ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH đa dãy TRONG PHÂN CHIA GIAI đoạn UNG THƯ THANH QUẢN – hạ HỌNG

B GIO DC VO O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM CHNH TRC

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY TRONG PHÂN CHIA
GIAI ĐOạN UNG THƯ THANH QUảN Hạ
HọNG

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2019
B GIO DC VO O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM CHNH TRC

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY TRONG PHÂN CHIA
GIAI ĐOạN UNG THƯ THANH QUảN Hạ
HọNG
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: CK.62720501

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. BI VN LNH


HÀ NỘI - 2019
CÁC TỪ VIẾT TẮT

AJCC-UICC : Hiệp hội ung thư Mỹ và Hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế
CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

UTTQHH

: Ung thư thanh quản – hạ họng


MỤC LỤC
HÀ NỘI - 2019..............................................................................................................2
HÀ NỘI - 2019..............................................................................................................3

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1 . Dịch tễ ung thư hạ họng – thanh quản........................................................................3
1.1 . Dịch tễ ung thư hạ họng – thanh quản........................................................................3
1.2 . Chẩn đoán UTTQHH ,...............................................................................................3
1.2 . Chẩn đoán UTTQHH ,...............................................................................................3
1.3. Nguyên tắc điều trị: ,..................................................................................................4
1.3. Nguyên tắc điều trị: ,..................................................................................................4
1.4. Giải phẫu thanh quản – hạ họng.................................................................................5
1.4. Giải phẫu thanh quản – hạ họng.................................................................................5
1.4.1. Thanh quản:.........................................................................................................5
1.4.2 Hạ họng: ôm sau thanh quản, ngang xương móng đến ngang bờ dưới sụn nhẫn
(từ dưới sụn nhẫn thuộc về khí quản và thực quản), chia thành các phân khu:.............8
1.4.3. Một số nghiệm pháp động, sử dụng trong MSCT thanh quản - hạ họng Trong
khi chụp thanh quản, hạ họng, một số cấu trúc giải phẫu có thể xẹp lại, áp sát vào
nhau làm cho việc đánh giá tổn thương bị hạn chế. Sử dụng các nghiệm pháp động
cho phép bộc lộ rõ hơn tổn thương ................................................................................9
1.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư hạ họng – thanh quản (AJCC/UICC 2010) ..........11
1.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư hạ họng – thanh quản (AJCC/UICC 2010) ..........11
1.5.1. Đánh giá giai đoạn theo T..................................................................................11
1.5.2. Đánh giá giai đoạn theo N (áp dụng chung cho UTTQHH).............................12
1.6. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán UTTQHH theo một số nghiên cứu nước ngoài13
1.6. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán UTTQHH theo một số nghiên cứu nước ngoài13
1.6.1. Đánh giá u.........................................................................................................13
1.6.2. Đánh giá khoang trước sụn nắp và khoang quanh thanh môn..........................14
1.6.3. Đánh giá xâm lấn sụn........................................................................................14
1.6.4. Đánh giá hạch vùng...........................................................................................15
1.6.5. Đánh giá giai đoạn u..........................................................................................16
1.7. Một số nghiên cứu trong nước về CLVT và UTTQHH...........................................17

1.7. Một số nghiên cứu trong nước về CLVT và UTTQHH...........................................17
CHƯƠNG 2..........................................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................................19
2.2. Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu:.........................................................................19
2.2. Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu:.........................................................................19
2.3. Các biến nghiên cứu:................................................................................................19
2.3. Các biến nghiên cứu:................................................................................................19
2.3.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh của UTTQHH trên MSCT.....................19
2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá giá trị của MSCT trong phân chia giai đoạn UTTQHH đối
chiếu với kết quả phẫu thuật và phẫu tích bệnh phẩm sau mổ.....................................21
2.4. Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện (thu thập số liệu từ tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện
đưa vào nghiên cứu trong thời gian thực hiện đề tài).......................................................21


2.4. Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện (thu thập số liệu từ tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện
đưa vào nghiên cứu trong thời gian thực hiện đề tài).......................................................21
2.5. Phương tiện máy móc và kỹ thuật chụp...................................................................22
2.5. Phương tiện máy móc và kỹ thuật chụp...................................................................22
2.6. Thu thập số liệu........................................................................................................22
2.6. Thu thập số liệu........................................................................................................22
2.7. Phân tích –xử lý số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0..............................................22
2.7. Phân tích –xử lý số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0..............................................22
2.8. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................22
2.8. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................22
CHƯƠNG 3..........................................................................................................................23
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................23
3.1. Tổng kết chung.........................................................................................................23
3.1. Tổng kết chung.........................................................................................................23

3.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh UTTQHH trên MSCT......................................................23
3.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh UTTQHH trên MSCT......................................................23
3.2.1. Phân bố tổn thương theo tầng............................................................................23
3.2.2. Phân bố tổn thương theo phân khu....................................................................24
3.2.3. Đặc điểm tổn thương u......................................................................................24
3.2.4. Các khoang lân cận............................................................................................25
3.2.5. Đặc điểm tổn thương sụn:.................................................................................25
3.2.6. Tổn thương hạch:...............................................................................................26
3.3. Đánh giá giá trị của MSCT trong phân chia giai đoạn UTTQHH............................26
3.3. Đánh giá giá trị của MSCT trong phân chia giai đoạn UTTQHH............................26
3.3.1. So sánh về đánh giá vị trí tổn thương................................................................26
3.2.2. So sánh về đánh giá kích thước tổn thương......................................................27
3.3.3. So sánh về đánh giá xâm lấn các khoang lân cận:.............................................28
3.3.4. So sánh về đánh giá xâm lấn sụn:......................................................................29
3.3.5. So sánh về đánh giá giai đoạn u (T)..................................................................29
3.3.6. So sánh về đánh giá đặc điểm hạch...................................................................30
3.3.7. So sánh về đánh giá giai đoạn hạch (N):...........................................................30
CHƯƠNG 4..........................................................................................................................30
DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.........................................................................................................31

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH
HÀ NỘI - 2019..............................................................................................................2
HÀ NỘI - 2019..............................................................................................................3
1.1 . Dịch tễ ung thư hạ họng – thanh quản........................................................................3
1.2 . Chẩn đoán UTTQHH ,...............................................................................................3
1.3. Nguyên tắc điều trị: ,..................................................................................................4
1.4. Giải phẫu thanh quản – hạ họng.................................................................................5

Hình 1.1. Giải phẫu khung sụn của thanh quản......................................................................6
Hình 1.2: Lớp cắt qua đỉnh sụn nắp.......................................................................................7


Hình 1.3: Cắt qua dây thanh giả.............................................................................................7
Hình 1.4: Cắt qua dây thanh thật............................................................................................8
Hình 1.5: Cắt qua sụn nhẫn....................................................................................................8
Hình 1.6: Xoang lê (đỏ) và thành sau hạ họng (xanh)...........................................................8
Hình 1.7. Hạ họng chụp khi thở bình thường (a) và chụp khi làm nghiệm pháp Valsalva (b):
tách rõ các thành của xoang lê................................................................................................9
Hình 1.8. Chụp khi làm nghiệm pháp Valsalva thấy rõ hình ảnh dày thành của xoang lê bên
trái.........................................................................................................................................10
Hình 1.9. BN phát âm E liên tục khi chụp, thấy rõ nốt........................................................10
của dây thanh phải...............................................................................................................10
1.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư hạ họng – thanh quản (AJCC/UICC 2010) ..........11
1.6. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán UTTQHH theo một số nghiên cứu nước ngoài13
1.7. Một số nghiên cứu trong nước về CLVT và UTTQHH...........................................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................................19
2.2. Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu:.........................................................................19
2.3. Các biến nghiên cứu:................................................................................................19
2.4. Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện (thu thập số liệu từ tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện
đưa vào nghiên cứu trong thời gian thực hiện đề tài).......................................................21
2.5. Phương tiện máy móc và kỹ thuật chụp...................................................................22
2.6. Thu thập số liệu........................................................................................................22
2.7. Phân tích –xử lý số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0..............................................22
2.8. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................22
3.1. Tổng kết chung.........................................................................................................23
3.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh UTTQHH trên MSCT......................................................23
3.3. Đánh giá giá trị của MSCT trong phân chia giai đoạn UTTQHH............................26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản – hạ họng (UTTQHH) là các khối u ác tính xuất
phát từ biểu mô thanh quản, hạ họng. Ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai
trong các loại ung thư của đường hô hấp trên và tiêu hóa trên sau ung thư vòm
mũi họng. Thanh quản – hạ họng có liên quan chặt chẽ với nhau về giải phẫu,
chức năng cũng như bệnh học. Trên thế giới cũng như tại Việt nam, gặp nhiều
ung thư thanh quản hơn là ung thư hạ họng. Độ tuổi bị bệnh có xu hướng trẻ
hóa.
Hệ thống phân chia giai đoạn ung thư của AJCC-UICC (American Joint
Committee on Cancer & Union for International Cancer Control) đã được
chuẩn hóa và sử dụng rộng rãi để đánh giá giai đoạn và kết quả điều trị ung
thư. Đối với nhóm bệnh lý UTTQHH, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là
phương pháp CĐHA được lựa chọn, có thể cung cấp các thông tin cần thiết
cho các nhà lâm sàng theo tiêu chí phân loại của AJCC-UICC.
Bệnh viện Đại học Y Hà nội, máy MSCT đã được trang bị từ năm 2016,
số bệnh nhân được chụp và chẩn đoán UTTQHH có xu hướng tăng dần. Tuy
nhiên, do kỹ thuật chụp, xử lý ảnh cũng như việc nhận định, đánh giá tổn
thương chưa tốt nên MSCT thực sự chưa có đóng góp nhiều cho lâm sàng
trong chẩn đoán xác định, đánh giá giai đoạn và lập kế hoạch điều trị.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi
tính đa dãy trong phân chia giai đoạn ung thư thanh quản – hạ họng” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương trên MSCT của UTTQHH
2. Đánh giá giá trị của MSCT trong phân chia giai đoạn của UTTQHH

đối chiếu với kết quả phẫu thuật.

2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ ung thư hạ họng – thanh quản
− Ung thư thanh quản là một trong số các ung thư hay gặp ở vùng đường
hô hấp – tiêu hóa trên (đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm). Bệnh gặp chủ
yếu ở nam giới (96.9%), tập trung ở độ tuổi 45-65.
− Ung thư hạ họng là những ung thư xuất phát từ vùng hạ họng (điển
hình là xoang lê) thuộc biểu mô đường tiêu hóa, khi lan rộng vào thanh quản
được gọi là ung thư hạ họng - thanh quản. Ung thư hạ họng có tiên lượng xấu
hơn ung thư thanh quản do triệu chứng lâm sàng không rõ, bệnh nhân đến
khám muộn, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, đã xâm lấn. Nếu
được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể hạ thấp tỉ lệ tử vong một cách
đáng kể. Tuổi thường gặp khoảng từ 45 - 65. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ
~ 5/1, tức là nam giới chiếm tới 85%.
− Hầu hết các UTTQHH là ung thư biểu mô tế bào vảy (SSCs). Thuốc lá
và rượu được coi là 2 yếu tố nguy cơ chính của bệnh. Độ tuổi bị bệnh có xu
hướng trẻ hóa ,[2].
− Chẩn đoán chính xác giai đoạn ung thư có vai trò hết sức quan trọng
trong lập kế hoạch điều trị. UTTQHH là ung thư biểu mô nên ở giai đoạn
sớm, tổn thương còn ở bề mặt, có thể chẩn đoán tốt bằng nội soi, sinh thiết
tuy nhiên ở giai đoạn muộn, tổn thương dưới niêm mạc, nội soi hạn chế,
CĐHA là thăm khám bổ sung cần thiết trong đánh giá tổn thương, xâm lấn tại
chỗ và di căn xa [3].
1.2. Chẩn đoán UTTQHH ,

− Chẩn đoán UTTQHH bước đầu dựa vào khám lâm sàng, soi thanh
quản, phối hợp sinh thiết nếu nghi ngờ (strong recommendation, low-quality
evidence).


4

− XQ ngực thẳng (tìm tổn thương thứ phát ở phổi)
− Siêu âm: thăm khám không xâm phạm, đánh giá tổn thương phần mềm
vùng cổ, đánh giá hạch, có thể quan sát được di động của dây thanh nhưng kết
quả siêu âm phụ thuộc kinh nghiệm người làm, hạn chế đánh giá khi vướng
hơi hoặc vôi hóa của sụn giáp.
− MSCT có tiêm thuốc cản quang được khuyến cáo dùng để đánh giá
giai đoạn UTTQHH trước mổ (strong recommendation, moderate-quality
evidence).
− CHT được chỉ định trong một số trường hợp, khi MSCT chưa rõ ràng,
đánh giá tốt tổn thương phần mềm, tổn thương sụn, tuy nhiên có hạn chế do
thăm khám kéo dài, bệnh nhân nuốt trong khi chụp, gây nhiễu ảnh.
− PET/CT được khuyến cáo trong các trường hợp ung thư ở giai đoạn
muộn, phát hiện tổn thương tại chỗ và di căn xa (strong recommendation,
moderate-quality evidence). Thăm khám có độ nhạy cao trong phát hiện u
song độ đặc hiệu không cao, có dương tính giả (trong các trường hợp viêm,
nhiễm trùng - bệnh lý cũng khá hay gặp ở vùng này).
1.3. Nguyên tắc điều trị: ,
− Điều trị UTTQHH sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp các phương
pháp: xạ trị, phẫu thuật, hóa chất. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần
cân nhắc các yếu tố: khối u (vị trí, kích thước, xâm lấn, hạch vùng và di căn
xa), bệnh nhân (tuổi, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe) và các yếu tố y tế
(máy móc trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ) với mục tiêu:
o Lấy u tối đa (maximize cure)

o Cố gắng bảo tồn chức năng thanh quản
o Cố gắng bảo tồn chất lượng giọng nói
o Duy trì chất lượng cuộc sống


5

o Điều trị triệu chứng đối với những bệnh nhân không còn khả năng
điều trị.
− Ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T1 và T2): Phương pháp điều trị
lựa chọn bao gồm xạ trị, mổ mở, cắt thanh quản bán phần và xu hướng hiện
nay là phẫu thuật bằng Laser qua đường miệng .
− Ung thư thanh quản giai đoạn muộn: Theo phân độ của UICC/AJCC,
bao gồm u ở các giai đoạn u (T3 hoặc T4), hạch (N1–N3) hoặc đã có di căn
(M1). U ở giai đoạn T1-T2 cũng có thể xếp vào giai đoạn muộn nếu kết hợp
với hạch, di căn. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ phối hợp với tia xạ sau
phẫu thuật là phương án được lựa chọn ,,.
− Ung thư hạ họng thường có tiên lượng xấu hơn ung thư thanh quản do
các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, u có tính chất xâm lấn mạnh, hầu hết bệnh
nhân đến ở giai đoạn muộn, đã có xâm lấn hạch và di căn xa. Nếu phát hiện
sớm, có thể đáp ứng tốt với xạ trị tuy nhiên phần lớn bệnh nhân phải tiến hành
phẫu thuật và xạ trị sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u, nếu ung thư
xâm lấn vào thanh quản thì phải cắt thanh quản hạ họng kèm theo tái tạo thực
quản bằng ruột hay dạ dày. Nạo vét hạch cổ cùng thì với cắt bỏ khối u, sau đó
phối hợp điều trị tia xạ. Ngoài ra, có thể phối hợp miễn dịch trị liệu tăng sức
đề kháng của bệnh nhân ,,,.
1.4. Giải phẫu thanh quản – hạ họng
1.4.1. Thanh quản:
− Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp, ở phía trên thông với họng
và phía dưới liên tiếp với khí quản. Thanh quản nằm phía trước của vùng cổ

ngang mức với các đốt sống cổ C3-C5. Thanh quản giống như một ống rỗng
nhờ có bộ khung gồm nhiều sụn được nối với nhau bởi các khớp, dây chằng
và các cơ nội và ngoại thanh quản.


6

− Khung sụn
o Sụn thanh thiệt hay sụn nắp nằm cao phía trước lỗ trên của thanh
quản, khi hạ xuống, sụn đóng thanh quản lại.
o Sụn giáp gồm hai mảnh tạo thành một góc mở về phía sau, ốm phía
ngoài sụn nắp.
o Sụn nhẫn là một vòng tròn như cái nhẫn, mặt nhẫn hướng ra sau,
nằm dưới sụn giáp.
o Hai sụn phễu đứng thẳng, gối trên bờ sau của sụn nhẫn. Khi hai sụn
phễu quay lên, thanh môn sẽ mở hay khép lại.

Hình 1.1. Giải phẫu khung sụn của thanh quản
− Màng và dây chằng: Nối các sụn với nhau và với tổ chức xung quanh:
o Màng giáp móng: nối sụn giáp với xương móng.
o Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp với sụn nhẫn.
o Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu
− Các cơ: gồm 9 cơ mang tên các sụn nối tiếp như cơ nhẫn – phễu, cơ
liên phễu… Các cơ này gọi là cơ nội thanh quản để giúp làm cử động các sụn.


7

Về chức năng, chia làm 3 nhóm:
o Cơ mở dây thanh

o Cơ khép dây thanh
o Cơ căng dây thanh.
− Thanh quản tính từ đỉnh của sụn nắp đến bờ dưới sụn nhẫn, chia thành
3 tầng (site)
 Thượng thanh môn: gồm các phân khu (subsite)
o Phần sụn nắp trên xương móng
o Phần sụn nắp dưới xương móng
o Nếp phễu nắp thanh môn
o Sụn phễu
o Dây thanh giả: thấy ở lớp cắt có sụn sừng

Hình 1.2: Lớp cắt qua đỉnh sụn nắp

Hình 1.3: Cắt qua dây thanh giả

 Thanh môn: chỉ dày ~1cm, bao gồm các phần
o Dây thanh âm thật: thấy ở lớp cắt có mỏm thanh âm của sụn phễu.
Mỏm thanh âm của sụn phễu hướng ra trước – điểm bám của cơ
giáp phễu (thyroarytenoid muscle), ở lớp cắt này dây thanh thật đã
thay thế tổ chức mỡ ở thành trong của thanh quản
o Mép trước: điểm gặp nhau ở phía trước của hai dây thanh âm thật,
trên đường giữa.


8

o Mép sau: phần niêm mạc giữa hai sụn phễu (khoảng liên phễu).
 Hạ thanh môn: Từ giới hạn dưới của thanh môn đến hết bờ dưới của sụn
nhẫn. Ở các lớp cắt này, bình thường cũng không thấy cấu trúc tỷ trọng tổ
chức ở mặt trong của sụn nhẫn.

Hình 1.4: Cắt qua dây thanh thật

Hình 1.5: Cắt qua sụn nhẫn

1.4.2 Hạ họng: ôm sau thanh quản, ngang xương móng đến ngang bờ dưới
sụn nhẫn (từ dưới sụn nhẫn thuộc về khí quản và thực quản), chia thành các
phân khu:
 Xoang lê: phần ra trước của hạ họng ở hai bên thanh quản, ranh giới với
thanh quản bởi nếp phễu – nắp thanh quản.
 Thành sau: liên tục từ thành sau họng miệng đến thực quản.
 Phần sau sụn nhẫn: thường áp sát với thành sau hạ họng (nghiệm pháp
Valsalva giúp tách phần này khỏi thành sau).

Hình 1.6: Xoang lê (đỏ) và thành sau hạ họng (xanh)


9

1.4.3. Một số nghiệm pháp động, sử dụng trong MSCT thanh quản - hạ
họng Trong khi chụp thanh quản, hạ họng, một số cấu trúc giải phẫu có thể
xẹp lại, áp sát vào nhau làm cho việc đánh giá tổn thương bị hạn chế. Sử
dụng các nghiệm pháp động cho phép bộc lộ rõ hơn tổn thương .
 Nghiệm pháp Valsalva
− Thở ra mạnh trong khi đóng thanh môn, khí quản và hạ thanh môn đầy
khí trong khi laryngeal vestibule xẹp
− Tác dụng làm giãn căng toàn bộ đường thở phía dưới dây thanh.
 Nghiệm pháp Valsalva cải biên (Modified Valsalva)
− Ngậm miệng, hít vào sâu rồi ép hơi thở ra thật mạnh nhưng không cho
hơi ra (khác với Valsalva, nghiệm pháp này không đóng thanh môn).

− Tác dụng làm mở ngách Rosenmuller, giãn buồng thanh thất và xoang
lê, tách thành sau hạ họng khỏi phần sau sụn nhẫn.

Hình 1.7. Hạ họng chụp khi thở bình thường (a) và chụp khi làm nghiệm
pháp Valsalva (b): tách rõ các thành của xoang lê.


10

Hình 1.8. Chụp khi làm nghiệm pháp Valsalva thấy rõ hình ảnh dày
thành của xoang lê bên trái.
 “E” Phonation
− Bệnh nhân phát âm âm “E” với tần số cao, liên tục trong khi chụp
− Tác dụng: Sụn phễu di chuyển, rộng buồng thanh thất, rộng xoang lê
và vallecula; thấy rõ hơn nếp phễu thanh môn, đỉnh sụn nắp, khoang trước sụn
nắp và thành sau họng.

Hình 1.9. BN phát âm E liên tục khi chụp, thấy rõ nốt
của dây thanh phải


11

1.5. Đánh giá giai đoạn của ung thư hạ họng – thanh quản (AJCC/UICC
2010) .
1.5.1. Đánh giá giai đoạn theo T
Tx: không đánh giá được u nguyên phát
T0: không có u
Tis: Carcinoma insitu
 U thượng thanh môn:

− T1: u giới hạn ở 1 phân khu, di động dây thanh bình thường
− T2: u xâm lấn niêm mạc của ≥1 phân khu cạnh nhau thuộc thượng
thanh môn hoặc thanh môn hoặc vùng lân cận khác ngoài thượng thanh môn
(ví dụ niêm mạc gốc lưỡi, vallecula, thành trong xoang lê), không dính với
thanh quản.
− T3: dây thanh mất di động và/ hoặc xâm lấn mặt sau sụn nhẫn, tổ chức
mỡ trước sụn nắp, quanh thanh môn, mặt trong sụn giáp
− T4a: xâm lấn sụn giáp và / hoặc tổ chức quanh thanh quản
− T4b: xâm lấn khoang trước cột sống, bao quanh bó mạch cảnh, xâm
lấn trung thất
 U thanh môn:
− T1: u giới hạn tại 1 dây thanh (T1a) hoặc 2 dây thanh (T1b), dây thanh
di động bình thường.
− T2: u lan lên thượng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn hoặc mất di

động của dây thanh.
− T3: u giới hạn ở thanh quản, dây thanh mất di động và / hoặc xâm lấn

khoang quanh thanh môn và / hoặc mặt trong của sụn giáp.
− T4a: xâm lấn qua sụn giáp và tổ chức quanh thanh quản.
− T4b: xâm lấn khoang trước cột sống, bao quanh bó mạch cảnh, xâm

lấn trung thất.


12

 U hạ thanh môn:
− T1: u giới hạn ở hạ thanh môn
− T2: u lan tới dây thanh

− T3: u giới hạn ở thanh quản, mất di động của dây thanh
− T4a: u xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và /hoặc xâm lấn ra ngoài thanh quản

− T4b: xâm lấn khoang trước cột sống, bao quanh bó mạch cảnh, xâm
lấn trung thất
 U hạ họng:
− T1: u tại 1 phân khu của hầu thanh quản, đường kính ≤ 2cm
− T2: u ở nhiều hơn 1 vị trí của hầu thanh quản, đường kính 2-4cm,
không dính với thanh quản, chưa lan xuống thực quản.
− T3: đường kính u >4cm, hoặc đã dính với thanh quản, hoặc đã lan
xuống thực quản.
− T4a: u xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực
quản, khoang trung tâm.
− T4b: u xâm lấn mạc trước cột sống, bao quanh ĐM cảnh, hoặc xâm lấn
trung thất.
1.5.2. Đánh giá giai đoạn theo N (áp dụng chung cho UTTQHH)
− Nx: không đánh giá được hạch
− N0: không có hạch di căn
− N1: di căn 1 hạch cùng bên, đường kính lớn nhất ≤ 3cm
− N2a: di căn 1 hạch cùng bên, 3cm < ĐK lớn nhất ≤ 6cm
− N2b: di căn nhiều hạch cùng bên, ĐK lớn nhất ≤ 6cm
− N2c: di căn hạch hai bên hoặc đối bên, ĐK lớn nhất ≤ 6cm
− N3: di căn hạch, ĐK lớn nhất > 6cm


13

1.6. Giá trị của MSCT trong chẩn đoán UTTQHH theo một số nghiên
cứu nước ngoài
− Trên 90% UTTQHH là ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC). Chẩn đoán

bước đầu dựa vào lâm sàng và nội soi – sinh thiết, tuy nhiên, nội soi không
đánh giá được các tổn thương dưới niêm mạc. CĐHA (Cắt lớp vi tính, cộng
hưởng từ) cho phép đánh giá mức độ thâm nhiễm các cấu trúc giải phẫu ở sâu
– thông tin quanh trọng giúp chia giai đoạn, lập kế hoạch điều trị và tiên
lượng bệnh ,,.
− MSCT có tiêm thuốc tương phản đánh giá trước mổ UTTQHH được
khuyến cáo (strong recommendation, moderate-quality evidence)
− Khi chụp MSCT thanh quản - hạ họng, bác sĩ CĐHA cần phải trả lời
được các câu hỏi: Khối u ở vị trí nào? (thượng thanh môn, thanh môn, hạ
thanh môn, xoang lê, vùng sau sụn nhẫn hay thành sau hầu); U đã xâm lấn các
khoang trước sụn nắp hay khoang quanh thanh môn chưa? Các sụn lân cận có
tổn thương không? Đã có di căn hạch vùng và di căn xa chưa?
1.6.1. Đánh giá u
− Đối với u ở giai đoạn sớm (tổn thương nông, ở lớp niêm mạc), chẩn
đoán phải dựa vào nội soi, sinh thiết, đánh giá bằng CLVT và CHT hạn chế.
Phối hợp CĐHA với nội soi cải thiện rõ rệt tỷ lệ chẩn đoán đúng. Theo tác giả
Zbaren , độ chính xác của chẩn đoán giai đoạn T đối với SCC dựa trên lâm
sàng soi chỉ đạt 57.5%, nhưng nếu phối hợp với CĐHA, có tiêm thuốc cản
quang, độ chính xác có thể đạt tới 80%.
− Theo tác giả Barbosa , SCCs của thanh môn thường từ nửa trước của
dây thanh, phát triển lan ra trước, xâm lấn vào mép trước. Dấu hiệu xâm lấn
mép trước trên MSCT là hình ảnh dày >1-2mm của mép trước. Độ chính xác
của MSCT trong đánh giá xâm lấn mép trước đạt~ 75%.


14

1.6.2. Đánh giá khoang trước sụn nắp và khoang quanh thanh môn
− Hướng lan tràn quan trọng nhất của UTTQHH là theo đường dưới
niêm mạc, qua các khoang quanh thanh môn và trước sụn nắp. Đánh giá các

khoang này có ý nghĩa quan trọng, giúp phân định giai đoạn T. Theo guideline
của AJCC/UICC, u xâm lấn khoang quanh thanh môn và trước sụn nắp ở giai
đoạn ≥T3.
− Cũng theo tác giả Zbaren , dấu hiệu xâm lấn khoang trước sụn nắp là
hình ảnh thay thế tổ chức tỷ trọng mỡ của khoang bằng tổ chức mô mềm,
ngấm thuốc bất thường sau tiêm. Độ nhạy của CLVT đạt đến 100% và độ
nhạy là 93%.
− Theo tác giả Becker và Zbaren , u của dây thanh giả có tính chất xâm
lấn mạnh và sớm, vào khoang quanh thanh môn, xâm lấn sụn giáp, phát triển
xuyên thanh môn (xuống thanh môn và hạ thanh môn). MSCT có độ nhạy cao
~ 95% trong phát hiện xâm lấn khoang quanh thanh môn, tuy nhiên, độ đặc
hiệu chỉ đạt khoảng 50-75% do phản ứng viêm quanh u có thể cho hình ảnh
dương tính giả.
− Theo El-Sharkawy , MSCT chẩn đoán xâm lấn khoang quanh thanh
môn có độ nhạy 84.2%, độ đặc hiệu 72.7%, PPV 84.2%, NPV 72.7%, và độ
chính xác 80%.
1.6.3. Đánh giá xâm lấn sụn
− Tổn thương ung thư xâm lấn sụn thường kết hợp với khả năng đáp ứng
kém với tia xạ và nguy cơ tái phát cao hơn so với u chưa xâm lấn sụn.
− Các dấu hiệu xâm lấn sụn trên CLVT bao gồm: xơ cứng sụn, ăn mòn
sụn, tiêu sụn, phát triển ra ngoài thanh quản (u thấy ở cả hai mặt của sụn).
Becker áp dụng những tiêu chuẩn này với máy CLVT đơn dãy đã đạt độ nhạy
và độ đặc hiệu 71% và 83%.


15

− Cũng theo Becker và Zbaren , CHT có độ nhạy cao (89%-95%) nhưng
độ đặc hiệu thấp (74%-84%) so sánh với MSCT trong phát hiện xâm lấn sụn.
Giá trị dự báo âm tính của CHT, loại trừ tổn thương sụn khá cao 94%-96%.

− Xơ cứng sụn:
o Độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp (40% đối với sụn giáp,76% đối
với sụn nhẫn 76% và 79% đối vơi sụn phễu
o Giá trị dự báo dương tính (PPV): 15% đối với sụn giáp, 35% đối với
sụn nhẫn và 29% đối với sụn phễu
− Tiêu sụn:
o Dấu hiệu phá hủy sụn có độ đặc hiệu cao (93%) đối với tất cả các sụn
thanh quản.
o Giá trị dự báo dương tính 74% có cả dấu hiệu tiêu mặt ngoài và mặt
trong của sụn.
o Giá trị dự báo âm tính (NPV) 100%
− Xâm lấn ngoài thanh quản:
o Đối với sụn giáp, độ nhạy đạt 44% và độ đặc hiệu 95%
o Giá trị dự báo âm tính cao 95% - 100%
− Tuy nhiên, theo tác giả B.Li và Bobinski , giá trị dự báo dương tính
của MSCT thấp, có một tỷ lệ chẩn đoán quá mức (dương tính giả).
1.6.4. Đánh giá hạch vùng
− Nói chung, hạch càng nhỏ thì khả năng lành tính càng cao. Một vài giá
trị cut-off về kích thước của hạch để phân biệt hạch lành và hạch bệnh lý đã
được đề cập đến trong y văn dao động từ 5-30mm. Điểm cut-off của kích
thước thay đổi theo từng nhóm hạch. Với nhóm I và II ≥ 1.5cm; đối với hạch
sau hầu, điểm cut-off là 0.8cm; cho các vùng hạch khác ở cổ là 1cm. Hạch có


16

đường kính ngắn <10mm, thường được cho là lành tính, hạch có đường kính
ngắn >15mm thường được cho là ác tính. Với tiêu chuẩn này, Zbaren , độ
nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong phát hiện hạch bệnh lý đạt 90% và 75%.
− MSCT chẩn đoán xâm lấn hạch ngoài tiêu chuẩn kích thước còn dựa

vào hình thái của hạch: mất hình xoang hạch (hình tròn), hoại tử (phần trung
tâm giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc cản quang).
− Tiên lượng của ung thư tế bào vảy phụ thuộc rất nhiều vào việc có hay
chưa có xâm lấn hạch. Hạch hai bên làm tăng bậc khoảng 25% so với khi tổn
thương còn ở một bên. Hạch di căn từ ung thư thượng thanh môn thường có
xâm lấn liên quan với nhóm hạch 2–4 .
− Di căn hạch cạnh khí quản (PTLN) trong UTTQ có tiên lượng xấu.
Hạch di căn cạnh khí quản thường khó phát hiện bằng khám lâm sàng và siêu
âm. Lấy giá trị đường kính ngắn của hạch ≥5mm như tiêu chuẩn chẩn đoán,
MSCT có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt đạt 70% và 36%; với CHT, độ
nhạy và độ đặc hiệu lần lượt đạt 50% và 71% (MRI) .
1.6.5. Đánh giá giai đoạn u
− Khám lâm sàng và nội soi có thể đánh giá tốt u ở giai đoạn sớm (T1,
T2) nhưng hạn hơn MSCT khi đánh giá các tổn thương dưới niêm mạc cũng
như xâm lấn của u
− MSCT cũng có độ chính xác cao hơn giải phẫu bệnh trong đánh giá
tổn thương xuyên thanh môn (88%) và trên thanh môn (68%). Sự kết hợp lâm
sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá giai đoạn với độ chính
xác cao hơn (80% vs. 87.5%)
− Theo nghiên cứu của Zbaren, đánh giá giai đoạn T của SCC theo lâm
sàng đạt 57.5%, nhưng khi phối hợp với MCCT có tiêm thuốc cản quang có
thể đạt tới 80%


17

− Theo nghiên cứu của Jaipuria , phân chia giai đoạn T của UTTQHH
MSCT đối chiếu với giải phẫu bệnh có độ chính xác đạt 82.6%.
1.7. Một số nghiên cứu trong nước về CLVT và UTTQHH
− 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt

lớp vi tính tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật”. Luận văn
tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện, Đại học Y hà Nội.
Kết quả: chụp CLVT bằng máy chụp cắt lớp 64 dãy với các lát cắt ngang
0,6mm và có 16/30 bệnh nhân ở phân độ T1-T2. Kết quả thu được có độ
chính xác của chụp CLVT là 100%
− 2012, Nguyễn Lê Hoa: “Nghiên cứu tổn thương tại chỗ của khối u
trong ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu
thuật”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, ĐH Y Hà nội.
Kết quả: Đánh giá chính xác 100% xâm lấn các khoang thanh quản, sụn
giáp, nhẫn. Đánh giá chính xác 79.4% tổn thương mép trước, 91,2% tổn
thương hạ thanh môn. Đánh giá chính xác phân độ T 24/34 BN chiếm 70.6%
(47.1% tổn thương T1-T2, 94.1% tổn thương T3-T4).
− 2013, Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu, Nguyễn Đình Phúc: “Đánh giá
tổn thương của u trên chụp CLVT và đối chiếu với lâm sàng của ung thư hạ
họng”. Tạp chí Y học thực hành (893) số 11/2013.
Kết quả: Trên CT 100% u tăng tỷ trọng. 100% ngấm thuốc, 85% ngấm
mạnh. Xoang lê là vị trí thường gặp nhất trên lâm sàng và CT, đa số khối u
xuất phát từ thành trong. Không có sự khác biệt về nơi xuất phát của u trên
lâm sàng và cắt lớp vi tính, với p > 0.05. Có sự khác biệt về phân độ T trên
lâm sàng và CT (p< 0.05).


18

− 2014, Trần Anh Bích, Phạm Hoàng Nam: “Đối chiếu lâm sàng và hình
ảnh học (CT Scan) trong ung thư thanh quản”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập
18, Phụ bản của Số 2/2014.
Kết quả: Đối chiếu 32 trường hợp ung thư thanh quản với lâm sàng,
hình ảnh nội soi, CT Scan trước mổ và so sánh kết quả phẫu thuật, giải phẫu
bệnh sau mổ. Giá trị của CT Scan trong chẩn đoán ung thư thanh quản: độ

nhạy của CT Scan là 86.4%, độ chuyên là 50% và giá trị tiên đoán dương
tính là 79.2%. Mối tương quan giữa tổn thương trên nội soi và trên CT Scan
là tương quan thuận chặt (R = 0.7).


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định
UTTQHH (bằng nội soi sinh thiết), chụp MSCT theo đúng protocol của khoa
CĐHA Bệnh viện Đại học Y Hà nội, điều trị tại khoa Tai-Mũi-Họng, từ
7/2018 đến 7/2020, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
− Bệnh nhân không đầy đủ thông tin lâm sàng, nội soi, sinh thiết
− Chụp MSCT không đạt tiêu chuẩn (rung, nhiễu, sai kỹ thuật)
− Ung thư thanh quản hạ họng tái phát
− Các u lân cận xâm lấn thanh quản – hạ họng (vòm, thực quản, tuyến
giáp, lymphoma…)
2.2. Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu:
− Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh UTTQHH trên MSCT
o Phương pháp: Thống kê số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu.

− Mục tiêu 2: Đánh giá giá trị của MSCT trong phân giai đoạn
UTTQHH
o Phương pháp: Đọc phim MSCT, chia giai đoạn theo AJCC/UICC.

Đối chiếu với kết quả phẫu thuật và phẫu tích bệnh phẩm sau mổ.
2.3. Các biến nghiên cứu:

2.3.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh của UTTQHH trên MSCT
Đối tượng nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân đã chụp MSCT, có kết quả
nội soi sinh thiết chẩn đoán UTTQHH.
Các biến nghiên cứu: