Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và so sánh kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong chẩn đoán lao màng não trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao đã tồn tại hàng ngàn năm, nguyên nhân của bệnh là do vi
khuẩn lao đã được biết đến từ hơn 100 năm nay và mặc dùtrong thời gian qua
công tác chốnglao đã đạt được một số thành tựu đáng kể nhưng cho đến nay
bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính
trên toàn cầu. Bệnh lao là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ
hai trong các bệnh nhiễm trùng, ước tính khoảng hai triệu người mỗi năm[1].
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2009 mặc dù hầu hết các nước trên
toàn cầu đều đã đạt được Mục Tiêu Phát Triển Thiên Niên Kỷ(MTPTTNK)
trong công tác phòng chống và ngăn ngừa bệnh lao nhưng đối với lao trẻ
em(LTE) thì công tác phát hiện, điều trị, phòng chống còn nhiều hạn chế bởi
vì thiếu”tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán[2]. Lao trẻ em(LTE) bị ảnh hưởng
sâu sắc bởi dịch tễ lao người lớn và chiếm khoảng 20% các trường hợp mắc
lao ở các quốc gia có độ lưu hành lao cao[3].Theo ước tính của TCYTTG
năm 2012, mỗi năm trên toàn cầu có khoảng nửa triệu ca LTE mắc mới[4],[5].
Chẩn đoán LTE còn nhiều khó khăn vì triệu chứng lâm sàng ít đặc hiệu như ở
người lớn[6]. Ngay cả trong những trường hợp tối ưu vi khuẩn lao (VKL)
cũng chỉ được phân lập và xác định trong khoảng 50% các trường hợp mắc
lao lâm sàng ở trẻ[7],[8],[9], cho nênmột số lượng khôngnhỏ các ca LTE sẽ bị
bỏ qua không được chẩn đoán và như vậy khó có thể ước tính được gánh nặng
thật sự của LTE.
Lao màng não (LMN) là thể lao nặng, liên quan đến dịch tễ lao người
lớn, tỷ lệ tử vong và di chứng cao, cũng là biến chứng nặng nhất sau lao sơ
nhiễm (LSN) ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong do LMN khoảng 30% và 50% số trẻ
sống sót có di chứng về thần kinh mặc dù đã được điều trị đầy đủ theo phác
đồ[10]. Những trẻ được chữa khỏi nhưng có thể để lại di chứng về tâm thần,


2

vận động, trí tuệ giảm sút- là gánh nặng cho bản thân trẻ, gia đình và xã hội.Ở
nước ta, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não trẻ
em cách đây 2 thập kỷ cho thấy tỷ lệ LMN chiếm 38% trong tổng số các ca
LTE nhập viện và tỷ lệ tử vong do LMN tới 49,5% số LTE tử vong[11]. Hiện
nay tình hình dịch tễ bệnh lao thay đổi, lao kháng thuốc đang có diễn biến
phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Việt Nam đứng thứ 11 trong
số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới[1], điều
đó ảnh hưởng trực tiếp tới tình hình lao kháng thuốc ở trẻ em, đặc biệt
LMN.Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời LMN là rất quan trọng để giảm nguy
cơ tử vong và di chứng. Hiện nay phương tiện chẩn đoán bệnh lao đã có nhiều
tiến bộ mang tính chất đột phá, đặc biệt những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học
phân tử và công nghệ hiện đại. Vì vậy, cần phải nghiên cứu về LMN xem lâm
sàng có gì thay đổi, kết quả áp dụng các kỹ thuật mới xét nghiệm VKL trong
DNT có vai trò như thế nào và tính kháng thuốc của vi khuẩn lao đối với
LMN trẻ em giai đoạn hiện nay có gì thay đổi so với trước đây?Theo khuyến
cáo của WHO, phương pháp Gene Xpert được coi là phương tiện hữu hiệu
trong chẩn đoán LTE, góp phần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, giảm tỷ lệ
tử vong do lao ở TE. Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu về vai trò của Gene
Xpert trong chẩn đoán LTE, đặc biệt là LMN.Vì vậy nhóm nghiên cứu tiến
hành: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và so sánh kết quả
xét nghiệm vi khuẩn lao trong chẩn đoán lao màng não trẻ em” với mục
tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao màng naõ
trẻ em điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Phổi trung ương giai đoạn
2007 – 2016.
2. So sánh kết quả của các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao và xác định
tính kháng thuốc của vi khuẩn lao ở những bệnh nhi trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tình hình bệnh lao và LMN trên thế giới và Việt nam

1.1.1. Tình hình bệnh lao và LMN trên thế giới
Bệnh lao hiện nay vẫn là một vấn đề lớn của toàn cầu. Hậu quả của
bệnh lao đối với xã hội còn rất trầm trọng. Theo WHO năm 2015, hiện nay
trên thế giới có khoảng 9,6 triệu người hiện mắc lao, 13% trong số mắc lao có
đồng nhiễm HIV. Hàng năm có khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao.Trong
đó có khoảng 510.000 phụ nữ chết do lao[1].Mỗi ngày, có tới 200 trẻ em chết
vì bệnh lao,hơn nửa triệu trẻ em bị bệnh lao mỗi năm.Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) ước tính hiện nay vào năm 2015 có khoảng 1 triệu trẻ em hiện đang
bị bệnh lao trên toàn thế giới và hơn 136.000 chết mỗi năm, trong đó nguyên
nhân tử vong hàng đầu do LMN[12]. Nhiều người cho rằng những con số này
còn thấp so với mức độ thực sự[13].Tỷ lệ lao phổi chiếm 70-80%, lao ngoài
phổi chiếm 20-30% số trẻ em mắc bệnh lao. Lao màng não hay gặp ở trẻ dưới
3 tuổi và tỷ lệ tử vong cao[14].
Trong các nước có gánh nặng bệnh lao cao, tỷ lệlao ở trẻ em chiếm 1520% tổng số các ca lao, ở các nước có gánh nặng bệnh lao thấp, tỷ lệ này
chiếm khoảng 2-7%[15]. Bệnh lao kháng thuốc cũng là một vấn đề ở trẻ em.
Người ta ước tính rằng có hơn 30.000 trẻ em bị bệnh mỗi năm với các chủng
lao đa kháng (MDR-TB)[16]. Ngoài ra, một cuộc khảo sát ở Ấn Độ thấy rằng
9% trẻ em mắc bệnh lao là đã kháng rifampicin, trước khi bắt đầu điều trị.
Điều này có nghĩa rằng những trẻ em này đã bị nhiễm TB kháng thuốc tiên
phát[17].

4

1.1.2.Tình hình bệnh lao và LMN trẻ em tại Việt Nam
Việt Nam đứng thứ 14 trong số 20 nước có số lượng bệnh nhân lao cao
trên toàn cầu. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương,Việt Nam đứng thứ 3 sau
Trung Quốc và Philippine là những quốc gia có số bệnh nhân cao nhất khu
vực. Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc ở Việt Nam ước tính 180 nghìn ca, với
số tử vong mỗi năm khoảng 17 nghìn người. Bệnh lao là một trong 5 nguyên
nhân gây tử vong cao nhất ở Việt Nam[1].
Bảng 1. Tình hình dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam năm 2014

Phân thứ tự bệnh lao trên toàn cầu

14

Tỷ lệ lao mới mắc các thể /100.000 dân

140

Tỷ lệ hiện mắc bệnh/100.000 dân

198

Tỷ lệ tử vong do lao /100.000 dân

18

Tỷ lệ lao đa kháng thuốc ở người bệnh lao mới (%)

4

Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị (%)

23

Nguồn: Báo cáo WHO-2015[1]
Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo về tỷ lệ lao trẻ em. Năm 1991
Nguyễn Đình Hường và cộng sự nghiên cứu về LTE ở 6 quận huyện tại khu
vực đồng bằng sông Hồng cho thấy tỷ lệ LTE là 61/100.000 trẻ. Trong đó lứa
tuổi từ 0-4 tuổi chiếm 53,8%, tỷ lệ mắc LMN là 4,4%[19], nguyên nhân gây
tử vong chủ yếu là do lao kê và LMN. Theo Nguyễn Việt Cồ và cộng


5

sự(1996) tỷ lệ LTE dao động từ 23,6 – 64,4/100.000 trẻ tùy theo lứa tuổi,
trong đó LMN chiếm 38,8% các thể LTE và lứa tuổi từ 0 -4 tuổi chiếm tỷ lệ
tới 44%[20]. Trên toàn quốc, theo các báo cáo từ năm 2002 đến năm 2007 tỷ
lệ LTE mọi thể chỉ chiếm 1,5 -1,7% tổng số bệnh nhân lao được phát
hiện[21].Theo Hoàng Thanh Vân và cộng sự, tỷ lệ LMN trẻ em vào điều trị
tại khoa Nhi bệnh viện Phổi trung ương trong 3 năm 2006-2009 chiếm 7,1%
số ca lao ngoài phổi[22].Theo số liệu thống kê của CTCLQG, tỷ lệ LTE được
phát hiện và đăng ký điều trị năm 2010, 2011 tương ứng là 1,2% và 1,37%,
trong đó lao phổi AFB (+) : 11,6% và 9%, lao phổi AFB(-): 21,8% và 28,8%,
lao ngoài phổi:65,5% và 62,2%[23].Đây là những số liệu chưa thật sự so với
dịch tễ lao trẻ em tại Việt Nam.
1.2.

Tình hình kháng thuốc lao trên thế giới và ở Việt nam

1.2.1. Tình hình kháng thuốc lao trên thế giới
Theo thông báo của WHO (2007)[24]: Năm 2005 có 18.422 bệnh nhân
lao kháng đa thuốc ở 104 quốc gia trong đó có: 10.828 bệnh nhân lao kháng
đa thuốc (59%) ở 38 nước Chân Âu, 4.386 bệnh nhân (23,8%) ở 20 nước
Châu Mỹ, 2.457 bệnh nhân(13,3%) ở16 nước Châu Phi, 345 bệnh nhân(1,8%)
ở 14 nước Đông Địa Trung Hải, 67 bệnh nhân (0,36%) ở 3 nước Đông Nam Á
và 39 bệnh nhân(0,21%) ở 13 nước Tây Thái Bình Dương. Nhưng đến năm
2006 số lượng bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên đáng kể, có tới 25.000
bệnh nhân lao kháng đa thuốc ở 42 nước.
Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ(1994) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao
trước điều trị ở trẻ em tới 53,6%. Kháng SM hay gặp với tỷ lệ 21,9%, INH
9,7%, RMP 7,3%, EMB 2,4%. Kháng 1 thuốc là 41,1%, với 2 thuốc 7,3%,
với 3 thuốc 2,4%, với 4 thuốc là 2,4%[25]. Nghiên cứu khác ở Nhật Bản về


6

tình hình lao trẻ em thấy rằng có 19,7% kháng ít nhất 1 thứ thuốc trước
điều trị [26].
1.2.2. Tình hình kháng thuốc lao ở Việt Nam
Ở Việt Nam vấn đề kháng thuốc lao ở người lớn đã được nhiều tác giả
quan tâm và nghiên cứu khá sớm.Nghiên cứu của Bùi Đức Dương về kháng
thuốc ban đầu tại Hà Nội và Hà Tây từ năm 1989 - 1991[27]thấy: Tỷ lệ kháng
thuốc chung 40,2%, trong đó kháng với INH là cao nhất 30,8%, kháng với
SM 25,07%, sự kháng thuốc ban đầu ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị.
Tỷ lệ thất bại ở nhóm kháng thuốc (31,2%) cao gấp 3 lần nhóm nhạy cảm
thuốc (11,4%) và hiệu quả điều trị khác nhau rõ rệt(tỷ lệ khỏi bệnh sau 8
tháng điều trị ở nhóm kháng thuốc 53,6% thấp hơn nhóm nhạy cảm 77,6%.
Đặng Văn Khoa (2000)[28]nghiên cứu trên 102 bệnh nhân lao phổi mới
có AFB(+) cho thấy: tỷ lệ kháng thuốc ban đầu 36,3%, trong đó kháng 1 loại

thuốc chiếm cao nhất 20,6%, kháng 4 loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất 2%.
Kết quả nghiên cứu kháng thuốc lao trên toàn quốc năm 2005-2006 cho
thấy: ở những bệnh nhân lao phổi đã điều trị tỷ lệ kháng thuốc chung khá cao
58,9%, kháng đa thuốc 19,5% và cao hơn lao phổi mới 7,1 lần. tỷ lệ kháng đa
thuốc của bệnh nhân lao phổi mới 2,7%, kháng INH và SM rất cao(45-50%)
[29].Nghiên cứu về kháng thuốc ở LTE còn rất ít. Theo Phạm Thị Kim
Thanh(1995) tỷ lệ kháng thuốc chung của VKL đối với LMN trẻ em là
27,58%. Trong đó kháng INH 75%, SM 25%. Chưa phát hiện được trường
hợp nào kháng PZA và RMP[11]. Hoàng Thanh Vân(2002) nghiên cứu 84
bệnh nhi mắc LMN thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 23,9%. Kháng INH
19,6%, SM 15,2%, EM 6,5%, RMP 2,2% và kháng đa thuốc là 2,2%[30].
1.3.Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng LMN trẻ em trên thế giới và Việt Nam.


7

Đặc điểm lâm sàng của LMN biểu hiện tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện
bệnh.Theo Nicola Principi(2012)[10]:LMN được chia làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn I (giai đoạn sớm): Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu
thần kinh khu trú. Giai đoạn này (1- 2 tuần đầu)thường có triệu chứng không
đặc hiệu như sốt thất thường, chán ăn, nôn, thay đổi tính cách, lãnh đạm, thờ
ơ với ngoại cảnh chiếm 60% các trường hợp, đôi khi có đau đầu, đau bụng,
rối loạn tiêu hóa.
Giai đoạn II: Bệnh nhân có rối loạn tinh thần, có thể có dấu hiệu thần
kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ nhưng chưa có hôn mê. Bệnh nhân
biểu hiện trong tình trạng ngủ lơ mơ, có thể co giật, thất ngôn. Có dấu hiệu
của tăng áp lực nội sọ như nôn vọt, cổ cứng, dấu hiệu kernig, Brudrinski, thóp
phồng ở trẻ nhỏ. Có liệt dây thần kinh sọ, hay gặp liệt dây III, IV, VII.
Giai đoạn III: (Giai đoạn muộn) Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng nề
và đi vào hôn mê. Hội chứng màng não biểu hiện đầy đủ hơn, các rối loạn về

thần kinh nhiều hơn, bệnh nhân có thể rối loạn hô hấp hoặc trong tình trạng
duỗi cứng mất não.
Các nghiên cứu về LMN ở trẻ em đều cho thấy đa số trẻ được phát hiện
và chẩn đoán muộn ở giai đoạn sau 2 tuần. Theo Dilberovska M(2001) có
52,6% trẻ được phát hiện trong thời gian 2 tuần đến 1 tháng [32]. Đề tài KY
01-16 nhận thấy chỉ có 19,9% trẻ mắc LMN được phát hiện trong vòng 1-2
tuần đầu. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp với tỷ lệ cao là sốt nôn, đau đầu,
tăng kích thích, các triệu chứng kém ăn, quấy khóc, liệt dây thần kinh, hôn
mê, ngủ gà, cổ cứng chiếm tỷ lệ thấp hơn[11],[33].
1.4.Nghiên cứu về cận lâm sàng LMN trẻ em trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh


8

1.4.1.1.Nghiên cứu về Xquang
Việc chụp Xquang các bộ phận nghi lao là đặc biệt cần thiết trong chẩn
đoán LTE nói chung và LMN khi mà các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét
nghiệm DNT chưa đủ khẳng định và còn cho phép phát hiện thêm tổn thương
lao ở các bộ phận khác phối hợp với LMN. Nghiên cứu 214 trẻ LMN,
Yaramis A và CS(1998) nhận thấy có 87% số trẻ có Xquang phổi không bình
thường, trong đó hạch rốn phổi 33%, thâm nhiễm 33%, hình kê 20% và tràn
dịch màng phổi(TDMP) 1%[34].
Phạm Kim Thanh (1995) nghiên cứu 90 trẻ mắc LMN thấy lao kê phối
hợp LMN chiếm tỷ lệ 20%[11]. Vì vậy khi trên phim Xquang ngực của trẻcó
tổn thương kê thì nên chọc dò tủy sống sớm để phát hiện LMN phối hợp ở
giai đoạn sớm.
Hoàng Thanh Vân(2002)nghiên cứu 84 trẻ mắc LMN, thấy 78,6% phối
hợp với lao ở các cơ quan khác, chỉ có 21,4% số bệnh nhi mắc LMN đơn
thuần[30].

1.4.1.2.Nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính sọ
CTscaner sọ não góp phần quan trọng trong chẩn đoán sớm LMN
vìCTscaner sọ não có thể phát hiện được ổ tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu
não, giãn não thất, u lao não, dày màng não, ứ nước não thất. Theo Hsoglu
S(1997) trong 64 ca LMN được chụp Ctscaner sọ não 93,7% có hình ảnh tổn
thương trong đó ứ nước não thất chiếm 45,3%[35].
1.4.2. Xét nghiệm dịch não tủy:
Chọc dò ống sống lấy DNT xét nghiệm là chỉ định bắt buộc và càng
sớm càng tốt nếu có thể khi có các dấu hiệu lâm sàng để góp phần chẩn đoán
sớm LMN. Sự biến đổi về các thành phần trong DNT giúp cho định hướng
chẩn đoán LMN, các biến đổi DNT có thể chậm hơn biểu hiện lâm sàng nên
cần phải chọc ống sống nhiều lần để không chậm chễ trong chẩn đoán.


9

1.4.2.1.Nghiên cứu về tính chất vật lý của DNT:
- Màu sắc: DNT trong LMN thường gặp là dịch vàng chanh do tổn
thương thành mạch gây chảy máu hoặc u não gây rối loạn tuần hoàn làm cho
huyết thanh tràn vào DNT, cũng có thể gặp dịch màu trong, hồng hoặc đỏ.
Đôi khi có thể gặp dịch đục là do ổ lao khu trú trên bề mặt màng não vỡ vào
khoang dưới nhện hoặc khi số lượng tế bào trong DNT nhiều hơn
500TB/mm3[31].
- Áp lực: thường tăng nhưng cũng có thể chậm và xu hướng đông lại
khi có tắc nghẽn[31].
1.4.2.2.Nghiên cứu về sinh hóa DNT
- Protein trong DNT thường tăng từ 1- 5g/Lít và không thường xuyên
tăng song song với tế bào. Có thể gặp trường hợp phân ly đạm/tế bào(Protein
tăng nhiều, tế bào tăng ít hoặc không có) do sự cản trở lưu thông DNT.
Khi nghiên cứu 90 trẻ mắc LMN(1995) Phạm Kim Thanh nhận thấy

lượng Protein trong DNT dao động từ 0,5- 2g/lít chiếm tỷ lệ 78,8%, lượng
Protein trong khoảng 1- 5g/lít chiếm tỷ lệ 56%[11].
- Đường: Đường trong DNT thường giảm thấp nhưng cũng có thể bình
thường từ 0,25- 0,35g/lít. Đây là dấu hiệu không đặc hiệu và khác nhau ở
những nghiên cứu về LMN trẻ em. Người ta cho rằng lượng đường trong
DNT còn có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
Nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoa và cs(1994) nhận thấy tỷ lệ tử
vong ở nhóm trẻ LMN có lượng đường giảm trong DNT cao hơn so với nhóm
có lượng đường trong DNT không giảm[36]. Trong nghiên cứu của Phạm
Kim Thanh(1995) về LMN trẻ em, lượng đường trong DNT đa số ở mức
0,3g/lít, chiếm tỷ lệ 83%[11].
- Muối: Lượng muối trong DNT của bệnh nhân LMN giảm chiếm tỷ
lệ40-50%, tuy nhiên sự giảm này không có ý nghĩa gì đặc biệt[31].


10

1.4.2.3. Nghiên cứu về tế bào trong DNT
Theo Nicola Principi(2012) tế bào trong DNT của các bệnh nhi LMN
tăng trung bình từ 50- 500 TB/mm 3, trong đó tỷ lệ tế bào lympho chiếm ưu
thế khoảng trên 50% [10].
Theo Kalita J và cs(1999) nhận thấy tới 60% trường hợp LMN có số
lượng tế bào >100 TB/mm3 DNT, giai đoạn đầu bạch cầu đa nhân chiếm ưu
thế, giai đoạn sau bạch cầu lympho chiếm ưu thế[37]. Phạm KimThanh(1995)
nhận xét số lượng tế bào từ 15- 300 chiếm tỷ lệ 56% trong đó tế bào lympho
chiếm 90%[11].Trong nghiên cứu của Hoàng Thanh Vân(2002) nhận thấy
61,9% trường hợp LMN có số lượng tế bào>100 TB/ mm3 DNT, tỷ lệ tế bào
lympho trên 50% chiếm ưu thế[30].
1.4.2.3. Nghiên cứuvề các phương pháp tìm vi khuẩn lao trong DNT:
Tìm thấy VKL trong DNT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LMN trẻ em.

Có nhiều phương pháp tìm VKL được ứng dụng tùy theo điều kiện về trang
thiết bị và kinh tế của từng khu vực:
* Phương pháp soi trực tiếp:[38]Soi kính với nhuộm DNT bằng kỹ
thuật Ziehl - Neelsen là xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán và điều trị ở các
nước đang phát triển. Đây là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, lặp lại được,
giá thành thấp,độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất cao,nhưng có hạn chế là độ
nhạy thấp. Kết quả nghiên cứu của Phạm Kim Thanh(1995) trong 90 bệnh nhi
LMN với phương pháp soi trực tiếp tìm AFB trong DNT, chỉ có một bệnh nhi
dương tính, trong khi đó với phương pháp nuôi cấy dương tính ở 29 bệnh
nhi(32%)[11].
* Một số kỹ thuật nuôi cấy
- Nuôi cấy trong môi trường đặc
+ Từ lâu môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao là môi trường LoewinsteinJensen (LJ).


11

+ Nuôi cấy có độ nhạy cao hơn soi kính nhưng có nhiều bất lợi như
thời gian có kết quả lâu (ít nhất 6-8 tuần), tốn kém, tiến hành kỹ thuật và duy
trì bảo quản phức tạp. Nuôi cấy xác định BK và làm kháng sinh đồ, tuy có độ
nhậy và độ đặc hiệu cao nhưng phải yêu cầu trang thiết bị và trình độ kỹ thuật
nhất định[38].


12

- Nuôi cấy trong môi trường lỏng sử dụng hệ thống Bactec
Người ta gắn carbon phóng xạ vào acid palmitric và acid formic trong môi
trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi vi khuẩn chuyển hóa sẽ lấy các acid béo này
và giải phóng ra CO2 (có carbon phóng xạ) được đo bằng máy Bactec 460.

Kỹ thuật này cho kết quả nhanh (5-7 ngày), và cũng có thể phát hiện
được chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Nhược điểm là giá thành cao và cần có điều kiện trang thiết bị máy hiện
đại[39], [40].
- Nuôi cấy trong môi trường lỏng bằng kỹ thuật MGIT
+ Môi trường nuôi cấy là môi trường lỏng (Middle brook 7H9, 7H12).
+ Người ta sử dụng biện pháp đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh
sản nhanh. Vi khuẩn lao khi phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2. Bằng
bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2 (chuyển môi
trường từ xanh sang lục vàng).
+ Phương pháp này cho kết quả nhanh trong vòng 6-10 ngày.
+ Nhược điểm là phương pháp hiện đại nên cần có trang thiết bị và máy
móc hiện đại[39], [40].
* Kỹ thuật sinh học phân tử
- PCR (Polymerase chain reaction – Phản ứng chuỗi polymer)[47=40]là
kỹ thuật sử dụng men polymerase, có giá trị chẩn đoán nhanh trong vòng 48
giờ, độ nhậy, độ đặc hiệu cao hơn phương pháp soi trực tiếp.Theo Nguyễn
Thu Hà(2000) PCR trong chẩn đoán LMN trẻ em có độ nhậy, độ đặc hiệu lần
lượt là 68,2% và 100%[41].
* Phương pháp Gene Xpert Mtb/Rif
GeneXpert[42]là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công
nghệ (tách gen, nhân gen và nhận biết gen) với tên gọi là GeneXpert đã được
phát triển trong khuôn khổ hợp tác của tổ chức FIND (Foundation for
Innovative New Diagnostics), Cepheid Inc. và trường đại học y - nha khoa
New Jersey.
Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn
lao với độ nhậy rất cao. Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và


13

rất đơn giản cho người dùng. Điều đặc biệt là máy có thể cho kết quả kép, tức
là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không,
có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc rifampicin hay không.
Theo nghiên cứu của Nicol MP,Rachow, A., và Cs về độ nhạy của
Xpert trong chẩn đoán phát hiện LTE tại Nam Phi và Tanzania lần lượt là
(20,3%),(33,3%) cao hơn so với kỹ thuật soi bằng kính hiển vi[43],[44].Đỗ
Châu Giang và Cs (2013) nghiên cứu 150 trẻ nghi lao HIV âm tính vào điều
trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhận thấy Xpert phát hiện ra 20,6% số trẻ
nghi lao có mắc lao, cao hơn 11% so với soi thuần nhất[45]. Như vậy, cả 3
nghiên cứu này đều cho thấy Xpert giúp làm tăng độ nhạy trong phát hiện
LTE khi sovới kỹ thuật soi bằng kính hiển vi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu
nào về vai trò phát hiện vi khuẩn lao trong DNT của Xpert.
1.4.2.4. Phương pháp miễn dịch học
* Phản ứng Mantoux
Theo nhiều tác giả thì trong các thể lao nặng như lao kê, LMN thì phản
ứng Mantoux thường âm tính với tỷ lệ cao và ít đặc hiệu. Hiện nay TCYTTG
không khuyến cáo tiêm Mantoux trong chẩn đoán LTE cũng như chẩn đoán
lao ở người lớn.
* Phương pháp huyết thanh
- ELISA(Enzyme Linked Immunosorbent Assay)[39].
- Thử nghiệm giải phóng INFy (interferon –gamma release assays).


14

1.5.Một số yếu tố thuận lợi mắc LMN trẻ em
1.5.1. Nguồn lây:
Việc phát hiện nguồn lây lao đối với trẻ, đặc biệt nguồn lây trong gia
đình là yếu tố quan trọng trongchẩn đoán LTE . Trẻ tiếp xúc thường xuyên

với người mắc lao phổi BK (+) sẽ có 38 % mắc lao, thỉnh thoảng tiếp xúc thì
tỷ lệ này là 25%. Trẻ càng nhỏ tuổithì khả năng lây nhiễm càng cao[45]. Theo
Hoàng Thanh Vân (2002) trong 84 trẻ mắc LMN thì có tới 41 trẻ có nguồn
lây, chiếm tỷ lệ 48,9 %.[30]. Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà(2000) tỷ lệ có
nguồn lây của nhóm trẻ mắc LMN là 56,8%[41].
1.5.2 Tiền sử tiêm phòng, nuôi dưỡng và bệnh tật
Ở nhiều quốc gia trẻ sơ sinh được tiêm vắc xin BCG để gây miễn dịch
cho trẻ đối với bệnh lao. Hiệu lực bảo vệ của việc tiêm phòng BCG cho trẻ là
60-70% và thời gian bảo vệ có thể 10-15 năm. Trẻ được tiêm phòng BCG thì
hạn chế mắc lao nói chung và nếu mắc bệnh trẻ ít mắc các thể lao nặng như
lao kê, LMN. Vì vậy tiền sử tiêm phòng BCG cũng là yếu tố gợi ý chẩn đoán
LTE, đặc biệt những trẻ không được tiêm phòng thì khả năng mắc LMN cao
hơn những trẻ được tiêm phòng.
Những trẻ có thể trạng suy dinh dưỡng, mắc các bệnh sởi, ho gà, hoặc
đang dung các thuốc giảm miễn dịch vv…Đặc biệt những trẻ nhiễm
HIV/AIDS thì nguy cơ mắc lao càng cao. Theo A.C Theart và Cs(2005) tỷ lệ
nhiễm HIV đồng mắc lao phổi chiếm 5,9%[46].
1.6. Phân loại lao kháng thuốc
1.6.1. Định nghĩa
Kháng thuốc là khả năng sống sót và sinh sản của các chủngvi khuẩn lao
khi đã tiếp xúc với nồng độ thuốc có thể tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn lao


15

sinh sản và chuyển tiếp được các đặc tính đó cho thế hệ sau. Vi khuẩn lao có
thể kháng một hoặc nhiều loại thuốc.
Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao có vi khuẩn lao kháng với
một hay nhiều loại thuốc chống lao[47],[48].
1.6.2. Cơ chế kháng thuốc:

- Hiện nay có hai giả thiết về cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao đó là
thuyết đột biến gen và thuyết thích ứng. Nhưng đa số các nhà khoa học cho
rằng thuyết đột biến gen là chính[30],[38], [48].
- Thuyết đột biến gen khẳng định kháng thuốc của vi khuẩn lao là do đột
biến ngẫu nhiên của nhiễm sắc thể mà không có sự tác động của thuốc. Kháng
sinh chỉ có vai trò tiêu diệt chủng nhạy cảm thuốc.Sự đột biến kháng thuốc có
tần số xuất hiện khác nhau ứng với mỗi loại thuốc. Với RIF tần số kháng thuốc
là 10-8, INH, SM, EM,PAS là 10-6 và với Ethionamid, Thioacetazone là 10-3.
- Sự thay đổi gen của vi khuẩn dẫn đến sự kháng thuốc thông qua cơ
chế sau:
+ Làm giảm tính thấm của thuốc qua màng vi khuẩn
+ Giảm hoặc mất sự kết dính của thuốc vào vi khuẩn.
+ Trực tiếp làm mất hoạt tính của thuốc.
+ Làm mất enzyme đóng vai trò hoạt hóa thuốc.
- Thuyết thứ hai cho rằng có sự thích ứng dần với thuốc của vi khuẩn
lao khi tiếp xúc với môi trường mà nồng độ thuốc không đạt tời nồng độ ức
chế tối thiểu.
1.6.3. Phân loại kháng thuốc lao.
Phân loại lao KT theo hướng dẫn CTCLQG 2015[47]:
- Kháng đơn thuốc: chỉ kháng với duy nhất 1 thuốc lao hàng I khác
Rifampicin.
- Kháng nhiều thuốc: kháng với từ 2 thuốc lao hàng I trở lên mà không cùng
đồng thời kháng với Rifampicin và Isoniazide.


16

- Kháng đa thuốc: kháng đồng thời với ít nhất 2 thuốc chống lao Rifampicin và
Isoniazide.
- Tiền siêu kháng thuốc: lao KĐT có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc

nhóm Flouroquinolone hoặc với ít nhất 1 trong 3 thuốc lao hàng II dạng tiêm
(Kanamycin, Amikacin, Capreomycin).
- Siêu kháng thuốc: lao KĐT có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm
Flouroquinolone và với ít nhất 1 trong 3 thuốc hàng II dạng tiêm.
- Lao kháng Rifampicin: kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm
với các thuốc lao khác kèm theo.


17

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị LMN
tuổi ≤ 16, điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 10 năm
2007 đến tháng 10 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Theo hướng dẫn CTCLQG 2015[47]:
* Lâm sàng: Có Hội chứng màng não (+) và có thể có một trong những dấu
hiệu sau:
- Liệt thần kinh khu trú
- Liệt dây thần kinh sọ não
- Thay đổi ý thức
* Cận lâm sàng: Dịch não tủy có biến đổi: Tăng albumin, tăng tế bào lympho
và cómột hoặc hơn trong những tiêu chuẩn sau:
- Tìm thấy VKL trong DNT bằng một trong các phương pháp soi kính,
nuôi cấy, PCR,Gen Expert Mtb/Rif(tiêu chuẩn vàng).
-Tìm thấy VKL trong các bệnh phẩm khác như: DDD, đờm, dịch rửa
PQ, mủ hạch, dịch MP, dịch MB…
- Hình ảnh tế bào, mô bệnh của các cơ quan khác(hạch mạc treo, hạch

ngoại vi…): có tổn thương lao điển hình, không điển hình…vv.
- Xquang: Có thể thấy các tổn thương phối hợp ở phổi như tổn thương
kê, hạch rốn phổi, phức hợp sơ nhiễm, hình ảnh thâm nhiễm…
- Đáp ứng với điều trị thuốc lao sau 2 tháng tấn công, hoặc kết thúc
điều trị, chẩn đoán cuối cùng khi ra viện là LMN.
2.1.2. Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn LMN khi nhập viện:


18

Dựa theoNicola Principi, Susanna Esposito(2012)[10], LMN được chia
làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I(giai đoạn sớm): Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu
thần kinh khu trú.
- Giai đoạn II: Bệnh nhân có rối loạn tinh thần, có thể có dấu hiệu thần
kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ nhưng chưa có hôn mê
- Giai đoạn III: (Giai đoạn muộn) Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng
nề và đi vào hôn mê hoặc mê sảng kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
* Sau thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện:
- Tốt lên: Các dấu hiệu lâm sàng cải thiện, bệnh nhi hết sốt, ăn được,
không nôn, tăng cân, HCMN (-).
- Không thay đổi: Cácdấu hiệu lâm sàng không cải thiện, bệnh nhi còn
sốt, nôn, co giật, HCMN (+/-).
- Xấu đi: Xuất hiện những triệu chứng mới như co giật, liệt, rối loạn
tâm thần.
- Tử vong.
* Sau khi kết thúc điều trị(6-12 tháng):
- Khỏi hoàn toàn: Bệnh nhi có thể đi học và sinh hoạt bình thường.
- Di chứng: Bệnh nhi chậm phát triển về trí tuệ, không đi lại được một

mình, bệnh nhi có tật nguyền nặng nề về thân thể hoặc tâm thần cần có người
giúp đỡ trong mọi sinh hoạt.
- Tử vong.
2.1.4. Tiêu chuẩn đánh giá suy dinh dưỡng: dựa theo tiêu chuẩn của WHO
năm 2007.
2.1.5.Xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao


19

- Sử dụng phương pháp tỷ lệ [48]: Đây là phương pháp thông dụng
nhất trên toàn thế giới, cho phép xác định chính xác tỉ lệ chủng đột biến đối
với một kháng sinh nhất định. Hỗn dịch vi khuẩn được pha loãng lần lượt theo
hệ 100 lần, cấy lên môi trường đặc có chứa kháng sinh và không chứa kháng
sinh (ống chứng). Một trong số các ống hỗn dịch vi khuẩn pha loãng đảm bảo
có thể đếm được từng khuẩn lạc trên môi trường. Tỉ lệ khuẩn lạc phát triển
sau nuôi cấy ở các ống chứa kháng sinh và ống chứng sẽ tính để có được tỉ lệ
tế bào đột biến.Nếu thực hiện ở môi trường Lowenstein-Jensen, đọc kết quả
nuôi cấy ở 370C lần đầu sau 28 ngày. Nếu tỉ lệ vi khuẩn kháng cao hơn 1%
đối với INH, RIF và para-aminosalycilic axit, hoặc 10% đối với các thuốc
khác, chủng vi khuẩn được coi là kháng thuốc và kết quả được ghi nhận; nếu
không, thử nghiệm được đọc lại sau 42 ngày nếu chủng nhạy cảm với thuốc.
Nếu thử nghiệm thực hiện trên môi trường Middlebrook 7H10/11, nuôi cấy ở
tủ ấm 10% CO2.Kết quả được đọc sau 21 ngày hoặc sớm hơn nếu chủng
kháng thuốc.Nồng độ xác định tính kháng bằng phương pháp tỉ lệ với các loại
thuốc khác nhau được nêu ở bảng 2.1.
Bảng 2.1:Nồng độ xác định tính kháng thuốc bằng phương pháp tỉ lệ với
một số thuốc chủ yếu:
MT Lowenstein-

Môi trường

Môi trường

Jensen

thạch 7H10

thạch 7H11

INH

0,2

0,2; 1,0

0,2; 1,0

RIF

40,0

1,0

1,0

Ethambutol

2,0

5,0

7,5

Kháng sinh


20

Streptomycin

4,0

2,0

2,0; 10,0

(Nồng độ xác định tính kháng bằng phương pháp tỉ lệ với một số thuốc chủ yếu)
- Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường BATEC- MGIT[51]:
* Kháng sinh đồ VKL trên hệ thống BATEC- MGIT được máy đọc kết quả tự
động, trong vòng 4- 13 ngày từ mẫu cấy dương tính. Hiện nay có KSĐ 4
thuốc chống lao hàng 1 và PZA.
*Nguyên lý: Hệ thống máy BATEC- MGIT giám sát liên tục sự phát quang
của tuýp cấy dựa vaò đơn vị sinh trưởng(GU). Kết quả KSĐ được báo trong
4- 13 ngày, khi tuýp chứng đạt 400 GU dựa trên so sánh định lượng sự phát
triển của M.tuberculosis trong tuýp chứng và các tuýp có thuốc.
+ Tuýp có thuốc GU<100 là nhạy cảm
+Tuýp có thuốc GU>=100 là kháng thuốc
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF[42]:
* Nguyên lý:Xét nghiệm Xpert MTB/RIF được thiết kế để nhân đoạn trình tự

192pb của gene rpoB trên VKL bằng phản ứng PCR (heminested real- time
PCR). Trình tự các đoạn mồi và 5 mẫu dò được thiết kế đặc biệt để có khả
năng phát hiện đột biến cao nhất và đảm bảo chắc chắn xác định được vùng
thường xuyên xảy ra đột biến chứa 81 bp. Mẫu dò huỳnh quang chứa trình tự
có thể cặp đôi với AND của chủng hoang dại. Chỉ cần một mẫu dò không bắt
cặp là dấu hiệu có đột biến Rif.
2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ
Là những bệnh nhi không có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu hoặc khi ra viện
chẩn đoán không phaỉ là lao màng não.


21

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tại Bệnh viện phổi trung ương.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 01 năm 2017.
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Là phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu.
2.4.Công thức tính cỡ mẫu, cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các hồ sơ bệnh án có nội dung phù hợp với
nội dung nghiên cứu được chọn đưa vào nghiên cứu.
2.5. Các kỹ thuật, nguyên vật liệu sử dụng trong nghiên cứu
Các thông tin từ hồ sơ bệnh án được điền vào phiếu nghiên cứu có sẵn
theo nội dung nghiên cứu.
2.6. Các phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Công cụ thu thập thông tin:
+ Bệnh án nghiên cứu (phụ lục đính kèm)
+ Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhi đã diều trị tại khoa Nhi Bệnh viện
Phổi trung ương.

2.6.2 Kỹ thuật thu thập thông tin:
Thu thập thông tin từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn cho vào phiếu nghiên
cứu đã được chuẩn bị trước.
2.7. Nội dung nghiên cứu và các biến số đo lường kết quả


22

2.7.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
2.7.1.1. Phân bố theo nhóm, giới, tuổi
2.7.1.2. Lý do chính khiến bệnh nhi nhập viện
2.7.1.3. Chẩn đoán của tuyến trước khi bệnh nhi vào nhập Bệnh viện Phổi
trung ương
2.7.1.4. Thời gian phát hiện bệnh
Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên nghi lao đến khi được
chẩn đoán và điều trị LMN.
2.7.1.5.Triệu chứng lâm sàng khởi phát, hình thức khởi phát,giai đoạn của
bệnh khi nhập viện.
2.7.1.6. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
Tiếp xúc với nguồn lây: Nguồn lây trong gia đình, hàng xóm.
2.7.1.7.Tình trạng dinh dưỡng khi nhập viện: đánh giá mức độ suy dinh
dưỡng theo biểu đồ tăng trưởng của WHO(2007).
2.7.1.8. Tiền sử tiêm phòng BCG, bệnh tật
2.7.1.9. Triệu chứng lâm sàng, giai đoạn của bệnh khi vào viện
- Triệu chứng toàn thân: (sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm, phù..)
- Triệu chứng cơ năng :(đau đầu, nôn, buồn nôn, ho, khó thở, khạc đờm, đau
ngực, ho máu…).
- Triệu chứng thực thể: (rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, hội chứng màng não,
liệt khu trú, liệt dây thần kinh sọ…).
2.7.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng

2.7.2.1. Xét nghiệm đờm,dịch dạ dày, dịch não tủy
a. Soi trực tiếp tìm AFB


23

Xét nghiệm đờm, DDD, DNT: nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật ZiehlNeelson tại khoa vi sinh BVPTƯ. Đánh giá kết quả theo qui định của
CTCLQG như bảng dưới đây[40].


24

Bảng 2.2: Phân loại kết quả xét nghiệm đờm theo CTCLQG.

Số lượng AFB

Phân loại

> 10 AFB/1 vi trường

+++

1-10 AFB/1 vi trường

++

10- 99 AFB/100 vi trường

+

1-9 AFB/100 vi trường
Không có AFB/100 vi trường

Ghi số cụ thể
0

b.Nuôi cấy
Nuôi cấy vi khuẩn lao tại khoa Vi sinh Bệnh viện phổi trung ương
bằng:
* phương pháp Petroff trên môi trường Lowenstein- Jensen. Đọc kết
quả sau 2, 4, 6 và 8 tuần, nhận định kết quả theo WHO (1998)[50].
- Dương tính: Có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy (định danh
vi khuẩn theo phương pháp thử Niacin).
- Âm tính: Không có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy sau 60
ngày.
* Nuôi cấy trong môi trường lỏng bằng kỹ thuật MGIT, Batec….
c. Định danh vi khuẩn lao người
Làm phản ứng Niacin để xác định vi khuẩn lao người tại khoa vi sinh
bệnh viện phổi Trung Ương. Phản ứng Niacin dương tính xác định là vi khuẩn


25

lao người, nếu phản ứng Niacin âm tính hoặc dương tính yếu thì làm phản
ứng Catalaza ở 220 c và âm tính ở 680 c[50].