KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI BỆNH NHÂN dị HÌNH VÁCH NGĂN và QUÁ PHÁT CUỐN dưới tại BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG TRONG 2 năm 2018 và 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
--------------------

NGUYỄN VĂN CHÍNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BỆNH NHÂN DỊ HÌNH
VÁCH NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG TRONG 2 NĂM 2018 VÀ 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA: 2013 - 2019

Người hướng dẫn khoa học: Thạc Sỹ Nguyễn Quang Đạo

HẢI PHÒNG - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hải Phòng, ngày 08 tháng 05 năm 2019
Tác giả khóa luận

Nguyễn Văn Chính

LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập và nghiên cứu, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng trường Đại học Y Hải Phòng
- Các khoa phòng của bệnh viện Đại Học Y Hải Phòng: khoa Tai Mũi
Họng, phòng Kế hoạch tổng hợp đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi
học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp tại bệnh viện.
- Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Thạc Sỹ Nguyễn
Quang Đạo – người Thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá
trình làm khóa luận tốt nghiệp.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn tới thầy cô bộ môn Tai – Mũi – Họng nói
riêng và toàn thể Thầy cô của Trường Đại Học Y Hải Phòng, đã cho tôi
những kiến thức để tôi có thể hoàn thành luận văn cũng như là hành trang
cho tôi trong sự nghiệp sau này.
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như
ngày hôm nay.
Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Chính


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân.

CD

: Cuốn dưới.

DHVN

: Dị hình vách ngăn.

ĐM

: Động mạch.

NC

: Nghiên cứu

NM

: Niêm mạc

PT

: Phẫu thuật.

TB

: Tế bào

TMH

: Tai mũi họng.

VMQPCD

: Viêm mũi quá phát cuốn dưới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp và thông khí với bên ngoài. Vì vậy mỗi khi
mũi bị bệnh, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnh hưởng. Các bệnh viêm đường hô hấp
thường bắt đầu bằng bệnh viêm mũi [14].
Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng vai trò quan trọng trong lưu thông
không khí và thẩm mỹ. Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngăn mũi biểu
hiện bằng: vẹo, lệch, mào, gai, dầy vách ngăn, thậm chí những dị hình này phối hợp
với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn và có thể gặp ở mọi lứa

tuổi. Những dị hình này đều gây ảnh hưởng tới sự lưu thông không khí qua mũi.
Chính sự kém lưu thông không khí gây nên tình trạng bệnh lý đối với các cơ quan
lân cận như, xoang, họng... Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây
nên các bệnh viêm xoang, nấm xoang và các bệnh viêm mũi xoang khác. Dị hình ở
vách ngăn mũi như một gai kích thích có thể gây ra triệu chứng dị ứng hoặc hen
[14]. Đặc biệt là gây đau đầu với những dị hình ở phần cao của vách ngăn.
Ngoài các dị hình vách ngăn, sự quá phát cuốn mũi dưới cũng là một trong
những nguyên nhân gây ngạt phổ biến. Cuốn mũi có chức năng hô hấp như: lọc bụi,
làm ẩm, điều hòa không khí, vận chuyển niêm dịch .Những bệnh viêm mũi phì đại
hay viêm mũi quá phát không hồi phục, trong đó chủ yếu là phì đại cuốn dưới [14]
hoặc các xoang hơi cuốn giữa. Những dị hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu
nhất là ngạt mũi cùng với dị hình vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi. Tuy nó
không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng
ngày đặc biệt là gây ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc ngủ
ngáy. Ngạt mũi còn làm giảm hay mất ngửi, gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp
dưới: khí quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi
xoang, đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm.
Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm mạc
cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn giữa làm tắc
nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang. Để giải quyết tình


9

trạng này, phải giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang. Vì vậy chúng
tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân dị hình vách
ngăn và quá phát cuốn mũi dưới tại Bệnh Viện Đại Học Y Hải Phòng từ
1/2018 đến tháng 4/2019.
2. Nhận xét kết quả của phẫu thuật nội soi đều trị dị hình vách ngăn và quá

phát cuốn dưới.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi
1.1.1. Thế giới
Năm 1882 Ingal giới thiệu phẫu thuật vách mũi bằng việc cắt bỏ một phần
vách ngăn mũi bị dị hình. Phẫu thuật này sau đó đã được Frieg vào năm 1899 và
Freer vào năm 1902 cải tiến thêm nhưng vẫn chưa đưa phương pháp phẫu thuật dị
hình vách ngăn hoàn chỉnh.
Killian (1904) đã hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là “xén
vách ngăn dưới niêm mạc” và từ đó đến nay phương pháp vẫn được áp dụng rộng
rãi ở đa số các cơ sở tai mũi họng.
Năm 1982 W. H. Saunder Nghiên cứu phẫu thuật cuốn dưới bằng các kỹ
thuật khác nhau: chỉnh hình cuốn dưới, cắt cuốn dưới bán phần hoặc toàn phần, đốt,
đông điện …và đưa ra kết luận: “cuốn dưới chính là nguyên nhân gây ngạt mũi.
Phương pháp chỉnh hỉnh cuốn dưới là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất”[38].
Năm 1994-M. Kwai và cộng sự đã phẫu thuật cho 16 bệnh nhân, bằng
phương pháp mà ông gọi là cải tiến cắt xương cuốn dưới niêm mạc và thấy rằng
bằng phương pháp này, đã làm giảm phần lớn thể tích xương cuốn mà không tổn
thương đến niêm mạc [31].
Năm 2003 -P. Zhang và S. Lin đã nghiên cứu phẫu thuật cho 162 bệnh nhân
viêm mũi quá phát theo ba phương pháp cắt bỏ cuốn dưới dưới niêm mạc (nhóm A);
cắt bỏ một phần cuốn dưới (nhóm B) và đốt đông điện (nhóm C). Cũng kết luận:
nhóm A là phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả nhất trong điều trị quá phát
cuốn [39].

11

1.1.2. Việt Nam
Từ trước đến nay vẫn áp dụng các phương pháp cổ điển như: xén vách ngăn
dưới niêm mạc để chỉnh hình vách ngăn và đốt cuốn, cắt cuốn để điều trị các cuốn quá
phát, xoang hơi cuốn gây ngạt mũi, hay nhức đầu. Gần đây một số bệnh viện lớn có
ứng dụng nội soi để chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi, nhưng chủ yếu là để cắt cuốn.
1995 Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã nêu ra “Phẫu thuật chỉnh vị
vách ngăn mũi và tháp mũi” [13].
Tháng 4 năm 1999 Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đã giới thiệu phương pháp
nội soi chỉnh hình cuốn dưới tại hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc [11] .
2001 Nguyễn Kim Tôn “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn mũi
và đánh giá kết quả điều trị".Nhưng chưa ứng dụng nội soi để phẫu thuật [17].
2006 Đỗ Anh Hòa “Nhận xét lâm sàng viêm mũi quá phát và đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới [5].
2008 Hoàng Thái Hà “Nghiên cứu các dị hình hốc mũi qua nội soi và chụp
cắt lớp vi tính [4].
2008 Nguyễn Chi Anh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm mũi dị ứng quá
phát và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới” [1].
2009 Nguyễn Thái Hùng Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn kết
hợp đông điện niêm mạc cuốn giữa và chỉnh hình cuốn dưới: tuy nhiên vẫn còn có
ưu điểm và nhược điểm [6]

1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng
1.2.1. Hốc mũi
Mũi gồm 2 hốc bên trong có cấu trúc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách
nhau bởi một vách ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên
khoang miệng, bên dưới hộp sọ và bên trong cùa hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp
nối với cửa mũi trước, về phía sau hốc mũi mở thẳng vào vòm mũi họng.

Với các chức năng sinh lý hốc mũi không những là trung tâm khứu giác mà
còn là phần đầu của cơ quan hô hấp.Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài,
thành trong, thành trên và thành dưới.

1.2.1.1. Thành ngoài (vách mũi xoang)
Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn.


12

- Xương cuốn:
Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn dưới,
cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là gọi là xương cuốn
Santorini nằm ở bên trên cuốn trên. Hiếm khi gặp cuốn thứ năm (1%) là xương
cuốn Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini.
Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác thuộc về
xương cuốn sàng.
- Các ngách mũi:
Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với xương cuốn:
+ Ngách dưới: nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành mũi
xoang. Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này.
+ Ngách giữa: Được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa, bên
ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: Ba phần lồi lên đi
từ trước ra sau: Đê mũi, mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên của ba phần này mà
tạo thành 3 rãnh tương ứng: Rãnh trước móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh
móc bọt nằm giữa mỏm móc và bọt sàng và rãnh sau bọt. Trong rãnh móc bọt từ
trên xuống dưới có ba lỗ thông: trên cùng là lỗ đổ của xoang trán, lỗ đổ của xoang
sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm.
+ Ngách trên: Giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi trong
ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm.

13

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [28]

1.2.1.2. Thành trên hay trần của hốc mũi.
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn sàng,
đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới.

1.2.1.3. Thành dưới hay sàn sau hốc mũi
Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi. Nó
được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương
khẩu cái.

1.2.1.4. Thành trong hay vách ngăn mũi
* Những hình ảnh bình thường
Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước và
dưới, ở phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác. Thành này
thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này ngả về một bên.
Thành này được mô tả từ trước ra sau gồm:


14

- Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới đỉnh mũi.
Tiểu trụ là phần cách ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước, nó tham gia
vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò quan trọng đối với
luồng không khí thở qua mũi.

- Vách ngăn màng
Vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác ở phía sau. Nó được cấu
tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc. Nằm giữa hai vạt da là tổ chức liên kết mỏng.
- Vách sụn:
Vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba bộ phận cấu tạo
nên phần cốt lõi của vách ngăn, nó nằm trong cái ngăn gọi là ổ vách ngăn được bao
bọc bởi màng sụn. Giữa sụn và bốn bờ liên quan của nó với các xương cấu thành
vách ngăn có bình diện bóc tách rất hữu ích trong phẫu thuật vách ngăn. Các đường
khớp giữa sụn và vách ngăn xương được bao bọc bởi màng sụn. Màng sụn bọc sụn
tứ giác còn kéo dài tới các phần sau. Sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước
2mm, phần sau 4mm. Bờ sau có 1 điểm dày lên, khớp với mảnh đứng xương sàng
tạo nên” củ” của vách ngăn. Củ này đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân
luồng không khí qua mũi, cần bảo vệ củ này nếu nó không đi cùng với dị hình vách
ngăn. Sụn tứ giác có bờ:
+ Bờ trước trên: Gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với hướng và
hình dạng sụn hốc mũi. Ở 2/3 trên bờ này sụn vách ngăn kéo dài sang 2 bên để rồi
hợp lại ở phần trên, ngang tầm bờ dưới của xương chính mũi. Chỗ gặp nhau giữa
sụn tứ giác và xương chính mũi tạo nên một góc chật hẹp là một vùng trọng yếu
trên bình diện kiến trúc của mũi được gọi là vùng “K” cùa Cottle. Nó là chìa khóa
của vòm mũi hội tụ những lực khác nhau đảm bảo việc nâng đỡ tháp mũi. Phải tôn
trọng vùng “K” trong tất cả các loại phẫu thuật mũi. Ở 1/3 dưới bờ trước trên sụn
vách kéo dài xuống dưới tạo thành 1 góc tròn gọi là bờ đuôi hay góc của sụn vách.
+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước
. Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ.
. Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn cánh
mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi các bởi vách ngăn màng.


15

. Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần sụn
dễ bị tổn thương nhất –Vùng này bờ sụn rất mỏng thường bị rạn nứt, vỡ và bị lệch
sang hai bên do những đường vỡ dọc.
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của đa số
các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá lớn của sụn. Sụn vỡ theo
đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật liên quan để tạo thành
chân đế gây nên dị hình, ta sẽ nghiên cứu từ trước ra sau: Gai mũi trước, phần lồi
lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê cân xứng chính giữa, kéo dài ra
phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm, Trong những trường hợp lệch vách ngăn
thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của gai mũi trước.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không thẳng
mà gập góc.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng ở trên
và xương lưỡi cày ở dưới.
+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và mảnh
đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ: bờ trên. Bờ
dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên xuống dưới, từ sau ra
trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng ở
phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và dưới. Bờ này thường xảy ra những
biến dạng của xương, là thủ phạm cản trở luồng không khí qua mũi. Mọi bất thường
về giải phẫu cũng như các bệnh lý khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác
nhau về từng vùng nhất định.
+ Mảnh đứng xương sàng


16

Hình 1.2: Vách ngăn mũi [28]
Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Cottle đã chia đường thở đi
qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những

biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi
+ Vùng 2 nằm ngang mức lá van
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và ở dưới trần mũi, vùng
này được tạo bởi xương chính mũi.
Ba vùng trên thuộc về mũi ngoài, chúng hoàn toàn nhô lên trước bình diện
mặt. Đằng sau vùng này là 2 vùng tiếp theo.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn
+ Vùng 5 hay là bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hốc mũi
Điều quan trọng những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của Cottle,
vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau.


17

Hình 1.3: Năm vùng của Cottle [9]
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái.
* Những hình ảnh dị hình
- Lệch vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang một
bên hốc mũi, có lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới. Vách ngăn này
không thẳng mà cong vẹo như hình chữ S hoặc chữ C.
- Mào, gai vách ngăn: ở phần sụn hay phần xương vách ngăn, nếu tù bẹt đầu
gọi là mào nếu nhỏ, nhọn đầu gọi là gai.

1.2.2. Cuốn mũi dưới
- Hình thể: Cuốn dưới (CD) là một xương độc lập nằm ở thành ngoài hốc
mũi. Đây là xương cuốn dày nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn so với cuốn giữa.
Mặt trong CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn vào vách mũi xoang. Giữa mặt
này và thành ngoài là ngách mũi dưới.

- Bờ dưới không tiếp xúc với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với
mỏm lên xương hàm trên, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp
khớp với xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương
hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Cuốn dưới đóng vai trò quan trọng việc điều
hòa việc điều hòa nhiệt độ, hô hấp.


18

- Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3, 5 đến 4cm, hình Elip, đầu to ở phía
trước, đầu nhỏ ở phía sau. Bờ trên dính vào xoăn dưới của xương hàm trên bởi mấu
trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng di chéo xuống dưới và ra sau,
cắt chéo góc diện khe hàm.
- Đầu cuốn: ở cách lỗ lệ 2-3 mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng của
cuốn cách nền hốc mũi khoảng 10mm.
- Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau
đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8 - 10mm.
- Mặt trong cuốn: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi gồ ghề.
- Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: Phần trên gần
như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố mũi rộng). CD trông như
dẹt, khe dưới là một khe hẹp.

Hình 1.4: Các cuốn mũi [28].

1.2.3. Cuốn mũi giữa
Dài trung bình 4 cm. Thông thường cuốn giữa có chiều cong về phía trong,
tạo nên một vùng phức hợp lỗ nghách đủ rộng. Nhưng rất nhiều khi cuốn có các
dạng khác nhau đó là:

19

- Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong ngược lại với chiều cong sinh lý bình
thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược lồi ra phía ngoài, chèn vào phức hợp lỗ
nghách làm cản trở đường dẫn lưu của các xoang và là yếu tố thuận lợi dẫn đến
viêm xoang. Theo một số tác giả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người bình bình
thường là 12- 38 % [31].
- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa): một tế bào khí lớn thuộc hệ thống
các TB sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu
cuốn phình to gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ nghách. Tỷ lệ xoang hơi ở người
bình thường từ 15 – 25 % [11].
Đây là cấu trúc giải phẫu thuận lợi tạo điều kiện dẫn đến viêm xoang. Khi
tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở những bệnh nhân này thường phải chỉnh
hình cuốn giữa để giải phóng phức hợp lỗ nghách. Nhưng nếu chăm sóc hậu phẫu
không tốt thường gây dính cuốn giữa vào vách mũi xoang.

1.2.4. Các xoang cạnh mũi
Hốc mũi có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt giải phẫu, sinh
lý và sinh lý bệnh.
1- Vách ngăn
2- Mào gà
3- Ổ mắt
4- Xương giấy
5- Cuốn mũi giữa
6- Cuốn dưới
7- Khe giữa
8- Khe dưới
9- Xoang hàm
10- Xoang sàng
Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi [2]

20

1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi:
- Động mạch:
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (Động mạch mắt) và
hệ cảnh ngoài (Động mạch hàm trong).
+ Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài)
nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn.
+ Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu cho
vùng niêm mạc khứu giác.
+ Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho lỗ mũi
và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở trong lớp
đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm trên vách ngăn
vùng sụn, sau gai mũi trước 1cm.

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu hốc mũi [28].


21

- Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới niêm
mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái hoặc về tĩnh
mạch góc. Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động mạch đến. Sự tiếp
nối giữa động mạnh và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trò quan trọng trong việc điều
hòa lưu lượng máu ở mũi.
- Dây thần kinh chi phối hốc mũi
+ Dây thần kinh khứu giác: Xuất phát từ niêm mạc đến vùng hốc mũi xuyên
qua lỗ sàng tập trung đi về hành khứu qua tam giác khứu về trung khu khứu.

+ Dây bướm khẩu cái: Cảm giác phần lõm niêm mạc bằng các nhánh: mũi
trên, mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái trước. Trong phần trước của hốc mũi
được chi phối bởi dây thần kinh mũi trong.

Hình 1.7: Thần kinh chi phối mũi [28]


22

1.3. Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi.
1.3.1. Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi.
Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm
nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ lại các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu
hủy bởi dịch a xít trong dạ dày nhờ hoạt dộng của hệ thống dịch nhầy –lông chuyển.
Niêm mạc mũi xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch với dị nguyên
và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồng không khí hít vào.

a: Cắt đứng qua hốc mũi, bên trái NM đã lấy bỏ, bên phải còn nguyên NM
b: NM cuốn dưới
1. Cuốn giữa 2. Lỗ thông xoang hàm 3.Vách ngăn 4.Cuốn dưới
5. Lớp màng nhày 6. Biểu mô hô hấp lông chuyển.
Hình 1.8: Tầng mũi dưới – vùng hô hấp [3]
1.3.1.1. Biểu mô cuốn mũi
Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều loại
biểu mô phủ.
1. Biểu mô trụ giả tầng (niêm mạc hô hấp), được cấu tạo bởi 4 loại tế bào
chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Đây
là kiều niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi
2. Biểu mô phủ và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vị nhung mao)
3. Biểu mô trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang

23

1.3.1.2 Các tế bào biểu mô
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực tiếp
nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy –lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có và không
có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1. Trên tế bào trụ có
lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế bào này chứa
nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động.
Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy.

1.3.2. Các tuyến mũi
Các tuyến mũi phân bố nhiều trên vách ngăn, sàn mũi. Lớp đệm bao gồm 2
lớp: lớp nông – ngay dưới lớp tế bào biểu mô, và lớp sâu – nằm ngay dưới lớp mạch
máu. Thành phần của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhày hay hỗn
hợp cả hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn. Chất nhày chứa 95%
nước, 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất. Ngoài ra còn có IgA,
lactoferrin, lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các niêm mạc đường hô hấp
cũng có trong dịch tiết. IgA được tiết ra trong buổi tối nhiều hơn ban ngày. Những
thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm: glicosaminoglycans antioxidans và
chất chống nhiễm khuẩn. Một số chất có tác động tương tự các enzyme như lactic
dehydrogenase. Dịch tiết trong mũi là hỗn hợp giữa dịch tiết huyết tương, nhày từ tế
bào đài và Seromucous từ tuyến mũi tiết nhày. Các tế bào biểu mô bị bong trước và
các thành phần miễn dịch cũng hiện diện trong dịch tiết.

Hình 1.9: Lớp

đệm niêm
Thượng

bì mạc cuốn

dưới [3].

1.3.3. Các tế

bào miễn dịch ở lớp

dưới niêm

Lớp hạt nông

mạc

dày

Lớp
của mao
lớp mạch
mô lympho

dưới niêm mạc

thayhạt
đổisâu
tùy theo vị trí
Lớp

niêm mạc, lớp tế

bào đặc biệt quan

trọng tại cuốn

mũi giữa: lympho và

Bề


24

tương bào hiện diện nhiều nhất. Mô bào và tương bào có thể tìm thấy tại đây. Trong
trường hợp thông thường không có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc. Tế bào
lympho B thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và có trí nhớ miễn dịch,
chuỗi J bị kích hoạt trong mô lympho, trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các
mô bạch huyết qua bạch mạch máu nơi được biệt hóa thành các tế bào lympho
chuyên bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu.

1.3.4. Sinh lý chức năng cuốn mũi.
Do giải phẫu có những chức năng đặc hiệu, khi phối hợp với nhau có tác
dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hô hấp dưới. Điều hòa kích thước đường thở,
lọc bụi, làm ẩm không khí và khứu giác.

1.3.5. Chức năng hô hấp.
Theo thuyết tiến hóa và theo phôi thai, mũi là cơ quan hô hấp. Độ thông
thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp, qua đó chúng ta biết được
về sinh lý mũi.
Tầng ngửi
Lọc
Vận chuyển chất nhầy

Diệt khuẩn

Da

Thở

Điều hòa không khí
Cộng hưởng


25

Hình 1.10: Các chức năng sinh lý của mũi [3].
Không khí hít vào trong mũi tạo nên một góc 600 so với sàn mũi và chia làm
nhiều luồng qua các khe cuốn. Khi bệnh nhân hít mạnh, luồng không khí đổi hướng
về phía trên đến vùng khe mũi trên và khe khứu giác.

Hít vào Thở ra
Hình 1.11: Luồng khí hít vào và khí thở ra [2].

1.3.5.1. Chức năng lọc bụi
Không khí mang vào một khối lượng vật lạ rất lớn vào trong mũi có thể dễ
dàng tấn công vào các phế nang. Để tránh sự tấn công này, chất nhày tiết ra từ mũi
thực hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng nuốt xuống dạ dày. Năm 1953
Proezt cho rằng chức năng chủ yếu của mũi chính là chức năng lọc bụi. Hiệu quả
của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật lạ. Trong động tác hô hấp bình
thường, chỉ có hạt bụi có kích thước lớn hơn 10 µm có thể xâm nhập vào đường hô
hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi. Những chất kích thích có đường
kính khoảng 1 µm khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi. Trong một số môi trường và
một số ngành nghề đặc biệt có tiếp xúc với rất nhiều bụi thì việc hô hấp qua đường

mũi đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ đường thở.
Tầm quan trọng của chức năng lọc bụi.