NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG và GIẢI PHẪU BỆNH SARCOMA mỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐỨC HÙNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ GIẢI PHẪU BỆNH SARCOMA MỠ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐỨC HÙNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ GIẢI PHẪU BỆNH SARCOMA MỠ
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: CK 62 72 01 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Bùi Thị Mỹ Hạnh

Hà Nội - 2019


CHỮ CÁI VIẾT TẮT

CT scan

: Computed Tomography scan

FNCLCC

: Hiệp hội quốc gia các trung tâm phòng chống ung thư của Pháp

GPB

(Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer)
: Giải phẫu bệnh

HE

: Hematoxyclin & Eosin

HMMD
HPF
MRI

: Hóa mô miễn dịch

: Vi trường có độ phóng đại lớn (High power field)
: Magnetic Resonance Imaging

PCR
SM
TCYTTG
TB
MBH

:
:
:
:
:

Cs

: Cộng sự

Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)
Sarcoma mỡ
Tổ chức y tế thế giới
Tế bào
Mô bệnh học

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................3

1.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh Sarcoma mỡ.............. 3
1.1.1. Dịch tễ học.....................................................................................: 3
1.1.2. Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ ................................................3
1.2. Phân loại mô bệnh học Sarcoma mỡ .......................................................3
1.2.1. Phân loại mô học SM lần thứ nhất của TCYTTG .......................... 4
1.2.2. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 2................ 6
1.2.3. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 3 ...............7
1.2.4. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 4..................8
1.2.5. Phân độ mô học ...............................................................................9
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Sarcoma mỡ ............................10
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................10
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................. 11
1.3.3. Điều trị bệnh Sarcoma mỡ .............................................................13
1.3.4. Tiên lượng .....................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................18
2.1.1. Đối tượng .......................................................................................18
2.1.2 .Tiêu chuẩn chọn .............................................................................18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 18
2.3.2. Cỡ mẫu ..........................................................................................19
2.3.4. Các biến số và cách đánh giá .........................................................19


2.3.5. Các bước tiến hành........................................................................ 20
2.4. Xử lý số liệu......................................................................................... 23
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu ..............................................................23
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................23

2.7. Sơ đồ các bước nghiên cứu ...................................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................25
3.1.Đặc điểm mô bệnh học và một số yếu tố liên quan của sarcoma mỡ ......25
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.................................................................... 25
3.1.2. Phân bố vị trí Sarcoma mỡ ............................................................25
3.1.3. Phân bố các típ mô bệnh học sarcoma mỡ theo WHO 2013 .........26
3.1.5. Sự phân bố các típ mô bệnh học theo nhóm tuổi.......................... 26
Bảng 3.5. Sự phân bố của típ mô bệnh học theo nhóm tuổi.................... 26
3.1.6. Đặc điểm về ranh giới u ................................................................27
3.1.7. Đặc điểm về kích thước Sarcoma mỡ theo type MBH ..................27
3.1.8. Đặc điểm về mật độ u ....................................................................27
3.1.9. Đặc điểm về màu sắc diện cắt u.................................................... 28
3.1.11. Chỉ số nhân chia của sarcoma mỡ ...............................................28
3.1.12. Phân độ mô học của sarcoma mỡ ................................................29
3.2. Đặc điểm hóa mô miễn dịch của Sarcoma mỡ ......................................29
3.2.1. Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của các típ Sarcoma mỡ ..............29
3.2.2. Mức độ bộc lộ MDM2 của các típ Sarcoma mỡ ...........................29
3.2.3. Mức độ bộc lộ CDK4 của các típ Sarcoma mỡ .............................30
3.2.4. Mối liên quan của các dấu ấn miễn dịch trong sarcoma mỡ......... 30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................31
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới, vị trí u ...............................................................31
4.2. Đặc điểm đại thể ...................................................................................31
4.2.1. Đặc điểm về ranh giới, kích thước, màu sắc của diện cắt u.......... 31


4.2.2. Đặc điểm về mức độ hoại tử u .......................................................31
4.3. Đặc điểm vi thể .....................................................................................31
4.3.1. Phân bố các type mô bệnh Sarcoma mỡ theo Bảng phân loại của
TCYTTG (2013) và một số liên quan ..........................................31
4.4. Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong sarcoma mỡ và một số liên quan 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mô học Sarcoma mô mềm của TCYTTG.........................5
Bảng 1.2. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG..................................7
Bảng 1.3. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG..................................8
Bảng 1.4. Hệ thống phân độ của FNCLCC.......................................................9
Bảng 1.5. Một số đặc điểm của các típ sarcoma mỡ trên hình ảnh CT scan .......13
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của Sarcoma mỡ ............................................25
Bảng 3.2. Phân bố vị trí Sarcoma mỡ .............................................................25
Bảng 3.3. Phân bố các típ mô bệnh học sarcoma mỡ nguyên phát ................26
Bảng 3.4. Sự phân bố của típ mô bệnh học theo vị trí của sarcoma mỡ........ 26
Bảng 3.6. Đặc điểm về ranh giới u theo type MBH .......................................27
Bảng 3.7. Kích thước Sarcoma mỡ theo type MBH .......................................27
Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ u theo type MBH............................................... 27
Bảng 3.9. Đặc điểm màu sắc diện cắt u theo type MBH................................ 28
Bảng 3.10. Đặc điểm về mức độ hoại tử u theo type MBH ...........................28
Bảng 3.11. Chỉ số nhân chia theo type MBH................................................. 28
Bảng 3.12. Phân độ mô học theo type MBH ..................................................29
Bảng 3.13. Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của các típ Sarcoma mỡ ............29
Bảng 3.14. Mức độ bộc lộ MDM2 của các típ Sarcoma mỡ ..........................29
Bảng 3.15. Mức độ bộc lộ CDK4 của các típ Sarcoma mỡ ...........................30
Bảng 3.16. Liên quan của các dấu ấn miễn dịch trong Sarcoma mỡ ..............30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các con đường biệt hóa Sarcoma mỡ.............................. 6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom mỡ (SM) là một loại ung thư mô liên kết, hiếm gặp, phát triển
từ các tế bào biệt hóa mỡ. Trong hơn 50 nhóm của sarcoma mô mềm, SM
chiếm tỷ lệ cao với khoảng 24% sarcom mô mềm tại chi và 45% sarcom mô
mềm sau phúc mạc [1]. SM có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của cơ thể nhưng
gặp nhiều ở đùi và trong ổ bụng; SM cũng có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào
nhưng gặp chủ yếu ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em [2].
Các nghiên cứu về gen và sinh học phân tử đã xác định SM có liên
quan đến khuếch đại tại vị trí 13-15 của cánh dài NST số 12 (12q13-15), nơi
chứa các oncogen MDM2 và CDK4; việc thêm đoạn gen khác vào vị trí này
cũng có vai trò trong bệnh nguyên của SM [1],[3].
Điều trị chủ yếu bệnh SM là phẫu thuật cắt bỏ, tuy nhiên tùy thuộc vào
vị trí, tính chất, dưới nhóm khác nhau mà có tiên lượng, chỉ định điều trị xạ
trị, hóa trị bổ trợ khác nhau. Vì vậy việc chẩn đoán xác định SM và phân loại
các dưới nhóm của nó đòi hỏi phải chính xác.
Mặc dù SM không đa dạng các dưới nhóm như một số các sarcoma mô
mềm khác, nhưng cũng rất khó khăn khi chỉ dựa vào hình ảnh mô bệnh học
thường quy (Nhuộm tiêu bản bằng kỹ thuật Hematoxylin & Eosin) để chẩn
đoán phân biệt với một số u khác như u mỡ lành, u mỡ đa hình, sarcom đa
hình không biệt hóa,....hay giữa các dưới nhóm của u với nhau. Việc kết hợp
các phương pháp như Sinh học phân tử để xác định sự khuếch đại các
oncogen MDM2, CDK4 hay phương pháp Hóa mô miễn dịch xác định các
dấu ấn miễn dịch như MDM2, CDK4, S100, P53 hỗ trợ chẩn đoán u được

chính xác hơn [4],[5].
Sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như realtime-PCR (real-time
polymerase chain reaction) hay FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)


2

giúp chẩn đoán chính xác bản chất của khối u, tuy nhiên đây là các kỹ thuật
phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, khó thực hiện đại trà. Vì vậy, việc kết
hợp hình ảnh mô bệnh học thường quy với hóa mô miễn dịch vẫn giữ vai trò
quan trọng trong chẩn đoán xác định SM cũng như phân loại các dưới nhóm
của nó. Với mong muốn chẩn đoán chính xác SM, góp phần tiên lượng và
điều trị bệnh tốt hơn, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc
điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh sarcoma mỡ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, đại thể và vi
thể của sarcoma mỡ;
2. Đánh giá tình trạng bộc lộ của CDK4, MDM2, S100, P53 trong
sarcoma mỡ và một số yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ mắc sarcoma mỡ
1.1.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, sarcoma mỡ có tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2,5/1.000.000
người, đây là loại sarcoma mô mềm phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 1720% trong tất cả các loại sarcoma mô mềm. Tại Việt Nam, theo tác giả Bùi
Thị Mỹ Hạnh (2010) qua phân tích 246 trường hợp sarcoma mô mềm ngoại vi

thấy có 21 trường hợp SM (tỷ lệ 8,5%)[6]. Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới hơi
cao hơn so với nữ giới và không có sự khác biệt giữa các chủng tộc [7],[8].
Sarcoma mỡ có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, nhưng chủ yếu bệnh gặp ở
người trưởng thành, ít gặp ở trẻ em, với tuổi trung bình mắc bệnh là 50 tuổi.
Mặc dù sarcoma mỡ chiếm tỷ lệ lớn từ 17-20% trong tất cả các sarcoma mô
mềm nhưng chúng cũng chỉ chiếm 4% trong tất cả các loại sarcoma mô mềm
của trẻ em [7],[8]; Trong nghiên cứu của Ferrari và cộng sự (2011), trong
7419 trường hợp sarcoma mỡ chỉ có 87 trường hợp <20 tuổi (chiếm tỷ lệ
1%)[9].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Cũng tương tự như hầu hết các sarcoma mô mềm khác, nguy cơ mắc
sarcoma mỡ chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Trong một số trường hợp
người ta thấy có sự liên quan đến yếu tố di truyền, hóa chất, tia xạ, do suy
giảm miễn dịch và do vi-rút [10].
Bất thường về di truyền có thể là một nguy cơ của sarcoma mỡ. Hội chứng


4

Li-Fraumeni được chẩn đoán khi một bệnh nhân có các đặc điểm: bệnh nhân
đó mắc sarcoma khi dưới 45 tuổi + có người thân ở hàng thứ nhất mắc 1 ung
thư bất kỳ khi người đó dưới 45 tuổi + có 1 người thân ở hàng thứ nhất hoặc
thứ 2 mắc một ung thư bất kỳ khi người đó dưới 45 tuổi hoặc mắc một
sarcoma ở bất kỳ tuổi nào[11]. Trong hội chứng Li-Fraumeni người ta thấy
có liên quan đến đột biến gen TP53, là một gen ức chế u, và những người có
hội chứng Li-Fraumeni sẽ có nguy cơ mắc típ Sarcoma mỡ nhầy [12].
Việc tiếp xúc với các hóa chất độc hại cũng là yếu tố nguy cơ của mắc các
sarcoma, trong đó có SM. Theo Eriksson và cs (1990), khi phân tích 237
trường hợp sarcoma mô mềm, bao gồm 29 trường hợp SM, nhận thấy phơi
nhiễm lâu dài với nồng độ cao Chlorophenol có nguy cơ mắc sarcoma gấp

5,25 lần so với nhóm không phơi nhiễm, còn phơi nhiễm với
pentachlorophenol có nguy cơ gấp gấp 3,85 lần[13].
Theo Penel và cs (2008), trong 658 trường hợp sarcoma mô mềm được
nghiên cứu, có 01 trường hợp SM trong tổng số 22 trường hợp sarcoma mô
mềm (4,5%) có tiền sử tiếp xúc với tia xạ với thời gian tiếp xúc trung bình là
10 năm[14]. Còn theo nghiên cứu của Riad và cs (2012) trên 44 bệnh nhân từ
năm 1989 đến 2009, các bệnh nhân này là các trường hợp mắc một sarcoma
mô mềm thứ phát sau điều trị bằng tia xạ một ung thư trước đó như ung thư
vú, u lympho Hodgkin, Non-Hodgkin,..., kết quả cho thấy trong đó có 04
trường hợp là SM (chiếm tỷ lệ 9%), vì vậy tia xạ cũng có thể được coi như là
một trong các yếu tố nguy cơ mắc SM [15].
Mặc dù rất hiếm xảy ra, nhưng qua một số phân tích cho thấy sarcoma mỡ
có thể xảy ra trên một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV hoặc
bệnh nhân cấy ghép tạng. Trong nghiên cứu của Bhatia và cs (2012), trong
176 bệnh nhân, gồm 75 người nhiễm HIV/AIDS và 101 người được cấy ghép


5

tạng, mắc sarcoma không phải sarcoma Kaposi có 04 bệnh nhân mắc sarcoma
mỡ[16].

1.2. Phân loại mô bệnh học sarcoma mỡ
Sarcoma mỡ là một trong các sarcoma mô mềm, vì vậy lịch sử phân loại
của Sarcoma mỡ là một phần trong tiến trình lịch sử phân loại của Sarcoma
mô mềm. Năm 1944, Pack GT và Ehrlich HE lần đầu tiên nghiên cứu và đưa
ra phân loại các sarcoma mô mềm, sau đó là Cappel vào năm 1948. Các phân
loại thời kỳ này thường dựa chủ yếu vào hình thái của nhân hơn là bản chất
của tế bào. Việc dùng các thuật ngữ như sarcoma tế bào tròn, tế bào hình thoi,
tế bào đa hình chỉ thuận lợi cho chẩn đoán mà không nêu lên được bản chất

của khối u, dẫn đến ít có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Với việc phân loại
như vậy, sarcoma mỡ cũng chưa được phân định ra một cách rõ ràng, cụ thể
trong các sarcoma mô mềm. Kể từ Stout A.P (1957) rồi đến Stout A.P và
Lattes R (1967) và các tác giả sau này, sarcoma mô mềm được phân loại chủ
yếu dựa vào sự biệt hóa của dòng tế bào cấu tạo nên mô u hơn là dựa vào loại
mô mà u phát sinh. Theo Enzinger và Winslow (1962), sarcoma mỡ được chia
ra 4 típ: Sarcoma mỡ nhầy, Sarcoma mỡ tế bào tròn, Sarcoma mỡ biệt hóa rõ
và Sarcoma mỡ đa hình [17].
Được sự quan tâm từ rất sớm của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ngay
từ năm 1958, sarcoma mô mềm, mà trong đó có SM, đã sớm được bắt đầu
nghiên cứu nhưng mãi đến năm 1969 mới có bảng phân loại đầu tiên được
ban hành, sau cả ung thư phổi (1967) và ung thư vú (1968)[18]. Đây cũng là
lần đầu tiên có một bảng phân loại sarcoma mỡ được dùng rộng rãi.
1.2.1. Phân loại mô bệnh học sarcoma mỡ theo TCYTTG, lần 1 (1969)
Năm 1969, sau khi tổng hợp các kết quả nghiên cứu từ trước đó, TCYTTG


6

đưa ra bảng phân loại ung thư mô mềm. Đây là phân loại đầu tiên được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới, trong đó có 15 nhóm u khác nhau từ sacoma
của mô xơ, mô cơ, mô mỡ đến những sacoma không định rõ loại mô học
(Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân loại mô học sarcoma mô mềm theo
TCYTTG, lần 1(1969)[19]
Sarcoma phần mềm hốc
Sarcoma mạch
Sarcoma dạng biểu mô
Sarcoma sụn ngoài xương
Sarcoma xương ngoài xương

Sarcoma xơ
Sarcoma cơ trơn
Sarcoma mỡ
U mô bào xơ ác
U tế bào quanh mạch ác
U trung mô ác
Schwannoma ác
Sarcoma cơ vân
Sarcoma hoạt dịch
Sarcoma, không có gì đặc biệt
Dựa trên Phân loại của Enzinger và Winslow (1962), hệ thống phân loại
của TCYTTG chia sarcoma mỡ thành 4 nhóm[17]. Đến năm 1979, Evans
báo cáo thêm một típ mới nữa đó là Sarcoma mỡ mất biệt hóa[20]. Như vậy,
phát triển lên từ bảng phân loại của TCYTTG (1969) đến thời điểm này có
thể xem như có 5 típ sarcoma mỡ, trong đó loại có độ mô học thấp là
Sarcoma mỡ biệt hóa rõ và Sarcoma mỡ nhầy, loại có độ mô học cao gồm
Sarcoma mỡ tế bào tròn, Sarcoma mỡ đa hình và Sarcoma mỡ mất biệt hóa.
Tuy nhiên, song song với đó có một số tác giả như Hajdu(1979) lại có quan
điểm phân chia các sarcoma mỡ theo hướng khác. Theo Hajdu, sarcoma mỡ
được phân thành 5 típ dựa vào con đường biệt hóa của các tế bào mỡ, nguyên


7

bào mỡ (Hình 1.1.), bao gồm: Sarcoma mỡ nguyên bào xơ (biệt hóa từ tiền
nguyên bào mỡ), Sarcoma mỡ nguyên bào mỡ (biệt hóa từ nguyên bào mỡ),
Sarcoma mỡ nhầy (biệt hóa từ tiền tế bào mỡ), Sarcoma mỡ biệt hóa rõ (biệt
hóa từ tế bào mỡ trưởng thành) và Sarcoma mỡ đa hình (biệt hóa từ tổng hợp
các loại trên).

Hình 1.1. Các con đường biệt hóa sarcoma mỡ [21]
Qua thực tế của thực hành lâm sàng, việc áp dụng bảng phân loại của
TCYTTG (1969) đã dần bộc lộ những hạn chế, có nhiều điểm không còn phù
hợp dẫn đến hiệu quả điều trị không đồng nhất trong một loại ung thư, đặc biệt
là xạ trị các khối ung thư mô mềm. Ngoài ra để thống nhất trong việc phân loại
giữa các nhà giải phẫu bệnh trên toàn thế giới và cũng để cập nhật các tiến bộ
mới của thời đại như các kỹ thuật y sinh học phân tử TCYTTG đã cho công bố
Phân loại mô học các sarcoma mô mềm, bao gồm sarcoma mỡ, lần 2 (1994)
1.2.2. Phân loại mô học sarcoma mỡ theo TCYTTG, lần 2 (1994)
Trong bảng phân loại sarcoma mô mềm của TCYTTG lần 2 (1994), sarcoma


8

mỡ cũng như hầu hết các mô mềm khác đều dựa vào phân loại của Enzinger và
Weiss trước đó kèm theo có chỉnh lý và bổ sung. So với phân loại năm 1969,
lần phân loại này sarcoma mỡ được bổ sung thêm nhóm Sarcoma mỡ mất biệt
hóa; trong nhóm Sarcoma mỡ biệt hóa có 3 dưới nhóm là: dạng giống u mỡ
lành, dạng xơ cứng và dạng viêm (Bảng 1.2)
Bảng 1.2. Phân loại mô học sarcoma mỡ theo TCYTTG (1994) [22]
Típ/Dưới Típ sarcoma mỡ
Mã ICD-O
Sarcoma mỡ biệt hóa rõ
8851/3
Giống u mỡ lành
Xơ cứng
Viêm
Sarcoma mỡ nhầy
8852/3
Sarcoma mỡ tế bào tròn (Sarcoma mỡ nhầy biệt hóa kém)

8853/3
Sarcoma mỡ đa hình
8854/3
Sarcoma mỡ mất biệt hóa
8858/3
Với quan điểm các sarcoma mỡ biệt hóa rõ nằm ở phần nông cơ thể rất
hiếm khi tái phát, khái niệm U mỡ không điển hình lần đầu được nhắc tới để
chỉ các trường hợp này và trong bảng phân loại các u mô mềm của TCYTTG
(1994) chúng được sử dụng mã lành tính là 8850/1.
1.2.3. Phân loại mô học sarcoma mỡ theo TCYTTG, lần 3 (2002)
Phân loại mô học các u mô mềm của TCYTTG lần 3 (2002) có sự đóng
góp của rất nhiều tác giả, các nhà gen học, các nhà sinh học phân tử và các nhà
lâm sàng từ khắp nơi trên thế giới. Riêng trong phần phân loại của các sarcoma
mỡ có sự góp mặt của 5 tác giả như A.P. Dei Tos, F. Pedeutour, T. Mentzel.
Trong lần xuất bản này của TCYTTG có những bài viết chi tiết và những ảnh
minh họa mỗi loại u một cách cụ thể, nội dung thể hiện một sự nhất trí cao,
đồng thời chứa đựng những tri thức cập nhật như các thông tin về lâm sàng,
dịch tễ, điều trị, tiên lượng và đặc biệt bao gồm các thông tin về di truyền tế
bào, gen phân tử mà trong các phân loại trước đó chưa được đề cập đến. Trong
phần phân loại sarcoma mỡ có một số thay đổi, trước hết đó là nhóm U mỡ


9

không điển hình và sarcoma mỡ biệt hóa rõ vào một nhóm chung có tiềm năng
sinh học trung gian (tiến triển tại chỗ) sử dụng mã 8851/3. Thuật ngữ u mỡ
không điển hình được sử dụng cho những tổn thương ở nông, dễ phẫu thuật vì
tổn thương này không có tiềm năng di căn. Tuy nhiên, thuật ngữ sarcoma mỡ
biệt hóa rõ vẫn được dùng cho các tổn thương ở sâu, sau phúc mạc, trung thất
vì phần lớn những tổn thương này liên quan đến tái phát tại chỗ khó kiểm soát

và tử vong. Ngoài ra bổ sung thêm típ Sarcoma mỡ típ hỗn hợp vào bảng phân
loại (mã 8855/3) để chỉ các tổn thương có hình ảnh kết hợp giữa Sarcoma mỡ
tế bào tròn/Sarcoma mỡ nhầy và u mỡ không điển hình (Sarcoma mỡ biệt hóa
rõ)/Sarcoma mỡ mất biệt hóa hoặc giữa Sarcoma mỡ tế bào tròn/Sarcoma mỡ
nhầy và Sarcoma mỡ đa hình.
Bảng 1.3. Phân loại mô học sarcoma mỡ theo TCYTTG (2002) [23]
Típ sarcoma mỡ
Mã ICD-O
8851/3
Trung gian (tiến triển tại chỗ):
U mỡ không điển hình/Sarcoma mỡ biệt hóa rõ
Ác tính:
Sarcoma mỡ mất biệt hóa
8858/3
Sarcoma mỡ nhầy
8852/3
Sarcoma mỡ tế bào tròn
8853/3
Sarcoma mỡ đa hình
8854/3
8855/3
Sacoma mỡ típ hỗn hợp
Sacoma mỡ không có gì đặc biệt
8850/3
1.2.4. Phân loại mô học sarcoma mỡ theo TCYTTG, lần 4 (2013)
Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới tái bản lần thứ 4 phân loại các khối u mô
mềm, trong đó liên quan đến sarcoma mỡ có các nhóm như sau[10]:
- U mỡ không điển hình/Sarcoma mỡ Biệt hóa
- Sarcoma mỡ mất biệt hóa
- Sarcoma mỡ nhầy

- Sarcoma mỡ đa hình
- Sarcoma mỡ, không có gì đặc biệt.


10

So với phiên bản trước đó, trong lần tái bản này bảng phân loại đã bỏ các
thuật ngữ “Sarcoma mỡ tế bào tròn” và “Sarcoma mỡ típ hỗn hợp”. Sarcoma
mỡ tế bào tròn trước đây chính là vùng có các tế bào tăng sinh, kém biệt hóa
trong một Sarcoma mỡ nhầy. Còn sarcoma mỡ típ hỗn hợp, qua phân tích bản
chất di truyền cho thấy thuộc nhóm sarcoma mỡ mất biệt hóa[24].
1.3. Phân độ mô học sarcoma mỡ
Mặc dù sarcoma mỡ có số dưới nhóm không nhiều so với các sarcoma
khác, nhưng tương tự các sarcoma mô mềm khác, sarcoma mỡ cũng có các
hình thái mô học đa dạng, đặc điểm lâm sàng phức tạp. Vì vậy, việc chẩn đoán
chính xác sarcoma mỡ là rất quan trọng để tiên lượng, lựa chọn phương pháp
điều trị. Trong vài thập kỷ qua, cũng như sarcoma mô mềm, phân độ mô học
của SM được xem là yếu tố chính trong việc dự đoán di căn và tử vong của
bệnh. Cũng vì lý do này mà các bác sỹ lâm sàng cũng như các nhà giải phẫu
bệnh học đã rất kiên trì trong việc tạo ra và phát triển các hệ thống phân độ mô
học được chính xác nhất có thể. Một hệ thống phân độ mô học lý tưởng phải
thực sự dễ sử dụng, có được sự thống nhất cao giữa các nhà bệnh học và hơn
hết là phân biệt một cách chính xác nhất các u ở các nhóm nguy cơ di căn xa
thấp và cao. Ngoài ra, trong thời gian gần đây việc triển khai rộng rãi kỹ thuật
sinh thiết kim lớn cũng đặt ra thách thức cần phải giải quyết của các hệ thống
phân độ mô học, bởi vì bệnh phẩm nhỏ không đủ để quan sát, đánh giá.
Cũng như phân loại mô học, phân độ mô học của sarcoma mỡ là một phần
trong phân độ mô học của sarcoma mô mềm. Tiến trình lịch sử của phân độ mô
học SM không thể tách rời trong tiến trình lịch sử hình thành, phát triển của các
hệ thống phân độ sarcoma mô mềm nói chung.

Lần đầu tiên khái niệm phân độ mô học được nêu lên năm 1920 trong bài
báo của Broders về ung thư biểu mô tế bào vảy của môi [25]. Trong hệ thống 4
độ của ông, độ mô học phụ thuộc vào phần trăm của thành phần biệt hóa cao và


11

liên quan đến tử vong. Năm 1939, Broder thực hiện xếp độ các sarcoma mô
mềm. Nhiều bài báo trước đó, công thức chính xác được sử dụng để quyết định
xếp độ vẫn chưa rõ ràng và có vẻ dựa trên việc đánh giá số lượng của biệt hóa
u kết hợp với một ấn tượng về hoạt động phân bào. Tiêu chuẩn của Broders đã
mô tả một cách rõ ràng hơn, mặc dù vẫn chủ quan trong việc xếp độ các
sarcoma mô mềm: hoạt động phân bào, số lượng tế bào khổng lồ u và phần
trăm mô đệm xơ. Sacoma xơ được chia thành 3 dưới nhóm: dạng xơ, giàu tế
bào -xơ, giàu tế bào và ông chú ý rằng loại mô học liên quan tới diễn biến lâm
sàng: những sarcoma tế bào hình thoi giàu tế bào là ác tính cao hơn không cần
biết đến số nhân chia và nên được xếp vào độ 4[26].
Việc chấp nhận xếp độ mô học đã tiến triển qua vài thập kỷ, mặc dù nhiều
hệ thống đã được đề xuất nhưng không hệ thống nào đạt được sự chấp nhận
rộng rãi toàn cầu. Nhiều dữ kiện mô học đã được phân tích bao gồm mật độ tế
bào, số nhân chia, hoại tử u, huyết khối mạch, hiện diện của tế bào khổng lồ ác
tính, biệt hóa u, sự đa hình thái, loại mô học, hiện diện của mô đệm, tế bào
viêm, chảy máu, hiện diện của vùng nhày. Trong số các dữ kiện này, hoạt động
phân bào, hoại tử, biệt hóa u được xem là có ý nghĩa nhất. Tuy vậy, tất cả các
hệ thống vẫn phần nào chịu ảnh hưởng của phân tích chủ quan. Một nỗ lực lớn
để xếp độ và xếp giai đoạn của sarcoma mô mềm đã diễn ra năm 1977 bởi
Russell và cộng sự, sử dụng các thông tin lâm sàng thu thập được từ trên 1000
sarcoma mô mềm và sử dụng hệ thống phân giai đoạn TNM, các tác giả đã gộp
xếp độ vào hệ thống giai đoạn nên đã đạt được giá trị tiên lượng cao hơn[27].
Bởi vậy, Russel và cộng sự đã cung cấp một hệ thống xếp độ đáng tin cậy đầu

tiên ở Mỹ. Tuy nhiên, việc xếp độ này vẫn phụ thuộc chủ yếu vào các nhận xét
chủ quan bởi các chuyên gia bệnh học và thiếu đi các tiêu chuẩn mang tính
khách quan. Bắt đầu từ những năm đầu của thập kỷ 80, một số hệ thống xếp độ
đã được đề xuất toàn cầu bởi Costa, Myrhe-Jensen, Hashimoto, Van Unnik và
Gustafson [28],[29],[30],[31],[32]. Mặc dù có nhấn mạnh đến một số điểm
khác nhau nhưng hầu hết các hệ thống này về nguyên tắc vẫn dựa trên hoạt
động phân bào và hoại tử u để xếp độ. Trong các hệ thống đó, hệ thống xếp độ


12

sarcoma mô mềm đã trở nên có ảnh hưởng nhất ở Mỹ là của Costa và cs
(1984), dựa trên sự phân tích từ 163 bệnh nhân của Viện Ung thư Quốc gia
(NCI). Sau khi đánh giá 6 yếu tố mô học (loại mô học, nhân chia, hoại tử, đa
hình thái, mật độ tế bào và sự hiện diện của mô đệm), bằng phân tích đa biến,
họ thấy rằng sự kết hợp hoại tử u về đại thể và vi thể có ảnh hưởng lớn nhất
đến tiên lượng [28]. Hệ thống xếp độ này sau đó được gọi là hệ thống của Viện
Ung thư Quốc gia, đã đưa xếp loại mô học đặt bên cạnh một nhóm của các u
được xác định trước độ 1 và độ 3. Trong các u mà không được xếp độ tự động,
số lượng của hoại tử đã được sử dụng để phân biệt giữa độ 2 và độ 3, độ 2 bao
gồm những u có <15% hoại tử u, độ 3 có >15% hoại tử u. Sự đổi mới quan
trọng nhất trong hệ thống xếp độ này là sự thiết lập những tiêu chuẩn chặt chẽ
cho việc xếp độ. Dưới sự bảo hộ của NCI, hệ thống xếp độ của Costa và cộng
sự trở thành một hệ thống được sử dụng thường qui, đặc biệt ở Mỹ.
Bảng 1.4. Phân độ mô học sarcoma mô mềm của Viện Ung thư Quốc gia
(NCI)[22]:
Độ I:

Độ II-III:

Sarcoma mỡ biệt hoá rõ

Sarcoma mỡ tế bào tròn

Sarcoma mỡ nhầy

UMBXAT

Sarcoma xơ bì lồi

Sarcoma tế bào sáng
Sarcoma mạch máu
Sarcoma dạng biểu mô
U tế bào hạt ác tính
Sarcoma xơ
(phân biệt giữa độ II và độ III dựa
vào hoại tử u, độ II: không có hoặc
rất ít (<15%) hoại tử; độ III: hoại
tử trung bình hoặc nhiều (>15%))

Độ I - III:
Sarcoma cơ trơn

Độ III:
Sarcoma Ewing


13

Sarcoma sụn

Sarcoma cơ vân

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính

Sarcoma xương

U tế bào quanh mạch máu

Sarcoma phần mềm hốc
Sarcoma bao hoạt dịch

Hệ thống phân độ mô học của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ tương đối dễ áp
dụng đối với sarcoma biệt hóa, nhưng gặp nhiều khó khăn với sarcoma không
biệt hóa. Ngoài ra, hệ thống này còn có nhược điểm đó là không lượng hóa
các tiêu chuẩn xếp độ, nặng về chủ quan của nhà bệnh học và phụ thuộc vào
loại mô học.
Một thời gian ngắn ngay sau khi Costa và cộng sự xuất bản hệ thống phân
độ đầu tiên của họ, Liên hiệp Quốc gia các Trung tâm chống Ung thư của
Pháp (FNCLCC) cũng đưa ra một hệ thống phân độ với 3 mức (Hệ thống
Pháp) (Bảng 1.5 và 1.6). Qua phân tích đa biến 7 yếu tố được khảo sát ban
đầu (mức độ biệt hóa u, mật độ tế bào, nhân không điển hình, sự xuất hiện
của tế bào khổng lồ ác tính, số nhân chia, thành phần hoại tử, xuất hiện
huyết khối) các tác giả của hệ thống này đã rút ra 3 yếu tố quan trọng nhất
có tính độc lập trong tiên lượng đó là: hoại tử u, hoạt động phân bào và mức
độ biệt hóa. Số điểm được phân cho mỗi yếu tố:
- Hoại tử: Từ 0-2 điểm, dựa vào số lượng của hoại tử u (0%, <50% và
>50%);
- Nhân chia: Từ 1-3 điểm, dựa vào số nhân chia trong 10 vi trường lớn (09, 10-19, và >=20);
- Mức độ biệt hóa: Từ 1-3 điểm, theo mức độ mà tế bào u giống với thành

phần mô bình thường.
Tổng điểm của 3 yếu tố trên dùng để đánh giá độ mô học: 2-3 điểm: độ I;
4-5 điểm: độ II; 6-8 điểm: độ III.


14

Bảng 1.5. Hệ thống xếp độ mô học các sarcoma mô mềm của FNCLCC
Thang điểm Tiêu chuẩn
Sự biệt hóa của u
1

Sarcoma rất giống mô trưởng thành bình thường (sarcoma
mỡ biệt hoá rõ)

2

Sarcoma chẩn đoán được typ mô học chắc chắn (sarcoma mỡ
nhầy)

3

Sarcoma phôi, sarcoma không biệt hoá và sarcoma typ mô
học không chắc chắn
Số nhân chia (trên 10 vi trường có độ phóng đại lớn (HPF))

1

0–9

2

10–19

3

≥20
Mức độ hoại tử u

0

Không hoại tử

1

<50%

2

≥50%

Tổng điểm Độ mô học
2-3

Độ I

4-5

Độ II

6-8

Độ III
Bảng 1.6. Điểm biệt hóa u theo loại mô học
Loại mô học

Điểm biệt hóa u

Sarcoma mỡ biệt hóa rõ

1

Sarcoma xơ biệt hóa rõ

1

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính biệt hóa rõ

1

Sarcoma cơ trơn biệt hóa rõ

1

Sarcoma mỡ nhày

2


15

Loại mô học

Điểm biệt hóa u

Sarcoma xơ thông thường

2

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính thông thường

2

U ngoại mạch máu ác tính biệt hóa rõ

2

U mô bào xơ ác tính nhày

2

U mô bào xơ ác tính đa hình/xoáy lốc

2

Sarcoma cơ trơn thông thường

2

Sarcoma sụn nhày

2

Sarcoma mạch thông thường

2

Sarcoma mỡ tế bào tròn

3

Sarcoma mỡ đa hình

3

Sarcoma mỡ kém biệt hóa

3

Sarcoma xơ biệt hóa kém

3

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính kém biệt hóa

3

U tế bào schawnn ác tính dạng biểu mô

3

U Triton ác tính

3

U ngoại mạch máu ác tính thông thường

3

U mô bào xơ ác tính viêm và tế bào khổng lồ

3

Sarcoma cơ trơn dạng biểu mô/đa hình/kém biệt hóa

3

Sarcoma bao hoạt dịch đơn pha/hai pha

3

Sarcoma cơ vân đa hình/hốc/phôi

3

Sarcoma sụn biệt hóa rõ

3

Sarcoma sụn trung mô

3


16

Loại mô học

Điểm biệt hóa u

Sarcoma mạch dạng biểu mô/kém biệt hóa

3

Sarcoma xương ngoài xương

3

U thần kinh ngoại bì nguyên thủy/Sarcoma Ewing
ngoài xương

3

Sarcoma phần mềm hốc

3

Sarcoma dạng biểu mô

3

U dạng vân ác tính

3

Sarcoma tế bào sáng

3

Sarcoma không biệt hóa

3

Qua quá trình áp dụng và có cải tiến, mặc dù còn một số hạn chế nhưng hệ
thống Pháp đã được chứng minh có tính ưu việt hơn những hệ thống khác và
được sử dụng rộng rãi nhất, theo Golouh R và cs tỷ lệ sử dụng hệ thống Pháp là
37,3%, hệ thống NCI là 24%, tiêu chuẩn của Broder là 12%, hệ thống của
Markhede là 1,3% và 25,3% không theo lý thuyết [33]. Tại Việt Nam, qua
phân tích 141 trường hợp sarcoma mô mềm tại Bệnh viện K, Nguyễn Đại Bình
(2003) cho thấy việc phân độ theo hệ thống Pháp khó áp dụng hơn nhưng có
giá trị tiên lượng độc lập hơn so với hệ thống NCI [34]. Một trong các hạn chế
của Hệ thống Pháp đó là xác định điểm biệt hóa của u nhiều khi chưa được rõ
ràng, như trong sarcoma xơ, đây là loại u có phạm vi điểm biệt hóa từ 1-3
nhưng thiếu tiêu chuẩn được xác định để gợi ý phân biệt thế nào một sarcoma
xơ biệt hóa cao (điểm 1) với một sarcoma xơ thông thường (điểm 2). Tuy
nhiên, hạn chế này lại không phải là vấn đề của sarcoma mỡ, bởi vì trong
sarcoma mỡ các típ được phân biệt khá rõ ràng về biệt hóa u. Bởi vậy, việc áp
dụng Hệ thống Pháp trong việc phân độ các sarcoma mỡ là rất phù hợp để đánh

17

giá, tiên lượng.
1.4. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán sarcoma mỡ
1.4.1. p53
P53, hay protein khối u p53, được mã hóa bởi gen TP53. Gen TP53 được
xem là gen ức chế khối u quan trọng nhất của cơ thể con người. Ở người, gen
TP53 nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 17 (vị trí 17p13.1), dài 22kp, gồm
11 exon và 10 intron. Được gọi là Protein khối u p53 bởi vì bằng phương pháp
phân tích điện di SDS-PAGE xác định phân tử có trọng lượng 53kDa, tuy nhiên
nếu căn cứ vào số acid amin của chuỗi protein p53 thì trọng lượng thực của nó
chỉ là 43,7 kDa.
Gen TP53 có vai trò quan trọng trong kiểm soát sự phân chia và chết theo
chương trình của tế bào (apoptosis). Khi có các bất thường trên hệ gen, TP53
sẽ được hoạt hóa để dừng chu kỳ phân bào cho đến khi DNA được sửa chữa
hoặc gây chết tế bào theo chương trình nếu DNA tổn thương không sửa chữa
được. Vì vậy, p53 được xem như trạm gác của bộ gen tế bào. P53 còn có khả
năng hoạt hóa hoặc ức chế một loạt gen khác trong con đường tín hiệu p53 để
đảm bảo sự ổn định của tế bào [35]. Ngoài ra, p53 còn tham gia vào việc sửa
chữa gen bị tổn thương, ngăn ngừa sự tăng sinh tế bào. Khi xảy ra đột biến
gen TP53, các chức năng của p53 mất khả dụng, dẫn đến mất sự kiểm soát
phân chia tế bào, các tế bào có bộ gen bất thường không được đưa vào con
đường chết theo chương trình, các gen bị tổn thương không được sửa chữa và
tăng sinh các mạch máu, tất cả là khởi nguồn cho bệnh ung thư phát triển.
Qua các nghiên cứu, người ta chứng minh 50% ung thư ở người có liên quan
đột biến làm mất chức năng p53 [36]. P53 được phiên mã ra nhưng không có
chức năng qua quá trình điều hòa ngược làm cho p53 liên tục được tạo ra và
lắng đọng với số lượng lớn trong nhân. Bình thường bằng kỹ thuật nhuộm hóa
mô miễn dịch không thể phát hiện được nhưng khi xảy ra đột biến p53 có thể