ĐẶC điểm lâm SÀNG TRẦM cảm ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THU THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THU THỦY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : TÂM THẦN
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thị Thu Hà

HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CAT

Bộ câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD Assessment Test)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)

DSM

Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần
(Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders)

FEV1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced Expiratory Volume in One Second)

FVC

Dung tích sống gắng sức (Force vital capacity)

GOLD

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

ICD– 10

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
th
(International Classification of Diseases, 10 edition)

KPT

Khí phế thũng

mMRC

Bộ câu hỏi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi

LABA

Thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài
(long- acting beta2- agonists)

LAMA

Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonist)

SABA

Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn
(short- acting beta2- agonists)

SAMA

Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn
(Short-acting muscarinic antagonist)

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

VPQM

Viêm phế quản mạn
MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...........................................3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học................................................................3
1.1.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.........................4
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán xác định.........................................................................7
1.1.5. Điều trị............................................................................................9
1.2. Đại cương về trầm cảm.........................................................................11
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu về trầm cảm...................................................11

1.2.2. Bệnh sinh của trầm cảm trong COPD...........................................12
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm........................................................17
1.3.4. Điều trị rối loạn trầm cảm.............................................................20
1.4. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính...........................................................................................................21
1.4.1. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân COPD..............................................21
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân COPD.................22
1.4.3. Bộ câu hỏi sàng lọc trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.............................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25


2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu..................................25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.3.1. Cỡ mẫu..........................................................................................26
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.3.3. Công cụ nghiên cứu.......................................................................27
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu......................................27
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................27
2.3.6. Sai số và cách khống chế sai số....................................................28
2.3.7. Các biến số, chỉ số.........................................................................28
2.3.8. Công cụ đánh giá...........................................................................29
2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu...................................................................30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................31
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018...........................8

Bảng 3.1.

Tỷ lệ rối loạn trầm cảm trong số các bệnh nhân tham gia khảo sát
thang PHQ9.................................................................................31

Bảng 3.2.

Đặc điểm các triệu chứng phổ biến của triệu chứng trầm cảm ở
bệnh nhân BPTNMT...................................................................31

Bảng 3.3.

Phân loại mức độ trầm cảm trong nhóm bệnh nhân BPTNMT. .32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tuổi của nhóm nghiên cứu......................................................32

Biểu đồ 3.2

Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu..................................33

Biểu đồ 3.3.

Tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu.............................33

Biểu đồ 3.4.

Thời gian mắc BPTNMT của nhóm nghiên cứu.....................34




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi
sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các phân tử hoặc khí độc hại trong đó khói thuốc lá đóng vai trò hàng
đầu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị được [1].
Theo tổ chức Y tế Thế giới đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người
mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đứng hàng thứ 4 trên thế giới về nguyên
nhân gây tử vong. Dự đoán trong thập kỷ này sẽ tăng lên gấp 3-4 lần và đến
năm 2020 sẽ đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây tàn phế
trên toàn cầu. Đâycũng là căn bệnh gây nhiều tốn kém về y tế cũng như tổn
thất về sức lao động của xã hội [1].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường kéo dài và kèm theo các bệnh lý

tim mạch, tăng huyết áp,loãng xương, rối loạn chuyển hóa và các rối loạn tâm
thần phối hợp như: rối loạn lo âu lan tỏa, cơn hoảng sợ, trầm cảm, hành vi tự
sát… trong đó trầm cảm là rối loạn tâm thần thường gặp trong bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. Như Wilsoncông bố số người có dấu hiệu trầm cảm chiếm
40% các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú [2]. Trầm
cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra các hiệu quả nghiêm
trọng làm giảm chất lượng cuộc sống, kém tuân thủ điều trị, tăng số lần nhập
viện điều trị, tăng biến chứng và nguy cơ tử vong.
Trầm cảm là rối loạn chủ yếu trong cộng đồng, nó ước tính chiếm
khoảng 4,4% dân số thế giới. Khoảng 40% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng trầm cảm [3]. Việc chẩn đoán và
điều trị các triệu chứng tâm thần trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ý
nghĩa quan trọng trong cải thiện triệu chứng, đặc biệt làm giảm triệu chứng


2

trong giai đoạn bệnh nặng và trầm trọng. Vì vậy nghiên cứu mô tả về trầm
cảm tương ứng với từng thể bệnh trên lâm sàng là rất quan trọng, cần thiết
giúp nhận biết sớm và điều trị kịp thời. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình
nghiên cứu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với các biểu hiện của cơ thể, xét
nghiệm cận lâm sàng, mô tả tổn thương các cơ quan như tim mạch, cơ xương
khớp ... Có một vài nghiên cứu đánh giá về lâm sàng triệu chứng lo âu và
trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú trong và
ngoài đợt bùng phát nhưng chưa có nghiên cứu nào sâu về trầm cảm ở bệnh
nhân điều trị ngoại trú. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau:
Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính điều trị ngoại trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở
thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại trong đó khói thuốc lá đóng
vai trò hàng đầu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị
được [1], thường phối hợp với tăng phản ứng đường thở do viêm phế quản
mạn tính hoặc khí phế thũng gây ra.
Theo định nghĩa của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội hô
hấp châu Âu (ERS), COPD là một tình trạng bệnh có thể phòng ngừa và điều
trị được đặc trưng bởi giới hạn luồng không khí không thể hồi phục hoàn
toàn. Giới hạn luồng khí thường tiến triển và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi đối với các hạt hoặc khí độc hại, chủ yếu do hút thuốc lá. Nó
bao gồm sự liên quan của viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng. Viêm
phế quản mạn tính được định nghĩa lâm sàng là ho mạn tính trong 3 tháng
trong mỗi 2 năm liên tiếp ở một bệnh nhân trong đó các nguyên nhân khác
gây ho mạn tính sản xuất đã được loại trừ. Khí phế thũng được định nghĩa
bệnh lý là sự hiện diện của sự mở rộng vĩnh viễn của các không gian xa đến
các tiểu phế quản cuối, kèm theo sự phá hủy các bức tường của chúng và
không có xơ hóa rõ ràng.
Từ năm 2001 đến nay, chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD) đã đưa
ra các định nghĩa hoàn chỉnh về COPD. Định nghĩa gần đây của GOLD 2006

4

coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục
hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứng viêm bất thường ở phổi với các hạt
và khí độc hại. Trong báo cáo GOLD 2011, định nghĩa COPD không thay đổi
nhưng được viết lại rõ ràng hơn: “COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và
điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng và thường
tiến triển, là hậu quả của phản ứng viêm mạn tính trong đường dẫn khí của
phổi đối với hạt và khí độc. Các cơn kịch phát và bệnh đồng diễn góp phần
làm nặng lên ở mỗi bệnh nhân”.
COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử
vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng.
Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tínhlà khoảng 385
triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử
vong hàng năm. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của COPD năm 2009
cho thấy tỷ lệ mắc ở người >40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá
tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển,
tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm
2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do COPD và các
rối loạn liên quan [4].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Khói thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh
đường hô hấp. khoảng 20% người hút thuốc lá có giảm đáng kể chức năng
phổi giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng khạc đờm. khói
thuốc lá làm tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính antiprotease và
kích hoạt bạch cầu giải phóng các men tiêu protein. Tắc nghẽn đường thở ở
người trẻ hút thuốc lá có thể biến mất hoàn toàn, tuy nhiên người hút lâu hơn
thì không hồi phục hoàn toàn. Nó làm giảm tốc độ FEV1 làm giảm chỉ số

FEV1, khi bỏ thuốc lá thì chỉ số cải thiện đáng kể. Đối với hút thuốc thụ động


5

khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp. gây các biến
chứng mạn tính
Bụi và hóa chất nghề nghiệp
Bụi và hóa chất làm tăng gây bệnh khi tác động mạnh và kéo dài. Các
tác nhân bụi và hóa chất xâm nhập vào biểu mô đường thở làm lắng đọng từ
đó gây các phản ứng viêm, tăng bạch cầu đa nhân và đại thực bào làm giải
phóng các chất trung gian hóa học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết cơ trơn
phế quản. Tình trạng này lặp đi lặp lại gây phù nề phì đại các cơ trơn, gây hẹp
tắc đường thở [1].
Ô nhiễm không khí
Nhiễm trùng đường hô hấp
Tình trạng kinh tế xã hội
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng [5]
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ
động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi
nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn,
lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản
co thắt).
- Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn
phế quản... là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng,
sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm
và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi
sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi

gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân


6

“phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt
hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc
nhiễm trùng đường hô hấp.
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo
thời gian.
- Khám lâm sàng:


Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức

năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ
năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD.
Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì
rào phế nang giảm.


Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có

ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.


Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn

tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của
suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch

cổ dương tính).


Đo chức năng hô hấp: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và

đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân COPD.


Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức

năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với
LABA, LAMA.
- Nhận định kết quả:


7



Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV 1/FVC < 70% sau test hồi
phục phế quản.


Thông thường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test hồi phục phế quản

âm tính (chỉ số FEV1 tăng <12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).


Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test

hồi phục phế quản dương tính (chỉ số FEV1 tăng 12% và  200ml sau test
hồi phục phế quản) hoặc dương tính mạnh(FEV1 tăng15% và 400ml).


Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở (xem

mục 1.3).
- X-quang phổi:


Ở giai đoạn sớm hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường.



Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng:

trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, hình bậc thang, khoang liên
sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy
dưới phổi phải có đường kính > 16mm.


X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến

chứng của COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí
màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
- Cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao: Giúp phát hiện
tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế
quản….

8

- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp
động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P
phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
1.1.4. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán COPD nên được cân nhắc ở bất kỳ bệnh nhân nào có khó
thở, ho hoặc khạc đờm mạn tính, và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ của bệnh [5]
Đo chức năng hô hấp là cần thiết để khẳng định chẩn đoán. Nếu chỉ số
FEV1/FVC < 0.70 sau khi làm nghiệm pháp hồi phục phế quản sẽ giúp khẳng
định tắc nghẽn luồng khí thở cố định.
Đánh giá COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường
thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe
và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm
trước) và các bệnh lý đồng mắc
* Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018
Giai đoạn GOLD
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

FEV1< 30% trị số lý thuyết

*Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức
khỏe của người bệnh:


Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)

(phụ lục 1): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ


9

khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2
được định nghĩa là nhiều triệu chứng.


Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng

cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn.
CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định
nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.
*Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng
của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không
sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp.
Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ
trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là
nguy cơ cao.

*Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:
+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).
+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp).


COPD nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng
sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.


COPD nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp

trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng
sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.


COPD nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí
quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.


10



COPD nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm
CAT ≥ 10.
Chẩn đoán: COPD GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, D
1.1.5. Điều trị [6]
* Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
* Cai thuốc lá: hút thuốc lá có khả năng rất lớn ảnh hưởng tới tiến triển tự
nhiên của bệnh. Nhân viên y tế nên khuyến khích bệnh nhân bỏ
thuốc.Tất cả các bệnh nhân COPD đều có lợi từ việc tập luyện và nên
khuyến khích người bệnh duy trì hoạt động.
* Tiêm vắc xin phòng cúm và phế cầu
* Điều trị dùng thuốc
- Beta2 -agonists: Cường beta2 - tác dụng ngắn (Short Acting Beta
Agonists - SABA). Cường beta2 tác dụng kéo dài (Long Acting Beta Agonists
– LABA)
- Kháng Cholinergic: Tác dụng ngắn (Short Acting Muscarinic
Antagonists - SAMA). Tác dụng kéo dài (Long Acting Muscarinic
Antagonists - LAMA)
- Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2 - agonists + anticholinergic trong
một ống hít.
- Methylxanthines
- Corticosteroids dạng hít (Inhaled corticosteroid - ICS)
- Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2 -agonists + corticosteroids trong
một ống hít
- Corticosteroid toàn thân
- Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)
- Thở oxy
Điều trị theo từng nhóm riêng biệt


11

1.2. Đại cương về trầm cảm
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu về trầm cảm
Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp của bất cứ ai trong
cuộc sống. Khi các biểu hiện cảm xúc trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở đến
chất lượng cuộc sống và khả năng thích nghi của họthì được gọi là trầm cảm.
Trầm cảm được mô tả từ thời Ai Cập cổ đại hơn 3000 năm trước với các biêu
hiện buồn chán, bi quan… người ta cho rằng trầm cảm là sự trừng phạt của
Chúa trời do vậy các linh mục là người trị liệu cho các rối loạn này. Đến thế
kỷ IV trước Công nguyên Hippocrates là người mô tả ca bệnh melancholia là
trạng thái ác cảm với thức ăn, tuyệt vọng, mất ngủ, khó chịu và bồn chồn và
tác giả cũng đã nhấn mạnh vai trò của rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh
sinh của trầm cảm [7].
Vào thế kỷ II sau Công nguyên, Galen một thầy thuốc người Hy Lạp
tiếp tục nghiên cứu hệ thống về thể dịch của Hippocrat đã đề cập đến bệnh
sinh của trầm cảm là do thừa mật đen.Đến cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy


12

đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần
hưng trầm cảm [7].
Đầu thế kỷ XX, Sigmund Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung
đột nội tâm và yếu tố môi trường trong trầm cảm [8].
Cùng với tiến bộ của xã hội các quan niệm về trầm cảm được các nhà
khoa học cụ thể hóa thành các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm. Các
tác giả đi sâu nghiên cứu về nguyên nhân sinh bệnh và các phương pháp điều
trị tối ưu cho rối loạn trầm cảm.
Đến năm 1992, rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về
khái niệm bệnh học, cũng như phân loại rối loạn trầm cảm Bảng Phân loại

bệnh Quốc tế lần thứ 10 ra đời (ICD-10 International Classification of
Dieases), và mô tả trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc
có các đặc điểm như khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng
lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động. Phổ biến là mệt mỏi rõ rệt
chỉ sau một cố gắng nhỏ. Ngoài ra còn những triệu chứng phổ biến khác là:
giảm sút tập trung và chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, những ý
tưởng bị tội và không xứng đáng, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát,
rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng [9] và phân loại rõ ràng theo các mã chẩn
đoán sau: trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2, F31.3,
F31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2)
1.2.2. Bệnh sinh của trầm cảm trong COPD
Bệnh học của COPD với trầm cảm thì không rõ ràng, nghiên cứu trên
động vật cho thấy cơ chế bệnh sinh của bệnh vô cùng phức tạp. Mặc dù từ
năm 1973, mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney đã đề cập
đến các bệnh cơ thể, trong đó có COPD, như một nguyên nhân gây ra trầm
cảm nhưng cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế gây ra trầm cảm ở bệnh nhân
COPD vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.


13

Hình 1.1: Mô hình bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney
Bệnh lý COPD có thể là tác nhận gây trầm cảm thông qua những thay
đổi về mặt sinh học của cơ thể do phơi nhiễm khói thuốc lá,sự rối loạn hoạt
động hệ thống dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (Hypothalamic –
Pituinary – Adrenal: HPA), sự hoạt hoá hệ thống viêm hay các yếu tố di
truyền và môi trường.
Hút thuốc lá là một tác nhân kích thích viêm có thể gây ra sự sản xuất
quá mức các cytokine tiền viêm và tăng các đại thực bào, bạch cầu trung tính
và tế bào lympho vào mô phổi, những yếu tố chính liên quan đến sự tiến triển

của COPD. Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy phơi nhiễm khói thuốc lá có
liên quan đến sự suy giảm chức năng não và mức độ trầm cảm cao hơn [10].
Ức chế các cytokine có thể là một chiến lược điều trị trong điều trị COPD với
trầm cảm. Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng mức độ của một số dấu ấn
sinh học trong viêm bao gồm cả cytokine, đóng một vai trò quan trọng trong
căn nguyên của bệnh trầm cảm ở COPD. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy
trong các cytokine viêm như interleukin-6 (IL6) và interleukin-1β (IL-1β) cao


14

hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm trên lâm sàng [11]. Các báo
cáo khác cũng cho thấy mối quan hệ giữa yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) và
điểm trầm cảm ở bệnh nhân mắc COPD [12]. Các yếu tố viêm được giả
thuyết là trung gian chính của phản ứng với các yếu tố gây căng thẳng về tâm
lý và sinh lý và sự rối loạn của nó có thể liên quan đến COPD cũng như trong
các rối loạn trầm cảm chủ yếu [13]. Kích hoạt yếu tố viêm làm trưởng thành
của các yếu tố gây sốt caspase-1 và kích hoạt IL1β và IL-18, đó là hai
cytokine viêm có liên quan đến cả tổn thương phổi và các chất dẫn truyền gây
viêm. Phơi nhiễm khói thuốc lá lâu dài làm tăng tỷ lệ hạt nhân hoạt độngvà
khả năng liên kết với receptor glucocorticoid bị suy yếu.Các nghiên cứu trước
đây cho thấy tín hiệu cytokine trong não có liên quan đến chức năng của trục
hạ đồi-tuyến yên (HPA), mềm dẻo synap và hệ thống nội tiết, tất cả đều được
gọi là yếu tố quan trọng phát sinh căn nguyên bệnh trầm cảm [14]. Rối loạn
chức năng trục HPA trong trầm cảm được biểu hiện dưới dạng bài tiết
glucocorticoid (GC) bất thường và các vòng feedback hormone bất thường
[15,16]. Glucocorticoid từ lâu đã được biết về việc thực hiện các chức năng
ức chế miễn dịch và chống kích thích bệnh nhân thông qua các cơ chế khác
nhau. Những hoạt động được công nhận của hormone steroid này đã được áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng và các dẫn xuất glucocorticoid tổng hợp thường

được sử dụng để điều trị COPD. Tuy nhiên, vai trò của trục HPA và
glucocorticoid trong điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch vẫn chưa rõ ràng trong
việc tích lũy bằng chứng cho thấy rằng glucocorticoidhoạt động như cả tác
dụng cho phép và kích thích trên hệ thống miễn dịch trong các điều kiện cụ
thể. Những hành động đối lập như vậy của glucocorticoid đặc biệt rõ ràng
trong não, nơi dữ liệu đáng kể hỗ trợ vai trò lợi ích hoặc bất lợi của hormone
steroid. Trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), hệ thống thần kinh nội
tiết hoạt động thông qua việc kích hoạt các thụ thể bao gồm thụ thể


15

glucocorticoid (GR) tác động mạnh mẽ vào đáp ứng miễn dịch [17]. Các
thụ thể glucocorticoid có thể được kích hoạt bởi các glucocorticoid và các
hoạt động của nó cũng rất phức tạp cũng như phụ thuộc vào các chất dẫn
truyền thần kinh trong não [18]. Ví dụ, chất đối kháng thụ thể
glucocorticoid đã được chứng minh là làm nặng thêm tổn thương tế bào
được bắt đầu bằng cách tiêm lipopolysacarid, cho thấy chức năng bảo vệ
mạnh mẽ của thụ thể glucocorticoid [19].
Nồng độglucocorticoid tăng đáp ứng với các yếu tố gây căng thẳng tâm
lý, bao gồm căng thẳng không thể đoán trước, căng thẳng hạn chế hoặc thất
bại xã hội, làm tăng giải phóng các cytokine viêm [20]. Rối loạn giấc ngủ
(khó ngủ do các triệu chứng ho nhiều về đêm, khò khè khó thở) làm tăng
nồng độ IL-6, TNF-a, CRP. Các bệnh lý nội khoa mạn tính, bệnh lý tự miễn
làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm cao hơn so với dân số nói chung và chính các
cytokine và protein phản ứng C cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh,
kháng thuốc và tử vong [21].
Trong khi đó, rối loạn chức năng trục HPA trong quá trình lão hóa dẫn
đến tăng glucocorticoid theo thời gian, từ đó gây ra các phản ứng tiền viêm
hoặc chống viêm trong COPD [20]

1.2.2.1 Các nguyên nhân tâm lý
Nhiều tác giả cho rằng trầm cảm ở bệnh nhânCOPD là do tình trạng căng
thẳng vì có một bệnh lý mạn tính hơn là do trực tiếp bản thân COPD. Các yếu
tố xuất phát từ bệnh lý thực thể mạn tính - COPD (triệu chứng bệnh, biến
chứng, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tốn kém…) được coi như các
nhân tố chấn thương tâm lý tác động cấp tính hoặc trường diễn làm đổ vỡ khả
năng chống đỡ của nhân cách, gây ra những phản ứng cảm xúc tiêu cực trong
đó có trầm cảm. Một số nghiên cứu nhận thấy trầm cảm liên quan với sự khó
khăn trong việc thích nghi với các biến chứng ở bệnh nhân COPD. Khi gánh


16

nặng của COPD tăng lên (ví dụ tăng số lượng các biến chứng), các triệu
chứng cảm xúc sẽ xuất hiện. Sự suy giảm chức năng do một bệnh lý hay ý
thức về việc mình bị một bệnh mạn tính có thể ảnh hưởng nhiều hơn tới cuộc
sống của bệnh nhân khi so sánh với bệnh lý thực sự. Mối liên quan giữa sự
suy giảm chức năng và trầm cảm có thể là gián tiếp qua các biến số tâm lý xã
hội như sự nhận thức về tác hại của bệnh tật, sự hỗ trợ của xã hội và khả năng
đương đầu với bệnh tật của người bệnh:
- Nhận thức về tác hại của bệnh tật: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng,
đối với một số bệnh lý trong đó có COPD, mối liên quan giữa các biến số
bệnh lý (như mất hoạt năng) và cảm xúc trầm gián tiếp qua nhận thức về tác
hại của bệnh tật. Phát hiện này ủng hộ mô hình chung về tác động tâm lý xã
hội của các bệnh cơ thể mạn tính có tác hại trầm trọng:
+ Nhận thức về bệnh: Nhận thức về bệnh tật của người bệnh thường
xoay quanh 4 khía cạnh bao gồm nguyên nhân gây ra bệnh của mình, biểu
hiện của bệnh (mình có các dấu hiệu và triệu chứng nào của bệnh), thời gian
bị bệnh là bao lâu và hậu quả của bệnh là gì. Nói chung, bệnh nhân tin rằng
họ sẽ trải qua càng nhiều triệu chứng của bệnh lý COPD thì họ càng có nhiều

các vấn đề căng thẳng tâm lý. Nhận thức về các biến chứng sẽ xảy ra trong
tương lai có vai trò rất quan trọng vì quan niệm về COPD sẽ ảnh hưởng tới
cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Đây là nỗi lo lắng thường gặp của người
bệnh COPD và nó sẽ ảnh hưởng tới sức khoẻ của bệnh nhân trước cả khi các
biến chứng xảy ra. Tất nhiên, khi bệnh nhân thực sự có các biến chứng và các
biến chứng đó ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của người bệnh thì tác
động của các biến chứng này lên tâm lý trở nên rõ ràng [55].
+ Nhận thức về điều trị: Những khó khăn trong quá trình điều trị, chi phí,
sự tự chăm sóc là các yếu tố có thể tác động tiêu cực lên tâm lý của bệnh nhân.


17

- Sự hỗ trợ của xã hội: Việc gánh nặng bệnh tật dẫn tới trầm cảm cũng
có thể phụ thuộc mức độ và chất lượng của sự hỗ trợ xã hội. Đối với
COPD, các mối liên quan đáng kể được nhận thấy giữa sự hỗ trợ xã hội
chung và hỗ trợ đặc hiệu COPD và trầm cảm. White và cộng sự cho rằng
tình trạng sức khoẻ kém ở các bệnh nhân có bệnh mạn tính đã hạn chế
những cơ hội phát triển và duy trì các mối quan hệ xã hội, vì thế gây ra các
căng thẳng về cảm xúc.
Khả năng đối phó: Một yếu tố khác có thể gián tiếp ảnh hưởng lên mối
quan hệ giữa bệnh lý và trầm cảm là kỹ năng đương đầu của bệnh nhân.
Người bệnh COPD phải đối mặt với những căng thẳng hay khủng hoảng lớn
trong quá trình tiến triển bệnh lý của họ.
Như vậy, cơ chế hoạt động thần kinh- thể dịch, trong đó vai trò của các
cấu trúc thần kinh, các axit amin ở não và các hormone trong cơ thể được coi
là bộ máy sinh hoá thần kinh tự điều chỉnh, chịu trách nhiệm về các rối loạn
cảm xúc và các rối loạn cơ thể.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm
Theo kinh điển, trầm cảm điển hình là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng

quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần chủ yếu là cảm xúc, tư duy
và hoạt động bằng các triệu chứng sau [22]:
- Cảm xúc bị ức chế: là triệu chứng chủ yếu nhất cảm xúc ở các mức độ
chán nản thất vọng, ủ rũ, mất thích thú, nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi
quan về tương lai [7,10]. Buồn chán có thể kèm theo trạng thái bứt rứt toàn
thân khó chịu kèm theo các triệu chứng cơ thể.
- Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho
mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân. Trong trường hợp nặng có
hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của