ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ cắt túi mật DO sỏi ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ 012013 122019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT DO SỎI
Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỪ 01/2013-12/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH QUANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT DO SỎI
Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỪ 01/2013-12/2019
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

Bạch cầu

NB

Người bệnh

OCTM

Ống cổ túi mật

OMC

Ống mật chủ

OTM

Ống túi mật

SA

Siêu âm

TC

Tiểu cầu

TM

Túi mật


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG



6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước ÂuMỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [1], [2], [3]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ
yếu ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự
phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất
béo, protein..), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán
và điều trị có chiều hướng tăng cao [4], [5], [6], [7], [8].
Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng. Nhiều người bệnh sỏi
túi mật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh
khác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật.

Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới
sườn phải. Diễn biến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn:
không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng. Các biến chứng của sỏi túi
mật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm
tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định can
thiệp ngoại khoa, có thể là mổ nội soi hay mổ mở, cấp cứu hay mổ phiên tùy
thuộc vào diễn biến của bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế và
trình độ của phẫu thuật viên.
Ngày nay, tuổi thọ của người cao tuổi càng tăng lên, dân số ngày càng
già hóa, đi kèm theo dó là các bệnh lý gặp ở người cao tuổi ngày càng phổ
biến. Sỏi túi mật cũng là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi. Sỏi túi mật ở
người cao tuổi là một bệnh lý được sự quan tâm của các nhà lâm sàng nội
khoa và ngoại khoa về gan mật vì nguy cơ cao do sinh lý, giải phẫu có sự thay
đổi, các triệu chứng lâm sàng không điển hình như ở người trẻ,…Khi tuổi thọ
được nâng cao, đi kèm bệnh sỏi túi mật là các bệnh lý phối hợp như tim mạch,
chuyển hóa,… làm việc chẩn đoán, chiến lược điều trị cũng khó khăn, phức


7

tạp hơn. Hướng dẫn Tokyo 2018 về chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp đã
giúp cho thái độ xử trí thống nhất và hiệu quả, nhất là ở người già, bệnh lý
phối hợp nặng và phức tạp.
Vì vậy đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả cắt túi mật do sỏi ở người bệnh cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội từ 01/2013-12/2019” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp cắt túi mật
do sỏi túi mật ở người bệnh cao tuổi tại bệnh viện Đại học y Hà Nội

từ 01/2013 - 12/2019.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật do sỏi túi mật ở người
bệnh trên.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu túi mật, đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12]
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng. TM
hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM).
Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung
bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml.
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ.

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan (Hình minh họa)
-

Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ trước của gan,
đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to gặp
bờ sườn bên phải, mặt trong TM không phẳng: niêm mạc có nhiều nếp để TM
có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi tạo nên ở trong
nếp, hay nằm lại trong các hố.

9

-

Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính
vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên
khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt
dưới.

-

Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ túi mật phình
to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật, đầu dưới gấp
vào ống túi mật. Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong mạc treo này
có động mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật. Hai đầu của cổ TM hẹp,
phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc
xác định cổ TM khi phẫu thuật [13].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài
khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi
ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một
góc mở ra trước.
- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu
thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu
thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [15]:
+ OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần
phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2%.
+ OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% .

+ OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC
dạng thay đổi này gặp 2 - 9% [15].
1.1.1.3. Động mạch túi mật
- Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM
đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ở


10

ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên. ĐM đi từ dưới lên trên, sang
phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động
mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc
treo TM [14], [15], [16].
1.1.1.4. Thần kinh
-

Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo động
mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot

-

Tam giác gan mật: Ống TM, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo
nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua.

-

Tam giác Calot: Tam giác Callot: Đã được Calot mô tả năm 1891. Tam giác
Callot là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở
ngoài, động mạch túi mật ở trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất

thường của động mạch túi mật. Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong
tam giác chiếm khoảng 72%. Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi
của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động mạch túi mật chạy dưới
ống túi mật là 6% [14].

-

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất
hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn
do những bất thường của động mạch TM.

-

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất
phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng
trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây
khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật.


11

Hình 1.2. A: Tam giác gan mật. B: Tam giác Calot
1.2. Những biến đổi về giải phẫu[2]
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
-

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số
lượng, hình dạng và vị trí của TM.
+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp
trong mổ xác là khoảng 0,03%.

+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM
nằm ở bên trái dây chằng tròn.
+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng
1/4000. TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống
gan trái.
- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc
quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của
TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành
một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như
tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn


12

gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn
toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM .

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật (Hình ảnh minh họa)
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
- Các dạng hợp nhất của ống TM với ống gan chung có thể là tạo góc,
song song hoặc xoắn:
+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp.
+ Ống TM có thể chạy song song với ống gan chung và dính vào ống
gan chung khoảng 20% trường hợp.
+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái
gặp khoảng 5%.
Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn

cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn
thương đường mật. Trong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với
ống gan chung thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi,
nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ.
-

Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM đổ vào ống
gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ vào
hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM .


13

Hình 1.4. Những dạng của ống túi mật (Hình minh họa)
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan
-

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50%
trường hợp.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
chiếm 20% trường hợp. Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một
xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên. Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi
mật. Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm
trong mạc treo túi mật (gặp 6-16%). Trong trường hợp động mạch gan phải
chạy ngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi
mật và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật nội soi. Động mạch gan thường cho
nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật. Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động
mạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm
với động mạch gan.

14

Hình 1.5. Những dạng của động mạch túi mật (Hình minh họa)
+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần
với ống túi mật và túi mật.
+ Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch
gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch
gan chung.
+ Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan
chung. Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay
động mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam
giác gan mật mà nằm dưới ống túi mật.Trong trường hợp này nó là cấu trúc
đầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật. Trường hợp hoán vị này có thể
gặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật
vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim.
+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất
phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường.


15

1.2.4. Ống gan phụ lạc
-

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.
Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ
vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ
gan vào túi mật. Trong phẫu thuật, nếu không chú y tới những ống này khi cắt

túi mật thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau mổ.
1.3. Sinh lý túi mật

-

TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hết
sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật. Do vậy
khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt TM.
TM có các chức năng sinh lý sau:

-

Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho
áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy
rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối
vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện
tích. Nước và điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở
đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch
mật ở trong gan.

-

Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những
tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc TM và
làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên
sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò kết dính trong việc tích tụ
các tinh thể cholesterol.

-

Chức năng vận động: Khi ăn, TM co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay từ
những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường nhịp nhàng
với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây
thần kinh X và chất cholecystokinin.


16

1.4. Đặc điểm người cao tuổi
1.4.1. Định nghĩa người cao tuổi
Với đa số các nước phát triển quy định người cao tuổi là từ 65 tuổi trở lên.
Để đồng thuận giữa các quốc gia, Liên Hiệp Quốc lấy mốc 60 tuổi để xác định
tuổi già . Mốc tuổi này cũng được đề trong Luật người cao tuổi của Việt Nam
[17]. Pháp lệnh người cao tuổi ở Việt Nam nhận định: "người cao tuổi có
công sinh thành, nuôi dưỡng, giáo dục con cháu về nhân cách và vai trò quan
trọng trong gia đình và xã hội" [18].
1.4.2. Đặc điểm cơ thể già [19],[20]
1.4.2.1. Đặc điểm bệnh lí tuổi già
* Đặc điểm chung: già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho
bệnh phát sinh và phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng và hiệu lực các
quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự
trữ các chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa,
giảm phản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh
như nhiễm trùng, nhiễm độc, các stress.
Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý là tính chất đa bệnh lí, nghĩa là người
cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn
đoán nhưng nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có khi nguy hiểm
hơn, cần đề phòng bỏ sót. Vì vậy, khi khám bệnh, phải rất tỉ mỉ, thăm dò toàn
diện để có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cần
giải quyết trước, bệnh cần giải quyết sau. Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ thì mới

tránh được những sai sót rất phổ biến trong điều trị bệnh ở người cao tuổi.
Các triệu chứng ít khi điển hình, do đó dễ làm sai lạc chẩn đoán và đánh
giá tiên lượng. Bệnh ở người cao tuổi bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu không
rõ rệt cả về chủ quan cũng như khách quan, vì vậy phát hiện bệnh có thể
chậm. Khi toàn phát, các triệu chứng cũng không rõ rệt như ở người trẻ, do đó


17

chẩn đoán đôi khi khó, nhất là với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dò
không thực hiện được. Mặc dù xuất hiện kín đáo, triệu chứng không rầm rộ và
tiến triển âm thầm, bệnh ở người cao tuổi nhanh ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn
đến suy kiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
Về tiên lượng, không bao giờ được chủ quan.
Khả năng hồi phục bệnh ở người cao tuổi kém. Do đặc điểm cơ thể già
đã suy yếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc (trong đó có nhiều
bệnh mạn tính) nên khi đã qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục rất
chậm. Vì vậy, điều trị thường lâu ngày hơn và sau đó thường phải có một
giai đoạn an dưỡng hoặc điều dưỡng. Song song với điều trị, phải chú ý
thích đáng đến việc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí,
thể lực người cao tuổi.
* Những bệnh thường gặp ở người cao tuổi:
Bệnh tim mạch, thường gặp cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai
biến mạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch...
Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, COPD, ung thư phổi
Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật….
Bệnh thận và tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bể thận mạn, sỏi tiết niệu,
u tuyết tiền liệt
Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng
axit uric máu.

Bệnh xương và khớp: loãng xương, thoái hóa khớp, bệnh gout...
Bệnh tự miễn: những loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng thể
kháng nhân, tự kháng thể đặc hiệu ...
Bệnh mắt: phổ biến là đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và mạch
mạc, xơ cứng tuần tiến các mạch võng mạc.
Bệnh tai - mũi - họng: giảm thính lực, rối loạn tiền đình, ung thư (xoang
hàm, xoang sàng,… )


18

- Bệnh răng - hàm - mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng..
- Bệnh ngoài da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụng
tóc, tổn thương tiền ung thư và ung thư hắc tố..
- Bệnh tâm thần: thường gặp bệnh Alzheimer.
- Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não, u trong sọ, hội chứng
ngoài bó tháp (nhất là bệnh Parkinson)…
Người già thường có sự phối hợp phức tạp của các bệnh lý trên.
1.4.2.2. Điều trị bệnh người cao tuổi
Cũng như bất cứ nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõ
nguyên nhân và có biện pháp hiệu nghiệm và an toàn nhất để điều trị.
Riêng người bệnh cao tuổi, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề nâng đỡ cơ thể,
tạo điều kiện thuận lợi để chữa bệnh, nhất là phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinh
thần, tư tưởng.
Ở cơ thể già, việc hấp thụ thuốc vào mô tế bào kém hơn về tốc độ cũng
như mức độ, chuyển hóa của dược chất không hoàn chỉnh, khả năng chống
độc của cơ thể kém, khả năng bài xuất dược cũng giảm; khối nhu mô cơ thể
giảm, ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc. Mặt khác, mức nhạy cảm của cơ thể
đối với thuốc cũng thay đổi, vì vậy biến chứng cũng nhiều hơn. Do đó, khi
dùng thuốc phải chú ý: tác dụng chữa bệnh của thuốc ở người cao tuổi xuất

hiện chậm và kết quả kém hơn; tác dụng phụ nhiều hơn, kéo dài, khó chấm
dứt (kể cả khi ngừng thuốc).
Nguyên tắc dùng thuốc ở người tuổi cao: nếu có phương pháp chữa bệnh
nào hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc thì không nên dùng thuốc. Nếu nhất
thiết phải dùng thuốc để chữa thì dùng càng ít loại thuốc một lúc càng tốt. Khi
đã chọn được thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp nào an toàn và đơn giản
nhất. Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu quả cao nhất, không gây tai biến
hoặc gây nhiễm độc. Khi dùng thuốc trong một thời gian dài, phải theo dõi,
kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết từng đợt.


19

1.4.2.3. Phẫu thuật đối với người tuổi cao
Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc giữa lợi hại của cuộc mổ gây ra. NB có
thực sự cần phải mổ cấp cứu không, mổ thì NB được gì, những nguy cơ của
cuộc mổ là gì. Luôn chuẩn bị tốt NB, những tình huống có thể xảy ra.
Với mổ phiên, do có thời gian hơn nên phải chuẩn bị kĩ hơn, nhưng cần
phải: kiểm tra toàn diện, từ đó đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làm công
tác tư tưởng với người bệnh làm cho họ yên tâm, tin tưởng và hợp tác với
chuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ có thể chịu đựng
được phẫu thuật, nhất là những trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mê tốt trước
khi phẫu thuật. Trong kiểm tra toàn diện trước khi mổ, phải hết sức coi trọng
tiền sử người bệnh (nhất là những phẫu thuật, những lần cấp cứu trước), phải
chẩn đoán rất tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sức khỏe chung.
Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý là so với cơ thể trẻ, mức dự trữ của các
hoạt động chức năng, cơ cấu thích nghi ở người già kém hơn, đặc biệt là khả
năng tự điều chỉnh. Mặt khác, hệ tim mạch đã suy yếu, kém chịu đựng một
khối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch. Thiếu máu cơ tim
gây bất lực trong hôn mê, giảm oxy và mất máu. Người tuổi cao ít nhiều có

suy hô hấp nên dễ có biến chứng khi gây mê.
Chăm sóc và hồi phục sau phẫu thuật: với suy giảm chức năng các cơ
quan, suy giảm về dinh dưỡng người cao tuổi thường có thời gian hồi phục ,
lành vết mổ lâu hơn, dễ gặp phải các biến chứng hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn so
với người trẻ… Đến nay, tuy tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi đã giảm đi theo
từng thập kỉ ( 20% trong những năm 60 xuống còn 5-6% trong những năm 80
của thế kỉ XX) nhưng vẫn còn cao hơn nhóm trẻ tuổi từ 3-5 lần.
1.5. Quá trình tạo sỏi
- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối
mật, sắc tố mật, protein, chất béo , nước và các chất điện giải như Na +, Cl-, K+,


20

Ca++ bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch
mật. Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa
lại và tạo thành sỏi.
Sỏi TM được hình thành do một số nguyên nhân sau[16]:
- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc TM
viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol. Các tế bào
viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo
khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và
muối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật
từ đó hình thành sỏi.
- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành
sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên
các tinh thể Cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo
thành sỏi Cholesterol, thường hay gặp ở những người bệnh béo phì, đái
đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp

Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão
hoà Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể
nói rằng hiện tượng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện,
bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết
niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành.
Ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là
sỏi sắc tố. ở Nhật nói riêng, các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi
sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.


21

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có màu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin
không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Thường gặp trong huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci
bilirubinat kết tủa. Nó có màu nâu hoặc màu vàng, được thành lập do sự thuỷ
phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase
của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci
trong mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường
mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của
giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật.
1.6. Triệu chứng sỏi túi mật
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Khoảng 90% sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ
(2%) là bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần,
điều này có thể do các sỏi nhỏ hơn dường như gây triệu chứng nhiều hơn sỏi lớn.

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là
cơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng
và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không
giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài
hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn).
Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc
về đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát
sau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có
thể do loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.


22

* Triệu chứng viêm túi mật cấp
Khoảng 1–3% số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thường
gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau bụng
mật nhưng dai dẳng hơn và nặng:
+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp
tính kéo dài hàng giờ. Ngoài ra người bệnh có thể có những triệu chứng
không đặc hiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…
+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở người già, người
bệnh suy giảm miễn dịch có thể không sốt.
+ Dấu hiệu Murphy.
+ Phản ứng thành bụng.
+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật
viêm bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng
túi mật nhất là ở những NB lớn tuổi nhiều khi viêm túi mật cấp nhưng các
triệu chứng lại không rõ ràng, không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý khác

làm cho chẩn đoán nhầm hay muộn.
* Triệu chứng viêm túi mật mạn
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn
nôn, thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi
ngày, ít nhất là 3 tháng).
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.2.1. Xét nghiệm
Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thì thường ít có biến đổi bất
thường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo
hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.


23

Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu
(bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim,
phổi. Đặc biệt với các người bệnh cao tuổi.
1.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn
đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95 % [21]. Một nghiên
cứu hồi cứu gần đây trên 194 người bệnh ở Bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy
của siêu âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ có các máy siêu âm
thế hệ mới cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm mới. Siêu âm đơn giản,
nhanh và không xâm hại. Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật
và là phương pháp được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp.
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm
đặc biệt khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm.
* Chụp X quang :
X quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi

cản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang . Trên X quang là hình
ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm.
Ngoài ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đường
mật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương
pháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi mật.
* Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng đối với sỏi túi mật đơn
thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung
thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn các ống mật ngoài gan.
* MRI đường mật:
Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán sỏi
mật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần


24

1.6.3. Sỏi túi mật và người cao tuổi
Cao tuổi là một yếu tố nguy cơ của sỏi túi mật, người càng lớn tuổi thì
nguy cơ càng cao.
Ở người cao tuổi, do đặc điểm sinh lý, sự suy giảm miễm dịch làm cho
các triệu chứng của bệnh không còn điển hình, rõ ràng, diễn biến bệnh trở
nên phức tạp hơn, bệnh diễn biến chậm hơn. Khi viêm túi mật NB có thể
không sốt hay sốt nhẹ thậm chí hạ nhiệt độ, phản ứng thành bụng không rõ
ràng, công thức bạch cầu tăng ít hoặc không tăng. Thậm chí, NB diễn biến
đến viêm phúc mạc nhưng lại biểu hiện nặng bởi các bệnh lý kèm theo.
Các đợt bệnh có thể tái đi tái lại với các biểu hiện không rõ ràng, người
bệnh không đi khám có thể làm cho túi mật viêm mạn tính, gây dính các tổ
chức xung quanh làm cho phẫu thuật khó khăn, tăng nguy cơ tai biến trong và
sau mổ, thở máy kéo dài, tử vong.
1.7. Phân loại viêm túi mật theo Tokyo 2018[22]

- Viêm túi mật cấp nhẹ (độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm
tại chỗ, không có các tiêu chuẩn của viêm túi mật cấp độ 2 và 3.
- Viêm túi mật cấp trung bình (độ 2): Túi mật viêm kèm theo một hoặc
nhiều các tiêu chuẩn sau:
+ Số lượng Bạch cầu tăng cao > 18.000/mm3
+ Sờ thấy mass ở hạ sườn phải
+ Thời gian mắc bệnh > 72 giờ
+ Tổn thương viêm tại chỗ: Viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe
gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật
- Viêm túi mật cấp nặng (độ 3): Túi mật viêm kèm theo rối loạn chức
năng một hoặc nhiều cơ quan:
+ Rối loạn chức năng tim mạch: Tụt huyết áp cần điều trị bằng
Dopamin ≥ 5 µg/Kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều nào của Norepinephrine


25

+ Rối loạn chức năng thần kinh: Giảm ý thức
+ Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FO <300
+ Rối loạn chức năng thận: Thiểu niệu, creatinin huyết thanh > 2mg/dl
(> 177 µmol/l)
+ Rối loạn chức năng gan: PT-INR> 1,5
+ Rối loạn chức năng huyết học: Số lượng tiểu cầu < 100.000 /mm3
1.8. Điều trị bệnh sỏi túi mật
1.8.1. Sỏi không triệu chứng
Đối với các trường hợp này, các rủi ro của cả điều trị phẫu thuật và
không phẫu thuật đều nặng hơn so với lợi ích (theo nguyên tắc chỉ đạo của
Hội thầy thuốc Mỹ). Khuyến cáo nên theo, ngoại trừ trên phim chụp mật
thấy có nguy cơ của biến chứng: các sỏi lớn trên 3cm, các sỏi nhỏ dưới 5mm
nên mổ sớm (vì có nhiều hơn nguy cơ viêm tụy cấp), nghi ngờ ung thư túi

mật, các sỏi gây đau hoặc biến chứng hay cả hai..
1.8.2. Sỏi có triệu chứng
Với các người bệnh khám lâm sàng, xét nghiệm bình thường, không có
đau dữ dội hay biến chứng. Có thể cho ra viện, dùng kháng sinh uống và
thuốc giảm đau, sắp xếp lịch mổ có chuẩn bị.
Viêm túi mật cấp: nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch và thở oxy, dùng
thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh đường tĩnh mạch, khi có dấu hiệu nhiễm
trùng (sốt, bạch cầu cao) hoặc không có các dấu hiệu này nhưng không được
cải thiện sau 12 - 24 giờ. Người bệnh viêm túi mật cấp bao giờ cũng cần phải
mổ cắt túi mật, tùy vào diễn biến bệnh, vào người bệnh, điều kiện cơ sở y tế,
kinh nghiêm của phẫu thuật viên mà tiến hành mổ mở hay nội soi, mổ cấp
cứu hay mổ có trì hoãn.