ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH lỵ DO SHIGELLA ở TRỂ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019

HẢI PHÒNG - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 - 2019

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đinh Văn Thức

HẢI PHÒNG - 2019

LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, toàn thể các
thầy cô giáo, các cán bộ công nhân viên chức nói chung và bô môn Nhi nói
riêng của trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tham gia giảng dạy và tạo
mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài
khóa luận tốt nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc tới:
- TTƯT – PGS.TS Đinh Văn Thức – Trưởng phòng đào tạo sau đại
học – phó trưởng bộ môn Nhi, người thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn quan tâm
và chỉ bảo cho em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
- Các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận đã cho em nhiều góp ý
quý báu để hoàn thiện khóa luận một cách tốt nhất.
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch và tổng hợp, Khoa Tiêu hóa Bệnh viện
Trẻ em Hải Phòng đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thiện khóa
luận.
- Tập thể lớp K35I đã luôn bên cạnh ủng hộ và giúp đỡ em trong suốt 6
năm học vừa qua.
Cuối cùng em xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người thân
trong gia đình, bè bạn – những người đã đồng hành, nuôi dưỡng và tạo điều
kiện cho em có cơ hội học tập và rèn luyện.
Hải Phòng, ngày…….tháng……. năm 2019

Bùi Thị Ngọc Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính em thực hiện.
Các số liệu trong khóa luận là trung thực, chính xác và chưa từng công bố
trong bất kỳ công trình nào khác tại Hải Phòng.

Hải Phòng, ngày 10 tháng 5 năm 2019.
Bùi Thị Ngọc Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN…………………………………………………….Bệnh nhân
CRP(C reactive protein)………………………………Protein C phản ứng
KSĐ…………………………………………………...Kháng sinh đồ
MN…………………………………………………….Mất nước
S……………………………………………………….Shigella
VK…………………………………………………….Vi khuẩn


MỤC LỤC
Tra
ng
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................................................2
1.1. Dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn......................................................................................................2
1.2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của bệnh lỵ trực khuẩn........................................................5
1.3. Lâm sàng của lỵ trực khuẩn............................................................................................................6
1.4. Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn.....................................................................................................9
1.5. Chẩn đoán.....................................................................................................................................10
1.6. Điều trị..........................................................................................................................................11
1.7. Phòng bệnh...................................................................................................................................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................13
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................................................13
2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu......................................................................................................16
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................................17

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lỵ do Shigella ở trẻ em......................................17
3.2 Kết quả điều trị..............................................................................................................................29
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................31
4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn.......................................................31
4.2 Nhận xét kết quả điều trị...............................................................................................................37
KẾT LUẬN..........................................................................................................................................39
4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bênh lỵ, do Shigella............................................39
4.2. Kết quả điều trị.............................................................................................................................39
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Tran
g
Bảng 3.1 Lý do vào viện của bệnh nhân.........................................................20
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=60)..............................................................18
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60)..........................................................18
Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng bị bệnh (n=60)............................................19
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến viện................................................20
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nhiệt độ vào viện..................................................20
Bảng 3.4. Triệu chứng sốt theo chủng vi khuẩn.............................................................21
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng co giật..........................................22
Bảng 3.6. Tình trạng mất nước theo chủng vi khuẩn...................................................22
Bảng 3.7. Triệu chứng nôn theo chủng vi khuẩn...........................................................23
Bảng 3.8. Số lần đi ngoài theo chủng vi khuẩn..............................................................23
Bảng 3.9. Triệu chứng đau bụng theo chủng vi khuẩn................................................24
Bảng 3.10. Triệu chứng đau bụng theo tuổi.....................................................................24
Bảng 3.12.Phân bố bệnh nhân theo chủng vi khuẩn....................................................25

Bảng 3.13. Ttính nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ.................................26
Bảng 3.14. Tính kháng kháng sinh theo chủng vi khuẩn...........................................27
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm chỉ số viêm....................................................................28
Bảng 2.16. Kết quả điện giải đồ............................................................................................28
Bảng 3.17. Thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị.......................................29
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bù dịch......................................29
Bảng 3.19. Số ngày điều trị theo chủng vi khuẩn........................................................30
Bảng 3.20. Kết quả điều trị....................................................................................................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................17
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=60)..............................................................18
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60)..........................................................18
Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng bị bệnh (n=60)............................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lỵ trực khuẩn là bệnh nhiễm trùng cấp tính ở đường tiêu hóa, tổn
thương thường khu trú ở niêm mạc đại tràng với triệu chứng điển hình của
bệnh là tiêu chảy phân có nhày máu. Shigella là nguyên nhân chủ yếu gây
bệnh. Bệnh lỵ do Shigella có khả năng lây nhiễm mạnh nhất trong các bệnh
tiêu chảy nhiễm khuẩn, chiếm 5-15% tổng số các bệnh tiêu chảy và cũng là
một trong các nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở trẻ nhỏ mắc tiêu chảy tại
các nước đang phát triển. Theo báo cáo hàng năm ước tính trên toàn thế giới
có khoảng 164,7 triệu trường hợp nhiễm Shigella ở mọi lứa tuổi và 69% các
trường hợp tử vong là ở trẻ dưới 5 tuổi [24]. Vì vậy cho đến nay lỵ trực khuẩn
do Shigella vẫn là một vấn đề sức khỏe đáng quan được quan tâm đặc biệt là

ở những nước đang phát triển [24].
Do tính cấp tính của bệnh nên lỵ trực khuẩn cần được chẩn đoán nhanh
và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp. Việc chẩn đoán sớm và đúng
nhiễm khuẩn đường ruột do Shigella khó vì bệnh cảnh lâm sàng phong phú,
mặt khác có nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy phân máu biểu hiện như lỵ. Bằng
chứng chắc chắn để chẩn đoán xác định lỵ trực khuẩn là cấy phân mọc Shigella
nhưng tỷ lệ không cao, và kết quả cấy phân thường muộn so với sự cần thiết của
điều trị.
Tính nhạy cảm với kháng sinh của Shigella luôn thay đổi. Theo các
nghiên cứu đã được công bố trên thế giới trực khuẩn lỵ đã kháng Ampicillin,
Trimethoprim- sulfamethoxazol, Cloramphenicol và ngay cả với Acid
nalidixic cũng đã có tỷ lệ kháng nhất định [24], [29], [31].
Để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và điều trị bệnh lỵ trực khuẩn do
Shigella chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lỵ do
Shigella ở trẻ em tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016- 2019.
2. Nhận xét kết quả điều trị ở những bệnh nhân trên.


2

Chương 1: TỔNG QUAN
“Bệnh lỵ” là từ dùng để chỉ chung cho các bệnh nhiễm trùng đường
ruột có tổn thương ở niêm mạc đại tràng, biểu hiện lâm sàng là tình trạng
phân có nhày máu. Dựa vào căn nguyên gây bệnh chia thành hai loại: bệnh lỵ
amip do đơn bào Entamoeba Hystolytica gây ra và lỵ trực khuẩn nguyên nhân
chủ yếu do vi khuẩn Shigella với triệu chứng lâm sàng điển hình là tiêu chảy
phân nhày máu.
1.1. Dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn
1.1.1 Vi khuẩn Shigella

1.1.1.1. Đặc điểm sinh học của Shigella
Shigella là một thành viên của họ vi khuẩn đường ruột
(Enterobacteriaceae). Đây là một họ vi khuẩn lớn, phức tạp về phân loại cũng
như khả năng gây bệnh, có vai trò quan trọng trong y học. Các vi khuẩn thuộc
họ này có một số đặc điểm chung là trực khuẩn Gram âm, không hoặc có
lông, không sinh nha bào, hiếu khí hoặc kỵ khí tùy tiện, lên men Glucose có
hoặc không sinh hơi, chuyển hóa nitrat thành nitrit, không có oxidase.
Dựa vào cấu trúc hóa học và cấu trúc kháng nguyên vi khuẩn chia
Shigella làm 4 nhóm huyết thanh: S.dyesnteriae, S.flexneri, S.sonnei,
S.boydii.
Dựa vào cấu kháng nguyên chia làm các typ huyết thanh khác nhau:
- S.dysenteriae có 13 typ huyết thanh. Typ 1 có tên là trực khuẩn S.shiga.
S.shiga ngoài nội độc tố còn ngoại độc tố rất mạnh.
- S.flexneri có 6 typ huyết thanh.
- S.sonnei có 18 typ huyết thanh.
- S.boydii chỉ có 1 typ huyết thanh duy nhất [4], [24].
1.1.1.2. Hình thể và tính chất nuôi cấy
Shigella là những trực khuẩn có kích thước 0,5-0,6 × 1-3 µm, không
lông, không vỏ, không di động.
Shigella có khả năng phát triển tốt trên các môi trường nuôi cấy thông
thường, với nhiệt độ thích hợp nhất là 370C và độ pH thích hợp nhất là 7,8 tuy
nhiên ở nhiệt độ 8-400C và pH 6,6-8,8 Shigella vẫn phát triển được.


3

1.1.1.3. Các yếu tố độc lực
Độc tố của Shigella bao gồm nội và ngoại độc tố.
+ Nội độc tố: Nội độc tố của Shigella gắn với cấu trúc vách của vi
khuẩn, thành phần cấu tạo chủ yếu là lypopolysaccarid, có tính chịu nhiệt cao

chỉ bị phá hủy ở 1000C sau hai giờ. Tác động lên tổ chức niêm mạc ruột bằng
cách hủy hoại các mao mạch gây ra tổn thương niêm mạc ruột trong bệnh lỵ
trực khuẩn [30]. Tác động lên thần kinh giao cảm gây co thắt tăng nhu động
ruột.
+ Ngoại độc tố: Thường do S.dysenteriae typ 1 tiết ra. Recepter của độc
tố shiga có mặt và có tác dụng độc chủ yếu đối với tế bào niêm mạc ruột, tế
bào mao mạch và tế bào thần kinh [4], [27].
Ngoài ra, một số Shigella có thể sinh ra các độc tố ruột gây tiêu chảy
theo kiểu tăng tiết nước và điện giải ở ruột non [21].
1.1.1.4. Khả năng đề kháng
+ Sức đề kháng với các yếu tố ngoại cảnh.
Shigella có sức đề kháng với ngoại cảnh kém nhất trong số các vi
khuẩn thuộc họ đường ruột. Chúng dễ bị tiêu diệt bởi ánh nắng trong thời gian
30 phút, khả năng chịu khô hanh cũng kém. Với nhiệt độ, Shigella dễ dàng bị
tiêu diệt ở 560C trong khoảng thời gian từ 10-30 phút. Các loại hóa chất thông
thường đều có khả năng tiêu diệt Shigella. Trong nước bẩn chứa nhiều tạp
khuẩn, Shigella dễ bị chết do cạnh tranh với các vi khuẩn khác. Trong phân
Shigella chỉ sống được 2 giờ. Tuy nhiên trong môi trường đất, nước với các
điều kiện thích hợp Shigella có thể sống được tới một hoặc vài tháng, trong
sữa và rau chúng sống được vài tuần [27].
+ Khả năng đề kháng với kháng sinh.
Khi thuốc kháng sinh mới được đưa vào sử dụng, Shigella nhạy cảm
với hầu hết các thuốc thông dụng như: Sulfamethazol, Trimethoprim,
Cloramphenicol, Tetracyclin, Aureomycin. Nhưng chỉ sau một thời gian sử
dụng thì hầu hết các thuốc kháng sinh này đều bị Shigella kháng với tỷ lệ
ngày càng tăng.


4

Hiện nay, Shigella là một trong những vi khuẩn kháng thuốc ở mức độ
cao nhất trong các vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Tỷ lệ đa kháng kháng sinh
của Shigella là rất phổ biến trên thế giới [18]. Ngay cả những thuốc mà cơ chế
đề kháng trước đây được cho là do gen trên R-plasmid như thuốc acid
Nalidixic cũng đã bị Shigella kháng lại với tỷ lệ rất cao ở một số nơi trên thế
giới. Hiện nay Shigella hầu như chỉ còn nhạy với các thuốc kháng sinh thuộc
thế hệ 2, nhất là thế hệ 3 của nhóm cephalosporin và các thuốc thuộc nhóm
quinolon trừ acid Nalidixic đã bị kháng ở một số nơi.
Ở Việt Nam, tình hình kháng thuốc của Shigella khá cao. Chúng đã
kháng lại với hầu hết các thuốc thuốc thông dụng [11], [12], [16], [17] và
phần lớn là đa kháng kháng sinh [28].
1.1.1.7. Khả năng gây bệnh của Shigella
Shigella là tác nhân gây bệnh lỵ trực khuẩn cho người [1], [16]. Bệnh lỵ
trực khuẩn có thể xảy ra thành dịch lớn ở các nước đang phát triển, đặc biệt
các nước thuộc vùng nhiệt đới. Trên các vùng khác nhau, vai trò gây bệnh của
các nhóm và các typ huyết thanh cũng khác nhau.
1.1.2. Nguồn bệnh
Nguồn lây nhiễm lỵ trực khuẩn duy nhất là người [1], [16], [20].
Nguồn lây nhiễm bao gồm người bệnh và người lành mang trùng. Người
bệnh là nguồn lây nhiễm quan trọng vì trong thời gian bị bệnh, họ đào thải
một lượng lớn vi khuẩn ra ngoài theo phân và sau khi hồi phục khoảng 1 đến
2 tuần. Tuy nhiên, vai trò của người lành mang trùng lại quan trọng về mặt
dịch tễ, mặc dù số lượng vi khuẩn thải ra ít nhưng không được phát hiện và
kiểm soát nên tự do lan tràn trong cộng đồng.
1.1.3. Đường lây
Trong lỵ trực khuẩn, yếu tố lây nhiễm do thức ăn hoặc nguồn nước ô
nhiễm không có tính quyết định mà yếu tố lây nhiễm chính là bàn tay nhiễm
trực khuẩn lỵ, hình thức lây bệnh chủ yếu qua đường phân - miệng [20], [23],
[27], [29]. Do khả năng sống khi qua dạ dày của Shigella khá cao so với các
vi khuẩn đường ruột khác, nên liều gây bệnh của vi khuẩn này cũng thấp hơn

nhiều. Chỉ khoảng 10 vi khuẩn S.dysenteriae và khoảng 100-200 con là liều
gây nhiễm của S.sonnei , S.flexneri [20], [24], [29]. Chúng có thể chịu được


5

pH là 2,5 trong vòng 2h, những người giảm toan dạ dày nguy cơ mắc bệnh
càng cao.
Ngoài ra, ruồi có vai trò đáng kể trong sự lây lan bệnh. Chúng gây
nhiễm Shigella vào đồ chơi, thức ăn, đồ uống, dụng cụ sinh hoạt…[20], [27].
1.1.4. Cơ thể cảm thụ
Tất cả các trường hợp có hoặc chưa có miễn dịch đều có thể mắc bệnh,
do đáp ứng miễn dịch chỉ đặc hiệu theo nhóm hoặc theo typ huyết thanh, hơn
nữa miễn dịch sau mắc bệnh là miễn dịch không bền vững, chỉ tồn tại được
khoảng 1 đến 2 năm [15].
1.1.5. Đặc điểm dịch tễ bệnh học bệnh lỵ trực khuẩn
Bệnh gặp khắp nơi trên thế giới kể cả các nước phát triển, nhưng chủ
yếu là ở các nước đang phát triển, các nước khí hậu nhiệt đới [1], [16].
Bệnh xảy ra tản phát quanh năm, thường thành dịch vào mùa hè.
Tại Việt Nam, lỵ trực khuẩn và viêm gan do virut là 2 bệnh truyền
nhiễm có tỷ lệ mắc lớn nhất. Có cả bốn nhóm Shigella đều gây bệnh mà vai
trò nổi trội thuộc về S.dysenteriae và S.flexneri [16].
1.2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của bệnh lỵ trực khuẩn
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Trực khuẩn lỵ xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa dưới nhiều hình
thức khác nhau. Do khả năng chịu acid và khả năng sống sót cao trong dịch
vị, phần lớn Shigella có thể qua dạ dày xuống ruột non. Tại ruột non, chúng
phát triển khá nhanh về số lượng và có thể đạt tới 10 9 vi khuẩn trong 1ml phân
với khoảng thời gian từ 24 đến 36 giờ [8], giai đoạn này ứng với thời kỳ ủ
bệnh. Khi qua ruột non, độc tố vi khuẩn sẽ gây tác động lên niêm mạc ruột,

gây tăng tiết nước và điện giải vào lòng ruột dẫn đến hiện tượng tiêu chảy
[21], phân có thể toàn nước vào thời kỳ tiên phát của bệnh. Sau đó vi khuẩn
xuống đại tràng và xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột. Chúng xâm
nhập vào tế bào biểu mô ruột, nhân lên rồi lan tràn từ tế bào này sang tế bào
khác. Kết quả là gây ra sự phá hủy tế bào, tạo phản ứng viêm và gây tổn
thương ở niêm mạc đại tràng.
1.2.2. Giải phẫu bệnh


6

Tổn thương lỵ trực khuẩn chủ yếu là ở đại tràng, nhất là đại tràng
xuống, đại tràng xích ma và trực tràng. Một số ít trường hợp có thể tổn
thương ở ruột non và dạ dày.
Tổn thương niêm mạc đại tràng thường rộng, với hình ảnh viêm xuất
tiết, chảy máu, loét nông và rộng. Những thể nặng có thể có những đám hoại
tử, niêm mạc bầm xám, có giả mạc, loét sâu từ lớp biểu mô tới lớp cơ. Hay để
lại di chứng teo, hẹp lòng ruột, viêm đại tràng mạn. Cá biệt gây thủng đại
tràng, dẫn tới viêm phúc mạc [31], [32].
1.3. Lâm sàng của lỵ trực khuẩn
Trên lâm sàng lỵ trực khuẩn được chia làm 2 thế: thể điển hình và thể
không điển hình. Nhiễm trùng do Shigella thường chỉ khu trú ở đường tiêu
hóa, rất ít khi gây ra nhiễm trùng toàn thân. Nhiễm trùng máu thường chỉ gặp
ở người già có thể trạng suy kiệt.
1.3.1. Diễn biến lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh của đa số các trường hợp lỵ trực khuẩn tương đối ngắn,
từ 12giờ - 7 ngày, thương khoảng 2-4 ngày [24]. Triệu chứng thầm lặng khó
phát hiện và chẩn đoán sớm được. Trẻ thường có biểu hiện chán ăn, mệt mỏi,
có thể đau bụng nhẹ, có thể xuất hiện ỉa lỏng trong những trường hợp vi
khuẩn có độc tố ruột [33].

Thời kỳ khởi phát và diễn biến bệnh có thể có các biểu hiện khác nhau
tùy theo thể điển hình hay không điển hình.
1.3.1.1. Thể không điển hình
Bệnh nhân có thể khởi phát với các dấu hiệu nhiễm trùng ở đường tiêu
hóa như: sốt, thường sốt nhẹ, có thể đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, tiêu chảy
phân lỏng toàn nước hoặc sệt, có thể có nhày nhưng không có máu. Thường
sau thời gian tiêu chảy khoảng 3-5 ngày bệnh sẽ đỡ và khỏi dần.
1.3.1.2. Thể điển hình
Bệnh phát đột ngột, không có triệu chứng báo trước với 2 hội chứng:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 38-39 oC hoặc hơn, có rét run, nhức
đầu, mệt mỏi, đau lưng, đau khớp. Ở trẻ em có thể có cơn giật, đồng thời chán
ăn, khát nước, đắng miệng, buồn nôn (đôi khi bị nôn).


7

+ Hội chứng lỵ: Đau bụng, lúc đầu đau âm ỉ quanh rốn rồi lan ra toàn
bụng theo khung đại tràng, cuối cùng thành cơn đau quặn bụng, khu trú ở hố
chậu trái làm bệnh nhân muốn đại tiện, mót rặn và rát hậu môn khi đại tiện,
mỗi ngày đi hơn 10 lần. Lúc đầu phân sệt, sau loãng, rất thối, lẫn với nhầy và
máu. Có nhiều nhầy, ít khi trong, thường đục nhờ nhờ, có khi vàng đục như
mủ. Máu không tươi mà hồng nhạt hoặc sẫm như máu cá. Nhầy và máu hòa
loãng với nhau không có độ bám dính.
+ Dấu hiệu mất nước, điện giải: khát nước, khóc không có nước mắt,
đái ít, mất đàn hồi da, trường hợp nặng có thể vật vã, kích thích thậm chí co
giật, hôn mê.
+ Soi trực tràng: thấy toàn bộ niêm mạc trực tràng xung huyết, phù nề,
có nhiều ổ trợt loét nông và lan rộng [16].
Hội chứng nhiễm khuẩn thường ngắn, từ 2 đến 4 ngày, ít khi dài hơn.
Hội chứng lỵ có thể kéo dài từ 5 đến 10 ngày hoặc hơn, tùy thể bệnh

Ruột phục hồi chậm, trở lại bình thường sau 3 đến 4 tuần.
1.3.2. Các thể lỵ
1.3.2.1. Thể nhẹ, cấp
Thường do S.sonnei, có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ hoặc không rõ,
nhiệt độ 37,5-38oC trong 1-2 ngày, váng đầu, mệt không đáng kể. Hội chứng
lỵ nhẹ bao gồm: đau quặn bụng, đi ngoài dưới 10 lần/ngày. Bệnh tự giảm
nhanh, bệnh nhân phục hồi trong vòng 1 tuần .
1.3.2.2. Thể vừa, cấp
Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng lỵ điển hình và dài
hơn. Sốt 38-40oC từ 1-4 ngày, đau đầu, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ ít.
Bệnh nhân đi ngoài từ 15 đến 20 lần/ngày, kèm theo mất nước (khát nước,
môi khô, lưỡi bựa trắng). Được điều trị tốt, bệnh nhân sẽ phục hồi sau 7 đến
14 ngày [1], [16].
1.3.2.3. Thể nặng, cấp
Thể này ít gặp. Có hội chứng nhiễm khuẩn rất rõ rệt, kéo dài hơn 1
tuần. Hội chứng lỵ: đau quặn bụng dữ dội, mót rặn kèm mót đái không kìm
được. Bệnh nhân đi ngoài trên 30 lần/ngày, có khi không đếm được, mất
nước, rối loạn điện giải. Bệnh nhân kiệt sức, nằm đại tiện tại chỗ, hậu môn


8

mở rộng, phân tự chảy, toàn mủ và máu, mắt trũng, mặt hốc hác, mạch nhanh
yếu, nhịp tim mờ, huyết áp hạ, thở gấp, li bì, ngủ gà, có thể chết nhanh sau 37 ngày. Ở hai thể vừa và nặng thường do S.dysenteriae typ 1, S.flexneri và
thường gặp ở các nước nhiệt đới.
1.3.2.4. Lỵ cấp ở trẻ < 1 tuổi
Có những thể cấp như trên, ngoài ra còn gặp thể rất nhẹ, kín đáo, giống
như rối loạn tiêu hóa biểu hiện: phân loãng, không sốt.
1.3.2.5. Thể dạ dày - ruột cấp
Biểu hiện như một nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn. Bệnh bắt đầu đột

ngột, tiến triển nhanh, thường có sốt, nôn nhiều lần, phân loãng, không nhầy
máu, đau bụng lan tỏa, sau đó có thể diễn biến như thể lỵ điển hình. Thể này
dễ dẫn đến tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm nặng nếu
không điều trị kịp thời, hay gặp ở trẻ nhỏ, tác nhân thường do S.sonnei [16].
1.3.2.6. Thể tối độc
Thể này rất hiếm, biểu hiện đi ngoài nhiều, phân nhầy mủ, có khi toàn
máu, bệnh nhân có thể chết trong vài ngày đầu trong hôn mê, trụy tim mạch.
1.3.2.7. Lỵ kéo dài, mạn tính
Thể này ít gặp, nếu có thường thấy ở trẻ em (chiếm tỷ lệ từ 2-5% tổng
số trường hợp lỵ). Lỵ mạn tính có thời kỳ bột phát và thuyên giảm nối tiếp
nhau. Khi bột phát, biểu hiện lâm sàng như lỵ cấp nhẹ hoặc vừa. Ở giai đoạn
thuyên giảm các triệu chứng giảm dần nhưng vẫn rối loạn tiêu hóa [1].
1.3.3. Biến chứng
1.3.3.1. Biến chứng sớm
Trong thời kỳ diễn biến của bệnh ở thể điển hình có thể gặp các biến
chứng như sau :
+ Biến chứng tại ruột: thủng đại tràng, có thể xảy ra trên cơ địa suy kiệt
hoặc do phình dãn đại tràng nhiễm độc (thường do độc tố shiga), chảy máu
ruột, hoại tử ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột, sa hậu môn trực tràng [16], [33].
+ Bội nhiễm: Viêm túi mật, viêm đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm
nấm Candida ruột, nhiễm khuẩn huyết gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV hoặc
suy dinh dưỡng nặng [16], [24].


9

+ Biến chứng toàn thân: co giật, nhiễm độc thần kinh, viêm tắc động
tĩnh mạch, sốc do mất nước và mất điện giải, có thể gặp ở các trường hợp tiêu
chảy phân toàn nước ngay trong những ngày đầu của bệnh [16], [24].
+ Hội chứng tan máu ure huyết cao: dễ dẫn đến suy thận, thường do

S.dysenteriae typ 1. Đây là biến chứng không phổ biến nhưng trầm trọng của
bệnh lỵ, ảnh hưởng đến hệ thống đông máu và thận. Thường có 3 triệu chứng:
thiếu máu do tan máu, giảm tiểu cầu và suy thận. Nếu nặng có thể gây thiếu máu
nặng, rối lọan đông máu gây ra tình trạng xuất huyết dưới da, niêm mạc và gây
suy thận yêu cầu cần lọc máu ngoài thận [16], [20], [22], [25], [27], [29].
1.3.3.2. Biến chứng muộn
+ Tình trạng suy dinh dưỡng, phù toàn thân do mất protein kéo dài,
viêm đại tràng mạn tính.
+ Hội chứng viêm niệu đạo - khớp và kết mạc (hội chứng Reiter): xuất
hiện sau ỉa chảy 2 tuần. Viêm niệu đạo và kết mạc giảm nhanh, còn viêm
khớp khỏi chậm, có thể để lại các di chứng cứng khớp, teo cơ. Đây là biến
chứng hay gặp bởi S.flexneri [24], [27].
1.3.4. Tiên lượng
Ngày nay, tiên lượng trong bệnh lỵ trực khuẩn là tốt, tùy thể bệnh, cơ
địa, tuổi bệnh nhân. Bệnh chỉ nặng với trẻ nhỏ (mắc thể tối độc) hoặc người
già cao tuổi, mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Tử vong là dưới 1% gặp ở các thể
tối cấp, thường do biến chứng nặng [1], [7].
1.4. Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn
1.4.1. Xét nghiệm máu
- Các xét nghiệm máu thường không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu và
bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi thường tăng (đôi khi bình
thường hoặc giảm).
- Trong trường hợp có hội chứng tan máu urê huyết cao, có biểu hiện
thiếu máu: hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giảm, tiểu cầu giảm, ure và
creatinin máu tăng.
- Rối loạn điện giải: Natri, Kali, HCO3 trong trường hợp mất nước.


10

- Cấy máu được đặt ra với bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm
miến dịch.
- Phương pháp chẩn đoán huyết thanh: ngưng kết hồng cầu rất nhạy
cảm và mang tính đặc hiệu có giá trị trong chẩn đoán hồi cứu và lỵ trực khuẩn
mạn kính [1], [24].
1.4.3. Xét nghiệm phân
+ Soi phân thấy nhiều hồng cầu và bạch cầu [24].
+ Nuôi cấy phân phân lập vi khuẩn.
Là tiêu chuẩn quyết định chẩn đoán lỵ trực khuẩn do Shigella, độ đặc
hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, tỷ lệ mọc sớm ở giai đoạn đầu của bệnh [24]
+ Phương pháp ELISA được sử dụng để chẩn đoán nhóm và týp huyết
thanh. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [24].
+ Phương pháp lai tạo gen và phản ứng chuỗi PCR (polymerase chain
reaction) có độ nhạy cao, phát hiện được Shigella gấp 2 lần [1].
+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát hiện được vi khuẩn trong
giai đoạn cấp.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: Gồm hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và hội chứng lỵ
biểu hiện rõ rệt.
- Cận lâm sàng: Soi phân thấy nhiều hồng cầu và bạch cầu, tiêu chuẩn
vàng là cấy phân phân lập được Shigella.
- Dịch tễ: trong cùng thời điểm và cùng môi trường gia đình, tập thể có
nhiều người mắc bệnh tương tự nhau.
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
1.5.2.1. Với lỵ amip
Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường không rõ ràng: không sốt
hoặc sốt nhẹ, toàn thân ít bị ảnh hưởng.
Hội chứng lỵ amip đặc trưng là: đau quặn vùng hố chậu phải, có dấu
hiệu “đi ngoài giả” (mót dặn), số lần đi ngoài ít, nhầy và máu trong phân

thường riêng rẽ, số lượng ít.


11

Soi cấy phân: có nhiều bạch cầu đơn nhân, có thể amip ăn hồng cầu
Soi trực tràng: thấy các ổ loét nhỏ, sâu, bờ nham nhở, trên nền niêm
mạc gần như bình thường, tổn thương thưa, rải rác [1], [16].


12

1.5.2.2. Với nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella
Thời gian nung bệnh ngắn. Sốt cao 39- 40oC và có rét run. Hội chứng
viêm dạ dày ruột nổi bật ngay từ đầu với nôn nhiều, đau bụng vùng thượng vị
và quanh rốn, đi ngoài dễ dàng ít khi có mót rặn. Phân lỏng, khối lượng nhiều
lẫn thức ăn chưa tiêu. Cấy phân thấy Salmonella.
1.5.2.3. Với ỉa chảy xuất huyết do E. coli xâm nhập
Lỵ trực khuẩn và EIEC có bệnh cảnh lâm sàng khá tương đồng, cũng
sốt, ỉa máu [15]. Hiện nay, người ta coi cả 2 vi khuẩn đều là trực khuẩn lỵ.
Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào cấy phân.
1.6. Điều trị
-Kháng sinh: là điều trị đặc hiệu, tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến
cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp có nghi ngờ lỵ trực khuẩn
trên lâm sàng.
Hiện nay vi khuẩn lỵ đã kháng lại với hầu hết các kháng sinh thông
dụng nên việc điều trị trở lên khó khăn hơn. Tốt nhất nên điều trị theo kháng
sinh đồ nếu có thể. Các thuốc kháng sinh thuộc nhóm quinolon có tác dụng rất
tốt trong điều trị lỵ trực khuẩn [19]. Kháng sinh không hiệu quả trong điều trị
là : Metrodidazole, Steptomycin, Tetracycline, Cloramphenicol, Sulfonamide,

Amoxcicilin, Nitrofuran, Aminoglycoside, Cephalosporin thế hệ 1 và 2,
Nalidixic acid.
Theo phác đồ điều trị lỵ trực khuẩn ở trẻ em của Bộ Y Tế, có thể dùng
kháng sinh như sau: ciprofloxacin 15mg/kg/lần × 2 lần/ngày × 3 ngày (uống).
Kháng sinh thay thế: Pivecillinam 20mg/kg/lần × 4 lần/ngày × 5 ngày
(uống).
Ceftriaxone 50- 100mg/kg × 1lần/ngày trong 2-5 ngày (tiêm bắp hoặc
tĩnh mạch) [2], [33].


13

1.7. Phòng bệnh
1.7.1. Nuôi con bằng sữa mẹ
Trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được bú mẹ hoàn toàn. Nên cho trẻ bú
tới khi trẻ được 2 tuổi. Cho trẻ bú càng sớm càng tốt ngay sau sinh.
1.7.2. Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung
Cho trẻ ăn bổ sung khi trẻ 6 tháng tuổi, hoặc bất cứ thời gian nào sau 4
tháng tuổi nếu trẻ phát triển kém. Lựa chọn chế độ ăn sam giầu dinh dưỡng và
chế biến hợp vệ sinh.
1.7.3. Sử dụng nước sạch
Chọn nguồn nước sử dụng sạch nhất có thể, sử dụng nước đã đun sôi
cho trẻ uống và chế biến thức ăn.
1.7.3. Rửa tay thường quy
Nguy cơ tiêu chảy giảm khi thực hiện rửa tay thường quy. Tất cả các
thành viên trong gia đình cần phải rửa tay thật kỹ sau khi đi ngoài, sau khi vệ
sinh cho trẻ đi ngoài, sau khi dọn phân cho trẻ, trước khi chuẩn bị thức ăn và
trước khi ăn. Rửa tay đòi hỏi phải có xà phòng, có đủ nước để rửa tay thật kỹ.
1.7.4. Thực phẩm an toàn
Thực hiện ăn chín, bảo quản thức ăn tránh nhiễm bẩn, tránh ruồi.

1.6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn
1.7.7. Phòng bệnh bằng vắc xin
Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở
rộng. Hiện nay vắc xin phòng lỵ đang được nghiên cứu sản xuất và sẽ đưa vào
sử dụng trong tương lai [2], [33].


14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân < 15 tuổi được chẩn đoán là lỵ trực khuẩn
-

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Lâm sàng: Hội chứng nhiễm khuẩn
Hội chứng lỵ
+ Cận lâm sàng:
XN máu: Công thức máu, CRP
XN phân: Cấy phân có Shigella.
-

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân bị lỵ trực khuẩn mắc các bệnh phối hợp.
Cấy phân (-)
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Trẻ em Hải

Phòng, trong thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm 2019.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và mô tả 1 loạt ca bệnh.
2.2.2. Cỡ mẫu
Gồm 60 bệnh nhân được chọn theo phương pháp mẫu thuận tiện,đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất được xây dựng theo
mục tiêu nghiên cứu.


15

2.2.4 Nội dung mẫu nghiên cứu.
Mục tiêu

Biến số nghiên cứu
Tuổi

Đặc điểm
dịch tễ

Giới
Địa dư
Thời gian mắc bệnh
trong năm

Đặc điểm
lâm sàng

Lý do vào viện

Định nghĩa biến
Tính bằng ngày với trẻ < 1 tháng tuổi,
tính bằng tháng với trẻ < 2 tháng tuổi,
tính bằng năm với trẻ ≥ 2 tuổi
Nam hoặc nữ
Nơi ở hiện tại của trẻ: thành thị hay
nông thôn
Tháng mắc bệnh trong năm căn cứ vào
ngày vào viện.
Lý do chính khiến trẻ vào viện:
- Đi ngoài phân lỏng có thể có
nhày máu
- Sốt
- Co giật do sốt cao
- Nôn
- Đau bụng

Thời gian từ khi bị
bệnh đến khi đến
viện

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi đến
viện (tính bằng ngày)

Triệu chứng sốt

Sốt khi nhiệt độ cơ thể ≥ 37,5oC
- Sốt nhẹ: 37,5-38oC

- Sốt vừa: 38-39oC
- Sốt cao: ≥ 39oC

Co giật
Mức độ mất nước
Triệu chứng nôn
Số lần đi ngoài/ngày
Tính chất phân

Biểu hiện co giật do sốt cao
Đánh giá mức độ mất nước dựa theo
hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em của
Bộ Y Tế [2]
Thức ăn từ dạ dày bị đẩy ra ngoài
Số lần đi ngoài/ngày
Chia thành các loại:
- Phân nhày máu: phân có nhày và
có máu
- Phân nhày: phân chỉ có nhày,
không có máu


16

- Phân không nhày máu: phân
không có nhày, máu
Triệu chứng đau
bụng
Triệu chứng mót rặn

Kết quả cấy phân

Kháng sinh đồ

Đặc điểm
cận lâm
sàng
Xét nghiệm máu

Thuốc kháng sinh
Kết quả điều Bù nước điện giải
Thời gian điều trị
trị
kháng sinh

Đau dọc khung đại tràng thành con
Trẻ đi ngoài phải rặn, đi ít một không
hết phân
Có 4 nhóm vi khuẩn:
- S.sonnei
- S.flexneri
- S.boydii
- S.dysenteriae
Tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
- Số lượng BC trong máu ngoại vi:
tăng khi BC >10g/l, giảm khi <
4g/l.
- Tỷ lệ BC đa nhân trung tính:
tăng khi > giá trị bình thường
theo từng lứa tuổi

- CRP: tăng khi gá trị CRP >
10mg/l
- Na+: Bình thường:135145mmol/l, tăng khi
>145mmol/l, giảm khi
<135mmol/l.
- K+: Bình thường:3-5mmol/l, tăng
khi > 5mmol/l, giảm khi <
3,5mmol/l.
Các thuốc kháng sinh đã dùng
Bù bằng đường uống hay truyền mạch
Số ngày dùng kháng sinh

2.2.5. Xử lý số liệu
- Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0 for
windows.


17

- Biến điịnh tính: tần số, tỉ lệ phần trăm.
- Biến định lượng: trung bình, độ lệch chuẩn.
- Kiểm định sự khác biệt bằng test χ2 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.
2.2.6 Sai số và khống chế sai số
- Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Thống kê chẩn đoán
2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu
- Thực hiện đề tài này nhằm nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lỵ trực khuẩn do Shigella, từ đó rút ra kinh
nghiệm chuẩn đoán và điều trị.

- Thông tin được bảo mật.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lỵ do Shigella ở trẻ em
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ