Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại bệnh viện phổi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trong
khoang màng phổi (KMP) [1- 4]. VMMP có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn
tính do các loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp tại KMP, hoặc thứ phát sau nhiễm
trùng phổi phế quản [1, 4].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society – ATS),
VMMP tiến triển theo ba giai đoạn:
- Giai đoạn I: viêm mủ xuất tiết (exudative phase).
- Giai đoạn II: quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ
(fibrinopurulent phase).
- Giai đoạn III: lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase), còn gọi
là giai đoạn ổ cặn”. Theo Delorme, “ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng
bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành giữa phổi và thành ngực tạo ra một khoang và bề
mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc, bó lại làm cho phổi không thể giãn nở
được”, OCMP có thể hình thành sau 3 tuần kể từ khi bị bệnh.
Điều trị VMMP có nhiều phương pháp như: kháng sinh, chọc hút, dẫn
lưu màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết...được chỉ định cho từng giai đoạn khác
nhau của bệnh; sự thất bại của điều trị bảo tồn, sự chậm trễ của người bệnh
trong tiếp cận dịch vụ y tế khiến VMMP tiến triển thành mạn tính và phải
điều trị phẫu thuật. Chẩn đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời giúp nâng cao
hiệu quả điều trị, nhanh hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng và rút
ngắn số ngày nằm viện...
Trên thế giới, điều trị VMMP giai đoạn III kinh điển là mổ mở bóc vỏ
màng phổi. Từ những năm 2000 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến
bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn III.
Tại Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh thường gặp. Tại bệnh viện Phổi
trung ương trong 10 năm (từ 1982 – 1992) đã có 477 bệnh nhân (BN) bị
VMMP được điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị tại khoa Ngoại và 0,35% số

2

BN của các khoa Nội. Nhiều nghiên cứu tại bệnh viện Phổi trung ương cũng
cho thấy: nguyên nhân gây VMMP phần lớn là do lao (từ 82,65% - 96%), do
các ổ viêm lao bã đậu ở phổi nằm sát màng phổi vỡ vào KMP. Theo Hoàng
Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu thuật chiếm 20%
số BN được mổ tại khoa Ngoại – bệnh viện Phổi trung ương. Từ năm 1982 –
1992, tỉ lệ này theo Trần Thị Hậu (1993) là 13,60%. Năm 2005, Đàm Hiếu
Bình nghiên cứu 50 BN bị VMMP giai đoạn III thấy: 64% được phẫu thuật
mở, 20% phẫu thuật Heller và 20% phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ
(VATS) [5]. Nghiên cứu mới nhất của Đinh Văn Lượng (2013) trên 186 BN bị
VMMP, đã mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của VMMP.
Tuy nhiên, tác giả mới chỉ định phẫu thuật nội soi (PTSN) ở giai đoạn sớm,
nhưng VMMP giai đoạn III thì mổ mở [6]. Với mong muốn áp dụng PTNS –
phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm so với mổ mở, chúng tôi thực hiện
đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn
III tại bệnh viện Phổi trung ương”, với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai
2.

đoạn III được phẫu thuật nội soi tại tại bệnh viện Phổi trung ương.
Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại
bệnh viện Phổi trung ương.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Viêm mủ màng phổi.

1.1.1. Khái niệmVMMP.
Theo kinh điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong KMP do tất cả các
nguyên nhân, bao gồm cả tràn mủ trong KMP tự nhiên và sau mổ cắt phổi, mà
có tác giả còn gọi là “viêm mủ lồng ngực” [1, 2]. Dịch trong KMP có thể là
mủ, hoặc chỉ là dịch đục, có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch
cầu đa nhân – thành phần cơ bản của mủ [7].
1.1.2. Những bệnh và đường tiếp cận của vi khuẩn gây VMMP.
1.1.2.1. Bệnh nội khoa:
Bệnh lao, viêm phổi, suy dinh dưỡng, các bệnh cấp tính, tiểu đường,
HIV/AIDS, mất khả năng bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê...), ....
1.1.2.2. Bệnh ngoại khoa:
Chấn thương, vết thương ngực, dẫn lưu KMP không vô trùng, sau mổ ngực
1.1.2.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn:
Đường tiếp cận chủ yếu, trực tiếp; đường máu (ít gặp) [2]; đường bạch
huyết (hiếm gặp) [2, 7].
1.1.3. Căn nguyên vi sinh gây VMMP:
1.1.3.1. Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí:
- Cầu khuẩn Gram dương: trong đó Tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella
pneumoniae là hai loại vi khuẩn phổ biến nhất.
- Trực khuẩn Gram âm: đại diện là Trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa).
1.1.3.2. Vi khuẩn lao: VMMP do lao chiếm tỷ lệ đáng kể tại Việt Nam, Đinh
Văn Tuấn nghiên cứu 48 BN bị VMMP giai đoạn sớm, thấy căn nguyên do
lao chiếm 45% [8].


4

1.1.3.3. Vi rút: viêm phổi do vi rút gây tổn thương cấp tính, lan tỏa hai bên
phổi gây suy hô hấp. Có thể gặp cúm, thủy đậu, vi rút hợp bào hô hấp,
Corona.

1.1.3.4. Vi khuẩn kết hợp với vi rút: VMMP do vi khuẩn lao là thể bệnh đặc
biệt của viêm màng phổi xuất tiết do lao, có thể kết hợp với vi rút HIV trên
người bệnh bị suy giảm miễn dịch.
1.1.3.5. Ký sinh trùng: nấm (cấp tính và mạn tính).
1.1.4. Phân loại VMMP:
1.1.4.1. Phân loại theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS – 2001):
- Giai đoạn I (viêm xuất tiết):
Giai đoạn này lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng đã bị
cương tụ và có nhiều điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá đã mất bóng và có
một lớp tơ huyết bao phủ, nhưng bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi là dịch
tiết trong, tự do và chứa bạch cầu đa nhân trung tính, nuôi cấy và nhuôm
soi chưa tìm thấy vi khuẩn.
- Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá):
Bệnh có thể tiến triển thành giai đoạn II trong vài giờ nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự lắng đọng fibrin
tạo nên các vách dẫn đến hiện tượng tràn dịch có vách ngăn hoặc tràn dịch đa
ổ khoang màng phổi. Dịch màng phổi chứa bạch cầu trung tính đã thoái hoá
(dịch đục hoặc dịch mủ rõ), đã có sự xâm nhập của vi khuẩn thể hiện trên kết
quả nuôi cấy và nhuộm soi có thể dương tính. Hai lá màng phổi có xu hướng
dính với nhau, làm giới hạn ổ mủ. Trên bề mặt của hai lá màng phổi có những
lớp mủ lẫn thanh tơ, làm các lá màng phổi trở nên cứng, đặc biệt là lá thành.
- Giai đoạn III (tổ chức hoá màng phổi – OCMP):
Nếu giai đoạn II không được dẫn lưu dịch khoang màng phổi kết hợp với
điều trị kháng sinh tích cực, bệnh có thể tiến triển thành giai đoạn III- giai
đoạn OCMP. Qua nhiều ngày bị VMMP, lớp thanh tơ trên bề mặt của màng


5

phổi đã tổ chức hoá và xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc. Trong

KMP có một khoang trống gọi là ổ cặn. Giai đoạn OCMP có thể xuất hiện sau
3 tuần kể từ khi bị bệnh
1.1.4.2. Phân loại theo nguyên nhân gây VMMP:
VMMP sau viêm phổi; VMMP do vi khuẩn ái khí [2, 9]; do vi khuẩn kỵ
khí [3, 10]; do lao và do nấm [7].
1.1.5. Chẩn đoán VMMP:
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định VMMP:
- Lâm sàng: có hội chứng ba giảm; chọc dò KMP thấy có mủ hoặc dịch
màu vàng, đục.
- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi: số lượng bạch cầu >500 tế
bào/ml (trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa); soi tươi, nuôi cấy có thể
dương tính với vi khuẩn lao hoặc vi khuẩn ngoài lao.
- Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tràn dịch màng phổi (TDMP), vách
hóa KMP, hình ảnh OCMP.
1.1.5.2. Chẩn đoán VMMP giai đoạn III:
 Triệu chứng lâm sàng:
OCMP xuất hiện sau VMMP cấp tính, do đó triệu chứng lâm sàng
thường không rầm rộ.
- Toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; tuy
không rầm rộ như ở giai đoạn cấp tính, nhưng toàn trạng thường suy kiệt.
- Triệu chứng cơ năng: BN bị đau ngực mức độ nhẹ, dai dẳng; có khó
thở khi gắng sức hoặc khi làm việc nặng; một số BN có thể ho có đờm, hoặc
có mủ hôi nếu OCMP có rò phế quản.
- Thực thể: có hội chứng 3 giảm ở vị trí ổ cặn; các xương sườn nằm
xuôi và kém di động, các khoang liên sườn hẹp lại, tạo nên một bên ngực
cứng đờ và bị kéo thấp hơn so với bên lành; cột sống vẹo về một bên như
trong tư thế chống đau (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương).
Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu 66 BN có OCMP thấy triệu chứng
lâm sàng hay gặp là: đau ngực (95,5%), khó thở (57,6%), sốt (54,6%), ho

6

(54,5%), hẹp khoang liên sườn (53%) [11]. Năm 2013, tác giả nghiên cứu 186
BN bị VMMP, thấy 93% có biểu hiện khó thở; 71,93% bị ho; 63,38% bị đau
ngực, 46,48% bị sốt, 77,46% bị mệt mỏi và sút cân, 87% có hội chứng 3
giảm, 59,2% bị hẹp khoang kiên sườn và 52,1% bị lệch xương bả vai [6].
Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự: Chen KY (2000)
thấy sốt (80%), ho (70%), đau ngực (67%) [3]. Chan D.T (2007), có nhận xét
là các dấu hiệu lâm sàng của VMMP hay gặp như: sốt (65%), đau ngực
(37%), ho (21%), khó thở (19%), sút cân (5%) và mệt mỏi (5%) [12].
 Cận lâm sàng:
- Chụp X quang phổi thường qui:
+ Thường thấy hình ảnh khoang cặn ở vùng dưới và sau của KMP (có
thể thấy mức hơi - mức nước trong khoang cặn).
+ Các xương sườn nằm xuôi, các khe liên sườn hẹp lại, có hình ảnh khí
quản và trung thất bị co kéo về bên tổn thương, cột sống bị vẹo với chiều lõm
hướng về bên OCMP.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực:
+ Chụp CLVT lồng ngực giúp đánh giá được số lượng dịch, tỷ trọng
dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi hóa) và các tổn thương phối hợp.
+ Hầu hết các BN có OCMP lâu ngày thấy hình ảnh điển hình là vôi hóa
và can xi hóa màng phổi.

Hình 1.1. Hình ảnh OCMP trên phim X quang phổi và CLVT [13]
- Thăm dò chức năng hô hấp: có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế.
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng mức độ vừa, số lượng hồng
cầu và huyết sắc tố giảm, tốc độ máu lắng tăng cao, protein máu giảm.
- Xét nghiệm dịch màng phổi: dịch màng phổi màu nâu, vàng đậm, tăng

7

độ nhờn và mức độ kết tủa (nhiều cặn lắng), pH thường dưới 7, glucose <
40mg/100ml, LDH > 1000 IU/L. Nuôi cấy dịch mủ giúp xác định căn nguyên
gây bệnh, làm kháng sinh đồ.
1.1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP:
Căn nguyên gây VMMP thường gặp: sau viêm phổi do lao; do dẫn lưu
khí và do chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi kéo dài.
1.1.6. Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III.
1.1.6.1. Điều trị nội khoa:
- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không có
kháng sinh đồ thì dùng loại kháng sinh phổ rộng, liều cao.
- Dinh dưỡng: BN cần được truyền đạm, truyền máu để nâng đỡ cơ thể...
- Phục hồi chức năng hô hấp trước và sau mổ
1.1.6.2. Điều trị bằng phẫu thuật:
 Dẫn lưu màng phổi:
- Dẫn lưu mở KMP được chỉ định với mục đích dẫn lưu dịch lâu dài từ
KMP ra ngoài [13].


8

 Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi [6, 8, 12, 14, 15]:
- Mục đích: làm sạch KMP, bóc toàn bộ lớp xơ bó chặt phổi để giúp phổi
nở sát thành ngực, tránh những di chứng do OCMP gây nên. PTNS là loại
phẫu thuật ít xâm lấn, có kết quả cao trong điều trị OCMP.
- Tuy nhiên, cũng một số trường hợp PTNS phải chuyển sang mổ mở [3].
 Mổ mở bóc vỏ phổi.
Trước đây, mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện ở những bệnh nhân có

OCMP, để lấy các lớp xơ giúp phổi có thể nở được. Mổ mở bóc vỏ phổi được
áp dụng khi có OCMP, màng phổi dày, dính, đôi khi vôi hóa, phổi xẹp diện
rộng. Đây là phẫu thuật lớn, tỷ mỉ, kéo dài, thời gian BN phải nằm viện lâu
hơn khi VMMP được điều trị ở giai đoạn I, II với PTNS [7].
Hiện nay, nhiều tác giả trên thế giới, cũng như tại Bệnh viện Phổi trung
ương chỉ áp dụng mổ mở trong những trường hợp VMMP giai đoạn III mà
can thiệp nội soi thất bại [15- 17].
 Các phương pháp phẫu thuật cổ điển: Tạo hình thành ngực, Trám lấp cơ,
Mở cửa sổ dẫn lưu. Đây là những phương pháp can thiệp nặng nề, để lại nhiều
di chứng cho BN, nên hiện giờ rất ít áp dụng [1, 5, 6, 14].
1.2. Tổng quan về phẫu thuật nội soi lồng ngực.
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực [18].
Năm 1910: Hans Christian Jacobaeus, một bác sĩ nội khoa người Thụy
Điển, lần đầu tiên tiến hành nội soi màng phổi với ống soi bàng quang. Sau đó
nội soi màng phổi được phát triển rộng rãi ở châu Âu, để chẩn đoán và điều trị
một số bệnh lý màng phổi.
- Những năm từ 1980- 1990, nội soi màng phổi đã đạt được nhiều thành
tựu trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý lồng ngực. Từ những năm 1990 đến
nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, PTNS lồng ngực ngày càng phát
triển. Hiện được coi là một phẫu thuật riêng biệt thay thế, hoặc hỗ trợ cho


9

phẫu thuật mở ngực kinh điển trong từng hoàn cảnh cụ thể.
1.2.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị VMMP.
- Ưu điểm: giải phóng toàn bộ khoang màng phổi - đường mở nhỏ. Sau
mổ, BN dễ chịu, ít đau; phục hồi sức khỏe nhanh, trở lại làm việc sớm; giảm
thời gian nằm viện và giảm chi phí; vết mổ nhỏ, ít nhiễm trùng, đạt yêu cầu
thẩm mỹ; giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng.

- Hạn chế: không sờ nắn, cảm nhận để chẩn đoán, đánh giá tổn thương;
tổn thương phức tạp, chảy máu khó cầm và khó khăn hơn khi ổ cặn màng
phổi đã can xi hóa, cứng chắc.
- Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về PTNS điều trị VMMP. Heinz
Striffeler mổ nội soi ở 48/88 BN bị VMMP từ 1/1992 – 5/1996; thấy: thời
gian phẫu thuật trung bình là 82 phút, đạt kết quả tốt 98%, với thời gian dẫn
lưu trung bình là 4,1 ngày, thời gian BN nằm viện sau mổ trung bình là 12,3
ngày [17]. Wurnig P. N (2006) và Wait M. A (2007) nghiên cứu ngẫu nhiên giữa
đặt dẫn lưu KMP thông thường với đặt dẫn lưu KMP có nội soi hỗ trợ, thấy dẫn
lưu dưới sự trợ giúp của nội soi có thời gian nằm viện ngắn (8,3 - 12,8 ngày) và tỷ
lệ chuyển mổ mở bóc vỏ phổi thấp hơn (17% so với 37%) [19].
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều tác giả ứng dụng PTNS điều trị VMMP ở
các giai đoạn với số lượng BN lớn, đạt kết quả tốt từ 56 – 97% [15, 16].
Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về PTNS trong
điều trị VMMP giai đoạn III. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Phổi Trung ương đã và
đang áp dụng PTNS điều trị VMMP ở các giai đoạn, bước đầu đạt kết quả tốt,
đặc biệt ở những BN bị VMMP giai đoạn III (OCMP).


10

Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
2.1. i tng nghiờn cu
- Bnh nhõn viờm m mng phi giai on III
- Tiờu chun chn oỏn VMMP giai on III (OCMP):
+ Lõm sng: BN cú biu hin bin chng dy dớnh, co kộo mng phi.
+ Dn lu KMP cú dch c, m (cú > 500 bch cu a nhõn tung tớnh
thoỏi húa/ml).
+ Chn oỏn hỡnh nh (X quang, CLVT): cú hỡnh nh OCMP.
- c phu thut VATS búc v mng phi, vo bnh vin Phi trung

ng t 7/2018- 1/2019.
2.1.1. Tiờu chun la chn bnh nhõn
- BN khụng phõn bit gii tớnh
- T 18 tui tr lờn
- ng ý tham gia nghiờn cu.
2.1.2. Tiờu chun loi tr
- BN cú ri lon ụng mỏu, chng ch nh phu thut
- BN cú HIV/AIDS
- BN đợc chẩn đoán có ung th (Phổi, màng phổi hoặc
cơ quan khác)
- Viờm m mng phi cú canxi
- Viờm m mng phi cú rũ ph qun- mng phi
- Viờm m mng phi cú tn thng phi rng
- BN cú h s bnh ỏn khụng y t liu phc v nghiờn cu.
2.2. Phng phỏp nghiờn cu
2.2.1. Thit k nghiờn cu.
- Nghiờn cu theo phng phỏp mụ t tin cu, cú theo dừi dc.
- Thụng tin c thu thp theo mu bnh ỏn thng nht.
- Cỏc ch tiờu nghiờn cu c qun lý bng mỏy vi tớnh di dng tp
c s d liu.
2.2.2. C mu nghiờn cu.


11

- Mẫu toàn thể các trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn vào
viện từ tháng 7/ 2018 đến tháng 1/ 2019, dự kiến khoảng 70 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình PTNS lồng ngực điều trị OCMP.
 Gây mê và tư thế:
 BN được gây mê nội khí quản 2 nòng; tư thế nằm nghiêng 90 0 sang bên đối

diện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập
xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực.
 Kỹ thuật mổ nội soi:
VATS hoàn toàn: ‘complete’ VATS (c-VATS) là kỹ thuật được thực hiện
hoàn toàn qua màn hình video, đường mở ngực dưới 8cm, không sử dụng
banh xương sườn; VATS không hoàn toàn: ‘assited’ VATS (a-VATS) là kỹ
thuật có thể thực hiện bằng nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video, đường
mở ngực có thể đến 10cm, có sử dụng banh xương sườn [20].

Hình 2.1. Phương pháp mổ: A: “c-VATS”; B: “a-VATS”
- Thì 1: đặt các trocar: thường tiếp cận KMP bằng cổng:
+ Rạch 3-5cm ở liên sườn IV-V nách trước, gỡ dính, tách màng phổi về
phía dưới, sau đó đặt vị trí camera ở phía dưới vị trí ban đầu vài cm (c-VATS).
+ Một số trường hợp khó khăn, phải mở ngực khoảng 8-10cm, có đặt
dụng cụ banh sườn, để có thể bóc vỏ phổi thuận lợi bằng nhìn trực tiếp vào
trường mổ kết hợp với sự hướng dẫn của camera (a-VATS).
- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mô bệnh học ...).
- Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến


12

cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành, mặt trung thất (nếu
có thể) dưới màn hình video.
- Thì 4: kiểm tra sự nở phổi và đặt dẫn lưu, đóng thành ngực.
2.2.4. Vật liệu trong ngiên cứu:
- Các xét nghiệm được làm tại các labô của Bệnh viện Phổi trung ương:
- Dàn nội soi phẫu thuật của hãng Kal-Storz và dụng cụ nội soi:

Hình 2.2. Dàn máy và dụng cụ nội soi

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu.
Những BN trong diện nghiên cứu được khám và làm bệnh án theo một
mẫu bệnh án thống nhất; các chỉ tiêu nghiên cứu được quản lý bằng máy vi
tính dưới dạng tệp cơ sở dữ liệu, đảm bảo trung thực, khách quan:
- Khai thác tiền sử bệnh, thông tin điều trị từ tuyến trước.
- Khám lâm sàng; đo chức năng hô hấp; xét nghiệm máu; chụp X quang
phổi thường và siêu âm màng phổi; chụp CLVT lồng ngực. Chọc hút dịch


13

màng phổi làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh (tìm vi khuẩn lao
và ngoài lao) nhằm xác định căn nguyên VMMP.
- Phân loại VMMP theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (2001) [15].
- PTNS lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh học.
- Đánh giá kết quả điều trị VMMP tại các thời điểm: sau mổ, trước khi
người bệnh ra viện, tái khám BN sau 1tháng và sau 3 tháng.
2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu
2.2.6.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai
đoạn III được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương .
- Một số đặc điểm chung về tuổi, giới...
- Lâm sàng:
 Triệu chứng cơ năng:
- Sốt: sốt cao (>390C), sốt vừa (380C - 390C), sốt nhẹ (370C - 380C).
- Đau ngực, ho (ho khan, ho có đờm, mủ)
- Khó thở theo ATS-2000 [10]: độ 0 (chỉ khó thở khi làm nặng); độ 1
(khó thở khi đi vội trên đường phẳng hay đi lên dốc thấp); độ 2 (đi chậm hơn
người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình); độ 3 (phải
dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng);
độ 4 (không thể ra khỏi nhà vì khó thở, khó thở cả khi thay quần áo).

 Triệu chứng thực thể: Có ran phổi (ran ngáy, rít, nổ), hội chứng ba giảm,
biến dạng lồng ngực, rò thành ngực, hẹp khoang liên sườn, lệch xương bả vai.
 Bệnh kèm theo: COPD, tim mạch, đái tháo đường.
- Cận lâm sàng:
 Xét nghiệm máu, đờm: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu. lấy đờm soi
tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao, nấm....
 Chẩn đoán hình ảnh: Chụp x quang phổi thường quy; siêu âm dịch màng
phổi; chụp CLVT lồng ngực: xác định vị trí, số lượng, tỷ trọng dịch, tình trạng
ổ mủ và tổn thương phổi phối hợp.


14

 Đo chức năng hô hấp: Không đo cho bệnh nhân có tràn khí hay đã mở
màng phổi. Chỉ số đánh giá: SVC, FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, FEF 25,
FEF50, FEF75.
 Xét nghiệm dịch màng phổi:
- Chọc hút dịch trước mổ: Màu sắc dịch; sinh hóa dịch; xét nghiệm tế
bào dịch; nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao.
- Dịch mủ lấy trong mổ: Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp (AFB); nuôi cấy
dịch tìm vi khuẩn lao, vi khuẩn ngoài lao; xét nghiệm mô bệnh học (vỏ ổ cặn).
2.2.6.2.Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III
 Điều trị nội khoa: kháng sinh trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/mở
màng phổi dẫn lưu.
 Điều trị bằng phẫu thuật:
- Gây mê hồi sức: cách thức vô cảm; thời gian nằm hậu phẫu.
-Đặc điểm ổ cặn: vị trí ổ mủ; khối lượng dịch màng phổi; tính chất ổ mủ.
-Đặc điểm vỏ ổ cặn: tình trạng dính của vỏ ổ mủ vào nhu mô phổi; cấu
tạo lớp vỏ: viêm, xơ, canxi hóa.
-Đặc điểm phổi trong mổ: tình trạng nở phổi, tổn thương phổi đi kèm.

-Kỹ thuật mổ: c-VATS, a-VATS bóc vỏ màng phổi.
-Tình trạng nở phổi ngay sau mổ bóc vỏ màng phổi.
-Thời gian phẫu thuật, số lượng dẫn lưu, số lượng máu truyền.
 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
- Thời gian sử dụng kháng sinh.
- Biến chứng sau mổ: chảy máu, rò khí, sót ổ mủ.
- Hình ảnh X quang phổi thẳng (sau mổ 24 giờ)
 Đánh giá trước khi BN ra viện:
-Thời gian rút dẫn lưu; thời gian nằm viện; X quang phổi quy ước
-Tính tỷ lệ điều trị thành công [4]:
+ Kết quả tốt: sau mổ phổi nở (hình ảnh X quang), không có biến chứng
phải mổ lại; không còn ổ mủ tồn dư; rút dẫn lưu, BN ra viện ổn định.
+ Kết quả kém (không thành công): phổi không nở (hình ảnh X quang);
có biến chứng phải mổ lại; còn ổ mủ tồn dư; hoặc tử vong.
 Đánh giá sau khi BN ra viện 1 tháng và sau 3 tháng:


15

2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Sử dụng phần mềm Epidata để nhập số liệu; xử lý số liệu bằng phần
mềm Stata 10.0. Các thuật toán được sử dụng là tính tỷ lệ %, tính số trung
bình (X±SD).
2.4. Các sai số và biện pháp khắc phục.
- Thông tin điều trị của tuyến trước, tiền sử mắc và điều trị bệnh phổi
của BN, phải khai thác kỹ và đưa vào bệnh án của BN đã nằm viện.
- Thống nhất về cách đánh giá, nhận định các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng của người bệnh cho các thành viên nhóm nghiên cứu..
- Thu thập các thông tin cá nhân của người bệnh để mời BN tái khám
sau điều trị.

2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
- Tất cả các thông tin của BN được bảo mật.
- BN được giải thích kỹ, tư vấn về những ưu, nhược điểm của PTNS.
- Nghiên cứu này nhằm áp dụng PTNS cho những BN bị VMMP giai
đoạn III, nâng cao hiệu quả điều trị VMMP để giảm những biến chứng nặng
nề cho người bệnh.
- Đề cương được Hội đồng Khoa học và Hội đồng Đạo đức trường Đại
học Y Hà Nội, Bệnh viện Phổi Trung ương thông qua, cho phép thực hiện.

Kết luận


16

Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai
đoạn III được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.

Nhóm tuổi

Nam
n

Nữ
%

n

Tổng số

%

n

%

P

< 20
20 – 40
40 – 60
> 60
X ± SD
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh (từ khi có triệu chứng đến khi chẩn đoán VMMP).

Thời gian
Dưới 3 tuần
Từ 4 – 6 tuần
Trên 6 tuần
X ± SD(tuần)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ %

Bảng 3.4. Tình hình chẩn đoán và điều trị của tuyến trước.
Bảng 3.5. Số lần chọc hút dịch màng phổi.
Bảng 3.6. Các bệnh nội khoa kèm theo.
Bệnh kèm theo

Bệnh tim mạch
Bệnh phổi tắc nghẽn
Bệnh đái tháo đường
Các bệnh khác

Số bệnh nhân (n)

Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng sốt, ho, khó thở.

Tỷ lệ %


17

Triệu chứng
Sốt cao
Sốt
Nhẹ và vừa
Không sốt
Ho khan
Ho khạc đờm
Ho
Ho ra máu
Không ho
Độ 0
Độ I
Khó thở Độ II
Độ III
Độ IV

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ %

Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng, thực thể khác.

Triệu chứng
Có
Đau ngực
Không có
Ran phổi
Hội chứng 3 giảm
Thực thể Rò thành ngực
Hẹp khoang LS
Lệch 2 xương vai

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ %

Bảng 3.9. Xét nghiệm máu
Bảng 3.10. Sinh hoa máu.
Bảng 3.11. Hình ảnh ổ mủ màng phổi qua chụp CLVT lồng ngực.
Bảng 3.12. Thăm dò chức năng hô hấp.
Bảng 3.13. Kết quả vi sinh trước và trong mổ.
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh.


18

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III.
Bảng 3.15. Cách thức phẫu thuật: “c-VATS”; “a-VATS”.
Bảng 3.16. Đặc điểm vị trí, tính chất ổ mủ (dịch đục, mủ, tổ chức bã đậu).
Bảng 3.17. Thương tổn kèm theo trong mổ.
Tổn thương
Lao phổi
Áp xe phổi
Tổn thương phổi
Kén phổi
Không có
Rò phế quản
Tổn thương
phối hợp
Khác

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Xử trí

Bảng 3.18. Tình trạng nở phổi trong mổ (nở hoàn toàn, nở một phần).
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật.
Thời gian mổ (phút)
≤ 90 phút
Từ 90 – 120 phút
> 120 phút
Thời gian mổ trung bình

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.20. Số lượng máu truyền và thời gian BN nằm hậu phẫu.
Bảng 3.21. Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ, loại kháng sinh.
Bảng 3.22. Kết quả soi và nuôi cấy vi khuẩn của bệnh phẩm lấy trong mổ.
Bảng 3.23. Các loại vi khuẩn ngoài lao, kháng sinh đồ.
Bảng 3.24. Tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Biến chứng
Rò khí kéo dài
Chảy máu
Ổ mủ tồn dư
Nhiễm khuẩn vết mổ
Mổ lại, tử vong
Biến chứng khác

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Xử trí


19

Bảng 3.25. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ.
Bảng 3.26. Thời gian BN nằm viện sau mổ.
Bảng 3.27. Kết quả giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ.
Bảng 3.28. Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP khi BN ra viện.
Chẩn đoán nguyên nhân

VMMP sau viêm phổi
VMMP do lao
VMMP sau chấn thương ngực
VMMP sau tràn khí - dẫn lưu khí kéo dài
VMMP không rõ nguyên nhân

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.29. Đánh giá kết quả khi ra viện.
Kết quả
Sốt
Ho
Lâm sàng
Khó thở nhẹ
Ran phổi
Nở hoàn toàn
X quang phổi
Nở không hoàn toàn
Không nở
Thành công
Kết quả phẫu thuật
Không thành công

Số BN (n)

Bảng 3.30. Kết quả tái khám BN sau mổ 1 tháng.
Bảng 3.31. Kết quả tái khám BN sau mổ 3 tháng.

Tỷ lệ (%)


20

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Nhận xét nguyên nhân và đưa ra các biện pháp phòng ngừa viêm mủ
màng phổi giai đoạn III.
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III.


21

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Kết luận theo 2 mục tiêu đã đề ra.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Nhất Linh (1995), Tìm hiểu về nguyên nhân, kết quả điều trị,
biến chứng và di chứng viêm mủ màng phổi ở người lớn, Luận văn thạc
sỹ học, Đại học Y Hà nội.
2. Ahmed AE Yacoub TE (2010), Empyema thoracis- Clin Med Insights,
Circ Respir Pulm Med, 4, pp.1-8.
3. Chen KY et al (2000), A 10-year experience with bacteriology of acute
thoracic empyema: emphasis on Klebsiella pneumoniae in patients with
diabetes mellitus, Chest, 117, 6, pp.1685-1589.
4. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ (2003), BTS guidelines for the
management of pleural infection, Thorax, 58, l 2, pp.18-28.
5. Đàm Hiếu Bình (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân viêm mủ màng phổi có điều trị ngoại khoa, Luận văn thạc sỹ

y học, Đại học Y Hà nội.
6. Đinh Văn Lượng (2013), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
viêm mủ màng phổi người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Lee SF et al (2010), Thoracic empyema: current opinions in medical and
surgical management, Curr Opin Pulm Med, 16, 3, pp.194-200.
8. Đinh Văn Tuấn (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn sớm, Luận văn thạc sĩ y học,
Học viện Quân y.
9. Potaris K et al (2007), Video-thoracoscopic and open surgical management of
thoracic empyema, Surg Infect (Larchmt), 8, 5, pp.511-517.
10.Casali C et al (2009), Long-term functional results after surgical treatment
of parapneumonic thoracic empyema, Interact Cardiovasc Thorac Surg,
9, 1, pp.74-78.


11. Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), Một số
nhận xét về căn nguyên và kết quả mổ bóc vỏ ổ cặn màng phổi qua 42
trường hợp tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương,
Tạp chí Y học thực hành, 7, 612-613, 14-16.
12.Chan D et al (2007), Surgical treatment for empyema thoracis: is videoassisted thoracic surgery "better" than thoracotomy, Ann Thorac Surg,
84, 1, pp.225-231.
13.Light RW (2007), Parapneumonic effusions and empyema. Pleural
diseases, 5th Edition: pp.180-210.
14.Imran Zahid et al (2011), Comparison of Video-assisted Thoracoscopic
Surgery and Open Surgery in the Management of Primary Empyema,
Curr Opin Pulm Med,17,4, pp.255-259.
15.Olgac G et al (2005), VATS decortication in patients with stage 3
empyema, Thorac Cardiovasc Surg, 53, 5, pp. 318-320.
16.Strange C et al (2012), Parapneumonic effusion and empyema in adults Link: file:///D:/Setup/UpToDate/contents/mobipreview.htm?227/27/28089.
17.Striffeler.H et al (1998), Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for

Fibrinopurulent Pleural Empyema in 67 Patients, Ann Thorac Surg, 65,
pp. 319-323.
18.Nguyễn Hoài Nam (2006), Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nhà xuất bản Y
học, TP. Hồ Chí Minh.
19.Thomas, Shields W (2010), General Thoracic Surgery, 7th Edition - The
Annals of Thoracic surgery, 89, 4, pp.1346.
20.Alan D. L. Sihoe (2012), The Evolution of VATS Lobectomy, Topics in
Thoracic Surgery, Prof. Paulo Cardoso (Ed.), 2012, ISBN: 978-953-510010-2, InTech, Available from: />

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

(American Thoracic Society): HiÖp héi lång

BN
CLVT

ngùc Mỹ.
BÖnh nh©n.
C¾t líp vi tÝnh.

HIV

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

KMP
OCMP

Khoang màng phổi
æ cÆn mµng phæi.

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TDMP
VATS

Tràn dịch màng phổi
(Video – assisted – thoracoscopie – surgery):

VMMP

phÉu thuËt lång ngùc néi soi hç trî.
Viªm mñ mµng phæi.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Viêm mủ màng phổi..................................................................................3
1.1.1. Khái niệmVMMP............................................................................3
1.1.2. Những bệnh và đường tiếp cận của vi khuẩn gây VMMP...............3
1.1.3. Căn nguyên vi sinh gây VMMP......................................................3
1.1.4. Phân loại VMMP.............................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán VMMP...........................................................................5
1.1.6. Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III.....................................7
1.2. Tổng quan về phẫu thuật nội soi lồng ngực...........................................8
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực .............................................8

1.2.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị VMMP.........................9
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............10
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................10
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................10
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................10
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................10
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................11
2.2.3. Quy trình PTNS lồng ngực điều trị OCMP...................................11
2.2.4. Vật liệu trong ngiên cứu................................................................12
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................12
2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu..........................................................13
2.3. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................15
2.4. Các sai số và biện pháp khắc phục........................................................15
2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu....................................................15