Đánh giá tác dụng điều trị của viên hoànTD0015 trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) còn được gọi là hư khớp ngày nay được định
nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng
hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức
năng của một hoặc nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn biến chậm tại
sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp,
tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn. Nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của THK vẫn còn chưa rõ ràng, tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng,
vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố chính
ảnh hưởng đến tình trạng THK. [1]
THK được xếp vào nhóm các bệnh không do viêm, tiến triển âm thầm,
chậm chạp, từng đợt, chủ yếu gặp ở người lớn tuổi và là một bệnh khớp
thường gặp ở mọi quốc gia trên thế giới. Tại Mỹ 80% những người trên 55
tuổi có đấu hiệu THK khi kiểm tra X quang trong khi đó những người từ 25 –
34 tuổi chỉ có 10% có dấu hiệu THK. Tỷ lệ THK gối dưới 0,1% ở độ tuổi 25 –
34 và lên tới 10 – 20% ở độ tuổi 65 – 74 [2] . Ở Mỹ năm 2009 có khoảng
900.000 các trường hợp phải nhập viện để phẫu thuật thay khớp háng và khớp
gối liên quan đến thoái hóa, chi phí điều trị lên tới 42 tỷ đô la [3]. Ở Pháp
THK chiếm 28,6% các bệnh về xương khớp [4].
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chung, nhưng theo số liệu của
Bệnh viện Bạch Mai (1991 – 2000) thì tỷ lệ THK chiếm 4,66% số bệnh nhân
có tổn thương khớp điều trị nội trú tại bệnh viện, trong đó THK gối chiếm
56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị [5]. Tại thành phố Hồ


2

Chí Minh, năm 2014, tỷ lệ THK gối X quang ở những người trên 40 tuổi là

34,3% [6].
Khớp gối có chức năng chính là chịu sức nặng của cơ thể và quy định sự
chuyển động của cẳng chân [7]. Bởi vậy khớp gối bị thoái hóa không chỉ ảnh
hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống mà còn gây tổn hại về mặt kinh tế
của người bệnh.
Y học ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc trong việc tìm hiểu cơ chế
bệnh sinh cũng như điều trị THK với các phương pháp như: dùng các thuốc
giảm đau, chống viêm đường toàn thân, tiêm trực tiếp vào khớp, phẫu thuật
nội soi khớp, thay khớp nhân tạo…Tuy các thuốc này có tác dụng giảm đau,
làm chậm quá trình THK nhưng chưa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn
toàn THK trong khi lại có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu hóa,
suy thận, suy gan… gây ra những quan ngại cho bác sỹ cũng như bệnh nhân khi
phải dùng thuốc trong một thời gian dài. Vì vậy, sự ra đời của các chế phẩm có
nguồn gốc từ thực vật, động vật từ các bài thuốc cổ phương gia giảm cải dạng
đang trở thành một xu hướng được nghiên cứu và phát triển mạnh mẽ.
Viên hoàn TD0015 là một chế phẩm do công ty Sao Thái Dương sản
xuất, có nguồn gốc từ thực vật được bào chế dưới dạng viên hoàn, có tác dụng
giảm đau chống viêm trong việc điều trị THK. Hiện chưa có công trình khoa
học nào nghiên cứu để đánh giá tác dụng của chế phẩm này trong điều trị
THK trên lâm sàng , với mục đính nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng điều trị của viên hoàn TD0015
trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả điều trị các chứng bệnh của viên hoàn TD0015
trên bệnh nhân THK gối giai đoạn 1, 2, 3.

2.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của viên hoàn TD0015 trên

bệnh nhân THK gối giai đoạn 1, 2, 3.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức tạp có bao hoạt dịch rất rộng gồm các thành
phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp,
hệ thống dây chằng và bao khớp. ngoài ra còn có các hệ thống mạch máu và
thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động. [8]
Khớp gối gồm hai khớp:
- Khớp đùi – chày ( khớp lồi cầu )
- Khớp đùi – bánh chè ( khớp phẳng)

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [8]
1.1.1. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có chức năng tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp.[9]


4

1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp
1.1.2.1. Cấu tạo sụn khớp.
Sụn khớp dày khoảng 4-6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi cao. Sụn

khớp bao bọc các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp.
sụn khớp được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và
từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp.[8]
1.1.2.2. Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn.
tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản.
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa nhiều
proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn sống trong môi trường kỵ
khí. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thay thế.
[2]
- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [10].
Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng
chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại
một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải
bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy
sụn, lượng PG càng tăng.
1.2. CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thẳng
và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Khi đi bình thường khớp gối chịu
sức nặng gấp 3-4 lần trọng lượng cơ thể, khi gấp gối mạnh gối chịu lực gấp 9-


5

10 lần trọng lượng cơ thể. Lực đè nén của sức nặng cơ thể và sức mạnh của sự
chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. động tác của khớp
gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp tối đa

1350 - 1400 và duỗi là 00 . xoay vào trong, xoay ra ngoài rất ít ( quanh trục
thẳng đứng).[11]
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI (YHHĐ)
1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa,
hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch.
Quá trình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa
sụn, xương và màng hoạt dịch [11], [12].
Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song
ngày nay, thoái hóa khớp là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương
sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh
khớp, và màng hoạt dịch [13], [14].

Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [15]


6

“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng
không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [11].
- Tên gọi của bệnh tùy theo từng nước [4],[11],[13]
+ Bệnh viêm xương khớp (Oateoarthritis ) để chỉ những bệnh khớp thoái
hóa không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ
phát. Tên gọi được sử dụng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ
gây nhàm lẫn.
+ Bệnh thoái hóa khớp ( Arthrose ỏ Arthrosis )
+ Bệnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease)
Tuy nhiên THK hay được sử dụng nhất trong đó có Việt Nam.
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối

Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại.
THK nguyên phát và THK thứ phát. Cách phân loại này đến nay vẫn được
nhiều tác giả ứng dụng [16].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường
xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn
thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là
tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn
chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do


7

nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương
sụn khớp sớm.
- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, Viêm
khớp dạng thấp, bệnh Goute…
- Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu
(bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát.
1.3.3. Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hóa khớp gối
Trong bệnh lý THK gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sự
đánh giá những thay đổi về cấu trúc là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học
của bệnh.
- Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4-6 mm màu trắng ánh xanh,
nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong tổ chức

sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận
các chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức dưới sụn thấm qua các
proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp.
Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn. Những tế bào sụn
có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản.
Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các
sợi Collagen và PG chiếm 5-10%. Bản chất của các sợi Collagen là các phân
tử acid amin có trọng lượng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp
xếp theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành mạng lưới.
Các đơn vị PG được tập trung theo đường nối protein với một sợi hyaluronic
acid (HA) làm xương sống giống các cành cây. Chính các cấu trúc PG giúp
cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và chịu lực tốt.


8

- Khi bị tổn thương thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất
dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển
cùng với sự tăng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất
dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn
mọc thêm các gai xương.
Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự
tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong THK, điều này xảy ra
ngay khi có sự giảm PG. Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn
bản bị suy yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình
thành, mặc dù có sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra.
Trong chất căn bản lượng nước giảm rõ rệt, các sợi Collafen và PG bị yếu đi,
nhiều chỗ bị đứt gãy, cấu trúc trở nên lộn xộn. Các khuôn calci ở vùng đầu
xương giáp với sụn bị xơ hóa dày lên, các bè xương bị đứt gãy và có thể tạo
thành những hốc nhỏ. [4],[11],[2],[17]

1.3.4. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển
thoái hóa khớp gối
1.3.4.1. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn những vấn đề
đang bàn cãi. Tổn thương cơ bản trong THK xảy ra ở sụn khớp. Hiện nay, có
nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát
triển THK. Ở hầu hết các bệnh nhân:
Cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là một chấn thương lớn
hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các
enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tương ứng rất phức tạp, cuối cùng
dẫn đến phá hủy sụn.


9

Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến
THK.[18]
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK: Trong
bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp
khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô
và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết
loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương
và sụn có tân tạo xương (gai xương).
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái
hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu
hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số
lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ
chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản
phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn hoặc xương bị long ra.

Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là
nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ
thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch, các cơ bị co kéo.
- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [18].
1.3.4.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp
Không có nguyên nhân đơn độc nào gây THK. THK là một quá trình của
sự phá hủy sụn khớp, sự thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng
hoạt dịch. Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK:


10

-

Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần theo
tuổi. Theo Brandt KD năm 1994 trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu
hiệu THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK
[19].

-

Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo phì
làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng béo
phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối. Theo Felson
năm 1998 khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và
khớp hang 25% hoặc hơn nữa [20].

-

Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở nữ
nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK. Sự
giảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau mãn kinh lượng estrogen
suy giảm là nguy cơ cao gây THK.

-

Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt
sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn thương
khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [20].
Ngoài ra còn có các yếu tố khác như vấn đề di truyền, các Cytokin, yếu
tố nghề nghiệp…


11

SƠ ĐỒ 1. TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁI HÓA
KHỚP GỐI (Howell 1988) [2]
Yếu tố cơ học

Bất thường sụn khớp
-

Lão hóa

-

Chấn thương, vi chấn thương

-

Viêm

-

Béo phì

-

Các bệnh chuyển hóa

-

Khớp không ổn định

Sụn khớp

Bất thường sụn khớp
Chất cơ bản

-

Tế bào sụn tổn thương

-

Thoái biến collagen

-

Tăng các enzyme thủy phân protein

-

Xơ gãy PG

-

Giảm các enzyme ức chế dẫn tới hư
hỏng các collagen, PG và protein
khác.

Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp
Các đại thực bào vào thực bào, khởi động phản ứng viêm
Tái tạo lại của xương


12

1.3.5. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.3.5.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến bệnh nhân phải đi khám, đau tại
vị trí khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuống
dốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau
nhiều về chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn
tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác.
- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn, có

thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại
mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương
bánh chè). Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén
Baker) [11], [18].
- Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính,
đau kiểu cơ giới, đau tăng khi vận động giảm đau khi nghỉ ngơi.
1.3.5.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán THK gối
a. Chụp X-quang thường quy
Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn
thương và THK gối trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản [18].


13

- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [21]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
b. Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT scanner)
Cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn
khớp và phần xương dưới sụn mà trên X-quang thường quy có thể không phát
hiện thấy. Trên thực tế, cũng không thất cần thiết với mục đích chẩn đoán.
c. Siêu âm khớp gối: siêu âm giúp phát hiện tổn thương sụn khớp trong
khi lâm sàng và X quang không phát hiện được [22]. Trong THK, siêu âm
giúp phát hiện những thay đổi cấu trúc ở sụn khớp, sụn chêm, gai xương, tràn
dịch khớp, kén baker, dị vật trong khớp.
d. Nội soi khớp gối
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và những
tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhâu. Nội soi còn có
thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằm chẩn
đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một phương pháp điều trị
THK gối [23].
e. Các xét nghiệm khác [4],[24]
- Xét nghiệm máu và sinh hóa : hầu như không có gì thay đổi. Số lượng
bạch cầu và máu lắng tăng nhẹ trong THK có phản ứng viêm.


14

- Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có 100-200 tế
bào/ mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho,
lượng protein, mucin và bổ thể bình thường. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp,
tinh thể u rát âm tính.
Tóm lại các xét nghiệm cơ bản là bình thường, nếu có bất thường phải
tìm nguyên nhân khác. Chẩn đoán THK là chẩn đoán loại trừ.
1.3.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of

Rheumatology) [16].
1.

Đau khớp gối.

2.

Gai xương ở rìa khớp trên Xquang.

3.

Dịch khớp là dịch thoái hóa.

4.

Tuổi ≥ 40.

5.

Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút.

6.

Lạo xạo ở khớp khi cử động.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%. Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn
phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [25].
1.3.5.4. Điều trị thoái hóa khớp gối
Điều trị THK gối tùy thuộc vào diễn biến và giai đoạn của thoái hóa có

nhiều phương pháp bao gồm dùng thuốc, vật lý trị liệu, chế độ sinh hoạt,
luyện tập.
Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [26].
-

Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, ngăn sự thoái hóa sụn khớp.

-

Giảm đau, duy trì khả năng vận động và hạn chế sự tàn phế.


15

1.3.5.4.1. Điều trị nội khoa.
Dùng thuốc:
Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm không steroid, thuốc chống thoái
hóa khớp tác dụng chậm, tiêm corticoid nội khớp, thuốc YHCT.
a. Thuốc điều trị triệu chứng (tác dụng nhanh).
- Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol, là nhóm thuốc được
ACR khuyến cáo là thuốc lựa chọn hàng đầu trong THK.
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID): Voltaren 50mg, Meloxicam
7,5mg, Celecoxib 200mg...
- Thuốc điều trị tại chỗ như: Steroid tiêm nội khớp...
- Thuốc dùng ngoài da
Vì các thuốc dùng đường toàn thân có nhiều tác dụng phụ nên dùng
thuốc tại chỗ được ưa chuộng rộng rãi như: Voltarel Emugel, Profenid gel,
Gendene, Salonpas.
b. Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm.
Là nhóm thuốc điều trị mới không đạt hiệu quả tức thì mà sau một thời

gian dài (khoảng 2 tháng) và hiệu quả được duy trì sau khi ngừng điều trị (sau
vài tuần đến 2 - 3 tháng). Dung nạp thuốc tốt không có tác dụng phụ. Một số
chế phẩm như: Acid hyaluronic (AH), Chondroitine sulfat, Diacerein,
Glucosamin sulfat...
Không dùng thuốc.
- Vật lí trị liệu, phục hồi chức năng.
+ Nhiệt trị liệu, điện dẫn thuốc, siêu âm dẫn thuốc, vận động.
- Điều trị không dùng thuốc bằng YHCT: châm cứu, điện châm đã được
chứng minh là có tác dụng tốt trong điều trị thoái hóa khớp gối.


16

1.3.5.4.2. Điều trị ngoại khoa.
Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo
những phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch viêm từng phần, tẩy gai xương.
Phẫu thuật chỉ định trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc
đau khớp không đáp ứng điều trị nội khoa.
Ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay khớp nhân tạo. [27]
1.4. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO QUAN NIỆM CỦA Y HỌC
CỔ TRUYỀN ( YHCT ).
Trong YHCT không có bệnh danh của THK gối, trên thực tế các bệnh
nhân đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp và
hạn chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT và do can
thận âm hư kết hợp với phong hàn thấp gây ra [28], [29].
1.4.1. Đại cương về chứng tý của YHCT.
Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thể phong
thấp nhiệt tý [28], [29].
Dù là thể phong hàn thấp hay phong thấp nhiệt, nếu bệnh diễn biến kéo
dài cũng ảnh hưởng đến công năng hoạt động của tạng can, thận, tỳ gây biến

dạng, teo cơ, dính khớp. Theo thiên Tý luận sách Hoàng đế nội kinh tố vấn
nói: “Ba khí phong, hàn, thấp thường kết hợp thành chứng tý. Trong ba khí
đó, nếu phong khí thắng thời là Hàn tý, hàn khí thắng thời là Thống tý, thấp
khí thắng thời là Thước tý”, lại nói: “Vì ăn, uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm
thấp, hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm tà khí nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản
trở kinh lạc”. Mặt khác do người già can thận hư hoặc bệnh lâu ngày làm khí
huyết suy giảm không nuôi dưỡng được nên cân, xương khớp bị thoái hóa,
biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.


17


18

1.4.1.1. Thể phong hàn thấp tý:
Triệu chứng chung: Đau mỏi các khớp, lạnh, mưa, ẩm thấp đau tăng hoặc
tái phát, bệnh mạn tính. Do thể chất mỗi người khác nhau nên sự cảm thụ tà khí
gây bệnh cũng khác nhau, nên trên lâm sàng phân thành 3 thể [28], [29].
- Nếu do phong là chính gọi là Phong tý (Hành tý):
Triệu chứng: Các khớp đau di chuyển, co duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng
mỏng, mạch phù.
Pháp điều trị: Khu phong là chính, tán hàn, trừ thấp, hoạt huyết, hành khí.
Bài thuốc: Phòng phong thang gia giảm. Phòng phong 12g, Khương hoạt
12g, Tần giao 8g, Quế chi 8g, Phục linh 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 12g,
Cam thảo 6g, Ma hoàng 8g.
Châm cứu: Châm các huyệt tại các khớp sưng đau và vùng lân cận
khớp đau kết hợp với châm Hợp cốc, Phong môn, Phong trì, Huyết hải,
Túc tam lý.
- Nếu do hàn là chính gọi là Hàn tý (Thống tý).

Triệu chứng: Đau dữ dội một khớp, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau,
tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng,mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn.
Pháp điều trị: Tán hàn là chính, khu phong, trừ thấp, hành khí hoạt huyết.
Bài thuốc: Ô đầu thang gia giảm. Phụ tử chế 8g, Ma hoàng 8g, Bạch
thược 8g, Hoàng kỳ 8g, Phục linh 8g, Cam thảo 6g.
Châm cứu: Châm tả ôn châm các huyệt tại chỗ và lân cận vùng khớp đau
kết hợp với Quan nguyên, Khí hải, Túc tam lý.
- Nếu do thấp là chính gọi là Thấp tý (Trước tý):


19

Triệu chứng: Các khớp nhức mỏi, đau một chỗ, tê bì, đau các cơ, bệnh
lâu ngày, vận động khó, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn,
người nặng nề, mệt mỏi.
Pháp điều trị: Trừ thấp là chính, tán hàn khu phong, hành khí hoạt huyết.
Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm. Ý dĩ 16g, Thương truật 8g, Ma
hoàng 8g, Khương hoạt 8g, Độc hoạt 8g, Phòng phong 8g, Ô dược 8g, Hoàng
kỳ 12g, Cam thảo 6g, Đẳng sâm 12g, Xuyên khung 8g, Ngưu tất 8g.
Châm cứu: Châm A thị huyệt tại vùng khớp sưng đau và vùng lân cận
nơi đau kết hợp với châm Túc tam lý, Tam âm giao, Tỳ du, Thái khê.
1.4.1.2. Thể phong thấp nhiệt tý:
Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng rát, sưng, đỏ. Co
duỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu. Các khớp
sưng đau làm cho vận động khó khăn. Toàn thân thường phát sốt, miệng khô,
tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác [28], [29].
Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc.
Bài thuốc:
- Nếu các khớp đang sưng, đau, nóng đỏ, sốt cao dùng bài: Bạch hổ quế
chi thang. Thạch cao 40g, Tri mẫu 12g, Nghạnh mễ 40g, Quế chi 8g, Cam

thảo 6g.
- Nếu các khớp đã bớt sưng, đau, nóng đỏ, sốt nhẹ thì dùng bài: Quế chi
thược dược tri mẫu thang. Quế chi 12g, Bạch truật 12g, Hắc phụ tử 6g, Bạch
thược 12g, Tri mẫu 12g, Chích cam thảo 6g, Ma hoàng 8g, Phòng phong 12g,
Sinh khương 5 lát.
Châm cứu: Châm các a thị huyệt kết hợp Hợp cốc, Phong môn…


20

1.4.2. Bệnh THK gối theo YHCT.
Theo YHCT THK gối được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý và do
can, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [28], [29].
Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,
hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của
khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, đau các khớp. Do người già can thận bị hư
tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡng được nên cân,
xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.
Thể bệnh: Phong hàn thấp tý.
Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc
2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau,
tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng. Kèm theo triệu chứng của can thận hư
như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.
Phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị đều nhằm lưu thông khí
huyết ở gân xương đưa tà khí ra ngoài, bổ khí huyết, bổ can thận để chống
bệnh tái phát và để chống lại các hiện tượng thoái hóa khớp, biến dạng khớp,
teo cơ, cứng khớp nhằm hồi phục chức năng bình thường của khớp.
Pháp chữa: bổ can thận, khu phong tán hàn trừ thấp.
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương) [29]: Độc
hoạt 12g, tần giao 12g, đỗ trọng 12g, tế tân 6g, phục linh 12g, chích cam thảo

8g, xích thược 12g, địa hoàng 16-24g, tang ký sinh 16g, phòng phong 12g,
đẳng sâm 12g, ngưu tất 12g, quế chi 6g, đương quy 12g, xuyên khung 10g.
Châm cứu: Châm các huyệt tại chỗ, bổ can thận: Tam âm giao, Thái khê,
Túc tam lý, Huyết hải, Lương khâu...


21

1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ở
TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
THK gối là một bệnh phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, hiện nay
người ta vẫn chưa tìm ra được một thuốc nào có thể chữa khỏi bệnh, vì vậy đã
và đang có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về vấn đề điều trị
THK gối.
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về THK gối từ nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh đến đặc điểm lâm sàng và điều trị THK gối. Dưới đây là các nghiên
cứu về các phương pháp điều trị THK gối của một số tác giả:
Hollander và cộng sự (1953) đã nghiên cứu tiêm corticoid trên 20 năm
và thấy tác dụng giảm đau rõ rệt [30].
Gabriel SE và các cộng sự năm 1997 tại Bệnh viện Barcelona, Madrid đã
nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kết quả
sau 6 tháng điều trị, nhóm bệnh nhân dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau
cao hơn nhóm chứng (p<0,05) [31].
Nicolakis P và cộng sự ( 2002) điều trị từ trường cho 36 bệnh nhân đã
kết luận với bệnh nhân THK gối có triệu chứng thì điều trị từ trường có thể
làm giảm các khiếm khuyết trong hoạt động hàng ngày và cải thiện chức năng
khớp gối [32]
Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 bệnh nhân THK
gối trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại

khớp giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Theo tác giả tuy đây là nghiên
cứu đầu tiên nhưng kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho các
bệnh nhân THK gối và các nhà lâm sàng [33].


22

1.5.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam các nghiên cứu về THK gối chủ yếu tập trung vào hai nhóm
nghiên cứu: Nhóm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhóm nghiên
cứu về điều trị THK gối.
Nguyễn Mai Hồng (2001) đã nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn
đoán và điều trị THK gối. Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng để
chẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh THK [23].
Đặng Hồng Hoa (2001) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của 42 bệnh nhân THK gối, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là
85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [13].
Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối đã đưa ra kết luận: Trong chẩn
đoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp với điều kiện
Việt Nam [25].
Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng
điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối. Nghiên cứu cho thấy
sự cải thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương kết quả điều trị
bằng thuốc chống viêm không steroid (Mobic) [34].
Trần Thanh Luận (2009) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cồn
đắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối. Nghiên cứu cho thấy
Boneal Cốt thống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năng
vận động tốt đối với THK gối ở mức độ nhẹ và vừa, hoặc đợt đau cấp tính, ít
hiệu quả với mức độ nặng [35].

Nguyễn Giang Thanh ( 2012) đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp
gối bằng phương pháp cấy chỉ Catgut kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang ký
sinh, nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện mức độ đau, phục hồi chức năng vận
động khớp gối tốt. [36]


23

1.6. TỔNG QUAN VỀ CHẾ PHẨM NGHIÊN CỨU LÀ VIÊN HOÀN
TD0015
1.6.1. Nguồn gốc xuất xứ:
1.6.2. Thành phần:
Hoàng bá
2,26
Cam thảo
0,12
Đỗ trọng
0,47
Ngưu tất
0.03
Phòng phong 0,23
Bạch linh
0,47
Sinh địa
0,7
Tang ký sinh 0,23

Tần giao
Tri mẫu
Hoa đào

Trần bì
Bạch thược
Đảng sâm
Độc hoạt

0,23
0,31
0,26
0,22
0,77
0,34
0,17

Đương quy
Quế chi
Tế tân
Xuyên khung
Quy bản
Tá dược

0,34
0,08
0,08
0,17
2,97
vừa đủ

Dược liệu có trong thành phần viên hoàn TD0015 được kiểm định chất
lượng theo tiêu chuẩn DĐVN 4 và sản xuất theo tiêu chuẩn cơ sở tại công ty
Sao thái dương dưới dạng viên hoàn, đóng gói 5g/gói.

1.6.3. Tác dụng dược lý các thành phần của viên hoàn TD 0015 (xem phụ lục)
1.7. TÁC DỤNG CỦA VIÊN HOÀN TD0015.
Bổ can thận, trừ phong thấp, chữa đau khớp.
1.8. TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM.
1.8.1. Khái niệm về châm cứu.
Châm là dùng kim châm vào huyệt, cứu là dùng sức nóng cứu trên huyệt để
gây kích thích đạt tới phản ứng của cơ thể nhằm mục đính chữa bệnh. [37]
Châm cứu là một bộ phận của Y học cổ truyền, trải qua hàng ngàn năm
lịch sử đã chứng minh tác dụng phòng chữa nhiều loại bệnh một cách hiệu
quả, thu hút sự nghiên cứu của nhiều học giả các nước trên thế giới trong mọi
thời đại. Ngày nay châm cứu được nghiên cứu, phát triển với nhiều phương
pháp châm mới như: Điện châm, Thủy châm, Lase châm…
1.8.2. Phương pháp điện châm.


24

Mục đích của châm cứu là nhằm điều khí, đưa sự mất cân bằng âm
dương của cơ thể chở lại trạng thái cân bằng. Người xưa đã dùng tay để xuay
kim nhằm bổ hoặc tả. Qua thực tế thấy rằng: sau khi châm kim, nếu vê bằng
tay thì sự điều khí không mạnh, không nhanh, không sớm đưa được sự vận
hành của khí về trạng thái cân bằng, vê tay thường làm cho bệnh nhân đau
đớn, nhưnh ngược lại các xung điện kích thích rất nhịp nhàng đã không làm
đau cho bệnh nhân lại có tác dụng điều khí nhanh chóng có thể chữa được
nhiều bệnh tật.
Điện châm tức là dùng một máy điện tử tạo xung điện ở tần số thấp,
kích thích và điều khiển sự vận hành của khí huyết, sự hoạt động của các cơ,
các dây thần kinh, các tổ chức, làm tăng cường sự dinh dưỡng của các tổ
chức, đưa trạng thái của cơ thể về trạng thái thăng bằng ổn định qua các kim
đã châm trên kinh huyệt.

Hiện nay chúng ta thường dùng một máy điện châm với dòng điện xoay chiều:
cường độ kích thích từ 40 đến 100 µA, tấn số kích thích từ 2 đến 60 HZ. [38]
1.8.3. Cơ chế tác dụng của điện châm.
Điện châm là một phương pháp châm cứu được kết hợp giữa YHCT và
YHHĐ. Do vậy giải thích về cơ chế tác dụng của điện châm cũng chính là cơ
chế tác dụng của châm cứu.
1.8.3.1. Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHHĐ.
Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu và học thuyết giải thích về cơ chế
tác dụng của châm cứu, tuy nhiên hiện nay có hai học thuyết chính đó là:
Học thuyết thần kinh:
- Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới có tác dụng
ức chế và phá vỡ cung phản xạ bệnh lý.


25

- Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski: Khi có một luồng xung động
với kích thích mạnh hơn, liên tục hơn sẽ kìm hãm, dập tắt kích thích với luồng
xung động yếu hơn.
Do vậy mà khi châm cứu sẽ gây ra tác dụng giảm đau trên lâm sàng?
- Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh Widekski:
Theo nguyên lý này khi châm cứu sẽ gây ra một kích thích mạnh sẽ làm cho
hoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế nên bớt đau.
- Lý thuyết về đau của Melzak và Wall (cửa kiểm soát 1995): Cơ sở của
thuyết này là dựa trên tương quan tốc độ lan truyền xung động xuất hiện sau
khi châm kim vào các điểm có hoạt tính cao, kết quả làm mất cảm giác đau.
Vai trò của thể dịch, nội tiết và các chất trung gian thần kinh: Châm cứu
đã kích thích cơ thể tiết ra các chất Endorphin là một polypeptide có tác dụng
giảm đau rất mạnh và mạnh gấp nhiều lần morphin. [37]
1.8.3.2. Cơ chế tác dụng của châm cứu theo YHCT.

Theo YHCT sự mất thăng bằng âm dương dẫn tới sự phát sinh ra bệnh
tật và cơ chế tác dụng của châm cứu cơ bản là điều hòa âm dương.
Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinh lạc,
do vậy tác dụng cơ bản của châm cứu là điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệ
kinh lạc. YHCT quan niệm “Thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” nghĩa
là “khí huyết lưu thông thì không đau, có đau tất yếu có sự không thông khí
huyết”. [37]
1.8.4. Phương pháp chọn huyệt trong điện châm.
Điện châm là một phương pháp châm cứu trên cơ sở kết hợp giữa
YHCT với YHHĐ, nó là bước kế thừa và phát triển của YHCT trên nền tảng
khoa học công nghệ hiện đại. Trên cơ sở đó phác đồ huyệt vị dùng trong điện
châm cũng tuân thủ theo lý luận của YHCT (học thuyết âm dương, ngũ hành,