Đánh kết quả điều trị viêm gân trên gai bằng liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm quanh khớp vai là nhóm bệnh lý phần mềm quanh kh ớp (bao
gồm dây chằng, gân cơ, bao thanh mạc...) th ường gặp gây đau và gi ảm
vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh [1]. Bệnh được chia thành bốn thể lâm sàng, bao gồm thể
đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt kh ớp vai và th ể
đông cứng khớp vai [2]. Trong đó, thể đau vai đơn thuần hay gặp nh ất,
chủ yếu gặp tổn thương các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của
gân cơ nhị đầu cánh tay [1].
Gân cơ trên gai chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả
vai, khi cánh tay ở tư thế giạng và nâng từ 90o trở lên, gân cơ trên gai bị
ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây ch ằng cùng-quạ làm
giảm tưới máu đến gân, do đó gân cơ trên gai rất dễ bị tổn th ương, có
thể gặp: viêm, calci hóa, đứt bán phần hoặc đứt hoàn toàn gân trên gai
[3]. Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid
có hiệu quả nhanh chóng nhưng có thể gây nhiều biến ch ứng khi dùng
kéo dài như viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng
huyết áp, tổn thương gan, thận…. Tiêm corticoid tại có tác dụng c ải
thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn
thương đứt gân [4].
Thực tế trên đặt ra yêu cầu tìm một phương pháp mới giúp gân c ơ
trên gai phục hồi một cách tự nhiên, độc lập hoặc phối h ợp v ới các
phương pháp điều trị hiện tại nhằm đem lại kết quả cao trong điều trị
bệnh, hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân. Huyết tương giàu tiểu
cầu tự thân (PRP) chứa các yếu tố tăng trưởng và các cytokine ch ống
viêm mở ra một hướng mới trong điều trị các bệnh lý thoái hóa cơ


2
xương khớp nói chung và bệnh lý gân nói riêng, nó giúp phục h ồi mô tổn

thương một cách tự nhiên và sinh lý nhất [5]. Hơn nữa, tiêm dưới hướng
dẫn của siêu âm sẽ giúp cho đưa thuốc vào vị trí tổn th ương một cách
chính xác. Trong những nghiên cứu tiêm theo phương pháp kinh điển cho
thấy độ chính xác chỉ đạt 29-42% tùy theo vị trí tiêm (Eustace JA và c ộng
sự -1997)[6]. Theo Sethi P và cộng sự (2006) nghiên cứu cũng th ấy tỷ lệ
thất bại khi tiêm theo phương pháp kinh điển từ 30-50% [7]. Trong khi
tiêm dưới hướng dẫn siêu âm theo các nghiên cứu của Naredo (2004),
Chen (2006), Đặng Ngọc Tân (2009), Nguyễn Thị Xuân Hương (2015)
cho kết quả tốt hơn hẳn so với phương pháp tiêm mù [8] [9] [10] [11].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu điều trị viêm gân trên gai
bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân dưới hướng dẫn của
siêu âm, tuy nhiên ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào v ề
vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh kết quả
điều trị viêm gân trên gai bằng liệu pháp tiêm huy ết tương giàu
tiểu cầu tự thân” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị viêm gân trên gai bằng liệu pháp
huyết tương giàu tiều cầu tự thân.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của liệu pháp huyết
tương giàu tiều cầu tự thân.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh viêm quanh khớp vai
Tác giả đầu tiên nghiên cứu về bệnh viêm quanh khớp vai là
Duplay từ năm 1872 [1] [12], sau này rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về
vấn đề này, do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một kh ớp có s ự tham
gia của nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc. Cho

đến năm 1981, Weflinh và nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh
khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và h ạn ch ế
vận động của khớp vai mà tổn thương tại các cấu chúc phần mềm
quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng và bao khớp [13].
Bệnh thường gặp ở những người lao động chân tay, các vận động
viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già, do quá trình thoái hóa
gân cơ, dây chằng quanh khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm
xương, dây chằng và gân cơ gây nên [13] [14].
Theo Welfling (1981), có bốn thể lâm sàng của viêm quanh khớp
vai gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt kh ớp vai và
thể đông cứng khớp vai. Trong 4 thể bệnh trên, thể đau vai đơn thuần là
thường gặp nhất chiếm tới 90%, gặp chủ yếu là viêm các gân cơ trên
gai hoặc viêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [13] [14] [6].
1.1.1.Chức năng sinh lí khớp vai
Khớp vai là một khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động
rất lớn. Khớp vai giúp cho cánh tay có thể xoay theo 3 chi ều trong không
gian, đó là các động tác đưa ra trước 1800, ra sau 500 ; giạng tay 1800, và


4
khép tay 500, xoay vào trong được 900, xoay ra ngoài 900. Bao khớp có tác
dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng,
khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff) gi ữ cho chỏm c ủa
xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [13] [14].
1.1.2. Giải phẫu định khu khớp vai
Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây ch ằng
tham gia cấu tạo: [4]
 Các khớp:
− Khớp vai chính thức bao gồm khớp ức - đòn, khớp cùng vai - đòn,
diện trượt bả vai ngực, khớp ổ chảo - cánh tay (Hình 1.1)

1. Khớp vai
2. Khớp cùng vai- đòn
3. Khớp ức - đòn
Hình 1.1. Các khớp liên
quan đến vận động khớp
vai [15].
− Khớp vai thứ 2: là phần dưới mỏm cùng vai - mỏm quạ (là ph ần bị
tổn thương trong viêm quanh khớp vai) bao gồm:
+ Phần cơ -xương ở nông: cơ delta ở ngoài,mỏm cùng vai và dây
chằng cùng vai - mỏm quạ ở trên.
+ Phần cơ - gân ở sâu: được tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có
đầu dài gân cơ nhị đi ngang qua. Mũ này được cấu tạo bởi các gân: gân
trên gai ở trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau, gân c ơ d ưới gai


5
ở dưới và ở trước, các gân này tập hợp lại và được dính ch ặt chẽ vào c ực
trên của bao khớp. Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh m ạc
dưới mỏm cùng cơ delta [15].


6

 Các gân cơ
Các gân cơ có nguyên ủy từ xương bả vai đến ôm lấy đầu trên của
xương cánh tay, ở phía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân c ơ trên
gai, và ở phía sau là gân cơ dưới gai. Nằm ở giữa gân c ơ d ưới vai và gân
cơ trên gai là bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay. Gân của các c ơ trên gai,
cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợp thành ch ụp c ủa các c ơ xoay bao

bọc chỏm xương cánh tay (Hình 1.2).
1.Nhóm gân chóp xoay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai

Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ chóp xoay và các cơ tham gia vào hoạt động
của khớp vai [15]
Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của c ơ
delta và các gân chóp xoay, ví dụ như phối hợp cơ delta với gân trên gai
giúp cho động tác giạng tay, với gân dưới vai giúp cho động tác xoay
trong, với gân dưới gai và gân cơ tròn nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài.
Chính vì vậy nên nhóm gân chóp xoay rất hay bị tổn thương [13].


7
1. Bao thanh dịch dưới mỏm
cùng
2. Bao khớp vai
3. Dây chằng mỏm quạ - cùng
vai
4. Sụn viền ổ khớp
5. Khoang khớp
6. Bao khớp và nếp bao hoạt
dịch
7. Cơ trên gai
8. Cơ delta.

9. Bao thanh dịch dưới cơ delta.
10. Gân nhị đầu
11. Dây chằng ngang cánh tay
Hình 1.3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện c ắt đứng [15]

 Hệ thống dây chằng khớp vai (hình 1.3)
- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh
tay gồm có các bó dây trên, giữa, dưới.
- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.
- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh
tay
- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đường nối giữa mấu
động lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay


Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng (hình 1.3)


8
Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc
dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa c ơ delta và
chụp của các cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động c ủa
khớp và bảo vệ hệ thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của
mỏm cùng vai. Do vậy, khi bị tổn th ương bao thanh mạc sẽ làm hạn ch ế
vận động của khớp vai, khi các gân cơ chóp xoay có l ắng đ ọng canxi d ễ
gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [16] [17].
*Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai
Nuôi dưỡng của khớp vai là các ngành bên và ngành tận của bó
mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đ ến các

rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có các đ ường
phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn th ương các đốt sống cổ, ng ực và các
tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở kh ớp
vai [13] [18].
1.1.3. Các thể bệnh lâm sàng viêm quanh khớp vai.
a) Thể đau vai thuần (Thể viêm gân mạn tính)
Đây là thể nhẹ hay gặp nhất, nguyên nhân thường do viêm gân c ủa
các cơ xoay ở điểm bán tận, đặc biệt hay gặp là gân cơ trên gai, và gân c ơ
nhị đầu cánh tay. Điều trị bảo tồn bằng nội khoa trong đó có thuốc CVKS
(đường uống) và thuốc giảm đau khác trong vòng 2 tuần hoặc tiêm
corticoid tại chỗ. Một số ít các trường hợp phải phẫu thuật cắt dây
chằng quạ - cùng vai khi đã có thoái hóa gây đè ép [13] [1].
b) Thể đau vai cấp (Viêm khớp do vi tinh thể)
Thường hay gặp do lắng đọng canxi ở gân và bao thanh mạc dưới
mỏm cùng vai gây đau và gây viêm. Đau cấp tính và lan từ mặt ngoài của
mỏm vai lan xuống tay. Bệnh nhân không sốt nhưng vùng kh ớp vai r ất


9
đau và tăng lên khi giạng tay và khi đưa ra trước, tại chỗ có thể sưng nề
dưới mỏm cùng vai, ấn rất đau. Điều trị bằng thuốc CVKS (đường uống)
và giảm đau, hoặc tiêm corticosteroid tại chỗ túi thanh mạc, bất động
khớp vai. Chọc hút tại chỗ tổ chức canxi hoặc lấy tinh th ể canxi qua n ội
soi khớp [1].
c) Thể giả liệt khớp vai (Thể đứt mũ gân cơ quay)
Nguyên nhân thường do đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn gân
của các cơ xoay, hay gặp là gân cơ trên gai, trên lâm sàng đau th ường
biểu hiện tương tự với viêm gân, nguyên nhân do cơ học, khi giạng tay
do hoạt động của cơ delta sẽ làm di chuyển chỏm xương cánh tay lên
phía trên và sẽ làm hẹp bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai, khi đó m ấu

chuyển lớn sẽ cọ xát vào mỏm cùng vai, chu kỳ lặp đi, l ặp lại nhi ều l ần,
các động tác của khớp bị hạn chế từ ít tới nhiều hoặc mất vận động đ ặc
biệt là các động tác dạng và xoay ngoài [13] [1].Điều trị có thể bằng
phẫu thuật nếu bệnh nhân còn trẻ, điều trị nội khoa bằng thuốc kết
hợp với phục hồi chức năng của khớp vai khi bệnh nhân trên 65 tu ổi.
d) Thể đông cứng khớp vai
Có thể xuất hiện do viêm gân kéo dài và gây viêm bao kh ớp hoặc
thứ phát sau các bệnh lý khác như u phổi, dày dính màng ph ổi, sau nh ồi
máu cơ tim, dày dính màng tim, liệt nửa người, chấn th ương kh ớp vai
hoặc sử dụng nhiều barbituric, isoniazid,… Đau mức độ ít hoặc không
đau nhưng khám thấy hạn chế rất rõ mọi động tác của kh ớp vai, đôi khi
không thể vận động được khớp, đặc biệt là các động tác đưa ra trước và
xoay ngoài, diễn biến thường kéo dài và gây teo cơ chi trên.
Điều trị nội khoa ở những giai đoạn đầu thường đáp ứng ít v ới các
thuốc CVKS và giảm đau khác, có thể sử dụng calcitonin và các thuốc
chẹn bê ta nhưng hiệu quả không ổn định, tiêm corticoid và kết hợp v ới


10
phục hồi chức năng vận động khớp vai có kết quả khá. Ngoài ra có th ể
phẫu thuật và nội soi nong ổ khớp [13] [1].
1.2. Viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai
1.2.1.Giải phẫu gân cơ trên gai
Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các c ơ xoay
(rotato-cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đường hầm hẹp dưới gai
xương bả vai tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớn của x ương cánh
tay[15].

Hình 1.4. Giải phẫu cơ trên gai [15]
1.2.2.Chức năng của cơ trên gai

Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và giạng tay kh ỏi
thân một góc từ 60 đến 180 độ. Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xương
cánh tay nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xương cánh tay không b ị
trượt lên trên khi cử động vai.
1.2.3.Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn th ương
gân của các cơ xoay: gân cơ trên gai, bó dài gân cơ nh ị đầu và bao thanh


11
mạc dưới mỏm cùng vai [13] [19]. Chóp xoay được cung cấp máu từ các
động mạch mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh
của động mạch cùng ngực [20]. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng
nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương
cánh tay của gân trên gai và dưới gai. Moseley đặt tên cho vùng mạch này
là vùng nguy kịch, là nơi
xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay.
Rathbun
chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử
dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới
gai và
cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai [3].
Gân cơ trên gai chui qua một đường hầm hẹp dưới gai x ương bả vai,
hơn nữa động tác nhấc và giạng cánh tay lại là một trong nh ững động
tác cơ bản của hoạt động cánh tay, điều đó giải thích tại sao tổn th ương
thường hay gặp ở gân cơ trên gai. Trong bệnh lí khớp vai nói chung và
viêm gân cơ trên gai nói riêng thì chủ yếu là các vi chấn th ương liên tiếp
gây nên tổn thương gân cơ [13] [21] [22].
Khi thực hiện tư thế giạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu
chuyển lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho mũ của các c ơ

xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên
bệnh lí tổn thương gân cơ. Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc v ới ổ kh ớp
của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích
thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân. (hình 5) [13].


12

Hình 1.5. Sinh lý bệnh viêm gân trên gai
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuy ển tiếp giữa
tổ chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương [13]
[23].
Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng
calci ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [13]
[24].


13
1.2.4.Triệu chứng
− Khám lâm sàng sẽ thấy:
 Ấn có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía
trước mỏm cùng vai, tương ứng với vị trí tổn thương của gân.
 Đau tăng khi làm các động tác giạng đối kháng cánh tay, đ ộng tác
này làm căng các cơ trên gai. Đau khi giạng tay từ 70 0- 900 khi vết dạn
của gân đi qua dưới mái che tạo bới dây chằng cùng vai – mỏm quạ. Khi
góc giạng vượt quá 900, đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó
theo chiều ngược lại hiện tượng này được gọi là hội chứng cung đau
(painful arc syndrome).
0
 Nghiệm pháp Jobe (+): Bệnh nhân giang 90 , ngón cái hướng

xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân
đau [25]

Hình 1.6. Nghiệm pháp Jobe [25]
− X.Quang: thường không có tổn thương, đôi khi thấy có vài đi ểm
calci hóa ở gân
− MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao giúp phát
hiện tình trạng viêm gân.


14
− Siêu âm: hình ảnh gân cơ dầy lên so với bình th ường (kích th ước
bình thường của gân cơ trên gai theo nghiên cứu của Đào Hùng H ạnh:
4,2± 0,4 mm) và giảm âm [2]. Có thể có vôi hóa, hoặc có hình ảnh đứt
gân bán phần hoặc hoàn toàn.
1.2.5. Chẩn đoán
− Lâm sàng: [26]
 Bệnh nhân đau vùng vai, đau tăng khi vận động, có điểm đau chói
ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước m ỏm cùng vai
 Có hội chứng cung đau
 Nghiệm pháp Jobe (+)
− Siêu âm: có hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai: gân dầy, giảm
âm, ranh giới bao gân không rõ.
1.2.6. Điều trị

 Điều trị nội khoa
− Các thuốc CVKS, giảm đau, giãn cơ.
− Tiêm tại chỗ corticoid.
 Các phương pháp điều trị khác
− Vật lý trị liệu

− Phục hồi chức năng khớp vai.
− Phẫu thuật khi tổn thương nặng hoặc đứt nhóm gân [13].
1.2.7. Kỹ thuật siêu âm khớp vai trong thăm dò viêm gân trên gai
Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng tần số t ừ 7,5-12
MHz và thăm dò từ mặt trước ra mặt sau bởi các diện cắt sau [27]:
− Mặt tr ước: có các diện c ắt d ọc, c ắt ngang gân c ơ nh ị đ ầu, gân
cơ dưới vai…
− Mặt trước ngoài: có các diện cắt ngang, cắt dọc gân cơ trên gai…
− Mặt sau: có các diện cắt tìm tổn thương bao khớp gân cơ dưới
gai…
 Các diện cắt khi siêu âm khớp vai tìm tổn thương gân cơ trên
gai


15
Diện cắt dọc gân trên gai (Hình 1.7): Gân trên gai đi phía dưới
mỏm cùng vai tới bám vào mấu chuyển lớn. Siêu âm chỉ cho phép quan
sát được đoạn gân ngoài mỏm cùng vai tới vị trí bám của gân vào x ương.
Đoạn quan sát được cũng là phần hay bị tổn th ương của gân.
Lấy gân cơ nhị đầu ở mặt cắt dọc là mốc để định hướng đầu dò cho
hình ảnh siêu âm gân trên gai. Gân nhị đầu chạy song song, và d ễ dàng
nhận thấy phần trong khớp của gân nhị đầu do xác định rõ ph ần x ơ.
Xoay đầu dò sao cho cơ nhị đầu hiện rõ hình thon dài trên hình ảnh siêu
âm. Sau đó, kéo đầu dò hướng lên trên và ra sau trên gân trên gai v ới
định vị đầu dò không thay đổi. Kết quả hình ảnh siêu âm ở vị trí trục c ơ
trên gai, giữa cơ trên gai và cơ delta, hình ảnh bao hoạt dịch bình th ường
là một dải giảm âm mỏng [28].
Mỏm cùng vai và đầu xương cánh tay có dạng dải sáng kèm bóng
cản. Hình gân cơ trên gai thoát ra dưới mỏm cùng vai t ới bám vào m ấu
chuyển lớn giống như hình mỏ chim đại bàng.

3

1
2

Hình 1.7. Diện cắt dọc gân trên gai
1- Da và tổ chức dưới da; 2 - Cơ Delta

4
5
6
7
8
9


16
3468-

Bao thanh dịch trên cơ trên gai
Mỏm cùng vai
5- Gân trên gai
Sụn khớp
7-Đầu trên xương cánh tay;
Cổ giải phẫu;
9- Mấu chuyển lớn.

Diện cắt ngang gân trên gai (Hình 1.8): Đặt đầu dò ngoài mỏm
cùng vai, vuông góc với lớp cắt dọc gân trên gai sẽ th ấy hình 4 cung, t ừ

nông vào sâu: da và tổ chức mỡ dưới da, cơ đelta, gân trên gai, đầu x ương
cánh tay. gân dưới gai.
1
2
3
4

Hình 1.8. Lớp cắt ngang gân trên gai
1234-

Cơ delta
Bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai
Gân trên gai.
Đầu xương cánh tay

Giữa cơ delta và gân c ơ trên gai có m ột gi ải tăng âm ứng v ới bao
thanh dịch dưới mỏm cùng vai. N ếu l ớp c ắt l ệch ra sau có th ể th ấy ở
lớp cơ trên gai một giải tăng âm m ảnh t ương ứng v ới ranh gi ới gi ữa
gân trên gai và gân dưới gai.


Hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai [29]


17
+ Siêu âm thấy gân dày lên, giảm âm (kích thước bình thường của
gân cơ trên gai: 4,2± 0,4 mm [2]). Ranh giới bao gân không rõ ràng. Có thể
thấy can xi hóa ở gân (thể đau vai cấp), hoặc hình ảnh đứt gân (thể giả
liệt).
+ Một vùng tăng âm nằm trong gân thường ứng với tổn thương ở

giai đoạn phục hồi với sự xuất hiện của tổ chức hạt giầu tế bào hoặc
ứng với một vùng tổn thương cũ đang vôi hoá.

 Một số hình ảnh tổn thương gân cơ trên gai trên siêu âm hay
gặp

a.Hình ảnh gân trên gai
bình thường

c. Đứt bán phần

b. Hình ảnh viêm
gân trên gai

d. Đứt hoàn toàn

e. Can xi hóa gân

gân trên gai
gân trên gai
trên gai
Hình 1.9. Các hình ảnh tổn thương gân trên gai
1.2.8. Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều
trị viêm quanh khớp vai


18
Như chúng ta đã biết trong điều trị viêm quanh khớp vai tiêm
corticosteroid tại chỗ có vai trò quan trọng trong việc cải thiện và giảm các
triệu trứng. Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm giúp đưa

thuốc chính xác vào vị trí tổn thương, đồng thời giảm các biến chứng cho
bệnh nhân. Các nghiên cứu của Naredo E và cộng sự (2004) [8], nghiên
cứu của Chen và cộng sự (2006)[9], nghiên cứu của Đặng Ngọc Tân
(2009) [10], nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2015)[11] trên
bệnh nhân viêm quanh khớp vai đều cho thấy hiệu quả hơn hẳn của
phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm so với phương
pháp tiêm mù.


19
1.3. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân.
1.3.1. Huyết tương giàu tiểu cầu
1.3.1.1. Định nghĩa
Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP- Platelet rich plasma) được định
nghĩa là một thể tích huyết tương tự thân có nồng độ tiểu cầu cao gấp
nhiều lần mức cơ bản trong máu tĩnh mạch (2-8 lần). Bình thường số
lượng tiểu cầu trong máu khoảng từ 140.00 đến 400.000 ti ểu c ầu/ μl
máu (trung bình 200.000). Tiều cầu có cấu tạo và chức năng đặc biệt
giúp nó giữ vai trò quan trọng trong liệu pháp PRP để điều trị nhiều
bệnh lý khác nhau [30].
1.3.1.2. Cấu tạo, chức năng của tiểu cầu và hạt α
Tiểu cầu là các phân mảnh của mẫu tiểu cầu (megakaryocyte),
một loại tế bào bạch cầu sinh ra ở tủy xương. Tiểu cầu là tế bào nh ỏ
nhất trong các tế bào máu, có hình tròn hoặc hình bầu dục v ới đ ường
kính xấp xỉ 2 μm (1,2- 2,3 μm). Tiểu cầu trú ngụ trong các mạch máu và
có nồng độ cao trong lách. Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu từ
140.000 đến 400.000/mm (μl). Đời sống trung bình c ủa ti ểu cầu là 10
ngày trước khi bị thực bào bởi các đại thực bào của hệ th ống lưới nội
mô.

Về cấu tạo, bên trong tiểu cầu là một siêu cấu trúc phức tạp, ch ủ

yếu gồm một hệ thống vi quản ở ngoại vi, hệ thống ống dày đặc, ti l ạp
thể, nhiều hạt (alpha-24 , delta- δ, lambda- λ) và hệ thống các kênh
mở. Trong tiểu cầu, hạt  có số lượngtừ 50 đến 80 hạt và hình thành
trong quá trình trưởng thành của mẫu tiểu cầu. Hạt có đường kính
khoảng 200 - 500 nm, được bao quanh bởi một lớp màng và chứa
khoảng 30 loại protein có hoạt tính sinh học khác nhau, trong đó có th ể
kể đến các protein như yếu tố 4 tiểu cầu, yếu tố von Willebrand,
fibrinogen, thrombospondin, protein S, yếu tố XIII... là nh ững y ếu tố
quan trọng tham gia vào quá trình đông cầm máu của tiểu cầu. H ạt cũng


20
chứa rất nhiều các protein bao gồm nhiều yếu tố tăng tr ưởng có ch ức
năng quan trọng trong quá trình làm lành vết thương.

Hình 1.10. Cấu trúc tiểu cầu (theo Neumüller)[31-32]
 Chức năng của tiểu cầu: tiểu cầu có chức năng chính là tham gia vào
quá trình đông- cầm máu và khởi đầu quá trình làm lành vết th ương
Tổng quan quá trình làm lành vết thương
Quá trình làm lành vết thương được chia làm 3 giai đoạn ch ồng
chéo nhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn sửa chữa, tái
tạo tổ chức [33].
− Giai đoạn viêm:
Đáp ứng đầu tiên khi xảy ra tổn th ương ở mô là quá trình viêm.
Khi máu thoát khỏi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu tham gia th ực
hiện chức năng cầm máu dẫn đến hình thành cục máu đông làm đầy tổn
thương. Lúc này tiểu cầu đã được hoạt hóa cùng với nhiều tế bào (TB)
khác nhau và hạt α của tiểu cầu giải phóng các yếu tố tăng trưởng và các

cytokine. Quá trình này hấp dẫn các TB di chuy ển tập trung đến n ơi t ổn
thương, tăng sinh, biệt hóa và tổng hợp các chất căn bản. Bạch cầu đa
nhân trung tính, các TB đơn nhân và TB lympho T, đặc biệt các TB gốc
nguồn gốc trung mô di chuyển tới khu vực tổn thương, nơi chúng sẽ bi ệt
hóa thành các TB đặc hiệu tương ứng với mô tổn thương như TB xương,


21
sụn, xơ, các TB mạch máu và mô khác. Các nguyên bào sợi cũng di c ư t ới,
tăng sinh và sản xuất ra môi trường ngoại bào. TB biểu mô m ạch máu
cạnh mô tổn thương cũng tăng sinh, hình thành mạng lưới mao mạch
tân tạo hướng về khu vực thương tổn, khởi động quá trình tăng sinh
mạch máu. Gần về cuối giai đoạn viêm, tổ chức hạt m ới hình thành, có
màu hồng với đặc điểm là mô giàu mạch máu, nhiều TB x ơ, TB viêm
mạn tính nhưng không có tổ chức thần kinh. Đây là môi trường chuy ển
hóa thuận lợi cho quá trình sửa chữa mô tổn th ương.
− Giai đoạn tăng sinh: các mô hoại tử dần bị loại bỏ bởi quá trình
trên và đượcthay thế bởi mô sống tương tự với mô trước khi bị tổn
thương. Các nhân tố tại chỗ, bao gồm các yếu tố tăng trưởng nguồn gốc
tiểu cầu, cytokine, hocmon, chất dinh dưỡng, pH môi trường, áp l ực khí
oxy, môi trường điện- hóa học… thúc đẩy quá trình tăng sinh và biệt hóa
các TB gốc nguồn gốc trung mô thành các nguyên bào xương, nguyên bào
sụn, nguyên bào sợi và các TB khác cần cho sự tái tạo mô tương ứng.
− Giai đoạn sửa chữa, tái tạo tổ chức: mô mới được hình thành
thay thế tổ chức cũ, có sự tham gia của tiểu cầu.
 Vai trò của tiểu cầu trong quá trình làm lành, s ửa ch ữa v ết
thương [34]
Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly giải các h ạt α
của tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein có vai trò quan tr ọng
đối với quá trình làm lành vết thương hay tổn thương. Một số protein

quan trọng:
− Platelet-derived growth factor (PDGF- αα, ββ, αβ): yếu tố tăng
trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu có tác dụng hóa ứng động đối với đại
thực bào- thu hút đại thực bào tới nơi tổn thương; phối hợp PDGF v ới


22
TGF-β, IGF có tác dụng thúc đẩy tăng trưởng mạch máu, phân chia TB,
hình thành da, chất căn bản xương, tổng hợp collagen.
− Transforming growth-factor-beta (TGF-β: β1, β2): yếu tố tăng
trưởng chuyển dạng beta có tác dụng thúc đẩy các TB gốc nguồn gốc
trung mô (sụn, xương, cơ, sợi….) và các nguyên bào xương… phân bào;
thúc đẩy quá trình khoáng hóa của xương (khi phối h ợp v ới PDGF). Các
yếu tố tăng trưởng TGF-β còn phối hợp với IGF-1 và BMPs tham gia vào
quá trình tổng hợp chất căn bản của sụn khớp.
− Vascular endothelial growth factor (VEGF): yếu tố tăng trưởng nội
mạc
mạch máu,thúc đẩy hình thành mạch máu.
− Epidermal growth factor (EGF): yếu tố tăng trưởng biểu bì, thúc
đẩy tăng trưởng tế bào và sự biệt hóa, hình thành mạch máu, hình thành
collagen.
− PDEGF (platelet-derivedendothelial growth factor): yếu tố tăng
trưởng nội mô nguồn gốc tiểu cầu.
− PDAF (platelet-derived angiogenesis factor): yếu tố tăng sinh
mạch nguồn gốc tiểu cầu.
− ECGF (epithelial cell growth factor): yếu tố tăng trưởng tế bào biểu
mô.

− Fibroblast growth factor-2 (FGF-2): yếu tố tăng trưởng nguyên

bào sợi 2, thúc đẩy tăng trưởng của các TB biệt hóa và hình thành mạch
máu.
− Insulin-like growth factor (IGF): yếu tố tăng trưởng giống Insulin
IGF1 còn phối hợp với các yếu tố tăng trưởng TGF-β và BMPs tham gia
vào quá trình tổng hợp chất căn bản của sụn kh ớp.
− Các yếu tố khác do tiểu cầu sinh ra như PF 4 (Platelet factor 4):
yếu tố 4 tiểu cầu; Osteocalcin; Osteonectin; Fibrinogen, Vitronectin;
Fibronectin; TSP-1: thrombospondin-1… và nhiều chất khác; trong đó


23
nhóm các chất Fibrinogen, Fibronectin, Vitronectin và TSP-1 tham gia vào
quá trình hình thành cục máu đông.
1.3.2. Quy trình tách huyết tương giàu tiểu cầu tự thân
Có rất nhiều quy trình chế tạo PRP với các kỹ thuật ly tâm và d ụng
cụ khác nhau đã được nghiên cứu (NC) sử dụng và cho ra nhiều sản
phẩm PRP với nồng độtiểu cầu cũng như nồng độ các yếu tố tăng
trưởng khác nhau.
Quy trình tiến hành kỹ thuật tách chiết huyết tương giàu ti ểu
cầu

Về mặt thuật ngữ, PRP có nhiều tên gọi khác nhau tùy kỹ thuật tách

chiết, dạng dùng (thể lỏng hay dạng gel) cho mỗi mục đích sử dụng khác
nhau.

Có nhiều quy trình chế tạo PRP nhưng nhìn chung bao gồm các

bước: lấy máu (có thể dùng thuốc chống đông hoặc không), ly tâm (m ột
lần hoặc hai lần), hoạt hóa tiểu cầu (bằng các chất hoạt hóa hoặc để

hoạt hóa tự nhiên) hoặc dùng ngay tiểu cầu vẫn còn nguyên vẹn để s ử
dụng [35] [36].
Lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, lượng máu lấy tùy thuộc vào vị trí
tổn thương và yêu cầu điều trị: khi điều trị viêm gân trên gai cần khoảng
2,5 đến 3 ml PRP cho một bên gân, khi đó lượng máu cần lấy t ương ứng
10- 30 ml (vì thể tích PRP tách chiết được chiếm khoảng 10% đến 30%
thể tích máu toàn phần, tùy vào kỹ thuật áp dụng). Kỹ thuật của hãng
ADISTEM có ưu điểm lấy ít máu 10ml tách được khoảng 3 ml PRP để sử
dụng.

Chống đông: chất chống đông thường được cho sẵn vào ống lấy

máu trước khi lấy máu tĩnh mạch, sau đó hỗn hợp này lắc đều và đem đi
ly tâm. Có nhiều chất chống đông có thể được dùng nhưng hiện nay có
hai chất được áp dụng nhiều nhất trên lâm sàng: ACD-A (anticoagulant


24
citrate dextrose-A) hay CPD (citrate phosphate dextrose). Kỹ thuật tách
PRF (platelet-rich fibrin) theo quy trình Choukroun cũng không cần
chống đông và các chất hoạt hóa tiểu cầu.
Ly tâm: nhằm tách hồng cầu và huyết tương nghèo tiểu cầu
(Platelet Poor Plasma- PPP) ra khỏi máu toàn phần, để lại phần l ớn ti ểu
cầu và ít thể tích huyết tương. Nguyên tắc khi ly tâm là tránh tổn th ương
tiểu cầu, từ đó đảm bảo chất lượng giải phóng các protein tăng tr ưởng
của tiều cầu.
Về kỹ thuật tách PRP: kỹ thuật tách PRP kinh điển là lấy máu
ngoại biên có chống đông, ly tâm hai bước: bước một với lực ly tâm mềm
(soft spin) với tốc độ thường từ 1500- 2000vòng/ min (160-1000 g)
trong thời gian ngắn từ 3-20 phút tùy kỹ thuật; và bước hai v ới l ực ly tâm

cứng (hard spin) với tốc độ thường từ 3000 – 6000 vòng/ phút (đ ến
1000- 3000 g) với thời gian khoảng 20 phút [37].

Hình 1.11. Kĩ thuật ly tâm 1 lần và 2 lần theo (Erelfest và c ộng s ự)
[36]
Quá trình ly tâm hai bước: lần đầu (soft spin) để tách hồng cầu
ra khỏi huyết tương, để lại tiểu cầu, bạch cầu và các yếu tố đông máu.


25
Sau ly tâm lần một thường có ba lớp dịch được tạo ra: lớp dưới cùng
chứa hồng cầu, lớpgiữa chứa tiểu cầu và bạch cầu còn gọi là lớp buffy
coat, lớp trên cùng chứa huyết tương. Thể tích lớp giữa chiếm khoảng
10% thể tích máu được lấy sẽ được ly tâm lần thứ hai (hard spin) nh ằm
tách tiếp phần huyết tương nữa ra (đây chính là huyết t ương nghèo ti ểu
cầu- PPP) để lại phần PRP còn lại chủ yếu là tiểu cầu, ít bạch c ầu (tùy
kỹ thuật mà bạch cầu có ít hay nhiều), yếu tố đông máu và m ột th ể tích
nhỏ huyết tương cùng rất ít hồng cầu còn sót lại. Trường hợp lấy PRP
không có bạch cầu (P-PRP) thì sau lần ly tâm đầu lấy không đ ến l ớp
hồng cầu - để tránh lấy bạch cầu có nhiều ở lớp buffy coat (bước 2A);
trường hợp lấy PRP có bạch cầu (L-PRP) thì có thể hút sâu h ơn xu ống
lớp hồng cầu [36].
Ngoài kỹ thuật ly tâm kinh điển với hai bước, về sau một số tác gi ả
cải tiến kỹ thuật tách PRP theo hướng đơn giản hơn là ly tâm một l ần
với lực ly tâm thấp và để cục đông fibrin hình thành m ột cách t ự nhiên
không can thiệp gọi là Platelet Rich Fibrin (PRF) hay Fibrin Clot (FC) theo
phương pháp Choukroun; hoặc ly tâm một lần bằng lực ly tâm th ấp
(1500 vòng/ phút, tương đương 400 g) trong th ời gian ngắn (5 phút) lấy
được PRP dạng lỏng như phương pháp ACP (Autologous Conditioned
Plasma) của Arthrex hay ADISTEM. Với kỹ thuật quay ly tâm một lần thì

sản phẩm không phải là PRP thực sự, thay vào đó là h ỗn h ợp PRP và PPP
với nồng độ tiểu cầu không cao bằng kỹ thuật ly tâm 2 l ần. Tuy nhiên
hiệu quả của sản phẩm ly tâm một lần theo phương pháp ACP đã đ ược
chứng minh trên in vitro và in vivo khi so sánh với các kỹ thuật tách PRP
khác [37].
Hoạt hóa tiểu cầu trong PRP để giải phóng các protein tăng
trưởng chứa trong hạt α. Một khi đã tách chiết được PRP, trong môi