Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và kết quả điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AO

: Arbeitsgemeins chaft fur
Osteosynthesen fragen
(Hiệp hội Chấn thương
Chỉnh hình của nhiều quốc

BN
CT
CTSN
GXĐ
KHX

gia trên thế giới)
: Bệnh nhân
: Chấn thương
: Chấn thương sọ não
: Gãy xương đòn
: Kết hợp xương

SLT

: Số lưu trữ

TNGT
TNLĐ
TNSH

: Tai nạn giao thông
: Tai nạn lao động

: Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................3
1.1. Giải phẫu ...................................................................................................3
1.2. Đặc điểm dịch tễ của gãy xương đòn ........................................................6
1.3. Cơ chế chấn thương....................................................................................6
1.4. Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương đòn......................................7
1.4.1. Lâm sàng ...............................................................................................7
1.4.2. X quang...................................................................................................8
1.5. Một số biến chứng có thể gặp trong điều trị gãy xương đòn......................8
1.5.1. Can xương phì đại, gập góc.....................................................................8
1.5.2. Không liền xương....................................................................................9
1.5.3. Tổn thương mạch máu dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay...........10
1.6. Phân loại gãy xương đòn..........................................................................11
1.6.1. Phân loại theo AO (James F. Kellam)....................................................11
1.6.2. Phân loại theo Craig E. V .....................................................................12
1.6.3. Phân loại theo Edinburgh......................................................................13
1.7. Tổng quan về các phương pháp điều trị gãy xương đòn..........................14
1.7.1. Phương pháp điều trị bảo tồn................................................................14
1.7.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương đòn trên thế giới.............................17
1.8. Sơ lược về nẹp vít thường và nẹp vít khóa...............................................22
1.8.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển của nẹp vít thông thường và nẹp vít
khóa.................................................................................................................22
1.8.2. Đặc điểm cơ sinh học của nẹp vít..........................................................23
1.9. Tình hình điều trị phẫu thuật gãy xương đòn ở Việt Nam........................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................30
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu hồi cứu..................................................................31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu tiến cứu.................................................................31
2.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu....................................................................................32
2.4. Phương pháp điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít khóa....................32
2.4.1. Thông số nẹp của hãng Intercus – German...........................................32
2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện kết hợp xương.................................33
2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ...............................................................34
2.4.4. Phương pháp vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cổ nông.....................34
2.4.5. Kỹ thuật mổ kết xương đòn bằng nẹp vít khóa.....................................34
2.4.6. Điều trị sau mổ......................................................................................35
2.5. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................35
2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm chung..................................................................35
2.5.2. Nghiên cứu trước mổ.............................................................................35
2.5.3. Nghiên cứu trong mổ.............................................................................36
2.5.4. Giai đoạn hậu phẫu................................................................................36
2.5.5. Đánh giá kết quả gần và xa....................................................................37
2.6. Xử lý số liệu...........................................................................................40
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................41
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................41
3.1.1.Tuổi và giới.............................................................................................41
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương.......................................................42
3.2. Triệu chứng lâm sàng...............................................................................44

3.3. Tổn thương phối hợp................................................................................45
3.4. X quang xác định vị trí gãy và thương tổn...............................................45
3.4.1. Bên tổn thương......................................................................................45
3.4.2. Vị trí tổn thương....................................................................................46
3.4.3. Phân loại gãy theo AO..........................................................................47
3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật.....................................48
3.6. Phương pháp điêu trị................................................................................48
3.6.1. Điều trị trước mổ...................................................................................48
3.6.2. Chỉ định mổ...........................................................................................49
3.6.3. Phương pháp kết xương.........................................................................50
3.7. Kết quả điều trị.........................................................................................51
3.7.1. Kết quả gần............................................................................................51
3.7.2. Kết quả xa.............................................................................................52
3.7.3. Kết quả chung........................................................................................54
3.8. Tai biến và biến chứng..............................................................................55
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu...........................................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới........................................................................56
4.1.2. Bàn luận về nguyên nhân và cơ chế tổn thương....................................57
4.2. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................59
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng............................................................................59
4.2.2. Tổn thương kèm theo.............................................................................60
4.3. Đặc điểm X quang của gãy xương đòn....................................................60
4.3.1. Theo vị trí ổ gãy....................................................................................60
4.3.2. Theo phân loại của AO..........................................................................62
4.4. Điều trị phẫu thuật....................................................................................62
4.4.1. Bệnh nhân được xử trí ban đầu từ khi vào viện đến khi phẫu thuật......62

4.4.2. Thời điểm phẫu thuật.............................................................................63
4.4.3. Đường mổ và vị trí đặt nẹp....................................................................64
4.4.4. Các phương tiện kết hợp xương phối hợp với nẹp vít khóa..................65
4.5. Kết quả sau phẫu thuật.............................................................................65
4.5.1. Kết quả sau mổ (kết quả gần)................................................................65
4.5.2. Kết quả xa..............................................................................................67
4.6. Bàn luận về biến chứng............................................................................71
4.7. Bàn luận về chỉ định.................................................................................72
4.8. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít khóa.........................74
4.8.1. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít nói chung..............74
4.8.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít khóa so với nẹp vít
thường..............................................................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................76
2. X quang.......................................................................................................76
3. Kết quả điều trị............................................................................................76
4. Về chỉ định..................................................................................................77


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuồi và giới...................................41
Bảng 3.2: Phân bố theo nguyên nhân gãy xương............................................42
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân..............................43
Bảng 3.4: Phận loại bệnh nhân theo giới và nguyên nhân..............................44

Bảng 3.5: Dấu hiệu lâm sàng..........................................................................44
Bảng 3.6: Tổn thương phối hợp......................................................................45
Bảng 3.7: Phân loại đường gãy theo AO.........................................................47
Bảng 3.8: Liên quan giữa tính chất đường gãy và nguyên nhân tai nạn.........47
Bảng 3.9: Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật...........................48
Bảng 3.10: Điều trị trước mổ..........................................................................48
Bảng 3.11: Liên quan giữa loại nẹp và kiểu gãy.............................................50
Bảng 3.12: Liên quan giữa số lỗ vít trên thân nẹp và kiểu gãy...................... 51
Bảng 3.13: Diễn biến tại vết mổ......................................................................51
Bảng 3.14: Kết quả nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu xương gãy...................52
Bảng 3.15. Kết quả sẹo mổ tại thời điểm khám lại.........................................53
Bảng 3.16: Kết quả can xương........................................................................53
Bảng 3.17. Đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant............ 54
Bảng 3.18: Đánh giá kết quả chung...............................................................55
Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình của các tác giả.56Bảng 4.2: Tỷ lệ GXĐ theo giới
.........................................................................................................................57
Bảng 4.3: Vị trí gãy xương đòn .....................................................................61


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................41
Biểu đồ 3.2: Cơ chế gãy xương đòn................................................................42
Biểu đồ 3.3: Bên tổn thương...........................................................................45
Biểu đồ 3.4: Vị trí tổn thương.........................................................................46
Biểu đồ 3.5: Chỉ định mổ................................................................................49

Biểu đồ 3.6: Phương pháp KHX.....................................................................50
Biểu đồ 3.7: Người bệnh đến kiểm tra............................................................52


DANH MỤC HÌNH VÀ ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Xương đòn.........................................................................................3
Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước).......................................4
Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau)..........................................5
Hình 1.4. X – quang các dạng tổn thương của xương đòn................................8
Hình 1.5: Phân loại theo AO (kiểu A).............................................................11
Hình 1.6: Phân loại theo AO (kiểu B).............................................................11
Hình 1.7: Phân loại theo AO (kiểu C).............................................................12
Hình 1.8: Phân loại theo Edinburgh................................................................13
Hình 1.9: Phân loại theo Edinburgh................................................................14
Hình 1.10: Phân loại theo Edinburgh..............................................................14
Hình 1.11: Bất động xương đòn bằng đai số 8...............................................15
Hình 1.12: Bất động xương đòn bằng băng kiểu Desault..............................15
Hình 1.13: Kết xương đòn bằng đinh nội tuỷ..................................................19
Hình 1.14: Kết xương đòn bằng đinh nội tủy có ren.......................................20
Hình 1.15: Phẫu thuật kết xương néo ép số 8 cố định ổ gãy đầu ngoài xương
đòn...................................................................................................................21
Hình 1.16. Cơ chế làm việc của nẹp vít thông thường................................23
Hình 1.17. Cấu tạo của hệ nẹp vít khóa.......................................................25
Hình 1.18.Cơ chế tác dụng của nẹp vít khóa...............................................25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đòn là một trong những loại gãy xương thường gặp, chiếm
khoảng 10 % tổng số các gãy xương ở chi trên và khoảng 2,5 % trong tổng số
các gãy xương nói chung. Là tổn thương gặp ở mọi ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở
người trẻ tuổi. Nguyên nhân gãy xương đòn thường gặp: tai nạn giao thông,
tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, do cơ chế chấn thương gián tiếp như ngã
chống tay hoặc ngã đập vai xuống đường [21]. Những năm gần đây tỷ lệ gãy
xương đòn có xu hướng ngày càng tăng, do hệ thống đường giao thông phát
triển và sự gia tăng về số lượng, chủng loại phương tiện giao thông cơ giới
như mô tô, xe đạp điện,...
Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương đòn trong đó có hai phương
pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn thường
được áp dụng với gãy xương đòn kín, ổ gãy đơn giản, ít di lệch dễ nắn
chỉnh,... bằng các hình thức cố định: đai hoặc bột số 8, cố định bằng bó bột
kiểu Desault, bằng áo Desault,… kết quả liền xương là khá tốt nhưng do cố
định ổ gãy không vững nên dễ xảy ra di lệch thứ phát gây ảnh hưởng đến
thẩm mỹ hoặc có thể gây chèn ép thần kinh mạch máu, trong thời gian điều trị
phải mang các phương tiện cố định bên ngoài gây ảnh hưởng nhiều đến sinh
hoạt, chất lượng sống.
Điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật cơ bản đã khắc phục được
những hạn chế của điều trị bảo tồn đó là: áp dụng trong các loại gãy xương kể
cả gãy xương đòn phức tạp, có thể sắp xếp cố định xương gãy gần về với
chức năng giải phẫu, sinh lý vốn có, cố định chắc chắn nên ít di lệch, ít gây
biến chứng có hại, trong thời gian điều trị không phải thường xuyên mang các
dụng cụ phương tiện cố định tạo cho người bệnh thỏa mái trong đời sống sinh
hoạt, người bệnh được tập luyện vận động sớm và có thể tham gia lao động

nhẹ. Chính vì những điểm ưu việt đó mà ngày nay phương pháp phẫu thuật


2

ngày càng được áp dụng nhiều và rộng rãi hơn trong điều trị gãy xương đòn.
Phẫu thuật điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít nói chung đã được
nhiều nơi áp dụng với ưu điểm là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giải phẫu,
cố định ổ gãy vững chắc và sau mổ bệnh nhân tập vận động phục hồi chức
năng sớm [2] ít ảnh hưởng tới chất lượng sống.
Tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp,
phẫu thuật kết hợp xương đòn bằng nẹp vít khóa đã được áp dụng từ năm
2015 cho đến nay và kết quả thu được rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay,
tại đây cũng như tại Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu tổng kết một cách
đầy đủ và có hệ thống về vấn đề này. Để đánh giá một cách khách quan, đầy
đủ khi thực hiện điều trị gãy kín xương đòn bằng phẫu thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít khóa, qua đó rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy kín xương đòn bằng nẹp vít khóa
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của gãy kín xương đòn được
điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 4/2017 đến tháng 3/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị của nhóm nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu
Xương đòn là một xương nằm ngang ở phía trước trên lồng ngực, từ
xương ức đến mỏm cùng vai. Ở 2/3 trong xương đòn cong lõm ra sau, ở 1/3
ngoài xương cong lõm ra trước tạo nên xương hình chữ S. Vì thế, điểm yếu
của xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài [15].

Hình 1.1. Xương đòn
(Nguồn Frank H. Netter (2013) [10])
Xương đòn có hai mặt, hai bờ và hai đầu.
- Mặt trên của xương phẳng ở 1/3 ngoài và lồi ở 2/3 trong; ở giữa nhẵn.
Phía trong có cơ ức đòn chũm bán, phía ngoài có cơ delta bám ở trước và cơ
thang bám ở sau.
- Mặt dưới gồ ghề, dọc theo thân xương có một rãnh để cơ dưới đòn bám
vào gọi là rãnh cơ dưới đòn.
- Bờ trước mỏng và cong lõm ở ngoài, có cơ delta bám: dày và cong lồi ở
trong có cơ ngực lớn bám.


4

- Bờ sau lồi và gồ ghề ở ngoài, có cơ thang bám lõm ở trong và có cơ ức
đòn chũm bám.
- Đầu trong to hơn đầu ngoài có diện khớp với xương ức, ở phía dưới có
ấn dây chằng sườn đòn để dây chằng sườn đòn bám.
- Đầu ngoài dẹt rộng có diện tiếp khớp với mỏm cùng vai. Ở phía dưới có
củ nón để dây chằng nón bám, có đường thang để dây chằng thang bám. Ở
phía trên có lồi củ dây chằng quạ - đòn để dây chằng quạ - đòn bám.
Liên quan về cơ: Cơ ức đòn chũm và cơ ngực lớn bám ở nửa trong của
xương, cơ delta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xương. Khi gãy xương đòn
ở 1/3 giữa thì cơ denta, cơ dưới đòn và trọng lượng chi kéo đoạn ngoài xuống

dưới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên và ra sau làm xương gãy di lệnh
nhiều. Đây là vị trí xương đòn dễ bị gãy, tạo ra di lệch lớn nhất.

Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước)
(Nguồn Frank H. Netter(2013 [10])
Liên quan về mạch máu thần kinh: động mạch dưới đòn ở cổ, lách qua
khe giữa xương đòn và xương sườn I, để vào nách và đổi tên là động mạch


5

nách. Đám rối thần kinh cánh tay nguyên phát từ vùng trước bên cổ đi qua 1/3
ngoài xương đòn đến vùng nách. Khi xương đòn gãy, đầu xương gãy có thể
làm tổn thương bó mạch thần kinh ở dưới xương đòn [19].
Xương đòn nằm ở vị trí nông, gắn bó mật thiết với xương bả vai bởi
khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn. Đồng thời, xương đòn gắn chặt với
phần ngực bởi khớp ức đòn và dây chằng sườn đòn. Vì vậy, chức năng xương
đòn là cùng với xương bả vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi trên cử động
rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân người.
Như vậy về giải phẫu xương đòn có 2 đặc điểm nổi bật liên quan đến
việc KHX bên trong xương đòn đó là:
- Xương đòn cong hình chữ S.
- Nằm nông ngay dưới da.
Do vậy khi kết xương nẹp vít nói chung, nếu để nẹp nằm bờ trước
xương đòn dễ bị cộm và nếu nhiễm khuẩn toác vết mổ sẽ lộ xương và nẹp vít.

Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau)
(Nguồn Frank H. Netter (2013) [10])

6

1.2. Đặc điểm dịch tễ của gãy xương đòn
Gãy xương đòn (GXĐ) là một chấn thương thường gặp với tần suất
khoảng 2 – 5 % ở người lớn và 10 – 15 % ở trẻ em [62] và chiếm khoảng 44 –
66 % của tất cả các gãy xương vùng vai. Hầu hết GXĐ xảy ra ở nam trước 25
tuổi, sau đó giảm dần và rất ít gặp ở tuổi 35 - 55 rồi tăng dần trở lại. Ở phụ
nữ, tần suất GXĐ ở người dưới 25 tuổi và trên 75 tuổi là như nhau. Tỷ lệ
GXĐ ở nam cao gấp 2 lần ở nữ [63].
Gãy 1/3 giữa xương đòn chiếm tỷ lệ 69 - 82 % tất cả các trường hợp
GXĐ [69]. Gãy 1/3 giữa xương đòn thường gặp ở thanh niên với lực chấn
thương có năng lượng cao gây gãy nhiều mảnh, di lệch nhiều. Ở người trên 70
tuổi thường do năng lượng thấp và xương gãy ít di lệch.
Các nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn
lao động (TNLĐ), tai nạn thể thao và trong tai nạn sinh hoạt (TNSH).
Tỷ lệ GXĐ trong chấn thương theo các tác giả có khác nhau nhưng
nhìn chung đều có tính phổ biến Nowak J (2002) [61] nghiên cứu dịch tễ
mỗi năm GXĐ chiếm 5 – 10 % dân số Thụy Điển. Yong Bok Park và cs
[77] gặp 5 - 10 % tất cả các gãy xương.
1.3. Cơ chế chấn thương
Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên xương đòn đều có thể gây ra
GXĐ ở các mức khác nhau.
Allman và Neer chia gãy xương đòn ra thành 3 nhóm cơ chế chấn
thương khác nhau: nhóm 1 là gãy 1/3 giữa xương đòn do ngã chống tay hoặc
ngã đập khớp vai xuống đất; nhóm 2 là GXĐ ở 1/3 ngoài và đứt dây chằng
quạ đòn do lực đánh vào khớp vai làm cho xương cánh tay và xương bả vai bị
kéo mạnh xuống; nhóm 3 gãy 1/3 trong xương đòn cũng thường là do lực
đánh trực tiếp vào xương đòn [46].

7

Stanley, Trowbridge và Norris cho rằng xương đòn hay bất cứ một
xương nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xương bị va
đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gãy xương [74].
Cơ chế ngã chống tay: khi ngã thì tay sẽ chống xuống đất, nén cả trọng
lượng cơ thể đè ép lên khớp vai, như vậy lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xương
bả vai lên trên và giật mạnh ra sau đồng thời lực do trọng lượng cơ thể đè
xuống hợp lại đập vuông góc với trục xương đòn hoặc di lệch khớp vai.
Các tác giả đều cho rằng cơ chế gãy xương khác nhau thì gây nên GXĐ
ở vị trí khác nhau, nhưng không có sự tương quan giữa vị trí gãy và cơ chế
chấn thương.
Hình thể giải phẫu của xương đòn cong hình chữ S tại chỗ tiếp giáp 1/3
ngoài và 1/3 giữa. Vì vậy đây là điểm chủ yếu của xương nên rất dễ xảy ra
gãy xương khi bị chấn thương và gãy xương hầu hết do cơ chế chấn thương
gián tiếp.
1.4. Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương đòn
1.4.1. Lâm sàng [7]
Xương đòn bị gãy có thể rất đau đớn và có thể làm cho không vận động
được cánh tay. Các triệu chứng bao gồm:
- Sưng đau, mất cơ năng ( không giơ tay lên đầu được).
- Vai xệ, tay lành đỡ tay đau.
- Mất hõm thượng đòn.
- Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da.
- Điểm đau chói.
- Tiếng lạo xạo.
- Chiều dài mỏm cùng vai - xương ức ngắn hơn bên lành.


8

1.4.2. X quang
Chụp X quang ở tư thế thẳng (chiều sau – trước) bên vai bị GXĐ. Đôi
khi cần chụp thêm tư thế nghiêng 45 độ để thấy dấu hiệu tổn thương rõ hơn
[17].

Hình 1.4. X quang các dạng tổn thương của xương đòn
(Nguồn BN Nguyễn Tùng A SLT 1038/2017)
(Nguồn BN Nguyễn Kim Q SLT 615/2018)
(Nguồn BN Hoàng Nam Hải A SLT 2806/2017)
1.5. Một số biến chứng có thể gặp trong điều trị gãy xương đòn
GXĐ đơn thuần thường ít gây biến chứng nặng nề. Hay gặp là biến
chứng về thẩm mỹ như can xương phì đại, liền xương gập góc, không liền tạo
khớp giả và sẹo xấu... Biến chứng tổn thương đám rối thần kinh, mạch máu
dưới đòn là những thương tổn nặng.
1.5.1. Can xương phì đại, gập góc
Trong một số trường hợp GXĐ đã liền nhưng gập góc nhiều, đầu gãy
gồ lên dưới da ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, nhất là với phụ nữ. Đôi khi can
lệch dẫn đến hư khớp cùng đòn dẫn đến đau mỏi khớp vai thường xuyên.
Nguyên nhân can xương gập góc thường là do gãy xương di lệch lớn nắn
chỉnh không đạt hoặc do di lệch thứ phát.


9

Đối với những trường hợp can xương xấu, chụp X quang kiểm tra và
đo chiều dài xương đòn bên gãy so với bên lành. Nếu ngắn từ 1 - 2,2 cm, lâm
sàng thấy bệnh nhân đau nhiều và giảm chức năng khớp vai thì nên mổ phá
can kết lại xương kết hợp với ghép xương tự thân thường cho kết quả tốt [75].
Điều trị bằng phẫu thuật đục bỏ xương chồi thường áp dụng cho các

trường hợp ổ gãy xương còn di lệch chồng không nhiều.
1.5.2. Không liền xương
Không liền xương ổ gãy là một biến chứng ít gặp trong gãy xương
đòn. R. Williams và cộng sự gặp không quá 2 % GXĐ, J. Nowak [61] nhận
thấy 95 BN gãy xương đòn liền xương tốt, chỉ có 5% xương không liền, J. B.
Jupiter và cộng sự [52] gặp 3 % BN gãy xương đòn không liền xương. Khi
xương gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả, gây đau
cho bệnh nhân khi vận động khớp vai và chi trên. Mặt khác, sự biến dạng của
ổ gãy sẽ đè ép lên tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay, do đó
làm cho việc điều trị càng thêm khó khăn và phức tạp. J. B. Jupiter và cộng sự
gặp 5 trường hợp trong số 23 bệnh nhân gãy xương không liền đè ép đám rối
thần kinh và một trường hợp thiếu máu thứ phát do tắc động mạch dưới đòn
[52].
Robinson C. M và cộng sự [70], nhận thấy tỷ lệ xương không liền
thường gặp ở gãy 1/3 giữa xương đòn. Theo tác giả, về giải phẫu một phần ba
giữa xương đòn là chỗ nối hai đoạn cong, đoạn trong thì cong lồi ra trước và
đoạn ngoài cong lồi ra sau, nên khó có một phương tiện KHX nào hay
phương pháp cố định điều trị bảo tồn nào có thể giữ vững ổ gãy ở vị trí này.
Mặt khác, đây là chỗ xương cứng, nuôi dưỡng kém hơn vùng xương xốp ở hai
đầu và ít có cơ che phủ xương...


10

Trái lại, Eric J. Strauss [41] cho rằng gãy 1/3 ngoài xương đòn tỷ lệ
chậm liền hoặc khớp giả cao hơn so với gãy 1/3 giữa xương đòn, đặc biệt là
trong điều trị bảo tồn.
J.Nowak [61] gặp tỷ lệ không liền xương ở gãy phần ba giữa và phần
ba ngoài xương đòn là như nhau.
Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không

liền xương là gãy xương có di lệch lớn, chấn thương mạnh làm xương gãy
nhiều mảnh và cố định ổ gẫy không vững chắc.
Về điều trị, tất cả các trường hợp chậm liền xương hoặc khớp giả
xương đòn đều có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương.
Đối với khớp giả xương đòn nhiều tác giả đều cho rằng kết hợp xương
(KHX) bên trong kết hợp với ghép xương tự thân là tốt nhất.
1.5.3. Tổn thương mạch máu dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay
Theo J.B. Jupiter và cộng sự [52], trong trường hợp gãy có nhiều mảnh
rời do lực chấn thương rất mạnh, các mảnh rời sắc nhọn chọc thủng da gây
gãy hở, hoặc đâm vào gây tổn thương động mạch, tĩnh mạch dưới đòn hoặc
tổn thương đỉnh phổi. Tuy các biến chứng ít gặp nhưng rất nguy hiểm nhất là
mảnh rời chọc vào động mạch dưới đòn gây tụ máu lớn dẫn đến gây chèn ép
và thiếu máu chi thể.
Đôi khi gãy xương đòn có kèm theo tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay. Tỷ lệ tổn thương đám rối thần kinh do GXĐ rất thấp. Hầu hết các trường
hợp tổn thương đều làm tê liệt đám rối thần kinh nên tiên lượng rất xấu, trong
trường hợp như vậy GXĐ chỉ là thứ yếu. Tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.


11

1.6. Phân loại gãy xương đòn
Hiện nay đang có nhiều cách phân loại GXĐ được giới thiệu, mỗi bảng
phân loại đều có những ưu nhược điểm nhất định khi áp dụng trong lâm sàng.
1.6.1. Phân loại theo AO (James F. Kellam [49])

Hình 1.5: Phân loại theo AO (kiểu A)
(Nguồn Jame F. Kellam (2018)[49])
Kiểu A: Gãy đơn giản:

- A1: Gãy xoắn.
- A2: Gãy xiên.
- A3: Gãy ngang.

Hình 1.6: Phân loại theo AO (kiểu B)
(Nguồn Jame F. Kellam (2018) [49])
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm:
- B1: Gãy có mảnh chêm xoắn.


12

- B2: Chêm uốn cong.
- B3: Mảnh rời hình chêm vụn.

Hình 1.7: Phân loại theo AO (kiểu C)
(Nguồn Jame F. Kellam (2018) [49])
Kiểu C: Gãy phức tạp:
- C1: Có nhiều mảnh rời xoắn ít di lệch.
- C2: Phân tầng nhều đoạn.
- C3: Có nhiều mảnh rời di lệch.
1.6.2. Phân loại theo Craig E. V [67]
- Nhóm I: gãy 1/3 giữa, phổ biến nhất chiếm 80 % tổng số.
- Nhóm II: gãy 1/3 ngoài chiếm 12 – 15 % tổng số có 5 kiểu :
+ Kiểu 1: di lệch tối thiểu (gãy giữa các dây chằng).
+ Kiểu 2: di lệch thứ phát vì gãy ở trong dây chằng quạ đòn, chia
ra:
 2A: các dây chằng nón và thang còn.
 2B: dây chằng nón rách, dây chằng thang còn.
+ Kiểu 3: gãy diện khớp.

+ Kiểu 4: gãy ở trẻ em, dây chằng còn bám nguyên màng xương,
di lệch đầu xa.
+ Kiểu 5: vụn rách hết các dây chằng.
- Nhóm III: gãy 1/3 trong, chiếm khoảng 5 %.


13

+Kiểu 1: di lệch tối thiểu.
+Kiểu 2: di lệch nhiều (dây chằng rách).
+Kiểu 3: nội khớp.
+Kiểu 4: bong rời đầu xương ở trẻ em.
1.6.3. - Phân loại theo Edinburgh (Cagatay Ulucay [32]): chia làm 3 loại
Loại 1: Gãy đầu trung tâm

Hình 1.8: Phân loại theo Edinburgh
(Nguồn Cagatay Ulucay (2015) [32])
Loại 2: Gãy giữa

Hình 1.9: Phân loại theo Edinburgh
(Nguồn Cagatay Ulucay (2015) [32])
Loại 3: Gãy đầu ngoài


14

Hình 1.10: Phân loại theo Edinburgh
(Nguồn Cagatay Ulucay (2015) [32])
1.7. Tổng quan về các phương pháp điều trị gãy xương đòn
Mục đích của điều trị GXĐ là nắn chỉnh phục hồi lại hình thể giải phẫu,

cố định ổ gãy vững chắc, làm liền xương và phục hồi chức năng.
1.7.1. Phương pháp điều trị bảo tồn
Mặc dù còn có nhiều ý kiến khác nhau song các phẫu thuật viên chỉnh
hình đều thống nhất là gãy kín xương đòn nếu không có biến chứng và ít di
lệch thì điều trị bảo tồn là chính [20].
Hiện nay có nhiều cách cố định ổ gãy xương đòn, nhưng nhìn chung
các phương pháp này đều chỉ cố định được ổ gãy một cách tương đối.
Phương pháp cố định bằng đai số 8, áo Desault, treo tay (hình 1.4, 1.5)
… Vẫn là phương pháp đơn giản và có hiệu quả được đa số các bác sỹ sử
dụng hiện nay.


15

Hình 1.11: Bất động xương đòn bằng đai số 8
(Nguồn Nguyễn Ngọc Long (2017) [14])

Hình 1.12: Bất động xương đòn bằng băng kiểu Desault
(Nguồn Trương Đồng Tâm (2003) [20])
Các tác giả đều cho rằng phương pháp cố định bằng đai số 8 kết hợp
băng treo tay bất động chi bên gãy là phương pháp thông dụng nhất đối với
gãy xương đòn ở mọi lứa tuổi. Cố định bằng đai số 8 có tác dụng cố định giữ
khớp vai hai bên luôn luôn ở tư thế ngực ưỡn ra phía trước nên chống được di
lệch chồng. Việc treo tay bất động chi bên gãy là cần thiết để nắn sửa di lệch
đầu ngoại vi xuống dưới, hạn chế ổ gãy bị gập góc hoặc di lệch thêm. Thời
gian cố định 6 đến 8 tuần đối với người lớn và từ 3 đến 4 tuần đối với trẻ em.
Trương Đồng Tâm và cộng sự (2003) [20] báo cáo nghiên cứu điều trị
gãy kín 1/3 giữa xương đòn bằng băng bột số 8 cải tiến tại Bệnh viện đa khoa

16

trung ương Thái Nguyên cho 56 bệnh nhân, cho thấy bột có khả năng cố định
ổ gãy, hạn chế di lệch thứ phát. Tuy nhiên chính tác giả cũng thừa nhận rằng
khi bó bột như vậy trong nhiều tuần thì bệnh nhân rất ngứa ngáy khó chịu.
George Mouzopoulos và cộng sự (2009) [45], Juhana Leppilahti
(1999) [51] đã so sánh kết quả điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp treo
tay đơn thuần với băng cố định bằng đai số 8. Các tác giả nhận thấy kết quả
về chức năng và thẩm mỹ của hai nhóm như nhau. Các tác giả cho rằng
phương pháp treo tay đơn giản, chăm sóc thuận lợi hơn và không có các biến
chứng ở da. Tuy nhiên, các tác giả đề cho rằng, các phương pháp này chỉ áp
dụng trên BN gãy xương đòn ít di lệch và thời gian cố định dài.
Ở trẻ em nhỏ tuổi, gãy xương đòn có thể không cần cố định bằng
băng Desault hoặc đai số 8 mà chỉ cần treo tay bất động thì ổ gãy vẫn liền
xương sau 3 đến 4 tuần. Theo dõi xa thấy phục hồi tốt về cả hình thể giải
phẫu lẫn chức năng. Anko Antabak [28] nhận thấy gãy xương đòn ở trẻ em
thường là gãy 1/3 giữa nhưng do màng xương dày, nên ổ gãy thường ít di
lệch. Vì thế, ở trẻ em gãy kín xương đòn chỉ cần bất động ổ gãy bằng treo
tay là đủ.
Anko Antabak (2015) [28] gặp một số trường hợp gãy xương đòn ở trẻ
em, có hai đoạn chồng lên nhau 2cm nhưng chỉ sau 3 tuần đã liền xương và
hơn 1 năm chụp lại phim thì không còn rõ dấu vết của gãy xương trên phim X
quang.
Theo nghiên cứu của Nordqvist A, Peterson CJ (1998) [60] trong 110
bệnh nhân GXĐ điều trị không phẫu thuật, theo dõi 15 năm. Kết quả cho thấy
có 95 trường hợp khớp vai không có triệu chứng gì, 15 trường hợp có đau và
giảm chức năng ở mức độ trung bình, không có bệnh nhân nào đau và mất
chức năng khớp vai hoàn toàn.
Theo Paul A. Lunseth và cộng sự [64] cho rằng: xương đòn nếu liền

17

xương có di lệch chồng, di lệch sang bên hoặc gập góc điều trị bảo tồn thì sẽ
ảnh hưởng đến chức năng vận động khớp vai và khả năng lao động.
Oliver A. Van der Meijden [62] cho rằng gãy xương đòn nếu điều trị
bảo tồn thì tỷ lệ gặp biến chứng khớp giả cao.
Ilias Bisbinas (2010) [48] cho rằng: nếu gãy xương đòn ở phía trong
hay ngoài dây chằng quạ đòn mà không có di lệch hoặc di lệch ít thì điều trị
bảo tồn bằng băng số 8 có treo tay tăng cường là tốt nhất. Nếu gãy xương đòn
có di lệch lớn trên nửa thân xương thì tỷ lệ chậm liền xương là cao, do đó
theo tác giả để đảm bảo liền xương chắc chắn thì nên phẫu thuật và kết xương
nẹp vít là phương pháp kết xương phù hợp nhất.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương đòn trên thế giới
Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hình thể giải
phẫu một cách hoàn hảo, cố định vững chắc ổ gãy bằng các phương tiện kết
xương bên trong, cho phép bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức
năng khớp vai.
1.7.2.1. Về chỉ định phẫu thuật
Mặc dù điều trị phẫu thuật kết xương đòn có nhiều các ưu điểm song chỉ định
mổ vẫn còn một số quan điểm chưa thống nhất.
A.Stanley, E.A. Tronbridge, S.H. Norris (1988) [74], cho rằng: gãy kín
xương đòn chỉ có chỉ định phẫu thuật khi đã điều trị bảo tồn mà bệnh nhân
vẫn đau, ổ gãy còn di lệch lớn, hoặc các trường hợp gãy có biến chứng tổn
thương mạch máu, tổn thương đỉnh phổi do đầu xương sắc nhọn chọc vào.
Brians S. Cohen [31] cho rằng trong điều trị gãy kín thân xương đòn,
các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối là khi ổ gãy di lệch lớn và có phần
mềm chèn vào giữa hai đầu gãy làm cản trở sự liền xương hoặc điều trị bảo
tồn không đạt kết quả, hoặc khi hai đầu gãy giãn cách quá xa không thể liền
xương được.