ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHI TRÊN kết hợp điện CHÂM ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não SAU GIAI đoạn cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

TRN NHT TRNG

đánh giá hiệu quả điều trị của phục hồi chức
năng
chi trên kết hợp điện châm ở bệnh nhân nhồi
máu não sau giai đoạn cấp

CNG LUN VN THC S Y HC


Hà Nội - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

TRN NHT TRNG

đánh giá hiệu quả điều trị của phục hồi chức
năng

chi trên kết hợp điện châm ở bệnh nhân nhồi
máu não sau giai đoạn cấp

Chuyờn ngnh : Y hc c Truyn
Mó s :
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. TS. Nguyn Th Kim Liờn
2. PGS.TS. Nguyn Th Thu H


Hà Nội -2015

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐTĐ

: Đái tháo đường

MAS

: Motor Assessment Scale for stroke

MRI

: Mangetic Resonance imaging (hình ảnh cộng hưởng từ)

NMN

: Nhồi máu não

Nxb

: Nhà xuất bản

PHCN

: Phục hồi chức năng

SHHN

: Sinh hoạt hằng ngày

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

THA

: Tăng huyết áp

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM................................................................................................3
1.1.1 Tai biến mạch máu não trên thế giới..................................................3
1.1.2 Tai biến mạch máu não ở Việt Nam...................................................3
1.2 NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI............................................5
1.2.1 Đại cương...........................................................................................5
1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh.........................................................5
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng..............................................7
1.2.4 Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp.....................................12
1.2.5 Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp..........................................12
1.2.6 Giải phẫu chức năng chi trên............................................................13

1.2.7 Chức năng của bàn tay.....................................................................26
1.3. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN................27
1.3.1 Nguyên nhân....................................................................................28
1.3.2 Phân loại theo YHCT.......................................................................30
1.3.3. Lý luận YHCT về sinh lý- bệnh lý của não.....................................32
1.4. DI CHỨNG NHỒI MÁU NÃO...............................................................32
1.5. ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG NHỒI MÁU NÃO.............................................33
1.5.1. Điều trị phục hồi chức năng theo Y học hiện đại............................33
1.5.2. Châm cứu và điện châm điều trị di chứng nhồi máu não...............34
1.5.3. Mục đích phục hồi chức năng chi trên đối với bệnh nhân nhồi máu não37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................38


2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................38
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..........................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................40
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.......................................................................41
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................43
2.2.5. Cách đánh giá..................................................................................44
2.3. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU...........................................................45
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................45
2.5. NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỀ TÀI VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ....................46
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.........................................................46
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................47
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................47
3.1.2. Tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu.......................................47

3.1.3. Bên liệt và tay thuận........................................................................48
3.1.4. Thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm.................................................48
3.1.5. Kích thước ổ tổn thương.................................................................49
3.1.6. Số lượng ổ tổn thương.....................................................................49
3.1.7. Thể bệnh YHCT..............................................................................50
3.1.8. Phân bố theo thể hàn, nhiệt.............................................................50
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ.........51
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................54
3.3.1. Tiến triển độ liệt theo điểm Bathel trước điều trị, sau 1 tháng và 3
tháng điều trị...................................................................................54


3.3.2. Đánh giá mức độ cải thiện chức năng chi trên bên liệt bằng thang
điểm MAS.......................................................................................55
3.3.3. Đánh giá mức độ cải thiện các cử động của bàn tay bên liệt theo
thang điểm MAS.............................................................................57
3.3.4. Đánh giá mức độ cải thiện các hoạt động khéo léo của bàn tay bên
liệt theo thang điểm MAS...............................................................59
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................61
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1:

Hình ảnh mô tả nguyên nhân xơ vữa động mạch gây tai biến
mạch máu não................................................................................7

Hình 1.2:

Hình ảnh nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa trên phim
chụp cộng hưởng từ.......................................................................8

Hình1.3:

Hình ảnh nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau trên phim chụp
cộng hưởng từ................................................................................9

Hình 1.4:

Giải phẫu chi trên........................................................................14

Hình 1.5:

Giải phẫu bàn tay.........................................................................25


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Sự phân bố người bệnh theo tuổi và giới của hai nhóm..............47

Bảng 3.2.

Tuổi trung bình của hai nhóm.....................................................47

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh theo bên liệt và tay thuận......................................48

Bảng 3.4.

Phân bố thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm................................48

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo kích thước ổ tổn thương.......................49

Bảng 3.6:

Phân bố bệnh nhân theo số lượng ổ tổn thương..........................49

Bảng 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh YHCT....................................50

Bảng 3.8:

Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh hàn, nhiệt...............................50

Bảng 3.9.

Phân bố bệnh theo bên liệt trên lâm sàng của hai nhóm.............51

Bảng 3.10. Phân bố theo điểm Fugl – Meyer trước điều trị của hai nhóm....51
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo khả năng độc lập trong SHHN lúc vào viện.52
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chức năng chi trên theo MAS lúc vào viện...52
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo các cử động của bàn tay theo MAS lúc

vào viện.......................................................................................53
Bảng 3.14: Phân bố bệnh nhân theo các hoạt động khéo léo của bàn tay theo
MAS lúc vào viện.......................................................................53
Bảng 3.15: Tiến triển độ liệt theo Bathel.......................................................54
Bảng 3.16: Điểm trung bình Barthel của 2 nhóm..........................................54
Bảng 3.17: Kết quả chức năng chi trên bên liệt sau điều trị của 2 nhóm......55
Bảng 3.18: Bảng kết quả chức năng chi trên bên liệt của 2 nhóm sau 1 tháng....56
Bảng 3.19: Kết quả chức năng chi trên bên liệt của 2 nhóm sau 3 tháng......56
Bảng 3.20: Kết quả cử động của bàn tay bên liệt sau điều trị.......................57
Bảng 3.21: Kết quả cử động của bàn tay bên liệt ở 2 nhóm sau 1 tháng.......57
Bảng 3.22: Kết quả cử động của bàn tay bên liệt ở 2 nhóm sau 3 tháng.......58
Bảng 3.23: Kết quả các hoạt động khéo léo của bàn tay bên liệt sau điều trị.......59
Bảng 3.24: Kết quả các hoạt động khéo léo của bàn tay bên liệt của 2 nhóm
sau 1 tháng..................................................................................59
Bảng 3.25: Kết quả các hoạt động khéo léo của bàn tay bên liệt của 2 nhóm
sau 3 tháng..................................................................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề luôn được quan tâm của y
học các nước từ xưa đến nay. TBMMN thường xảy ra với những người trên
50 tuổi [1], không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, địa phương hay hoàn cảnh
kinh tế- xã hội. Nay với xu hướng dân số ngày càng già hơn, TBMMN cần
được quan tâm hơn bao giờ hết. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới tỷ
lệ tử vong của TBMMN đứng hàng thứ 3 sau tim mạch và ung thư [2], [3] là
nguyên nhân gây nhiều di chứng, tàn phế cho người bệnh.
Ngày nay, nhờ những thành tựu của khoa học, sự kết hợp chặt chẽ giữa hai
chuyên ngành tim mạch và hồi sức đã cứu sống được rất nhiều bệnh nhân nặng,

nhưng họ qua cơn hiểm nghèo lại phải đối mặt với nhiều di chứng, tàn phế. Theo
Hakett (1992) 61% người bệnh sống sót có di chứng, 50% phải phụ thuộc người
khác trong các sinh hoạt hàng ngày. Gần 2/3 số bệnh nhân sống sót sau TBMMN
bị thiếu hụt về chức năng thần kinh một cách trầm trọng [4]. 26% trở lại nghề cũ,
số còn lại phải thay đổi nghề khác [2]. Bệnh nhân không thể trở lại công việc do
nhiều di chứng nặng nề của đôi tay, mất khả năng cầm nắm, giảm khả năng nâng
và xoay vai hay rối loạn những vận động khéo léo khác [1].
Theo thống kê của trung tâm PHCN - BV Bạch Mai ở BN sau TBMMN
thời gian trung bình từ khi tai biến đến khi đi được là 30 ngày. Mối quan tâm lớn
nhất của BN sau một thời gian nằm viện là làm sao đi lại sớm nhất, nhưng đi lại
không phải là mục tiêu duy nhất và khó nhất. Còn nhiều chức năng khác của cơ
thể cần thiết phải quan tâm trong thời gian 30 ngày sau TBMMN đặc biệt là
chức năng chi trên thường bị tổn thương nhiều hơn và khó hồi phục hơn.
Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về PHCN đối với chi trên ở BN
TBMMN như Nguyễn Thị Kim Liên (2011), Lê Huy Cường (2008), Phạm
Ngọc Anh (2005) … Và nhiều đề tài, nghiên cứu về điện châm trên BN NMN


2
như Dương Trọng Nghĩa (2011), Phạm Thị Ánh Tuyết (2013) … Ngày nay
việc kết hợp PHCN và YHCT ngày một chặt chẽ hơn trong nhiều mặt bệnh
nhưng chưa có tác giả đánh giá hiệu quả việc kết hợp hai phương pháp đối với
chi trên ở bệnh nhân TBMMN. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của phục hồi chức
năng chi trên kết hợp điện châm ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn
cấp” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng chi trên kết hợp điện
châm đối với bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
2. Thu thập những tác dụng không mong muốn của điện châm trong
quá trình điều trị.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1 Tai biến mạch máu não trên thế giới
Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới tiến hành ở 57 quốc gia,tai
biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở
các nước này [5], có từ 1/4 đến 2/3 người bệnh trong số đó trở thành tàn tật
vĩnh viễn [6].
Gần đây Hoa Kỳ ước tính hàng năm có khoảng 730.000 người bị tai biến
mạch máu não [7].
Trong hơn hai năm, bệnh viện Nottingham (Anh quốc) đã tiếp nhận
1.265 bệnh nhân tai biến mạch máu não [8].
Một nghiên cứu về tai biến mạch máu não của trung tâm tai biến mạch
máu não Oxford (Anh quốc) cho thấy có 81,0% TBMMN là thể nhồi máu,
10% là do chảy máu trong não, 5,0% xuất huyết dưới nhện và màng nhện và
5,0% không rõ thể loại [9].
Tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở Châu Âu chiếm 200/100.000 dân [10]
Ở Châu Á, TBMMN là loại bệnh phổ biến nhất của bệnh lý về mạch
máu [1], [11], [12],[13]. Tại Trung Quốc, qua mười năm nghiên cứu từ 1983
đến 1993 cho thấy tỷ lệ hiện mắc chiếm 1.249/100.000 dân và tỷ lệ mới mắc
từ 66 đến 329/100.000 dân [14].
1.1.2 Tai biến mạch máu não ở Việt Nam
Những điều tra của Bộ môn thần kinh trường Đại học Y Hà Nội từ năm
1989 đến năm 1994 có trên 1.677.933 người mắc TBMMN ở cộng đồng và
trong các bệnh viện thuộc miền Bắc và miền Trung, cho thấy tỷ lệ hiện mắc

chiếm 115,92/100.000 dân, mới mắc chiếm 28,25/100.000 dân và tử vong
21,55/100.000 người bị TBMMN.


4
Ở Miền nam từ năm 1994 đến năm 1995, Bộ môn Thần kinh Trương Đại
Học Y Thành Phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang thấy tỷ lệ hiện
mắc chiếm 415/100.000 dân và mới mắc chiếm 161/100.000 dân [15].
Theo Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1036 bệnh nhân tai TBMMN trong
10 năm (1981- 1990), thấy tỷ lệ nhồi máu là 76% [16]. Theo Lê Đức Hinh và
Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ nhồi máu trên chảy máu não của bệnh nhân nội trú
tại khoa Thần Kinh BV Bạch Mai là 2/1, tại BV Trung Ương Huế là 2,4/1
[17], [18]. Trong khi tỷ lệ nhồi máu trên chảy máu não ở các nước Đông Nam
Á là 65,4/21,3 [19], hay 4/1 theo Orgogozo (1995)[1].
Tỷ lệ TBMMN nam cao hơn nữ, theo Nguyễn Văn Đăng nam/ nữ là 1,48/1,
theo Hồ Hữu Lương là 2,43/1 với nhồi máu não và 1,74/1 với chảy máu não
nhưng theo hội thần kinh học các nước Đông Nam Á số nam chỉ là 58% [1]
Tuổi mắc theo Nguyễn Văn Đăng, TBMMN ở nhóm dưới 50 tuổi chiếm
tỷ lệ thấp (9,5%) tại cộng đồng nhưng lại chiếm khá cao trong bệnh viện, còn
trên thế giới tuổi trung bình là 53,3 (Broeks, 1999) [21], 62 tuổi (theo Hiệp
Hội Thần Kinh các nước Đông Nam Á) [1].
Ước tính có đến 9,5 số người tử vong trên thế giới là do TBMMN, tỷ lệ
tử vong do TBMMN tại các nước phát triển chiếm 2/3 tổng số tử vong trên
thế giới [22]. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân tử vong ở nhóm tuổi 41 - 70, tử
vong do chảy máu não chiếm 67,4%, do nhồi máu não là 24,6%, và do chảy
máu màng não là 7,9% [19]. Những số liệu của Nguyễn Văn Đăng thu thập
cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMMN ở Miền Bắc và Miền Trung là
21,55/100.000 dân. Ở Miền Nam, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở một số vùng
dao động từ 28 đến 44/100.000 dân [17].

5
1.2 NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.2.1 Đại cương
1.2.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não
Định nghĩa của tổ chức y tế thế giới: “Tai biến mạch máu não là các
thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn
là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ,
loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [23].
1.2.1.2 Phân loại tai biến mạch máu não
Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, trong thực hành lâm sàng TBMMN
được chia làm 2 thể lớn [24], [25]:
- Nhồi máu não: Xảy ra khi một mạch máu bị huyết khối hoặc bị nghẽn
mạch làm khu vực não tưới máu bởi động mạch đó bị thiếu máu và hoại tử.
- Xuất huyết não: Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não.
1.2.1.3 Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) là hậu quả của sự giảm đột ngột
lưu lượng tuần hoàn do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Khu
vực não được tưới bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [25].
1.2.1.4 Các thể lâm sàng của nhồi máu não
- Thiếu máu cục bộ não thoảng qua: Hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
- Thiếu máu não hồi phục: Hồi phục quá 24 giờ, không để lại di chứng
hoặc di chứng không đáng kể.
- Thiếu máu não hình thành: Không hồi phục, di chứng nhiều hoặc tử vong.
1.2.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh.
1.2.2.1 Nguyên nhân
- Xơ vữa các động mạch: Xơ vữa động mạch cảnh trong và động mạch
cảnh ngoài não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra NMN, đặc biệt là ở
người có tuổi. Từ sau 55 tuổi, tần số NMN tăng lên gấp đôi sau mỗi 10 năm

6
[26]. Xơ vữa động mạch ở người trẻ dưới 40 tuổi thường có các nguy cơ đặc
biệt như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nghiện thuốc lá hay
có yếu tố di truyền…
- Mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa là thương tổn cơ bản lớp áo trong của động
mạch. Nó được hình thành do sự tăng sinh của các sợi cơ trơn, các sợi chun,
và sự lắng đọng của lipid dẫn đến hẹp lòng mạch và gây huyết khối tại chỗ.
- Các huyết khối đến từ tim chiếm 20% trong số các nguyên nhân gây
NMN. Nhưng ở người trẻ tỷ lệ này còn cao hơn nhiều. Các nguyên nhân gây
huyết khối thường là rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ
tim, biến chứng của thấp tim gây ra tổn thương các van tim đặc biệt là hẹp hở
van hai lá và một số bệnh lý khác của tim.
Các nguyên nhân khác: Thuốc chống thụ thai, bóc tách động mạch não, loạn
sản xơ - cơ thành mạch, viêm động mạch, bệnh Takayashu, các bệnh về máu
như đa hồng cầu, rối loạn đông máu…[5], [24], [25], [26].
1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến NMN là cơ chế nghẽn
mạch và cơ chế huyết động.
- Cơ chế nghẽn mạch: Cục tắc xuất phát từ tim hoặc mảng xơ vữa động
mạch. NMN do xơ vữa mạch xảy ra theo các bước sau:
 Mảng xơ vữa hình thành, tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào.
 Các tiểu cầu bám trên mảng xơ vữa bong ra theo dòng máu đi lên não.
Cấu trúc tiểu cầu dễ tan nên bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trước 24 giờ.
 Hồng cầu bám thêm vào mảng xơ vữa. Hồng cầu có sợi tơ huyết nên cấu
trúc chắc, khi lên não cục tắc không tan gây thiếu máu cục bộ não hình thành.
 Cục tắc ngày càng to lấp kín mạch. Từ đáy cục tắc tiến lên trên gây
lấp cửa của các cuống mạch đi vào não. Cơ chế này gọi là cơ chế ứ đọng.

7
- Cơ chế huyết động: Khi động mạch hẹp trên 75% bề mặt và đường
kính lòng mạch còn lại dưới 2mm sẽ giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ
lưu. Giảm tưới máu toàn bộ xảy ra khi có rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây
giảm huyết áp cấp tính, tăng hematocrit hay suy tim nặng. Biểu hiện lâm sang
của tắc động mạch não ở phía trên chỗ hẹp nhất là ở đoạn cổ rất khác nhau,
tuỳ thuộc vào sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ.

Hình 1.1: Hình ảnh mô tả nguyên nhân xơ vữa động mạch gây tai biến
mạch máu não.
1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vị trí của ổ nhồi máu

 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh
 Nhồi máu động mạch não giữa
- Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa
 Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương:
 Liệt nửa người với ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên.
 Giảm cảm giác nông và sau nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên.
 Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh


8
sâu động mạch não giữa.
 Rối loạn thần kinh, tâm lý phụ thuộc bên tổn thương:
 Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick hoặc rối loạn ngôn
ngữ kiểu Broca, mất dụng ý vận, mất khả năng viết, mất khả năng tính toán.
 Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa
người bên liệt, thờ ơ với các rối loạn, đôi khi có lú lẫn.
- Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa

 Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện
 Thường không có rối loạn cảm giác
 Không có rối loạn thị trường
 Đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu
thế.
- Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của cả
hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp.

Hình 1.2: Hình ảnh nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa trên phim
chụp cộng hưởng từ.
 Nhồi máu động mạch não trước: Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng
với động mạch não giữa. Biểu hiện liệt nửa người ưu thế ở chân, câm ở giai
đoạn đầu, hội chứng thuỳ trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản


9
xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.


10
 Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước
- Liệt hoàn toàn, liệt đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước
bao trong.
- Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.
- Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.

 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống – nền
 Nhồi máu não của động mạch não sau
- Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật với bán manh bên
đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn.

- Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị
 Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay
bên đối diện với tổn thương.
 Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau tự
phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt.
 Bán manh bên đồng danh.
 Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức năng
theo chiều thẳng đứng, có thể có rối loạn ngôn ngữ.

Hình1.3: Hình ảnh nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau trên phim
chụp cộng hưởng từ.


11
 Nhồi máu động mạch thân nền
- Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong. Trường hợp tổn thương
nhỏ thì có các triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi, liệt VI, liệt
VII hai bên, chỉ còn động tác nhìn lên.
- NMN các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:
 Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng
tiểu não đối bên).
 Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn
thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn
ngang về bên liệt, liệt nửa người đối bên).
 Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt,
liệt màn hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện).
 Nhồi máu tiểu não
- Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus.
- Nếu kết hợp NMN thân não sẽ có các hội chứng thân não kèm theo.
- Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp, có

thể gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não
1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner):
- Ưu: Chẩn đoán nhanh chóng, chính xác vị trí, kích thước ổ NMN và
giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như xuất huyết não.
- Nhược: Phương pháp này còn hạn chế nếu ổ nhồi máu ở vùng thân não,
tiểu não hoặc NMN trong những giờ đầu.
- Hình ảnh:
 Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ): Triệu chứng trên phim có thể chưa
thật rõ. Có thể thấy hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não, tăng tỷ trọng của
động mạch.


12
 Giai đoạn trung gian (sau 24 - 48 giờ): Hình ảnh giảm tỷ trọng rõ, phát
hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan toả, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổ chức
khác của não. Hình ảnh giảm tỷ trọng rõ nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8.
Hiện tượng phù nề giảm dần đi và biến mất sau ngày thứ 10. Vào cuối tuần
thứ 3, hình ảnh giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tượng dịch hoá nhu mô
não bị hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo tuỳ thuộc vào kích
thước ổ nhồi máu.
 Giai đoạn di chứng: Sau tuần lễ thứ 5, di chứng của ổ nhồi máu là
vĩnh viễn, xuất hiện dưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hoá hoặc một sẹo
nhỏ kèm theo có thể có giãn não thất kế cận và rỗng các rãnh não (co kéo).
 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
- Hình ảnh ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2, tiêm
thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) hoặc
ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp). Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu
trên ảnh T2. Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng.
- Chỉ định chụp MRI khi phim chụp CT còn nghi ngờ chẩn đoán như

trường hợp NMN trong những giờ đầu hoặc NMN vùng thân não, tiểu não.
 Chụp mạch máu số hoá xoá nền:
- Chỉ định:
 Hẹp các động mạch cảnh, phát hiện bởi siêu âm doppler có chỉ định mổ.
 TBMMN ở người trẻ mà không tìm thấy một nguyên nhân nào từ tim,
các bệnh máu hoặc các nguyên nhân hiển nhiên khác.
 TBMMN thoáng qua thuộc động mạch cảnh trong.
- Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, một số bệnh tim mạch.
 Thăm dò siêu âm: Bao gồm siêu âm mạch máu ở cổ (ngoài sọ) và
doppler xuyên sọ để tìm nguyên nhân TBMMN (hẹp, tắc động mạch).
Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hoá, X – quang tim phổi, điện tim…


13
[16], [24], [25], [27], [28].
1.2.4 Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp
1.2.4.1 Lâm sàng
- Triệu chứng: Thiếu sót vận động nửa người, có thể kèm liệt dây thần
kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác…
- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) ổn định, không
có dấu hiệu hô hấp, tim mạch cấp tính đe doạ tính mạng.
1.2.4.2 Cận lâm sàng
- Chụp CT scanner: Hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não.
Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 (là hình ảnh
chủ yếu). Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng [16],
[24], [25], [27].
1.2.5 Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương pháp để điều trị như thuốc,
vật lý trị liệu, PHCN, chế độ ăn uống sinh hoạt và luyện tập.
1.2.5.1 Điều trị nhồi máu não bằng thuốc

- Dự phòng NMN bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic,
Plavix…).
- Dùng phối hợp các thuốc tăng cường tuần hoàn não và bảo vệ tế bào
thần kinh (Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…).
- Điều trị các YTNC và bệnh kèm theo như: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid
máu…
- Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…
1.2.5.2 Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp
Trong các phương pháp và kỹ thuật PHCN cho người bệnh liệt nửa người,
phương pháp của Bobath đã được phổ biến và phát triển nhiều nhất ở các
nước trên thế giới. Nguyên tắc PHCN theo phương pháp Bobath như sau:


14


15
- Cơ thể là một khối thống nhất nên trong luyện tập phục hồi phải chú ý
đến toàn bộ cơ thể với các bài tập vận động cân xứng cả hai bên không chỉ sử
dụng vận động của bên lành, bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt.
- Trong quá trình tập luyện phục hồi cần chú ý đến cả chất lượng và số
lượng các vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường.
- Bằng mọi cách làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình
thường trước khi thực hiện vận động, đảm bảo cho vận động được thực hiện
dễ dàng hơn.
 Nếu trương lực cơ giảm phải sử dụng các kỹ thuật kích thích, bao gồm
cả các động tác chịu trọng lượng để làm tăng trương lực cơ.
 Nếu trương lực cơ tăng phải sử dụng kỹ thuật ức chế, các bài tập và
các mẫu vận động chống lại mẫu co cứng để làm giảm trương lực cơ.
- Tập và hướng dẫn bệnh nhân vận động theo cách mà trước khi bị liệt họ

đã làm, sử dụng các kỹ thuật tạo thuận giúp cho người bệnh cảm nhận được vận
động bình thường để thực hiện các vận động dễ dàng và tự nhiên hơn.
- Sử dụng các bài tập và kỹ thuật vận động có liên quan gần gũi với cuộc
sống và sinh hoạt hang ngày của người bệnh, giúp và hướng dẫn người bệnh
tập nhiều lần cho đến khi tự họ có thể làm được.
Phát huy tính tích cực và chủ động của người bệnh trong tập luyện,
hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể tự thực hiện được các bài tập
vận động tại nhà sau khi ra viện [23], [24], [25].
1.2.6. Giải phẫu chức năng chi trên
Trong quá trình tiến hoá, loài người từ đi bằng bốn chân đến giai đoạn
đứng thẳng đi bằng hai chân hai tay của con người từ những động tác thô sơ
ban đầu đáp ứng cho cuộc sống như săn bắt, hái lượm ngày càng có nhiều
động tác tinh vi và phức tạp hơn, vì vậy đòi hỏi khớp vai phải cử động rộng
rãi; các đoạn của chi trên gấp ra phía trước; bàn tay sấp ngửa được, ngón tay


16
cái đối chiếu được với các ngón khác, ở bàn tay các cơ ô mô cái và ô mô út
phát triển hơn ở bàn chân. Để có được những chức năng hoàn thiện nhất cơ
chi trên phát triển phức tạp cả về thần kinh, cơ – xương – khớp được mô tả
một cách chi tiết như sau:
1.

Cơ thang

26. Cơ cánh tay

2.

Xươngđòn

27. Đầu ngoài cơ tam đầu

3.

Cơ dưới đòn

cánh tay

4.

Động mạch nách

28. Đầu dài cơ tam đầu cánh tay

5.

Cơ ngực bé

29. Cơ lưng rộng

6.

Đám rối TK cánh tay

30. Cơ tròn lớn

7.

Cơ Delta

31. Thần kinh bì cánh tay sau

8.

Cơ ngực lớn

32. Cơ tròn bé

9.

Động mạch cánh tay

33. Bờ trong xương vai

10. Thần kinh giữa

34. Cơ quạ cánh tay

11. Thần kinh trụ

35. Cơ gấp các ngón sâu

12. Đầu nhỏ cơ nhị đầu

36. Nhánh mu của tk trụ

cánh tay

37. Xương trụ

13. Gân cơ nhị đầu cánh

38. Mỏm khủyu xương trụ

tay

39. Động mạch bên trụ dưới

14. Cơ cánh tay quay

40. Xương cánh tay

15. Cơ gấp cổ tay quay

41. Cơ tam đầu cánh tay

16. Thần kinh trụ

42. Mỏm cùng vai

17. Dây chằng gan cổ tay

43. Thần kinh bì cẳng tay trong

18. Cơ mô út

44. Động mạch quay

19. Đầu xương trụ

45. Động mạch gian cốt trước

20. Cơ duỗi cổ tay trụ

46. Cơ sấp ngửa

21. Cơ gấp cổ tay trụ

47. Gân cơ gấp cổ tay quay

22. Cơ gấp cổ tay quay

48. Cơ dạng ngón cái ngắn

23. Cơ sấp nông

49. Cung động mạch gan tay

24. Cơ gan tay dài

nông
25. Mỏm trên lồi cầu trong 50. Gân cơ gan tay dài
xương cánh tay
51. Gân cơ gấp các ngón dài

Hình 1.4: Giải phẫu chi trên