ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Cao Minh Châu

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1.Tai biến mạch máu não.............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Phân loại............................................................................................3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.................................................3
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ............................................................................5
1.3.4. Nguyên nhân TBMMN.....................................................................6
1.1.4. Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam...........6
1.2. Sinh lý thăng bằng..................................................................................8
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................8
1.2.2. Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng.........................8
1.3. Rối loạn thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN..........................................13
1.4. Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng....................14
1.5. Phục hồi chức năng thăng bằng............................................................15
1.5.1. Định nghĩa PHCN...........................................................................15
1.5.2. Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng................................15
1.5.3. Quy trình PHCN..............................................................................15
1.5.4. Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho BNTBMMN.......17
1.5.5. PHCN thăng bằng ở BN TBMMN..................................................17
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về chức năng thăng bằng ở

bệnh nhân TBMMN............................................................................19
1.6.1. Thế giới.........................................................................................19
1.6.2. Trong nước......................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21


2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................21
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.3. Phuong pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................22
2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................22
2.3.3. Công cụ thu thập.............................................................................30
2.3.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................30
2.3.5. Nội dung tập phục hồi chức năng...................................................31
2.3.6. Xử lí số liệu.....................................................................................37
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................37
2.5. Sai số trong nghiên cứu.........................................................................38
2.5.1. Những sai só có thể gặp trong nghiên cứu......................................38
2.5.2. Phương pháp khống chế sai số........................................................38
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................39
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................39
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................39
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TBMMN......40
3.2. Đánh giá hiệu quả PHCN thăng bằng cho người bệnh trước và sau khi
tập luyện..............................................................................................41
3.2.1. Thông số lượng giá thực thể thông qua các thang điểm.................41
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng thăng

bằng cho đối tượng nghiên cứu...........................................................43
3.3.1. Sự liên quan của tuổi với hiệu quả PHCN thăng bằng theo sự cải
thiện điểm BBS...............................................................................43


3.3.2 Sự liên quan của giới với hiệu quả PHCN thăng bằng....................43
3.3.3. Sự liên quan của chỉ số khối cơ thể (BMI) với hiệu quả PHCN
thăng bằng......................................................................................44
3.3.4 Sự liên quan giữa loại tổn thương với hiệu quả PHCN thăng bằng.44
3.3.5 Sự liên quan giữa thời gian từ khi bị bệnh đến lúc tập PHCN với
hiệu quả PHCN thăng bằng.............................................................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi..................39

Bảng 3.2.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới.............................39

Bảng 3.3.

Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI
...................................................................................................39

Bảng 3.4:

Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối
tượng nghiên cứu.....................................................................40

Bảng 3.5.

Đặc điểm bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu............40

Bảng 3.7.

Đặc điểm bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu...........41

Bảng 3.8.

Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm vào viện
...................................................................................................41

Bảng 3.9.

Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm sau 2
tuần tập PHCN........................................................................42

Bảng 3.10.

Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm sau 4
tuần tập PHCN........................................................................42

Bảng 3.11.

Điểm FAC tại thời điểm vào viện...........................................42

Bảng 3.12.

Điểm FAC tại thời điểm sau 1 tháng PHCN.........................43

Bảng 3.13:

Độ tăng điểm BBS theo nhóm tuổi........................................43

Bảng 3.14:

Độ tăng điểm BBS theo giới...................................................43

Bảng 3.15:

Độ tăng điểm BBS theo chỉ số khối cơ thể (BMI)................44

Bảng 3.16:

Độ tăng điểm BBS theo loại tổn thương................................44

Bảng 3.17.

Độ tăng điểm BBS theo thời gian...........................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng
thường gặp ở người cao tuổi. Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã và
đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi
chức năng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới.
TBMMN là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có
thể tử vong nhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề .
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ TBMMN mới
phát hiện trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500
– 700/100.000 dân [1], [2]. Theo Hiệp hội Tim mạch Thế giới ( World Heart
Federation), mỗi năm 15 triệu người trên toàn thế giới bị TBMMN, gần sáu
triệu người chết, và năm triệu người khác sống cùng với tàn tật vĩnh viễn.
TBMMN là nguyên nhân thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây
ra khuyết tật trên toàn thế giới [3]. Một bài tổng quan hệ thống và phân tích
tổng hợp về các nghiên cứu tỉ lệ mắc TBMMN trên 56 quần thể dân số cho
thấy trong khi ở các nước phát triển, tỉ lệ TBMMN giảm đi 42% trong 4 thập
kỷ trước đó (1970-2008) thì tỉ lệ ở các nước đang phát triển tăng vượt quá
100% so với ban đầu và gần đây còn vượt quá tỉ lệ của các nước phát triển
20% [4]. Tại Việt Nam, tỉ lệ TBMMN có sự gia tăng đáng kể so với các năm
trước và đang ở mức khá cao, với tỉ lệ hiện mắc chung là 1,62 % [5]. Những
thiếu sót về vận động và nhận thức không những làm mất sức lao động mà
còn khiến người bệnh trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội
nếu không được điều trị kịp hợp lí. Theo quỹ đột quỵ quốc tế Úc, ước tính
tổng chi phí tài chính chi cho TBMMN ở Úc là 5 tỷ đô la mỗi năm, ở Pháp là
3% tổng chi phí y tế cho cả nước [6]. Ngoài gây ra tử vong, TBMMN còn để
lại gánh nặng lớn cho những người sống sót vì các di chứng sau giai đoạn cấp


2

của bệnh. Trong những người đã bị đột quỵ não, từ 20- 50% có thể trở lại hoạt
động nhưng từ 1/4 - 2/3 trở thành tàn phế hoặc giảm hoạt động [7].
Té ngã là một trong những biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân đột
quỵ [8] và rối loạn thăng bằng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến ngã.50 - đến
70% những bệnh nhân này trải qua ngã tại bệnh viện hoặc ở nhà [9]. Nỗi sợ
ngã do rối loạn thăng bằng, hoặc gãy xương đùi sau khi ngã gây ra giảm hoạt
động thể chất [8]. Kiểm soát tư thế và cân bằng là các thành phần cần thiết để
đi bộ và di chuyển sau đột quỵ. Kiểm soát tư thế được báo cáo là chỉ số tốt
nhất về sự độc lập trong các hoạt động đi bộ và sinh hoạt hàng ngày tham gia
các hoạt động trong gia đình cũng như xã hội ở bệnh nhân đột quỵ [10],
[11]. Do đó, cải thiện thăng bằng đứng ổn định ở bệnh nhân TBMMN và cải
thiện kiểm soát tư thế là một bước quan trọng trong quá trình phục hồi chức
năng [11]. Phục hồi thăng bằng đứng được chứng minh là quan trọng hơn
nhiều so với việc tăng cường sức mạnh chi dưới để cải thiện các hoạt động
cuộc sống hàng ngày và khả năng đi bộ trong các nghiên cứu [12]. Trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu và hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng ở
bệnh nhân TBMMN tuy nhiên ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về
vấn đề này vì vậy tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức
năng thăng bằng trên người bệnh tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Lão
khoa trung ương” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng cho bệnh nhân
tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung ương.
2. Mô tả các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng thăng
bằng trên người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung
ương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1.Tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa
TBMMN được định nghĩa bởi Tổ chức Y Tế Thế giới là sự xảy ra đột
ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, khu trú hoặc lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ
hoặc gây tử vong trong 24 giờ, không do nguyên nhân khác ngoài nguyên
nhân mạch máu [13].
1.1.2. Phân loại
TBMMN chia làm 2 thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong
đó NMN chiếm 80% [14]
1.1.2.1. Nhồi máu não:
Là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,lưu
lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây
hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh
khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [15].
1.1.2.2. Chảy máu não:
Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít
nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương
ứng [15]
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng [16]
 Nhồi máu não
-

Khởi phát: Các triệu chứng xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối

đa có thể vài ngày. Các triệu chứng tăng dần đến 3-4 ngày rồi giảm dần.
-

Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy vào vùng não bị tổn thương có thể

bao gồm: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt,
liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình...


4

-

Rối loạn ý thức: Thường không có hoặc rối loạn nhẹ, nếu nặng là do

tổn thương rộng
-

Cơn động kinh: Cục bộ hoặc toàn thể ( chiếm 5% các trường hợp)

 Xuất huyết não
-

Khởi phát: thường đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ( có

thể hôn mê)
-

Triệu chứng thần kinh khu trú: xuất huyết nhanh, rầm rộ, tùy khu vực

bị tổn thương ( liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng
mặt, liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình...
-

Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể ( chiếm 10-20%) các trường hợp

-

Hội chứng màng não: nếu có xuất huyết màng não

-

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nếu ổ xuất huyết lớn

1.1.3.2. Cận lâm sàng [16]
Dựa vào triệu chứng lâm sàng thường khó phân biệt được xuất huyết não
hay nhồi máu não, để chẩn đoán xác định cần chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp
cộng hưởng từ sọ não
-

Trên phim CT:

Tổn thương NMN thể hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não
thuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối.
Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù não ( mất các rãnh vỏ não, hiệu ứng
đè đẩy). Chụp CT còn cho phép loại trừ các nguyên nhân không do tổn
thương mạch máu như u não, máu tụ mạn tính dưới màng cứng.
-

Trên phim MRI:

Độ nhạy cao hơn chụp CT scanner sọ não. Thấy hình ảnh NMN là hình
ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2. Hình ảnh XHN là tăng tín hiệu T1,
giảm tín hiệu T2.

5

-

Ngoài ra, chỉ định chọc dịch não tủy skhi nghi xuất huyết màng não (

mà không có điều kiện chụp CT sọ não hoặc CT sọ não binhg thường) hoặc
nghi viêm não. Trong trường hợp xuất huyết màng não, dịch não tủy đỏ máu
đều và không đông.
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của TBMMN có thể được chia thành 2 nhóm: yếu tố
không thay đổi được và có thể thay đổi được.
1.3.3.1. Yếu tố không thay đổi được
- Tuổi: TBMMN tăng dần theo lứa tuổi, tuổi thường gặp từ 51-70 tuổi [3]
- Giới: nhìn chung tỉ lệ nam mắc TBMMN nhiều hơn nữ
Annette Aigner và nhóm chuyên gia đã nghiên cứu trên 2125 BN tuổi từ
18 đến 55 mắc TBMMN lần đầu tiên cho thấy độ tuổi trung bình trong số các
trường hợp đột quỵ là 47 và nữ chiếm 38% [17]. Tỉ lệ nam/ nữ là 2,7 tại Việt
Nam [18].
-Chủng tộc: người châu Phi nguy cơ mắc bệnh cao hơn người thuộc các
chủng tộc khác.
- Tiền sử gia đình: người có cùng huyết thống từng bị TBMMN sẽ có
nguy cơ cao hơn những người trong gia đình không có ai có tiền sử TBMMN.
- Các yếu tố khác nhau như bệnh động mạch não và yếu tố di truyền.
1.3.3.2. Yếu tố nguy cơ thay đổi được.
Đó là tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo
phì, tiền sử đột quỵ, hút thuốc, rượu, tăng acid uric máu, ít hoạt động thể lực...
Trong đó, THA là yếu tố quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơ

đối với TBMMN. XHN liên quan nhiều đến huyết áp tâm trương hơn là
tâm thu, trong khi NMN xuất hiện thường liên quan nhiều hơn đến huyết
áp tâm thu [19]


6

Lê Chuyển và cộng sự nhận thấy THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây
TBMMN với tỉ lệ 79,17% tại khoa Nội bệnh viện Trường Đại học Y dược
Huế [20]
1.3.4. Nguyên nhân TBMMN [15]
1.3.4.1. Nguyên nhân NMN
- Huyết khối động mạch não là quá trình bệnh lý liên tục gây hẹp hoặc
tắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Các
nguyên nhân bao gồm tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, dị sản xơ cơ, viêm
động mạch và một số nguyên nhân khác.
- Tắc mạch não là quá trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán từ
nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch não
có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu vùng não do
động mạch đó phân bố
1.3.4.2. Nguyên nhân chảy máu não
- Tăng huyết áp
- Dị dạng mạch: phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch
- Chảy máu não sau nhồi máu não
- Viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não
- Dùng thuốc chống đông.
- Các nguyên nhân ít gặp gồm bệnh về máu, chảy máu tiên phát chưa rõ
nguyên nhân.
1.1.4. Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam
* Thế giới

Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự
phòng TBMMN Châu Âu (1993) số người mắc TBMMN lần đầu tiên giao
động trong phạm vi từ 141- 219/ 100.000 dân [1]
Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc của


7

TBMMN ở các nước đã phát triển thay đổi từ 500-600 người/100.000 dân. Tỉ
lệ này ở New Zealand là 793, ở Phần Lan là 1030 nam và 580 nữ, ở Pháp là
1445 ở nhóm người lớn tuổi [41].
Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có khoảng
500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng
150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyênnhân.
Chi phí điều trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ
[1], [22].Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ từ 1030/100.000 dân/ năm, chiếm 5% toàn bộ các trường hợp tai biến mạch máu
não. Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp phát
triển caonhư: Nhật Bản, Hàn Quốc,.... có tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch
máu não tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ. Còn các nước
khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêm
trọng [44]. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990
ướctính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3
triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [45].
* Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng
gia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây
thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội.
Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ
1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5
lần so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm [1].

Theo Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo Phạm
Ngọc Rao là 44,4%.
Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số bệnh nhân TBMMN tăng
lên 2,3 lần [23]
Tổng hợp mười công trình nghiên cứu gần đây cho thấy từ năm 2000


8

đến năm 2010 đã có 18.195 bệnh nhân vào mười bệnh viện ở cả ba miền vì
TBMMN, bệnh nhân nam trên 65 tuổi chiếm đa số. Trong các bệnh nhân nói
trên, có 12.104 trường hợp nhồi máu não (tỉ lệ 66,5%), 5.764 trường hợp chảy
máu não (31,6%), 255 trường hợp chảy máu dưới nhện (1,4%) và 75 trường
hợp không xác định rõ thể bệnh (0,3%) [24]
1.2. Sinh lý thăng bằng
1.2.1. Định nghĩa [25]
Định nghĩa tư thế: vị trí của cơ thể hoặc các phần của cơ thể trong
không gian
Kiểm soát tư thế: là sự kiểm soát tư thế trong không gian.
Kiểm soát tư thế đem lại :
 Thăng bằng: là khả năng giữ cơ thể ở trạng thái cân bằng. Một vật
được xem là vững khi trọng tâm cơ thể (COM) được giữ nằm trong chân đế.
Thăng bằng bao gồm 2 loại:
Thăng bằng tĩnh: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của
cơ thể với trọng tâm nằm trên chân đế khi chân đế đứng yên.[29]
Thăng bằng động: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của
co th với trọng tâm cơ thể trên chân đế trong khi chân đế chuyển động.
[30]
Định hướng cơ thể: khả năng duy trì mối quan hệ phù hợp giữa các phân
đoạn cơ thể và giữa cơ thể với môi trường cho một nhiệm vụ vận động.

1.2.2. Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng
Để duy trì trạng thái thăng bằng cần nhờ một tập hợp các hệ thống kiểm
soát cảm giác, [1], [2]
Vận động phức tạp, bao gồm:
Các tín hiệu cảm giác đến : thị giác, cảm giác bản thể, và hệ thống tiền đình


9
Sự điều hợp tín hiệu cảm giác đến
Các tín hiệu vận động bao gồm: phản xạ mắt tiền đình, các chiến lược
vận động
1.2.2.1. Các hệ thống cảm giác tham gia kiểm soát thăng bằng
-

Cảm giác thân thể

Đặc điểm của cảm giác sâu
Cho biết về tư thế, cử động của thân thể. Cảm giác sâu có ý thức (bó
Goll và Burdach) bắt nguồn từ cơ, gân, xương, khớp được dẫn truyền lên vỏ
não. Đường dẫn truyền này cho biết vị trí cử động của từng phần của cơ
thể,đồng thời cũng dẫn truyền cảm giác tinh vi về xúc giác. Cảm giác sâu
không ý thức dẫn truyền cảm giác về trương lực cơ, sức căng của cơ về tiểu
não cùng bên, tham gia điều hòa động tác, giữ thăng bằng, có tính tự động
Receptor
Suốt thần kinh – cơ: nhận cảm về chiều dài và mức độ thay đổi chiều dài
của cơ.
Thể Golgi (gân): cho biết cảm giác về sức căng của cơ
Các đường dẫn truyền:
 Đường dẫn truyền cảm giác bản thế có ý thức gồm 3 nơron
Noron 1: nằm ở hạch gai, nó không tận cùng ở sừng sau tủy sống mà nó

đi lên trong các bó chêm và bó thon tới nhân thon và nhân chêm ở hành não
Noron 2: ở các nhân thon và nhân chêm cho sợi trục bắt chéo đường giữa
rồi đi lên đồi thị tạo liềm giữa
Noron 3: cho sợi trục chạy lên vỏ não hồi sau trung tâm qua đường bao trong
 Đường dẫn truyền cảm giác bản thể không có ý thức gồm hai noron
Noron 1: ở hạch gai cho sợi trục đi vào tận cùng ở sừng sau của chất


10

xám tủy sông
Noron 2: nằm ở sừng sau tủy sống cho sợi trục đi lên tới vỏ của nhộng
tiểu não. Những sợi bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não trước, những sợi không
bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não sau và dải tủy tiểu não vỏ. Dải trước đi vào
tiểu não qua cuống tiểu não trên, dải sau qua cuống tủy tiểu não dưới.
-

Thị giác[ ]
 Giải phẫu :
Cơ quan thị giác là giác quan giúp cho ta nhận thức được thế giới bên

ngoài thông qua các kích thích ảnh sáng dưối dạng hình ảnh và màu sắc. Cơ
quan thị giác gồm có 3 phần: nhãn cầu, các bộ phận phụ của mắt ( hốc mắt,
mi mắt và kết mạc, lệ bộ ), đường thị giác.
Đường thị giác gồm:
 Dây thần kinh thị giác
Được tạo nên bỏi sự tập hợp các sợi trục của các tế bào hạch, các sợi
trục này chỉ có myelin từ phần ra khỏi nhãn cầu. Dây thần kinh thị giác được
mô tả làm 3 phần, từ trưốc ra sau:
+ Phần trong hốc mắt: dây thần kinh thị giác đi kèm theo các dây thần

kinh và các mạch máu của nhãn cầu.
+ Phần trong ống thị giác (động mạch mắt nằm bên ngoài dây thần kinh
thị giác).
+ Phần nội sọ (tầng giữa nền sọ).
Dây thần kinh thị giác được nuôi dưỡng bỏi các nhánh của động mạch
trung tâm võng mạc, động mạch mắt và động mạch não trưốc (nuôi dưỡng
phần nội sọ).
 Giao thoa thị giác
Tạo nên bỏi sự tập hợp 2 dây thần kinh thị giác. Liên quan ỏ phía dưối


11

vối lều tuyến yên. Giao thoa là nơi bắt chéo một phần các sợi thị giác.
 Dải thị giác
Các dải thị giác được tách ra từ sau giao thoa thị giác, sau đó đi vào phần
ngoài khe não Bichat ỏ phía ngoài và sau, tận cùng ỏ thê gốỉ ngoài sau khi
vòng qua cuống não.
 Tia thị giác
Đi từ thể gốỉ ngoài đến vỏ não chẩm. Hình thành hai bó trải ra ỏ hai bên
sừng chẩm của não thất bên: - Bó trưốc (faisceau ventral ) đi vào thùy thái
dương và tận hết ỏ mép dưối khe cựa. - Bó sau (faisceau dorsal ) tận hết ỏ
mép trên khe cựa
 Vỏ não thị giác
Nằm ỏ mặt trong thùy chẩm, 2 bên khe cựa gồm có: diện thị giác (diện
17), diện tâm lý - thị giác (diện 18 và 19 )
 Chức năng
Đầu vào thị giác cho biết những thông tin liên quan đến vị thế và chuyển
động của đầu so với những vật thể xung quanh.Những input thị giác cung cấp
sự tham chiếu có tính chất thẳng đứng. Ngoài ra hệ thống thị giác cho biết

chuyển động của đầu,như khi đầu chuyển động ra trước thì những vật thể
xung quanh di chuyển théo hướng đối nghịch. Những input thị giác là một
nguồn thông tin quan trọng trong việc kiểm soát tư thế nhưng nó không cần
thiết một cách tuyệt đối,vì chúng ta có thể giữ vững thăng bằng khi nhắm
mắt,hoặc ở trong phòng tối.input thị giác không phải luôn luôn là một nguồn
thông tin định hướng chính xác về tự -chuyển động,có thể bị hệ thần kinh
trung ương giải thích sai (ví dụ thông tin sai về vận động của bản thân so với
vận động của môi trường bên ngoài)
-

Tiền đình


12

Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có
 Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch.
Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.
 Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và
sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi
là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi
xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng
nào và nhanh như thế nào.
 Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và
gia tốc thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc
nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia tăng tốc
độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.
Bộ phận nhận cảm:
 Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên
các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong

đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào
tiếp xúc với nơron của nhánh tiền đình.
 Vết: ở trên soan nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào
lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otolithis).
Thần kinh tiền đình: nguyên ủy là các tế bào của hạch tiền đình. Các
nhánh ngoại vi chạy tới thượng mô thần kinh ở bóng của các ống bán khuyên,
soan nang và cầu nang, các nhánh trung ương tạo nên thần kinh tiền đình. Các
sợi đi qua rãnh hành – cầu vào tận cùng ở các nhân tiền đình ở cầu não và
hành não. Thần kinh tiền đình tham gia vào sự duy trì tư thế và thăng bằng.
1.2.2.2. Các tín hiệu vận động
- Phản xạ mắt- tiền đình: cho phép mắt duy trì sự tập trung ổn định trong
khi đầu chuyển động


13

- Các chiến lược vận động bao gồm: [26]
 Chiến lược cổ chân
Đưa trọng tâm cơ thể đến vị trí ổn định qua vận động cổ chân. Thường
được sử dụng trong các hoàn cảnh khi rối loạn nhỏ, chậm và bề mặt nâng đỡ
vững, dài và rộng hơn bàn chân. Đòi hỏi tầm vận động của khớp và cơ lực ở
cổ chân nguyên vẹn. Trong trường hợp mất thăng bằng theo hướng ra trước
,khởi đầu cơ bắp chân được kích hoạt,tiếp đến là cơ hamstring,và cuối cùng là
cơ cạnh cột sống. Trong trường hợp mất ổn định theo hướng ra sau ,hoạt
động cơ hiệp đồng bắt đầu với cơ chày trước,tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,rồi cơ
thành bụng. Chiến lược cử động cổ chân rất thường được dùng ở những tinhg
huống mà sự nhiễu động thăng bằng ở tầm độ nhỏ
 Chiến lược khớp háng
Trong trường hợp sự nhiễu động lên thăng bằng là lớn và nhanh thì một
chiến lược khác để kiểm soát sự đung đưa cơ thể là chiến lược cử động khớp

hông. Chiến lược này kiểm soát chuyển động của COM bằng cách tạo ra
chuyển động nhanh và lớn ở khớp hông với những chuyển động xoay đối pha
của cổ chân. Trong trường hợp cơ thể đu đưa ra trước,cơ thành bụng được
kích hoạt,tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,còn sự mất ổn định theo hướng ra sau ,hoạt
động hiệp đồng cơ là cơ cạnh cột sống và cơ hamstring
 Chiến lược bước tới
Khi sự nhiễu động tư thế đủ mạnh để chuyển COM ra khỏi mặt chân đế
của hai chân,bước tới được dùng để đưa mặt chân đế trở lại theo đường gióng
so với COM
1.3. Rối loạn thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN
Bệnh nhân TBMMN bị rối loạn cảm giác và giảm khả năng giữ thăng
bằng. Họ có xu hướng ít dồn trọng lượng lên chân bị liệt khi ở tư thế đứng và
điều này dẫn đến tư thế không đối xứng, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến các


14

hoạt động sinh hoạt, dáng đi và di chuyển hàng ngày của họ [25]. Rối loạn
thăng bằng của bệnh nhân đột quỵ có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng
hạn như giảm hoặc mất sức mạnh cơ bắp, hạn chế vận động khớp, thay đổi
trương lực cơ, thay đổi cảm giác và mất phối hợp [27]. Theo Pollock A và
cộng sự (2007), Cho K và cộng sự (2014) cho thấy rối loạn thăng bằng có
tương quan cao với khả năng di chuyển hạn chế [28], [29]. Bệnh nhân tai biến
bị rối loạn thăng bằng cho thấy thời gian phục hồi lâu hơn so với những người
không bị rối loạn thăng bằng. Mất khả năng giữ thăng bằng ảnh hưởng tiêu
cực đến dáng đi [30]. Theo Goldie PA và cộng sự (1989) đã chỉ ra rằng ở
bệnh nhân đôt quỵ trọng lượng của cơ thể không phân bố đều lên 2 chân,
trọng lượng sẽ dồn nhiều sang bên chân lành, bên chân liệt chỉ chịu trọng tải
cơ thể từ 25 đến 43% ở tư thế đứng, dẫn đến tư thế không đối xứng [31]. Điều
này làm giảm khả năng của cơ thể để duy trì trọng tâm và ảnh hưởng đến các

phản ứng cân bằng và phản ứng định hướng, do đó cản trở nghiêm trọng khả
năng kiểm soát tư thế [17]. Và do đó làm tăng biên độ lắc lư của cơ thể khi
đứng cũng như di chuyển,đó là nguy cơ gây ra té ngã, ảnh hưởng đến chức
năng vận động và sự độc lập trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày
[28], [30]
1.4. Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng
Có rất nhiều thang điểm được dùng để đánh giá về mức độ thăng bằng
trên bệnh nhân tai biến như BBS, Kiểm tra thời gian lên và xuống (TUG),
Đánh giá Cân bằng Brunel, Thang đo Cân bằng Cộng đồng và Di động,
Thang đánh giá Tư thế cho Bệnh nhân đột quỵ, thử nghiệm đi bộ 10 mét
(10mWT) và thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT),chỉ số Bathel. Tuy nhiên
trong đề tài nghiên cứu này tôi sử dụng thang điểm BBS với 3 lí do: thứ nhất
theo nghiên cứu của Blum L và cộng sự chỉ ra rằng Trong một nghiên cứu gần
đây về 655 nhà vật lý trị liệu tiến hành đánh giá mức độ thăng bằng trên bệnh


15

nhân TB , Thang điểm Cân bằng Berg (BBS) được xác định là công cụ đánh
giá được sử dụng phổ biến rộng rãi và có độ tin cậy cao để đo lường ở bệnh
nhân TBMMN có khiếm khuyết về chức năng thăng bằng [32]. Thứ 2 là thang
điểm này được dùng đánh giá chủ yếu tại bệnh viện lão khoa TW. Thứ 3
thang điểm này đánh giá cả thăng bằng động và tĩnh.
Ngoài ra trong nghiên cứu này chúng tôi còn sử dụng thang điểm chức
đánh giá chức năng đi lại Funtioal Ambulation Category ( FAC), vì chức năng
thăng bằng cải thiện thì khả năng đi lại cũng được cải thiện.
1.5. Phục hồi chức năng thăng bằng
1.5.1. Định nghĩa PHCN
PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế học, xã hội học, giáo dục và
kỹ thuật phục hồi làm giảm tác động của khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn

tật, đảm bảo cho người tàn tật hội nhập xã hội có những cơ hội bình đẳng và
tham gia đầy đủ các hoạt động của xã hội [33].
1.5.2. Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng
- Vận động trị liệu giúp phục hồi tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, điều
hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng, tạo thuận cho cảm
thụ bản thể cơ thần kinh, đề phòng các thương tật thứ cấp...
- Hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân quên đi ưu phiền, lo âu về tương lai; tăng
sức khỏe và tập luyện chức năng để phục hồi sinh hoạt và để hướng nghiệp.
- Ngoài ra còn có nhiều phương pháp khác như điện trị liệu, nhiệt trị
liệu, thủy trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, âm nhạc trị liệu, nhận thức trị liệu, hô hấp
trị liệu… [33], [34].
1.5.3. Quy trình PHCN
 Lượng giá BN
Lượng giá người bệnh Đột quỵ toàn diện cần xem xét đến:
▪ Các khả năng chức năng trước đó.


16

▪ Các khiếm khuyết của các cấu trúc và chức năng của cơ thể [bao gồm
suy giảmhoạt động chức năng tâm lý (nhận thức, cảm xúc và giao tiếp) và các
yếu tố chủ quan như đau.
▪ Các giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia
▪ Các yếu tố môi trường (vật lý, xã hội, và văn hoá) và các yếu tố cá nhân.
Nếu được, nên sử dụng các công cụ đo lường đáng tin cậy và có giá trị.
 Thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch phục hồi chức năng
Sau quá trình lượng giá nhằm thu thập thông tin cho lý luận lâm sàng,
việc thiết lập mục tiêu cho người bệnh Đột quỵ và gia đình họ là điều bắt
buộc. Tất cả những người bệnh Đột quỵ và gia đình cần tham gia vào quá
trình thiết lập mục tiêu, và cần công nhận các ước muốn và mong đợi của họ

 Các chiến lược can thiệp và phòng ngừa
Các chiến lược này có thể dành cho cả tại bệnh viện như ở Khoa PHCN
hoặc khoa Nội, và cả khi trở lại trong cộng đồng. Cần sử dụng các công cụ đo
lường có giá trị và đáng tin cậy để theo dõi và đánh giá hiệu quả của các can
thiệp. Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu càng
sớm càng tốt tùy thuộc vào sự ổn định nội khoa của người bệnh[A]. Có bằng
chứng cho thấy gia tăng cường độ điều trị cho người bệnh Đột quỵ (nghĩa là
tập nhiều giờ hơn) dẫn đến hồi phục nhanh hơn khi so với tập luyện ít tích cực
hơn, trong các vận động chọn lọc, tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa,
trương lực cơ, thăng bằng ngồi và đứng, thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, và
mức độ trầm cảm và lo lắng. Cần tiếp tục điều trị cho đến khi người đó có thể
tự duy trì hoặc cải thiện chức năng hoặc với sự trợ giúp của các thành viên
trong gia đình và người chăm sóc. Điều trị vật lý trị liệu bao gồm những biện
pháp sau đây tùy thuộc vào giai đoạn phục hồi:
▪ Phòng ngừa các biến chứng hô hấp
▪ Khuyến khích đặt tư thế trị liệu


17

▪ Vận động sớm
▪ Duy trì tầm vận động
▪ Xử lý tình trạng yếu nửa người/liệt nửa người
▪ Xử lý mất cảm giác
▪ Tạo thuận chức năng chi trên
▪ Tăng cường lực cơ
▪ Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển
▪ Khuyến khích độc lập và các sinh hoạt hàng ngày
▪ Xử lý và phòng ngừa các biến chứng thường gặp của Đột quỵ
1.5.4. Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho BNTBMMN

-PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi tình trạng toàn
thân cho phép
-Tập thăng bằng phải cân xứng hai bên, tập các bài tập có dồn trọng
lượng sang bên chân liệt, không sử dụng bên lành bù trừ hoặc thay thế cho
bên liệt
- PHCN cảm giác bản thể ở bên chân liệt
-Điều chỉnh TLC trở lại bình thường hoặc gần bình thường
- Tập các bài tập kết hợp cả TB động và tĩnh để đạt kết quả PH tốt
- Sử dụng các kĩ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp BN cảm nhận vận
động bình thường
- Sử dụng các bài tập liên quan gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường
ngày của BN
-Phát huy tính chủ động của BN và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn
BN và gia đình họ có thể thực hiện các bài tập vận động. Sau khi ra viện BN
cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình
1.5.5. PHCN thăng bằng ở BN TBMMN
Việc học thăng bằng đứng đòi hỏi rất sớm trong giai đoạn cấp để có cơ


18

hội thực hành cử động tự ý trong tư thế này. Thăng bằng đứng không phải là
sự duy trì tĩnh tại một tư thế tuy nhiên việc nâng đỡ khối cơ thể trên hai chân
đòi hỏi khả năng tạo ra các lực của nhóm cơ duỗi ở chân yếu một cách thích
hợp để ngăn ngừa sự sụm gối. Cơ hội dồn trọng lượng lên chân giường như là
là rất quan trọng để đẩy mạnh hoạt động cơ của chân đó . Tính nhạy cảm với
trọng lượng đã được quan sát ở người có sự tương quan cao giữa mức độ hoạt
động nhóm cơ duỗi chân với phần trăm trọng lượng cơ thể dồn lên chân đó.
Có nhiều cách để trợ giúp việc thực hành thăng bằng được xem là rất
quan trọng đối với một người để thực hành trong tư thế đứng nếu chân có

khuynh hướng ngã sụm. Chẳng hạn như một cái đẹp đơn giản ngăn ngừa sụm
gối hoặc một bộ đai treo có thể giúp giảm trọng lượng cơ thể dồn lên hai
chân trong khi đứng. Người bệnh thực hành các chuyển động nhỏ của trọng
tâm khối lượng cơ thể thêm vào đó một chương trình tập luyện với các
phương pháp kích hoạt cơ gia tăng sức mạnh và duy trì độ dài của các nhóm
cơ quan trọng ở chi dưới được hoạch định. Đứng mất cân đối thường là mục
tiêu cho sự can thiệp của người kỹ thuật viên, thích dùng một chân trong khi
đứng chủ yếu là do việc mất khả năng để tạo ra và kiểm soát các lực mang
tính nâng đỡ chân yếu và là một sự điều chỉnh thích nghi đối với vấn đề có
một chân không đáng tin cậy dễ sụm ngã.Việc cải thiện khả năng nâng đỡ của
chân yếu bằng các bài tập gia tăng sức mạnh và huấn luyện trong tư thế đứng
với đai nâng đỡ gối hoặc đai treo nên là mục tiêu chủ yếu trong chương trình
tập luyện.
Tập trung và các cử động như xoay để nhìn xem ai đang đi vào cửa hoặc
với lấy đồ vật. Những hoạt động này tách sự chú ý của người bệnh đã khỏi
nhu cầu thăng bằng bằng cách hướng đến một mục tiêu không thăng bằng cụ
thể. Điều này có thể đặc biệt hữu ích cho một người ở giai đoạn sớm sau đột
quỵ đang rất sợ việc di chuyển. Điểm nhấn mạnh ngay từ lúc khởi đầu tập
luyện là với tay qua khỏi độ dài 1 cánh tay, thay đổi vị trí đặt các đồ vật, gia


19

tăng sự lập lại và độ phức tạp.
Với các bài tập kéo giãn, vấn đề then chốt là phải ngăn ngừa sự co rút và
sự co cứng cơ bắp chân đặc biệt là cơ dép bởi vì vấn đề này khi xảy ra sẽ hạn
chế khả năng thăng bằng ở những người đột quỵ. Cơ bắp chân co rút sẽ cản
trở sự duỗi gối trong khi đứng và đi, và cơ dép co rút sẽ cản trở việc đặt bàn
chân ra phía sau khi đứng lên.
Với bài tập tăng sức mạnh cơ chi dưới được thực hiện theo từng cá nhân,

theo từng nhóm và như một phần của chương trình tập luyện. Mục tiêu của
những bài tập này là để giúp cải thiện sự thực hiện các cử động trong khi
ngồi, đứng và đi.
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về chức năng thăng bằng
ở bệnh nhân TBMMN
1.6.1. Thế giới
Theo Vincent và cộng sự khi nghiên cứu trên 95 bệnh nhân bị đột quỵ tại
cơ sở PHCN ở Nigeria cho kết quả là mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày của BN phụ thuộc đáng kể vào khả năng thăng bằng không kể tuổi tác,
giới tính và thời gian đột quỵ [35]
Nghiên cứu của Arlene A.S và cộng sự khi nghiên cứu trên hai nhóm đối
tượng đột quỵ trong đó 1 nhóm được tập thêm với bài tập Yoga, sau nghiên
cứu cho thấy mức độ cải thiên thăng bằng không có sự khác biệt giữa hai
nhóm [36]
Theo Masumeh và cộng sự (2018) nghiên cứu về mức độ thăng bằng tới
khả năng đi lại ở 31 bệnh nhân đột quỵ không có rối loạn nhận thức có độ tuổi
trung bình 54,84 thông qua thang điểm BBL và FAC. Kết quả điểm trung bình
theo thang điểm BBS là 47,38, theo thang FAC là 3,8 theo phân tích tương
quan cho thấy giữa chúng có mối liên quan với nhau nếu như thăng bằng bị
rối loạn càng nhiều thì khả năng đi lại của BN càng hạn chế do đó việc phục
hồi chức năng thăng bằng là rất quan trọng để lấy lại khả năng đi lại. [37]