Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ trước tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƢỜNG CỔ TRƢỚC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN CƢỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG
CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƢỜNG CỔ TRƢỚC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:62720750

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẠCH
TS. NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, tôi xin
gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại
học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức – Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mội điều kiện tốt nhất cho tôi
trong quá trình học tập và làm việc để hoàn thành luận văn này
Thầy thuốc nhân dân PGS- TS Nguyễn Văn Thạch- Phó Giám đốc bệnh
viện Hữu Nghị - Việt Đức, Viện trưởng Viện trưởng viện Chấn thương chỉnh
hình, trưởng khoa Phẫu thuật cột sống- Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận
văn, người luôn tin tưởng, khích lệ và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học
nội trú, tận tình dạy dỗ tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập
và làm việc tại khoa
TS.BS. Nguyễn Lê Bảo Tiến- Phó trưởng khoa Phẫu thuật cột sống- một
người thầy, người anh đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi trong mọi
hoàn cảnh để tôi hoàn thành tốt công việc và học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể các bác sỹ trong khoa Phẫu
thuật cột sống – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã dạy bảo, hướng dẫn và cho tôi
những lời khuyên quý báu trong quá trình học tập và làm việc tại khoa phòng.

Tập thể cán bộ nhân viên khoa Phẫu thuật cột sống, Phòng mổ khoa phẫu
thuật cột sống đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm việc.
Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn bố mẹ, vợ , con trai Hải Long, và
người thân – những người đã nuôi dưỡng , dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh
để động viên khích lệ con khi khó khăn nhất để con có được như ngày hôm nay.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và
giúp đỡ tôi trong công việc cũng như trong cuộc sống

Hà nôi, ngày 15 tháng 10 năm 2014
Vũ Văn Cƣờng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ trước tại
Bệnh viện Hữu Nghị- Việt Đức là do tôi thực hiện, các số liệu
trong đề tài hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố tại bất kì
nghiên cứu nào khác.

Hà nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014

Vũ Văn Cƣờng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3

1.2. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ ........................................... 4
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp ...................................................................... 5
1.2.2. Thần kinh ............................................................................................... 7
1.3. CÁC THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƢƠNG
CỘT SỐNG CỔ........................................................................................ 10
1.4. SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ ............................. 14
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thƣơng tủy. ................................................ 14
1.4.2. Cơ chế thứ phát ................................................................................... 15
1.4.3. Các thƣơng tổn bệnh học của chấn thƣơng tủy. .................................. 17
1.5. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ ............................................. 18
1.6. PHÂN LOẠI LÂM SÀNG THẦN KINH CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ... 20
1.7. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG ...................................................................... 23
1.7.1. Hỏi bệnh .............................................................................................. 23
1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh. ................................................................... 23
1.8. HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG ................................................................ 24
1.8.1. XQ qui ƣớc .......................................................................................... 24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................. 26
1.8.3. Chụp cộng hƣởng từ ( MRI) ................................................................ 27
1.9. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP ............................. 29
1.9.1. Sơ cứu ban đầu. ................................................................................... 29
1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thƣơng cột sống cổ thấp ............................... 29
1.9.3. Thời điểm phẫu thuật........................................................................... 35
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ................................................................ 36


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................. 36
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 37
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 37

2.3.1. Đánh giá chung:................................................................................... 37
2.3.2. Chẩn đoán chấn thƣơng cột sống cổ thấp............................................ 37
2.3.3. Điều trị phẫu thuật ............................................................................... 41
2.3.4. Đánh giá kết quả khám lại ................................................................... 44
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ........................................................................................ 46
3.1. PHÂN BỐ VỀ TUỔI ................................................................................ 46
3.2. PHÂN BỐ VỀ GIỚI .................................................................................. 46
3.3. PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP ......................................................... 47
3.4. PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƢ ....................................................................... 47
3.5. NGUYÊN NHÂN CHẤN THƢƠNG ....................................................... 48
3.6. CÁC THƢƠNG TỔN PHỐI HỢP ............................................................ 48
3.7. PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG .................................................................. 49
3.7.1 Dấu hiệu cơ năng .................................................................................. 49
3.7.2. Rối loạn vận động............................................................................... 49
3.7.3. Rối loạn cảm giác ................................................................................ 50
3.7.4. Rối loạn cơ tròn ................................................................................... 50
3.8. PHÂN LOẠI FRANKEL BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƢƠNG TỦY ....... 51
3.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH................................ 51
3.9.1. Vị trí đốt tổn thƣơng ............................................................................ 52
3.9.2. Chụp XQ .............................................................................................. 52
3.9.3. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................. 53
3.10. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƢƠNG VỀ THẦN KINH VÀ
TỔN THƢƠNG VỀ GIẢI PHẪU ........................................................... 54
3.11. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................... 54
3.11.1. Phân loại phƣơng pháp mổ ................................................................ 55
3.11.2. Thời gian trƣớc mổ ............................................................................ 55
3.12. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT ........................................ 56


3.12.1. Thời gian nằm viện ............................................................................ 56

3.12.2. Kết quả ngay sau mổ ......................................................................... 56
3.12.2. Kết quả XQ sau mổ ........................................................................... 58
3.12.3. Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................ 59
3.13. KẾT QUẢ KHÁM LẠI ........................................................................... 59
3.13.1. Sự phục hồi về cơ tròn....................................................................... 61
3.13.2. Kết quả chụp XQ khám lại ............................................................... 61
3.14. TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT.......................... 62
3.15. TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ............................................................ 63
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU ................................... 64
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG CỔ
THẤP ....................................................................................................... 66
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ............................................ 68
4.4. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
THẤP QUA ĐƢỜNG CỔ TRƢỚC ....................................................... 70
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT ............................................ 73
4.6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ ....................................................... 76
4.7. BIẾN CHỨNG SAU MỔ .......................................................................... 76
4.8. TỬ VONG SAU MỔ ................................................................................. 77
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân loại các thƣơng tổn phối hợp .................................................. 48

Bảng 3.2.

Đánh giá về dấu hiệu cơ năng ......................................................... 49

Bảng 3.3.

Đánh giá rối loạn vận động ............................................................. 49

Bảng 3.4.

Đánh giá rối loạn cảm giác .............................................................. 50

Bảng 3.5.

Đánh giá rối loạn cơ tròn ................................................................. 50

Bảng 3.6.

Phân loại Frankel ............................................................................. 51

Bảng 3.7.

Vị trí đĩa tổn thƣơng ........................................................................ 52

Bảng 3.8.

Đánh giá hình thái tổn thƣơng đốt sống trên XQ ............................ 52

Bảng 3.9:

Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................... 53

Bảng 3.10. Đánh giá tổn thƣơng trên phim cộng hƣởng từ ............................... 53
Bảng 3.11. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thƣơng giải phẫu và thần kinh ... 54
Bảng 3.12. Phân loại phƣơng pháp mổ .............................................................. 55
Bảng 3.13. Đánh giá thời gian trƣớc mổ............................................................ 55
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện .......................................................................... 56
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật ............................................. 56
Bảng 3.16. Đánh giá sự tiến triển theo phân loại Frankel sau mổ ..................... 57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tổn thƣơng trƣớc phẫu thuật và kết quả sau
phẫu thuật ........................................................................................ 57
Bảng 3.18. Đánh giá kết quả chụp XQ sau mổ .................................................. 58
Bảng 3.19. Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật ......................................... 59
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả khám lại ............................................................... 60
Bảng 3.21. Liên quan giữa thƣơng tổn thần kinh trƣớc phẫu thuật và kết
quả khám lại .................................................................................... 60
Bảng 3.22. So sánh kết quả giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật trƣớc 72h và
sau 72h ............................................................................................. 61


Bảng 3.23. Đánh giá sự phục hồi về cơ tròn ...................................................... 61
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả chụp XQ khám lại ............................................... 62
Bảng 3.25. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật .......................................... 62
Bảng 3.26. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật........................................... 63


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình ............................................................................ 4
Hình 1.2. Các động mạch tủy gai ........................................................................... 9
Hình 1.3: Các tổn thƣơng ép- gập ........................................................................ 11

Hình 1.4: Các tổn thƣơng ép thẳng trục ............................................................... 11
Hình 1.5: Các tổn thƣơng gập- giãn ..................................................................... 12
Hình 1.6: Các tổn thƣơng ép – ƣỡn ...................................................................... 12
Hình 1.7: Các tổn thƣơng giãn – ƣỡn ................................................................... 13
Hình 1.8.Các cột trụ cột sống. .............................................................................. 13
Hình 1.9 : Các cơ chế gây tổn thƣơng cột sống cổ thấp ...................................... 14
Hình 1.10. Các thƣơng tổn tủy ............................................................................. 19
Hình 1.11. Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thƣờng .............................................. 25
Hình 1.12. Các đƣờng cần nhận định ................................................................... 25
Hình 1.13. Hình ảnh vỡ thân đốt sống C6............................................................ 27
Hình 1.14. Hình ảnh tổn thƣơng tủy và phần mềm trên phim chụp MRI ............ 28
Hình 1.15: Hình ảnh nẹp vít cố định cột sống qua đƣờng cổ trƣớc ..................... 31
Hình 2.1.Sơ đồ phân vùng cảm giác .................................................................... 39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố về tuổi ................................................................... 46
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ biểu thị sự phân bố về giới ................................................. 46
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ thể hiện sự phân bố theo nghề nghiệp ................................ 47
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân bố theo địa dƣ ............................................................ 47
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ thể hiện nguyên nhân chấn thƣơng .................................... 48


CHỮ VIẾT TẮT

MRI: Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân
CLVT : Chụp cắt lớp vi tính
XQ: Chụp X- quang

ACDF (anterior cervical disectomy fussion): Lấy đĩa đệm - ghép xƣơng –
nẹp vít)
ACCF: (anterior cervical corpectomie fussion): Lấy đĩa đệm- cắt thân- nẹp
vít
TVĐĐ: Thoát vị đĩa đệm
CTSN: Chấn thƣơng sọ não
PTCS: Phẫu thuật cột sống
CTCS: Chấn thƣơng cột sống


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
CTCS cổ là những tổn thƣơng về xƣơng đốt sống, đĩa đệm, tủy sống,
và hệ thống dây chằng quanh đốt sống vùng cổ. Tại Việt Nam, CTCS cổ
chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thƣơng đầu mặt cổ, trong đó có khoảng
10% bệnh nhân bị chấn thƣơng tủy cổ mà trên phim Xquang thƣờng qui
không phát hiện ra tổn thƣơng xƣơng. Tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh do chấn
thƣơng cột sống cổ rất cao (60- 70%) [24] [14], trong đó tổn thƣơng tủy
hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50%. [28]
CTCS cổ thấp là tổn thƣơng từ C3- C7 chiếm phần lớn (86,6%)[1].
Đây cũng chính là những tổn thƣơng gây nên tổn thƣơng tủy nhiều nhất và
để lại hậu quả nặng nề nhất. Nguyên nhân do những tổn thƣơng ở đốt sống
cổ cao thƣờng tử vong trƣớc khi đến viện. Vì vậy, trách nhiệm của ngƣời
thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thƣơng tủy và
tạo điều kiện tối ƣu cho tủy phục hồi.
Trƣớc những năm 1990, đa số các trƣờng hợp CTCS cổ đƣợc điều
trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phƣơng pháp kéo liên tục
Cruhfield, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm
1991, một loạt các phƣơng tiện hiện đại: chụp CLVT, chụp MRI đƣợc đƣa

vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán CTCS cổ chính xác hơn, cùng
với phát triển vƣợt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng
phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm
chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng,
đặc biệt tỷ lệ tử vong của CTCS cổ giảm từ 33% xuống 9,1% [25]
Những CTCS cổ cao C1, C2 có tổn thƣơng tủy thƣờng ít gặp hơn
những CTCS cổ thấp vì những bệnh nhân này thƣờng tử vong trƣớc khi
đến viện hoặc là trƣớc khi phẫu thuật. Do vậy, trên lâm sàng thƣờng gặp
những bệnh nhân CTCS cổ thấp có liệt tủy. Những vấn đề đặt ra cho các


2
PTV trong lĩnh vực điều trị CTCS cổ thấp có liệt tủy là: phẫu thuật hay
không phẫu thuật, dựa vào đâu để chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật vào thời
điểm nào và phẫu thuật nhƣ thế nào để giải quyết 2 mục đích: hạn chế sự
lan rộng của tổn thƣơng tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên
cứu đề tài: „ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thƣơng cột sống
cổ thấp có liệt tủy qua đƣờng cổ trƣớc tại Bệnh viện Hữu Nghị- Việt
Đức‟ nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân chấn
thƣơng cột sống cổ thấp có liệt tủy.
2. Đáng giá kết quả phẫu thuật chấn thƣơng cột sống cổ thấp có liệt
tủy qua đƣờng cổ trƣớc


3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu về lịch sử CTCS có từ rất lâu đời. Từ năm 2800 trƣớc
công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin- smith đã miêu tả về
chấn thƣơng đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến những trƣờng hợp CTCS
và tác giả đã miêu tả các dấu hiệu về liệt tay, liệt chân và rối loạn tiểu tiện.
Hypocrate (460- 377 trƣớc công nguyên) cũng đã bàn luận về tính
chất tổn thƣơng của cột sống và mối liên quan của nó với các tình trạng
liệt, nhƣng chƣa đề cập đến vai trò của tủy sống .Sau công nguyên, Galas
đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm
giác và vận động dƣới tủy bị tổn thƣơng dẫn đến ngừng thở ở những tầng
tủy cổ cao.
Trong suốt thế kỉ 19 từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh
thƣơng tổn của tủy kéo theo tình trạng liệt vận động và rối loạn cảm giác , có
rất ít nghiên cứu về chức năng của tủy liên quan đến CTCS.
Từ trƣớc thế kỉ 17 đã có những phƣơng pháp điều trị CTCS chủ yếu
bằng những phƣơng pháp thô sơ và cố định bằng bột ( Minerve) . Tuy
nhiên trong giai đoạn này, ngƣời ta cũng có thể tìm thấy những lí luận về
điều trị phẫu thuật CTCS nhƣng hiếm khi đƣợc áp dụng do kết quả đem lại
không nhƣ ý muốn. Pau D’Egine là ngƣời đầu tiên gợi ý cắt bỏ đốt sống vỡ
trong chấn thƣơng, còn Magnus trong nhiều công trình nghiên cứu của
mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy
do gẫy cột sống có 2 lý do: chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do
tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích. Đầu thế kỉ 19 cũng có nhiều
tranh luận về điều trị mổ hay không mổ trong CTCS, điều trị duy nhất thời
điểm đó là mở cung sau giải phóng chèn ép trong điều trị tổn thƣơng tủy.


4
Tại Việt Nam, từ trƣớc năm 1990 chấn thƣơng cột sống cổ ít đƣợc quan
tâm, các quy tắc trong điều trị CTCS cổ chƣa đƣợc đƣa ra một cách rõ ràng, các

bác sĩ thƣờng ít khi nghĩ đến những tổn thƣơng này mỗi khi có chấn thƣơng,
điều trị CTCS cổ chủ yếu là điều trị bảo tồn nên tỉ lệ tử vong ở những bệnh
nhân này rất cao. Từ 10 năm trở lại đây phẫu thuật CTCS cổ bắt đầu phát triển,
tỉ lệ tử vong và thƣơng tật giảm xuống. Các phẫu thuật viên dần chú ý nhiều
đến các thƣơng tổn về tủy sống do chấn thƣơng gây ra và đã có những báo cáo
về các đề tài này tại các hội nghị khoa học trong và ngoài nƣớc.
1.2. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ

Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1.Có một
số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Đƣợc chia làm 2 đoạn do cấu
trúc và chức năng khác nhau[2] [4] [8].
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7).

Hình 1.1. Đốt sống cổ điển hình
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học )
Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân
đốt sống ở trƣớc dẹt bề ngang, dầy ở phía trƣớc hơn ở phía sau. Mỗi đốt
sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dƣới.Cuống sống tách ra từ
phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dƣới đều sâu bằng


5
nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn,
đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai
của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật).
Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trƣng nhất để nhận biết một đốt
sống cổ là có lỗ ngang.
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp
Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau:

+ Thân đốt sống ( ventebrae body ) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và
dƣới, hơi lõm ở giữa và một vành xƣơng đặc ở xung quanh.
+ Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành
lỗ đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2
cuống cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dƣới của mỗi
cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dƣới, khi 2 đốt sống khớp
với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai
sống chui ra.
+ Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm
ngang, mỏm khớp.
+ Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trƣớc bởi thân đốt sống,
hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột
sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống sống có kích
thƣớc tăng dần từ dƣới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai
lớn và lồi lên.
Đƣờng nối tiếp giữa mỏm gai và mảnh sống rất rõ từ C3- C6. Ở C7
thƣờng không rõ, đây là mốc quan trọng khi phẫu thuật bắt vít khi xuyên ra
trƣớc theo trục mảnh sống khi bắt vít từ phía sau, nếu xác định sai sẽ gây
tổn thƣơng tủy.
+ Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu
13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo Cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7


6
rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi
phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trƣớc thân đốt sống thƣờng chọn vít có chiều
dài 16mm- 18mm.
+ Gai sống gồm hai phần: cuống trƣớc và cuống sau.
+ Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng
hơn chiều trƣớc sau, đƣờng kính trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng

nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7. Cấu trúc cơ thể học đáng chú ý của vùng cột
sống cổ là độ dốc của các mặt của mấu khớp so với mặt phẳng dọc giữa và
mặt phẳng trán.Cấu trúc này cho phép biên độ trƣợt của các mặt mấu khớp
rộng hơn của cột sống lƣng và thắt lƣng.
+ Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện
khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và đƣợc phủ
lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đƣờng
nằm ngang, hơi chếch xuống dƣới. Khoảng cách giữa các đƣờng khớp ở hai
bên giữa khớp trên và khớp dƣới tƣơng đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm16mm, trung bình là 13mm. Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh
o

bên và ụ khớp, đƣờng khớp chếch xuống tạo với đƣờng nằm ngang 45 ,
đây là cơ sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau. Riêng ụ bên của C7 dài
hơn theo chiều trên- dƣới và mỏng hơn theo chiều trƣớc sau.
+ Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống .
Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn
hồi , cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy
theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt
thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép
lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp
tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Tùy theo lứa tuổi, chiều cao đĩa đệm
thay đổi từ 7mm- 17mm. Đĩa đệm dầy ở phía trƣớc so với sau tạo nên độ


7
ƣỡn của cổ.
+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng
dọc trƣớc và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe,
chạy suốt theo chiều dài cột sống và tỏa sang hai bên liên kết với nhau tạo
các màng liên kết bao phủ màng cứng và các rễ thần kinh cũng nhƣ động

mạch đốt sống nhƣ một hàng rào bảo vệ.
- Dây chằng dọc trƣớc phủ mặt trƣớc thân đốt sống, bám từ nền
xƣơng chẩm đến xƣơng cùng.
- Dây chằng dọc sau bám từ xƣơng chẩm đến xƣơng cụt ở mặt sau
thân đốt sống tức thành trƣớc ống sống.
- Dây chằng vàng là tổ chức sợi mầu vàng, liên kết giữa các mảnh
sống trên và dƣới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính
đàn hồi cao.
- Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai.
- Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo.
- Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm
khớp.
1.2.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh.
[4][14][7].
1.2.2.1. Hình thể ngoài
Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều
cao cơ thể), rộng trung bình 1cm. Nằm trong ống sống và uốn theo hình
đƣờng cong của ống sống. Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ
chẩm, phần dƣới thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lƣng 12. Tủy sống chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C1) và khoảng
50% tại các đốt sống còn lại. Tủy cổ rộng ra ở C3, rộng nhất ở C6 với chu
vi 38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên.


8
Tủy sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt đƣợc
trên cộng hƣởng từ.
1.2.2.2. Hình thể trong
∗Chất xám :gồm các thân tế bào của neuron thần kinh, nhân của chất
xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thần kinh nằm ở trong các

sừng.Chất xám gồm 3 sừng.
 Sừng trƣớc: gồm các neuron vận động.
 Sừng sau :là sừng cảm giác hẹp và dài.
 Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
∗Chất trắng :tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác
và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm. Có hai rãnh dọc giữa trƣớc
và sau, ngoài ra còn rãnh bên trƣớc và rãnh bên sau chia mỗi nửa tủy làm
ba cột trƣớc, bên và sau.Cột trƣớc chứa bó gai đồi thị trƣớc chi phối cảm
giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu.Cột bên gồm các bó vận động và các
bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.
∗Ống trung tâm :là một ống nhỏ không chứa dịch não tủy (do quá
nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủy sống, đầu trên liên
tiếp với não thất IV, đầu dƣới phình ra tạo não thất tận nằm trong phần
dƣới của nón tủy.
1.2.2.3. Màng tủy
Giống nhƣ não, tủy đƣợc bao phủ và bảo vệ, nuôi dƣỡng bởi màng
não. Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo
vệ. Tiếp đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một
khoang ảo nằm sát mặt trong của màng cứng. Lớp trong cùng là màng
nuôi dính sát vào tủy có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và
màng nhện là lớp dịch não tủy. Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây
chằng răng lƣợc ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy


9
bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi
cổ vận động.
1.2.2.4. Tuần hoàn tủy sống
Tủy sống đƣợc cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống vertevà
các động mạch rễ [7][9].Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu

tƣơng ứng với từng khu vực tủy sống.Các động mạch rễ đi cùng với các
thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ
trƣớc và rễ sau.
Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dƣới đòn, chui vào
lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trƣờng hợp chui vào từ lỗ
mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt
sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui
vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là
động mạch tủy sống trƣớc và động mạch tủy sống sau.

Hình 1.2. Các động mạch tủy gai
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học )
 Động mạch tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dƣới, nằm ở mặt
sau tủy. Khi hai động mạch tủy sống sau đi xuống, chúng đƣợc bổ


10
sung thêm bởi các động mạch rễ sau.
 Động mạch tủy sống trƣớc: Hai nhánh trƣớc của động mạch đốt
sống đi chếch ra trƣớc tháp hành và chập lại tạo thành động mạch
tủy sống trƣớc. Động mạch tủy sống trƣớc nằm ở rãnh giữa trƣớc
của tủy sống đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn đƣợc cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động
mạch ngang.
 Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy,
quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và
ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos.
1.3. CÁC THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ

Cơ chế chấn thƣơng vùng cột sống cổ thấp đã đƣợc nhiều tác giả đề

cập đến. Hodsworth là ngƣời đầu tiên phân loại thƣơng tổn cột sống cổ,
theo tác giả chia cột sống cổ thành 2 cột trụ: cột trụ trƣớc và cột trụ sau .
 Cột trụ trƣớc gồm dây chằng dọc trƣớc, thân đốt sống, đĩa đệm, dây
chằng dọc sau.
 Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng
khớp, dây chằng liên gai.
Tác giả phân loại chi tiết các thƣơng tổn thành 6 loại tùy theo tổn
thƣơng, tuy nhiên cách phân loại này không thể biết đƣợc thƣơng tổn mất
vững hay không.
Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thƣơng tổn cột sống theo cơ chế
phân tích thƣơng tổn, ƣu điểm của cách phân loại này là phân tích đƣợc
hƣớng lực và vị trí cổ lúc chấn thƣơng cũng nhƣ phân tích chi tiết về mức
đĩa đệm, độ nặng nhẹ của thƣơng tổn thần kinh, cũng nhƣ tác giả trƣớc đó
cách phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng
loại thƣơng tổn, cách chia này nhƣ sau: [11] [10] [24].


11
Thƣơng tổn ép- gập:
 Độ 1: ép nhẹ làm móp góc trƣớc- trên thân đốt, không có giãn tổ
hợp dây chằng phía sau.
 Độ 2: lún nửa trƣớc mặt trên thân đốt sống, giảm chiều cao thành
trƣớc, thân đốt sống có hình mỏ chim, không có giãn tổ hợp dây
chằng phía sau.
 Độ 3: có mảnh xƣơng vỡ từ phía trƣớc thân đốt sống, tổ hợp đây
chằng phía sau có vẻ bình thƣờng. (cần bổ xung bằng chụp cộng
hƣởng từ)
 Độ 4: có mảnh xƣơng vỡ từ phía trƣớc thân đốt sống, thân đốt bị di
lệch ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy.
 Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợp dây

chằng phía sau (mất vững nặng).

Hình 1.3: Các tổn thương ép- gập

Hình 1.4: Các tổn thương ép thẳng trục

Thƣơng tổn ép thẳng trục:
 Độ 1: lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dƣới thân đốt, thân đốt
có hình chén, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
 Độ 2: lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ
hợp dây chằng phía sau.


12
 Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không
dãn tổ hợp dây chằng phía sau
 Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệch
thân đốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thƣờng làm gây tổn thƣơng
thần kinh hoàn toàn.
Thƣơng tổn gập- giãn:
 Độ 1: đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ
mặt trên đốt dƣới.
 Độ 2: đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một mỏm
khớp, thân đốt trƣợt ra trƣớc không quá 25%.
 Độ 3: trật cả 2 mỏm khớp, trƣợt thân đốt sống ra trƣớc 50%, kẹt
mỏm khớp.
 Độ 4: trƣợt toàn bộ thân đốt ra trƣớc.

Hình 1.5: Các tổn thương gập- giãn

Hình 1.6: Các tổn thương ép – ưỡn

Thƣơng tổn ép- ƣỡn:
 Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng ¾ )
 Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thƣờng gẫy nhiều tầng.
 Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra
cột trụ giữa và trƣớc dẫn đến trƣợt thân đốt sống gây thƣơng tổn thần
kinh hoàn toàn.


13
Thƣơng tổn dãn- ƣỡn:
 Độ 1: đứt dây chằng dọc trƣớc và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
 Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp
dây chằng, đĩa đệm
xuyên qua 3 cột trụ làm
trƣợt thân đốt ra sau.
Nắn trật dễ dàng bằng
động tác giữ đầu trong
tƣ thế gập cổ. Trên phim
XQ thƣờng qui có thể bỏ
sót thƣơng tổn này.

Hình 1.7: Các tổn thương giãn – ưỡn

Denis, (1983) mô tả cách
chia thƣơng tổn cột sống lƣng- thắt lƣng theo 3 cột trụ và thấy có thể áp
dụng rất tốt cho CSC thấp. Tác giả chia cột sống ra làm 3 cột trụ:
•

Cột trụ trƣớc: gồm dây chằng dọc trƣớc, 2/3 trƣớc thân đốt sống
và đĩa đệm.

•

Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và
đĩa đệm.

•

Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên
qua.

Theo đó tổn thƣơng Cột trụ giữa đƣợc coi là mất vững.

Hình 1.8.Các cột trụ cột sống.
(ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition).