Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại bệnh viện tâm thần thành phố đà nẵng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến ở Việt nam cũng
như trên thế giới, nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh, ở
mức độ nặng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự sát
cao.
Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần.
Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu ủ rũ, giảm mọi quan tâm thích thú, cảm thấy
tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn
kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnh nhân có ý
tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này, đây là
nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006 ở châu
Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ này hiện diện
trong suốt quá trình bệnh lý [18].
Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến
binh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những
vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn mắc
bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dược [19].
Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác dụng phụ
như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một số thuốc khi
dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân. Trong khi đó
một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp
hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, nếu điều
trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%, và thuốc chống trầm
cảm đơn độc thì đạt 61% [64]. Liệu pháp kích hoạt hành vi là liệu pháp đơn
giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63]. Đây là liệu pháp đang được
sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của liệu pháp hành vi nhận
thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành
hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức
trong lâm sàng trầm cảm [66].
2

Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệu
pháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phục một
số nhược điểm trên.
Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh
Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm
2009 đến năm 2011. Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp
với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5 xã/phường trong
thành phố.
Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tại
bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân
trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại
Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có công trình
nào nghiên cứu về đề tài này.
Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu:
1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm
điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.
2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành vi
trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA
RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm chung
Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vui
sướng quá mức gọi là hưng cảm. Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng của
rối loạn khí sắc.
Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm
đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu

kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác
phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động,
thích ứng với xã hội và xung quanh.
Thuật ngữ rối loạn cảm xúc thường được dùng chỉ rối loạn khí sắc thì
chưa đúng bởi vì:
+ Cảm xúc chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảm như
vui, buồn, giận dữ,…
+ Ngược lại khí sắc là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng thái tình
cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn.
Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều hơn,
vì các rối loạn này bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rối loạn
hưng cảm.
Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2 tuần
lễ hoặc hơn [20], bệnh nhân có các triệu chứng cảm thấy buồn bã, cô đơn, dể
cáu kỉnh, tồi tệ, vô vọng, lo âu và bối rối những triệu chứng đó có lẽ đi cùng với
các triệu chứng của cơ thể [72]. Những triệu chứng cơ thể thì phổ biến trong
trầm cảm nặng có lẽ dẫn đầu đó là các triệu chứng đau nhức mãn tính và điều trị
rất phức tạp [76].
4
Trầm cảm nặng là một rối loạn khí sắc được đặc trưng bởi sự thiếu hụt
cảm xúc, nản chí, giảm sút hoạt động, bi quan, mất hứng thú và buồn bã [40].
Phân loại các rối loạn trầm cảm căn cứ vào các yếu tố sau:
+ Không nhất thiết phải có hội chứng hưng cảm xen kẽ.
+ Phụ thuộc vào cường độ và mức độ phức tạp của hội chứng rối loạn
trầm cảm.
+ Khoảng thời gian của các cơn trầm cảm.
+ Rất hay tái phát.
+ Phải lưu ý các yếu tố thuận lợi.
Như vậy, các rối loạn trầm cảm được coi là bệnh lý độc lập và trong các
rối loạn trầm cảm không nhất thiết phải có cơn hưng cảm.

Rối loạn trầm cảm được phân loại bằng các mức độ tái phát và thời gian
của các cơn như:
+ Rối loạn trầm cảm là chủ yếu, có một cơn duy nhất, hoặc một cơn
tái phát.
+ Loạn khí sắc.
+ Rối loạn trầm cảm không biệt định.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bắt buộc phải có cơn hưng cảm xen
kẽ với các cơn trầm cảm, đây là điểm cơ bản khác nhau giữa rối loạn trầm
cảm và rối loạn khí sắc lưỡng cực. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực được chia
thành:
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1: Có hội chứng hưng cảm điển hình xen kẽ
với trầm cảm chu yếu.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: Có hội chứng hưng cảm nhẹ, xen kẽ với
trầm cảm chủ yếu (trầm cảm nặng chiếm chủ yếu trong lâm sàng)
Khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc trong ICD-10 còn gọi là rối loạn cảm xúc
bền vững nhưng cường độ thấp, các rối loạn này ít ảnh hưởng đến năng lực hoạt
động xã hội của cá nhân.
1.1.2. Lịch sử bệnh trầm cảm
5
Trầm cảm hay trầm uất là thuộc ngữ được Hyppocrate dùng trong học
thuyết thể dịch của ông. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một trong
4 loại loạn thần. Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận trầm cảm
mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các yếu tố bệnh
căn, bác bỏ thuyết thể dịch.
Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh: Loạn
thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854) và loạn
thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899).Kraepelin cũng đã tách ra bệnh trầm cảm
thoái triển thành một bệnh riêng. Các tác giả cổ điển muốn nhấn mạnh các yếu
tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học…Song nhiều trạng thái trầm cảm còn
phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý).

1.1.3. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng
Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quả thì
khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đái tháo
đường hay tăng huyết áp [35], hơn một nửa số bệnh nhân trải qua điều trị lần
thứ nhất thì cũng trải qua lần thứ hai [67], điều này sẽ làm cho bệnh nhân mất
việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏe trở nên
tồi tệ [23], và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khả năng hoạt
động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả căn nguyên gây mất
khả năng lao động [69].
Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các bệnh
tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [16]. Rối loạn trầm
cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già [62], Ở
Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ lệ mắc bệnh chung ở một thời
điểm nhất định là 2- 3% số dân [12], ở Anh hơn 2.9 triệu người được chẩn đoán
trầm cảm ở một thời điểm nào đó [42] và ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh chung ở giới nữ
là 5-9%, nam giới là 2-3% [73], tỉ lệ trầm cảm tái phát sau 6 tháng là 27% [25],
sau 1 năm là 50% [22], tần suất suốt đời của trầm cảm và lo âu khoảng 15-20%
[19], ở các bệnh viện thực hành tỉ lệ còn cao hơn khoảng 10-12% [14].
6
Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm
cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [60], phụ nữ có thai có nguy cơ
cao hơn phụ nữ bình thường [46], những bà mẹ mới sinh nguy cơ trầm cảm từ
13-16% [21], khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán, nhưng chỉ
có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng [59], trầm cảm sau sinh tỉ lệ dàn
trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đa dạng của cộng
đồng nghiên cứu [33], tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-35% trong các nền
văn hóa khác nhau [70], nhưng trong giai đoạn tiền mãn kinh nguy cơ trầm cảm
gấp 14 lần so với tuổi trước 30 [6].
Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trường Đại
học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong 2 thập kỷ trước [45].

Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%
[5], theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc gia
Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ [58],
nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung [29].
Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có thể
tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60 [13], tuổi trung
bình khoảng 40 tuổi [9], đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn nam giới
[11], tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân số [10], ở nam giới khoảng
15%, ở nữ giới là 24% [3].
Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng người
Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [44].
Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10%. Khi so sánh
với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thường tồn tại
cùng lúc nhiều bệnh mãn tính [47] mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng do phần lớn
bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ có khoảng 70%
bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị [34], nhưng chỉ 10% được điều trị đầy đủ
[39].
7
Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những
người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn
những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [65].
Năm 1961, E. Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung là 6-7%
dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%.
Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong đó có
55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng gần đây.
Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường không
được thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm
cảm trong các khoa lâm sàng khác. Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảm được
giải thích như sau:
+ Do tăng tuổi thọ.

+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp.
Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số và phân
bố đều cho 2 giới.
+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ về
tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh.
+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu là
tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 29, tuổi trung bình
trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực [17].
1.1.4. Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm
1.1.4.1. Các giả thuyết về sinh học
* Các giả thuyết về di truyền
Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamin
trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh.
Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các
nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai trò quan
trọng của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là không thể bàn cải được
[8] và nó được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đinh, về con nuôi, nghiên cứu
về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử. Một nghiên cứu của người Thụy điển
8
cho rằng những cá thể khác nhau thì có gen di truyền khác nhau, khoảng 40% ở
giới nữ và 30% ở nam giới liên quan đến yếu tố di truyền [36].
+ Những nghiên cứu về gia đình: nguy cơ cao ở những người cùng huyết
thống, (mức độ 1) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với người bệnh
(mức độ 2).
Nguy cơ mắc bệnh rối loạn cảm xúc ở những người cùng huyết thống,
(mức độ 1) chủ yếu là rối loạn trầm cảm chiếm nhiều hơn (gấp 3 lần), nhưng
ngược lai đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì ít hơn nhiều. Trẻ em có bố
mẹ bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ mắc bệnh rất cao (15% -
25%).
+ Nghiên cứu về trẻ em sinh đôi: tỷ lệ bị bệnh cao ở trẻ em sinh đôi cùng

trứng (69%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (13%) cho bệnh rối loạn cảm xúc
lưỡng cực (Mc.Guffin 1984) và 40% so với 11% cho rối loạn cảm xúc đơn cực
(Goodwin và Guze).
+ Nghiên cứu về phân tử: người ta cố gắng xác định được gien gây bệnh
rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng cơ chế chuyển gen đơn giản thì không thể
giải thích gen (một hay nhiều gen).Những nghiên cứu đã tập trung trên nhánh
ngắn của nhiễm sắc thể XI và nhiễm sắc thể X. Người ta cố gắng giải thích mối
liên quan này với các kiểu chuyển gen của bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
* Các giả thuyết về monoamin
Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ thống
dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này là
nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm. Giả thuyết về monoamin có nguồn
gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây ra các rối
loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thay đổi các
thụ cảm thể nói chung.
* Giả thuyết về serotoninergic
Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nộng độ serotonin (5 – hydroxyl
tryptamin – 5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:
9
+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể
serotonin.
+ Thay đổi mẫn cảm 5-HT1a của thụ thể sau sinap.
+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.
+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát.
+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh
nhân rối loạn trầm cảm.
+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất của serotonin
như L-tryptophan và D-phenfluramin.
* Giả thuyết về nor-epinephrine
+ Giảm nồng độ nor-epinephrin là do:

+ Giảm thụ cảm thể β -adrenergic trong 1 – 3 tuần sau điều trị bằng thuốc
chống trầm cảm.
+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinephrin và
serotoninergic.
+ Giảm 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MPHG – chất chuyển hóa của
nor-epinephrine) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng trong các rối loạn hưng
cảm.
* Giả thuyết về dopaminergic
Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ ra
mối liên quan giữa tổn thương các nhân thần kinh (ví dụ như bệnh Parkinson)
với rối loạn trầm cảm và được thể hiện:
+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng
serotoninergic.
+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự xuất
hiện của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy vai trò của dopamin
trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (giảm dopamin trong rối loạn trầm cảm
và tăng dopamin trong rối loạn hưng cảm)
* Giả thuyết về rối loạn nội tiết
10
Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới
đồi – tiền yên – thượng thận với các biểu hiện sau:
Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũng hay
gặp trong rối loạn trầm cảm. Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây ra rối loạn
trầm cảm.
* Các giả thuyết về tâm lý – xã hội
+ Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn
định, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm
+ Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn
trầm cảm [15].
Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm đặc biệt là dạng

trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Tuy nhiên cũng gặp nhiều stress trong bênh
nhân trầm cảm nặng [16].
Những stress liên quan đến trầm cảm thường là những sự mất mát, tang
tóc. Trầm cảm nặng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, một cách bất thường của
nổi buồn do thiếu sự kiểm soát của nhận thức [37]. Nỗi buồn và trầm cảm giống
nhau về mặt triệu chứng. Buồn đáp ứng với sự mất mát. Buồn đặc trưng bởi các
pha:
+ Ban đầu là phủ định, không hiểu và tê cóng.
+ Sau đó dần dần nhận ra thực tế và biểu lộ cảm xúc ban đầu, theo thời
gian người đó sẽ quên công việc gần với sự mất mát và người đã chết, sau đó
công việc buồn bã này được điều chỉnh từng bước và cuối cùng được giải quyết.
Người chịu tang tóc chấp nhận sự mất mát đành lập lại môi trường cho họ, dần
dần họ hoạt động lại vì mục đích mới. Nỗi buồn vì thế có giới hạn về thời gian.
Nếu được sự giúp đở của gia đình, bạn bè, đôi khi là công việc thì sự phục hồi
càng nhanh và tốt hơn. Thông thường sự hồi phục có kết quả sau 6-12 tháng.
+ Trong khi người trầm cảm thì trải nghiệm mất mát, buồn, tức giận, cô
đơn, rối loạn giấc ngủ, mất quan tâm và cách ly xã hội. Họ bị dày vò bởi ý nghĩ
về những người đã chết và tưởng tượng ra giọng nói, hình ảnh của họ. Họ trải
11
qua những cảm giác tội lỗi với người chết…Họ mất quan tâm tới ăn uống, giảm
cân và mất ngủ.
+ Về mặt văn hóa xã hội: các gia đình đa thế hệ (kiểu châu Á) thì ít bị
trầm cảm hơn các gia đình ít thế hệ (kiểu châu Âu).
+ Yếu tố khí hậu: Tỷ lệ người bị trầm cảm ở xứ lạnh vào mùa đông cao
hơn ở xứ nóng và vào mùa hè [15].
+ Giả thuyết về tâm lý: theo phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt
nguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ[8].
+ Nhận thức: Theo Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình nhận thức sai
lầm, quá trình này là nguyên nhấn gây nên các căng thẳng về tư duy và dẫn đến
các rối loạn trầm cảm. Người bệnh giải thích méo mó về các kinh nghiệm bản

thân, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và trong tương lai
[7]. Ở những người trẻ tuổi khi mắc rối loạn trầm cảm họ không bị giảm sút
chức năng nhận thức khi so sánh với người cùng tuổi khỏe mạnh [31].
Trầm cảm được mô tả bởi chức năng nhận thức cơ bản đặc biệt, nó là
trọng tâm nghiên cứu mối quan hệ sự mất năng lực của trầm cảm để phục hồi
đặc biệt là nhận thức tự động khi chúng được gợi ý bởi những từ ngữ hạnh phúc
hay buồn rầu tương tự [71].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.2.1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10
1.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10
* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất
vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động,
thờ ơ, vô cảm.
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện.
Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt
động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi
thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động [14].
12
* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm
+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy
sớm.
+ Ăn ít ngon miệng.
* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.
+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng.
+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
* Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang
tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị
trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu,
lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị
theo dõi, bị hại).
Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu
chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình
điều trị bệnh.
Trong chẩn đoán cần chú ý
+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.
13
+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [2]
1.2.1.2. Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng
* Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục
công việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu
chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để

chẩn đoán xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc
có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.
* Giai đoạn trầm cảm vừa
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm
nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.
Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động
xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng
cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.
* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần
Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô
dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.
Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển
hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác
khác.
Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không
cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia
đình.
* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần
Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo
giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra;
14
ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu và
giảm hoặc mất vân động.
* Các giai đoạn trầm cảm khác
Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng
cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp
các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn
gọi là trầm cảm ẩn.
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)

1.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần
và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng
là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:
- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài.
- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.
- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.
- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).
- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích
động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).
- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm
giác không thích hợp khác.
- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa
ra các quyết định.
- Có hành vi tự sát.
+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.
+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt
động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.
+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể
khác.
+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại
15
dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.
1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn trầm
cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh hưởng lên
khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.
Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp
nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của

khí sắc, mất hứng thú và sở thích.
+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình
thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có các
stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền vững
hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh nhân
không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình
Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như: buồn,
đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân không tự xác định được
bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong
cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.
+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan
trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động hoạt
vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh của
cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong
gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân. Bi quan,
mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội
và giảm khả năng nhận thông tin.
+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú, sở
thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu hiện
lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị
bệnh. Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các
triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn.
Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong rối
16
loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét mặt buồn
rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp nhăn. Một số
bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi là kích động trầm
cảm.
Các triệu chứng rối loạn nhận thức:
Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động không

hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.
+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý
kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:
Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình tivi,
không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không có sự tập trung chú
ý. Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi đó bệnh nhân
khó tập trung cho khám bệnh. Có thể áp dụng cho một số test đơn giản về khả
năng tập trung chú ý như test 100-7 hoặc test 100-3.
+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính
xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý. Bênh
nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc
trầm cảm. Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho lắm và
các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các sự kiện
khác lại được ghi nhớ rất kém.
+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn dạng
cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảm nặng,
thường phù hợp với giảm khí sắc.
+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư
duy rất đa dạng:
Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ bị
tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện. Lời nói chậm, thiếu
tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập trung
vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.
Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bản
17
thân mình. Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng. Nội
dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti.
Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khả
năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường. Bệnh nhân cho rằng cuộc
sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc sống giảm

rõ rệt.
Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và cho
rằng mình “ không là ai và không là cái gì”. Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang
tưởng tự buộc tội mình. Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình,
trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar. Cho rằng
mình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế giới
sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.
Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm cảm
có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành công.
Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát nhiều lần
nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát.
+ Rối loạn tâm thần vận động:
Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm thần
chậm chạp. Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động như một
tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Vận động chậm chạp như trả lời chậm, nói
chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng trạng thái
sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần.
Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường phối
hợp với rối loạn lo âu. Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong những triệu
chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm.
+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số lại
ăn nhiều.
+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mất ngủ
hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc. Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu, có
một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:
18
- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ khi
bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM.
- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM.
- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM.

- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta
1.3. LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ KHÁC
1.3.1. Liệu pháp kích hoạt hành vi
1.3.1.1. Vài nét về liệu pháp tâm lý
Tâm lý liệu pháp là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sử lâu
đời nhất. Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm như: Thôi miên,
liệu pháp hành vi, thư giãn,…Trên thực tế lâm sàng không thể phủ nhận hiệu
quả điều trị của liệu pháp tâm lý đặc biệt trong một số bệnh như bệnh tâm căn,
các rối loạn tâm thể, bệnh trầm cảm, các chứng nghiện,…liệu pháp tâm lý đóng
vai trò quyết định [1].
Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong quá trình
điều trị bệnh nhân bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là những rối loạn chức năng. Việc
mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạn tâm lý liên
quan đến tổn thương thực thể phần não bộ, thì cần đến các phương pháp điều trị
sinh học, như: thuốc, phẩu thuật, shock điện…, còn những rối loạn liên quan
đến chức năng tâm lý và sinh lý của não bộ thì cần đến liệu pháp tâm lý.
Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám và
chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị nội trú tại các bệnh
phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện Tác động tâm lý
trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa các tác động tâm lý từ môi trường
điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân với bệnh nhân, giữa
bệnh nhân với gia đình.
Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc các bác
sĩ điều trị tâm lý cần phải nắm vững và biết sử dụng liệu pháp tâm lý trong điều
trị, vì:
19
+ Bản chất mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là dựa trên cơ sở
nhân đạo. Vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quan tâm
đến tâm lý người bệnh.

+ Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nói riêng
chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh, trong đó
bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện,…
+ Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏi rất nhanh các rối loạn chức năng và
đồng thời làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp khác.
1.3.1.2. Cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý khoa học
Kích thích từ môi trường sống ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý của
con người. Liệu pháp tâm lý nhằm mục đích sử dụng những tác đọng tích cực và
hạn chế những tác động tiêu cực từ môi trường bên ngoài lên trạng thái tâm lý
của người bệnh. Đây là cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý gián tiếp mà mục
đích của liệu pháp này là làm cho người bệnh có cảm giác yên tâm và tin tưởng
vào việc chữa bệnh. Để có được hiệu quả này cần phải chú ý đến phần cấu trúc
từ ngoại cảnh, đến kiến trúc của bệnh viện, cấu trúc của buồng bệnh, cách đón
tiếp ngay từ khi bước vào bệnh viện,…Tất cả những biện pháp trên nhằm tác
động tích cực lên người bệnh và gia đình họ.
Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, thường xuyên ảnh hưởng qua
lại lẫn nhau.
Những tác động tâm lý (stress, lo lắng, sợ hãi,…) gây ra những biến loạn
về mặt cơ thể và ngược lại những thay đổi về cơ thể gây ra những rối loạn về
mặt tâm lý nhất định.
Lời nói và những cử chỉ của thầy thuốc như những kích thích thật sự và
có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý và diễn biến các triệu chứng của
người bệnh. Lời nói là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong trị liệu tâm lý và với
lời nói nhà trị liệu có thể dùng để chữa bệnh cũng như gây ra các chứng bệnh
mà chúng ta gọi là bệnh y sinh. Như Pavlov đã nói “ Lời nói là một khái niệm
thuộc phạm trù phi vật chất, nhưng nó có thể gây ra những biến đổi vật chất nhất
định”. Bằng thực nghiệm người ta đã chứng minh rằng bằng con đường ám thị
20
trong trạng thái thôi miên (bằng lời nói) có thể gây ra những biến đổi về thể
dịch, lượng đường trong máu, thay đổi sắc tố da, có thể gây tê trong phẩu thuật,

…
Dựa trên một số học thuyết: học thuyết sinh lý thần kinh, học thuyết hành
vi, học thuyết về stress của Seley.
Tâm lý liệu pháp, một phần của liệu pháp hành vi nhận thức được đề
nghị để điều trị trầm cảm, tuy nhiên ít hơn 10% những người mắc trầm cảm
được điều trị [41].
1.3.1.3. Liệu pháp kích hoạt hành vi
Những triệu chứng của trầm cảm như mệt mỏi, thờ ơ, mất quan tâm, mất
động cơ và do dự có thể dẫn đến kém hoạt động và điều này thường làm cho
trầm cảm kéo dài, hay ngay cả làm cho bệnh nặng hơn. Ngoài ra, bệnh nhân do
thiếu động cơ [26], hay thiếu năng lượng [28], nên họ xao nhãng phận sự và
trách nhiệm của mình trong công việc ở cơ quan hay việc nhà và những công
việc này trở nên chồng chất. Ví như, khi người bệnh nghĩ về những việc phải
làm họ cảm thấy quá sức bởi công viêc đang chất chồng nên họ phải hoãn lại,
điều này làm cho bản thân người bệnh thấy có lỗi với cấp trên hoặc với người
thân và nghĩ rằng họ là người vô tích sự hay ngay cả là người thất bại, điều này
làm cho trầm cảm trở nên tồi tệ hơn.
Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là gia
tăng chương trình hoạt động cho họ [26]. Những người gia tăng hoạt động thì
nguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động cơ thể [24]. Liệu pháp
kích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý có thể giúp cho bệnh
nhân làm được điều này.
Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành vi trong
điều trị trầm cảm. Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức năng
dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner. Liệu pháp kích hoạt
hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức.
Vào năm 1990 Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington đã bắt
đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh về cơ
21
sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức. Trong phần này họ tách ra liệu pháp kích

hoạt hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của người trầm cảm và
bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố tiềm tàng [57].
Gray (1977,1981,1990) cũng cho rằng liệu pháp kich hoạt hành vi là liệu pháp
đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm giác xác thực như: hy
vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [30], các trạng thái xúc cảm không chỉ được
mô tả bởi cường độ hoạt động cảm xúc điều mà theo sau hành vi phụ thuộc vào
dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời [44], trong tiếp cận mô tả hệ
thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng đã có nhiều tranh cãi, những
người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt hành vi thì tìm ra động cơ thúc
đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực [32], những sự kiện tích cực có
quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực, nhưng không có quan hệ với tác động
tiêu cực [43].
Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu quả
của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh vào các
khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập trung vào khái
niệm kích hoạt hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố nhằm gia tăng hoạt
động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [50].
Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số kết
luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc trong
điều trị trầm cảm. Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu quả tác
dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài
câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng.
Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính, nhưng thuốc
không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [53], thuốc cũng không
phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn
dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng [38]. Như
một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có thể cung cấp lợi ích
lâu dài sau khi kết thúc trị liệu.
22
Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm, có

đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng nhận
thức và chất lượng cuộc sống [52]. Khi gia tăng chương trình hoạt động sẽ giúp
bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn, bệnh
nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát triển mô
hình của liệu pháp kích hoạt hành vi hiện nay [52].
Một thuận lợi của liệu pháp kích hoạt hành vi vượt trội hơn liệu pháp
nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để huấn
luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và như thảo luận của một số tác giả ở trên
thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [77].
Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp kích hoạt
hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường [78]. Trong liệu pháp
kích hoạt hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu hiếm
khi theo cảm giác [78]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể có một trị
liệu hữu ích bởi sự tranh luận [80]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra rằng liệu pháp
kích hoạt hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng trong bối cảnh cả
bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt triệu chứng trầm cảm
[51].
* Mười nguyên tắc cơ bản của liệu pháp kích hoạt hành vi
- Điểm chính để thay đổi cảm xúc của bệnh nhân là giúp họ thay đổi
hành vi của họ
Một trong những triệu chứng cơ bản của trầm cảm là bệnh nhân giảm
hứng thú trong các hoạt động. Vì giảm hứng thú nên bệnh nhân trầm cảm sẽ
không làm việc. Do giảm khả năng thực hiện các hoạt động, đặc biệt các hoạt
động bệnh nhân thích thú, nên bệnh nhân sẽ không nhận được các khen thưởng
hoặc cảm xúc tích cực trong cuộc sống.
Thông thường, chúng ta hoạt động khi chúng ta có thích thú hoặc động
cơ (bên trong) để thực hiện hoạt động đó (bên ngoài), nghĩa là chúng ta thực
hiện theo mô hình “Từ bên trong ra bên ngoài”. Nhưng ở bệnh nhân trầm
23
cảm, chúng ta không thể mong chờ bệnh nhân có hứng thú hoặc động cơ rồi

mới thực hiện hành vi mà chúng ta thực hiện mô hình ngược lại “Từ bên ngoài
đi vào bên trong”, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện hành vi, sau đó bệnh nhân
nhận thức được hứng thú khi thực hiện hành vi đó. Trong liệu pháp này chúng
ta làm sao để bệnh nhân nhận thức được mối liên quan giữa hành vi và cảm
xúc của họ. Việc thay đổi hành vi sẽ làm thay đổi cảm xúc. Đồng thời cũng
nhấn mạnh rằng hành vi là do chính bệnh nhân quyết định thực hiện.
- Các thay đổi trong cuộc sống có thể dẫn đến trầm cảm và các chiến lược
thích ứng ngắn hạn có thể làm cho bệnh nhân luẩn quẩn trong tình trạng trầm
cảm
Trầm cảm có nhiều nguyên nhân khác nhau, từ sinh học đến các vấn đề về
tâm lý. Ở đây chúng ta nhấn mạnh nhiều đến các yếu tố tâm lý và môi trường
gây nên trầm cảm. Các thay đổi trong cuộc sống ảnh hưởng đến việc thực hiện
các hành vi và cảm xúc của con người. Vì vậy trong lúc này chúng ta chú ý đến
sự kiện khởi đầu (A). Một môi trường khắc nghiệt, không thuận lợi. Ví dụ như
trong một gia đình không được hạnh phúc, nó sẽ khởi đầu cho một yếu tố khởi
đầu của trầm cảm. Trong môi trường như vậy, người ta sẽ có các hoạt động (B),
nhưng sau khi các hoạt động được thực hiện, người ta không được nhận một sự
khen thưởng nào mà thậm chí nhận được sự chê bai hoặc cảm giác khó chịu (C).
Chính điều này làm cho con người không muốn thực hiện các hoạt động trong
môi trường đó nữa. Vì vậy trước mắt, để tránh nhận được sự chê bai hoặc cảm
giác khó chịu, người ta không muốn hoạt động gì và chỉ tìm cách trốn tránh các
tình huống đó. Điều đó có nghĩa là người ta không có cơ hội để nhận được
những sự khen thưởng, các cảm xúc tốt do hoạt động đem lại.
- Những điều khởi đầu và đi sau hành vi quan trọng của bệnh nhân là
các yếu tố chống trầm cảm
Muốn thay đổi cảm xúc thì chúng ta thay đổi hành vi. Như phần lý thuyết
cơ bản của liệu pháp hành vi, chúng ta đều biết muốn thay đổi hành vi chúng ta
chú ý đến hai vấn đề: Yếu tố khởi đầu (A) và hậu quả (C). Điều này có nghĩa là
yếu tố khởi đầu và hậu quả là liều thuốc để điều trị trầm cảm. Vì vậy vấn đề
24

quan trọng trong liệu pháp là chúng ta nên đánh giá được chính xác và đầy đủ
các yếu tố khởi đầu và hậu quả của chính bệnh nhân đó. Có như vậy chúng ta
mới tìm ra phương pháp điều trị trầm cảm chính xác và phù hợp với bệnh nhân.
- Sau kế hoạch, chứ không phải là sau cảm xúc, là việc cấu trúc và lên
chương trình cho các hoạt động
Thông thường có hứng thú rồi mới hoạt động, nhưng chiến lược này
không thể áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm. Lúc bệnh nhân đang bị trầm cảm,
nếu nhà trị liệu hỏi bệnh nhân họ đang hứng thú làm điều gì, thì bệnh nhân trả
lời ngay rằng họ muốn không làm gì cả.
Phần cốt lõi của liệu pháp kích hoạt hành vi đó là đề nghị bệnh nhân bắt
đầu thực hiện hành vi ngay khi cảm xúc và động cơ còn thấp, chúng ta không
thể chờ đến khi cảm xúc bệnh nhân cải thiện rồi mới thực hiện hành vi.
Do đó chúng ta chỉ mong muốn cảm xúc và động cơ của hành vi sẽ đến
sau khi thực hiện hành vi. Muốn có được điều này thì hành vi thực hiện đó phải
đạt được kết quả nhất định. Để đảm bảo hành vi đưa ra đạt được kết quả nhất
định chúng ta nên lập cấu trúc và lập kế hoạch để thực hiện hành vi đó. Để thực
hiện điều này chúng ta phải lập kế hoạch chi tiết cho các hoạt động bằng cách
chia nhỏ các hoạt động đó ra và định rõ thời gian và không gian cụ thể để thực
hiện hành vi đó.
- Đừng chỉ có nói mà phải làm
Đây là liệu pháp tâm lý do đó nói chuyện trao đổi với bệnh nhân là một
phần không thể thiếu được. Nhưng sau khi đã thảo luận và đi đến cam kết, các
hoạt động được trao đổi phải được thực hiện. Hoạt động là trái tim của liệu pháp
kích hoạt hành vi. Giữa các buổi điều trị đều có các bài tập để thực hiện trong
những ngày giữa các buổi điều trị. Các bài tập này chủ yếu là các hoạt động đã
được thảo luận và cam kết thực hiện. Hiệu quả của liệu pháp không chỉ phụ
thuộc vào bệnh nhân có hiểu được vấn đề mà phụ thuộc nhiều vào việc bệnh
nhân thực hiện như thế nào các bài tập đã đề ra. Nếu bệnh nhân không thực hiện
bệnh nhân không nhận thức được các cũng cố của xã hội.
25

- Sự thay đổi sẽ dể dàng hơn khi bắt đầu từ mức độ thấp
Cả bệnh nhân và nhà trị liệu đều muốn thay đổi nhiều và nhanh. Ngay khi
chúng ta vui vẻ và có điều kiện, thì thay đổi cũng đã khó rồi. Khi bệnh nhân bị
trầm cảm, đặc biệt khi bệnh nhân đang có cảm giác vô vọng, thì thay đổi hành vi
là một công việc cực kỳ khó khăn. Một số bệnh nhân khi nghĩ đến thay đổi thì
nghĩ đó là công việc quá mức của họ, trong khi những người khác họ cảm giác
bất toại nếu sự thay đổi không đạt được kết quả 100%. Các bệnh nhân này có
suy nghĩ “Tất cả hoặc không có gì”. Nhiều bệnh nhân tự trách mắng mình khi
thất bại thực hiện các công việc. Do đó nhà trị liệu giúp bệnh nhân thực hiện
cách hoạt động bằng cách thực hiện các bước từ thấp đến cao. Một công việc
chính của nhà trị liệu đó là cùng với bệnh nhân thảo luận việc chia nhỏ hành vi
thành các phần nhỏ.
Một nghệ thuật trong liệu pháp kích hoạt hành vi đó là nhà trị liệu phải
biết đúng nơi để động viên bệnh nhân nhưng cũng biết đúng nơi để ngăn cản
bệnh nhân
- Nhấn mạnh các hoạt động được củng cố một cách tự nhiên
Theo nguyên lý của liệu pháp hành vi, để một hành vi được hình thành và
duy trì, chúng ta chú tâm đến vật củng cố. Có nhiều cách phân loại vật củng cố,
cách thứ nhất người ta chia vật cũng cố thành vật củng cố vật chất và vật củng
cố về mặt tinh thần. Ngoài ra người ta còn chia vật củng cố do chúng ta tạo ra và
vật củng cố có sẵn trong tự nhiên - xã hội.
Như phần nguyên nhân đã đề cập đến, bệnh nhân trầm cảm bị giới hạn bởi
các vật củng cố. Do đó, nhiệm vụ của nhà trị liệu là phải tạo điều kiện để bệnh
nhân nhận được những sự củng cố. Có các điều cần chú ý đến khi chọn vật củng
cố cho các bệnh nhân trầm cảm:
- Bệnh nhân trầm cảm thường có các suy nghĩ không phù hợp về bản thân,
về các mối quan hệ giữa người - người và về thế giới. Do đó, vật củng cố nên
liên quan đến các vấn đề này.