy cơ bị thiểu ối. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá tầm quan trọng của việc
phát hiện tình trạng thiểu ối ở những thai kỳ quá ngày dự sinh. Dù bị giới hạn

18
bởi thiết kế hồi cứu nhưng những bằng chứng hiện tại cho thấy rằng đánh giá
thể tích nước ối bằng siêu âm để phát hiện ra thiểu ối đã được chứng nhận.
Thiểu ối được định nghĩa là khoang ối lớn nhất <= 2 cm (không chứa dây rốn
hoặc tứ chi của thai nhi) hoặc chỉ số nước ối <= 5 cm. Các dữ liệu sẵn có từ
các nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng khoang ối lớn nhất của thể tích nước ối
<= 2 cm để chẩn đoán thiểu ối. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm này
cho thấy việc sử dụng phương pháp đo khoang ối sâu nhất, thay thế chỉ số
nước ối, để chẩn đoán thiểu ối có liên quan đến việc làm giảm các can thiệp
không cần thiết mà không có sự gia tăng các kết cục chu sinh bất lợi.
Một nghiên cứu hồi cứu lớn gồm 7.582 thai kỳ nguy cơ cao cho thấy
giảm thể tích nước ối có liên quan đến tăng nguy cơ thai lưu. Trong một
nghiên cứu thiểu ối được xác định khi một khoang ối < 3 cm xảy ra ở những
thai kỳ già tháng, tỷ lệ nước ối nhuộm phân su và giới hạn phát triển thai nhi
tăng có ý nghĩa thống kê đồng thời tỷ lệ bất thường nhịp tim thai nhi và mổ
lấy thai cao hơn. Trong một nghiên cứu khác, có sự gia tăng tỷ lệ các bất
thường về tim thai, bao gồm nhịp giảm và nhịp tim chậm, đã được quan sát
thấy ở thai già tháng. Nếu phát hiện thiểu ối từ tuần thứ 41 trở lên của thai kỳ
thì có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Mổ lấy thai nên được dành riêng cho các chỉ
định sản khoa thông thường.
-Thai đủ tháng muộn và thai già tháng nên được khởi phát chuyển dạ
khi nào?
Nhiều nghiên cứu đã so sánh việc khởi phát chuyển dạ với việc theo dõi
thai kỳ tiến triển quá ngày dự kiến sinh. Một trong những thử nghiệm lâm
sàng lớn nhất đã đánh giá kết cục chu sinh ở 3,407 phụ nữ mang đơn thai >=
41 tuần được đánh giá để chỉ khởi phát chuyển dạ hoặc theo dõi thai kỳ với
đánh giá sức khỏe thai nhi 2-3 lần/tuần. Các kết cục chính của thử nghiệm là
tử suất chu sinh và bệnh suất sơ sinh. Các kết cục phụ bao gồm tỷ lệ mổ lấy
thai. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ mổ lấy thai tăng ở nhóm theo dõi, dù không

có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong chu sinh và tử suất sơ sinh. Tương tự, không


19
có bằng chứng về sự khác biệt tỷ lệ tử vong chu sinh cũng như kết cục mẹ và
sơ sinh thứ phát tương tự nhau trong hai nghiên cứu khác ở những phụ nữ
mang thai già tháng được khởi phát chuyển dạ hoặc theo dõi.
Trong một đánh giá tổng quan của Cochrane gồm 22 nghiên cứu với
9,383 phụ nữ, đã so sánh việc theo dõi với khởi phát chuyển dạ ở thai đủ
tháng và thai già tháng, việc khởi phát chuyển dạ có liên quan đến giảm nguy
cơ tử vong chu sinh (RR: 0.31, 95% CI, 0.12-0.88, 17 thử nghiệm gồm 7,407
phụ nữ), mổ lấy thai (RR: 0.89, KTC 95%, 0.81-0.97; 21 thử nghiệm gồm
8,749 phụ nữ), và hội chứng hít phân su (RR: 0.50, 95% CI, 0.34-0.73, 8 thử
nghiệm gồm 2,371 trẻ). Số lượng cần khởi phát chuyển dạ để ngăn ngừa 1
trường hợp tử vong chu sinh là 410 (95% CI, 322-1492). Không có sự khác
biệt về tỷ lệ nhập viện điều trị tại đơn vị hồi sức sơ sinh (RR: 0.90, 95% CI,
0.78-1.04, 10 thử nghiệm gồm 6,161 trẻ sơ sinh).
Tóm lại, dựa trên các bằng chứng dịch tễ sẵn có, có thể xem xét việc
khởi phát chuyển dạ cho những thai kỳ từ 41 tuần đến 42 tuần. Khuyến cáo
khởi phát chuyển dạ ở tuổi thai từ 42 tuần đến 42 tuần 6 ngày với bằng chứng
về sự gia tăng bệnh suất và tử suất chu sinh.
5. Dự phòng thai quá ngày sinh
Điều đầu tiên và dễ dàng nhất là sản phụ phải nhớ rõ ngày kinh đầu tiên
của kỳ kinh cuối cùng tốt nhất mỗi sản phụ nên có một cuốn sổ tay nhỏ để ghi
lại ngày có kinh hàng tháng.
Đối với những phụ nữ có vòng kinh không đều hoặc quá dài, cần giữ cẩn
thận phiếu khám thai và siêu âm thai trong quý đầu của thai kỳ, tốt nhất là khi
trễ kinh được 3 tuần để sau này bác sĩ có bằng chứng khoa học cho việc định
tuổi thai.
Ngoài ra sản phụ phải đi khám thai định kỳ đều, ghi nhận ngày đầu tiên

thấy thai máy, và nếu quá ngày dự sinh hơn một tuần vẫn chưa thấy chuyển dạ
thì phải đi khám bác sĩ để được xử trí kịp thời.


20