ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Thị Việt Hà
2. TS. Trần Anh Quỳnh

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABC
HCRN
H-MT
IBD
NDTMTP
PT
SDD

Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn
(Airway- Breathing-Circulation)
Hội chứng ruột ngắn
Hồi-manh tràng
Bệnh lý ruột viêm
(Inflammatory Bowel Disease)
Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần
Phẫu thuật
Suy dinh dưỡng

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật ruột non hay phẫu thuật cắt đoạn ruột non là phẫu thuật cắt bỏ
một đoạn của ruột non nhằm mục đích điều trị bệnh lý của ruột non như viêm
ruột hoại tử hoặc trong các trường hợp tắc ruột non không thể sửa chữa.
Sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non, cơ thể trải qua quá trình thích nghi
nhằm bù đắp chức năng cho phần diện tích bề mặt bị mất. Sự thích nghi này
đặc trưng bởi sự phát triển về giải phẫu và sự cải thiện chức năng hấp thu.
Quá trình này diễn ra khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dài
đoạn ruột còn lại, vị trí đoạn ruột cắt bỏ và cách thức phẫu thuật. Cắt bỏ một
đoạn ruột ngắn thường không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hệ tiêu hóa,
trẻ phục hồi sớm và phát triển tốt [1]. Ngược lại, khi phẫu thuật cắt một đoạn
ruột dài thường để lại nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng đến phát
triển thể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ, thậm chí là tử vong [2]. Biến
chứng nặng nề nhất của cắt đoạn ruột dài là hội chứng ruột ngắn với khoảng
50% bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật nữa do các vấn đề liên quan
đến việc cắt bỏ đoạn ruột và tỉ lệ tử vong khoảng 30% [3]. Hội chứng ruột
ngắn đặc trưng bởi tình trạng suy dinh dưỡng, kém hấp thu thứ phát do mất
ruột non chức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ra
nhanh hơn; biểu hiện bằng chậm tăng trưởng, thiếu vitamin, khoáng chất và

thiếu máu (thường gặp thiếu máu hồng cầu khổng lồ sau cắt đoạn xa hồi
tràng). Bệnh nhân phụ thuộc vào dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài thường xuyên
phải nhập viện vì các vấn đề sức khoẻ như suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh
gan, rối loạn điện giải, các biến chứng từ việc nuôi dưỡng tĩnh mạch gây tăng
chi phí điều trị và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của trẻ và gia
đình. Vì vậy, mục tiêu điều trị cho hội chứng ruột ngắn nói riêng và bệnh


7

nhân phẫu thuật cắt đoạn ruột dài nói chung là để bệnh nhân sống khỏe mạnh,
phát triển thể chất đầy đủ bằng dinh dưỡng đường ruột toàn phần.
Cho đến nay, trên thế giới, các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh
dưỡng sau phẫu thuật ruột non đều cho thấy trẻ có tình trạng chậm tăng
trưởng trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [4], [5]. Ở Việt Nam, các nghiên
cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình
trạng dinh dưỡng ở trẻ em sau phẫu thuật ruột non còn rất hạn chế. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu
thuật ruột non ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em bị phẫu thuật ruột non tại
bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em
bị phẫu thuật ruột non.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự hình thành và phát triển của ruột non
1.1.1. Sự hình thành ruột non trong thời kì phôi thai
1.1.1.1. Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy
Ống tiêu hóa nguyên thủy bắt đầu hình thành từ cuối tuần thứ 3, đầu tuần
thứ 4. Phôi khép mình và nội bì cuộn lại thành ống ruột nguyên thủy, gồm 3

phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Ruột trước sẽ hình thành nên thanh
quản, thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng trên bóng Vater, gan, đường mật và
tụy. Ruột giữa sẽ hình thành đoạn tá tràng dưới bóng Vater đến chỗ nối 1/3
giữa và 1/3 xa đại tràng ngang. Ruột sau tạo ra 1/3 xa đại tràng ngang, đại
tràng xuống, trực tràng, đoạn trên ống hậu môn [6].


8

Hình 1.1: Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy [7]
1.1.1.2. Sự hình thành của tá tràng
Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruột
giữa. Nửa đầu tạo bởi đoạn cuối ruột trước, xoay 90 o theo chiều kim đồng hồ.
Nửa sau tạo bời đoạn đầu ruột giữa, xoay 270o ngược chiều kim đồng hồ. Chỗ
nối của hai đoạn này nằm ở nơi phát sinh ra mầm gan.
1.1.1.3. Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa
+ Tạo quai ruột nguyên thủy: Ruột giữa dài ra rất nhanh, đỉnh của quai
ruột nguyên thủy thông với túi noãn hoàng qua trung gian cuống noãn hoàng.
+ Thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn: Do bụng chật hẹp, gan to ra
và ruột dài thêm, dẫn đến sự thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn.
+ Sự xoay của quai ruột nguyên thủy: Quai ruột xoay 270 o ngược chiều
kim đồng hồ (90o trong dây rốn và 180o trong khoang màng bụng). Quá trình
quay kết thúc vào tuần thứ 12 của thai kỳ.


9

+ Quai ruột thụt vào khoang màng bụng: Kết quả là hỗng tràng được xếp
vào bên trái khoang bụng, manh tràng ban đầu ở góc trên phải ổ bụng, sau đó
hạ xuống hố chậu phải, tạo ra ruột thừa (tuần 11) [6].

Hình 1.2: Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa [7]
1.1.2. Sự tạo mô của ống tiêu hóa
Các tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thủy tăng sinh, trở thành biểu
mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống bị bịt kín vào tuần thứ 6. Sau đó, các tế
bào biểu mô bắt đầu xuất hiện các không bào dần hợp lại với nhau, do đó lòng
ống tiêu hóa được tái tạo, quá trình này diễn ra vào tuần thứ 8 (tuần 8-10). Bất
thường trong quá trình này sẽ dẫn đến các bất thường bẩm sinh như: hẹp, teo
hay trùng lặp của ống tiêu hóa.


10

Hình 1.3: Quá trình tái cấu trúc ống của đường tiêu hóa [7]
1.1.3. Thời điểm phát sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa
Thời kỳ phôi thai của con người được chia làm 3 giai đoạn: Tiền phôi (02 tuần), phôi (3-8 tuần), thai (từ tuần thứ 9 trở đi). Giai đoạn tiền phôi, các
phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa, ít nhạy cảm với các tác nhân gây đột biến. Giai
đoạn phôi là thời gian phôi bào đang tích cực biệt hóa và mầm cơ quan đang
hình thành, dễ nhạy cảm với các yếu tố gây đột biến. Vì vậy, đây là giai đoạn
xuất hiện chủ yếu của các dị tật bẩm sinh. Giai đoạn thai, phần lớn các cơ
quan đã biệt hóa về hình thái và hoàn thiện dần về chức năng nên cơ thể giảm
cảm thụ với các yếu tố gây hại.
Trong khi, hầu hết các cơ quan phát triển xong về mặt hình thái khi hết
tuần thứ 8, quá trình hình thành ống tiêu hóa diễn ra kéo dài và phức tạp hơn,
đến hết tuần thứ 12 mới gần hoàn thiện. Do vậy, dị tật ống tiêu hóa có thể phát
sinh đến hết tuần thứ 12 của thai kỳ.
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý ruột non
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu ruột non
1.2.1.1. Đại thể
Ruột non là phần dài nhất của đường tiêu hóa, bắt đầu ở môn vị và tận

cùng ở góc hồi manh tràng. Chiều dài ruột non dự kiến của trẻ em thay đổi
theo tuổi, chiều cao và cân nặng (Bảng 2.1)
Bảng 1.1. Chiều dài ruột non dự kiến ở trẻ em theo tuổi [8]
Tuổi
24-26 tuần
27-29 tuần
30-32 tuần
33-35 tuần
36-38 tuần

Chiều dài ruột non (cm)
70,0
100,0
117,3
120,8
142,6


11

39-40 tuần
0-6 tháng
7-12 tháng

157,4
239,2
283,9

Ruột non chia làm 3 phần là tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Tá tràng là
một khúc ngắn có hình chữ U cong về phía bên phải, không có mạc treo, chỉ

được phúc mạc bọc ở mặt trước. Tá tràng là nơi đổ vào của ống tụy chính
Wirsung (nhú Valter) và ống tụy phụ Santorini. Phần còn lại của ruột non
phân chia với tá tràng bởi dây chằng Treitz, là đoạn ruột dài, gấp khúc, được
phúc mạc bọc gần như hoàn toàn và được mạc treo ruột non treo vào thành
bụng sau. Trong đó, hỗng tràng chiếm 2/5 phía gần, hồi tràng chiếm 3/5 phía
xa. Hỗng tràng được đặc trưng về mặt giải phẫu bởi các nếp gấp niêm mạc
vòng và động mạch thẳng dài cung cấp máu. Hồi tràng là đoạn cuối cùng của
ruột non, tận cùng ở góc hồi-manh tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch
thẳng ngắn. Các động mạch hỗng tràng và hồi tràng gồm từ 12 đến 15 nhánh
tách ra từ bờ trái động mạch mạc treo tràng trên. Quai hồi tràng cuối và manh
tràng được cung cấp máu bởi nhánh của động mạch hồi-đại tràng [9].
1.2.1.2. Vi thể
Ruột non có cấu trúc 3 lớp từ trong ra ngoài lần lượt là niêm mạc, cơ và
lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc bao gồm nhiều nếp gấp của biểu mô tuyến, gọi
là nếp gấp Kerckring, làm tăng bề mặt hấp thu lên 3 lần. Phủ lên toàn bộ niêm
mạc ruột non là hàng triệu nhung mao dài khoảng 1mm, nằm sát nhau và làm
tăng bề mặt hấp thu lên khoảng 10 lần. Đồng thời, mỗi tế bào biểu mô ruột có
một diềm bàn chải với khoảng 1000 vi nhung mao, làm tăng bề mặt hấp thu
thêm 20 lần nữa. Như vậy, các nếp gấp, nhung mao và vi nhung mao làm bề
mặt hấp thu tăng lên khoảng 1000 lần [10]. Niêm mạc ruột non có hai loại
tuyến: (1) tuyến Brunner nằm ở đoạn đầu tá tràng, bài tiết chấy nhầy, kiềm,
(2) các hốc Lieberkuhn nằm giữa các nhung mao, có mặt trên toàn bộ ruột


12

non, bài tiết một lượng rất lớn nước, chất điện giải và một ít chất nhầy. Dưới
lớp niêm mạc là lớp cơ, bao gồm cơ tròn (bên trong) và cơ dọc (bên ngoài),
được ngăn cách bởi đám rối thần kinh cơ, chịu trách nhiệm trộn và đẩy các
nhũ chấp qua ruột, đồng thời, có xung điện cơ bản riêng để điều khiển nhu

động ruột. Niêm mạc cũng chứa một dải mỏng cơ niêm, có ảnh hưởng nhỏ
đến nhu động ruột. Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc, bao gồm áo ngoài và
màng thanh dịch. Các mô áo ngoài phần lớn được cố định với mô sau phúc mạc
xung quanh, trong khi màng thanh dịch tạo ra một ranh giới rõ ràng giữa ruột và
mô xung quanh. Các màng thanh dịch kết nối với mạc treo dọc theo thành trong
của ruột. Các lớp này bao gồm một số lớp mô liên kết và sẽ tạo sự vững chắc
cho nối ruột non hoặc khi cố định ruột với mô liên kết xung quanh [10].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý hấp thu của ruột non
Ở người trưởng thành, khoảng 8 đến 9 lít dịch được hấp thu mỗi ngày
qua ruột bao gồm các loại dịch tiêu hóa (7 lít) và dịch của thức ăn, đồ uống
đưa vào. Khoảng 7,5 lít dịch được hấp thu ở ruột non, 1,5 lít còn lại sẽ qua
van hồi manh tràng để xuống ruột già. Ở trẻ em, chiều dài ruột thay đổi theo
tuổi, chiều cao và cân nặng, số lượng dịch hấp thu ở ruột non vì thế lượng
dịch hấp thu và bài tiết khác nhau theo các nhóm tuổi, chiều cao và cân nặng.
Ruột non là nơi hấp thu chủ yếu của đường tiêu hóa. Hỗng tràng, đặc
biệt là đoạn dài 100-200 cm đầu là nơi hấp thu tối đa chất dinh dưỡng, bao
gồm carbohydrate, protein, sắt và vitamin tan trong nước. Tất cả các đường
đơn (monosaccharide) trong ruột non được hấp thu hoàn toàn ở đoạn cuối
hỗng tràng. Sự hấp thu axit amin cũng xảy ra rất nhanh ở tá tràng và hỗng
tràng, chậm lại ở hồi tràng. Chỉ khoảng 15% protein trong thức ăn sẽ đi xuống
ruột già và được tiêu hóa dưới tác dụng của vi khuẩn. Trong khi đó sự hấp thụ
chất béo xảy ra trên đoạn ruột dài hơn của ruột non. Các axit béo tự do được


13

nhũ hóa bởi các axit mật, hình thành các mixen với phospholipid và các chất
tan trong chất béo khác để được vận chuyển đến màng tế bào để đi vào cơ thể
nên sự hấp thu lipid có thể diễn ra ở bất kì đoạn nào của ruột non sau bóng
Valter. Vitamin B12, axit mật, muối mật, natri và nước được hấp thu vào máu

ở đoạn xa hồi tràng trong khi, sắt, calci và acxit folic được hấp thụ chủ yếu ở
tá tràng [10], [11].

Hình 1.4. Sự hấp thu của ruột non [11]
1.3. Bệnh lý có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột non
Một số chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột non thường gặp [1]:
+ Các dị tật bẩm sinh của ruột non gây nên tắc ruột không thể điều trị
bảo tồn do các biến chứng như thủng ruột, xoắn ruột hoặc điều trị bảo tồn
thất bại.
+ Bệnh lý ác tính: Các khối u nghi ngờ ác tính phải cắt ruột cách mép
diện u 8-10 cm.


14

+ Thủng ruột không do chấn thương: Phẫu thuật cắt đoạn ruột non được
ưu tiên hơn sửa chữa lỗ thủng vì giúp chẩn đoán chính xác mô bệnh học.
+ Thủng ruột do chấn thương: Lỗ thủng có thể được sửa chữa nếu diện tổn
thương nhỏ hơn 50% vòng ruột; ngược lại, sẽ có chỉ định cắt bỏ đoạn ruột.
+ Hoại tử do thiếu máu cục bộ: điều này xảy ra thứ phát sau thuyên tắc,
huyết khối hoặc hội chứng giảm tưới máu tạng. Thiếu máu cục bộ ruột non
thường tiến triển nếu bệnh nền không được kiểm soát, nguy cơ phải cắt bỏ
đoạn ruột nhiều lần trong vài ngày, làm tăng nguy cơ tử vong.
+ Bệnh ruột viêm (IBD): cắt bỏ đoạn ruột thường là lựa chọn điều trị
cuối cùng khi không thể kiểm soát triệu chứng của bệnh bằng thuốc.
+ Lỗ rò đường ruột không thể đóng kín với các biện pháp điều trị bảo tồn
+ Viêm ruột hoại tử gây thủng ruột
+ Túi thừa Merkel hoặc bệnh túi thừa có triệu chứng.
1.4. Phẫu thuật cắt đoạn ruột non
1.4.1. Điều trị trước phẫu thuật

Điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật cắt đoạn ruột non bao gồm:
+ Ổn định bệnh nhân và theo dõi theo trình tự ABCs
+ Duy trì thân nhiệt
+ Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực, sử dụng dung dịch natri clorid
đẳng trương hoặc dung dịch ringer lactat
+ Giảm áp lực trong lòng ruột sớm bằng ống sonde dạ dày làm giảm
nguy cơ hoại tử ruột và thủng ruột tăng thêm.
+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi nghi ngờ hoại tử hoặc thủng ruột
[12].
1.4.2. Cách thức phẫu thuật
Trong phẫu thuật cắt đoạn ruột non, bác sĩ phẫu thuật sẽ thiết lập lại sự
liên tục của ruột non về mặt giải phẫu ngay trong hầu hết trường hợp. Các yếu


15

tố đóng vai trò quyết định sự thành công của phẫu thuật cắt đoạn và nối 2 đầu
ruột bao gồm cung cấp máu tốt, không xảy ra tình trạng nhiễm trùng, không
căng miệng nối... Trường hợp không bảo đảm các yếu tố trên, trẻ bị nhiễm
trùng đường ruột (như viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non) hoặc chấn thương
ruột, bác sĩ phẫu thuật sẽ đưa đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Với
phẫu thuật cắt bỏ đoạn xa hồi tràng, nối đoạn hồi tràng-đại tràng có thể gặp
rủi ro do có sự khác biệt kích thước giữa hai đầu ruột và/hoặc nguy cơ nhiễm
trùng dẫn đến bục miêng nối cao do dịch đại tràng bẩn. Trong trường hợp này,
phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo bằng cách dẫn lưu đầu cuối hồi tràng ra
ngoài là lựa chọn an toàn nhất cho bệnh nhân. Việc dẫn lưu hồi tràng ra ngoài
bắt đầu bằng việc chọn một vị trí để tạo hậu môn nhân tạo, cách xa các vị trí
vết mổ khác và phía trên thắt lưng. Khi có thể, vị trí này nên được chọn và
đánh dấu trước phẫu thuật khi bệnh nhân tỉnh táo và ngồi thẳng. Một đoạn
tròn của da được cắt bỏ tại vị trí đã chọn, và vết mổ được sử dụng để tạo một

đường đi qua mô dưới da, bao cơ thẳng bụng và lớp cơ đến lớp phúc mạc.
Chú ý, sau khi đưa hồi tràng qua lỗ thông, vết mổ bụng chính phải được đóng
lại và che lại trước khi mở ruột [1].
1.4.3. Theo dõi và chăm sóc sau mổ
+ Duy trì thân nhiệt
+ Lưu sonde dạ dày đến khi có dịch trong
+ Kháng sinh tĩnh mạch trong 7 ngày
+ Bồi phụ nước và điện giải
+ Theo dõi và phát hiện biến chứng sau mổ
+ Mổ lại và dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài nếu có rò miệng nối.
1.5. Biến chứng của phẫu thuật cắt ruột non
1.5.1. Biến chứng sớm
1.5.1.1. Nhiễm trùng


16

Nhiễm trùng vết thương ở bề mặt là biến chứng phổ biến trong các ca
bệnh có môi trường nhiễm bẩn. Vết thương đóng lại sớm có thể làm giảm
nguy cơ nhiễm trùng mô mềm, áp xe và bục miệng nối ruột.
1.5.1.2. Bục miệng nối
Bục miệng nối là biến chứng sớm nguy hiểm sau phẫu thuật cắt ruột
non với tỷ lệ mắc phải thay đổi từ 1% đến 24% dựa trên nhiều yếu tố. Các
chất trong ruột sẽ đi qua vị trí bục xâm nhập vào khoang màng bụng, gây
áp xe, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và thường dẫn đến bục vết
thương thành bụng.
1.5.1.3. Rò miệng nối
Ổ rò là một biến chứng bán cấp tính phổ biến của rò miệng nối sau phẫu
thuật cắt ruột non. Ổ rò cùng với đường rò ruột qua da là hai biến chứng phổ
biến của rò miệng nối, là lý do thường gặp dẫn đến cắt ruột non lần 2. Lỗ rò

ruột non- ruột non, ruột non- đại tràng hiếm gặp hơn, thường xảy ra trên
những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc giảm lưu thông máu [1].
1.5.2. Biến chứng muộn
1.5.2.1. Tắc ruột sau mổ
Phẫu thuật cắt ruột non, giống như các phẫu thuật trong ổ bụng, có thể
góp phần vào sự kết dính làm tăng nguy cơ tắc ruột sau mổ [13].
1.5.2.2. Chít hẹp ở miệng nối
Vị trí chít hẹp ở miệng nối có thể gây ra tắc nghẽn giả, dẫn đến giãn ruột
và phát triển quá mức của vi khuẩn. Bệnh nhân nên được điều trị bằng phẫu
thuật cắt bỏ chỗ chít hẹp hoặc cắt bỏ ruột thừa.
1.5.2.3. Hội chứng ruột ngắn và suy ruột
Cắt ruột non đoạn dài có thể dẫn đến hội chứng ruột ngắn, một tình trạng
được đặc trưng bởi suy dinh dưỡng và kém hấp thu thứ phát do mất ruột non
chức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ra nhanh hơn.


17

Ngoài việc giảm cân và suy dinh dưỡng protein năng lượng, hội chứng ruột
ngắn còn gây ra tình trạng tiêu chảy, chứng phân mỡ, rối loạn điện giải và
thiếu các vitamin nhóm tan trong chất béo. Điều này chủ yếu xảy ra ở những
bệnh nhân bị cắt đoạn ruột non đoạn dài hoặc nhiều lần cắt bỏ liên tiếp.
Các định nghĩa về HCRN bao gồm 2 khái niệm quan trọng: sự rút ngắn
chiều dài ruột và nhu cầu việc nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Hiệp hội bác sĩ
phẫu thuật Nhi khoa Canada định nghĩa HCRN là nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh
mạch lớn hơn 42 ngày sau khi cắt bỏ ruột hoặc chiều dài ruột non còn lại nhỏ
hơn 25% chiều dài ruột non dự kiến theo tuổi [14]. Hiệp hội tiêu hóa nhi khoa
Hà Lan và Hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Hà Lan đồng thuận rằng HCRN được
xác định khi:
+ Cắt đoạn ruột non > 70% chiều dài dự kiến theo tuổi, và/hoặc

+ Nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh mạch lớn hơn 42 ngày sau khi cắt đoạn ruột,
và/hoặc
+ Chiều dài đoạn ruột còn lại tính từ góc Treizt nhỏ hơn 50cm (với trẻ đẻ
non 27-36 tuần), 75cm (với trẻ đẻ đủ tháng), 100cm (trẻ dưới 01 tuổi) [15].
Trong khi đó, suy ruột là thuật ngữ lớn dùng để chỉ tình trạng cơ thể phụ
thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày. Hiệp hội suy ruột trẻ em xác định suy
ruột là cần nuôi dưỡng tĩnh mạch trong > 60 ngày do bệnh đường ruột hoặc
rối loạn chức năng ruột [35], [17].
Hội chứng ruột ngắn để lại hậu quả nặng nề, có tới 1 trong 3 bệnh nhân
tử vong trong cùng một lần nhập viện với cùng một chẩn đoán. Thêm 1 trong
3 sẽ chết trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán suy dinh dưỡng kết hợp với
bệnh có thể quy cho các can thiệp thuộc về y tế để điều trị bệnh. Các yếu tố
liên quan đến tiên lượng tử vong của HCRN là tình trạng ứ mật liên quan đến
nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết và tỉ lệ chiều dài ruột còn lại sau
phẫu thuật [18]. Tuy nhiên, tiên lượng sống sót và dinh dưỡng đường ruột


18

toàn phần không thể dự đoán chính xác chỉ dựa trên chiều dài ruột tổng thể do
sự biến đổi tổng chiều dài ruột theo tuổi. Mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng
cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác tác động đến khả năng hấp thụ của
ruột non. Trong đó, sự hiện diện của van hồi manh tràng và quai hồi tràng
cuối cũng là một yếu tố tiên lượng tốt trong việc cai dần dinh dưỡng tĩnh
mạch [19].
Về tiên lượng, khoảng 50% bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn sẽ cần
thêm một cuộc phẫu thuật tại một số thời điểm sau đó với các vấn đề đường
ruột khác nhau. Với bất kỳ cuộc phẫu thuật nào trên bệnh nhân bị hội chứng
ruột ngắn, bảo tồn ruột non còn lại sẽ là mối quan tâm chính của bác sĩ phẫu
thuật. Wilmore, vào năm 1972, đã công bố dữ liệu về tiên lượng của hội

chứng ruột ngắn ở trẻ sơ sinh. Những trẻ còn hơn 40 cm ruột non có tỷ lệ
sống 95% [20]. Điều này giảm xuống 50% ở những người còn 15- 40 cm ruột
non và van hồi tràng còn nguyên vẹn. Những bệnh nhân có đoạn ruột còn lại
ngắn hơn 40 cm và không có van hồi manh tràng hoặc những người còn van
hồi manh tràng nhưng chiều dài đoạn ruột còn lại nhỏ hơn 15cm đều không
thể qua khỏi. Đối với những người mắc hội chứng ruột ngắn, tiên lượng
chung là 47% sẽ thoát khỏi nuôi dưỡng toàn phần, 26% sẽ được ghép ruột non
và 27% sẽ tử vong [21].
1.6. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu
thuật cắt đoạn ruột non
1.6.1. Khả năng thích nghi và hấp thu của ruột non sau cắt ruột
1.6.1.1. Sự thích nghi của ruột non sau cắt ruột
Sau khi mất đoạn ruột, ruột trải qua sự thích nghi nhằm bù đắp chức
năng cho phần diện tích bề mặt bị mất. Nó được đặc trưng bởi những thay đổi
về giải phẫu và sự cải thiện chức năng bao gồm tăng cường hấp thu nước,


19

chất điện giải và chất dinh dưỡng giúp cơ thể tăng trưởng và phát triển bình
thường và tự chủ đường ruột. Sự thích nghi bắt đầu ngay sau khi cắt bỏ ruột
và thường hoàn thành trong vòng 24 đến 60 tháng [22]. Sự thay đổi về giải
phẫu xác định bởi sự tăng lên về chiều dài của ruột, đường kính ruột và diện
tích bề mặt niêm mạc. McDuffie và cộng sự nghiên cứu sự thích ứng của ruột
sau cắt ruột và phát hiện ra có sự gia tăng ở cả chiều cao của lông nhung và
chiều sâu các hốc ruột. Hơn nữa, sự gia tăng phần trăm chiều cao của lông
nhung nhìn thấy ở một đoạn ruột dài hơn đoạn đã cắt bỏ [23]. Nghiên cứu của
Gondolesi và cộng sự trên những bệnh nhân ghép ruột quan sát thấy rằng
đường kính của ruột non tăng cho thấy sự thích nghi của ruột với mất chiều
dài được bù đắp bằng sự gia tăng của đường kính [24].

Nhu động ruột cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc hấp thụ chất
dinh dưỡng và vận chuyển nhũ chấp ruột và vi khuẩn về phía trước để giữ tải
lượng vi khuẩn hội sinh ở mức thấp [25]. Sự gia tăng về tần số và rút ngắn về
thời gian của phức hợp vận động di chuyển sau bữa ăn nhìn thấy ở bệnh nhân
cắt ruột có thể giải thích cho sự kém hấp thu và tiêu chảy ở những bệnh nhân
này. Ở trẻ mắc hội chứng ruột ngắn, rối loạn nhu động ruột là rất phổ biến.
1.6.1.2. Sinh lý hấp thu sau cắt ruột
Ruột non được chia làm 3 phần: tá tràng, hồi tràng và hỗng tràng. Tá
tràng là vị trí các enzyme tụy được giải phóng. Vùng hấp thu chính là hồi
tràng và hỗng tràng.
Cắt tá tràng
Tá tràng có lỗ đổ vào của bóng Valter và ống tụy phụ Santorini , là vị trí
các enzym tụy và muối mật được đổ vào. Trong quá trình cắt màng ngăn tá
tràng, nểu tổn thương bóng Valter hoặc bất thường lỗ đổ vào ống tụy phụ có
thể gây thiếu hụt dịch mật và dịch tụy trong lòng ruột, gây giảm hấp thu phần
lớn các chất dinh dưỡng. Đồng thời, cắt bỏ đoạn tá tràng cũng khiến hấp thu


20

sắt và calci giảm sút, biểu hiện nổi bật ở trẻ là thiếu máu thiếu sắt (thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắt) và suy dinh dưỡng thể thấp còi.
Cắt hỗng tràng
Cắt bỏ hỗng tràng thường dung nạp tốt hơn so với cắt bỏ hồi tràng vì hồi
tràng có thể thích nghi để hấp thụ chất dinh dưỡng và chất béo. Tuy nhiên, nếu
cắt đoạn dài hỗng tràng, sẽ gây ra thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng mất bù [26].
Cắt hồi tràng
Hấp thụ natri và nước chủ yếu xảy ra ở hồi tràng vì vậy cắt bỏ hồi tràng
sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hấp thụ nước và chất điện giải của ruột.
Ngoài ra, cắt bỏ hồi tràng còn dẫn đến tình trạng kém hấp thu muối mật gây

hiện tượng tiêu chảy phân mỡ, tăng khả năng xuất tiết nước và chất điện giải,
kém hấp thu B12 có thể dẫn đến thiếu màu hồng cầu khổng lồ.
Van hồi manh tràng
Van hồi manh tràng là vị trí nối giữa hỗng tràng và ruột già có chức năng
chính làm chậm di chuyển các chất dinh dưỡng trong ruột già, đồng thời, có
tác dụng ngăn ngừa chảy ngược của các chất và lượng lớn các vi khuẩn trong
ruột già vào ruột non. Phẫu thuật cắt đoạn ruột còn giữ được van hồi manh
tràng sẽ làm tăng tỉ lệ sống và khả năng thích nghi của ruột tốt hơn. Khi van
hồi manh tràng mất chức năng sẽ gia tăng nguy cơ mắc tiêu chảy do tình trạng
tăng tiết từ dạ dày quá mức và nhu động ruột non quá nhanh [27], [28].
1.6.2. Biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ruột
Những bệnh nhân cần nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn có đến 15% phát
triển thành bệnh gan giai đoạn cuối mất bù, biểu hiện bởi tình trạng nhiễm mỡ
nặng, ứ mật và xơ gan [29]. Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn nên
được theo dõi các xét nghiệm chức năng gan thường xuyên. Nhiều bệnh nhân
có enzym tế bào gan (AST, ALT) tăng cao thoáng qua, đặc biệt là khi bắt đầu
nuôi dưỡng tĩnh mạch hoặc khi tăng lượng thức ăn. Tuy nhiên, nhóm bệnh


21

nhân có men gan tăng cao liên tục có thể tiến triển thành tổn thương tế bào
gan thực sự, xơ gan và suy gan. Bilirubin huyết thanh có độ nhạy đối với tổn
thương gan sớm kém hơn so với các enzyme của tế bào gan, tăng cao khi có
tình trạng ứ mật liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ có
nồng độ bilirubin huyết thanh 2,5 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng đáng kể so
với nhóm có nồng độ bilirubin huyết thanh <2,5 mg/dl, tỉ lệ này là 94,6% so
với 51,2% [30]. Giảm các yếu tố đông máu cũng là dấu hiệu của bệnh gan
tiến triển vì sự tổng hợp các yếu tố đông máu của gan là một chức năng được
bảo tồn cao.

Nồng độ albumin huyết tương là một chỉ số quan trọng về tình trạng dinh
dưỡng tổng thể. Protein này có thời gian bán hủy khoảng 21 ngày. Nồng độ
albumin bị suy giảm nghiêm trọng, đặc biệt là dưới 2,5 g/dL, có liên quan đến
tỷ lệ mắc bệnh và tử vong lớn ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Ngoài ra, albumin
là một chỉ số tốt để đánh giá khả năng tổng hợp protein của gan. Tuy nhiên,
trong tình trạng nhiễm trùng, gan ưu tiên tạo ra các chất phản ứng giai đoạn
cấp tính (ví dụ, protein phản ứng C) hơn là albumin. Hiếm khi, quan sát thấy
nồng độ albumin tăng, điều này phù hợp với tình trạng mất nước. Prealbumin
là một chỉ số tốt về tình trạng dinh dưỡng cấp tính. Thời gian bán hủy của nó
là khoảng 3-5 ngày. Nhiều nhà dinh dưỡng sử dụng protein này để theo dõi
hiệu quả của chế độ hỗ trợ dinh dưỡng ở các bệnh nhân. Tuy nhiên, do thời
gian bán hủy tương đối ngắn, prealbumin không phải là một công cụ sàng lọc
dinh dưỡng tốt, nồng độ prealbumin cũng có thể bị sai lệch bởi tình trạng
hydrat hóa và chức năng thận. Vì vậy, định lượng nồng độ albumin có giá trị
hơn cho mục đích này.
Ure và creatinin máu là chỉ số tốt để đánh giá chức năng thận. Tăng ure
và cretinin máu có thể phải thay đổi chế độ hỗ trợ dinh dưỡng. Các biến
chứng chuyển hóa khác ở hội chứng ruột ngắn bao gồm hạ canxi máu, hạ


22

canxi máu và thiếu hụt vitamin tan trong chất béo. Vitamin A, D, E, K, và các
axit béo thiết yếu cần phải được thay thế. Dinh dưỡng tĩnh mạch dài hạn cũng
gây ra rối loạn điện giải, bao gồm nồng độ trong huyết tương của kali, natri,
clorid, bicarbonat, đặc biệt là ở những bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo
dài. Tuy nhiên, đại tràng có khả năng lớn để hấp thụ natri và nước. Do đó,
bệnh nhân ruột ngắn còn đầy đủ đại tràng ít khi bị rối loạn nước, điện giải.
Hầu hết bệnh nhân hội chứng ruột ngắn thiếu hụt B12 dài hạn. Thiếu kẽm là
không phổ biến trừ khi khối lượng phân lớn [31].

1.6.3. Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn ruột
1.6.3.1. Lựa chon sữa cho trẻ sau phẫu thuật ruột non
+ Cho ăn trở lại khi nhận thấy dấu hiệu tái lưu thông đường ruột: Sự tái
lưu thông dạ dày tối thiểu, nghe thấy tiếng nhu động ruột và trung tiện
+ Sữa mẹ là lựa chọn ưu tiên cho trẻ sau phẫu thuật cắt ruột; nếu trẻ hấp
thu tốt trên lâm sàng (đi ngoài phân vàng, thành khuôn, số lần tương ứng lứa
tuổi, ngủ ngon giấc, tăng cân tốt) thì tiếp túc cho trẻ ăn tăng lên cho đến khi
đạt đích; có thể bổ sung thêm đa vitamin hoặc vitamin D khi dừng nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần (Polyvisol có hoặc không có sắt, mỗi lần 0,5ml, uống 2
lần một ngày hoặc mỗi ngày uống 1 lần 1ml hoặc cholecalciferol 400 UI/
ngày).
+ Trường hợp không có sữa mẹ, có thể lựa chọn sữa bò có hoặc không
có lactose, sữa đậu nành hoặc sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh.
+ Trường hợp trẻ hấp thu kém đối với sữa mẹ hoặc các loại sữa thay thế
trên hoặc trẻ dị ứng với sữa bò, trẻ bị viêm ruột hoại tự hoặc trẻ nhiễm khuẩn
tiêu hóa, nhiễm trùng huyết có thể lựa chọn thay thế bằng sữa thủy phân
protein, sữa công thức không lactose với chuỗi triglycerid trung bình như
alimentum, pregestimil. Lựa chon cuối cùng là sữa công thức nguyên tố, là
sữa chứa acid amin thiết yếu, không gây dị ứng, được làm từ các acid amin


23

riêng lẻ. Nếu trẻ hấp thu tốt thì cho trẻ ăn tăng lên cho đến khi đạt đích. Trẻ
em sinh non <34 tuần thai kì hoặc ăn sữa công thức <1l/ngày nên bổ sung
thêm đa vitamin chứa sắt hoặc cholecalciferol. Nếu trẻ vẫn không hấp thu
được thì có chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
+ Lưu ý: với những trẻ đã ăn sữa công thức đặc biệt trước phẫu thuật thì
sau phẫu thuật cân nhắc cho ăn trở lại bằng sữa công thức nguyên tố.
1.6.3.2. Chế độ ăn của trẻ sau phẫu thuật ruột non

Bắt đầu cho ăn đường miệng số lượng nhỏ, khoảng 3-5ml mỗi 3h
(khoảng 10ml/kg/ngày).
+ Nếu trẻ dung nạp tốt có thể tăng dần 3-5 ml/ngày hoặc tăng 1-2
bữa/ngày (khoảng 10-20ml/kg/ngày). Nên dựa trên toàn trạng bệnh nhân,
khám thực thể (bao gồm chướng bụng) và tiền sử cho ăn để quyết định tăng
dần lượng thức ăn.
+ Nếu trẻ không dung nạp tốt, cần tiến hành đặt sonde dạ dày để cho ăn
nhỏ giọt liên tục. Có thể tăng dần 1ml/giờ mỗi ngày hoặc tăng 2 lần mỗi ngày.
Nếu trẻ hấp thu tốt có thể tăng dần cho đến khi đạt đích.
+ Khi trẻ ăn được khoảng 30-50% lượng thức ăn theo nhu cầu, có thể
cho trẻ thử bú mẹ giới hạn.
+ Bắt đầu giảm dần nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ ăn được bằng đường
miệng từ 20-30 ml/kg/ ngày và ngừng hẳn nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ ăn
qua đường miệng được khoảng 75-85% nhu cầu.
+ Tiêu chuẩn ra viện là trẻ hấp thu tốt trên lâm sàng và tăng cân tốt trở
lại [32].
1.6.3.3. Chế độ ăn của trẻ HCRN
Nuôi dưỡng sau phẫu thuật cho bệnh nhân HCRN chia làm 3 giai đoạn :
Giai đoạn cấp
+ Pha này xảy ra ngay sau phẫu thuật cắt ruột, đảm bảo cho bệnh nhân


24

ổn định, kéo dài ít hơn 4 tuần
+ Lượng protein và lipid truyền tĩnh mạch thay đổi theo ngày. Lượng
protein và lipid khuyến cáo sử dụng cho ngày 1 đều là 1,5g/kg, tăng lên 2,53mg/kg từ ngày 2.
+ Dịch cung cấp: butyrate, probiotic (108) và glutamine 0,5g/kg/ngày
uống
Giai đoạn thích nghi

+ Phụ thuộc mỗi cá thể, thử nuôi dưỡng đường ruột từ ngày thứ 4-5 sau
phẫu thuật
+ Bệnh nhân nên được đảm bảo ổn định huyết động và có thể đại tiện
được hoặc chức năng dạ dày tốt.
+ Giai đoạn này có thể kéo dài, là thời gian cần được cải thiện khả năng
hấp thu cao nhất
+ Nuôi dưỡng đường ruột chỉ bắt đầu khi tình trạng tắc ruột được giải
quyết và nhu động ruột trở lại
+ Nuôi dưỡng đường miệng được tăng từ từ số lượng để xác định
ngưỡng hấp thu của ruột
+ Bắt đầu với 5-10ml/giờ liên tục trong 24 giờ cho đến khi ăn được
đường miệng như mục tiêu đã đặt ra.
+ Nuôi dưỡng đường miệng tốt phụ thuộc vào sự dung nạp của ruột, xác
định bằng cách theo dõi phân và hậu môn nhân tạo và tính chất của phân.
Lượng cho ăn đường miệng tăng dần dần cùng với giảm dần lượng dịch
nuôi dưỡng tĩnh mạch tương ứng
1.6.3.4 Giai đoạn duy trì
+ Thích nghi ruột đã có và thành công trong việc bỏ nuôi dưỡng tĩnh
mạch, điều trị dinh dưỡng duy trì là cần thiết. Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên ngắt
quãng nếu ăn đường miệng chỉ đảm bảo được 75% nhu cầu bình thường
+ Thời gian điều chỉnh phụ thuộc vào sự tiến bộ nuôi dưỡng đường


25

miệng thế nào. Nuôi dưỡng đường miệng nên tiếp tục trong 12 tháng để đảm
bảo thích nghi của ruột non.
+ Cho ăn dần theo bữa bằng ăn bữa nhỏ kéo dài 2 giờ mỗi lần
+ Cho ăn bằng sonde dạ dày nếu ăn kém. Đầu tiên cố gắng cho ăn đường
miệng, sau đó duy trì qua sonde dạ dày.

Các biến chứng mạn tính có thể gây cản trở sự dung nạp thức ăn [26].
1.6.4. Sự phục hồi dinh dưỡng và phát triển thể chất sau phẫu thuật
Để chứng minh sự phục hồi dinh dưỡng ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt
ruột phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ ruột non, Swain và cộng sự đã so sánh quá
trình phục hồi của 11 bệnh nhân cắt bỏ đoạn ruột non, bao gồm 7 bệnh nhân
cắt bỏ 45-67 cm và bảy bệnh nhân mất từ 5-30 cm. Quá trình hồi phục của
bảy bệnh nhân diễn ra thuận lợi, trong khi bốn bệnh nhân (ba của nhóm thứ
nhất và một trong nhóm thứ hai) quá trình hồi phục diễn ra phức tạp ngay từ
thời điểm sớm sau khi phẫu thuật. Một trẻ bị tiêu chảy do tăng nhu động ruột
và ba trẻ có biến chứng do sự giãn ruột trước vòng chít hẹp ở vị trí nối ruột.
Tất cả đều chậm tăng cân, ba trong số đó bị thiếu máu và bệnh nhân tăng nhu
động ruột bị mất nước gây rối loạn điện giải nặng (chiếm 75%) [2]. Nghiên
cứu của Spencer cũng cho nhận định tương tự, trẻ HCRN tăng cân kém trong
những tháng đầu sau phẫu thuật, 76,5% bệnh nhân không tăng cân (cân nặng
bé hơn mức phân vị thứ 5) ở thời điểm 6 tháng, 68,3% sau 1 năm và 47,6%
sau 2,5 năm (hoặc lần theo dõi cuối cũng) [30]. Lưu ý, chậm tăng trưởng ở trẻ
HCRN không chỉ xác định bằng chậm tăng cân của trẻ, chiều cao so với tuổi
cũng không tăng hoặc giảm đáng kể trong năm đầu sau phẫu thuật [33].
Nhìn chung, nghiên cứu theo dõi và đánh giá sự phát triển trong năm đầu
của trẻ HCRN còn khá hạn chế, chủ yếu là các nghiên cứu theo dõi tăng
trưởng lâu dài. Tuy nhiên, những nghiên cứu ban đầu đều cho thấy trẻ có tình
trạng chậm tăng trưởng trong năm đầu, đặc biệt là hai quý đầu sau phẫu thuật.
Trong khi đó, các nghiên cứu theo dõi trong thời gian trên 10 năm, hầu hết trẻ