đề cương Giá trị lactate máu trong tiên lượng tử vong và suy đa cơ quan ở người cao tuổi nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

1

MỤC LỤC

Phụ lục: Bảng thu thập số liệu


2

DANH M ỤC B ẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm SOFA
Bảng 1.2: Thang điểm qSOFA
Bảng 2.1: Định nghĩa các biến số


3

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: So sánh sự khác nhau giữa SEPSIS 1-2 và SEPSIS 3
Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán theo SEPSIS 3
Sơ đồ 1.3: Chuyển hoá Pyruvate và Lactate
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.

Hình 2.1: Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex.


4

Đ ẶT V ẤN Đ Ề
Nhiễm khuẩn huyết là một vấn đề y tế toàn cầu với tỷ lệ m ắc và t ử
vong còn cao dù cho đã có nhiều tiến bộ về mặt y học. Tại Hoa Kỳ, t ỷ l ệ

nhiễm khuẩn huyết nặng được ước tính là 300 trường hợp trên 100.000
dân. Một phần tư bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết tiến triển thành
nhiễm khuẩn huyết nặng sẽ chết trong khi nằm viện. Sốc nhiễm khuẩn
có tỷ lệ tử vong cao nhất, đạt gần 50%. Hơn n ữa, nh ững bệnh nhân sống
sót sau nhiễm khuẩn huyết cũng có những bất th ường dài hạn về th ể
chất, tâm lý và nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y t ế và
xã hội. Nhiễm khuẩn huyết làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng
chi phí nội viện ở Mỹ vào năm 2011 [39].
Số bệnh nhân cao tuổi (độ tuổi ≥ 60 theo Luật người cao tuổi 2009) bị
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn đang gia tăng liên tục. Dân số
bệnh nhân cao tuổi này được đặc trưng bởi sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh mạn
tính, bệnh đồng mắc, suy yếu và suy giảm chức năng. Người cao tuổi chỉ
chiếm 1/5 dân số Hoa Kỳ, nhưng tỉ lệ nhập viện vì nhiễm khuẩn huyết của họ
chiếm 2/3 trên tổng số bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết cũng tăng theo tuổi tăng, với tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm đại lão ( 80
tuổi. Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử
vong cao khoảng 50% - 60% ngay cả với điều trị tối ưu. Tỷ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn huyết nặng ở bệnh nhân cao tuổi cao hơn 1,3-1,5 lần so với
những người trẻ tuổi [28], [26].
Một số nghiên cứu đã tìm thấy tuổi là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ
tử vong. Các yếu tố tiên lượng kém ở bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng
huyết bao gồm sự hiện diện của sốc, nồng độ lactate huyết thanh tăng cao và


5

sự hiện diện của suy nội tạng, đặc biệt là suy hô hấp và tim. Tỉ lệ tử vong có
thể lên đến 75% trong các trường hợp có suy đa cơ quan [28], [17], [39].
Xác định sớm, sử dụng kháng sinh phổ rộng và ổn định huyết động là
nền tảng của quản lý nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi

thường có các triệu chứng mơ hồ về phản ứng nhiễm khuẩn huyết so với bệnh
nhân không cao tuổi, điều này dẫn đến các bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ nội
khoa gặp khó khăn trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sớm. Một số dấu ấn
sinh học là cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán và phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn
huyết ở bệnh nhân cao tuổi [28].
Lactate máu là một trong những dấu ấn sinh học đó. Nhiễm khuẩn huyết
nặng dễ dẫn tới sốc nhiễm khuẩn, khi đó xuất hiện sự mất cân bằng giữa cung
cấp và nhu cầu oxy của cơ thể, dẫn đến thiếu oxy tổ chức. Khi thiếu oxy tổ
chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng cơ quan và tử vong. Khi sự cung cấp
oxy không đáp ứng đủ so với nhu cầu của cơ thể, mô thiếu oxy nên xảy ra
chuyển hoá yếm khí và lactate được sinh ra. Lactate máu là xét nghiệm dễ
thực hiện trong bệnh viện và dễ dàng theo dõi sự tiến triển của nó bởi các bác
sĩ lâm sàng [16], [37]. Do đó, nhằm trả lời cho câu hỏi lactate máu thật sự có
giúp ích cho tiên lượng ở bệnh nhân cao tuổi hay không, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nghiên cứu giá trị lactate máu trong tiên lượng tử vong và suy đa cơ
quan ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn”.


6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu giá trị lactate máu trong tiên lượng tử vong và suy đa cơ
quan ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
 Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định giá trị lactate máu trong tiên lượng suy đa cơ quan ở bệnh
nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
2. Xác định giá trị lactate máu trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân cao
tuổi nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết theo Hội nghị Đồng thuận
Quốc tế 1-2-3 (SEPSIS-1, SEPSIS-2 và SEPSIS-3):
1.1.1. SEPSIS-1 năm 1991:
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Xác định khi thỏa ít nhất
2/4 điều kiện:
1. T0 > 380C hoặc < 360C.
2. Nhịp tim > 90 lần/ phút.
3. Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32mmHg.
4. Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc Bạch cầu non > 10%.
- Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) : là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân của
cơ thể do nhiễm khuẩn gây ra.
- Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): rối loạn chức năng cơ quan
( thận, gan, đông máu ,tim, hô hấp, thần kinh) do nhiễm khuẩn huyết.
- Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) : nhiễm khuẩn huyết gây ra tình trạng
tụt huyết áp kéo dài dù đã hồi sức bằng dịch đầy đủ, cùng với sự hiện diện của
sự suy giảm tưới máu bất thường hoặc rối loạn chức năng cơ quan [35].
1.1.2. SEPSIS-2 năm 2001:
Đưa ra một hệ thống các tiêu chuẩn chẩn đoán cho nhiễm khuẩn
huyết tuy nhiên không thay đổi các định nghĩa cũ do thiếu bằng ch ứng.


8

Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn : Là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính

đặc trưng bởi tụt huyết áp động mạch dai dẳng mà không th ể gi ải thích
được bằng các nguyên nhân khác [35].
1.1.3. SEPSIS-3 năm 2016:
Sự hiểu biết mới về sinh bệnh học của sepsis, cùng với bất cập của SIRS
đã đưa đến định nghĩa mới trong SEPSIS-3 2016:
- Nhiễm khuẩn huyết: là tình trạng rối loạn đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm
trùng, gây nên rối loạn chức năng cơ quan, đe dọa tính mạng bệnh nhân.
- Sốc nhiễm khuẩn: là nhiễm khuẩn huyết kèm theo bất thường tuần hoàn, tế
bào và chuyển hóa dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhiễm khuẩn huyết
đơn độc. Sốc nhiễm khuẩn nhận biết trên lâm sàng thông qua tình trạng tụt
huyết áp kéo dài mặc dù đã bù đủ dịch vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì
huyết áp trung bình (MAP ≥ 65 mmHg) và lactate máu > 2 mmol ( >18
mg/dl).
Như vậy định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết bao hàm cả định nghĩa
nhiễm khuẩn huyết nặng cũ, dẫn đến loại bỏ khái niệm này.
Để phát hiện rối loạn chức năng cơ quan, sử dụng thang điểm SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment), rối loạn chức năng xảy ra khi SOFA
tăng cấp tính ≥ 2 điểm so với điểm SOFA nền.


9

Bảng 1.1 Thang điểm SOFA

Để sàng lọc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ngoài khoa Hồi sức tích cực,
nếu bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn và thang điểm qSOFA dương tính (khi
có ≥ 2/3 tiêu chuẩn) [35].
Bảng 1.2 Thang điểm qSOFA

Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA)

• Tần số thở ≥ 22 lần/phút.
• Thay đổi trạng thái tinh thần.
• Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg


10

1.1.4. So sánh sự khác nhau giữa SEPSIS 1-2 và SEPSIS 3:

Sơ đồ 1.1: So sánh sự khác nhau giữa SEPSIS 1-2 và SEPSIS 3

- qSOFA không phải là một thành phần trong định nghĩa sepsis, qSOFA
là công cụ để phát hiện sớm sepsis ngoài ICU.
- SOFA và qSOFA là công cụ để tiên lượng tử vong.


11

1.1.5. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán theo SEPSIS 3 [35]:

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán theo SEPSIS 3
1.2. Hội chứng suy đa tạng do nhiễm khuẩn huy ết và s ốc nhiễm
khuẩn:
1.2.1. Định nghĩa:
Hội chứng suy đa tạng (Multiple Organ Dysfunction Syndrome –
MODS) do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là tình


12

trạng thay đổi chức năng có khả năng đảo ngược của hai hay nhiều cơ quan
trong bối cảnh của nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Các cơ quan tổn
thương thường gặp là hô hấp, tim mạch, thận, gan, huyết học và hệ thần kinh
trung ương. Chẩn đoán suy đa tạng khi có đầy đủ 3 tiêu chuẩn sau:
o Nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn.
o SOFA ≥ 3.
o Suy giảm chức năng ≥ 2 tạng, sự suy giảm chức năng các tạng có thể xảy
ra đồng thời hoặc tuần tự [27], [35].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh suy đa tạng do nhiễm khuẩn huy ết và s ốc
nhiễm khuẩn:
- Vi khuẩn hoặc nội độc tố vào máu sẽ hoạt hoá các đại th ực bào sản xuất
và giải phóng cytokines gây viêm, gây ra đáp ứng viêm không ki ểm soát
được. đây là cơ chế chính trong sinh bệnh học của suy đa tạng. bình
thường hiện tượng viêm chỉ khu trú tại chỗ, nếu quá trình viêm lan r ộng
thì sẽ phá huỷ các mô xung quanh làm tổn thương mô nặng nề và gây
đáp ứng viêm toàn thể. Đáp ứng viêm nội mạch không kiểm soát được sẽ
làm tổn thương lan toả tế bào nội mô, gây tổn thương cơ quan ở xa [21],
[1].
- Tụt huyết áp làm giảm tưới máu và giảm cung cấp oxy cho mô, hậu qu ả
làm tổn thương tế bào nội mô, dễ tạo vi huy ết kh ối bao g ồm b ạch c ầu
và tiểu cầu bám vào tế bào nội mô.
- Do thẩm lậu của vi khuẩn ruột: bình thường ruột ch ứa khoảng 10 12 vi
khuẩn, trong đó có 109 vi khuẩn gram (-) có khả năng gây bệnh. Lớp
niêm mạc bình thường có chứa một lượng lớn IgA có tác dụng b ảo v ệ
niêm mạc ruột. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn làm giảm t ưới
máu niêm mạc ruột dẫn đến tổn thương hàng rào niêm mạc ruột, giúp
vi khuẩn phát triển và dễ bám dính vào tế bào biểu mô. Các vi khuẩn


13

ruột và nội độc tố của chúng sẽ thẩm lậu vào máu, kh ởi động quá trình
viêm hệ thống.
- Do giảm tưới máu niêm mạc ruột, hậu quả là làm tổn th ương hàng rào
niêm mạc ruột, đây là tác động thứ nhất. Tác động tiếp theo là vi khu ẩn
và độc tố của chúng sẽ thẩm lậu vào máu mà bình thường có th ể rất khó
khăn. Quá trình này gây ra đáp ứng viêm tăng lên nhiều lần, hoạt hoá đ ại
thực bào và bạch cầu đa nhân với liều lượng bằng 1/10 và 1/100 so v ới
bình thường [1], [5].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng suy đa tạng
1.2.3.1. Thời điểm xuất hiện
Suy tạng sớm hoặc muộn thay đổi theo từng bệnh lý. Suy đa tạng
thứ phát có tỉ lệ tử vong cao gấp 6,5 lần so v ới suy tạng lúc nh ập vi ện,
làm kéo dài thời gian điều trị tại ICU [5].
1.2.3.2. Số lượng tạng suy
Sốc nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ gây suy đa tạng và t ử vong. Số
lượng tạng suy thay đổi theo từng bệnh nhân, dao động t ừ 2-6 t ạng v ới
mức độ suy khác nhau. Số tạng suy càng nhiều, thời gian suy đa tạng
càng kéo dài thì bệnh càng nặng, tiên lượng tử vong càng cao [33].
1.2.3.3. Loại tạng suy và thứ tự xuất hiện
 Suy tuần hoàn:
Xảy ra đầu tiên do nhiều nguyên nhân:
- Dản mạch: cơ chế dãn mạch phức tạp, có s ự tham gia c ủa nhiều
yếu tố dẫn đến giảm sức cản ngoại biên.
- Giảm thể tích tuần hoàn: do thoát mạch, do mất nước t ừ các bệnh
lý hoặc do nôn ói, tiêu chảy và đa niệu.


14

- Mất chức năng cơ tim dẫn đến giảm co bóp cơ tim biểu hiện bằng
tăng thể tích cuối thì tâm trương và tâm thu c ủa tâm th ất v ới EF gi ảm,
xảy ra trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn n ặng. Ở bệnh nhân
sống, chức năng cơ tim trở về bình thường sau vài ngày. Mất ch ức năng
cơ tim có thể gây tụt huyết áp, tuy vậy tụt huy ết áp tr ơ th ường do gi ảm
sức cản ngoại biên quá mức. Tử vong là do sốc trơ hoặc suy đa tạng [1],
[10].
 Suy hô hấp
Phổi là cơ quan bị tổn thương sớm nhất do đây là bộ lọc khuẩn đầu
tiên. Tổn thương do 2 cơ chế:
- Tổn thương trực tiếp do viêm phổi.
- Tổn thương gián tiếp: do đáp ứng viêm toán th ể. N ội đ ộc t ố, các
yếu tố trung gian gây viêm, kết hợp với bạch cầu đa nhân trung tính sẽ
làm tổn thương tế bào biểu mô và tế bào nội mô, làm tăng tính th ấm
mao mạch phổi gây thoát protein huyết tương vào phế nang và các
khoảng gian bào. Hậu quả là làm xẹp phế nang và giảm kh ả năng trao
đổi khí. Thâm nhiễm phổi ở 2 bên có thể dẫn đến ARDS. Nhi ễm khuẩn
là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng này. ARDS gặp ở 20-50% bệnh
nhân nhiễm khuẩn, xảy ra sau vài ngày đến tuần thứ 2 [1], [4].
 Suy gan
Xảy ra sau suy hô hấp, xuất hiện ở vị trí thứ 2, t ừ ngày th ứ 3, ti ến
triển nặng nhất vào ngày thứ 4 – 5. Gan bị tổn th ương do ti ếp xúc tr ực
tiếp với các tác nhân gây bệnh, độc tố, các yếu tố trung gian gây viêm và
các chất chuyển hoá khác. Suy gan làm giảm chức năng ngăn ng ừa và
thải trừ vi khuẩn cũng như nội độc tố, tạo điều kiện cho các cytokines
lan tràn trong máu. Biểu hiện lâm sàng là vàng da, tăng bilirubin tr ực
tiếp, đôi khi tăng cả bilirubin gián tiếp, transaminases. Gan bị hu ỷ ho ại
sẽ giảm một số chức năng khác như giảm tổng hợp các yếu tố đông máu,

15

giảm albumin máu, mất chức năng điều hoà đường máu, toan chuy ển
hoá. Trong trường hợp viêm nặng, các tế bào gan bị tổn th ương d ẫn đến
suy gan cấp, tình trạng này thường xảy ra ở giai đoạn muộn và là d ấu
hiệu nhiễm trùng nặng [1], [30].
 Suy thận
Suy thận có thể xuất hiện sớm tuỳ theo từng nghiên cứu. Sốc nhiễm
khuẩn có suy thận cấp chiếm tỉ lệ khoảng 40 -60%, suy th ận c ấp làm
tăng nguy cơ tử vong đến 70%, đây là yếu tố tiên lượng tử vong độc l ập.
Có 2 nguyên nhân gây suy thận cấp:
- Do huyết áp thấp làm giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử ống
thận cấp. Tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm nhiều giai đoạn t ừ nh ẹ
đến nặng: tổn thương, tắc từng phần, lan rộng và hoại t ử.
- Do phản ứng viêm và rối loạn đông máu: các yếu tố trung gian gây
viêm làm tổn thương các tế bào nội mô mạch máu, lắng đọng fibrin dẫn
đến tắc mạch thận, cũng như làm tổn thương tế bào biểu mô gây tổn
thương cầu thận, các yếu tố này do tế bào biểu mô th ận, tế bào ống
thận, tế bào cạnh cầu thận sản xuất ra. Hầu hết suy th ận là do ho ại t ử
ống thận cấp, một số bệnh nhân cũng có viêm thận bể thận, hoại t ử vỏ
thận, hoặc viêm thận kẽ. Tổn thương thận cấp làm khó khăn điều trị,
đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường có dùng nhóm aminoglycosides [1],
[30].
 Rối loạn đông máu
Suy huyết học thường xuất hiện muộn từ ngày thứ 3 trở đi. Gi ảm
tiểu cầu xảy ra từ 10 -30% trường hợp và xuất hiện tương đối muộn, c ơ
chế chưa được hiểu một cách đầy đủ. Xu hướng là biểu hiện tăng đông
máu do hoạt hoá 2 con đường ngoại sinh và nội sinh. Gi ảm ti ểu c ầu có
thể qua trung gian miễn dịch, do biến chứng n ặng c ủa bệnh và do thu ốc.
Rối loạn đông máu nặng nhất là đông máu rải rác trong lòng mạch, đi ều

16

này phản ánh tổn thương tế bào nội mô lan toả. Đông máu trong lòng
mạch là hậu quả:
- Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô.
- Tăng tiêu thụ các chất chống đông tự nhiên, hậu quả làm suy giảm
hệ thống chống đông tự nhiên.
- Giảm phân huỷ fibrin do tăng hoạt động các y ếu tố ức chế ho ạt
hoá plasminogen type-I [1], [25].
 Suy thần kinh
Xảy ra sau cùng, đây là hậu quả cuối cùng của quá trình bệnh lý, do
đó tỉ lệ tử vong rất cao. Tổn thương thần kinh có th ể x ảy ra s ớm ho ặc
trễ. Chức năng thần kinh trung ương bị tổn th ương do 2 nguyên nhân:
- Vi khuẩn và các yếu tố trung gian tác động trực tiếp, làm biến đ ổi
cấu trúc, làm tổn thương hàng rào mạch máu não.
- Tổn thương hoạt động dẫn truyền thần kinh: NO trong não gây
thoái hoá neuron và tế bào thần kinh đệm, làm giảm tế bào th ần kinh t ự
động [9].
Sốc nhiễm khuẩn nặng thường có biểu hiện của hội chứng não nh ư
rối loạn tri giác: kích thích, li bì, hôn mê. Tăng trương lực c ơ và giãn đ ồng
tử là biểu hiện của thiếu oxy não nặng, gặp ở giai đoạn muộn. Trong giai
đoạn đầu, bệnh nhân thường được dùng an thần, giảm đau và dãn c ơ do
đó đánh giá điểm Glasgow rất khó khăn. Tốt nhất là đánh giá điểm
Glasgow trước khi sử dụng an thần để theo dõi và tiên lượng [21], [1].
Tuy vậy thứ tự suy các tạng có thể bị thay đổi nếu có bệnh lý mãn
tính trước đó hoặc có yếu tố thuận lợi, chẳng hạn suy thận có th ể xảy ra
trước suy gan hoặc suy hô hấp nếu có bệnh th ận n ội sinh hoặc có s ốc
kéo dài; suy gan là biểu hiện đầu tiên nếu bệnh nhân có xơ gan. Do đó s ự

phát triển các tạng suy bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý cấp tính ho ặc m ạn
tính trước đó [21].


17


18

1.3. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người cao tuổi.
1.3.1. Dịch tễ:
Mặc dù có những tiến bộ trong việc quản lý bệnh nhân nhiễm trùng,
nhiễm trùng huyết vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong
số các bệnh nhân ở ICU không mạch vành. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ nhiễm trùng
huyết tăng theo tuổi. Angus et al đã nghiên cứu hồ sơ xuất viện trong năm
1995 từ 7 bệnh viện ở Hoa Kỳ và phát hiện ra rằng tỷ lệ nhiễm trùng huyết
nặng hàng năm là 3 trường hợp trên 1000 dân. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng
huyết nặng ở bệnh nhân lớn tuổi là 26,2 trường hợp trên 1000 dân. Tuổi trung
bình của bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng là 63,8 năm trong nghiên cứu
này, tăng lên 68,2 năm trong nghiên cứu sau. Người cao tuổi chỉ chiếm 1/5
dân số Hoa Kỳ, nhưng họ chiếm 2/3 số bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng
huyết [26]. Dombrovskiy và các cộng sự đã tìm thấy sự gia tăng 1,7 lần ở
những bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng huyết nặng từ năm 19932003[12]. Trong một nghiên cứu khác của Martin và cộng sự, tỷ lệ nhiễm
trùng huyết này tăng cao hơn khoảng 20% ở người cao tuổi so với bệnh nhân
trẻ tuổi [26]. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết nặng cũng tăng
theo tuổi tăng, với tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm đại lão (bệnh nhân trên 85
tuổi) [26], [12].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau khiến cho người cao tuổi tăng tỷ lệ
nhiễm trùng huyết.

1.3.2.1. Các bệnh đồng mắc và đa thuốc:
Nguy cơ nhiễm trùng huyết cao ở người cao tuổi có thể là do các bệnh
đồng mắc mạn tính như ung thư, tiểu đường, béo phì và virus gây suy giảm


19

miễn dịch ở người. Tất cả những yếu tố nguy cơ này càng nghiêm trọng hơn ở
những bệnh nhân tuổi rất già. Các bệnh đồng mắc trước đó như bệnh thận
hoặc bệnh phổi thường làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng huyết. Tuy
nhiên, chỉ riêng các bệnh đồng mắc là không đủ và các yếu tố khác như đa
thuốc và tình trạng tái nhập viện thường xuyên cũng góp phần làm cho tổn hại
hệ miễn dịch vốn đã bị suy yếu [26], [12].
1.3.2.2. Tình trạng chức năng trước nhập viện
Tình trạng chức năng trước khi nhập viện quan trọng hơn nhiều so với
các bệnh đồng mắc và được phát hiện là một yếu tố dự báo độc lập về dự hậu
ở bệnh nhân cao tuổi. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng chức năng
kém bao gồm: (1) Teo cơ do bất động; (2) Giảm cơ do mất cơ tiến triển; (3)
Thay đổi về khả năng đáp ứng với các hormone tăng trưởng; (4) Thay đổi
trạng thái thần kinh; (5) Điều hoà cytokine bị thay đổi; (6) Thay đổi trong
chuyển hóa protein; và (7) Chế độ ăn uống kém [36].
1.3.2.3. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng cũng phổ biến ở người cao tuổi và được cho là do các
yếu tố như không hoạt động, không đủ tài chính, vấn đề di chuyển và vận
chuyển bị hạn chế, bị cách ly xã hội, suy giảm chức năng, chế độ ăn uống
kém hoặc hạn chế, bệnh mạn tính, giảm trí nhớ, trầm cảm, mất răng, đa thuốc,
và nghiện rượu hoặc thuốc [20].
1.3.2.4. Suy giảm nội tiết
Bệnh nhân cao tuổi thường có các rối loạn nội tiết như suy thượng thận,
suy giáp và suy sinh dục làm thay đổi đáp ứng với nhiễm khuẩn, và do đó,

càng khiến họ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết [28].


20

1.3.2.5. Sự lão hóa
Một số nghiên cứu đã tìm thấy tuổi già là một yếu tố nguy cơ độc lập
dẫn đến nhiễm trùng huyết nặng [26].
1.3.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
Người cao tuổi cũng có nguy cơ bị nhiễm khuẩn bởi các sinh vật gram
âm, có thể kháng đa thuốc, khiến người cao tuổi bị nhiễm trùng huyết. Những
lý do có thể cho sự gia tăng nhiễm khuẩn này sống ở viện dưỡng lão, nhập
viện tái phát và các thủ thuật như đặt ống thông tiểu, tình trạng chức năng
kém hoặc sử dụng nhiều loại thuốc [28].
1.3.3. Hệ miễn dịch ở người cao tuổi
Hệ thống miễn dịch ở tuổi già là bất thường và là tình trạng suy giảm
miễn dịch dần dần do quá trình lão hoá. Sinh lý bệnh của sự suy giảm miễn
dịch do lão hoá này là phức tạp và đa yếu tố. Những suy giảm chức năng xảy
ra ở cả miễn dịch qua trung gian tế bào và đáp ứng miễn dịch dịch thể theo độ
tuổi. Tuyến ức, một cơ quan chính liên quan đến miễn dịch qua trung gian tế
bào, teo dần đi do lão hoá và mất đi phần lớn hoạt động của nó giúp thay đổi
các tế bào T từ tế bào T non sang tế bào T nhớ. Quần thể tế bào B và tế bào
plasma cũng giảm dần khi lão hóa. Tuy nhiên, nồng độ globulin miễn dịch
độc lập với tế bào T có ái lực thấp, tăng theo tuổi. Một số trong số các
globulin miễn dịch này hoạt động như tự kháng thể. Mặc dù các kháng thể
chống lại các kháng nguyên tiếp xúc trước đó được giữ lại, nhưng người cao
tuổi bị giảm khả năng sản xuất các kháng thể mới đặc hiệu chống lại các
kháng nguyên mới.
Các đại thực bào trải qua thay đổi chức năng đáng kể, giảm bắt giữ
kháng nguyên và trình diện kháng nguyên cho các tế bào T và giảm hoạt động

21

thực bào. Bên cạnh các đại thực bào, các tế bào khác liên quan đến khả năng
miễn dịch bẩm sinh như bạch cầu trung tính cũng bị suy yếu gây giảm nhận
dạng và giảm phá hủy các tế bào bị nhiễm bệnh [28], [29].
1.3.4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi
Chẩn đoán lâm sàng nhiễm khuẩn ở người cao tuổi là một thách thức và
có khả năng bị bỏ sót nếu không dự đoán trước. Biểu hiện nhiễm khuẩn huyết
ở người cao tuổi nặng hơn và khác với bệnh nhân trẻ tuổi. Phản ứng viêm ban
đầu của nhiễm khuẩn để tạo ra các triệu chứng và dấu hiệu nhận biết nhiễm
khuẩn huyết thường mờ nhạt hoặc có thể vắng mặt ở người cao tuổi, trong khi
biểu hiện sau đó có thể rất nghiêm trọng với tiến triển rất nhanh đến sốc
nhiễm khuẩn. Phản ứng sốt đã được chứng minh rằng có thể bị giảm sút ở
47% bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, các dấu hiệu nhiễm
trùng không đặc hiệu như thay đổi trạng thái tinh thần, mê sảng, mệt mỏi, bứt
rứt, chán ăn, té ngã và tiểu không tự chủ là phổ biến ở người cao tuổi. Những
triệu chứng này cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân cao tuổi không bị
nhiễm trùng khiến cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Ngoài ra, do chứng mất
trí liên quan đến tuổi, một bệnh sử rõ ràng có thể không có sẵn ở nhiều bệnh
nhân. Do đó, ngưỡng thấp hơn và chỉ số nghi ngờ cao hơn là cần thiết để chẩn
đoán nhiễm trùng huyết trong dân số này. Bên cạnh phản ứng bất thường với
nhiễm trùng, có những thách thức trong việc khai thác các triệu chứng cơ
năng ở bệnh nhân cao tuổi vì thiếu sự hợp tác trong tình trạng suy yếu, mất
nước, suy nhược và suy giảm nhận thức. Tư thế đứng, ngồi của những bệnh
nhân cao tuổi bị ảnh hưởng do viêm xương khớp hoặc các chấn thương, các
gãy xương có thể làm khó khăn trong việc thực hiện các chẩn đoán hình ảnh
chất lượng cao nên làm giảm giá trị chẩn đoán của các xét nghiệm này [28],
[17].

22

Ở bệnh nhân cao tuổi, nguồn nhiễm trùng huyết phổ biến nhất là đường
hô hấp, sau đó là nhiễm trùng đường tiết niệu. Người cao tuổi thường có nguy
cơ nhiễm trùng với các vi khuẩn đa kháng thuốc. Giải thích cho việc nhiễm vi
khuẩn đa kháng ở người cao tuổi là do tiếp xúc nhiều hơn với hệ thống chăm
sóc y tế và sử dụng kháng sinh tích lũy [28].
1.3.5. Điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người cao tuổi:
Việc kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người cao tuổi
nên được thực hiện theo Chiến lược quản lý nhiễm khuẩn huyết 2018
(Surviving Sepsis Campaing). Các gói hồi sức và quản lý nhiễm khuẩn huyết
nên được bắt đầu sớm và đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót
với sự tuân thủ tốt ở các nhóm tuổi khác nhau. Tuy nhiên, có một vài cân nhắc
cụ thể cần lưu ý ở người cao tuổi .
1.3.5.1. Hồi sức
Giảm thể tích nội mạch (intravascularhypovolemia) là đặc trưng của
nhiễm khuẩn huyết nặng. Bù dịch nhanh với 30ml/kg ở nhiễm khuẩn huyết
nặng hay shock nhiễm khuẩn nhưng cần lưu ý tình trạng phù phổi hay gặp ở
bệnh nhân cao tuổi do đó cần theo dõi tình trạng đáp ứng dịch thường xuyên
[35].
Sử dụng Dobutamin ở bệnh nhân cao tuổi có suy tim hay cần cải thiện
tưới máu mô có thể gây rối loạn nhịp tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền
sử bệnh mạch vành [35], [13].
1.3.5.2. Kiểm soát nguồn lây nhiễm và kháng sinh
Liều lượng thuốc kháng sinh nên dựa trên sự khác biệt liên quan đến tuổi
trong các thông số dược động học và dược lực học như sự suy giảm chức

23

năng thận bao gồm độ lọc cầu thận, bài tiết ở ống thận và lưu lượng máu
thận; giảm khối lượng cơ nạc và tăng mỡ cơ thể ở người cao tuổi.
Nguồn lây nhiễm nên được xác định không chậm trễ khi có thể, và các
biện pháp kiểm soát nguồn thích hợp như loại bỏ các dị vật bị nhiễm trùng
(ống thông nội mạch), dẫn lưu áp xe, hoặc các rối loạn giải phẫu phải được xử
lý sớm, bất cứ khi nào có thể.
Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên các yếu tố của bệnh
nhân như bệnh đồng mắc tiềm ẩn hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch, vị trí và
mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng; các yếu tố môi trường như sống trong
viện dưỡng lão, lịch sử nhập viện nhiều lần và các yếu tố địa phương như vi
khuẩn dự kiến và mô hình nhạy cảm với kháng sinh [28], [19].
1.3.5.3. Corticosteroid
Suy thượng thận thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi bị sốc nhiễm
trùng . Tuy nhiên, việc sử dụng steroid cho sốc nhiễm trùng vẫn còn là một
vấn đề gây tranh cãi vì lo ngại về hiệu quả của steroid, và mặt khác, do tác
dụng phụ nghiêm trọng của steroid như tăng đường huyết, ức chế miễn dịch
(ở liều cao), chậm lành vết thương. Do đó, hiện tại, do không có bằng chứng
rõ ràng, hydrocortisone tiêm tĩnh mạch liều thấp chỉ có thể được thử ở những
bệnh nhân sốc nhiễm trùng cao tuổi chỉ trong những tình huống lâm sàng khi
huyết áp đáp ứng kém với hồi sức và điều trị bằng thuốc vận mạch theo
khuyến cáo của SSC [28], [35], [32].
1.3.5.4. Protein C hoạt hóa (Drotrecogin α)
Thử nghiệm PROWESS năm 2001 cho thấy giảm 6% nguy cơ tuyệt đối
(giảm 19,4% nguy cơ tương đối) trong tỷ lệ tử vong 28 ngày ở những bệnh
nhân được điều trị bằng protein hoạt hóa tái tổ hợp C (rhAPC) so với những


24

người được dùng giả dược. Trong số 850 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên
trong nghiên cứu này để nhận rhAPC, 48,6% là hơn 65 tuổi và 24,1% là nhiều
hơn 75 tuổi. Về phân tích phân nhóm, ở những bệnh nhân hơn 75 tuổi (386
bệnh nhân), đã giảm 15,5% nguy cơ tử vong tuyệt đối ở 28 ngày và giảm
15,6% tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong nhóm điều trị so với nhóm giả dược,
không phát hiện tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, điều trị bằng rhAPC có thể
được cân nhắc một cách an toàn ở những bệnh nhân cao tuổi bị sốc nhiễm
trùng có nguy cơ tử vong cao do nhiễm trùng huyết nặng, bất kể tuổi tác của
họ, nếu không có chống chỉ định [28], [7].
1.3.5.5. Suy hô hấp và thở máy
Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng thường phải thở
máy. Thở máy ở người cao tuổi có liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử
vong. Trong nghiên cứu bước ngoặt của Mạng lưới hội chứng suy hô hấp cấp
tính (ARDS), các nhà nghiên cứu đã tìm thấy giảm nguy cơ tuyệt đối tỷ lệ tử
vong là 9% (40% so với 31%) với mức giảm nguy cơ tương đối 22% trong
thể tích thủy triều thấp (6 ml/kg) nhóm, khi so sánh với nhóm thủy triều thông
thường (12 ml/kg) nhóm. Trên phân tích phân nhóm của 173 bệnh nhân trên
70 tuổi, thông khí với thể tích thủy triều thấp dẫn đến giảm nguy cơ tuyệt đối
9,9% tỷ lệ tử vong ở 28 ngày. Do đó, thể tích thủy triều 6 ml/kg (dự đoán)
trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân chấn thương phổi cấp tính (ALI)/ ARDS được
khuyến nghị ngay cả ở bệnh nhân cao tuổi [28], [14].
1.3.5.6. Kiểm soát đường huyết
Tỷ lệ hạ đường huyết nặng liên quan đến điều trị insulin chuyên sâu
được thấy trong các thử nghiệm khác nhau và trong phân tích tổng hợp, do đó,
bất kỳ lợi ích nào có được từ kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt đều được bù


25

đắp một phần bởi các tác dụng phụ nghiêm trọng của hạ đường huyết. Nguy
cơ hạ đường huyết đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cao tuổi,
và do đó, mục tiêu 150 mg/dl dường như an toàn ở những bệnh nhân như vậy
[38].
1.3.5.7. Các vấn đề khác
Các vấn đề khác liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi bị
nhiễm trùng huyết nặng bao gồm việc sử dụng thuốc an thần và giảm đau,
điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị dự phòng loét tì đè nên
được áp dụng [28].
1.3.5.8. Vấn đề chăm sóc cuối đời
Bên cạnh việc chăm sóc tích cực cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng
và sốc nhiễm trùng, các bác sĩ cũng nên được chuẩn bị và trang bị để cung
cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời chất lượng ở những bệnh nhân cao tuổi có tiên
lượng xấu. Xác suất của quyết định giữ lại hoặc rút các phương pháp điều trị
duy trì sự sống tăng theo tuổi bệnh nhân, tuy nhiên, các quyết định đó không
nên dựa trên sự vô ích của điều trị, mà nên được cá nhân hóa và tập trung vào
mong muốn của bệnh nhân và gia đình. Điều này liên quan đến kế hoạch
chăm sóc và việc truyền đạt rõ ràng về kết quả có khả năng, mục tiêu điều trị
thực tế cho gia đình bệnh nhân hoặc bệnh nhân bất cứ khi nào có thể [18].
1.3.6. Tiên lượng và hậu quả của nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi
Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng có tỷ
lệ tử vong cao khoảng 50% -60%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết nặng ở
bệnh nhân cao tuổi cao hơn 1,3-1,5 lần so với những người trẻ tuổi. Một số
nghiên cứu đã tìm thấy tuổi là một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử
vong. Các yếu tố khác nhau được xác định là yếu tố dự báo độc lập về kết quả