Đánh giá hiệu quả điều trị xạ phẫu u màng não xoang hang bằng dao gamma quay tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não (UMN) được Harvey Cushing đưa ra năm 1922 dùng để
chỉ một loại u lành tính của màng não. Đây là một trong những khối u thường
gặp, chiếm 13-19% u trong sọ. Loại u này thường phát triển tại chỗ, chèn ép
vào các tổ chức lân cận não. Bản chất u thường lành tính. Tỷ lệ mắc 713/100000 dân ở Hoa Kỳ, thường gặp ở lứa tuổi trung niên 50-60 tuổi, có sự
chênh lệch về tần suất của u giữa nữ giới và nam giới (3:1). Về tổ chức học,
UMN giàu tế bào xơ và có nhiều tân mạch. U có thể xuất hiện ở mọi vị trí
trong hộp sọ, phát triển chậm qua nhiều năm.
UMN vùng xoang hang thuộc nhóm UMN vùng nền sọ chiếm 20%
tổng số UMN. Đây là vị trí liên quan nhiều đến các cơ quan quan trọng như
dây thị, giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, các
dây thần kinh khác như dây V, dây VI...
Chẩn đoán UMN dựa vào các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý
bệnh, chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ (CHT) cho phép thực hiện các lớp
cắt nhiều bình diện, thấy rõ cấu trúc giải phẫu trong sọ cùng với sự chuyển
hóa các chất trong khối u giúp chẩn đoán chính xác u màng não.
Điều trị UMN bao gồm phẫu thuật, nút mạch trước phẫu thuật và xạ
phẫu. Trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Mục đích của
phẫu thuật là lấy bỏ u và hạn chế đến mức tối đa các tổn thương nhu mô não
lành xung quanh. Tuy vậy phẫu thuật UMN xoang hang vẫn là một thách thức
lớn đối với các phẫu thuật viên do khối u liên quan đến nhiều cơ quan quan
trọng như đoạn động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, các dây thần
kinh sọ não như dây vận nhãn, giao thoa thị giác, dây thần kinh sinh ba…nên
rất khó có thể lấy hết u. Do đó tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật còn
cao. Điều trị UMN bằng xạ phẫu là phương pháp mới được ứng dụng trong


2

nhiều nước trên toàn thế giới. Xạ phẫu là phương pháp điều trị không xâm
nhập dựa trên nguyên lý hội tụ chùm tia bức xạ hướng đến một thể tích nhỏ
(khối u) trong nhu mô não một cách chính xác để tạo ra tác dụng sinh học
mạnh nhằm tiêu diệt khối u. Xạ phẫu có thể giúp tránh gây tổn thương đến
các cơ quan lân cận trong não.
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn gọi là dao gamma kinh điển được
ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [1]. Dựa
trên nguyên lý hoạt động của dao gamma kinh điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ
đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma
Knife). Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện
Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân u
não và một số bệnh lý sọ não, trong đó có UMN xoang hang.
Cho tới nay, ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị
UMN xoang hang bằng xạ phẫu dao gamma quay. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị xạ phẫu u màng não xoang
hang bằng dao gamma quay tại bệnh viện Bạch Mai”.
Mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và đặc điểm hình ảnh cộng
hưởng từ của các bệnh nhân u màng não xoang hang được điều trị
xạ phẫu bằng dao gamma quay.

2.

Đánh giá hiệu quả điều trị u màng não xoang hang bằng phương
pháp xạ phẫu dao gamma quay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về u màng não và u màng não xoang hang
1.1.1. Định nghĩa
U màng não(Meningioma - UMN) là bệnh lý u não nguyên phát thường
gặp ở hệ thống thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào màng nhện, một
trong ba thành phần của màng não [2]. UMN có thể xuất hiện ở bất kì vị trí
nào có tế bào này. Vị trí của UMN là một trong các yếu tố để tiên lượng bệnh
và quyết định chỉ định điều trị, đặc biệt là khả năng phẫu thuật. Phần lớn
UMN được tìm thấy ở vùng trên lều, vị trí hay gặp là dọc theo xoang tĩnh
mạch vùng vỏ bán cầu, liềm đại não và vùng cánh xương bướm [3]. Các vị trí
khác trên lều ít gặp hơn bao gồm u màng não tại dây thần kinh thị giác, rãnh
khứu giác, trên yên. UMN tại tủy sống gặp 12% tổng số u màng não, cũng là
một trong những khối u hay gặp nhất tại vùng tủy sống [4], [5].
UMN vùng nền sọ chiếm 40% tổng số UMN trong sọ. UMN xoang
hang thuộc nhóm UMN nền sọ,ở vị trí cánh xương bướm (Sphenoid wing
meningioma), chiếm khoảng 20% tổng số UMN nền sọ. U vị trí này liên quan
nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh mạch, động
mạch cảnh trong, xương đá. Đây cũng là vị trí u rất khó để phẫu thuật [6].
1.1.2. Dịch tễ:
Năm 1614, Felix Plater là người đầu tiên mô tả khối UMN khi khám
nghiệm tử thi. Năm 1922, Havey Cushing mô tả UMN là khối u tách biệt,
nằm ngoài nhu mô não [7]. Theo tổng kết, từ 2006-2010 tại Anh, UMN
chiếm 21% tổng số các loại u não, trong đó chủ yếu gặp loại u tiến triển
chậm (grade I) [8], tại Mỹ chiếm 13-19% [9]. Tại Việt Nam, trong các


4

nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2010-2012), tỷ lệ gặp của
UMN dao động từ 18,2-18,9% [10],[11],[12].Theo nghiên cứu của Phạm
Ngọc Hoa và cộng sự, tỷ lệ UMN tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1994-1997
chiếm 29,3% tổng số u nội sọ, cao hơn so với những năm về trước 10,8%
(bệnh viện Chợ Rẫy-1977), 17% (bệnh viện Việt Đức-1973) [13].
Theo báo cáo năm 2010 của Trung tâm quản lý các bệnh lý u não tại
Mỹ, trong khoảng 2004-2006, tỷ lệ UMN chiếm 3,76/100000 ở nam và
8,44/100000 ở nữ [14].Tỷ lệ UMN tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi, gặp ở
nữ nhiều hơn nam [14]. Theo nghiên cứu của Trần Đức Tuấn (2007) trên 108
bệnh nhân được phẫu thuật UMN tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến
tháng 7/2007, tuổi hay gặp là 40-50 tuổi, tuổi trung bình 47,29±12,4, tỷ lệ
nữ/nam là 1,75/1 [15].
1.1.3. Phân độ ác tính u màng não theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
UMN được Tổ chức Y tế Thế giới phân làm 3 độ năm 2007 như sau
[2],[16] :
- Độ 1 : Chiếm 80-90% tổng số UMN [17], bao gồm các tế bào có tính
chất đa hình thái, đôi khi xuất hiện nhân chia, thiếu tiêu chuẩn của bất thục sản
và của tế bào không điển hình [18]. Hầu hết các tổn thương độ 1 được coi là
lành tính, u phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát thấp, chiếm 7-20%.
- Độ 2: Bao gồm các tế bào UMN không điển hình (Atypical
meningiomas), chiếm 5-15%. Các tế bào có hoạt động phân bào mạnh mẽ
hơn (≥4 phân bào/10 vi trường đo ở độ phóng đại lớn), có 3 trong 5 đặc
điểm sau : Mật độ tế bào cao, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, hạt nhân nổi rõ, tế
bào dạng dải dây hoặc hoại tử xâm nhập mô não. Tỷ lệ tái phát cao hơn,
khoảng 30-40% [17].
- Độ 3: UMN không thuần thục hay UMN ác tính (Anaplastic or
malignant meningiomas), chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1-3% các trường hợp u
màng não [17]. Các tế bào có đặc điểm phân bào rất mạnh mẽ (≥20 phân

5

bào/10 vi trường đo ở độ phóng đại lớn) hoặc có các đặc điểm tế bào bất
thục sản rõ. Tổn thương UMN độ 3 có tính chất xâm lấn tại chỗ, tái phát và
di căn, tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao 50-80%, thời gian sống thêm thấp
(<2 năm) [19].
1.1.4. Phân loại u màng não theo vị trí [6], [20]
1.4.1. UMN vùng nền sọ (Skull Base Meningioma): hay gặp nhất, vị trí này
liên quan đến nhiều cơ quan tổ chức quan trọng như các dây thần kinh sọ (dây
thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, dây I, dây V, dây VII, dây VIII…), các
mạch máu lớn, thân não, xương nền sọ, do vậy rất khó khăn, gây nhiều biến
chứng cho việc phẫu thuật mở hay nội soi vi phẫu. Đây là vùng mà dao
Gamma thay thế và có nhiều ưu điểm vượt trội hơn so với phẫu thuật.

Hình 1.1: Sơ đồ các vị trí thường gặp của u màng não
•

UMN vùng nền sọ hay gặp các thể chính sau:
-

UMN cánh xương bướm (Sphenoid wing meningioma) hay còn gọi
u màng não xoang hang, chiếm khoảng 20% tổng số UMN.


6

Hình 1.2: Hình ảnh CHT khối u
màng não xoang hang trái

U vị trí này liên quan nhiều đến dây thị, giao thị, xoang tĩnh mạch,
động mạch cảnh trong, xương đá.
- UMN vùng rãnh khứu (Olfactory Groove Meningioma):

Hình 1.3: Hình ảnh CHT khối u
màng não vùng rãnh khứu

U chiếm khoảng 10% UMN, triệu chứng hay gặp là mất hoặc giảm cảm
giác khứu giác, hoặc ảnh hưởng tới thị giác.
- UMN vùng hố sau (Posterior Fossa Meningioma):

Hình 1.4: Hình ảnh CHT khối u
màng não vùng hố sau


7

U chiếm khoảng 10 % UMN. U vị trí này thường gây chèn ép thân não,
các dây thần kinh VII, dây VIII, dây V.
- UMN trên yên (Supprasellar Meningioma):

Hình 1.5: Hình ảnh CHT khối
UMN vùng trên yên

U thường gây ảnh hưởng tới thị giác và suy tuyến yên.
1.1.4.2. UMN vỏ bán cầu (Convexity meningioma):
Chiếm khoảng 20% UMN, tùy theo vị trí của u khác nhau trên vỏ não
gây ra các triệu chứng khác nhau.
1.1.4.3. UMN xoang tĩnh mạch dọc và liềm não (Falcine and Parasigittal
Meningioma): hình thành từ màng não vùng liềm đại não giữa 2 bán cầu

1.1.4.4. UMN não thất (Intraventriculla meningioma): u thường gây chèn ép
lưu thông dịch não tủy, gây não úng thủy.
1.1.4.5. UMN lỗ chẩm.
1.1.5. U màng não xoang hang
Theo các tác giả tại bệnh viện đại học y Lille, Pháp, nghiên cứu 6000
bệnh nhân được phẫu thuật khối u não trong 10 năm (1976-1986) có 53/6000
bệnh lý khối u tại xoang hang. Trong đó, UMN xoang hang chiếm tỷ lệ 2/53


8

trường hợp [21], còn lại là các tổn thương khác như u dây thần kinh, u xương,
u di căn.
1.1.5.1. Giải phẫu vùng xoang hang
Mỗi xoang hang (Carvernous sinus) là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm
ở một bên của thân xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương
thái dương với một chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [22].
Liên quan các thành phần khác của hệ thần kinh với xoang hang [22]
(hình 1):
-

Xoang bướm và tuyến yên nằm về phía trong xoang hang.

-

Khoang hạch sinh ba nằm gần phần sau dưới của thành ngoài xoang hang

-

Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước

qua xoang hang cùng với thần kinh VI (nằm dưới-ngoài động mạch).

-

Thần kinh vận nhãn (dây III), thần kinh ròng rọc (dây IV) cùng
nhánh mắt và nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba (dây V) đi ở
thành ngoài xoang hang.

Những thần kinh này có đường kính khá lớn và chúng nhô vào lòng
xoang hang.

Hình 1.6: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [23]


9

Xoang hang được cấu tạo gồm hai lá màng cứng tách ra để hình thành
kênh tĩnh mạch có vách. Mỗi thành màng cứng gồm một lá ngoài áp sát xương
và lá trong tiếp xúc với máu hoặc dịch não tuỷ. Xoang hang gồm một mạng
lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ có thể chia thành các khoang khác nhau. Dòng
tĩnh mạch chính đi vào xoang hang là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt
dưới, tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch não dưới và xoang bướm-đỉnh.
Dòng tĩnh mạch ra khỏi xoang hang qua xoang đá trên và xoang đá dưới [24].
1.1.5.2. Phân loại mức độ lan rộng của UMN xoang hang
Mức độ lan rộng của UMN xoang hang được phân loại theo 2 cách [25]:
- Dựa vào sự liên quan của khối u với ĐM cảnh trong đoạn trong xoang
hang và mức độ xâm lân vào xoang hang. Dựa vào cách này những khối u
không gây hẹp đoạn ĐM cảnh trong hoặc chỉ xâm lấn một phần vào xoang
hang được phân vào độ I, II. Những khối u gây hẹp đoạn ĐM cảnh trong hoặc
xâm lấn hoàn toàn vào xoang hang được phân vào độ III, IV. Những khối u

xâm lấn cả 2 xoang hang được xếp vào độ V.
- Dựa vào kích thước khối u và mức độ xâm lấn ra ngoài xoang hang.
Những khối u xâm lấn vào khu vực lân cận của xoang hang và đường kính
nhỏ hơn 3cm được gọi là những khối u hạn chế. Những khối u xâm lấn vào
nhiều khu vực của nền sọ và có đường kính lớn hơn 3cm được gọi là những
khối u lan rộng.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UMN xoang hang
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của UMN xoang hang [26], [27], [28]:
Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện một cách từ từ, tăng dần do chèn ép
các dây thần kinh sọ não nằm trong vùng xoang hang, bao gồm:
-

Đau đầu

-

Đau tê nửa mặt cùng bên tổn thương: Là dấu hiệu thường gặp do u
chèn ép thần kinh V1 (nhánh mắt) và V2 (nhánh hàm trên).


10

-

Liệt các dây sọ não (dây III, IV, VI) cùng bên tổn thương gây các
triệu chứng:
+ Lác ngoài (Liệt dây III); Lác lên trên, ra ngoài (Liệt dây IV); Lác
vào phía trong gốc mũi (Liệt dây VI); Liệt vận nhãn hoàn toàn khi
liệt toàn bộ cả 3 dây vận nhãn.

-

Lồi một mắt, xung huyết kết mạc mắt, sụp mi mắt.

-

Giảm thị lực, nhìn đôi có thể gặp.

1.2.2. Đặc điểm hỉnh ảnh của UMN [26], [29]:
1.2.2.1. Cắt lớp vi tính của UMN:
- Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) trước tiêm
thuốc, ngấm thuốc cản quang nhiều và đồng đều, đậm độ giống như liềm não
khi không tiêm và có tiêm thuốc, vôi hóa hay gặp (20%), vùng nang (15%).
- Cấu trúc khối: Khối tròn, một thùy có bờ rõ (thường gặp), khối dẹt
nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp).
- Dấu hiệu đuôi màng cứng: Lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng.
- Phù não ít, không phù não trong 40% các trường hợp do u phát triển chậm.
- Bất thường xương (20%), có thể không thay đổi (hay gặp), bản xương
dày (hay gặp), xương bị ăn mòn (hiếm).
1.2.2.2. Cộng hưởng từ
- U ranh giới rõ, thường đồng tỷ trọng với chất xám trên tất cả các
chuỗi xung, 25% không điển hình (hoại tử, nang, chảy máu), phù não trong
50-60%.
- U giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, sau tiêm thuốc đối
quang từ ngấm thuốc mạnh, đồng nhất.
- Dấu hiệu đuôi màng cứng: trên phim CHT có tiêm thuốc đối quang từ,
dấu hiệu này là hình ảnh dày màng cứng cạnh UMN, gặp trong 35-80%


11

trường hợp. Đây là phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hoặc do
sự xâm lấn của u vào màng cứng.
- Liên quan với mạch máu: trên phim CHT, các mạch máu lớn trong
não có thể thấy rõ mà không cần tiêm thuốc cản quang. Có 2 xung TOF 1D,
3D và thì có tiêm thuốc đối quang từ để thăm khám hệ động mạch và tĩnh
mạch não, cho phép đánh giá rõ liên quan giữa u màng não với các ĐM (sự di
lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu). Khi u xâm lấn xoang tĩnh mạch
(biểu hiện hẹp tắc) thì không có hiện hình xoang tĩnh mạch.
- U màng não ác tính: U phát triển nhanh, lan tỏa, xâm lấn ra xương
hay tổ chức não. Trên T2 tăng tín hiệu do các thành phần của màng não,
nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch…
1.2.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UMN xoang hang[24]
1.2.2.4. Kỹ thuật thăm khám trên CHT
Khảo sát hình ảnh CHT xoang hang gồm hình T2W, FLAIR và T1W
thường qui cho toàn bộ não. Hình T1W sau tiêm có độ dày ≤ 3mm trên mặt
cắt đứng dọc và cắt ngang với ít nhất một mặt phẳng có xoá mỡ. Hình ảnh
đứng dọc cắt mỏng sau tiêm thuốc có thể dùng kỹ thuật GRE 3D. Nói chung
chúng ta tạo ảnh từ đỉnh hốc mắt qua bể trước cầu não. Hình ảnh T2W 3D cắt
mỏng (CISS 3D) có thể cho phép nhìn các dây thần kinh sọ riêng biệt trong
xoang hang và các bể kế cận.
1.2.2.5. Đặc điểm hình ảnh:
Hầu hết u màng não xoang hang xuất phát từ thành màng cứng phía
ngoài, nhưng đôi khi có ngoại lệ là nằm bên trong xoang hang. UMN thường
giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám trên tất cả các chuỗi xung và bắt
thuốc mạnh (hình 7A). Đuôi màng cứng thường có thể thấy chạy ra khỏi bờ u
và thường đi vào lều tiểu não cùng bên. UMN gây chít hẹp lòng động mạch


12

cảnh trong. UMN có thể lan vào bên trong xoang hang và khoang Meckel và
đi qua lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể trước cầu não (hình 7B).

Hình 1.7. U màng não trên phim CHT.
A. Trên xung T2W thấy UMN đồng tín hiệu với chất trắng, liên quan xoang hang
phải và lan từ khoang Meckel vào khe ổ mắt trên. B, trên xung T1W sau tiêm ở một
bệnh nhân khác cho thấy phần lớn khối choán chỗ bắt thuốc đồng nhất trong
khoang Meckel nhưng lan qua lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể trước cầu não.

2.2.2.6. Phân độ khối u vùng xoang hang dựa trên hình ảnh CHT và chụp
mạch theo tiêu chuẩn Hirsch [30]
Độ

Khối u

Độ 1

Khối u chạm hoặc bao quanh một phần ĐM cảnh trong xoang hang

Độ 2

Khối u bao quanh hoàn toàn ĐM cảnh trong xoang hang nhưng
không gây hẹp lòng ĐM cảnh trong

Độ 3

Khối u bao quanh hoàn toàn ĐM cảnh trong xoang hang và gây hẹp
lòng ĐM cảnh trong

13

2.2.2.7. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UMN [15]:
- CHT xác định vị trí khối UMN so với phẫu thuật với độ chính xác là
100% [15].
- CHT có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn của UMN với mạch máu với
độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 100%, độ chính xác 97,22% [15], [31].
- Đánh giá xâm lấn xoang tĩnh mạch trên phim CHT và trong PT với độ
nhạy, độ đặc hiệu đều là 100% [15], [31].
- Tổn thương dây thần kinh trên CHT với PT có độ nhạy là 95,24%, độ
đặc hiệu 100%, độ chính xác 997% [15], [31].
- Đánh giá xâm lấn xương và phần mềm trên CHT và PT có độ nhạy là
độ đặc hiệu là 100% [15], [31].
- CHT có giá trị trong chẩn đoán UMN so với mô bệnh học với độ
chính xác là 96,3% [15].
2.2.2.8. Chẩn đoán phân biệt với u tế bào Schwann (Schwannoma)[24]:
- Schwannoma dây V là tổn thương xoang hang thường gặp nhất. Đặc
điểm hình ảnh trên CHT trong 50% trường hợp có hình dáng “quả tạ”
(dumbbell) điển hình với phần u to ở khoang Meckel và bể trước cầu não và
phần eo ở lỗ thần kinh sinh ba. Ngược lại, nó có thể chỉ thấy trong khoang
Meckel (hình 1.8).
- U có thể có dạng đặc hoặc thành phần nang hoặc xuất huyết, đôi khi
có mức dịch. Các u nhỏ có khuynh hướng đồng nhất trong khi u lớn thường
có hình ảnh không đồng nhất.
- Schwannoma là khối tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, hầu
hết tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc.
- Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt là u đi theo đường đi của dây thần
kinh từ chỗ xuất phát. Schwannoma có thể xuất phát từ các dây thần kinh sọ
khác trong xoang hang, đặc biệt dây thần kinh III. Nhiều schwannoma xoang

14

hang và thần kinh VIII hai bên gặp ở bệnh nhân u sợi thần kinh
(neurofibromatosis) type II.

Hình 1.8. Schwannoma. Hình ảnh trên xung T1W sau tiêm thấy khối bắt
thuốc giới hạn rõ (mũi tên) liên quan khoang Meckel phải. Mặc dầu dấu hiện
này không đặc hiệu, khối thường gặp nhất ở vị trí này là schwannoma.
1.3. Điều trị UMN xoang hang
1.3.1. Phẫu thuật UMN xoang hang:
- Là phương pháp kinh điển, bao gồm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội
soi. Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ các khối UMN vùng xoang hang
vẫn là những thách thức đối với các phẫu thuật viên do khối u liên quan đến
nhiều cơ quan quan trọng như đoạn ĐM cảnh trong nằm trong xoang hang,
các dây thần kinh sọ não như dây vận nhãn, giao thoa thị giác, dây thần kinh
sinh ba…nên rất khó có thể lấy hết u. Do đó tỷ lệ tái phát và biến chứng sau
phẫu thuật còn cao.
- Theo nghiên cứu của tác giả O’Sullivan MG (1997) hồi cứu trên 39
bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt bỏ khối UMN xoang hang thì : 8/39 BN
được cắt bỏ u hoàn toàn, 31/39 BN cắt bỏ khối u một phần. Kết quả nghiên
cứu: 7/8 BN cắt u hoàn toàn tái phát u tại đoạn ĐM cảnh trong. Trong 31BN
được cắt u một phần thì biến chứng thần kinh sọ não là 17,9% ; chức năng


15

thần kinh sinh ba không cải thiện sau phẫu thuật, 11/31BN cần xạ trị bổ trợ
sau phẫu thuật [30].

- Theo nghiên cứu của José Alberto Landeiro và cộng sự trên 16 BN
được phẫu thuật UMN xoang hang thì 6/16BN được phẫu thuật cắt u toàn bộ,
10/16BN được cắt u một phần. Tỷ lệ tử vong là 1/16BN; biến chứng thần kinh
24%, chức năng thần kinh sinh ba không cải thiện sau phẫu thuật, tỷ lệ tái
phát là 3/16BN [32].
- Theo nghiên cứu của Honig S. và cộng sự hồi cứu trên 73 BN được
phẫu thuật vi phẫu UMN vùng cánh xương bướm, kết quả cho thấy: 47,9%
BN được cắt bỏ u hoàn toàn, 79% BN không cải thiện các chức năng thần
kinh, 6/73 BN xuất hiện biến chứng thần kinh mới, 1/73 BN liệt thần kinh
sinh ba vĩnh viễn, 16% BN cần xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là
2/73 BN, tỷ lệ tái phát là 15% [33].
Các nghiên cứu về phẫu thuật UMN xoang hang [30], [32] đều chỉ ra rằng:
+ Khả năng cắt bỏ khối u phụ thuộc nhiều vào sự xâm lấn của khối u
đó với đoạn ĐM cảnh trong chạy trong xoang hang.
+ Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u còn hạn chế.
+ Các biến chứng thần kinh sọ não còn nặng nề.
1.3.2. Xạ trịchiếu ngoài:
Được chỉ định các trường hợp u màng não có kích thước lớn, khó cắt
bỏ hoặc chỉ có thể lấy được một phần. Liều xạ là 54 Gy đối với u màng não
lành tính, 60 Gy đối với u màng não ác tính [34]. Xạ trị chiếu ngoài được
chứng minh là có hiệu quả ở những bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật, tuy
nhiên đôi khi tạo ra những tác dụng phụ lâu dài như tổn thương dây thần kinh
thị, tuyến yên hay rối loạn chức năng nhận thức [35].
1.3.3. Xạ phẫu bằng dao gamma


16

1.3.3.1 Cơ sở kĩ thuật và sinh học của phương pháp điều trị u màng não bằng
hệ thống dao gamma quay [36]

* Khái niệm xạ phẫu lập thể sọ não
Xạ phẫu (Radiosurgery) sọ não là kỹ thuật sử dụng một chùm tia gamma
hẹp hướng đến một thể tích nhỏ của mô bên trong não. Nhờ hiện tượng hội tụ
chùm tia tập trung môt cách chính xác tại một điểm nên đã tạo ra liều bức xạ
rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh để có thể đạt được kết quả ngay
trong một lần điều trị (trong đa số các trường hợp) giống như trong phẫu thuật
mở để cắt bỏ khối u hoặc tổ chức bệnh lý trong não.
Szaifert (1999) thấy rằng kỹ thuật định vị lập thể là một kỹ thuật nhằm
giúp hướng chính xác chùm bức xạ đến mục tiêu (tổ chức bệnh lý hoặc u
trong sọ não ) nhờ một khung chuẩn cố định vào bên ngoài hộp sọ. Các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI và các tiến bộ của công nghệ máy tính
hiện đại làm cho kỹ thuật định vị lập thể trở thành công cụ tốt trong chẩn đoán
hình ảnh để điều trị khối u não[37].
* Dao gamma kinh điển và dao gamma quay
- Dao gamma kinh điển:
Dao gamma kinh điển do Lars Leksell phát minh lần đầu vào năm 1968,
sử dụng chùm tia gamma của 201 nguồn đồng vị phóng xạ Co-60 để điều trị u
não và một số bệnh lý sọ não. Đây là một công cụ xạ phẫu thần kinh không
xâm lấn.
Xạ phẫu dựa trên dao gamma liên quan đến sự phân rã của Co-60 vì nó
phát bức xạ gamma trong quá trình phân rã. Tia gamma đi đến vùng đích khối
u tại điểm hội tụ từ nhiều nguồn bức xạ Co-60 khác nhau, tạo ra liều bức xạ
cao tại vùng đích.
- Dao gamma quay:


17

Hệ thống dao gamma quay Gamma ART-6000 (RGS) kết hợp tính chính
xác của hệ thống dao gamma kinh điển, sử dụng nguồn bức xạ Co-60 và kỹ

thuật xạ trị lập thể dựa trên máy gia tốc, hình thành nên kỹ thuật xạ phẫu lập
thể. Hệ thống dao gamma quay chỉ chứa 30 nguồn Co-60 với tổng số hoạt
động ban đầu vẫn khoảng 6000 Ci (hoạt độ tương tự như dao gamma kinh
điển) [38],[38],[39].
Hệ thống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma kinh điển,
nhưng thay cho mũ collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu.
Hệ thống xạ phẫu gamma quay sử dụng bộ điều khiển đồng tâm (isocenter)
được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60. Hệ thống này bao gồm giá bán cầu ở
mặt ngoài để định vị và định hướng, nguồn phóng xạ được sắp xếp tạo nên
một khuôn hình tròn không đối xứng. Những bán cầu bên trong bao gồm các
ống định hướng và những lá chắn có các kích cỡ khác nhau. Cả hệ thống
(nguồn và ống định hướng) quay đồng thời quanh đầu bệnh nhân trong khung
máy với tốc độ từ 2-4 vòng/phút mà không đòi hỏi gắn cố định mũ định
hướng như trong dao gamma kinh điển. Hệ thống lá chắn tại ống định hướng
đạt hiệu quả giảm sự tán xạ rất cao, chỉ còn khoảng 2% khi đóng collimator.
Với hệ thống dao gamma quay, suất liều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến
3Gy/phút với độ lệch vị trí chỉ < 0,1mm. Do vậy nguồn phóng xạ Co-60 rút từ
201 xuống còn 30 nguồn, tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000Ci.
* Cơ sở sinh học của phương pháp điều trị u màng não bằng hệ thống dao
gamma quay
Theo Hiệp hội xạ phẫu quốc tế (International Radiosurgery Association:
IRSA) đã đưa ra một số cơ chế tác động từ nguồn bức xạ của dao gamma đối
với khối UMN như sau:
- Tác động làm bất hoạt tế bào u.


18

- Làm giảm quá trình cấp máu tới khối u do bức xạ làm xơ hóa mạch
nuôi u nên ngăn chặn khối u phát triển.

1.3.3.2. Chỉ định xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma
Tác giả Bruce E. Pollock, Deborah A. Gorman, Paula J. Schomberg và
cộng sự năm 1999 [40] ở bệnh viện Mayo Clinic Rochester dựa trên cấu tạo
và nguyên lý hoạt động của phương pháp xạ phẫu Gamma Knife đã đưa ra chỉ
định xạ phẫu như sau:
- Bệnh lý:
+ Dị dạng động tĩnh mạch não
+ U máu thể hang
+ Đau dây V
- Khối u lành tính:
+ U dây VIII
+ U màng não
+ U tuyến yên
+ Các u dây thần kinh khác
+ U nguyên bào mạch máu.
- U ác tính:
+ Tổn thương di căn não
+ U thần kinh đệm
+ U sọ hầu và một số u khác.
1.3.3.3. Liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não
Năm 2007, John C. Flickinger, Douglas Kondziolka, Ajay Niranjan và
cộng sự đưa ra liều xạ phẫu như sau[41]:
Đường kính khối u (mm)

Thể tích khối u ()

Liều lớn nhất (Gy)

12,5-20

1,02-4,19

24

22,5-30

5,96-14,1

18


19

32,5

18

15

1.3.3.4. Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma
Biến chứng sau xạ phẫu được chia làm ba loại tùy thuộc vào thời gian
xuất hiện: Phản ứng cấp, phản ứng bán cấp và phản ứng muộn. Nghiên cứu
cho thấy phản ứng trong 2 loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng trong
nhóm thứ 3 thường là tổn thương vĩnh viễn [42], [43], [44].
* Phản ứng cấp: Các phản ứng cấp sau xạ phẫu gây ra do phù não hoặc
do hoạt động điện hóa học ngoại lai quá mức bên trong não với các biểu hiện
lâm sàng như nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi thị lực, thất điều, khiếm
khuyết thần kinh khu trú, động kinh, chán ăn.
Phù não: Rubin và Casarett mô tả phù não rất sớm ngay sau xạ phẫu. Phù
não có thể gây tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Hầu hết

các trường hợp phù não đáp ứng tốt với corticoid. Mức độ phù não sau xạ
phẫu phụ thuộc vào liều và thể tích khối u được chiếu xạ. Do đó với từng
trường hợp cụ thể ta có thế tiên lượng được nguy cơ phù não để chủ động
điều trị kịp thời [44].
Động kinh: Dấu hiệu động kinh đôi khi gặp, thông thường xuất hiện ở
những bệnh nhân đã có động kinh trước đó. Động kinh sau xạ phẫu thường là
cơn động kinh cục bộ và chấm dứt sau điều trị thuốc chống động kinh. Tuy
nhiên triệu chứng và tần suất cơn động kinh còn phụ thuộc vào vị trí, kích
thước tổn thương [44].
* Phản ứng muộn: xuất hiện sau xạ phẫu từ một vài tuần đến một vài
tháng sau xạ phẫu với các biểu hiện: mệt mỏi, mau quên, sợ hãi, có thể rối
loạn ý thức tăng dần. Có thể xuất hiện các dấu hiệu tổn thương thần kinh các
dây thần kinh II, III, IV, V, VII, VIII. Trên phim CHT có thể thấy hình ảnh
mất myelin và hoại tử mô não [44].


20

1.3.3.5. Các nghiên cứu về điều trị UMN xoang hang bằng phương pháp xạ
phẫu dao gamma trên thế giới và tại Việt Nam
* Trên thế giới
Theo Selch MT, Ann E, Laskari A và cộng sự tại đại học California
nghiên cứu trên 45 bệnh nhân UMN xoang hang được xạ trị định vị bằng dao
gamma từ 11/1997 đên 4/2002 kết quả sống không bệnh trên 3 năm là 97,4%;
1 bệnh nhân tái phát tại chỗ sau 18 tháng, khối u đáp ứng 1 phần trên hình ảnh
chiếm 18% và ổn định là 80%, cải thiện về chức năng thần kinh là 20% [35].
Theo Zeiler FA, McDonald PJ và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
UMN xoang hang được điều trị bằng xạ phẫu dao gamma, trong đó theo dõi
26 bệnh nhân liên tục trong 36,1 tháng cho kết quả kích thước u giảm ở
9/26BN (34,6%); ổn định ở 15/26BN (57,7%); u tiếp tục phát triển trong

2/26BN (7,7%)[45].
Bảng dưới đây tổng kết một số nghiên cứu về theo dõi sau điều trị UMN
xoang hang bằng xạ trị định vị và các phương pháp khác của một số tác giả
nước ngoài trên thế giới [35]:

Các nghiên
cứu

n

Thể
tích
khối

Đường
kính
khối

Theo
dõi

u

u

chỗ

()

(cm)

(%)

(tháng)

Kiểm
soát
tại

Đáp
Đáp
ứng về ứng về
hình
lâm
ảnh
sàng
(%)
(%)

Nghiên cứu
Present của
Uy và cs

45

14,5

3,8

36

98

18

20

Kurita và cs

18

-

2,34

35

86

61

-


21

Chang và cs

24

6,8

-

46

100

37

42

Liscak và cs

53

7,8

28

19

100

52

36

Roche và cs

80

5,8

-

31

93

20

43

Shin và cs

40

4,3

2

42

91

38

20

Nicolato và cs

111

8,4

-

48

97

63

66

Spiegelman
và cs

42

8,2

-

36

98

60

25

Lee và cs

159

6,5

-

35

93

34

29

- Tại Việt Nam
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố về hiệu
quả điều trị xạ phẫu gamma quay cho bệnh nhân UMN xoang hang, chỉ có các
nghiên cứu chung về điều trị u não, trong đó có UMN bằng xạ phẫu dao
gamma tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và
bệnh viện Đại học Y dược Huế.
Theo Nguyễn Thanh Bình và cộng sự, nghiên cứu bước đầu điều trị xạ
phẫu Gamma Knife tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2006-2008 trên 226
bệnh nhân u não, trong đó có 90 bệnh nhân UMN, theo dõi sau hơn 12 tháng,
tỷ lệ UMN giảm thể tích là 20%. Kết quả chung của nghiên cứu cho thấy xạ
phẫu Gamma knife là một phương pháp an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân u

não và dị dạng mạch máu não [46]. Theo Nguyễn Thanh Minh, Trần Đình
Bình, Nguyễn Khoa Diệu Huyền và cộng sự, nghiên cứu hiệu quả điều trị u
não bằng dao gamma tại bệnh viện trường đại học Y Dược Huế năm 20112013 trên 298 bệnh nhân, trong đó có 41 bệnh nhân UMN, kết quả nghiên cứu
cho thấy trong và ngay sau quá trình điều trị, 100% bệnh nhân có tình trạng
ổn định như trước điều trị. Dao Gamma có độ an toàn cao, không gây tai biến,


22

biến chứng, tử vong trong điều trị và trong thời gian hậu phẫu [47]. Tại bệnh
viện Bạch Mai, năm 2012,Mai Trọng Khoa và cộng sự đã nghiên cứu về hiệu
quả điều trị UMN bằng xạ phẫu dao gamma quay trên 366 bệnh nhân UMN
thì có 89 bệnh nhân UMN xoang hang (chiếm 24,3%). Kết quả cho thấy theo
dõi sau 48 tháng tỷ lệ kiểm soát khối u đạt 94,6%, trong đó u tan hoàn toàn
đạt 10,8%, đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng cải thiện sau 3 tháng, 6 tháng, 12
tháng, 24 tháng, 36 tháng và 48 tháng lần lượt là 30,6%, 47,7%, 62,2%,
75,9%, 84,6% và 90,8% [48].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
…bệnh nhân u màng não xoang hang được điều trị xạ phẫu dao gamma
quay tại trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu bệnh viện Bạch Mai từ
1/2010 đến 12/2014 với các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ được chụp cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ thường quy phát hiện khối u vùng xoang hang có đặc

điểm hình ảnh chẩn đoán là u màng não xoang hang.
- Khối u đơn độc có kích thước ≤ 3cm
- Bệnh nhân có độ tuổi từ 5-90 tuổi
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp, mãn tính trầm trọng đe dọa tính mạng
- Được hội đồng hội chẩn thông qua, có chỉ định điều trị.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu và có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những khối u ngoài vị trí xoang hang
- Kích thước u> 3cm
- U đang có tình trạng chảy máu trong u.
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính, mãn tính trầm trọng đe dọa tính mạng
- Bệnh nhân < 5 tuổi.
- Bênh nhân đang có thai.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ bị thất lạc, không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu


24

2.2.2.Địa điểm nghiên cứu: Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014.
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ như sau:
Trong đó:
- n: số bệnh nhân cần trong nghiên cứu
- α: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% cho kết qủa nghiên cứu, α được

chọn là 5%, như vậy = 1,96
p: là tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị, ước khoảng 80%
q=1-p
d: sai số ước lượng, tỷ lệ tai biến được chấp nhận 10%.
Như vậy lượng bệnh nhân ít nhất cần trong nghiên cứu là 61 bệnh nhân.
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
- Thiết bị sử dụng:
Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating gamma knife) do Hoa Kỳ
sản xuất năm 2007.
Hệ thống collimator quay, hệ thống định vị đầu bệnh nhân tự động (APS:
automatic positioning systems). Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS.
Hệ thống chụp mô phỏng (simulator system): CT, MRIvới định vị Laser
ba chiều.
2.2.6. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay
2.2.6.1. Chỉ định: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chẩn đoán
xác định UMN xoang hang, kích thước u ≤ 3cm trên phim chụp CHT.
2.2.6.2. Quy trình xạ phẫu:


25

- Bệnh nhân được thông qua hội đồng hội chẩn, có chỉ định xạ phẫu bằng
dao gamma quay. Trước khi tiến hành xạ phẫu bệnh nhân và người nhà bệnh
nhân được giải thích về quy trình điều trị, những tác dụng không mong muốn
có thể gặp và cách khắc phục.
- Các bước tiến hành:
* Cố định đầu bệnh nhân:
+ Đánh dấu 4 điểm cần bắt vít cố định khung lập thể trên đầu bệnh nhân
+ Sát trùng 4 điểm đánh dấu bằng dung dịch sát trùng 10%
+ Gây tê 4 điểm đánh dấu bằng Marcain 0,5% (4ml)

+ Cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể bừng 4 đinh vít.
•

Chụp mô phỏng:
+ Bệnh nhân được đặt lên giường máy mô phỏng.
+ Cố định khung lập thể vào giường máy mô phỏng
+ Chụp mô phỏng trên CHT theo các chuỗi xung T1, T1 tiêm thuốc, T2
+ Chuyển dữ liệu hình ảnh đến máy lập kế hoạch

•

Lập kế hoạch điều trị:
+ Mở cửa sổ hình ảnh: xác định vị trí, kích thước khối u, đặc biệt các
thành phần mô não lành xung quanh u.
+ Mở cửa sổ khai báo bệnh nhân được điều trị: Điền đầy đủ thông tin
như họ tên, chẩn đoán, bác sỹ điều trị, kỹ sư vật lý, kỹ thuật viên.
+ Vẽ thể tích u cần xạ trị.
+ Đặt các trường chiếu (shot): Tùy thuộc vào hình dạng, kích thước và vị
trí khối u mà có thể sử dụng các shot có kích thước khác nhau (18mm,
14mm, 4mm), đảm bảo phủ kín khối u với đường đồng liều 50%.
+ Đánh giá kế hoạch: Khảo sát các đường đồng liều: 40%, 30%, 20%...
Tính toán liều đảm bảo ít ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh.
Chỉ định liều điều trị phụ thuộc vào vị trí khối u, thể tích u.
+ Mở cửa sổ đường cong DVH để đánh giá kế hoạch điều trị.