ĐẶC điểm lâm SÀNG KÍCH ĐỘNG ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cảm xúc LƯỠNG cực HIỆN GIAI đoạn HƯNG cảm tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

NGUYỄN THỊ HOÀI THƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KÍCH ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC HIỆN GIAI ĐOẠN
HƯNG CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

NGUYỄN THỊ HOÀI THƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KÍCH ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC HIỆN GIAI ĐOẠN
HƯNG CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là một vấn đề hay gặp trong tâm thần học.
Tỉ lệ gặp của rối loạn này chiếm từ 2,4% đến 4,8% ở các quần thể dân số khác
nhau. ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số thế giới, với các dạng rối loạn dưới
ngưỡng ảnh hưởng đến 2% khác [1] Đây là tình trạng nội sinh, mạn tính, ngay
cả khi điều trị, khoảng 37% bệnh nhân tái phát thành trầm cảm hoặc hưng
cảm trong vòng 1 năm và 60% trong vòng 2 năm [2]. Nó được đưa vào cùng
với bốn tình trạng tâm thần khác, là một trong số mười nguyên nhân hàng đầu

gây ra khuyết tật trên toàn thế giới năm 1990, được đo bằng những năm bị
khuyết tật [3]. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rối loạn tâm thần duy nhất mà
dao động giữa hai trạng thái cảm xúc: hưng cảm và trầm cảm [4]. Xen kẽ đó
là các giai đoạn bình thường. Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào giai
đoạn như giảm khí sắc, giảm năng lượng, bi quan trong trầm cảm, hay hưng
phấn, kích thích, kích động trong hưng cảm và khí sắc thay đổi trong giai
đoạn hỗn hợp. Trong đó, triệu chứng kích động tâm thần vận động
(psychomotor agitation) hay gọi ngắn gọn là kích động (agitation) là một triệu
chứng thường gặp nhưng còn chưa được quan tâm đúng mực.
Kích động là một biểu hiện lâm sàng phổ biến trong nhiều tình trạng
tâm thần khác nhau, là mục tiêu, nhưng thường không được giải quyết trong
tâm thần học [5] [6]. Theo tỉ lệ được báo cáo, kích động chiếm 4,3% đến 10%
trong dịch vụ cấp cứu tâm thần [5]. Kích động trong rối loạn cảm xúc lưỡng
cực thường biểu hiện ở nhiều mức độ từ căng thẳng, bồn chồn cho đến gây
hấn, bạo lực, chủ yếu gặp ở giai đoạn hưng cảm và giai đoạn hỗn hợp. Có
15% bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực có trung bình hai đợt kích động
mỗi năm và xấp xỉ 65% các đợt đó được phân loại nhẹ đến trung bình [7].
Kích động nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn đến tình trạng gây hấn,
bạo lực, bệnh nhân có hành vi nguy hiểm đối với bản thân và người xung


7

quanh, thậm chí là giết người và tự sát [5]. Nó là nguyên nhân lớn tạo ra gánh
nặng trên rối loạn cảm xúc lưỡng cực [8] bởi ảnh hưởng xấu đến nhiều khía
cạnh của quá trình chữa bệnh, bao gồm chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, gánh
nặng của người chăm sóc, nhân viên y tế và các nguồn lực của cộng đồng [6]
Vì thế nó luôn là một mục tiêu điều trị quan trọng trong bối cảnh cấp tính,
cũng như để chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân mắc bệnh tâm thần. Giải quyết
kích động như là một triệu chứng của bệnh tâm thần sẽ là cơ hội tuyệt vời để

can thiệp điều trị và giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân, gánh nặng gia đình và
chi phí xã hội [9].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị kích động và có một số
nghiên cứu về đặc điểm kích động trên bệnh nhân sa sút trí tuệ, nhưng chưa
có nhiều trên rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên
cứu nào về kích động. Vì vậy để phục vụ thực hành lâm sàng và phát hiện
sớm để kịp thời điều trị, từ đó giúp giảm gánh nặng chăm sóc, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng triệu chứng kích động trên bệnh
nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn hưng cảm điều trị nội trú
tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng kích động ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực
hiện giai đoạn hưng cảm điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch
Mai.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1.1.1 Khái niệm
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) đã được biết đến từ thời
Hypocrate với các thuật ngữ mô tả rối loạn cảm xúc như thao cuồng (mania)
và sầu uất (melancholia). Năm 1854, Jules Falret mô tả một trạng thái gọi là
điên luân chuyển (folie circulaire) mà ở đó bệnh nhân trải qua dịch chuyển
qua lại giữa hưng cảm và trầm cảm. Năm 1882, nhà tâm thần học người Đức
Karl Kalbaum sử dụng thuật ngữ loạn khí sắc chu kì (cyclothymia) chỉ các
mức hưng và trầm cảm trong một bệnh cảnh chung. Năm 1899, Emil
Kraepelin đã dùng thuật ngữ “loạn thần hưng trầm cảm” để mô tả hai hình
thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh gồm thao cuồng và sầu uất. Đến năm

1957, Karl Leonhard đề xuất phân loại rối loạn cảm xúc thành 2 thể: rối loạn
cảm xúc đơn cực (unipolar disorder) và RLCXLC (Bipolar disorder). Trong
đó RLCXLC được phân thành lưỡng cực I (có rối loạn hưng cảm điển hình và
có thể có giai đoạn trầm cảm) và lưỡng cực II (gồm các giai đoạn trầm cảm
điển hình và dưới hưng cảm, không có đợt nào hưng cảm điển hình) [10]. Rối
loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng
cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và
hoạt động (trầm cảm). Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng
cảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC.
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện tại với Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10 ) của Tổ chức
Y tế thế giới, định nghĩa RLCXLC là rối loạn đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai
đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt
[11].


9

ICD-10 phân loại RLCXLC thành 9 mã nhỏ, trong đó giai đoạn hưng
cảm chiếm 3 mã đầu tiên:
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần
(F31.1)
- Hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần
(F31.4)
- Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5)
- Hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)
- Hiện tại giai đoạn thuyên giảm (F31.7)

- Các RLCXLC khác (F31.8)
- Không biệt định (F31.9)
Để chẩn đoán RLCXLC hiện giai đoạn hưng cảm cần phải đáp ứng đủ
các tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm (F30) và phải có ít nhất một giai
đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn
hợp) trước đây.
1.1.3 Sinh bệnh học của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
RLCXLC là một tình trạng y tế phức tạp mà nguyên nhân liên quan đến
các yếu tố di truyền và hoạt động biểu sinh cùng với các căng thẳng môi
trường trong việc gây ra biểu hiện của bệnh. Bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh
chính xác của RLCXLC hiện tại cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Nhiều


10

giả thuyết được đưa ra nhưng cho thấy có vẻ bệnh nguyên là sự góp phần của
nhiều yếu tố khác nhau. Trong đó có một số yếu tố nổi bật được nghiên cứu
nhiều trên thế giới:
-

Yếu tố di truyền: Người thân bậc 1 của những bệnh nhân RLCXLC có
tỷ lệ bị rối loạn cảm xúc cao hơn đáng kể (bao gồm lưỡng cực I, lưỡng
cực II và trầm cảm điển hình) so với người thân của những người

-

không mắc các rối loạn tâm thần ở nhóm chứng.
Rối loạn trục nội tiết dưới đồi- tuyến yên- thượng thận (HPA): Bệnh
nhân BD có trục HPA siêu hoạt động, nồng độ cortisol toàn thân cao và
không ức chế mức lưu hành của nó trong xét nghiệm ức chế

dexamethasone [12]. Từ quan điểm này, sự bất thường của trục HPA
dường như là một thuộc tính di truyền gây ra tổn thương cho các rối
loạn tâm trạng. Các nghiên cứu cho thấy vai trò của gen FKBP51 khi
nhận thấy sự biểu hiện quá mức của gen này làm giảm ái lực gắn kết
hormone và giảm độ nhạy cảm của thụ thể glucocorticoid dẫn đến tăng

-

cao cortisol ngoại vi [4].
Yếu tố sinh học thần kinh: Dopamin có thể đóng vai trò bên dưới ở một
số đặc điểm nổi bật của hưng cảm bao gồm loạn thần, sự thay đổi trong
mức độ hoạt động và hệ thống tưởng thưởng. Với tác động chủ yếu lên
hệ dopaminergic của nomifensin và bupropion đã cho thấy vai trò của
dopamin trong các rối loạn cảm xúc [13]. Gần đây, sự phổ biến của các
thuốc an thần kinh trong điều trị hưng cảm và có lẽ cả dự phòng hưng
trầm cảm, cụ thể là việc sử dụng các thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai,
càng ủng hộ cho vai trò của dopamin trong các rối loạn này. Các bằng
chứng gần đây cũng gợi ý rằng GABA cũng có liên quan tới sinh lý

-

bệnh của RLCXLC.
Hình ảnh học thần kinh: Một vài nghiên cứu hình ảnh về cấu trúc não
bộ thấy rằng, ở bệnh nhân RLCXLC giảm thể tích vỏ não trước trán,


11

điều này có thể gặp ở giai đoạn sớm của bệnh. Bên cạnh đó, một vài
nghiên cứu thấy sự tăng thể tích thể vân và phì đại amydala. Khi thực

hiện kiểm tra dưới sự hỗ trợ của MRI, hình ảnh thấy rằng những cá
nhân với rối loạn hưng trầm cảm có bằng chứng trong việc giảm tính
-

toàn vẹn tế bào ở vùng vỏ não trước trán và vùng thể vân.
Yếu tố viêm và miễn dịch: Ở những bệnh nhân lưỡng cực, các giai đoạn
chủ yếu của một trong hai cực dẫn đến phản ứng viêm đã được chứng
minh một cách thuyết phục trong một số nghiên cứu. Bằng chứng của
sự mất cân bằng viêm và miễn dịch là gia tăng các yếu tố tiền viêm
trong đó quan trọng nhất là interleukin 1β (IL-1β), IL-6 và yếu tố hoại

-

tử khối u-alpha (TNF-α) và protein C trong máu ngoại vi [14].
Yếu tố môi trường (stress tâm lý): Về bản chất, các yếu tố gây căng
thẳng sinh học và tâm lý xã hội lập trình lại hoạt động của gen bằng
cách thay đổi biểu sinh, do đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở những
người dễ mắc bệnh, cũng như can thiệp vào quỹ đạo bệnh tật ở những
người có biểu hiện kiểu hình [4]. Stress đi cùng với giai đoạn bệnh đầu
tiên dẫn đến những thay đổi kéo dài trong cấu trúc sinh học não bộ. Sự
thay đổi kéo dài này có thể làm thay đổi chức năng của các chất dẫn
truyền thần kinh khác nhau và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào – các
thay đổi này có thể gồm cả việc làm chết tế bào và suy giảm một cách
đáng kể các mối liên hệ giữa các neuron tại synap. Hậu quả là, bệnh
nhân có nguy cơ trải qua các giai đoạn bệnh tiếp theo của rối loạn cảm
xúc, thậm chí là không cần một stress bên ngoài.

1.1.4 Điều trị hưng cảm lưỡng cực [15]
- Hóa dược: Các thử nghiệm tiên phong về lithium và chlorpromazine được
thực hiện vào những năm 1970 và sau đó tập trung vào thuốc chống động

kinh (ví dụ, valproate và carbamazepine) trong những năm 1980 và 1990.


12

Thuốc chống loạn thần dường như tốt hơn thuốc chống co giật và lithium
trong điều trị các cơn hưng cảm. Olanzapine, risperidone và haloperidol
dường như có hồ sơ tốt nhất về các tác nhân hiện có. Do đó, thuốc chống loạn
thần thường sẽ là phương pháp điều trị lâm sàng ngắn hạn thích hợp, mặc dù
một loại thuốc có bằng chứng dài hạn tốt hơn về hiệu quả như lithium có thể
được ưu tiên khi tiếp tục điều trị bằng thuốc. Về điều trị lâu dài, lithium vẫn là
phương pháp điều trị lâu dài tốt nhất cho chứng rối loạn lưỡng cực, tuy nhiên,
lợi ích lại bị hạn chế bởi tác dụng phụ và chỉ số điều trị thấp. Thuốc thay thế
đang được chú ý nghiên cứu, trong đó gần đây sử dụng lamotrigine và
valproate duy trì cho thấy tỉ lệ tái phát khá thấp và ít tác dụng phụ hơn
lithium.
- Liệu pháp tâm lý: Hướng dẫn điều trị ngày càng cho thấy rằng việc quản lý
tối ưu rối loạn lưỡng cực cần tích hợp dược trị liệu với liệu pháp tâm lý nhắm
mục tiêu. Các mục tiêu chính của tâm lý trị liệu bổ trợ cho RLCXLC bao gồm
giáo dục bệnh nhân và khi có thể, những người chăm sóc, về các chiến lược
để kiểm soát căng thẳng, xác định và can thiệp các dấu hiệu tái phát sớm và
cách giữ lối sống đều đặn (ví dụ, ngủ và tập thể dục).

1.2. KÍCH ĐỘNG
1.2.1 Khái niệm
Hiện tại, chưa có sự nhất trí và đồng thuận thừa nhận định nghĩa tâm
thần cho kích động tâm thần vận động. Tuy nhiên nhìn chung cách nhìn của
các tổ chức và tác giả khác nhau đều có điểm chung.
Trung tâm Thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ Quản lý Đánh giá và
Nghiên cứu thuốc nêu bật rằng các định nghĩa khác nhau của kích động

thường kéo theo sự hiện diện của “bồn chồn quá mức liên quan đến suy sụp


13

tinh thần”, và “hoạt động vận động quá mức liên quan đến cảm giác căng
thẳng bên trong” [16]. Battaglia chỉ ra kích động được như là trạng thái bồn
chồn vận động kèm theo căng thẳng tinh thần, trong trường hợp nghiêm trọng
có thể dẫn đến hành vi không kiểm soát.
Hướng dẫn năm 2005 của Hội đồng đồng thuận chuyên gia Hoa Kỳ về
Trường hợp hành vi khẩn cấp đã xác định các đặc điểm chính sau đây của
kích động lâm sàng đáng kể cần can thiệp trong trường hợp khẩn cấp: bất
thường và quá mức bằng lời nói, hành vi hung hăng về thể chất và / hoặc vô
mục đích; kích thích cao; và suy giảm đáng kể chức năng của bệnh nhân [17].
Tuy nhiên, sự gây hấn không phải là đặc điểm cốt lõi của kích động, và tần
suất có liên quan giữa kích động và gây hấn chưa được thiết lập rõ ràng.
DSM-5 định nghĩa kích động như một hoạt động vận động quá mức
liên quan đến cảm giác căng thẳng từ bên trong. Các hoạt động này thường
không có ích và lặp đi lặp lại gồm có đi tới lui, bồn chồn, vặn vẹo tay, dứt
quần áo và không thể ngồi yên [18].
1.1.2 Nguyên nhân
Kích động có thể xuất hiện bởi nhiều nguyên nhân. Liên quan với các
vấn đề tâm thần bao gồm tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, các rối loạn
nhân cách (đặc biệt là rối loạn nhân cách ranh giới và chống xã hội), các rối
loạn lo âu, hoảng sợ và trầm cảm. Hơn nữa, kích động có thể là biểu hiện lâm
sàng chính của nhiều vấn đề thực thể như bệnh lí tại hệ thần kinh trung ương
[19].
Các trạng thái bệnh lý có khả năng liên quan đến kích động có thể
được chia thành các loại chính sau: các bệnh lí nội khoa, các vấn đề phẫu
thuật hoặc thần kinh, rối loạn tâm thần và nhiễm độc hoặc cai chất như bảng

sau [20]:


14

Bảng 1.1: Các nguyên nhân của kích động
Nhiễm khuẩn hệ thống
Thân nhiệt giảm
Giảm thể tích
Giảm oxy
Bệnh lí nội khoa
Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn điện giải
Rối loạn nội tiết
Quá liều thuốc
Chấn thương đầu
Bỏng nặng
Vấn đề phẫu thuật
Đại phẫu thuật
Hậu phẫu ở người cao tuổi
Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
Động kinh
Co giật
U não
Vấn đề thần kinh
Chảy máu nội sọ
Khối nội sọ
Bệnh não tim
Suy giảm nhận thức
Loạn thần

Hưng cảm
Vấn đề tâm thần
Trầm cảm kích động
Các rối loạn lo âu
Rượu
Nhiễm độc/ Cai
Các chất kích thích khác
Độc chất
Trong quá trình đánh giá, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện kiểm tra tình
trạng tâm thần ban đầu càng sớm càng tốt, nhằm mục đích xác định nguyên
nhân có khả năng nhất của kích động, để hướng dẫn các can thiệp sơ bộ để
làm dịu bệnh nhân [19]. Dự án nhóm làm việc BETA đề nghị rằng bác sĩ tâm
thần ban đầu nên xem xét mê sảng, suy giảm nhận thức và nhiễm độc hoặc cai


15

trước khi nghĩ về một rối loạn tâm thần như một nguyên nhân của sự kích
động.
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng
Mặc dù nguyên nhân bên dưới kích động khác nhau nhưng các đặc
điểm lâm sàng phần lớn tương tự nhau. Tuy nhiên, nếu cùng một bệnh nhân
có một vài cơn kích động theo thời gian, các lần không nhất thiết phải giống
hệt [5].
Đặc điểm quan trọng của kích động, bất kể nguyên nhân của nó là gì, là các
biểu hiện lâm sàng của nó đi theo sự liên tục, từ sự gia tăng ý tưởng và hoạt
động hành vi đến các giai đoạn thực sự cấp tính và bạo lực.
Các dấu hiệu đầu tiên của kích động thường bao gồm khó thư giãn
vận động, giảm khả năng duy trì sự chú ý, hiếu động thái quá, cáu kỉnh, lời
nói không phù hợp và/hoặc hoạt động vận động. Ở mức cao hơn, hồi hộp, lo

lắng, e ngại, căng thẳng, bốc đồng, suy giảm khả năng tự kiểm soát, không
kiểm soát được lời nói, tăng tốc lời nói, giảm hợp tác, kiểm soát vận động
kém, đi đi lại lại, đi lang thang không có mục đích, mất ngủ, khóc, bối rối,
yếu đuối, đau đầu, thiếu thèm ăn thường xuyên xuất hiện, thường liên quan
đến các dấu hiệu tự trị, như đổ mồ hôi, thở nhanh, giảm thông khí, nhịp tim
nhanh, chóng mặt.
Bối cảnh lâm sàng có thể “leo thang” thành tức giận, la hét, mất kiểm
soát, hành vi bùng nổ, làm tăng sự lo lắng lên đến hoảng loạn, bằng lời nói
và/hoặc tấn công thể chất, mất hợp tác, bạo lực và tự làm hại bản thân. Các
triệu chứng của kích động tiếp diễn, mức độ nghiêm trọng lên đến mức cực
đoan của sự gây hấn và bạo lực. Bệnh nhân có thể đi từ sự gia tăng đơn giản
trong hoạt động bằng lời nói và / hoặc vận động (ví dụ: với các câu hoặc động
tác lặp đi lặp lại, khiếu nại, yêu cầu chú ý, mặc quần áo không phù hợp hoặc
cử chỉ tháo gỡ, xử lý đồ vật không phù hợp, v.v.) dữ dội hơn bồn chồn có thể


16

biểu hiện cả bằng lời nói (ví dụ: la hét hoặc chửi rủa) và thể chất (ví dụ: đi
lang thang liên tục và vô mục đích, đi vào hoặc rời khỏi nơi không phù hợp,
xử lý mạnh mẽ hoặc đe dọa hơn, v.v.), cho đến các hành vi hung hăng công
khai (chẳng hạn như đe dọa bằng lời nói, đánh, đẩy, cào, cắn, ném đồ vật, v.v.)
có thể chạm tới mức độ nguy hiểm cao nhất (ví dụ: cố ý làm tổn thương bản
thân hoặc người khác, phá hủy tài sản, cố gắng tự tử hoặc giết người).
Kích động là một tình huống thay đổi có thể nhanh chóng leo thang từ
lo lắng đến hành vi hung hăng hoặc bạo lực. Tránh việc gây hấn hoặc hành vi
bạo lực dựa trên việc xác định sớm cá nhân có nguy cơ leo thang hành vi kích
động. Mặc dù tài liệu cho thấy rằng, trong hầu hết các trường hợp, hành vi
bạo lực xảy ra mà không có dấu hiệu cảnh báo nhưng một số tác giả cho rằng
các giai đoạn gây hấn và bạo lực có thể được liên kết với các yếu tố rủi ro cụ

thể đi trước dấu hiệu hành vi cảnh báo [19]. Tương tự, Kasper và cộng sự
năm 2013 đã xác định một số dấu hiệu hành vi cảnh báo mà bệnh nhân có thể
trải nghiệm trước khi kích động: tâm trạng thù địch, biểu hiện trên khuôn mặt
gây hấn và căng thẳng, tăng bồn chồn, tư thế và cử chỉ đe dọa, tăng âm lượng
nói, chuyển động đột ngột và giảm khoảng cách cơ thể, lời nói đe dọa, giao
tiếp bằng mắt kéo dài và phá hoại cơ thể [21].
Một tổng quan hệ thống của 66 nghiên cứu quần thể tâm thần ngẫu
nhiên của Cornaggia và cộng sự năm 2001 tìm thấy các biến thường xuyên
nhất liên quan đến xâm lược/bạo lực là sự xuất hiện của các vụ xâm lược/bạo
lực trước đó, sự hiện diện của sự bốc đồng / thù địch, triệu chứng lâm sàng,
tình huống khiêu khích, hạ thấp bằng lời nói hoặc hành vi thù địch, thời gian
nằm viện kéo dài, nhập viện không tự nguyện, và xâm hại đồng giới. Hơn
nữa, một số yếu tố nguy cơ nhân khẩu học và chẩn đoán đã được báo cáo như
trẻ tuổi, giới tính nam, không được kết hôn, chẩn đoán tâm thần phân liệt hoặc
rối loạn lưỡng cực (đặc biệt khi các triệu chứng loạn thần dương tính và/hoặc


17

có mặt sử dụng chất), số lần nhập viện trước đây nhiều hơn, tiền sử tự gây hại
và tự sát, tiền sử sử dụng chất gây nghiện [22].
1.1.4 Các biện pháp quản lý và điều trị kích động
Kích động đòi hỏi sự can thiệp nhanh chóng và an toàn. Các phương
pháp truyền thống để điều trị bệnh nhân kích động, tức là, giam giữ thể chất
thường xuyên và thuốc không tự nguyện, đã dần dần được thay thế bằng
phương pháp tiếp cận không cưỡng chế.
Các phương pháp được phân loại thành 4 nhóm chính không ưu tiên hay
loại trừ lẫn nhau:
•

Xử lý môi trường:

bao gồm đảm bảo rằng bệnh nhân thoải mái về thể chất, giảm các kích thích
bên ngoài thông qua việc sử dụng sự cô lập tương đối (một căn phòng yên
tĩnh hoặc
một phòng khám cá nhân), giảm thiểu chờ đợi thời gian, giao tiếp một cách an
toàn, tôn trọng và quan tâm thái độ, loại bỏ tất cả các đối tượng nguy hiểm
tiềm tang và giám sát cách thức mà nhân viên tiếp cận bệnh nhân.
•

Các kĩ thuật giảm leo thang bằng lời nói:
Ban đầu được định nghĩa bởi Stevenson và Otto (1998) là nói chuyện

cho bệnh nhân xuống lòng, mô tả nó là một quá trình tương tác và phức tạp
trong đó một bệnh nhân được hướng tới một không gian cá nhân yên bình
hơn. Kỹ thuật giảm leo thang bằng lời nói đã cho thấy tiềm năng giảm kích
động và giảm nguy cơ liên quan bạo lực. Tuy nhiên, trong khi nhiều điều đã
được viết trên phương pháp dược lý cho bệnh nhân kích động, có vẫn còn
tương đối ít bằng chứng về hiệu quả của kỹ thuật bằng lời nói.
•

Giam giữ hoặc cách ly:
Giam giữ vật lý hoặc cơ học và cách ly là những can thiệp truyền thống

được sử dụng để điều trị và quản lý gây hấn và các hành vi bạo lực trong tâm


18

thần học. Giam giữ liên quan đến các biện pháp được thiết kế để hạn chế

chuyển động cơ thể và cách ly bệnh nhân là sự sắp đặt và giữ chân bệnh nhân
trong một căn phòng trống để chứa tình trạng lâm sàng leo thang. Có nhiều
tranh cãi liên quan đến việc sử dụng giam giữ và cách ly cho bệnh nhân kích
động và những can thiệp này có thể có nguy hiểm thể chất và tác động tâm lý
cả ở bệnh nhân kích động và nhân viên lâm sàng.
Hankin và cộng sự (2011) cũng có đặt câu hỏi về việc sử dụng các
biện pháp cưỡng chế (hạn chế vật lý, hạn chế hóa học và cách ly) do hiệu quả
điều trị chúng đáng ngờ, thường không phù hợp sử dụng, và các tác động tiêu
cực tiềm ẩn đối với bệnh nhân, nhân viên, và mối quan hệ trị liệu họ có thể có
[23].
•

Can thiệp dược lý:
Ở những bệnh nhân điều trị không dùng thuốc thất bại hoặc không được

chỉ định, thuốc có thể là một hiệu quả chiến lược điều trị cho kích động cấp
tính. Theo truyền thống đã sử dụng ba loại thuốc: thuốc chống loạn thần thế
hệ thứ nhất (FGA), các loại thuốc benzodiazepin (BZD) và thuốc chống loạn
thần thế hệ thứ hai (SGA). Hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giới
haloperidol vẫn được sử dụng rộng rãi trong kích động tâm thần.
vận động. Tuy nhiên nhiều loại thuốc khác cũng như đường dùng khác vẫn
đang được nghiên cứu và áp dụng cho thấy hiệu quả tốt:
-

Đường uống, ngậm dưới lưỡi: olanzapine, risperidone, aripiprazole,
viên haloperidol kết hợp levomepromazine…

-

Tiêm bắp: lorazepam và haloperidol hiệu quả tương tự nhau, có thể

dùng phối hợp BZD hoặc riêng lẻ diazepam, clonazepam,
flunitrazepam…

-

Tiêm tĩnh mạch: ít dùng.


19

Phương pháp kiểm soát hành vi phi dược lý, chẳng hạn như bằng lời
nói để giảm leo thang, hoặc thậm chí trị liệu thay thế nicotine, cũng có thể
hữu ích trong việc quản lý ban đầu của bệnh nhân kích động. Ngoài ra, các
chiến lược dược lý đã phát triển trong những năm qua với sự ra đời của các
lựa chọn dược lý không phải đường uống được dung nạp tốt hơn và nhiều lựa
chọn mới thân thiện với bệnh nhân [19].
Trên thực tế, quản lý kích động không hiệu quả có thể dẫn đến sử dụng
các biện pháp cưỡng chế không cần thiết (thuốc không tự nguyện, kiềm chế
và ẩn dật), leo thang thành bạo lực, kết quả bất lợi cho nhân viên và bệnh
nhân, và chi phí kinh tế đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Các hướng
dẫn hiện có liên quan đến đánh giá và quản lý kích động thảo luận về một một
loạt các can thiệp dược lý và phi dược lý cho bệnh nhân kích động [19]. Các
tài liệu gần đây khuyến nghị giảm leo thang bằng lời nói và thay đổi môi
trường bệnh nhân là lựa chọn điều trị đầu tiên được ưu tiên theo sau là can
thiệp dược lý, với sự hạn chế là biện pháp cuối cùng [19]
1.1.5 Dịch tễ
Có tới 1,7 triệu lượt cấp cứu tại Hoa Kỳ mỗi năm có thể liên quan đến
các bệnh nhân tâm thần bị kích động và 20 đến 50% thăm bệnh nhân cấp cứu
tâm thần là của bệnh nhân những người có nguy cơ kích động [17].
Một nghiên cứu gần đây của Tây Ban Nha với hơn 355.000 hồ sơ

xuất viện, 1,5% bệnh nhân được chẩn đoán kích động. Trong số những người
bị kích động, 47,2% là phụ nữ và 78% có hai hoặc nhiều bệnh đi kèm, so với
45,2% và 60,1%, tương ứng, trong nhóm chứng. Tuổi trung bình của bệnh
nhân mắc chẩn đoán kích động là 80,5 năm so với 68,3 năm trong các kiểm
soát, do đó cho thấy rằng điều kiện cơ bản chính là suy giảm nhận thức. Trong
số các bệnh nhân bị kích động, nhập viện liên quan đến một tình huống khẩn


20

cấp đáng kể thường xuyên hơn trong nhóm chứng (91,5% so với 70,2%,
tương ứng) [24].
Hơn nữa, trong một nghiên cứu đa trung tâm của Tây Ban Nha về 503
bệnh nhân tâm thần phân liệt nhập viện, kích động là nguyên nhân nhập viện
trong 60,4% trường hợp; 29,8% bệnh nhân chỉ bị kích động, trong khi 30,6%
là ở mức độ gây hấn [25]. Kết quả này cũng có thể phản ánh tình trạng khiến
bệnh nhân vào viện thường ở mức độ nặng, bệnh nhân không nhận thức được
bệnh hoặc không đến viện ở tình trạng nhẹ.
1.1.6 Gánh nặng
Sự kích động là thường xuyên và tốn kém. Dữ liệu có sẵn cho thấy
gánh nặng kinh tế của kích động, cũng như các chi phí liên quan đến sự quản
lý kích động không phù hợp và / hoặc để cưỡng chế can thiệp, là đáng kể. Các
yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến chi phí chung của kích động là thời gian ở lại
bệnh viện, sự cần thiết tái nhập viện, và chi phí nằm viện.
Ở Hoa Kỳ, Jaffe và cộng sự xem xét lại dữ liệu từ 17 bệnh viện tâm
thần, so sánh 415 bệnh nhân kích động và 1258 bệnh nhân không kích động:
bệnh nhân kích động có xác suất thấp hơn đáng kể xuất viện trong vòng 6
tháng và thời gian nằm viện dài hơn đáng kể so với bệnh nhân không kích
động (lần lượt là 39% so với 69% và 164 so với 110 ngày) [26].
Một nghiên cứu địa phương ở Tây Ban Nha ước tính hàng năm của

tổng số sự kiện kích động là 508. Chi phí can thiệp ngăn chặn dao động từ
282 € ở mức kích động thấp nhất đến 822 € khi sử dụng ngăn chặn bằng lời
nói cộng với giam giữ. Tổng chi phí kích động hàng năm là 280.535 €, chiếm
6,87% tổng chi phí nhập viện cấp tính tại địa phương [27].


21

1.3 ĐẶC ĐIỂM KÍCH ĐỘNG TRÊN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG
CỰC
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Khi kích động biểu hiện trên bệnh nhân RLCXLC, ta thường gặp với
biểu hiện lâm sàng trên giai đoạn hưng cảm và đặc biệt là hỗn hợp. Tuy nhiên,
có thể gặp ở bất kì giai đoạn nào, kể cả trầm cảm.
Đặc điểm kích động trên các bệnh nhân RLCXLC có liên quan đến cảm
xúc bên trong (ví dụ cảm thấy căng thẳng, bồn chồn và không thoải mái) phổ
biến hơn so với các hành vi công khai hơn như gây hấn.
Một đánh giá các đặc điểm lâm sàng năm 2018 được thực hiện trên khắp
Đức, Tây Ban Nha và Vương quốc Anh bởi 583 bệnh nhân sống trong cộng
đồng bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực thu được kết quả các triệu
chứng được báo cáo phổ biến nhất trong giai đoạn kích động là cảm thấy khó
chịu, bồn chồn hoặc lo lắng. Bạo lực và gây hấn mặc dù hay gặp trong cấp
cứu tâm thần nhưng là những triệu chứng ít phổ biến [28]. Các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe sẽ cần phải nhận thức được các tính năng này để xác định
bệnh nhân bị kích động và hành động tương ứng. Điều này có thể đòi hỏi một
sự thay đổi trong suy nghĩ do các bác sĩ thường tập trung nhiều hơn vào các
tập nghiêm trọng hơn và các đặc điểm có thể quan sát được như hoạt động
vận động dư thừa.
12% bệnh nhân báo cáo rằng họ thường có thể kiểm soát kích động khá
tốt, 15% cho biết có những kỹ thuật họ thử nhưng họ đã không hiệu quả lắm,

đa số (56%) cho biết đôi khi họ có thể kiểm soát kích động và 16% nói rằng
bình thường không có gì họ có thể làm. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân có
thể ý thức được sự kích động của mình và kiểm soát một phần nhưng chưa
hiệu quả.


22

Chăm sóc cho một bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực với các cơn kích
động gây ra gánh nặng đáng kể [6]. Nghiên cứu trước đây báo cáo rằng 65%
người chăm sóc cho bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực phải dành hơn 32 giờ
thời gian tiếp xúc với bệnh nhân mỗi tuần [29]. Người chăm sóc có thể nhận
ra các cơn kích động và sẽ can thiệp trước khi tình trạng trở nên nghiêm
trọng. Các hành vi kích động của bệnh nhân cũng gây đau khổ cho người
chăm sóc. Vì vậy cần có cái nhìn mới để hỗ trợ và hướng dẫn người chăm sóc
quản lý kích động hiệu quả hơn.
1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về kích động trên RLCXLC.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn
hưng cảm điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai thời gian từ
tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
-

Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn

-

hưng cảm.
Bệnh nhân và người nhà tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu khi:
-

Bệnh nhân không hợp tác trả lời hết được bộ câu hỏi.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
-

Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang. Những bệnh nhân đáp
ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở trên được đưa vào
nghiên cứu.

-

Các đối tượng được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”:

n: cỡ mẫu tính được

α= 0,05: mức ý nghĩa thống kê


24

Z1-α/2= 1,96: hệ số tin cậy (với α= 0,05)
p= 0,5: tỉ lệ mắc bệnh giả định.
∆= 0,1: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ nghiên
cứu này với p= 0,5 của quần thể giả định.
Thay số vào công thức ta có:
n = 1,962 56,83
Vậy nghiên cứu này thực hiện trên cỡ mẫu ít nhất là 57 bệnh nhân.
2.2.3. Công cụ sử dụng
-

Mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (phụ
lục).

2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu
-

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: giới, tuổi, nghề nghiệp, tình
trạng hôn nhân, khu vực sinh sống, hoàn cảnh sống, trình độ học vấn.

-

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh RLCXLC.

-

Các đặc điểm lâm sàng của kích động trong 6 tháng trước vào viện, lúc
vào viện và sau nằm viện 1 ngày.

2.2.5. Kĩ thuật thu thập thông tin
Bước 1: Tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ.
Bước 2: Thu thập các thông tin chung của bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án:
•

Họ tên

•

Tuổi

•

Giới

•

Nghề nghiệp

Bước 3: Phỏng vấn bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu có sẵn.


25

Bước 4: Bệnh nhân tự đánh giá thang điểm YMRS, bác sĩ đánh giá tình
trạng kích động của bệnh nhân bằng thang điểm OAS.

Bước 5: Đánh giá lại tình trạng kích động bằng thang OAS sau 1 ngày
vào viện.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU
•

Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được nhập bằng phần mềm
Epidata và xử lí bằng phần mềm Stata.

•

Tiến hành phân tích thống kê mô tả, tính tần suất của các biểu hiện,
so sánh các tỉ lệ.

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
-

Nghiên cứu đã được sự thông qua của Bộ môn Tâm thần và Phòng
quản lí đào tạo trường Đại học Y Hà Nội.

-

Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến uy tín của bệnh nhân và gia đình
bệnh nhân và phải được bệnh nhân và người nhà đồng ý trước khi tiến
hành phỏng vấn.

-

Kết quả nghiên cứu được sử dụng vào mục đích phục vụ khoa học, sâu
rộng hơn là giúp phát hiện sớm, định hướng cho các biện pháp can
thiệp, giảm gánh nặng bệnh tật và kinh tế.

-

Các thông tin cá nhân thu được từ bệnh nhân và gia đình chỉ sử dụng
vào mục đích nghiên cứu khoa học. Các thông tin này đảm bảo được
giữ bí mật và chỉ được công bố khi có sự đồng ý của bệnh nhân và gia
đình.